Resumé Titel: Infertilitet og moderskab et kvalitativt projekt om fertilitetsbehandlede kvinders oplevelse af graviditet og moderskab Baggrund: I dag er næsten hvert tiende barn af en fødselsårgang, resultatet af en fertilitetsbehandling. i de sidste 15 år er der sket en markant stigning i antallet af fertilitetsbehandlinger, hvilket betyder at stadig flere kvinder kommer i jordemoderkonsultationen efter de er blevet gravide vha. fertilitetsbehandling. Det er min oplevelse fra min kliniske uddannelse, at disse kvinder ikke nødvendigvis får særlig opmærksomhed fra jordemoderen under deres graviditet. Jeg formoder at disse kvinder kan være særligt sårbare angående deres nye og kommende identitet, som gravid og mor. Jeg mener derfor, at det er vigtigt at jordemødre bliver bevidste om, hvordan fertilitetsbehandlede kvinder oplever moderskabet. Problemformulering: Hvad er centralt i kvinders oplevelser af moderskab efter en gennemført graviditet opnået ved fertilitetsbehandling? Hvordan kan jordemoderen, i jordemoderkonsultationen, understøtte fertilitetsbehandlede kvinder i at turde tro på graviditeten og derved forberede sig på moderskabet? Fremgangsmåde: Projektet er et kvalitativt litteraturstudie, hvor det amerikanske studie The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers (Ladores et al., 2015), vil ligge til grund for besvarelse af problemformuleringen. Der inddrages teori om prænatal tilknytning, af Margreta Brodén (2010), samt om modningsprocesser i graviditeten beskrevet af Joan Raphael- Leff (1991). Disse teorier vil blive inddraget i analysen af resultaterne. Desuden vil hermeneutik i analysen belyse dialogen mellem jordemoderen og kvinden. Konklusion: Fertilitetsbehandlede kvinder kan opleve at føle sig uforberedt på moderskabet samt have urealistiske høje forventninger til dem selv som mødre. Jordemoderen bør i graviditeten være opmærksom på at hjælpe kvinden til at tro på graviditeten ved at opfordre hende til se det normale i sin graviditet og at lægge mærke til barnets bevægelser. Herved styrkes den prænatale tilknytning og det kommende moderskab. Titelidentifikation:, Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Esbjerg, juni 2015 Søgeord: infertilitet, moderskab, jordemoder, tilknytning, graviditet.
Abstract Title: Infertility and motherhood a qualitative project on infertility treated women s experience of pregnancy and maternity Background: By now almost every tenth child birthed this year is the result of an infertility treatment. In the last 15 years the amount of infertility treatments in Denmark have increased significantly. This means that the average midwife will meet more and more women who have conceived after infertility treatment. During my clinical training I have experienced that these women doesn t receive the required attention from the midwife. I suspect that these women could be particularly vulnerable regarding their new identity as pregnant and mother- to- be. I therefore strongly believe that midwives should be aware of how previously infertile women experience motherhood after an assisted pregnancy Objective: What are women s key experiences of motherhood after a successful pregnancy obtained by assisted conception? How can the midwife support infertility- treated women to believe in the pregnancy and thereby prepare her for motherhood, during consultations in the pregnancy? Method: This project is a qualitative literature review of the American study The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers (Ladores et al., 2015) and the theory of prenatal attachment and maturational pfases by Brodén (2010) and Raphael- Leff (1991). The study s results will clarify previously infertile women s experiences of motherhood and will further be analyzed by the theories. Additionally in the analysis hermeneutics will illustrate the dialogue between midwife and woman. Conclusion: Infertility treated women may experience feeling unprepared for the role of mother. They may also experience having unrealistic high expectations of themselves as mothers. By helping the woman to recognize the normality in her pregnancy and encourage her to feel the fetal movements the midwife should be able to help strengthening the prenatal attachment and upcoming motherhood. Text identification:, Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Esbjerg, June 2015 Keywords: infertility, motherhood, midwife, attachment, pregnancy.
