Molekylær screening for arvelig tyktarmskræft i Danmark

Projektbeskrivelse Molekylær screening for arvelig tyktarmskræft i Danmark 3. januar 2011 Dansk Colorektal Cancer Gruppe DCCG HNPCC-registret Projektkoordinator Lars Henrik Jensen På vegne af Videnskabeligt Udvalg, Dansk Colorektal Cancer Gruppe DCCG Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus, 7100 Vejle Telefon: 7940 6802 / 2856 8628 E-mail: Lars.Henrik.Jensen@SLB.Regionsyddanmark.dk

Indholdsfortegnelse Projektbeskrivelse... 1 Indholdsfortegnelse... 2 Baggrund... 3 Motivation for projektet... 4 Formål... 5 Metode... 5 Patienter... 5 Procedure... 5 Data og registrering... 6 Statistiske overvejelser... 6 Tids- og arbejdsplan... 6 Patologiafdelingerne skal:... 7 Det centrale laboratorium skal:... 7 De klinisk genetiske afdelinger skal:... 7 HNPCC-registret skal:... 7 DCCGs opgaver... 7 Projektkoordinators opgaver:... 7 Økonomi... 8 Etiske overvejelser... 8 Referencer... 9 Praktisk information til deltagende afdelinger... 11 Oplæg... 12 Strategi... 12 Opgaver og ansvar... 13 Patologiafdelingerne... 13 DNA-laboratoriet... 13 Klinisk genetiske afdelinger... 14 HNPCC-registret... 14 Projektkoordinator... 14 Andre, ikke direkte involverede afdelinger... 14 Bilag: Rekvisition... 15 Side 2

Baggrund Den hyppigste familiære ophobning af colorektalcancer er hereditær non-polypøs coloncancer (HNPCC). I nogle af disse tilfælde kan påvises en specifik genetisk defekt (mutation) hvilket benævnes Lynch syndrom. Det anslås, at op til 3% 1, 2 eller ca. 120 af de årligt omkring 4000 nye tilfælde af colorektalcancer i Danmark skyldes dette syndrom. Det er meget vigtigt at identificere disse patienter, da de er i øget risiko for ny colorektalcancer og andre cancere som f.eks. endometriecancer. Patientens familiemedlemmer har også en betydelig øget risiko for at have dette dominant arvelige syndrom og for at udvikle cancer. Såfremt man identificerer de personer, der har Lynch syndrom, kan man ved regelmæssige coloskopier minimere deres risiko for at dø af colorektalcancer. Der er således en betydelig gruppe af patienter og disses familier, hvor diagnosticering af Lynch syndrom har en afgørende betydning. I de senere år er den molekylærbiologiske baggrund for Lynch syndrom blevet klarlagt. Syndromet skyldes arvelige mutationer i et af de fire betydende DNA mismatch reparations- (MMR) proteiner (MLH1, MSH2, MSH6 eller PMS2). Denne defekt af MMR (MMR(-)) kan vise sig som manglende ekspression ved immunhistokemi (IHC) af et af MMR proteinerne eller ved længdemutationer i DNA mikrosatelliter (mikrosatellitinstabilitet, MSI). Det er dog de færreste tilfælde af MMR(-), der er arvelig. Ca. 10% af alle colorektalcancere viser MMR(-) pga. promoterhypermetylering af genet for MLH1 3. Metylering af genets promoter er et sporadisk, ikke-arveligt fænomen, der hindrer transkription af genet. Sporadisk MMR(-) er karakteriseret ved fortrinsvist at være proksimalt lokaliseret i colon, hyppigere hos kvinder, højere alder ved debut, lavere differentiering og ofte er tumor mucin-producerende. Endelig ses hyppigt en specifik somatisk mutation i genet BRAF (V600E), hvilket ikke er observeret ved Lynch syndrom 4, 5. Aktuelt foregår screening for arvelig sygdom på baggrund af familieanamnesen, der optages på behandlende kirurgiske afdeling. Familieanamnesen er ikke altid fyldestgørende, og der sker ikke altid henvisning til genetisk rådgivning trods positiv anamnese 6. Desuden opdages de-novo mutationer ikke, og ved ukendt ophav samt små familier begrænses værdien af familieanamnesen 7. Endelig må det forventes, at den øgede hyppighed af coloskopi med terapeutisk fjernelse af adenomer 8 vil forebygge cancer i nogle tilfælde og føre til manglende opfyldelse af familiekriterier for arvelig cancer trods mutation. Familieanamnesen er dog fortsat helt essentiel for også at identificere arvelig ophobning, der ikke skyldes Lynch syndrom. På baggrund af ovenstående må det formodes, at man ved at karakterisere alle colorektalcancere molekylært med IHC, MSI, metylering og BRAF vil kunne identificere de patienter, der skal henvises til genetisk rådgivning på mistanke om Lynch syndrom. Poolede data fra en amerikansk gruppe 9, 10 har vist, at 2,8% blandt 1566 screenede havde Lynch syndrom. De anvendte omfattende mikrosatellitanalyser, IHC og sekventering af MMR generne. Side 3

