Teknologi og evidensvurdering Onsdag d. 27. april 2011 Susanne Wulff Svendsen, overlæge, ph.d. Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning
Formål For patienter med impingement syndrom / rotator cuff syndrom samt patienter med rotator cuff ruptur: At sammenligne kort- og langsigtede effekter af kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling
Hovedkonklusioner Impingement syndrom / rotator cuff syndrom Moderat evidens for at der ikke er forskel på effekten af kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling Rotator cuff ruptur Begrænset evidens (baseret på ét studie) for, at der kan opnås større effekt ved kirurgisk behandling end ved ikke-kirurgisk behandling
Litteraturgennemgang - afgrænsning Studier der sammenligner patientgrupper, som modtager henholdsvis kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling (komparative studier) Opgørelser af succesrater i serier af kirurgiske patienter er ikke medtaget Både primær- og sekundærlitteratur
Primærstudierne Ni artikler om syv randomiserede, kontrollerede studier med i alt godt 600 deltagere Seks andre komparative studier med i alt knap 400 deltagere
Kvalitetsvurdering Vurdering af det enkelte studies troværdighed: Hvor sandsynligt er det, at resultaterne kan bortforklares med fejlkilder eller tilfældigheder? Grunde til lav kvalitetsscore (eksempler): Ikke-blindet måling af outcome, meget små studier, tvivlsom sammenlignelighed af patientgrupperne Velgennemførte randomiserede, kontrollerede undersøgelser får høj score
Evidens Vidensgrundlaget vurderes ud fra kvaliteten og antallet af videnskabelige undersøgelser samt graden af overensstemmelse mellem resultaterne 1. Utilstrækkelig evidens 2. Begrænset evidens Mindst ét studie af moderat eller høj kvalitet underbygger resultatet 3. Moderat evidens Flere studier heraf mindst ét af høj kvalitet underbygger samstemmende resultatet 4. Stærk evidens
Mål for outcome fx Constant score Subjektiv vurdering: Smerter 15 Alm. daglig livsførelse 20 Objektiv vurdering: Smertefri bevægelighed 40 Styrke 25 Max (god funktion) 100
Impingement syndrom /rotator cuff syndrom Studie Opfølgning Kvalitet Effektforhold Opfølgning <=12 måneder Kirurgi Ingen forskel Ikkekirurgi Ikkekirurgi Effektforhold Opfølgning >12 måneder Kirurgi Ingen forskel Brox et al 1993 3 og 6 mdr. Høj Brox et al 1999 2½år Moderat Haahr et al 2005 3, 6, 12 mdr. Moderat Haahr et al 2006 1, 2, 3, 4 8 år Høj Ketola et al 2009 3, 6, 12, 24 mdr. Høj Rahme et al 1998, Peters & Kohn 1997 lav kvalitet
Rotator cuff-kalcifikation Studie Opfølgning Kvalitet Effektforhold Opfølgning <=12 måneder Kirurgi Ingen forskel Ikkekirurgi Ikkekirurgi Effektforhold Opfølgning > 12 måneder Kirurgi Ingen forskel Maugars et al 2009 1, 4, 12 og 24 mdr. Moderat* Rebuzzi et al 2008 12 og 24 mdr. Lav Ikke rapporteret Rompe et al 2001 12 og 24 mdr. Lav Wittenberg et al 2001 53 og 60 mdr. Lav * Kvalitet: Moderat
Rotator cuff ruptur Studie Opfølgning Kvalitet Effektforhold Opfølgning <=12 måneder Kirurgi Ingen forskel Ikkekirurgi Ikkekirurgi Effektforhold Opfølgning > 12 måneder Kirurgi Ingen forskel Lunn et al 2008 Afvist * Moosmayer et al 2010 6 og 12 mdr. Høj Vad et al 2002 Afvist * Yamada et al 2000 Afvist * * Komparative kohortestudier sammenligner grupper, der ikke er tilstrækkeligt sammenlignelige
Moosmayer et al 2010 103 patienter, alder 60 år (44-75), symptomer 10-12 mdr. MR-påvist ruptur (1-3 cm), begrænset svind af muskulaturen Randomisering til - kirurgi fulgt af øvelser - ikke-kirurgi (fysioterapi, muskulær kontrol stabilitet) Constant score (blindet vurdering) - udgangspunkt 35-38 point - efter 6 mdr. forbedret med hhv. 30 og 26 point - efter 12 mdr. forbedret med hhv. 41 og 28 point (signifikant og ifølge forfatterne - klinisk relevant)
Diskussion Den ikke-kirurgiske behandling før inklusion i studierne er ikke beskrevet detaljeret Operationsindikationen er ikke nærmere beskrevet med hensyn til andre forhold end selve skulderlidelsen Der savnes detaljerede beskrivelser af interventionerne
Konklusioner Impingement syndrom / rotator cuff syndrom Moderat evidens for at der ikke er forskel på effekten af kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling Rotator cuff-kalcifikation Utilstrækkelig evidens dvs. uafklaret Rotator cuff ruptur Begrænset evidens (baseret på ét studie) for, at der kan opnås større effekt ved kirurgisk end ved ikke-kirurgisk behandling
Retningslinjer fra udlandet Impingement syndrom / rotator cuff syndrom Ikke-kirurgisk behandling (øvelser, steroidinjektioner) skal være forsøgt i 3-6 måneder med utilstrækkelig effekt før kirurgisk behandling Rotator cuff ruptur Yngre personer: Kirurgi (repair) Ældre personer: Kirurgi kan være en mulighed