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 6 2. Problemformulering... 12 2.1 Problemafgrænsning... 12 2.2 Begrebsdefinitioner... 13 2.2.1 Infertilitet... 13 2.2.2 Fertilitetsbehandling... 13 2.2.3 Prænatal tilknytning... 14 3. Metode... 15 3.2 Søgestrategi... 16 3.4 Baggrund for valg af og teori... 17 3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser... 18 3.3.1 Hermeneutik... 19 3.3.2 Fænomenologi... 20 3.3.3 Egen forforståelse... 21 3.1 Disponering af projektet... 21 4. Præsentation og metodekritisk vurdering af: The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers... 23 4.1 Baggrund og formål... 23 4.1.1 Forforståelse... 24 4.2 Forskningsspørgsmål... 24 4.3 Udvælgelse af materiale... 25 4.4 Metode og design... 26 4.4.1 Dataindsamling... 27 4.5 Analyse... 28 4.6 Resultater... 28 4.7 Diskussion og konklusion... 29 4.8 Validitet... 29 4.8.1 Intern validitet... 30 4.8.2 Ekstern validitet... 30 5. Præsentation af valgt teori... 32 5.1 Brodén, prænatal tilknytning... 32 5.2 Raphael- Leff, forberedelse til moderskabet... 33 5.2.1 Fusionsfasen... 34 5.2.2 Differentiering... 34
5.2.3 Separation... 35 6. Analyse... 36 6.1 Tidligere infertile kvinders oplevelser af moderskabet... 36 6.1.1 Lingering identity as infertile... 36 6.1.1.1 Anxiety over the pregnancy...37 6.1.1.2 Perceiving motherhood as surreal.37 6.1.1.3 Feeling unprepared for the role of mother...38 6.1.2 Gratitude for the gift of motherhood... 38 6.1.2.1 Needing to be the perfect mother...39 6.1.2.2 Feeling censored 39 6.2 Forberedelse til moderskabet... 40 6.2.1 Vedvarende angst... 41 6.2.2 Manglende tilknytning... 42 6.2.3 Høje forventninger til det nye moderskabet... 44 6.3 Dialogen mellem jordemoderen og kvinden... 44 7. Diskussion... 46 7.1 Det naturlige... 46 7.2 Jordemoderens perspektiv... 47 7.3 Kritisk refleksion over eget projekt... 49 8. Konklusion... 52 9. Perspektivering... 54 10. Litteraturliste... 56 Bilag 1 Søgeprotokol Bilag 2 The Early Postpartum Exoeriences of Previously Infertile Mothers
1. Indledning I 2013 blev der født 55.873 børn i Danmark, heraf var 4.226 resultatet af en fertilitetsbehandling. Næsten hvert tiende barn i en fødselsårgang er i dag kommet til verden på baggrund af en fertilitetsbehandling (Statens Serum Institut, 2014;10). Sidste år blev der i Danmark påbegyndt 35.233 fertilitetsbehandlinger og siden 2001 er der sket en stigning i fertilitetsbehandlinger på over 80% (Dansk Fertilitetsselskab, Årsrapporter). Dette er med til at placere Danmark i toppen af fertilitetsbehandlinger per indbygger per år (Den Store Danske). Det er derfor forventeligt, at vi som jordemødre og andre sundheds professionelle vil møde stadigt flere fertilitetsbehandlede kvinder og par i vores virke. Årsagerne til infertilitet i dagens samfund er mange og findes hos både mænd og kvinder, men hos en stadig voksende del af befolkningen, der har brug for fertilitetsbehandling, er livsstil en afgørende faktor, som kan afhjælpes ved livsstilsændringer hos den enkelte eller parret. Blandt disse årsager findes tobaksrygning, stort alkoholforbrug, under- og overvægt (Gynækologi, 2013, s.161). Nogle af disse årsager tyder på at det mønster vi ser i hyppigehden og det øgede behov for fertilitetsbehandling ikke umiddelbart vil ændre sig. En anden årsag, som kan være en dominerende faktor i forhold til at flere og flere kvinder får brug for fertilitetsbehandling, er høj maternel alder. Stigende maternel alder hos førstegangsfødende kan både være livstilsbetinget men også samfundsbetinget. Gennemsnitsalderen for førstegangsfødende i 2014 var på 29,1 år, et gennemsnit, der har været støt stigende siden 1975, hvad den var 24,0 år (Statistikbanken 1). Hertil kommer at i 2014 var næsten 4 % af alle fødsler gennemført af kvinder på 40 år eller der over, hvilket svarer til mere end en femdobling siden 1975 (Statistikbanken 2). Når gennemsnitsalderen for førstegangsfødende er så høj, skyldes det så at nogle kvinder måske vælger bevidst at stifte familie sent, fordi de ønsker at have en god uddannelse, god karriere, hus, bil og hund inden? Eller er det måske det samfundets unge lærer, er det rigtige? Organisationen Sex & Samfund satte i oktober 2014 øget fokus på danskernes faldende fertilitet og danskernes manglende viden omkring fertilitet. Derfor vil Sex 6