Man fandt yderligere, at hver patient havde i gennemsnit tre familiemedlemmer med arvelige mutationer. I et spansk studie 11 evaluerede man BRAF mutationsanalyse i en screeningsalgoritme og fandt, at det var omkostningseffektivt at undlade yderligere udredning, hvis BRAF V600E mutationen blev fundet. I en nylig norsk undersøgelse 12 blev såvel BRAF- som metyleringsanalyser anvendt på MMR(-) tumorer i en kohorte på 336 uselekterede patienter. Her fandt man 12 (3,6%) tilfælde af formodet Lynch syndrom og sammenlignet med familiekriterier var den molekylære screening mere effektiv. I et dansk materiale på 262 konsekutive patienter 13 blev alle tumorer karakteriseret mht. IHC, MSI, BRAF V600E og MLH1 promoterhypermetylering. På den baggrund kunne Lynch syndrom ikke udelukkes hos 4 (1,5%). Yderligere blev der fremsat den hypotese, at sekventiel analyse med 1) IHC, 2) BRAF-analyse ved manglende ekspression af MLH1 og 3) MLH1 metyleringsanalyse ved negativ MLH1 og BRAF V600E, kunne være en gennemførlig strategi i den daglige klinik. Denne strategi er efterfølgende valideret i et retrospektivt patientmateriale på 287 patienter 14 (fuldtekst artikel antaget marts 2010, European Journal of Cancer). 12 patienter blev mistænkt for Lynch syndrom, hvoraf 7 (2,4% af alle) kunne verificeres i rimelig grad. DCCG anbefaler at alle tumorer undersøges med IHC for defekter i MMR, hvilket er i tråd med europæiske anbefalinger omkring identifikation af risikofamilier 15, 16. Det første skridt er således på plads, men en væsentlig årsag til, at yderligere molekylær screening ikke er indført generelt som standard, er udfordringen med at definere en tovholder for analyserne og problemet med de mange sporadiske tilfælde af MLH1 defekte tumorer. Det har givet anledning til international diskussion 17, 18, hvor det dels foreslås, at patologen skal have en central position i at formidle undersøgelser og fortolkning, og dels at BRAF- og metyleringsanalyser er nødvendige for at tilbyde de rette patienter genetisk rådgivning. Alt i alt vurderes der at være et solidt biologisk grundlag for med molekylær screening at kunne identificere den lille gruppe af patienter med formodet Lynch syndrom. Udenlandske studier støtter dette og fra dansk side er både foreslået og siden valideret en klinisk anvendelig strategi. Der er 1. oktober 2010 iværksat en prospektiv undersøgelse af udkommet ved screening på populationsniveau i et geografisk veldefineret område (Region Syddanmark). Formålet med nærværende studie er at udbrede molekylær screening til hele Danmark og kvalitetssikre proceduren. Motivation for projektet Med sekventiel analyse for først MMR(-) ved IHC og i tilfælde af negativ MLH1 så fulgt af MLH1 metylering, kan man identificere formodede tilfælde af Lynch syndrom. I Danmark vil det dreje sig om ca. 120 patienter om året (3% af 4000 nye tilfælde af colorektalcancer). Hver patient vil have i Side 4

