Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt Psykiatrien I Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Lene Bekmand Else Rose Hjortbak Marguerite Weng Juni 00
Indhold Side Sammenfatning... Baggrund... Materiale... Metode... Resultater... I hvilken måned skete det?... Hvornår på ugen?... I hvilken vagt?... Årsager til medicineringsfejl... Foreslåede tiltag... Kerne -årsager... Diskussion... Hvad siger litteraturen... Referencer... 6 Aggregeret analyse af medicineringsfejl i psykiatrien i Ringkjøbing Amt - er udarbejdet af: Peter Barner-Rasmussen, Kvalitetsafdelingen Else Rose Hjortbak, Kvalitetsafdelingen Lene Bekmand, Børnepsykiatrisk afdeling Marguerite Weng, Psykiatrisk afdeling, Herning Juni 00. Kan downloades fra: www.kvalitetsafdelingen.ringamt.dk (se under publikationer) eller ved henvendelse til: Kvalitetsafdelingen Herning Sygehus, 00 Herning Tlf. 99 6 mail: kikle@ringamt.dk Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
Sammenfatning Det samlede materiale af utilsigtede hændelser ved medicinering, i alt, rapporte - ret til DPSD fra Psykiatrien i Ringkjøbing Amt i perioden medio maj 00 til medio marts 00, er analyseret af en auditgruppe bestående af to psykiatriske afdelingssygeplejersker og to konsulenter fra Kvalitetsafdelingen. Materialet er skævt fordelt med næsten to tredjedele fra den ene af amtets voksenpsykiatriske afdelinger. To tredjedele af hændelserne omhandler over- (som regel dobbelt) dosering, glemt dosering eller forveksling af patient. I knap hvert andet tilfælde handler rapportørens forslag til tiltag om at følge den eksisterende procedure, mens afbrydelser efter rapportørens mening har haft væsentlig betydning i ca. hvert femte tilfælde. Auditgruppen bekræfter dette indtryk og vurderer, at et elektronisk medicinordinationsmodul ville kunne forebygge ca. to ud af fem hændelser. Det anbefales, at ledelelsessystemet: Skærper opmærksomheden omkring overholdelse af de almindelige procedurer for medicinering, i form af kampagner eller andet, Overvejer at indføre det københavnske system med medicinrummet som afbrydelsesfri zone. Baggrund Da Lov om patientsikkerhed blev implementeret i Ringkjøbing Amt, besluttede man i Psykiatrien at fokusere på medicineringsfejl. Efter knap et år med systemet blev det besluttet at udføre en samlet analyse (aggregeret kerneårsagsanalyse) af området. Materiale I materialet indgår samtlige medicineringsfejl, rapporteret til Dansk Patient Sikkerheds Database DPSD fra Psykiatrien i Ringkjøbing Amt fra den første rapport (den 8. maj 00) til den. marts 00. Én hændelse blev frasorteret, da det drejede sig om en kendt komplikation. Der resterer herefter rapporter om hændelser. Afdeling Psykiatrisk afdeling Herning Psykiatrisk afdeling Holstebro Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling Antal (N = ) 8 Procent 6 Fra Herning voksenpsykiatrisk er rapporteret godt fem gange så mange hændelser som fra den tilsvarende afdeling i Holstebro. Metode Der blev sammensat en audit-gruppe bestående af to afdelingssygeplejersker, én fra en voksenpsykiatrisk og én fra en børnepsykiatrisk afdeling, samt en konsulent fra
Kvalitetsafdelingen. Ved den sidste del af databehandlingen og sammenskrivningen har der deltaget yderligere en konsulent fra Kvalitetsafdelingen. Gruppen har holdt tre møder à timers varighed og har derudover udvekslet information per email i forbindelse med sammenskrivningen af rapporten. Ved det første møde blev samtlige rapporter gennemdrøftet, og de umiddelbare årsager ( proximal causes ) kategoriseret. Disse blev derefter bearbejdet til det andet møde, hvor kategorierne blev revideret og rapportørernes forslag til tiltag kategoriseret på samme måde. Ved tredje møde revurderede audit-gruppen det samlede materiale og anførte kerneårsager og handlemuligheder, så langt det kunne lade sig gøre på det foreliggende grundlag. Kvalitetsafdelingen færdigredigerede derefter udkast til rapport, som blev drøftet over email... Resultater I materialet indgår i alt rapporter om medicineringsfejl inden for Psykiatrien i Ringkjøbing Amt. Rapporterne fordeler sig på sygehuse og afdelinger. Rapporterne fordeler sig med 0 rapporter, som scores, rapporter scores til og en enkelt er ikke scoret. I rapporterne, som scorer, beskrives konsekvensen af medicineringsfejlen som værende fra minimal/ uden betydning til at patienten bliver psykotisk, hvilket her blev vurderet ud fra at det handlede om øget behandlingsintensitet, men at det forekom - mer sjældent. I rapporterne, hvor hændelsen scores til, beskrives konsekvensen af hændelsen eksempelvis som at patienten er blevet sløv og skal observeres for cerebralt infarkt. I hvilken måned skete det? Måned April 00 Maj Juni Juli August September Oktober November December Januar 00 Februar Marts Antal rapporter (N=) 0 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
