Kandidatafhandlingipsykologi,vedPsykologiskInstitut,AarhusUniversitet One;SessionTreatmenttilbehandlingaf specifikfobihosbørnogunge Et$systematisk$review$over$forskningen$på$området$samt$et$pilotstudie$af$ef fekten$og$gennemførbarheden$af$onesession$treatment$i$en$dansk$kontekst$ $ $ OneSession$Treatment$for$treating$children$and$adolescents$with$specific$phobia$ A$systematic$review$of$the$empirical$status$of$OneSession$Treatment$and$a$pilot$study$ investigating$the$efficacy$and$feasibility$of$onesession$treatment$in$a$danish$context$ $ Mette$Djernes$Nielsen$$Årskortnummer:$20094340$$Vejleder:$Mikael$Thastum$$Januar$2014$ $ $
Tak Jegønskerattakkeallefamilier,derhardeltagetipilotstudiet.EnsærligtaktilChristinaLinddahlforgodt samarbejde.endvidereønskerjegattakkeangstklinikkenunderledelseafmikaelthastumforatgøre projektetmuligt(taktilmariannebjerregaard,tinelindogkristianarendt).desudenenstortaktilmin vejleder,mikaelthastum,forvejledningoginspirationtildenneafhandlingstilblivelse.endeligønskerjeg attakkeaugusto,familieogvennerfortålmodigstøtteogopbakning.
Indledning( Specifik(fobi(er(en(af(de(hyppigst(forekommende(psykiske(lidelser(hos(børn(og(unge,(og(hvis(fobien(forbliver( ubehandlet( kan( den( gribe( forstyrrende( ind( i( barnets( eller( den( unges( liv.( Angst( i( barndommen( udgør( desuden( en( væsentlig( risikofaktor( for( at( udvikle( angst( i( voksenlivet.( Derfor( er( det( på( såvel( individ?( som( samfundsniveau( nødvendigt( at( udvikle( tilgængelige( og( virksomme( behandlingsformer,( således( at( flest( muligt(får(chancen(for(at(blive(behandlet(for(den(specifikke(fobi.(en(måde(at(gøre(angstbehandling(mere( tilgængelig(er(at(udvikle(virksomme(og(kosteffektive(behandlingsformer.(one?session(treatment((ost)(er(et( bud(på(en(sådan(behandlingsform(til(specifikke(fobier.(ost(består(af(en(massiv(eksponeringssession,(hvor( barnet(gradvist(skal(nærme(sig(det(frygtede(objekt(eller(den(frygtede(situation(med(forestillingen(om,(at( dette( møde( vil( eliminere( fobien.( Forskellige( studier( i( udlandet( har( undersøgt( effekten( af( denne( behandlingsform(sammenlignet(med(såvel(en(anden(aktiv(behandling(som(ventelistekontrol((wlc).(der(er( blevet(lavet(systematiske(reviews(over(resultaterne,(men(siden(2008(er(der(ikke(lavet(et(systematisk(review( over( effekten( af( OST( til( behandling( af( børn( og( unge.( Der( er( desuden( endnu( ikke( lavet( undersøgelser( af( effekten(af(behandling(af(specifik(fobi(hos(børn(og(unge(med(ost(i(danmark.( Nærværende(speciale(vil(derfor(undersøge(OST s(aktuelle(status(ligesom(behandlingsformen(afprøves(i(en( dansk(kontekst.(specialets(første(del(består(af(et(systematisk(review,(hvor(effekten(af(ost(til(børn(og(unge( med(specifik(fobi(undersøges.(specialets(anden(del(består(af(en(artikel(omhandlende(et(pilotstudie(af(ost( til( behandling( af( specifik( fobi( hos( børn( og( unge( i( Danmark.( Således( består( specialet( af( to( selvstændige( opgaver.( ( (
Abstract This(review(investigates( the(effectiveness(of(the(use(of(one?session(treatment((ost)(for( the(purpose(of( treating(children(and(adolescents(in(the(ages(between(6(and(17(with(specific(phobia.(the(review(is(based(on( nine(studies(that(compare(the(effect(of(ost(to(other(active(treatments(and(wait(list(controls((wlc).(these( were(analyzed(in(regards(to(the(primary(outcome(measures((anxiety(disorders(interview(schedule(for(dsm? IV,( Fear( Survey( Schedule( for( Children?Revised/Spider( Phobia( Questionnaire( for( Children( and( Behavioral( Approach(Test).(( The( results( show( that( when( OST( is( compared( to( other( active( treatments,( the( effect( sizes( are( small( to( moderate((d(=(0.30?0.56).(when(ost(is(compared(to(wlc,(the(effect(sizes(are(small(to(large((d=(0.15?3.39).( Only(half(of(the(participants(treated(with(OST(become(diagnosis(free(by(the(end(of(the(treatment.(( In(the(end(of(the(review,(the(strengths(and(weaknesses(of(the(included(studies(are(discussed.(The(results( are( compared( to( reviews( of( generic( programs( and( the( clinical( status( of( OST( is( debated.( Finally,( the( limitations(of(the(current(review(are(pointed(out.( (
Et#systematisk#review#over#effekten#af#One2Session#Treatment# til#behandling#af#specifik#fobi#hos#børn#og#unge# # 1af43
Indholdsfortegnelse 1Introduktion...4 1.1/Problemformulering...4 1.2/Reviewets/opbygning...4 2Teoretiskbaggrund...4 2.1/Angst/generelt...4 2.2/Specifik/fobi...5 2.2.1Diagnostiskekriterierforspecifikfobi...5 2.2.2Prævalens...6 2.2.3Ætiologi...7 2.2.4Komorbiditet...7 2.2.5 Vedligeholdelse...8 2.3/Behandling/af/specifik/fobi...9 2.3.1Behandlingsformertilspecifikfobi...9 2.3.2OneFSessionTreatment...12 2.3.2.1Opbygningenafbehandlingen...13 2.3.2.2OSTtilbørnogunge...13 2.3.2.3VirkningsmekanismeriOST...15 2.3.3OSTsammenlignetmedandrebehandlingsformertilspecifikfobi...16 2.4Delkonklusion...16 3Systematiskreview...17 3.1/Indledning...17 3.2/Formål...17 3.3/Metode...17 3.3.1Litteratursøgning...17 3.3.2Generellekarakteristika...23 3.3.3Vurderingafdeinkluderedestudier...23 3.3.3.1Udregningafeffektenafbehandlingen...23 3.3.3.2Anvendteassessmentsistudierne...24 3.3.3.3Vurderingafdesign...26 3.4/Resultater...27 3.4.1Randomiseredekontrolleredestudier...27 2af43
3.4.2CrossFoverstudie...30 3.4.3Singlecaseeksperiment...30 3.4.4Gennemsnitligeeffektstørrelser...31 3.4.4.1ADISFCSR...31 3.4.4.2 BAT...31 3.4.4.3FSSCFR...31 3.4.4.4SPQFC...32 3.4.4.5Opsamling...32 3.4.5Diagnosefri...32 3.4.6FollowFup...33 3.5/Diskussion...34 3.5.1Metodologiskebegrænsningerogstyrkerveddeinkluderedestudier...34 3.5.3OST skliniskestatus...36 3.5.4Begrænsningervednærværendereview...36 4Konklusion...37 5Litteratur...38 / / 3af43