& Samfund i fremtiden sætte fertilitet på skemaet i seksualundervisningen, så fokus ikke længere hovedsageligt kun vil være på prævention, men [...] bør også handle om udfordringerne ved at få de børn, som man gerne vil have.. Flere undersøgelser viser, at fertiliteten falder hos kvinder efter slutningen af 20- erne (Gynækologi, 2013, s.160). At fertiliteten falder i forbindelse med stigende alder hos kvinder skyldes hovedsageligt, at antallet af oocytter i ovarierne og produktionen af kønshormonerne falder med alderen (ibid, s.75). Tillige falder kvaliteten af oocytterne med alderen, hvilket medfører større sandsynlighed for dårlig spaltning af oocytten, som dermed medfører øget risiko for spontan abort grundet kromosomabnormaliteter i den tidlige befrugtede ægcelle (ibid, s.206). Disse faktorer: tobaksrygning, stort alkoholforbrug, undervægt, overvægt og høj maternel alder, er blandt andre også årsager til øget risiko under graviditeten, der i blandt: fødselskomplikationer, IUGR og SGA, øget risiko for præterm fødsel, placenta prævia og placenta abruptio, GDM, hypertension og præeklampsi (Ars Pariendi, 2011, s.75;204; Gynækologi, 2013, s.131; SST, 2013, s23-24). I min praktik fik jeg mulighed for at observere speciallæger og sygeplejersker der var tilknyttet Fertilitetsklinikken på Holbæk Sygehus. Jeg overværede blandt andet en speciellæge have samtale med flere par, der skulle påbegynde fertilitetsbehandling. Ved alle samtaler, som jeg overværede, blev parrets anamnese gennemgået; de blev spurgt ind til deres samliv og deres forventninger til den forestående behandling. Parrene fortalte om deres historie og ofte lange vej til at kunne modtage behandling på klinikken, hvor mange år de havde prøvet at blive gravide, hvad de evt. havde foretaget af livsstilsændringer og hvilken betydning deres infertilitet havde haft for dem, både socialt og psykisk. Ét spørgsmål fra lægen til parrene gav efterklang i mine ører: Hvad så, hvis det her ikke lykkes? En klar konstatering af, at det her var sidste mulighed for parrene, hvis de skulle få deres eget biologiske barn. Og til min overraskelse var alle parrene afklaret med dette alle havde overvejet en anden vej, om det så var adoption eller barnløshed. De var afklarede med alternativet. Man kan spørge sig selv om denne 7
afklaring også bidrager til at skabe en alt- eller- intet mentalitet hos parrene. De er i fertilitetsbehandling fordi deres ønske er at få deres eget biologiske barn, men hvordan forholder de sig som par til at så stort et ønske, som de i behandlingen finder mulighed for at få opfyldt, også kan være en umulighed? De sætter alt ind for at få deres ønske opfyldt, men kan stadig bære den usikkerhed og angst for at det værste sker; intet barn. Derfor formoder jeg, at det må give en kæmpe sorg hos disse par, når en behandling ikke ender i en graviditet og at denne sorg vil kunne følge med dem, når en behandling ender med en positiv graviditetstest, ved at manifestere sig som angst. En angst for at miste, og derfor måske ikke turde være i graviditeten og de psykologiske aspekter den medfører. Når kvinden bliver gravid, vil hun blive indkaldt til ultralydsscanning, når hun forventes at være 7-8 uger henne, for at få diagnosticeret om, der er en klinisk graviditet 1 (Region Sjælland, 2013). Er der tale om en klinisk graviditet sendes parret videre til det almindelige regi for gravide. Denne overgang mellem to forskellige regi påvises i et studie at kunne påvirke parrene i en negativ retning, da de kan føle at de bliver efterladt (Younger M. et al., 2014, s.268), idet der er længe til den første jordemoderkonsultation. Samtidigt er det ikke kun en overgang fra et regi til et andet, men for parrene også en overgang fra at være infertile i behandling til at være gravide. På baggrund af egne oplevelser fra klinikken, samt medstuderendes udsagn, er det min generelle opfattelse at samtalen med fertilitetsbehandlede par i jordemoderkonsultationen, langtfra er ligeså omfattende, hvad angår parrets infertilitet- historie, som jeg oplevede det på fertilitetsklinikken. Konsultationerne startede som alle andre, hvor der skal optages anamnese. Når parrene blev adspurgt hvorvidt deres graviditet var planlagt eller uplanlagt og parrene svarede at det var planlagt og at de havde været i fertilitetsbehandling oplevede jeg det gængse svar som: Så lykkedes det, og nu sidder I her hvor er det dejligt. 1 En klinisk graviditet defineres som en graviditet, der er bekræftet ved både høj hcg niveau og fosterhjerteaktion (Statens Serums Institut, 2014, s.5). 8