gennemsnit 3 familiemedlemmer med syndromet, og de vil efter genetisk rådgivning kunne indgå i profylaktiske undersøgelser, hvor forekomsten af colorektal cancer kan reduceres med over 60% 19. Omkostninger for et vundet leveår er meget beskedne varierende mellem 4.000 12.000 kr. alt efter familietype 20. I nærværende studie forventes 5000 patienter at indgå og 150 patienter med Lynch identificeret. Med familiemedlemmer bliver det i alt 600 højrisiko-personer, hvor jævnlig kontrol kan være livreddende. Undersøgelsen vil være en valid, prospektiv kvalitetssikring af proceduren for molekylær screening. Resultaterne vil være interessante set fra et internationalt synspunkt, da danske patienter er gennemregistrerede og lader sig følge med CPR-nummer. Formål Hyppigheden af patienter med Lynch syndrom, hvor familiekriterier for arvelig colorektalcancer ikke er opfyldt. Hyppigheden af Lynch syndrom i en population af uselekterede colorektalcancerpatienter. Det gennemsnitlige antal familiemedlemmer med syndromet pr. patient. Ændring i registrering i HNPCC-registret før og efter indførelsen af screeningen. Fordelingen af MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2 defekte tumorer. Værdien af metyleringsanalyser. Hvor mange tager imod tilbud om genetisk rådgivning? Omkostningsanalyser (der laves separat protokol). Metode Patienter Alle patologi- og klinisk genetiske afdelinger i Danmark tilbydes løbende indgang i studiet. Ved indgang forpligter den enkelte afdeling sig til at inkludere alle patienter diagnosticeret med colorektalcancer på afdelingen. Der inkluderes i alt ca. 5000 patienter. Afdelinger i Region Syddanmark kan indgå, når det 2-årige projekt med regional screening udløber ultimo 2012. Procedure Et præparat (biopsi eller operationspræparat) fra alle nydiagnosticerede patienter undersøges med IHC for ekspression af MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2. Hvis der er manglende ekspression af MLH1 indsendes 2 rør hver med 3 stk. 15 µm snit til videre MLH1 metyleringsanalyse på centralt laboratorium. Snittene skal være af rent tumorvæv (helst over 80-90 % tumorceller). I patologisvaret anføres hvorvidt der er bestyrket mistanke om Lynch syndrom, og i så tilfælde anbefales henvisning til klinisk genetisk afdeling mhp. klarlægning af familiehistorien, risikovurdering, evt. mutationsanalyser samt familierådgivning. Se forløbsdiagram i figur 1. Hvis det Side 5

findes indiceret, iværksættes efterfølgende profylaktiske undersøgelser efter nationale retningslinier 15. Data og registrering I henhold til de nationale retningslinier 15 registreres alle patienterne i DCCGs database og ved formodet arvelig cancer også i HNPCC-registret. Histopatologiske data registreres i Patobank. Patologisk afdeling Positive stain for all MMR proteins IHC on all colorectal tumors MLH1(-) MSH2(-), MSH6(-), MLH1(+)/PMS2(-) Figur 1. Forløbsdiagram for molekylær screening som supplement til familieanamnesen. IHC=immunhistokemi, MMR(-)=mismatch repair deficiens, MMR(+)=mismatch repair proficiens, Retest DNA laboratorium MLH1 methylation MSS Yes No MSI MSI-H Screening Conclusion MMR(+) Sporadic MMR(-) Likely Lynch syndrome Klinisk genetisk afdeling Genetic counseling Statistiske overvejelser Der er tale om et prospektivt, deskriptivt, populationsbaseret studie. Patientantallet skal give et præcist estimat af det primære endemål; hyppigheden af Lynch syndrom. Der forventes 150 patienter med Lynch syndrom, men disse kunne være blevet diagnosticeret alligevel på baggrund af familieanamnesen. Derfor anses screeningsproceduren kun for effektiv, såfremt mindst 10 ekstra patienter identificeres. Dvs. patienter, hvor Lynch påvises og hvor familieanamnesen er negativ. Tids- og arbejdsplan Projektet forberedes i 2010 med formulering af praktiske forholdsregler. Første patient forventes inkluderet primo 2011. I løbet af 2 år forventes de fleste patologiafdelinger at have implementeret proceduren og 5000 patienter forventes inkluderet 1 år senere. Den genetiske rådgivning og familieudredning forventes gennemført 1 år efter, hvorefter studiet vil blive gjort op primo 2015. Side 6