1/Introduktion/ 1.1/Problemformulering/ Formåletmeddenneførstedelafafhandlingen,sombestårinærværendereview,eratundersøgeeffekten afonefsessiontreatment(ost)tilbehandlingafspecifikfobitilbørnogungebaseretpådeneksisterende forskningpåområdet. 1.2/Reviewets/opbygning/ Reviewetindledesmedenteoretiskbaggrundforspecifikfobi.HerunderpræsenteresdediagnostiskekriF terierforlidelsen,ligesomderblandtandetvilblivegivetbudpå,hvordandenopstårogvedligeholdes.fra detteudgangspunktfokusererreviewetpåbehandlingafspecifikfobiisåvelgeneriskesomdiagnosespecif fikkeprogrammer.dissesammenlignesmedost,sombeskrivesmeredybdegående.efterdenneteoretiske indføring,bevægerreviewetsigmodopgavensandendel,sombeståridetsystematiskereview.efteren kortintroduktionbeskrivesreviewetsmetode,herunderpåhvilkeoutcomefmålopgørelsenafeffektbasef rersig.dernæstfølgerresultatafsnittet,hvordersespåsåveleffektenafbehandlingensamthvormange, derbliverdiagnosefrie.efterfølgendediskuteresmetodologiskebegrænsningerveddeinkluderedestudier, effekten af OST sammenlignes med generiske programmer, OST s kliniske status diskuteres ligesom bef grænsningervednærværendereviewpointeres.reviewetsfundopsamlesafslutningsvistienkonklusion. 2/Teoretisk/baggrund/ 2.1/Angst/generelt/ Angsterevolutionærtblevetudvikletsomenadaptivoverlevelsesmekanisme.Angstenermedtilatholde osiliveitruendesituationerogfåroseksempelvistilatkiggeosfor,nårviskalkrydseentrafikeretvej. Angsterderforogsåennaturligdelafbarnetsudvikling,ogforsvinderoftestligesåhurtig,somdeneropF stået.fornoglebørnforsvinderangstendogikke,mengriberomsigogbliverforstyrrendeforbarnetsdagf ligefunktionogførertilmassivundgåelse.denkansåledesforhindrebarnetiatdeltageialderssvarende aktiviteter, herunder uddannelse og relationer til jævnaldrende. Hvis angsten bliver så forstyrrende, må angstenkarakteriseressompatologisk,ogvilofteværebehandlingskrævende(muris&field,2008). Nåretindividbefindersigienfaretruendesituationogalarmberedskabetaktiveres,igangsættesfleremeF kanismer samtidigt, som gensidigt påvirker hinanden og til sammen udgør frygtresponsen. Lang (1968) i FonsecaogPerrin(2011)inddelermekanismerneitrehovedkomponenter:Kognitivt(vilpersonenvurdere, atdererfarepåfærdeogværebangeforatmistekontrollen.personenvilmærkefysiologiske(symptomeri 4af43
kraftaf,atdetautonomenervesystemigangsættes,hvorvedforeksempelhjertebanken,svimmelhedeller svedenopstår.(somreaktionpådissefornemmelservilpersonenhaveen(adfærd,(hvorvedkommendevil forsøgeatundgåellerbekæmpetruslen(fonseca&perrin,2011;esbjørn,nielsen,caspersen,breinholst& Leth,2012). Derfindesenrækkeforskelligeangstlidelser.Dissevildogikkeblivegennemgåether,dadenneafhandling kunbeskæftigersigmedbehandlingafspecifikfobi.dennelidelsevilderforblivebeskrevetmereindgåenf deidetfølgende. 2.2/Specifik/fobi/ 2.2.1/Diagnostiske/kriterier/for/specifik/fobi/ Idetfølgendevilderbliveredegjortfordediagnostiskekriterierforspecifikfobimedhovedvægtpådet amerikanskediagnosesystemdiagnostic(and(statistical(manual(of(mental(disorders(dsm).detteskyldes, atdeinkluderedestudieridettesystematiskereviewalletagerudgangspunktheri.tostudierharbrugt DSMFIIIFR,hvordiagnosenhed simplephobia mensdeøvrigesyvstudierharbrugtdsmfivfkriterierne.inf genafstudierneharbrugtdennyesteudgaveafdsmfvframaj2013.denenesteændringdersespådedif agnostiskekriterierfordenneudgaveeriforholdtilvarighedskriteriet,idetdertilføjes,atfobienoftevarer seksmånederellerlængere.dadeflesteinkluderedestudierbrugerdsmfivvilnedenståenderedegørelse fokuserepådenneudgave,herunderhvilkeændringerdersesfradsmfiiifr.undervejsinddragesdesuden detinternationaleklassificeringssysteminternational(classification(of(diseases(10(ed.(icdf10),somanvenf desikliniskpraksisidanmark,foratpegepårelevanteforskelleimellemdetodiagnosesystemer. Specifikfobierkendetegnetvedenbetydelig,overdrevenogvedvarendefrygt,derudløsesikontaktmed ellervedtankenomensærliggenstandellersituation.fobierinddelesidsmfivifemsubtyper,hvilketer forskelligtfradsmfiiifrogicdf10,derikkehardenneunderinddeling:dyrefobi((hunde,slanger,edderkopf per etc.), fobi( for( naturbegivenheder (for eksempel højder), situationsfobi (elevatorer, bil, fly, tog etc.), blodb,(injektionsb(og(beskadigelsesfobiogendeligandre(typer(foreksempelfobiforatkasteop).validiteten afdenneunderopdelingerblevetundersøgtogunderstøttes(essau,aihara,petermann&wiswasi,2001). Personenmedfobienvilopleveenumiddelbarangstreaktionikontaktmeddenfobiskestimulus.Hosbørn kanangstenudtrykkesigråd,vrede,stivnenogklyngendeadfærd.iicdf10erkravettilangstsymptomerne lidtstørre,idetpersonenmedfobienmåoplevemindsttoangstsymptomer(foreksempelhjertebanken, sveden),hvorafmindstdetenemåværeautonomt.undgåelseeretkernekarakteristikumvedlidelsen,idet denfobiskestimulusundgåsellerudholdesmedintensangstellerubehag.undgåelsen,denængsteligeforf ventningellerubehagetidenfrygtedesituationgriberforstyrrendeindipersonensdagligdag,uddannelf 5af43
sesmæssigefunktion,socialeaktiviteterellerrelationer,ellerdererbetydeligtubehagvedathavefobien. Modsathosvoksne,hvordeteretdiagnostiskkrav,atpersonenerkender,atfrygtenerurimeligelleroverF dreven,erdetteikkealtidtilfældethosbørnogunge.førdiagnosenkanstilles,mådetudelukkes,atangf stenikkeforklaresbedreafenandenpsykisklidelse,oglidelsenskaldesudenhavevaretimindstseksmåf neder,hvispersonenerunder18år.dsmfiiifrogicdf10harikkedettevarighedskriterium(american(psyb chiatric(association,1980;american(psychiatric(association,1994;world(health(organization,1994).vaf righedskriterieterenstyrkeveddsmfiv,fordidetmuliggørenskelnenmellempådenenesidenormalog kortvarigfrygt,somerennaturligdelafbarnetsudvikling,ogpådenandensidepatologiskangstogfobi (Essauetal.,2001). 2.2.2/Prævalens/ SpecifikfobierenafdehyppigstforekommendepsykiskelidelserhosbørnogungemedenlivstidsforeF komstpå12,5%(kessleretal.,2005).prævalensenhosbørnogungevariererfrastudietilstudie,ogaff hængerofteafdenanvendtemetode.resultatetkanforeksempelafhængeaf,omdeterforældreneeller børnene,derinterviewes.ietstudiehvorforældreneblevinterviewet,fandtman,at17,6%afbørnenelef vedeoptildediagnostiskekriterierforspecifikfobi(n=160)(muris&merckelbach,2000),hvorprævalenf senvar19,6%udfrabørnsselvrapporteringeroginterviewafbørnene(n=290)(muris,merckelbach,mayer &Prins,2000).Prævalensenvilogsåafhængeaf,omundersøgelsentagerudgangspunktidengenerellebeF folkningellerenkliniskpopulation.idengenerellepopulationvariererprævalensenmellem1,9%og12,7% (Essauetal.,2001).Dennestorevarianskanudoverdenævnteforskellebl.a.ogsåskyldesforskelligeantal deltagere,forskelligealdreinkluderetistudierneogforskelligeårstal,hvorstudierneharfundetsted. Dengennemsnitligedebutalderer7F9år(Kessleretal.,2005).DeoftestforekommendefobiererdyrefobiF erogfobierfornaturligtmiljø(foreksempelhøjder)(fonseca&perrin,2011).atdetnetoperdissesubtyf per,dererdemestforekommende,kanbådeforklaresevolutionærtogkulturelt.udfraenevolutionær forståelsesramme,erdersåledesfleremennesker,dererbangefordestimuliogsituationer,hvordervar farepåfærdeforvorespræhistoriskeforfædre.kultureltkaneksempelvisdenhøjeforekomstaffobierfor edderkopperforklaresidenmåde,viitalesætterdisseinsekterpåsomulækreogbeskidte(muris&merckf elbach,2012). Flerekvinderendmændliderafspecifikfobiogstudierharfundet,atdennetendensogsågælderhosbørn, hvorflerepigerenddrengeliderafenspecifikfobi(muris,schmidt&merkelbach,1999;ollendick,king& Frary,1989).75F90%afvoksnemedsubtypernedyrefobi,situationsfobiogfobifornaturligtmiljøerkvinF der.forblodf,injektionsfogbeskadigelsesfobiliggertalletlidtlavere,nemlig55f70%(kessleretal.,2005,i Muris&Merckelbach,2012).Mankandogsættespørgsmålved,omforskellenblandtkønnenereelterså 6af43