Punktum, videre til næste punkt i anamnesen. Ikke én gang har jeg oplevet, at der er blevet spurgt ind til parrenes forløb indtil de opnåede graviditet, deres psykiske tilstand eller hvordan de oplever denne graviditet. Når en jordemoder ikke spørger ind til dette, er det ikke nødvendigvis pga. manglende omsorg, men derimod et aktivt valg af fokus fra jordemoderens side; at fokusere på det positive, graviditeten og det kommende barn, frem for det negative, den hårde vej hertil. Kunne det tænkes, at vi som jordemødre med et sådan udsagn sender et signal til parrene om, at det tages forgivet, at de nu er lykkelige deres graviditet og kommende forældreskab, og at nogle par derfor ikke tør åbne op, hvis de har det svært. Kan der forekomme en ambivalens hos parrene omkring graviditeten? Ud fra en række blogs (Saras univers, sundhed.dk, minmave.dk) fremgår det, at kvinderne er meget opmærksomme på f.eks risici for spontan abort i den tidlige graviditet. Kvindens og parrenes tanker og utryghed blev taget op, hvis de selv tog initiativ til samtale om disse, men på bekostning af et andet emne, på grund af tidsrammerne i jordemoderkonsultationen. Typiske emner, der blev nævnt var det ofte tanker om manglende tro på, at graviditeten ville ende med et barn, og dermed også en mistillid til kvindes krop og reproduktion; ville hun være i stand til at bære en assisteret graviditet? DSOG kommer kort ind på fertilitetsbehandlede kvinder i deres guideline om Sårbare garvide (2014, s.62) og deres evt. øgede risiko for angst under graviditeten. Jeg mener, at fertilitetsbehandlede kvinder og par, i et større omfang bør kunne ses som en særlig sårbar gruppe og tilbydes flere jordemoderkonsultationer end basistilbuddet indeholder, hvis de ønsker det (SST, 2013, s.26). Som jordemødre har vi et ansvar for at have en øget opmærksomhed på parrenes psykiske tilstande, så de kan tilbydes de nødvendige konsultationer. Jævnfør Autorisationsloven, kapitel 14, 55, stk.4, skal jordemødre i deres virke varetage [...]forebyggende helbredmæssige undersøgelser under svangerskab, herunder behovsundersøgelser [...] (LBK nr 877 af 04/08/2011). Samtidigt anbefaler Sundhedsstyrelsen i Anbefalinger for Svangreomsorgen: [...] at jordemoderen [...] i dialog med kvinden og hendes partner udarbejder en individuel forløbsplan [...] [og] [...] koordinerer 9
svangreomsorgens tilbud under hensynstagen til graviditetens forløb og behovet hos den gravide og hendes partner (2013, s.41). Der findes, på nuværende tidspunkt, ingen formel vejledning til varetagelse af eller omsorg for fertilitetsbehandlede kvinder og par i Danmark. Der er dog en øget opmærksomhed omkring disse kvinders fødsel, som bliver kategoriseret som en risikofødsel grundet [...] den øgede prinatale mortalitet sammenlignet med spontant undfanget singleton (DSOG, 2011, s.4), og de tilbydes derfor tidlig igangsættelse, GA 41+0 (Region Sjælland, 2014). Der er altså en særlig fokus på denne gruppe i forhold til fødsel, men ikke i graviditetsprocessen, som er i en vigtig periode i forhold til bl.a. tilknytning, parforholdet og forældreskabet. En kvinde udtrykker sine følelser omkring hendes nylige graviditet efter fertilitetsbehandling i en brevkasse: Det meste af tiden er jeg nervøs, anspændt, irritabel og jeg har let til tårer. [...] Jeg er bekymret for at hele min graviditet vil være præget af angst og tvivl for det var jo slet ikke sådan jeg havde drømt om det skulle være. (Tinasandager, 2014). Angst og tvivl i den tidlige graviditet er normale for alle gravide ifølge Margareta Brodén (2010, s.53), men de fertilitetsbehandlede kvinder kan måske have større brug for støtte, til at engagere og fordybe sig i graviditeten og det kommende barn, end dem spontant gravide kvinde. Dette kommer også til udtryk i det kritiske review af Younger, M. et al. (2014), hvor kvinders psykosociale behov efter assisteret graviditet undersøges. Her belyses problemstillinger såsom stigmatisering, angst og psykiske aspekter set i forhold til en graviditet efter fertilitetsbehandling. Goffman definerer stigmatisering som en social proces, hvor omgivelsernes opfattelse af et individ, der adskiller det fra normen. Individet bliver på den måde reduceret fra en hel person, til en svækket person. Ifølge Goffman kan det få store konsekvenser for individets selvopfattelse, hvis det bliver eller føler sig stigmatiseret. Med følelsen af at blive stigmatiseret følger nemlig en selvstempling, 10