Samarbejde og forpligtelse Projektet udmærker sig ved at bygge på allerede eksisterende kliniske samarbejdsrelationer med fremsendelse af præparat til patolog, svarafgivelse til behandlende afdeling og evt. henvisning herfra til genetisk rådgivning. Dette er beskrevet og anbefalet i de gældende retningslinier 15. Det nye bliver sikring af supplerende analyser af MLH1-negative tumorer samt ensartet tydelig svarafgivelse med evt. anbefaling af henvisning til genetisk afdeling. Centrale samarbejdsparter bliver derfor de klinisk patologiske afdelinger og klinisk genetiske afdelinger samt analyselaboratoriet. Desuden involveres HNPCC-registret og DCCG. Patologiafdelingerne skal: foretage almindelig histopatologisk undersøgelse lave IHC for MLH1, PMS2, MSH2 og MSH6 på alle colorektalcancere sende tumorvæv fra MLH1-negative tumorer til centralt laboratorium i beskrivelsen anføre svar på og fortolkning af IHC og evt. metyleringsanalyse hvert kvartal udtrække data på alle colorektalcancerpatienter Det centrale laboratorium skal: gennemføre metyleringsanalyser op til flere gange ugentligt mhp. hurtigt svar til patologen hvert kvartal generere en liste med resultater De klinisk genetiske afdelinger skal: modtage henviste screeningspositive patienter til rådgivning indrapportere relevante patienter og familier til HNPCC-registret kvartalsvist lave en opgørelse over henviste patienter med resultat af familieanamnese og eventuelle mutationsanalyser mv. HNPCC-registret skal: registrere alle personer og familier med påvist eller mistænkt HNPCC sikre fornødne data, således at antal og karakteristika for henviste patienter kan sammenlignes før og efter indførslen af screening DCCGs opgaver Stille patientkarakteristika fra databasen til rådighed Projektkoordinators opgaver: sikre finansiering af projektet at beskrive, facilitere og følge op på samarbejdsprocedurerne Side 7