stor,elleromskævvridningeneksempelviskanskyldes,atfærremændhenvendersigmedsymptomerne. EnundersøgelseafStinsonetal.(2007,iMuris&Merckelbach,2012)kunneunderstøttedennepåstand,da kunomkring8%afpersonermedspecifikfobisøgerbehandling. 2.2.3/Ætiologi/ Fyeretal.(1990) sstudieviste,atendelafforklaringenpåudviklingenafspecifikfobikantilskrivesgenetif skefaktorer.defandtnemlig,atmens31%afførstegradsslægtningetilpersonermedspecifikfobiselvfik specifikfobipåettidspunktilivet,vardettekuntilfældetfor11%afførstegradsslægtningenetilkontrolf gruppen(udenspecifikfobi).omkringentredjedelafvariansenafspecifikkefobierkansåledesforklares vedgenetiskefaktorer(disteletal.,2008,imuris&merckelbach,2012),mensdeøvrige2/3kanforklares ved miljømæssige faktorer (Hettema, Prescott, Myers, Neale & Kendler, 2005, i Muris & Merckelbach, 2012).Detfællesmiljøkandogværeenconfounder,derpåvirkerdetteresultat.TvillingeFelleradoptionsF studierkanudrededenneeffekt.warren,schmitzogemde(1999,isweeney&pine,2004)undersøgtearf velighedforangstietsampleaf326enfogtveæggedetvillingerogfandtogså,atomkringentredjedelaf variansenforangstenkunnetilskrivesgenetiskefaktorer.særligtlæringssituationermedstimulussensynes desudenatværevigtigeforudviklingenafenfobi.ifølgeklassiskbetingningsteoriantagesangstatopstå ved,atenpersonfårnegativeerfaringermedenubetingetstimulus,hvorveddennebetinges,hvilketresulf tererienbetingetfrygtrespons(kendalletal.,2005).merckelbach,jong,murisogvandenhout(1996) s reviewvistedog,atmenneskerikkealtidfårenfobisomresultatafenaversivkonfrontation,ligesomikke allespecifikkefobierkanbliveførttilbagetilenkonfrontationmedentraumatiskelleraversivbegivenhed. UdviklingenafdenspecifikkefobikanderforogsåforegåindirekteviamodelindlæringognegativinformaF tionstransmission(muris&merckelbach,2012).gerullograpee(2002)undersøgtebetydningenafmodelf indlæringforudviklingenaffrygtogundgåelse.småbørnblevvistentenenslangeelleredderkopafgummi, somblevparretmedentenetnegativtellerpositivtansigtsudtrykfraderesmødre.defandt,atbørnudvif stehøjeregradaffrygtogundgåelseforstimulussenefternegativereaktionerfraderesmødrefremforen positivfeedback.studietstøttersåledesantagelsenomdenindirektefrygterhvervelse.debeskrevnestudif ervisersåledes,atudviklingenafspecifikfobiikkekantilskrivesetkausaltforhold,menermultifaktoriel, idetdenudviklesienkombinationafsåvelintrapsykiskesominterpsykiskemekanismer. 2.2.4/Komorbiditet/ Derfindesforskelligestudier,somharundersøgtkomorbiditetenvedspecifikkefobierhosbørn ogunge ((Lewinsohnetal.,1993;Fergussonetal.,1993;Feehanet al.,1994; Verhulstet al.,1997,canalsetal., 1997;Steinhausenetal.,1998;Essauetal.,2000)iEssauetal.,2001),mendadissealleharhaftforskellige 7af43
formåloganvendtforskelligemetoder,variererderesresultaterligeledesherefter(essauetal.,2001).det erdermedsvært,atsigenogetentydigt. Dogbeskrivesdet,atca.halvdelenafbørnmedenspecifikfobiharenellerflerekomorbidespecifikkefobiF er, og yderligere lider ca. 25% af børnene af en anden psykisk lidelse (Costello, Egger & Angold, 2004, i Breinholst, Nielsen&Esbjørn,2012). Dehyppigstekomorbideangstlidelserergeneraliseretangst,social fobiogseparationsangst.herudoverkanbørnmedspecifikfobilideafandrekomorbideinternaliserende lidelser (for eksempel depression) og eksternaliserende lidelser (for eksempel ADHD) (Breinholst et al., 2012). 2.2.5 Vedligeholdelse Öst(2010)harudvikletenmodeltilatbeskrive,hvordandenspecifikkefobiblivervedligeholdt. Figur1:Östs(2010)modelforvedligeholdelseafspecifikfobi(egenoversættelse) Modellentagerudgangspunkti,atforskelligeobjekterellersituationerbliveranskuetsomværendepotenF tieltfarlige.detteførertilundgåelseafdisse.hvisundgåelseikkeermuligt,ogpersonenbliverudsatfor denfobiske stimulus opstår katastrofetanker og autonom arousel. Katastrofetankerne og den autonome arouselkanpåvirkehinandengensidigt,hvorveddekanstigeiintensitet.disseførerbeggetilflugt,oghvis detteikkeermuligt,igangsættessikkerhedsadfærdforatforhindre,atkatastrofenindtræffer.sikkerhedsf adfærdenkanværesåveltanker,handlingersomgenstande(foreksempelattagesinmorihånden,når manserenhund,ellerhavesinmobiltelefonilommen,nårmanerimørketalene).somresultatherafindf 8af43
træfferdenfrygtedekatastrofeikke,ogangstsymptomerneaftager.personenfastholdesiantagelsenom, atdetvarflugtenellerbrugenafsikkerhedsadfærd,derforhindredekatastrofeniatindtræffe.flugteneller brugenafsikkerhedsadfærdhardogdenuheldigekonsekvens,atpersonenikkefårerfaringmed,atkataf strofenikkevilindtræffe,selvomvedkommendeblevisituationen,hvorforkatastrofetankenfastholdes,og fobienforbliveruændret(öst,2010). Denneforståelseafvedligeholdelsenafdenspecifikkefobikanguidefokusforinterventionen.InterventioF nenmåsåledeshjælpepersonenmedatfånyerfaringimødetmeddenfobiskestimulus,såledesatkataf strofetankernekorrigeres.detteermuligt,hvispersonenistedetforatbrugevedligeholdendestrategier somundgåelseogbrugafsikkerhedsadfærdeksponeresfordenfobiskestimulusogudholderatbliveisituf ationen,indtilangstenerdalet.behandlingenvilværefærdig,nårpersonenikkelængereundgårdenfobif skestimulus,ogikkefårfysiologiskesymptomerogkatastrofetanker(öst,2010).modellenerdogikkeemf piriskunderbygget,menerbaseretpåkognitivadfærdsterapeutiskteoriogöstsegenforskningogkliniske erfaring.modellengiversåledesetbudpå,hvordanfobienvedligeholdes,oghvordaninterventionenkan guidesherefter,menmanglerempiriskstøtte. 