som Goffman kalder det dette gør sig gældende når individet har [o]plevelsen af at være anderledes, mindreværdig, eller at omgivelserne trækker sig væk [og] fører ofte til dårlig selvopfattelse, social isolation og ensomhedsfølelse. (Brodtkorb, E. 2009, s.106). Stigmaet i sammenhæng med infertilitet ses i reviewet som en selvstempling, hvor den eller de infertile føler sig stemplet af infertilieten, som bliver et altoverskyggende aspekt i deres liv (Younger, M. et al., 2014, s.266). Angst gør sig gældende i forhold til at tabe graviditeten, som ifølge Younger, M. et al. følger fertilitetsbehandlede kvinder par langt ind i graviditeten, da mange af disse kvinder har haft, måske flere, positive graviditetstest og efterfølgende aborteret. Desuden giver de fertilitetsbehandlede par også større udtryk for bekymringer omkring barnets helbred og overlevelse (ibid, s.267) I reviewet påpeges det også at disse kvinder har et øget behov for støtte i henhold til at skulle skabe sig en ny identitet som gravid og kommende mor. Disse kvinder kan have brug for bredere vejledning omkring det forestående forældreskab allerede i graviditeten (ibid, s.267-268). På baggrund af studiet tyder det på at denne gruppe kan være særligt sårbare, som Younger et al. mener, der bør tages bedre hånd om under graviditeten (2014, s.268). Jordemødre med et tilstrækkeligt kendskab til hvilke psykologiske aspekter denne gruppe kan opleve, vil med en faglig kvalificeret tilgang og menneskelig indlevelse kunne give parrene mulighed for at tale om deres angst og bekymringer i og omkring graviditeten samt det kommende forældreskab (ibid, s.268-269). Dette leder mig til følgende problemformulering. 11
2. Problemformulering Hvad er centralt i kvinders oplevelser af moderskab efter en gennemført graviditet opnået ved fertilitetsbehandling? Hvordan kan jordemoderen, i jordemoderkonsultationen, understøtte fertilitetsbehandlede kvinder i at turde tro på graviditeten og derved forberede sig på moderskabet? 2.1 Problemafgrænsning I dette afsnit vil der blive redegjort for de til- og fravalg, jeg har foretaget i forbindelse med projektet. Først har jeg valgt at begrænse mig til jordemoderkonsultationen, da fokus er, hvordan jordemoderen kan understøtte fertilitetsbehandlede kvinder i graviditeten til at have fokus på de graviditetsprocesser, som er forberedende til moderskabet. Derudover anser jeg jordemoderkonsultation som et forum, hvor jordemoderen har nogle af de bedste forudsætninger for at arbejde støttende og sundhedsfremmende. Dette skyldes at der er mulighed for at få opbygget et tillidsforhold kvinden og jordemoderen imellem, grundet kontinuiteten, der forekommer i de fleste jordemoderkonsultationer. Endvidere afgrænser jeg mig fra kvinder, der tidligere har været, eller er diagnosticeret med depression eller andre psykiske lidelser. Dette skyldes, at der allerede bliver taget særlig hånd om denne gruppe kvinder i svangreomsorgen, samt at de kan have nogle særlige psykologiske problemstillinger, som adskiller sig fra kvinder, der ikke har psykologiske problemer. I projektet begrænser jeg mig til heteroseksuelle par og afgrænser mig derved fra lesbiske kvinder og selvvalgte enlige mødre, der er blevet fertilitetsbehandlede. Dette gør jeg, da disse to grupper har forskellige udgangspunkter for at modtage fertilitetsbehandling. Jeg ønsker at have fokus på, hvilke problematikker heteroseksuelle par har med sig efter fertilitetsbehandling, i kraft af at de har måttet erkende, at de ikke kan lykkes med at blive gravide på naturlig vis. Derudover vil projektet være begrænset til etnisk danske kvinder. Dels med baggrund i evt. sproglige barrierer, men også grundet i, at disse kvinder har en 12
anden kultur også kan være nogle barrierer i forhold til, hvad det er acceptabelt for jordemoderen at spørge ind til. Desuden vil projektet hovedsageligt rette sig mod den gravide kvinde. Dette skyldes ikke at barnefaderen 2 ikke kan erfare nogle af de samme problematikker som den gravide kvinde, men grundet projektets omfang og tidsperspektiv, finder jeg emnet for bredt og har derfor valgt at afgrænse mig fra det. Som projektets målgruppe afgrænser jeg mig yderligere til nullipara. Disse kvinder kan, grundet deres ikke eksisterende erfaring omkring graviditet og moderskab, i større udstrækning føle en usikkerhed omkring deres krop og kroppens evne til at kunne bære en assisteret graviditet. Jeg er opmærksom på, at jordemoderens arbejde i konsultationen bygger på hendes kommunikation med kvinden, men fokus i dette projekt vil ikke specifik på kommunikation. Derimod vil fokus være, hvad det er jordemoderen skal være opmærksom på i mødet og kommunikationen med kvinden. 