sikre relevante data krydskontrollere at alle diagnosticerede patienter indgår i screeningen sikre formidling af resultaterne herunder lave udkast til publikation Personer, der opfylder Vancouver-reglerne for medforfatterskab, medtages som forfatter på publikationen. Økonomi Den patoanatomiske undersøgelse og IHC samt forsendelse af væv fra MLH1-negative tumorer dækkes af de enkelte patologiafdelinger. Udgifter til metyleringsanalyser på det centrale laboratorium dækkes af fondsmidler. Genetisk rådgivning dækkes af de klinisk genetiske afdelinger. Øvrige udgifter søges dækket af fondsmidler. Etiske overvejelser Det er et led i enhver udredning af sygdom at overveje arvelige forhold. Ud over ved familieanamnese undersøges dette også ved indirekte laboratorieanalyser. Inden direkte undersøgelse for arvelige mutationer og familieudredning modtager patienten genetisk rådgivning. Fordelen ved nærværende program er at det kan forventes at opspore flere arvelige cancere og iværksætte omkostningseffektive forebyggende tiltag over for patienten selv og familiemedlemmer i risiko. Dermed nedsættes risikoen for syge- og dødelighed af nye tilfælde af colorektalcancer og andre Lynch-associerede cancere. For den enkelte patient kan programmet betyde henvisning til genetisk rådgivning og ængstelse ved positive laboratorieanalyser lige som det ville kunne ved positiv familieanamnese. Patienterne udsættes ikke for procedurer eller undersøgelser, der ikke allerede er accepterede i de nationale retningslinier 15. Det nye i dette projekt er sikringen af at analyserne gennemføres og der sker erfaringsopsamling. Der skal således ikke indhentes særskilt informeret samtykke til nærværende studie, da procedurerne er vanlige for patienter med colorektalcancer. Hvis den laboratoriebaserede opsporing giver mistanke om arvelig disposition, tilbydes patienten henvisning til genetisk rådgivning. Det er som al anden behandling frivilligt at tage imod dette tilbud, og det er først efter grundig rådgivning og udredning, at det kan endeligt vurderes, om der er tale om arvelig sygdom. Projektet følger de almindelige regler for informeret samtykke til diagnose og behandling. Projektet skal ikke godkendes af Det Videnskabsetiske Komité system, da det er et kvalitetssikringsprojekt byggende på allerede godkendte kliniske databaser. Det anmeldes til Datatilsynet. Konklusivt må det anføres, at nærværende projekt har en potentiel stor nytteværdi for den enkelte patient og dennes familie. Side 8

Referencer (1) Katballe N, Christensen M, Wikman FP, Orntoft TF, Laurberg S. Frequency of hereditary nonpolyposis colorectal cancer in Danish colorectal cancer patients. Gut 2002 Jan,50(1), 43-51. (2) Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003 Mar 6,348(10), 919-932. (3) Kane MF, Loda M, Gaida GM, et al. Methylation of the hmlh1 promoter correlates with lack of expression of hmlh1 in sporadic colon tumors and mismatch repair-defective human tumor cell lines. Cancer Res 1997 Mar 1,57(5), 808-811. (4) Domingo E, Laiho P, Ollikainen M, et al. BRAF screening as a low-cost effective strategy for simplifying HNPCC genetic testing. J Med Genet 2004 Sep,41(9), 664-668. (5) Domingo E, Niessen RC, Oliveira C, et al. BRAF-V600E is not involved in the colorectal tumorigenesis of HNPCC in patients with functional MLH1 and MSH2 genes. Oncogene 2005 Jun 2,24(24), 3995-3998. (6) Trano G, Wasmuth HH, Sjursen W, Hofsli E, Vatten LJ. Awareness of heredity in colorectal cancer patients is insufficient among clinicians: a Norwegian population-based study. Colorectal Dis 2009 Jun,11(5), 456-461. (7) Bellis MA, Hughes K, Hughes S, Ashton JR. Measuring paternal discrepancy and its public health consequences. J Epidemiol Community Health 2005 Sep,59(9), 749-754. (8) Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld PS, Burke CA, Inadomi JM. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2008. Am J Gastroenterol 2009 Mar,104(3), 739-750. (9) Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Screening for the Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer). N Engl J Med 2005 May 5,352(18), 1851-1860. (10) Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Feasibility of screening for Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. J Clin Oncol 2008 Dec 10,26(35), 5783-5788. (11) Bessa X, Balleste B, Andreu M, et al. A prospective, multicenter, population-based study of BRAF mutational analysis for Lynch syndrome screening. Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Feb,6(2), 206-214. (12) Trano G, Sjursen W, Wasmuth HH, Hofsli E, Vatten LJ. Performance of clinical guidelines compared with molecular tumour screening methods in identifying possible Lynch syndrome among colorectal cancer patients: a Norwegian population-based study. Br J Cancer 2010 Feb 2,102(3), 482-488. (13) Jensen LH, LINDEBJERG J, Byriel L, Kolvraa S, Cruger DG. Strategy in clinical practice for classification of unselected colorectal tumours based on mismatch repair deficiency. Colorectal Dis 2008 Jun,10(5), 490-497. (14) Jensen LH, Dysager L, LINDEBJERG J, Kolvraa S, Byriel L, Cruger DG. Molecular biology from bench-to-bedside: Which colorectal cancer patients to refer for genetic counseling. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2009 May 20,27(15S), 4113. (15) Danish Colorectal Cancer Group. Retningslinier for diagnostik og behandling af kolorektal cancer. 4 ed. 2009. (16) Vasen HF, Moslein G, Alonso A, et al. Recommendations to improve identification of hereditary and familial colorectal cancer in Europe. Fam Cancer 2009 Sep 18. Side 9