Hvornår på ugen? Ugedag Hverdag Weekend eller helligdag Antal rapporter (N=) 6 I hvilken vagt? Vagt Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Kendes ikke Antal rapporter (N=) 8 0 Årsager til medicineringsfejl Årsag til svigt i medicineringsprocessen Doseret for meget Glemt dosering Forveksling af patient Dokumentation Givet seponeret p.n. medicin Forvekslet medicin Natmedicin givet om morgenen Uddelt weekend medicin afleveres ikke Udleveret medicin tages ikke Uhensigtsmæssig overlapning ved overgang fra peroral til depot Antal forslag (N=) 8 8 Tre typer årsager fylder / dele af det samlede materiale. Foreslåede tiltag Foreslåede tiltag Følge procedure Afbrydelsesfri zone Forslag til procedure Sagen er ikke tilstrækkelig belyst Forslag til procedure (med.kardex) Forslag til procedure for medicinskift Nattevagt skal pakke medicin Antal forslag (N=) 6 Som supplement til ovenstående forslår rapportørerne oplæring, tale med kolleger, og at det tages op på samarbejdsmøde. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
Kerne -årsager Det var vanskeligt på baggrund af de foreliggende oplysninger at komme ret meget dybere i forståelsen af årsagerne som hjælp til at foreslå forebyggende handling. I meget få tilfælde kunne man med noget, der ligner sikkerhed, sige, at fjernelse af ét eller nogle forhold med sikkerhed ville have kunnet forhindre hændelsen. Forslag til handling Procedure indarbejdes Medicinkardex Afbrydelsesfri zone Procedure udarbejdes Oplæring Sagen er ikke tilstrækkelig belyst Total Elektronisk medicinordination antages ikke at kunne forebygge 8 0 Antal forslag (N=) Elektronisk medicinordination antages at kunne forebygge 6 I alt I tabellen herover er oplistet de forslag til handling, auditgruppen forhandlede sig frem til. Henved halvdelen af hændelserne drejede sig om enkle brist på den almindelige procedure som beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning (ref.). Det drejede sig nogenlunde ligeligt om forveksling af patient, om overdosering og om glemt dosering. Yderligere syv hændelser ( %) fandtes at have med et uoverskueligt medicinordinationsskema at gøre, herunder, at der tilsyneladende ikke er enighed om, hvordan skemaet anvendes. Det gælder især forhold omkring op- og nedtrapning af medicin samt om særlige forhold, som løses fx med selvklæbende gule lapper i stedet for at skrive den korrekte ordination ind på det korrekte sted. Fx kom en vikar til at give en patient et benzodiazepin aftenen før patienten var sat til ECT, fordi hun overså en lille gul sammenkrøllet lap, hvoraf det fremgik, at patienten denne aften ikke skulle have denne medicin. Langt hovedparten af de hændelser, som havde med medicinordinationsskemaet at gøre, kunne efter auditgruppens skøn forventes forebygget, når det elektroniske medicinordinationssystem bliver indført. Det samme gælder næsten halvdelen af de almindelige procedure-relaterede hændelser. I rapporterne om flere hændelser anførtes travlhed som en medvirkende årsag. Auditgruppen fandt i fem tilfælde ( %), at indførelse af afbrydelsesfri zone efter H:S mønster kunne have mindsket sandsynligheden for hændelsen. Ved yderligere én hændelse havde gruppen vurderet, at rapportøren mente, at et sådant system kunne forebygge. Ved nærmere analyse fandt gruppen imidlertid, at dette tilfælde mere handlede om en forveksling i medicinkardex - der var to sygeplejersker involveret, og ordinationen står lidt uoverskueligt. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
I to tilfælde fandt auditgruppen grund til at udarbejde eller præcisere en procedure. Det ene handlede om en patient, der kom fra weekend, uden at man sikrede sig hans p.n. medicin. Det andet drejede sig om medicin, der skulle gives på et skævt tidspunkt, hvor der skete misforståelser mellem den, der hældte op, og den, der senere gav medicinen. Det enkeltstående tilfælde, hvor auditgruppen fandt grund til at anvende kategorien oplæring, drejede sig om en patient, der skulle overgå fra peroral medicinering til depotinjektion. Der opstod uenighed mellem den ordinerende læge - som angiveligt ikke havde erfaring med netop denne procedure - og den udførende sygeplejerske. Der forelå ikke skriftlige procedurer på afdelingen, og sygeplejersken måtte i samarbejde med andre omkring leverandør-firmaet for at få bekræftet sin formodning om den farmakologisk korrekte måde at foretage skiftet. Diskussion Det er et grundvilkår for systemer til rapportering af utilsigtede hændelser, at de sjældent eller aldrig helt vil genspejle virkeligheden. Der vil altid være tale om underrapportering og om ukendte skævheder. Alene det faktum, at to sammenlignelige afdelinger i dette materiale rapporterer med en faktor til forskel, illustrerer