NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM
OM SØVN OG TRÆTHED SIDE 1 OM DETTE SKEMA: Vi bruger blandt andet dine svar til at vurdere, om du har brug for en konsultation. Men der kan være andre grunde til at ønske en konsultation, og du har derfor mulighed for at meddele dette her. Hvad er dit behov i forhold til en konsultation? Jeg ringer selv, hvis jeg har behov for en konsultation Jeg vil gerne ringes op (telefonkonsultation) Jeg vil gerne have en tid i ambulatoriet Spørgsmål om nattesøvn Hvordan vil du vurdere din nattesøvn inden for de sidste 4 uger? Fremragende Vældig god God Mindre god Dårlig Hvor tit har du haft mareridt de sidste 4 uger? Mindre end en gang om Ca. 1-2 Ca. 3-5 Hver nat eller næsten hver nat Hvor tit har du oplevet levende billeder eller livagtige lyde ved indsovning eller opvågning de sidste 4 uger? Mindre end en gang om Ca. 1-2 Ca. 3-5 Hver nat eller næsten hver nat Hvor tit har du oplevet søvnlammelse ved indsovning eller opvågning de sidste 4 uger? Mindre end en gang om Ca. 1-2 Ca. 3-5 Hver nat eller næsten hver nat Hvor mange timers egentlig søvn pr. nat har du fået de sidste 4 uger? (Dette kan godt være forskelligt fra antallet af timer, du har opholdt dig i sengen) Skriv svaret her: Spørgsmål om dagtræthed I hvilken grad har du været plaget af træthed gennem de sidste 4 uger? Slet ikke Lidt Noget En hel del Særdeles meget Oplever du at være mere søvnig end dine jævnaldrende? Slet ikke Lidt Noget En hel del Særdeles meget Har du haft brug for at ligge ned og hvile dig i løbet af dagen de sidste 4 uger? Nogen dage Flere dage Hver dag Flere gange hver dag Har du haft ufrivillige søvnepisoder i løbet af dagen de sidste 4 uger? Nogen dage Flere dage Hver dag Flere gange hver dag 019-0000000002-0125-01-00000-040913-94
OM DAGTRÆTHED SIDE 2 De næste spørgsmål er udviklet for at vurdere graden af træthed i en række hverdagssituationer. Spørgsmålene er sammenlignet med andre metoder og fundet anvendelige til praktisk brug. Spørgsmålene besvares med indsættelse af de tal der svarer til graden af søvnighed, hvor 0 svarer til, at du aldrig ville døse eller falde i søvn, mens 3 svarer til, at du har stor chance for at falde i søvn. Vi vil bede dig besvare nedestående spørgsmål: 0= 1=Lille risiko for at døse/falde i søvn 2=Moderat risiko for at døse/falde i søvn 3= Situation Risiko for at falde i søvn Sidde og læse Se TV Sidde inaktiv et offentlig sted, f.eks. teater eller møde Som passager i bil i en time uden pause Ligge ned for at hvile om eftermiddagen Sidde og tale med andre Sidde stille efter frokost (uden indtagelse af alkohol) I en bil, under stop i trafikken når du kører bil 019-0000000002-0125-02-00000-040913-17
OM TAB AF MUSKELSTYRKE SIDE 3 Har du haft et eller flere tilfælde med muskelsvaghed inden for de sidste 6 måneder? (gå videre til næste side) Ja Har du inden for de sidste 6 måneder oplevet svaghed i musklerne... når du fortæller eller hører en vittighed? Overhovedet ikke Ikke ofte Ret ofte Meget ofte... når du ler? Overhovedet ikke Ikke ofte Ret ofte Meget ofte... når du bliver vred? Overhovedet ikke Ikke ofte Ret ofte Meget ofte... under fysisk træning (fx sport)? Overhovedet ikke Ikke ofte Ret ofte Meget ofte Mens du oplever muskelsvagheden: Kan du høre? Ja Ved ikke Bliver din tale utydelig? Ja Ved ikke Får du sløret syn? Ja Ved ikke Drømmer du? Ja Ved ikke Mister du kontrollen over din blære (ukontrolleret vandladning)? Ja Ved ikke Medfører muskelsvagheden begrænsninger for dig i din dagligdag? (Sæt ét kryds) 019-0000000002-0125-03-00000-040913-39
OM DIT HELBRED SIDE 4 I løbet af de sidste 4 uger - i hvilken grad har du været plaget af: Hovedpine Hjertebanken Svimmelhed Synsforstyrrelser Hududslæt Mundtørhed Svedtendens Nervøsitet eller indre uro En følelse af at du let bliver ærgelig eller irriteret En følelse af, at du let bliver aggressiv Kvalme Opkastning Ondt i maven Tynd mave (diarre) Vandladningsproblemer Har din appetit ændret sig inden for de sidste 4 uger? Sæt kun ét kryds Den er blevet meget større Den er blevet lidt større Den er uændret Den er blevet lidt mindre Den er blevet meget mindre 019-0000000002-0125-04-00000-040913-61
