Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Gynækologisk afdeling H2 Regionshospitalet Herning den 5. marts 2008
Indhold Side Sammenfatning... Risicoområde 1... Risicoområde 2... Risicoområde 3... Risicoområde 4... Hospitalsledelsen kommentarer... Teamets kommentarer... Liste over teamets medlemmer... Tidsforbrug... Baggrundsmateriale og litteratur... 3 4 5 8 8 Kvalitet og Udvikling Side 2 af
Sammenfatning Afdelingen valgte flg. temaer til drøftelse på runden: Medicinrummets placering og indretning Forstyrrelser og afbrydelser i vagter af forskellig karakter Arbejdsgange relateret til EPJ Reaktion på prøvesvar Opfølgning på handleplaner i udførte kerneårsagsanalyser Teamet valgte, at runden skulle starte umiddelbart efter kl. på afdelingens kontor for at give et reelt billede af det hektiske arbejdsmiljø, der til tider truer patientsikkerheden. Da teamet påbegyndte runden kl..15, var kontoret ved at være tømt for personale, så det gav ikke et realistisk billede. Efter runden blev identificeret følgende risikoområder og beskrevet flg. handleplaner: Risikoområder Medicinskabet er placeret i det rene depot, og det betyder, at personalet, der skal dispensere og adminstere medicin, ofte bliver afbrudt. Der anvendes et elektronisk medicinmodul, som arbejder meget langsomt. Der anvendes computerne på kontoret til dokumentation. Det kan medføre afbrydelser i arbejdsgange. Snart skal arbejdes i to medicinmoduler, som kræver 20 computere. Der er ikke plads i medicinskabet til to computerer. Afdelingen har et stort flow af patienter. Personalet oplever mange afbrydelser i deres arbejde, som kan medføre fejl i bl.a. håndtering af prøvesvar og dokumentation. Nogle læger oplever arbejdsmiljøet meget presset, og det påvirker patientsikkerheden. Handleplan Nyt medicinrum etableres i nuværende rengøringsrum med plads til to bærbare PC ere. Forsøgsvis lukkes den bærbare computer ned 2 x ugentligt, da dette skulle gøre den hurtigere. Nedsætte en arbejdsgruppe der skal bedre afdelingens overblik over de enkelte patienters undersøgelse/ behandling f.eks. ved at: opsøge viden om hvad andre afdelinger gør. vurdere om en elektronisk oversigtstavle er en løsning. undersøge om et pop-up vindue i Elektra på at prøvesvar er modtaget kan etableres. Indkøbe flere bærbare computere til brug ved f.eks. stuegang. Etablering af ny akutfunktion vil fjerne alle akutte gynækologiske patienter fra afdelingen. Etablering af rotationsordning mellem akutmodtagelsen og afdelingen Kvalitet og Udvikling Side 3 af
Afdelingen har endnu ikke fået deres spritbeholder låst inde, som Hospitalsledelsen har anbefalet efter branden på matriklen. Der hersker tvivl om, hvorvidt opvaskemaskinen i det urene skyllerum lever op til kravene for forsvarlig vask af f.eks. GU redskaber. Afdelingen har deltaget i 3 KÅA, hvoraf der mangler ca. 15 handleplaner at blive implementeret. Det er sværest at implementere planer fra tværgå- ende analyser. mhp. sikring af kompetenceudvikling af både plejepersonale og læger. Fastholde den daglige vurdering af fordelingen af lægeressourcer til afdelingens specialer. Medinddrage afdelingssygeplejerskerne i morgenkonferencen. Anvende AKU til bedømmelse af afdelingens psykiske arbejdsmiljø. Medinddrage personalet i planlægningen af de nye arbejdsgange i afdelingen ifm. akutmodtagelsens etablering. Spritdunken fjernes og der indkøbes 2 l. plastflasker. Teknisk afdeling spørges vedr. funktion af og hyppigheden af rutinetjek på opvaskemaskinen. Det skal prioriteres, at hospitalsledelsen deltager i tværgående analyser. Ricisoområde 1 Medicinrummet Formuleret problem Der er flere funktioner i rummet, der medfører afbrydelser i håndtering af medicinen. Der skal inden længe arbejdes i to medicinmoduler i rummet. Observation på runden Medicinrummet fungerer også som rent depot, og derfor har mange sin gang i rummet i løbet af dagen. Det giver forstyrrelser i medicineringsprocessen. Afdelingen har beskrevet dette i en APV, og deres løsningsforslag er at inddrage et rengøringssrum til medicinrum. Afdelingen anvender det elektronisk medicinmodul EMS på de gynækologisk patienter. I løbet af foråret skal de anvende systemet MEM på de onkologisk patienter. Det kræver to computere i medicinrummet. Det kan ikke lade sig gøre i den nuværende indretning. Kvalitet og Udvikling Side 4 af