(17) Jahn S, Minai-Pour MB, Speicher MR, Reiner-Concin A, Hoefler G. Comprehensive screening for Lynch syndrome: who can be the driving force in daily clinical practice? J Clin Oncol 2009 May 1,27(13), 2292. (18) Jensen LH, LINDEBJERG J, Kolvraa S, Cruger DG. Molecular screening for Lynch syndrome: from bench to bedside. J Clin Oncol 2009 Dec 1,27(34), e224. (19) Jarvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H, et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology 2000 May,118(5), 829-834. (20) Olsen KR, Bojesen SE, Gerdes AM, Lindorff-Larsen K, Bernstein IT. Cost-effectiveness of surveillance programs for families at high and moderate risk of hereditary non-polyposis colorectal cancer. Int J Technol Assess Health Care 2007,23(1), 89-95. Side 10

Praktisk information til deltagende afdelinger Molekylær screening for arvelig tyktarmskræft i Danmark 3. januar 2011 Dansk Colorektal Cancer Gruppe DCCG HNPCC-registret Projektkoordinator Lars Henrik Jensen På vegne af Videnskabeligt Udvalg, Dansk Colorektal Cancer Gruppe DCCG Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus, 7100 Vejle Telefon: 7940 6802 / 2856 8628 E-mail: Lars.Henrik.Jensen@SLB.Regionsyddanmark.dk Side 11

Oplæg Projektet "Molekylær screening for arvelig tyktarmskræft i Danmark påbegyndes 1. januar 2011 og forventes 5000 patienter forventes inkluderet i løbet af 3 år. Der indføres en ny klinisk strategi for molekylær screening med immunhistokemi og tumor-dna-analyser, hvor de deltagende afdelinger har forpligtet sig til at følge projektbeskrivelsen og de praktiske procedurer som anført nedenfor. Forskningsdelen af projektet omfatter registerforskning ud fra allerede etablerede og godkendte registre og kvaliteten heraf sikres ved løbende kontakt til involverede afdelinger. Der henvises til projektbeskrivelsen (udgaven 28. oktober 2010) vedrørende baggrund, idé, formål, metoder, statistik og etiske overvejelser. Strategi Nedenstående flowskema giver et overblik over strategien for molekylær screening. Patologisk afdeling Positive stain for all MMR proteins IHC on all colorectal tumors MLH1(-) MSH2(-), MSH6(-), MLH1(+)/PMS2(-) Retest DNA laboratorium MLH1 methylation MSS Yes No MSI MSI-H Screening Conclusion MMR(+) Sporadic MMR(-) Likely Lynch syndrome Klinisk genetisk afdeling Genetic counseling Side 12