2.2 Begrebsdefinitioner I det følgende vil der blive gjort rede for centrale begreber i projektet. 2.2.1 Infertilitet Er defineret ud fra WHO s definition som er: [ [...]manglende graviditet efter 12 måneder, eller mere, med regelmæssigt ubeskyttet samleje] (WHO, 2015) [egen oversættelse]. 2.2.2 Fertilitetsbehandling Fertilitetsbehandling dækker i dette projekt alle former for assisteret reproduktion, som tilbydes i Danmark: 2 Jeg vælger at bruge betegnelsen barnefaderen med det perspektiv, at parret har gennemgået behandling, så bliver parret ligeværdige forældre, uanset hvem der har leveret sperma eller oocytter. 13
IVF: In- vitro fertilisation, også kendt som reagensglasbehandling. Der udsuges modne follikler fra kvindens ovarie, som befrugtes med sperma udenfor kvindens krop. Til befrugtning kan også bruges ICSI. ICSI: Micro- insemination (Intra Cytoplasmatisk Sædcelle Injektion). Én spermatoze sprøjtes direkte ind i oocytten. Anvendes ved svær nedsat sædkvalitet IUI: Intrauterin insemination. Renset sperma placeres direkte i uteruskaviteten ved ovulationstidspunktet. Anvendes ved let nedsat sædkvalitet og kan kombineres med ovulationsinduktion 3 hos kvinden (SSI, 2014, s.5; SST, 2002, s.2). 2.2.3 Prænatal tilknytning Projektet vil omhandle at forberede gravide kvinder til moderskabet i den kontekst vil begrebet prænatal tilknytning være relevant og vil blive belyst i projektet. Prænatal tilknytning vil i projektet tage udgangspunkt i mor- barn relationen, der starter allerede i graviditeten. Den prænatale tilknytning skal her forstås som en psykologisk proces, der udvikler den gravide kvindes selvopfattelse samt forestilling og relation til den ufødte barn (Brodén, 2010, s. 48, 53). 3 Ovulationsinduktion er hormon stimulering af kvinden, der er østrogen- hæmmende for at fremkalde FSH- og LH- stigning, som stimulerer ovarierne til ovulation (Schroeder & Schulze, 2010, s.544). 14
3. Metode I det følgende beskrives den systematiske fremgangsmåde jeg har benyttet i projektet. Projektets problemformulering lægger op til en humanvidenskabelig og kvalitativ tilgang, og jeg vil derfor søge efter kvalitativ empiri, der kan belyse kvindernes oplevelse af moderskabet. Jeg har fravalgt at generere egen empiri, da det i dette projekt er for omfattende. Det har været vigtigt for mig at søge efter studier, der kunne bidrage til at belyse fertilitetsbehandlede kvinders oplevelse af moderskabet, og samtidigt kom frem til nogle resultater, som jeg vil kunne analysere for at belyse jordemoderens mulighed for at understøtte kvinders forberedelse til moderskabet. Når jeg vælger at bruge et eksisterende studie, er jeg klar over at dette studie ikke er fremstillet med henblik på at belyse netop min problemformulering. For at belyse anden del af projektets problemformulering finder jeg det relevant at tage udgangspunkt i et psykologisk perspektiv, da der forekommer mange psykologiske processer hos gravide kvinder i henhold til deres kommende barn og deres nye identitet. I den sammenhæng vil jeg benytte Raphael- Leffs teori om modningsprocesser i graviditeten, samt Brodéns forklaring af prænatal tilknytning. Da projektet har et humanvidenskabeligt fundament vil jeg i mine videnskabsteoretiske overvejelser beskrive hermeneutik og fænomenologi, ud fra Birklers Videnskabsteori (2010). Foruden at bruge hermeneutik som et videnskabeligt grundlag, vil jeg også bruge det til som en del af projektets teoretiske grundlag, til belysning af kommunikationen mellem jordemoder og kvinder generelt. Hermeneutikken vil derfor blive eksplicit defineret i dette afsnit. I de kommende afsnit vil jeg redegøre for min indledende tilgang til projektet. Først vil jeg redegøre for min søgestrategi. Hernæst vil jeg kort præsentere og begrunde mit valg af empiri og teori, hvorefter jeg vil redegøre for mine videnskabsteoretiske overvejelser, samt min egen forforståelse omkring problemstillingen. Afsluttende vil projektets disponering blive beskrevet. 15