Afdelingen oplever, at den nuværende bærbare computer er meget langsom, og derfor anvendes stationære computer på kontoret til dokumentation. Det betyder afbrudte arbejdsgange og risiko for medicineringsfejl. Risici Medicinskabet er placeret i det rene depot. Det betyder, at personalet, der skal dispensere og administrere medicin, ofte bliver afbrudt. Der anvendes et elektronisk medicinmodul, som arbejder meget langsomt, derfor anvendes computerne på kontoret til dokumentation. Dette kan medføre afbrydelser i arbejdsgange. Snart skal arbejdes i to medicinmoduler som kræver 2 computere. Der er ikke plads i medicinskabet til to computere. Handlingsplan Nyt medicinrum etableres i nuværende rengøringsrum med plads til to bærbare PCere. Forsøgsvis lukkes den bærbare computer ned 2 ugentlig, da dette skulle gøre den hurtigere. Ansvarlig Hospitalsledelsen Tidsplan Færdig i 2008 Monitorering K & U forespørge på H2 juni 2008. Afdeling H2 Uge 11 K & U spørger i H2 i uge 14/08, om systemet fungere hurtigere. Risicoområde 2 Forstyrrelser og afbrydelser i vagter af forskellig karakter Formuleret problem Akutte patienter kommer direkte i afdelingen og giver afbrydelser i kontinuiteten for de indlagte. Plejepersonalet afbrydes i deres patientrelateret arbejde af måltider de skal servere, telefonopkald fra pårørende m.m. Der er meget uro på kontoret i afdelingen der virker forstyrrende for stuegang, journalskrivning m.m. Kvalitet og Udvikling Side 5 af
Observationer på runden Det var i en stille periode, vi på runden kom ind på afdelingskontoret. Afdelingen har allerede gjort noget for at skabe ro på kontoret. De har flyttet papirgangene på de onkologiske patienter ud af kontoret og dedikere en person dagligt til at være opmærksom på begræninsning af støjniveauet. Der er indrettet en arbejdsplads til lægerne ved et mobilt bord med en bærbar computer. Afdelingens organisering med tildelt patientpleje gør at der kan være fire læger der går stuegang på én gang og ligeledes tilsvarende plejepersonale. Det betyder, at mange arbejder ved computerne på én gang, og når man afbrydes, giver det stor risiko for, at man kommer til at skrive i en andens navn, når man vender tilbage til computeren. Dette sker dagligt. Der ligger papirsvar på prøver, der skal fordeles korrekt og ses på. Afdelingen har ikke en nedskrevet procedure herfor. Der er eksempler på overset prøvesvar. Afdelingens organisering med tildelt patientpleje gør, at både læge og sygeplejerske har ansvar for at følge op. Men det er et risikoområder da afdelingen har et stort patientflow og i ferier bruger en del vikarer, der ikke kan være opfølgende på samme måde. Det er ikke muligt i ElektRA at se afventende prøvesvar. Der hænger en stor whiteboard tavle, som giver et overblik over indlagte patienter. Plejepersonalet har mange ikke-patientrelateret opgaver i vagter, og det virker forstyrrende specielt i forhold til f.eks. stuegang og modtagelse af akutte patienter. Afdelingen har selv taget initiativ til at ansætte en serviceassistent i afdelingen. Det har givet mere ro til personalets patientrelaterede arbejde på hverdag. Deltagerne på runden orienteres om planen for den store akutmodtagelse, som også på sigt vil modtage gynækologiske patienter. Opsamling efter runden Der fokuseres yderligere på arbejdsorganiseringen i afdelingen. En til to sygemeldinger pr. dag medvirker til at planen i ambulatoriet, stuegange, operationer og modtagelse af akutte skal omorganiseres. Afdelingens læger strækker sig vidt for at oppebære en høj produktivitet. Der diskuteres den hårfine balance imellem at sikrer indtjeningen via DRG takseringen og samtidig bevare en høj kvalitet og påskynde tid til de bløde værdier. En overlæge i teamet, der er patientsikkerhedsansvarlig og arbejdsmiljørepræsentant giver udtryk for, at nogle læger er stressede, og at det påvirker patientsikkerheden. Denne opfattelse deler afdelingsledelsen ikke. Et nyt tiltag man har drøftet er, at det vil give mening at afdelingssygeplejerskerne deltager i morgenkon- ferencen, så de bedre kan formidle dagens ændringer til afdelingens personale. Så bruger hver enkelt personale ikke selv tid på at være opsøgende i forhold til egne patienter. Kvalitet og Udvikling Side 6 af