2.3/Behandling/af/specifik/fobi/ 2.3.1/Behandlingsformer/til/specifik/fobi// Denmesteffektivebehandlingsformtilangstlidelsersynesatværekognitivadfærdsterapi(KAT).Deterdog ogsådenenestebehandlingstilgang,derendnuerundersøgtsystematisk(sømhovd&breinholst,2012).en metaanalyse af Reynolds, Wilson, Austin & Hooper (2012) fandt en moderat til stor effektstørrelse (d( = 0,77)forKATsammenlignetmedenpassivkontrolgruppeogenlille,menstatistisksignifikanteffektstørrelF se(d(=(0,39),nårkatblevsammenlignetmedenaktivkontrolgruppe.defandtdesuden,atdenoverordf nedeeffektstørrelseforgeneriskkatfbehandlingafangsthosbørnogungevarmoderat(d(=(0,53),mens dendiagnosespecifikkekatfbehandlingforhhv.posttraumaticstressdisorder(ptsd),obsessivecompulf sivedisorder((ocd)ogsocialfobihosbørnogungevarmoderattilstor(d(=(0,77).dervarforfåstudierinf kluderetimetaanalysentilatmåleeffektenafdiagnosespecifikkatfbehandlingforspecifikfobi.reynolds etal.(2012) sanalysebaserersigudelukkendepådeinkluderedebørnsselvrapporteringer.reynoldsetal. (2012)eropmærksommepådetproblematiskeheri,idetdehenvisertil,atreviews(Ishikawaetal.,2007; Silvermanetal.,2009)harfundet,atdettekanledetilmerekonservativeestimaterafeffektenafbehandF lingen.børnsselvrapporteringergivernemliglavereeffektstørrelserendforældrerapporteringer. James,James,Cowdrey,Soler&Choke(2013)harideresreviewsammenlignetKATmedforskelligeandre aktivebehandlingsgrupperogventelistekontrol(wlc),foratundersøgeomkatereneffektivbehandlingsf 9af43
formtilatbehandleangstlidelserhosbørn.defandtingensignifikanteforskelle,nårkatblevsammenligf netmedenaktivkontrolgruppeiforholdtilremissionfraangstdiagnoser.anderledessådetud,nårkat blevsammenlignetmedwlc.herfandtde,at59,4%afde808inkluderedekatfdeltagereideresintentionf toftreatanalyseoplevederemissionfraderesangstlidelseefterbehandlingen,mensdettekunvartilfældet for17,5%afde542deltagereikontrolgrupperne. KATerogsåenafdeevidensbaseredebehandlingsmetoder,derereffektiveibehandlingenafspecifikfobi hosbørnogunge.derfindesikkemangestudier,somspecifiktharundersøgteffektenafkathosbørnmed specifikfobi.flererandomiseredekontrolleredestudier(rct),somharvistengodeffektafkattilbørn medangst,hardoginkluderetbørnmedspecifikfobisomprimærdiagnose(manassisetal.,2002;spence, Holmes,March&Lipp,2006;Rapee,Abbott&Lyneham,2006).Resultaterneviste,atmellem56%og65% varfrifraderesspecifikfobidiagnoseefterbehandlingen.herudoverharfirestudiervist,atkatereffektiv til behandling af specifik fobi hos børn og unge (Kanfer, Karoly & Newman, 1975; Graziano & Mooney, 1980;Silvermanetal.,1999;Heard,Dadds&Conrad,1992,iKing,Heyne&Ollendick,2005).Dissestudier hardogikkebrugtetdecideretkognitivadfærdsterapeutiskprogram,ogdeterforskelligt,hvilkeelementer ikatdeharanvendt.herudovererstudierneforholdsvisgamle,ogdeterikkeallestudier,hvordeltagere harenfobiudfradiagnosekriterierneidsmfiiieller IV.DeterderforsværtatsigenogetentydigtomefF fektenafkattilspecifikfobihosbørnogunge.påbaggrundafdissebegrænsningerogdefåstudierderhar undersøgteffektenafkattilspecifikfobihosbørnogunge,harkatfåetstatussomsandsynligviseffektiv (probably(efficacious)tilbehandlingafspecifikfobihosbørnogunge(ollendick&king,1998).betydningen heraf,vilblivebeskrevetidetfølgende. Task(Force(on(Psychological(Interventions(Chamblessetal.,1998)giverderesbudpå,hvornårenbehandF lingsformerveletableret.detteinddragesher,dadetkanbrugestilatvurderekvalitetenafenbehandf lingsform,herunderost. ForatopnåstatussomenveletableretbehandlingsformskalbehandlingenleveoptiletaffølgendekriteriF er: 1) MindsttoundersøgelsermedbetweengroupdesignmåvisevirkningsfuldhedenteniformafstatiF stisksignifikantoverlegenhedtilmedicinskellerpsykologiskplaceboellerenandenbehandlingeller tilsvareenalleredeetableretbehandlingiundersøgelsermedtilstrækkeligsamplesize. 2) Flere end ni case design eksperimenter skal vise virkningsfuldhed. Disse undersøgelser må have brugtgodeundersøgelsesdesignsogsammenlignetinterventionenmedenandenbehandling. 10af43
Forudenatleveoptilpunkt1eller2måstudiernefølgebehandlingsmanualer,klartbeskrivedeltagerkarakF teristikaogeffektenmåværedemonstreretafmindsttoforskelligeforskereellerforskningsteams. Foratopnåstatussomsandsynligviseffektivmåbehandlingenleveoptiletaffølgendetrekriterier: 1) Toundersøgelsermåvise,atbehandlingenerventelistekontrolstatistisksignifikantoverlegen. 2) Enellerflereundersøgelserleveroptilkraveneforveletableretbehandlingpånærkravetom,at flereforskereharfundetsammeresultat. 3) Flereendtreenkeltesinglecasedesignundersøgelser,hvorkriterierneforveletableretbehandling ellersermødt. UdoverKATerderogsåempiriskstøtteforbehandlingsmetodernesystematiskdesensibilisering(SD),moF delindlæring(mi)ogcontingency(management(cm)tilbehandlingafspecifikfobihosbørnogunge(ollenf dick,davis&sirbu,2009a). SDerenafdetidligstebehandlingertilfobierhosbørn(Ollendicketal.,2009a).Behandlingenbyggerpå klassiskbetingningsteori(jævnførafsnit2.2.3).herskalangstenmodbetingesvedudførelsenafandentræf netadfærd,dereruforeneligmedangsten,foreksempelafspændingellervejrtrækningsøvelser(breinholst etal.,2012).bådeimaginæroginvivosdharvistsigatværeeffektiveibehandlingenaffobierhosbørnog ungemed signifikante effekter (Barabasz, 1973; Kondas,1967; Mann&Rosenthal,1969; Miller,Barrett, Hampe&Noble,1972;Kuroda,1969;Ultee,Griffioen&Schellekens,1982).DeterdogikkealledissestudiF er,hvordeltagerneharhaftenspecifikfobi,mennærmereenfrygt(sceneskræk,eksamensangstm.m.). Herudovererdetforskelligt,omstudierneharundersøgtinvivoellerimaginærSD,samtindividueleller gruppesd,hvilketbesværliggørensammenligningafstudierne.ifølgeollendick&kings(1998)reviewover effektivebehandlingertilfobierhosbørnogunge,harsdfåetstatussomsandsynligviseffektiv.foratfå statussomveletableretmanglerderflerestudier,somunderstøtter,atsdermereeffektivendandrepsyf kologiskebehandlinger. MIerbaseretpåsocialindlæringsteori(Breinholstetal.,2012).Herdemonstrererenrollemodel(behandleF ren)succesfuldtinteraktionenmeddenfrygtedestimulus,hvorefterbarnetopfordrestilatgøredetsamf me, bl.a. ved hjælp af verbal opmuntring eller fysisk kontakt (Breinholst et al., 2012; Ollendick et al., 2009a).MIharfåetstatussomenveletableretbehandlingsmetodetilspecifikfobihosbørnogunge(OllenF dick&king,1998).dettetiltrodsforatflereafstudierneharhaftetsamplebeståendeafbådebørnog voksne,ellerharanvendtbørnsomikkenødvendigvishavdeenspecifikfobi,menblotenfrygt(foreksemf pelbandura,blanchard&ritter,1969;murphy&bootzin,1973).studierhardogvist,atmiermereeffekf tivendwlc(blanchard,1970;murphy&bootzin,1973).desudenharetstudieogsåvist,atmiermereeff 11af43