Opgaver og ansvar Patologiafdelingerne Patologiafdelingerne gennemfører IHC for MLH1, MSH2, PMS2 og MSH6 på alle nydiagnosticerede patienter med primær colorektalcancer (incl. primær dissemineret). Laves på operationspræparat - eller på biopsi, hvis der ikke opereres. Det tilrådes at tage rigeligt væv fra, så en blok kan undværes til evt. senere DNA-analyser. For MSH2, MSH6 og isoleret PMS2 negative tumorer indsættes i svaret: Der er manglende ekspression af MSH2/MSH6/PMS2, hvilket stærkt tyder på arvelig colorektalcancer. Patienten anbefales henvisning til genetisk udredning. Hvis MLH1 er negativ, sendes 2 rør hver med 3 stk. 15 µm snit til videre analyse. Snittene skal være af rent tumorvæv (helst over 80-90 % tumorceller). Sendes til: Klinisk genetisk afdeling Att. Lene Byriel Vejle Sygehus Kabbeltoft 25 7100 Vejle Hvert af de 2 rør markeres med patientnavn og CPR-nummer. Desuden vedlægges en rekvisition (se eksempel i bilag) med - Patientdata: Navn og CPR-nummer - Ønsket undersøgelse: MLH1 metylering, molekylær screening - Svar-modtager (egen patologiafdeling) Hvis metyleringsanalyse er positiv, indsættes i svaret: Der er ekspression af MSH2 og MSH6, men ikke af MLH1/PMS2. Dog er der påvist MLH1- promoterhypermetylering, som det oftest ses ved ikke-arvelig colorektalcancer. Henvisning til genetisk rådgivning er således ikke indiceret alene af denne grund. Hvis metylering ikke påvises, indsættes i svaret: Der er normal ekspression af MSH2 og MSH6, men ikke af MLH1/PMS2. Samtidig er der ikke påvist MLH1- promoterhypermetylering, hvilket stærkt tyder på arvelig colorektalcancer. Patienten anbefales henvisning til genetisk udredning. Afdelingerne skal kvartalsvist levere en oversigt over alle patienter med colorektalcancer incl. resultat af IHC. DNA-laboratoriet Gennemfører undersøgelse for MLH1 metylering og evt. MSI. Analyserne gennemføres 1-3 gange ugentligt for at sikre et hurtigt svar til de kliniske afdelinger. Hvis MSI-analysen er negativ, gentages IHC. Laboratoriet skal kvartalsvist levere en oversigt over alle undersøgte patienter incl. resultat af analyserne. Side 13

Klinisk genetiske afdelinger Gennemfører genetisk udredning og rådgivning af patient og evt. pårørende. Der etableres stamtræ og registreres alder for cancerdiagnose, type, lokalisation, stadie, og aktuelle sygdomsstatus for alle. I fornødent omfang verificeres data ved indhentning af journaloplysninger, ligesom der kan iværksættes immunhistokemisk analyse mv. af familiemedlemmers tumorer. Afhængig af den initiale udredning undersøges der for hereditære mutationer i afficerede gener. Resultater registreres for såvel probander som familiemedlemmer. Alle data registreres lokalt og påviste samt sandsynlige arvelige tilfælde indberettes til HNPCC-registret. Afdelingerne skal kvartalsvist levere en oversigt over alle undersøgte patienter incl. resultat af udredningen. HNPCC-registret Registrerer alle personer og familier med påvist eller mistænkt HNPCC. Sikrer fornødne data i og efter forsøgsperioden, således at antal og karakteristika for henviste patienter kan sammenlignes regionerne imellem. Projektkoordinator Faciliterer og koordinerer samarbejde mellem parterne. Sikrer at strategien følges via de kvartalsvise indberetninger og samler op på diskrepanser. Sikrer fuldstændigheden af data via krydskontrol mellem registre. Den klinisk behandlende læge kontaktes, såfremt en screeningspositiv patient ikke henvises til genetisk rådgivning mhp. at få fastslået årsagen. Andre, ikke direkte involverede afdelinger Kirurgiske afdelinger Tilbyder patienten henvisning til genetisk udredning rådgivning, såfremt patologisvaret anbefaler det. Desuden henvises patienter, såfremt de opfylder familiekriterierne som angivet i de nationale retningslinier. Udfylder vanlige skemaer til DCCGs database. -o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o- Side 14

Bilag: Rekvisition Eksempel på udfyldelse af rekvisition, der skal følge prøve med tumorvæv fra MLH1-negativ tumor. Rekvisitionen findes på: http://www.sygehuslillebaelt.dk/wm292377 Side 15