dette. De rapporterede hændelser er for langt hovedpartens vedkommende banale, forstået som at de forekommer temmelig hyppigt og handler om små, forståelige fejltagelser. Det er uvist og beror på løse skøn, i hvilket omfang sådanne hændelser helt kan forebygges. Mekaniske (stregkoder, dosisdispensering) og elektroniske (medicinordinationsmodul med eller uden beslutningsstøtte) systemer kan med nogen evidens forbedre situationen, men er økonomisk omkostningstunge og medfører andre problemer. Almindelig indskærpelse af gældende retningslinjer er ikke dokumenteret særlig virkningsfuldt. Auditgruppen fokuserer alligevel på procedurer, fordi det er dét, rapporterne handler om. Gruppen ser sig på baggrund af dette materiale ikke i stand til at foreslå helt konkrete tiltag, men vil foreslå, at ledelsessystemet tager disse fund til efterretning og drøfter, hvorvidt det er indiceret og i bekræftende fald hvordan man kan skabe den fornødne opmærksomhed omkring feltet. Uden at der er virkelig hård evidens for nytten, kan det konstateres, at kampagner i mange sammenhænge er det foretrukne redskab. I Hovedstadens Sygehusfællesskab H:S har man som led i patientsikkerhedsarbejdet indført, at medicinrum er afbrydelsesfri zone. Der er udarbejdet en kort vejledning og fremstillet en meget synlig gul advarselstrekant til ophængning uden for medicinrummene. Auditgruppen bedømmer tiltaget som en omkostningseffektiv metode til at øge opmærksomheden omkring medicineringsprocessen og vil anbefale ledelsen at overveje at indføre noget lignende i Psykiatrien i Ringkjøbing Amt. Det er klart, at et skilt og en vejledning ikke gør det alene. Begrebet kampagne omfatter mere og andet og omfatter navnlig en gentagen påvirkning af målgruppen over tid med forskellige tilgange og forskellig udformning af budskaberne. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 6 af 8
Der knytter sig en del forventninger til det elektroniske medicinmodul, og der er ingen tvivl om, at det vil mindske sandsynligheden for visse utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen. Det vil så give anledning til andre hændelser - alarmtræthed, fejl pga. uhensigtsmæssige design af skærmbilleder mv. Auditgruppen skønnede, at et elektronisk medicinmodul ville kunne have forebygget ca. to ud af fem - / - hændelser i dette materiale. Gruppen vil på den baggrund advare mod at overvurdere betydningen af det elektroniske redskab og vil anbefale, at man udnytter ventetiden, indtil det nye redskab er på plads, til at arbejde målrettet mod forbedrede rutiner. Elektronik mindsker ikke behovet for skærpet opmærksomhed omkring medicineringsprocessen. Hvad siger litteraturen Utilsigtede hændelser inden for medicinering udgør lige knap halvdelen af indrapporterede hændelser. I langt de fleste tilfælde tager patienten ikke skade, men medicineringsfejlene medfører utryghed for patienter, personale og pårørende. Desuden medfører medicineringsfejl udgifter f.eks. i form af, at fejlen skal rettes, forsinket behandling, ekstra kontroller og yderligere kommunikation (). Der er mange typer af medicineringsfejl, hvor de hyppigste viser sig ved udeladelsesfejl, forkert dosis, uordineret medicin, forkert doseringsform, forkert tidspunkt og administrationsvej, udløbet medicin, forkert doseringshyppighed og doseringsteknik samt ekstra dosis (). Årsagerne til fejl i forbindelse med medicinering er mangeartede og ofte knyttet til den enkelte afdelings procedurer og handlemåder. Overordnet kan de hyppigste systemårsager til medicineringsfejl samles i områder: viden om medicinen og dens anvendelse er mangelfuld, dosis- og præparat check, adgang til patientinformation, overskrivning af medicin(). Eftersom årsagerne til medicineringsfejl ofte er systembundne, vil løsninger også være mangeartede. Sammenfattende viser litteraturen, at implementering af elektro - niske medicinordinationsmoduler med beslutningsstøtte kan øge kvaliteten af medicinering og nedbringe antallet af medicineringsfejl (). Procedurer i daglig klinisk arbejde giver mulighed for selvevaluering og gør procedurer målige og opfølgelige. En procedure giver kun et kvalitetsløft, dersom den er tilgængelig, kendt af personalet og anvendes (). Referencer. Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination, 00. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Vincent C: Cinical Risk Management, enhancing patient safety. BMJ Books 00, second edition, 8-0.Leape L. Lucian & al: Systems Analysis of Adverse Drug Events. Jama, July, 99-Vol, -. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 8
. Specifikke patientsikkerhedsstander - udvalgte procedurer med forbedringspotentiale, 00. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. URL:http://www.sst.dk Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 8 af 8