fektivendsd(banduraetal.,1969).vednærmereundersøgelserafdeinkluderedestudieriollendick& King(1998)fandtDavisogOllendick(2005),atMIleveroptilkraveneforveletableretbehandlingiforhold tillindringafsubjektivfrygtogadfærdssymptomer.dekritisererdogstudierneforikkeatundersøgeden kognitivekomponent.dakunetenkeltstudieharundersøgtdette,kanmikunopnåsandsynligviseffektiv statusiforholdtildenkognitivekomponent. ICManvendesoperantbetingning,somtekniktilatmotiverebarnettilatøgeantalletogsværhedsgraden afeksponering.operantbetingningerenudvidelseafklassiskbetingning,hvorindlæringenafadfærden ogsåbetragtessomværendeafhængigafdekonsekvenseradfærdenformodesatfå.behandlerenanvenf derderforofteetbelønningsskema,hvorgradviseeksponeringerudløsertilsvarendebelønninger(ollenf dicketal.,2009a).cmharligesommifåetstatussomveletableret(ollendick&king,1998).totidligestuf dierharvist,atcmermereeffektivendwlc(leitenberg&callahan,1973;obler&terwilliger,1970).herf udoverharstudiervist,atcmermereeffektivendtoandrebehandlingsmetoder verbalcopingstrategi (Sheslow, Bondy & Nelson, 1983) og live modelindlæring (Menzies & Clarke, 1993). Davis og Ollendick (2005)stillerdogspørgsmålvedomCMerberettigettilsinstatussomenveletableretbehandlingsform.De påpeger,atmenscmudmærkersigisitfokuspåelimineringafundgåelsesadfærdfokusererdenikkepåde kognitiveelementer,somogsåerkendetegnendeveddenspecifikkefobi.fokusersåledeskunpåenenkelt komponentifrygtresponsen,hvorforderstadigkanværehøjangsttilbageefterbehandlingen. Derfindessåledesflerebehandlingsmetoder,somharvistsigeffektiveibehandlingenafspecifikfobihos børnogunge.desynesdogalleatfokuserepåenkelteelementerivedligeholdelsenafdenspecifikkefobi, hvorveddetikkeerhelefrygtresponsen,derbehandles.öst(1989)harudvikletost,somerendnuenbef handlingsformtilbehandlingafspecifikfobi,mensomtilforskelfradehidtilbeskrevnebehandlingsformer rettersigmodalletreelementerifrygtresponsen(jævnførafsnit2.1). 2.3.2/OneMSession/Treatment/ OSTerenintensiv,massiveksponeringsbehandlingafspecifikkefobier,somudspringerafkognitivadfærdsF terapeutiskteoriogpraksis(davis,jenkins&rudy,2012a).behandlingenudgøressåledesafenrækkeevif densbaseredemetoder,somkendesfrakat.eksponeringerdenbærendemetode,menogsåkognitivomf strukturering,psykoedukation,modelindlæringogforstærkningindgårsomvigtigeelementer.behandlingsf formenerudvikletaflarsgöranösti1970 erne,dahanerfarede,atdeklienter,hanbehandledemedspef cifikfobioverugentligesessioner,oplevedeetfaldiangstsymptomeridenenkeltesession,mennårklienf tenkomigenugenefter,varangstniveauetoftestegettilmereenddet,detvarvedafslutningenafdenfof regående session. Han besluttede sig derfor for at undersøge, hvilke resultater der kunne opnås, hvis angstniveauetnåedeheltnedtil0ienenkeltsession.hanændredederforbehandlingsformentilatbestå 12af43
afkunenenkeltforlængetsessionpåoptiltretimer(öst,2010).efter7,5årmedbrugafdennebehandf lingsformkunneöstfremvisegodelangsigtederesultater,da65%afdebehandledevardiagnosefriog25% megetforbedrede(öst,1989). 2.3.2.1Opbygningenafbehandlingen OSTbeståraftremødermellemklinikerogklient:Etindledendemøde,behandlingssessionenogetpostF møde. Det(indledende(møde.OmkringenugeindenbehandlingssessionenmødesklinikerogklienttiletkliniskinF terviewá45f60minuttersvarighed.hersikresdet,atklientenleveroptildediagnostiskekriterierforspecif fikfobi,derindsamlesinformationeromklientenskatastrofetanker,ligesomrationaletforogindholdeti behandlingenbeskrives(öst,2010). Behandlingssessionen.FormåletmedOSTer,atklientenvedhjælpafeksponeringfordenfrygtedestimulus ienkontrolleretrammeibehandlingenfårerfaringmed,atdefrygtedekonsekvenser,somkliententrorvil ske,faktiskikkesker.måletersåledes,atklientenbliveristandtilathåndterenaturligesituationerefter endt behandling. For en person med specifik fobi for hunde kunne det være, at vedkommende bliver i standtilatgåenturmedenhund.detbærendeelementibehandlingenerdenmassiveinvivoeksponef ring,ihvilkenklientenskatastrofetankerudfordresistadigtsværeretrinienrækkeadfærdseksperimenter. Klientenmåbliveieksponeringen,indtilangstenerdalet,ogsessionenstopperførst,nårangstniveaueter faldetmindst50%oghelstheltaftaget.deterafgørende,atklientenikkekastesudiuforudseteeksponef ringer,menatklientogklinikerheletidensamarbejderom,hvilkettrindererdetnæste,derskalafprøves. Hvisdeterhjælpsomtforklienten,kanklinikerensomledieksponeringenudføreettrin,indenklienten skalgøredet(öst,2010). Postmødet.Enugeefterbehandlingssessionenmødesklinikerogklientigen.KlientenbedesgengiveratioF naletforbehandlingen,oghvordanbehandlingsrationalethængersammenmedfobien.detopsummeres, hvaddersketeiterapienogherunder,hvordanklientensproblemsåudindenbehandlingsstart,oghvorf dankatastrofetankernegradvistblevændretundervejsiterapien.hereftertydeliggøresvigtighedenafat fortsættemedattrænedeerhvervedefærdighederfraterapiendekommendemåneder,foratdissefastf holdes.afslutningsvisgivesinstruktionertilhåndteringafeventueltilbagegang(öst,2010). 2.3.2.2OSTtilbørnogunge OSTeroprindeligtudviklettilvoksne,menharogsåvistsig effektivtil børnogunge(ollendick& Davis, 2013).Generelterdetvigtigt,nårmanlaverOSTmedbørnogunge,atværeopmærksompåmangeafde sammefaktorer,somvedenhverandenterapimedbørnogunge.detervigtigtattilpassesprog,beskrivelf 13af43
serogdiskussionertilbarnetssprogligefogudviklingsniveau,bl.a.vedatbrugeflerekonkreteeksemplerog tageudgangspunktivelkendtesituationerforbarnet(ollendick&davis,2013).detkanforeksempelvære sværtforbørnatidentificerekatastrofetanker,daderesevnetilmetakognition,somerdenbevidsteviden om,hvordanegnetankeprocesserfungerer,ikkeerfuldtudvikletførtidligungdom(holmbecketal.,2004,i Davis,Ollendick,Reuther&Munson,2012c).Hermåmansomklinikerværesåkonkretsommuligt,stille merespecifikkespørgsmåltilbarnetsamtværetålmodigoggivebarnetdentid,detharbrugfor. Herudoverkanbelønningerværeeffektivetilmotivationogstøtte.Hosvoksnevilmanoftestbrugesociale belønningeriformafopmærksomhed,rosogsocialstøtte.detteerdogikkealtidnokhosbørn,ogdetkan værenødvendigatgørebelønningenmerekonkretogtydelig,foreksempelvedhjælpafslikellerklisterf mærker(davisetal.,2012c). Detanbefales,nårmanlaverOSTmedbørn,atforældreneerendelafbehandlingen.Detkanbådegive barnetentryghed,samtgiveklinikerenvigtigeinformationer,sombarnetmåskeikkeselvkanfortælle.dog kandetogsåværeenulempe,hvisforældreneerforstorendelafbehandlingen.derforerdetmestoptif