3.2 Søgestrategi Indledningsvist forsøgte jeg at finde et relevant kvalitativt studie, som skulle udgøre opgavens empiriske grundlag. Valget af den kvalitative forskning blev taget på baggrund af, at denne benyttes til at belyse individers oplevelser af et givet fænomen eller deres virkelighed. Dette vil jeg vende tilbage til i afsnit 3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser. Grundet ovenstående startede jeg mig søgning i Cinahl og PsychInfo, da disse hovedsageligt indbefatter kvalitative artikler. I min søgning efter et egnet studie kombinerede jeg søgeordene, pregnancy, infertility, fertilization in vitro, midwifery, nursing, motherhood i begge databaser 4. Som udgangspunkt opstillede jeg en række begrænsninger i min søgning for at begrænse antallet af hits. Jeg tog hensyn til geografi, i form af etnicitet og kultur, for at artiklen skulle kunne være overførbar til danske kvinder, kvalitativ metode samt sprog. Da jeg ønskede at finde den nyeste viden og undersøgelser inden for området indsnævrede jeg min søgning med det kriterium, at artiklerne skulle være udgivet i år 2005 og fremefter. De artikler, der kom frem via den systematiske litteratursøgning sorterede jeg ud fra gennemgang og læsning af titler og abstracts og i sidste ende læsning af de artikler jeg fandt mest relevante for min problemformulering. På baggrund af min søgning fandt jeg en del studier og kritiske reviews, som omhandlede infertilitet og kvinders samt pars oplevelse af infertilitet og behandling. Udover den systematiske litteratursøgning benyttede jeg mig også af kædesøgning, hvor jeg i de læste artikler studerede litteraturlisten. På den måde fandt jeg frem til anden litteratur, der kunne være interessant for min problemstilling samt flere relevante søgeord, som mothers, parenthood, assisted conception, fertility, maternity care, artificial insemimation og experience. Adskillige artikler belyste den øgede sårbarhed, stress og angst som mange kvinder og par oplever i forbindelse med deres infertilitet og fertilitetsbehandling. 4 Se vedlagte bilag 1 om litteratursøgning 16
Flere reviews og artikler tydeliggjorde også manglen af evidensbaseret viden for, hvordan jordemødre kan hjælpe disse kvinder og par. Jeg fandt dog ingen ad disse artikler helt matchede min problemformulering, da disse enten omhandlede pars oplevelser og følelser omkring fertilitetsbehandling, kvantitative studier af følelser omkring graviditet efter fertilitetsbehandling, samt før omtalte reviews, der påpegede manglende viden omkring omsorgen for gravide fertilitetsbehandlede kvinder. Jeg havde dog fået tydeliggjort for mig selv, at der var en problematik som andre også havde belyst og jeg undersøgte, derfor mulighederne for at udvide min søgning til flere databaser. Jeg fik adgang til Web of Science, via GEUS s 5 søgedatabaser. Ved at benytte søgeordene maternity care og assisted conception og derefter videresøgt i relevante artiklers reference, fandt jeg studiet The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers, af Ladores S. og Aroian K. fra 2015. Studiet er fra Florida, USA, og har en fænomenologisktilgang, for at sætte fokus på tidligere infertile kvinders oplevelser af at blive moder. Da et af projektets formål er at opnå indsigt i fertilitetsbehandlede kvinders oplevelser af moderskabet, finder jeg studiet relevant til at belyse denne del af problemformuleringen. 3.4 Baggrund for valg af og teori Til at validere det den valgte empiri, vil jeg benytte Validering af kvalitative artikler af Lindahl & Juhl (2002). Artiklen vil danne grundlaget for min systematiske gennemgang af studiet, og endelige validering af dette. Projektets teoretiske grundlag vil tage afsæt i Brodéns forklaring af prænatal tilknytning i Graviditetens muligheder (2010), samt Raphael- Leffs teori om modningsprocesser i graviditeten i Psychological processes of childbearing (1991). Teorien skal danne grundlag for projektets analyse af empiriens resultater, og derved belyse anden del af projektets problemformulering. Jeg finder Raphael- Leffs teori central til at belyse de psykologiske faser alle gravide kvinder gennemgår i deres graviditet, herunder fusions-, differentierings- og 5 De Nationale Geologiske Undersøgelser for Danmark og Grønland. 17
