Utilsigtede hændelser
slide 2 Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske i Patientombuddets læringsenhed. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Koordination - statslige myndigheder om UTH. Presse, Bidrag til Folketingsspørgsmål, SUU National arbejdsgruppe om medicinsk udstyr. UMU. Dansk repræsentant i EU, PSQCWG, Subgroup leader R&L Ledende auditor Dansk Standard Infektionshygiejne. Andet Nordisk Ministerråd, Kræftens Bekæmpelse,WHO. Modultovholder Syddansk Universitet, MPQM.
slide 3 De næste 45 minutter Utilsigtede hændelser Anbefalinger om HAI fra EU Commissionen Viden om hygiejne/infektioner fra utilsigtede hændelser. Ny model for sikkerhedstænkning i sundhedsvæsenet - også kaldet patientsikkerhed 2.
slide 4 COUNCIL RECOMMENDATION Council Recommandation of 9 June 2009 on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections (2009/C 151/01) Expertgroup PSQCWG in EC
slide 6 DET SVARER TIL CA. 40 MILLIARDER DANSKE KRONER OM ÅRET
slide 8
slide 9 The next level Step up the prevention, diagnosis, monitoring and control of healthcare associated infections, also by adopting, implementing and monitoring professional guidelines at national level, in close cooperation with the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC); Special attention to antimicrobial resistance. Monitor the consumption of antimicrobial agents. EU surveillance networks coordinated by the European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) and the European Medicines Agency (EMA).
slide 10 The next level Promote the education and training of healthcare staff on patient safety and healthcare associated infections. ECDC's technical document "Core competencies on infection control and hospital hygiene professionals in the European Union", WHO recommendations, with a view to promoting e the availability of appropriately trained staff, including specialised infection control staff, in healthcare settings;
slide 11 MINISTER FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE DEPARTEMENT PATIENT- OMBUDDET KLAGE/ ERSTATNING LÆRINGSENHEDEN INT..SYGESIKRING OG UDVIKLING SUNDHEDS- STYRELSEN STATENS SERUMINSTITUT SUNDHEDSDOKUMENTATION OG INFEKTIONS BEREDSKAB ETISK SEKRETARIAT ETISK RÅD OG NATIONALE VIDENSKABSETISKE KOMITÉ
slide 12 UTH hændelse infektion og sepsis. 2011-2014 Antal utilsigtede hændelser i relation til infektion
slide 13 UTH hændelse infektion på sygehuse 2014. jan til nov. Antal utilsigtede hændelser i relation til infektion
slide 14 UTH hændelse infektion på sygehuse 2014. jan til nov. Årsager
slide 15 Eksempel Bioanalytiker sidder og arbejder ved computer ved siden af analyseudstyr. Hun får øje på en rengørningsdame, der er i færd med at vaske stinkskab af med en våd klud. Hun kommer efterfølgende hen til bioanalytikeren ved computeren og spørger, om hun også skal vaske hendes arbejdsbord af. Bioanalytikeren svarer pænt nej tak, da rengøringsdamen stadig står med samme klud, som hun brugte i stinkskabet. Derefter begynder hun at tørre skabe og andre overflader af - med den samme klud, som lige var brugt i stinkskabet. Manglede uddannelse, for rengøringsdamen kan ikke have vidst, hvad vi bruger stinkskabet til.
slide 16 Eksempel Borger på botilbud er positiv for MRSA. Personalet på botilbud videregiver ikke denne oplysning til dagcenteret, hvor beboeren ofte kommer. Skal personalet videregive disse oplysninger?
slide 17 Eksempel Der findes opkast under madrassen på OPlejet. Dette opdages da sygeplejersken tilfældigt løfter madrassen.
slide 18 Er infektioner en utilsigtet hændelse? Eller er infektioner resultatet af en utilsigtet hændelse? Hvad rapporteres til DPSD?
slide 19 Hvad er risiko? Er det muligt at forstå at der er et problem, og er det muligt at beskrive hvad problemet er? Anerkende, at et problem eksisterer. INGEN systemer er i sig selv sikre! Forstå årsagerne til det (tilgængelighed af eksempler) Er det muligt at forestille sig konsekvenserne, og at beskrive risici med hensyn til størrelse af konsekvenser? Forestille sig, hvilke konsekvenser konkret Forstå fiasko "mekanisme" (repræsentativitet). Intuitiv fornemmelse af, at de risici, der er reelle. Er der er nogen kendte løsninger, hvor risikoen kan reduceres eller elimineres? Er konkrete løsninger kendt? Er de løsninger overkommelig? Løser de problemet.
slide 20 Synlig risiko: Rygning Er der et problem? Er det alvorligt? Kender vi løsningen? Problemet er let at anerkender, og risikoen er let at forstå. Konsekvenser er reelle, og "mekanismen", er velkendt Løsning er dokumenteret, selvom måske ikke er behagelig. En britisk undersøgelse i 1956 viste, at tobaksrygning øger risikoen for lungekræft.
slide 21 Synlig risiko: Global opvarmning Er der et problem? Er det alvorligt? Kender vi løsningen? Problem er svært at se, og årsager eller afhængigheder er komplicerede. Både kortsigtede og langsigtede konsekvenser, men ofte vanskeligt at forstå. Ingen indlysende eller effektive løsninger. Arrhenius, S. (1895). Effekten af kulsyre i luften og temperaturen af jorden ", Præsenteret for Stockholm Physical Society.
slide 22 Patientsikkerhed Fra patientsikkerhed version I Til patientsikkerhed version II
Mindre som går galt Mere som går godt
slide 27 Komplekse socio tekniske organisationer Sygehusorganisatio ner er komplekse, fordi mennesker handler ud fra motiver og intentioner, man ikke kan forudsige.
Variation i processer Optimalt Retningslinjen UTH?
Sikkerhed I opfattes som regel som en tilstand eller en kvalitet hygiejnen er fin, = patientsikkerheden er høj Sikkerhed II er noget der sker.
Sikkerhed er ikke hvad man har, men hvad man gør!
Man kan ikke være sikker, - men man kan arbejde på en sikker måde!
Sikkerhed kan derfor ikke måles som resultater (eller som manglende resultater, f.eks. færre ulykker). Sikkerhed må måles ved at karakterisere processen, dvs. den måde, hvorpå et arbejde udføres eller et forløb sker.
Forståelse af komplekse systemer Ræsonnementer i årsags-virknings-sammenhænge er ikke altid tilstrækkeligt. Svært at forestille sig, hvordan begivenheder og tilstande kan kombineres. Et stigende antal and risici er fortsat ukendte.
slide 34 Funktionel Resonans Analyse Model (FRAM) P FORUDSÆTNINGER T TID C KONTROL I INPUT O OUTPUT R RESSOURCER
slide 36 Yderligere oplysninger: www.patientombuddet.dk www.dpsd.dk eller Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske mebo@patientombuddet.dk