male,atforældrenedeltageristartenogslutningenafmøderne,ogatklinikerenogbarnetellersarbejder alenesammen.dettegivermulighedforatdanneengodalliancemedbarnetsamtidigmed,atdetforhinf drer,atforældrenekommertilattageoverforbarnet.barnetkan desudengivesin egen beskrivelseaf problemetogkanselvarbejdemedproblemetisamarbejdemedklinikeren.netopsamarbejdeogteamf workerogsåenvigtigdeliostmedbørnogunge.klinikerenskalidettesamarbejdefastholdeenstøttenf deogomsorgsfuldstil,såbarnetfølersigtrygsammenmedklinikeren,ogikkeserklinikerensomenoverf vældendeautoritærperson(davisetal.,2012c;ollendick&davis,2013). EfterflereforskereogklinikereharanvendtOSTtilbørnogunge,erprocedurerneefterhåndenblevettilF passetudfradeerfaringer,manhargjortsig,ogudfradenvidenmanhargenereltomterapitilbørnog unge.idenforbindelsehardavis(2006)udvikletetarbejdsark,somkananvendes,nårmanlaverostmed børnogunge:functional(assessment(worksheet(for(onebsession(treatment(davisetal.,2012c).klinikeren kanstøttesigtildetteogmedudgangspunktherispørgetilbarnetskatastrofetanker,vedligeholdendevarif ablerogtidligereerfaringermeddenfobiskestimulus.klinikerenkandesudenbeskriverationaletforbef handlingenligesomklinikerogbarnifællesskabkanudvikleetangsthierarki,somkanbrugestileksponef ringen.herudoverhardavis,ollendickogöst(2012b)ideresbogomostbeskrevetprincipperneogprof cedurernetilbørnogunge. 14af43
2.3.2.3VirkningsmekanismeriOST OSTudmærkersig,ifølgeDavis,Ollendick&Öst(2009),vedatmålrettesigmodalletreelementeridenfoF biskerespons(kognitivt,fysiologisksamtadfærdsmæssigt)vedatkombineregradueretinvivoeksponering, kognitiv omstrukturering, modelindlæring, forstærkning, psykoedukation og færdighedstræning. Det bæf rendeelementibehandlingenerdogeksponering. IfølgeKendalletal.(2005)findesenrækketeoretiskeforklaringerpåvirkningsmekanismernebageksponeF ring,somkanvarierefrapersontilperson.etbudherpåereksponeringsbehandlingensystematiskdesensif bilisering(jævnførafsnit2.3.1),hvorangstenblivermodbetingetvedhjælpafeksempelvisafspænding.gilf lanograchmans(1974)studiehardogvist,athverkenafslapningellerandreangstdæmpenderesponserer nødvendigefor,atdenbehandledeopleverfaldiangstsymptomer.ligesomandrestudierkanpåvise,atinf dividerogsåopleveretfaldiangstsymptomer,selvomangsthierarkietvendespåhovedet,sådeudsættes formereangstprovokerendestimuliforudformindreangstprovokerendestimuli((yukseletal.,1984;maf thews&shaw,1973,beggeimarks,1987)).dissestudierpegersåledespå,athverkendæmpningafangstf responsellergraduereteksponeringernødvendigforfaldiangstsymptomer.kendalletal.(2005)påpeger dog,atselvomdengradueredeeksponeringikkeernødvendigforangstreduktion,kandetgørebehandlinf genmereacceptabelfordenbehandledeogdervedmindskedropouts.enandenforklaringderstøtteranf tagelsenom,atangstenaflæreserhabituering,hvorpersonenopleveretfaldiangstsymptomersomresulf tatafgentagenstimulation.studierhardogfundet,atpersonermedangstgodtkanopleveetfaldisubjekf tivfrygtuden,atdefysiologiskesymptomerfalder(barlow,1988,i(moscovitch,antony&swinson,2008) ogomvendt(rachman,1978,i(moscovitchetal.,2008).deterderfornuveletableret,atangstreduktion ikkekunkanforklaresvedaflæring,menatderogsåskerennylæringsproces(moscovitchetal.,2008). DettekalderOtto,SmitsogReese(2005,iMoscovitchetal.,2008)forsikkerhedslæring.Istedetforatden oprindeligefrygtfjernesfrahukommelsen,kombineresdissementalerepræsentationermednyeerfaringer meddenfrygtedestimulus,hvorefterdetvilværekonteksten,derafgør,hvilkenfortolkningafstimulussen, derbliverhentetfrem.sikkerhedslæringerpådenmådemegetkontekstspecifik,hvorforudslukningenaf frygtenersværatgeneraliseretilnyesituationer,somikkeerblevetudfordretibehandlingen.kendallet al.(2005)hardogfundet,atbørnogungeeftereksponeringmedenstimulusefterfølgendenetopkangef neraliseredettetilandreangstprovokerendesituationer,hvorveddeogsåopleverfaldiangstsymptomer, nårdekonfronteresmeddisse.dettekanudfraenkognitivforståelsesrammeforklaresved,ateksponerinf gerneskaberændringeridemaladaptivefrygtskemaer(beck,emery&greenberg,1985,ikendall,2005). Eksponeringkansåledesskabeetkognitivtskiftidenmådedenbehandledetolkerdenfrygtedestimuluspå ogderesevnetilathåndteresituationen. 15af43
Denpræsenteredeteoriogdefremhævedestudierpegersåledespå,atvirkningsmekanismernebagekF sponeringbedstforklaressomenlæringsproces,ideteksponeringengiverpersonenmulighedforatfånye erfaringermeddenfrygtedestimulus.nårdisseblandersigmeddeneksisterendehukommelsevilfobien udfordres,hvorvedangstenkandale. 2.3.3/OST/sammenlignet/med/andre/behandlingsformer/til/specifik/fobi/ Sammenlignetmeddeandremålrettedebehandlingertilspecifikfobi(SD,MI,CM)erOSTmereomfattenF de,idetostmereellermindreinkludererhovedelementerneidisseprogrammeriétprogram.ostanvenf derforeksempelafspændingsfogvejrtrækningsøvelser(sd),modelindlæring(mi)ogbelønning(cm)(öst, 2010).HvorSD,MIogCMhverisærhovedsageligtbeskæftigersigmedetenkeltelement,harOSTalleeleF menternemed. IOSTindgårdesudenmangeelementerfraKAT,idetbådedekognitiveogadfærdsmæssigeelementerfra KAT inkorporeres (kognitiv omstrukturering, psykoedukation, modelindlæring, forstærkning og eksponef ring)(öst,2010).denstørsteforskelpåostogstandardkognitiveadfærdsterapeutiskeprogrammertilbef handlingafangsthosbørnogungeer,atbehandlingenkomprimerestilen3ftimersmassiveksponeringsf sessionistedetforatværespredtudoveretlængerebehandlingsforløbpå10f16sessioner.tankener,at dennesamledepraksiskanskabehurtigereogmerevedvarendeændringer(ollendick&davis,2013).at OSTkunerénsession,udoverdetindledendemødeogpostmødet,gør,atdetogsåerenmereomkostF ningseffektivbehandlingsmetodeenddegeneriskeprogrammer. 2.4 Delkonklusion Identeoretiskebaggrunderderblevetredegjortfor,atspecifikfobierblandtenafdehyppigstforekomF mendepsykiskelidelserhosbørnogungeogætiologienbagermultifaktoriel.specifikfobiersærligkendef tegnetved,atdeterkontaktenmedellertankenomenbestemtstimulusellerenbestemtsituation,der igangsætterangstreaktionen,hvorfordenfrygtedestimulusforsøgesundgået.netopundgåelsenerifølge Öst(2010)medtilatvedligeholdeangsten.Desudenerforskelligebehandlingsformertilspecifikfobi,såvel generiskesomdiagnosespecifikke,blevetpræsenteretogsærligtosterblevetudfoldet.isammenligningen mellemostogandrediagnosespecifikkeprogrammer vistedetsig,atmensdeandrepræsenteredebef handlingerkunbehandlerenkelteelementerafdenfobiskerespons,erostmerebredogrammersåledes påtrodsafsinkortevarighedheledenfobiskerespons.idetfølgendevilvidenfradenteoretiskebaggrund bringesindidensystematiskegennemgangafdenforeliggendeevidensomeffektenafbehandlingafspecif fikfobihosbørnogunge. 16af43