Risici Afdelingen har et stort flow af patienter. Personalet oplever mange afbrydelser i deres arbejde, som kan medføre fejl i bl.a. håndtering af prøvesvar og dokumentation. Nogle læger oplever arbejdsmiljøet meget presset, og det påvirker patientsikkerheden. Handlingsplan Nedsætte en arbejdsgruppe der skal forbedre afdelingens overblik over de enkelte patienters undersøgelse/ behandling f.eks. ved at: opsøge viden om hvad andre afdelinger gør. vurdere om en elektronisk oversigtstavle er en løsning. undersøge om et pop-up vindue i E-lektra på at prøvesvar er modtaget kan etableres. Indkøbe flere bærbare computere til brug ved f.eks. stuegang. Etablering af ny akutfunktion vil fjerne alle akutte gynækologiske patienter fra afdelingen. Etablering af rotationsordning imellem akutmodtagelsen og afdelingen mhp. sikring af kompetenceudvikling af både plejepersonale og læger. Fastholde den daglige vurdering af fordelingen af lægeressourcer til afdelingens specialer. Medinddrage afdelingssygeplejerskerne i morgenkonferencen. Anvende AKU til bedømmelse af afdelingens psykiske arbejdsmiljø. Medinddrage personalet i planlægningen af de nye arbejdsgange i afdelingen i forbindelse med akutmodtagelsens etablering. Ansvarlig Afdeling H2 ved afdelingssygeplejerske Karen Margrethe Kølbæk Afdelingsledelsen Hospitalsledelsen Afdelingsledelsen samt LU Tidsplan ½ år ½ år Ultimo 2008 Foråret 2008 Monitorering K & U spørger til gruppens etablering i uge 14/08 K & U spørger om ½ år. K & U spørger i juni 2008. Kvalitet og Udvikling Side 7 af
Risicoområde 3 Nyt erkendt problem på runden Ved gennemgang af det urene skyllerum findes spritdunk lig den der forårsagede storbrand på hospitalsenheden. Afdelingsledelsen er blevet pålagt, at få den låst inde sammen med al anden brandbart materiale. Dette indskærpes. Det er konstateret, at GU redskaberne ikke altid er helt rene. Afdelingen har procedure for og vasker selv instrumenterne inden de maskinvaskes. Man er i tvivl om kvaliteten af maskinvasken. Maskinens funktion kontrolleres ikke kontinuerligt. Risici Afdelingen har endnu ikke fået deres spritbeholder låst inde, som hospitalsledelsen har anbefalet efter branden på matriklen. Der hersker tvivl om, hvorvidt opvaskemaskinen i det urene skyllerum lever op til kravene for forsvarlig vask af f.eks. GU redskaber. Handlingsplan Spritdunken fjernes og der indkøbes 2 l. plastflasker. Teknisk afdeling spørges vedr. funktionen af og hyppigheden af rutinetjek på opvaskemaskinen. Ansvarlig Afdelingssygeplejerske K & U Tidshorisont uge 11/08 uge 11/08 Monitorering K & U ringer i uge 12/08. Risicoområde 4 Formuleret problem Opfølgning på udførte handleplaner- hvordan ser det ud? Ifølge udførte kerneårsagsanalyser i H2 -regi, mangler der opfølgning på ca. 15 handleplaner. Opsamling efter runden Afdelingen oplever det er svært at følge op og i særdeleshed på sager hvor flere afdelinger har været involveret. En anden udfordring er arbejdet med kulturen i afdelingen. Det er nødvendigt konstant at fokusere på nye arbejdsgange, før man kan sige, de er fuldt implementeret Det er vigtigt at acceptere at ting tager tid - for der er sket ændringer i arbejdsgangene til gavn for patientsikkerheden. Risici Afdelingen har deltaget i tre KÅA, hvoraf ca. 15 handleplaner mangler at blive implementeret. Det er sværest at implementere planer fra tværgående analyser. Handlingsplan Det skal prioriteres, at hospitalsledelsen deltager i tværgående analyser. Ansvarlig K & U Tidshorisont Nu Monitorering Opgørelse over tværgående KÅA i 2008, hvor hospitalsledelsen har deltaget. Hospitalsledelsens kommentarer Kvalitet og Udvikling Side 8 af
Det var et godt besøg med mange gode og konstruktive drøftelser. Teamets kommentarer Det har været godt at fokusere på sikkerheden og have en med bemyndigelse til sikring af, at der også bliver gjort noget ved problemerne. Denne runde bliver en af flere i afdelingen. Der har været flere gode diskussioner. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/ Per Østergaard Afdelingsledelsen v/ Lone Geertsen og Carsten Byrjalsen Afdelingssygeplejerske Karen Margrethe Kølbæk Overlæge og patiensikkerhedsnøgleperson Gitte Dupont Udviklingssygeplejerske Ida Zerlang Reservelæge Maja Lundgaard Social og Sundhedsassistent Margrethe Skree Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning Opfølgning Timer i alt Antal personer 4 personer á 1 time 8 personer á 2 timer 1 person á 1 time 1 person á 4 timer Baggrundsmateriale og litteratur Tidsforbrug 4 timer 16 timer 1 time = 17 timer 4 timer 2 timer 27 timer Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for patientsikkerhed december 2006. www.trygpatient.dk DDKM standard 2.6.8: Rettidig reaktion på prøvesvar Temarapport fra Sundhedsstyrelsen 2007: Utilsigtet hændelser ved blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske undersøgelser. Kvalitet og Udvikling Side af