OM DIT HELBRED SIDE 5 Sæt venligst ved hvert af de 5 udsagn kryds i det felt der kommer tættest på hvordan du har følt dig i de seneste to uger. I de sidste 2 uger..... har jeg været glad og i godt humør Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af.. har jeg følt mig rolig og afslappet Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af.. har jeg følt mig aktiv og energisk Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af.. er jeg vågnet frisk og udhvilet Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af.. har min dagligdag været fyldt med ting der interesserer mig Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden Spørgsmål om din medicinske behandling Oplever du, at din medicin giver mange bivirkninger? Ja, lidt Ja, en del Ja, meget Hvor ofte tror du, at du har glemt at tage noget af din medicin? Har der været ændringer i din medicin siden sidste kontakt med ambulatoriet (fx ændring af medicin dosis, ændring af behandling ol.)? Dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent/aldrig Ja Husker ikke 019-0000000002-0125-05-00000-040913-83
OM DIT HELBRED SIDE 6 De næste spørgsmål handler om arbejde. (Hvis du er studerende regnes dette som arbejde) Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af din arbejdssituation? Ja, lidt Ja, meget Jeg er ikke længere på arbejdsmarkedet Hvor meget arbejder du nu sammenlignet med for 12 mdr siden? Jeg arbejder mere Cirka det samme Jeg arbejder mindre Jeg er ikke længere på arbejdsmarkedet Hvis du arbejder mindre nu: skyldes det da din sygdom (træthed, behandling)? Ja Delvist Medfører din sygdom (træthed, behandling) alvorlige begrænsninger for dig? (fx sociale begrænsninger) Ja. Skriv hvordan: Når du tænker tilbage på det seneste år, hvor mange genstande alkohol har du i gennemsnit drukket om? (skriv antal genstande) (skriv 0, hvis du ikke har drukket mindst 1 genstand om ) Øl om : Glas vin om (1 flaske = 6 glas): Glas (2 cl) spiritus om : Anvender du euforiserende stoffer? (f.eks. hash) (Sæt ét kryds) Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt De næste 3 spørgsmål besvares kun af kvinder Er du gravid? Ja Planlægger du graviditet inden for de næste 12 måneder? Ja Bruger du p-piller? Ja 019-0000000002-0125-06-00000-040913-6
OM DIN HVERDAG SIDE 7 Har du kørt bil den sidste måned? Ja Hvor meget vejer du? (antal kg uden tøj) Skriv svaret her: Hvor høj er du? (antal cm uden fodtøj) Skriv svaret her: Har du fået målt dit blodtryk inden for de sidste 6 måneder? Ja. Skriv evt. blodtrykket her (fx 120/80): Husker ikke Hvem har udfyldt dette spørgeskema? Jeg har selv udfyldt skemaet Jeg har fået hjælp til at udfylde skemaet En anden har udfyldt skemaet på mine vegne (fx ægtefælle, kontaktperson e.l.) Vil du besvare det næste skema på Internettet? Det kan vi spare porto ved - men det er frivilligt. Ja tak (vi sender dig senere et brev der forklarer dig hvordan) tak Kan vi ringe til dig? Ja - og mit telefonnummer er: Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! 019-0000000002-0125-07-00000-040913-28
HVEM FÅR DETTE SPØRGESKEMA? Dette spørgeskema sendes til patienter, der er tilknyttet Neurologisk Ambulatorium. HVAD SKAL OPLYSNINGERNE BRUGES TIL? Din besvarelse vil give vigtig information om aktiviteten af din sygdom. Du bliver kontaktet af os, hvis du har et ønske om det. Hvis vi i dine besvarelser kan se, at der er behov for at kontakte dig, vil vi selvfølgelig også gøre det. Hvis du ikke hører fra os, vil du modtage et nyt spørgeskema på et senere. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis. Venlig hilsen Personalet på Neurologisk Ambulatorium *NMU2-NMSOVN-040913*