3/Systematisk/review/ 3.1/Indledning/ Tidligeresystematiskereviews,derharsetpåOSTtilbehandlingafspecifikfobihosbørnogunge,harfunF detstærkevidensforostpåtværsafforskelligefobier,formater,landeogaldersgrupper(zlomke&davis, 2008;Davisetal.,2012a;Ollendick&Davis,2013).Idetførstesystematiskereviewoverforskningenpå områdetfandtzlomkeogdavis(2008)småtilstoreeffektstørrelser(d(=0,17f2,35)pådeprimæreoutcof mefmål (selvrapporteringer og objektive observationer af angstniveau) i ændringen fra før til efter OSTF behandlingenafspecifikfobihosbørn.pådaværendetidspunktvarderendnukunlavettrestudier,der rettedesigmodbørnogunge,hvorforanalysenkunbaserersigpådisse.i2012kunnedavisetal.(2012a) inkludereyderligeretostudierideresreviewogkonkludere,atosttilbørnogungeoverordnetvistesignif fikantbedrebehandlingseffektsammenlignetmedalternativebehandlinger(foreksempelemdrogpsykof logiskplacebo)ogventelistekontrol(wlc).davisetal.(2012a)hardogikkerapporteret,hvorstordensigf nifikanteforskelvar.idetnyestereviewopsamledeollendickogdavis(2013)deeksisterendeottestudier påområdetietnarrativtreview.herundersøgtedeikkeeffektenafbehandlingen,mengennemgikistedet deinkluderedestudierkvalitativt.baseretpåfundeneideinkluderedestudierkonkluderedeollendickog Davis(2013),atOSTerførstevalgsbehandlingforbørnmedspecifikkefobier,dastudiernestøtterdenvelF etableredestatusforosttilbørnmedspecifikfobi.derersåledesindenfordesenesteårforsøgtatblive skabtetoverblikoverdeneksisterendeforskning.mensiden2008ereffektenafostikkeblevetundersøgt. 3.2/Formål/ FormåletmeddetterevieweratskabeensystematiskoversigtovereffektenafOSTtilbørnogungevedat sespecifiktpåeffektstørrelserfordenuværendestudierpåområdet. 3.3/Metode/ 3.3.1/Litteratursøgning/ StudiernederbliversammenlignetogdiskuteretidetterevieweridentificeretviaenlitteratursøgningidaF tabasernepsycinfoogpubmedden26.september2014.søgeorderne((onefsessiontreatmentorone session treatment OR OST OR massed exposure OR brief treatment OR rapid treatment)) AND phobia* OR phobic* blevanvendt.ipubmedblevsøgeorderne phobia* OR phobic* dogerstattetaf MeSHFtermerne Phobic Disorders OR Phobia, Specific [Supplementary Concept]. Resultaterne er bef grænsettilpeerfreviewed,engelsksprogedeartiklerogaldersgruppen0f17år. 17af43
InedenståendetabelerdeanvendteinklusionsFogeksklusionskriterieroplistet.Disseervalgtforatgøre enundersøgelseafeffektenafosttilbørnogungemedspecifikfobimuligudfraetsammenligneligtindf holdistudierne. Tabel1:InklusionsOogeksklusionskriterier Inklusionskriterier Studiet skal anvende behandlingsmetoden OST,somdenerbeskrevetafÖst(1989). StudietskalbeskriveeffektenafOST(forekF sempel via reducering i symptomer (teraf peutadministrerede mål (ADISFCSR 1 ), selvf rapporteringer (FSSCFR/FSSCFII 2 eller SPQFC 3 ) og/ellerobserverbartmålafadfærd(bat 4 )). Deltagerneskalhavediagnosenspecifikfobi udfradsmfiiiellerdsmfiv. Deltagerneskalvære 17år Eksklusionskriterier Reviews StudierhvorOSTersammensatmedenanF denbehandlingsmetodeogikkesammenligf nes med en ren OSTFbetingelse (efter Öst, 1989). F F 1 ADISFCSR=AnxietyDisordersInterviewScheduleforDSMFIV(ClinicalSeverityRating) 2 FSSCFR=FearSurveyScheduleforChildrenFRevised 3 SPQFC=SpiderPhobiaQuestionnaireforChildren 4 BAT=BehavioralApproachTest Resultatetafdennelitteratursøgninggav30hitsiPsycINFOog32hitsiPubMed.Afdisse62artiklervar16 dubletter.afde46artiklerlitteratursøgningengavialt,blevtreinkluderetog43blevekskluderetudfrade beskrevneinklusionsfogeksklusionskriterier(setabel1).tabel2viser,hvormangestudierderblevekskluf deretsamtårsagentileksklusionen.herefterblevderudførtenkædesøgningidetrereviews(ollendick& Davis,2013;Davisetal.,2009;Flatt&King,2008),derfremkomvedlitteratursøgningen.UdfradennekæF desøgningblevyderligerefemartiklerinkluderet.desudenblevennyartikelfra2014,sompådaværende tidspunktendnuikkevarudgivet,inkluderet.ialterniartiklerinkluderetireviewet,ogenoversigtover dissesesitabel3. 18af43
Tabel2:Ekskluderedestudier Ekskluderedestudier Årsag Antal AnvenderikkeOST,sombeskrevetafÖst(1989) 12 Studietundersøgerenandenlidelseendspecifikfobi(foreksempelsocialfobielleragorafoF 9 bi) Review 3 StudietundersøgerikkeeffektenafOST 3 Deltagerneer>17år 16 Ialt 43 19af43
Tabel&3:&Inkluderede&studier& Studie& Deltagere& Design& Outcome9mål& Resultater& 1.Ollendick, Öst,Reuter7 skiöld,costa, Cederlund, Sirbu,Davis, Jarrett(2009) 2.Davis, Kurtz,Gard7 nerogcar7 man(2007) 3.Öst,Svens7 son,hell7 strö,,lind7 wall(2001) N,diagnose,(alder) Design,(follow7upi mdr.),betingelser(n)& 196,specifikfobi(flere typer) (7716) 1,fobiforvandoghøjder, (7) 60,forskelligefobier (halvdelendyrefobi),(77 17) RCT,(67mdr.follow7up) 1)OST 5 (85) 2)EST 6 (70) 3)WLC 7 (41) Casestudie(2mdr.efter OSTforhøjderog4mdr. efterostforvand) 1)OST(vand)(1) 2)OST(højder)(1) RCT,(17årsfollow7up) 1)OST7alene(21) 2)OST7forældre(20) 3)WLC(19) Outcome7mål Effektstørrelsewithin Effektstørrelsebetween Post Follow7up OSTvs.aktivbe7 OSTvs.WLCved handlingvedpost post OST ADIS7C/P(CSR) 8 FSSC7R(Virginia) 9 FSSC7R(Sweden) BAT 10 EST ADIS7C/P(CSR) FSSC7R(Virginia) FSSC7R(Sweden) BAT WLC ADIS7C/P(CSR) FSSC7R(Virginia) FSSC7R(Sweden) BAT ADIS7P FSSC7R BAT OST7alene ADIS7C/P(CSR) FSSC7R BAT OST7forældre 1,78 0,54 0,73 0,69 0,85 0,57 0,72 0,43 0,38 0,67 0,51 0,57 7 7 7 3,67 0,45 3,08 1,84 0,83 0,70 0,75 1,23 0,68 0,89 0,53 7 7 7 7 7 7 7 3,58 0,70 3,51 0,82 0,27 0,34 0,10 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0,36 0,26 0,78 1,38 0,10 0,05 0,15 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 3,61 0,40 4,45 5 OST=One7SessionTreatment 6 EST=EducationalSupportTreatment 7 WLC=Ventelistekontrol 8 ADIS7CSR=AnxietyDisordersInterviewScheduleforDSM7IV(ClinicalSeverityRating) 9 FSSC7R=FearSurveyScheduleforChildren7Revised 10 BAT=BehavioralApproachTest 20af43
21af43 ADIS7C/P(CSR) FSSC7R BAT WLC ADIS7C/P(CSR) FSSC7R BAT 2,51 0,43 1,44 0,02 0,36 0,44 2,96 0,72 2,24 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 4.Muris, Merkelbach, VanHaaften &Mayer (1997) 22,specifikfobi(dyrefo7 bi),(9714) Cross7overdesign(ingen follow7up) 1)EMDR 11 +OST(11) 2)OST+EMDR(11) OST SPQ7C 12 BAT EMDR SPQ7C BAT 2,35 1,61 3,42 1,11 7 7 7 7 0,52 0,63 7 7 7 7 7 7 5.Muris, Merckelbach, Holdrinet& Sijsenaar (1998) 26,specifikfobifored7 derkopper,(8717) RCT(ingenfollow7up) 1)OST(9) 2)EMDR(9) 3)computerbaseretek7 sponering(wlc)(8) OST SPQ7C BAT EMDR SPQ7C BAT Computerbasereteksponering SPQ7C BAT 1,50 1,18 0,67 0,41 0,42 0,81 7 7 7 7 7 7 1,12 0,82 7 7 7 7 1,22 1,12 7 7 7 7 6.Flatt& King(2010) 43,specifikfobi(flerety7 per),(7717) RCT(17årsfollow7up) 1)OST(17) 2)psykoedukation(15) 3)WLC(11) OST FSSC7II BAT(Eksaktetalikketilgengængelige.) Psykoedukation FSSC7II BAT(Eksaktetalikketilgengængelige.) WLC FSSC7II BAT(KEksaktetalikketilgengængelige.) 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7.Leutgeb, Schäfer, Köchel,Schi7 32,specifikfobifored7 derkopper,(8713) RCT(ingenfollow7up) 1)OST(15) 2)WLC(17) OST SPQ7C WLC 3,96 7 7 3,23 11 EMDR=EyeMovementDesensitisationandReprocessing 12 SPQ7C=SpiderPhobiaQuestionnaireforChildren
22af43 enle(2012) SPQ7C 0,14 7 7 7 8.Leutgeb& Schienle (2012) 30,specifikfobifored7 derkopper,(8714) RCT(ingenfollow7up) 1)OST(16) 2)WLC(14) OST SPQ7C BAT WLC SPQ7C BAT 4,21 4,19 0,14 0,47 7 7 7 7 7 7 7 7 3,57 3,55 7 7 9.Ollendick etal.(2014) 97,specifikfobi,(6715) RCT(17mdr.og67mdr. follow7up) 1)OST7alene(46) 2)A7OST(51) OST7alene ADIS7C/P(CSR) A7OST ADIS7C/P(CSR) 1,61 1,32 2,17/2,73 1,98/2,49 0,24 7 7 7
3.3.2$Generelle$karakteristika$ DeinkluderedestudierudgøreshovedsageligtafRCT,forudenetenkeltstudie,derfølgeretcross<overde< sign(artikel4)ogetenkeltsinglecasestudie(artikel2).aldersfordelingener6<17år.mensartikel2natur< ligviskunharenenkeltdeltager,hardeøvrigestudiermellem22og196deltagere.hvormanifireafstudi< erneudelukkendeharbehandletspecifikfobiforedderkopper(artikel4,5,7og8),erdeltagereniartikel2 behandletforbådespecifikfobiforhøjdeogvand.ideøvrigestudier(artikel1,3,6og9)erfleretyperaf specifikfobiinkluderede. 3.3.3$Vurdering$af$de$inkluderede$studier$ Deinkluderedestudiervurderespåkvantitativeændringeriscorespådeprimæreoutcome<mål,måltpået selvrapporteringsmål(fearsurveyscheduleforchildren<revised(fssc<r)/spiderphobiaquestionnairefor Children(SPQ<C)),etterapeutadministreretmål(AnxietyDisordersInterviewScheduleforDSM<IV:Clinical SeverityRating(ADIS<CSR))ogetobserverbartmålafadfærd(BehavioralApproachTest(BAT)),somvilbli< vebeskrevetiafsnit3.3.3.2.dissevilblivevurderetvedatsepåeffekten.effektenopgøresvedhjælpaf Cohensd.Denneerudregnetudfraformlen:(M1<M2)/pooledSD,hvorM1ogM2erdetogruppersmid< delværdierogpooledsderdengennemsnitligeafvigelseideltagernesscores(shaughnessy,zechmeister& Zechmeister,2006).Studiernevilherudoverblivevurderetpåderesmetodologiskekvalitetudfraderesde< sign(rct,cross<overdesignogetcasestudie).detundersøgesdesuden,hvormangedererdiagnosefrief< terbehandlingen,oghvorvidtresultateterfastholdtvedfollow<up. 3.3.3.1$Udregning$af$effekten$af$behandlingen$ ForatundersøgeomOST(denuafhængigevariabel)hareneffektpådenspecifikkefobi(denafhængigeva< riabel),oghvorstordeneventuelleeffekter,måmansepåeffektstørrelser.nårman,somidettereview, undersøgerforskelleigennemsnitmellemgrupperercohen sdoftebrugt.effektstørrelseneretstandardi< seretmålforstørrelsenafeneffekt.cohen(1992)foreslår,atd<værdierpåhenholdsvis.20,.50og.80re< præsentererhhv.lille,mediumogstoreffekt.idettereviewudregnesforskellenieffektdelswithingroup overtidfraprætilpostogfraprætilfollow<up,ogdelsbetweengrouppåtværsafbehandlings<ogkon< trolgrupper.withingroupsammenligningerkansåledesillustrere,hvorvidtdervisersigeneffekt,nårman behandler børn, mens between group sammenligninger yderligere kan præcisere, hvorvidt netop denne behandlingerbedreendenandenaktivbehandlingellerwlc.enfordelvedeffektstørrelserer,atdeikke påvirkesafsamplesizes,hvorforogsåstudiermedetlillenkaninddragesidensamledeanalyse. 23af43
3.3.3.2$Anvendte$assessments$i$studierne$$ Foratlaveevidensbaseretassessmentafspecifikfobierdetfordelagtigtatbrugesåvelfleremetoder(for eksempel selvrapporteringer, terapeutadministrerede interviews) som flere informanter (for eksempel barn,forældre,skole).dettefordidetgiveretmerefyldestgørendebilledevedbådeatsepåbarnetudefra ogved,atdetselvfårlovtilatgiveudtrykforsinsubjektiveoplevelseafangsten(gordon,heimberg,tellez &Ismail,2013).Forskelligemåleredskaberharsåledesforskelligestyrkerogsvagheder. Styrkenvedselvrapporteringer,atdetgiverbarnet/denungemulighedforatangivedetsegenoplevelseaf angsten.forældrerapporteringerergavnlige,idetdekangiveetmereuddybendebilledeafbarnetslidelse. Sombeskrevetiafsnit2.2.1serbørnmedspecifikfobiikkenødvendigvisderesfrygtsomurealistisk,hvor< fordetkanværeenfordel,atforældrenesoplevelseaffobienogsåbliverbeskrevet.ideinkluderedeartik< lererderdogikkeanvendtforældrerapporteringervedrørendedenspecifikkefobi,menkunbredereske< maeromhandlendepsykopatologienherunderchildbehaviorchecklist.forældrerapporteringermåderfor udeladesidettereview,dadeikkeereffektmål. Eftersommangebørnogungemedspecifikfobilængeharundgåetdetfobiskeobjekt,kandehavesvært vedatgenkalde,hvaddergørdembangeogkankommetilatunder<elleroverestimere,hvorbangedebli< verimødetmeddetfobiskeobjekt.baterderformindrebiasedendselvrapporteringerogkangiveetob< jektivtmålfor,hvorbangepersonenbliverisituationen(hood&antony,2012).batersåledesdetbedste målforundgåelse.enulempevedbaterdog,atnoglebørnforsøgeratklaresiggodtvedatudførehele BAT,selvomdeermegetbange,ogsåledesangiverethøjtangstniveau.Derforerdetsærligtvigtigt,atdet gøresklartsærligtforyngrebørn,atbarnetgernemåstoppeundervejs,ogblotskalgåsålangt,somdet kan(ollendick&davis,2012).enandenudfordringvedbateratøgedeneksternevaliditetvedatfåden kliniskebat<situationtilatlignehverdagssituationeridetnaturligemiljø,hvoretmødemeddetfobiskeob< jekttypiskvilleforegå. Assessmentfraforskelligekildergiverdogoftedenudfordring,atderkanværediskrepansmellemdisse. Disseforskellekandogværeinformativeiplanlægningenafbehandlingen(Ollendick&Davis,2012). Idetfølgendevildeforskelligeanvendtemåleinstrumenterblivebeskrevet.Dastudierneerfraforskellige tidsperioder,harnoglebrugtældreogandrenyereudgaverafskemaerne,hvilketgør,atsammenligningen ikkebliverheltpræcis. Selvrapporteringer- DetoftestanvendtespørgeskematilatmålefobihosbørneneideinkluderedestudiererFearSurveySche< duleforchildren<revised(fssc<r).barnet/denungevurderergradenafderesfrygtpåtrepunkter:ingen, 24af43