separationsfasen. Ud fra denne viden, vil det være muligt at påpege eventuelle manglende psykologiske processer hos fertilitetsbehandlede kvinder. Brodens forklaring af prænatal tilknytning, vil danne en grundlæggende forståelse for, hvilken betydning tilknytning har for moderskabet. Raphael- Leff vil være den primære kilde, men jeg har valgt at inddrage Brodens begreber fra hendes fortolkning af Raphael- Leffs modningsprocesser som supplerende materiale, da jeg mener at nogle begreber bliver beskrevet på en hensigtsmæssig måde. Til at belyse projektets grundlæggende videnskabsteoretiske perspektiv, har jeg valgt at anvende Videnskabsteori af Birkler (2010). I det følgende vil jeg redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser i forbindelse med projektet. 3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser Projektet har til formål at bidrage til en generel forståelse for fertilitetsbehandlede kvinders subjektive oplevelser og opfattelser af moderskabet, samt følelser omkring dette. I den sammenhæng er kvalitativ humanvidenskab et relevant videnskabsteoretisk perspektiv, og projektet vil derfor tage udgangspunkt i fænomenologien og hermeneutikken. Da projektets formål er at opnå forståelse for fertilitetsbehandlede kvinders personlige følelser og oplevelser af moderskabet er hermeneutikken og fænomenologien i den sammenhæng centrale positioner. Det er de, da fokus ligger på fortolkning og forståelse af det enkeltes menneskes livsverden. Fænomenologien vil derved sætte fokus på kvindernes oplevelse af moderskabet, mens hermeneutikken har en fortolkende tilgang for at prøve at forstå deres oplevelser. Derudover bidrager hermeneutikken med nogle relevante perspektiver i forhold til en forståelsessituation, f.eks. når en jordemoder og en kvinde mødes og skal indgå i en dialog og forstå hinanden. I det følgende vil henholdsvis fænomenologi og hermeneutik blive præsenteret, samt sidst en redegørelse af min egen forforståelse i henhold til projektets problemstilling. 18
3.3.1 Hermeneutik Hermeneutik betyder i ordets oprindelse [...] fortolkningskunst eller læren om forståelse (Birkler 2010, s. 95). Gadamer understreger at hermeneutik ikke bare er en metode om forståelse, men siger noget om hele vores tilværelse (ibid, s.95). Ifølge Gadamer er følgende spørgsmål grundlæggende for hermeneutikken: Hvad er forståelse? [Og] [h]vilken metode bør jeg anvende for at opnå forståelse? (ibid, 96). Der er nogle centrale begreber indenfor hermeneutikken, som alle sammen har at gøre med, hvilke vilkår der er gældende for vores forståelse, som jeg vil redegøre for. Forinden det er muligt at opnå forståelse for et andet individ, er det essentielt at være bevidst om den forventning vi alle har, til det vi ønsker at forstå. Denne forventning kan skildres som en fordom eller forforståelse, som begrebet betegnes indenfor hermeneutikken. Lige meget hvad vi går ind til, vil vi bære en forforståelse med os, positiv som negativ. Alle oplevelser vil derfor være en be- eller afkræftelse af vores forforståelse, og dette skaber en ny forståelse hos det enkelte individ. Alle vores forforståelser skal indenfor hermeneutikken forstås som et synsfelt, som det enkelte menneske har, og derved danner grundlaget for dette menneskes fortolkning af egen livsverden (ibid, s.96-97). Dette synsfelt er betegnet som en forståelseshorisont, hvor alt hvad vi ønsker at forstå, vil blive fortolket ud fra vores forståelseshorisont. Dette forårsager at enhver fortolkning aldrig vil kunne gøres helt neutral, men hver gang vi forsøger at forstå noget, vil vores forståelseshorisont blive udvidet, og vi får derved mere forståelse og deraf flere perspektiver i vores forståelse. Da ingen fortolkning kan gøres helt neutral, betyder det i forhold til forskning, at det er vigtigt man er sin forforståelse bevidst, for det er bevidstheden om at man ikke kan undgå at tolke i lyset af sit eget perspektiv. På baggrund af forståelseshorisont, forforståelse og ny forståelseshorisont bringes den hermeneutiske cirkel i spil. Birkler beskriver begrebet således: Det, jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår. (ibid, s.98). Vi kan kun 19
forstå ny viden, med de perspektiver og den forståelse vi allerede har. En hver ny forståelse, også kaldet delforståelse, skabes på baggrund af forforståelsen, og derved nås en ny helhedsforståelsen. Delforståelse kan kun forstås i kraft af helhedsforståelsen, og helhedsforståelsen dannes i form af delene; herved opstår delene og helhedens afhængighed og derved cirkulariteten forståelserne imellem. Herved fremgår det, at det ikke kan lade sig gøre at fortolke og dermed forstå på et neutralt grundlag (ibid). Vi kan dog forsøge at forstå et andet menneskes forståelseshorisont, ved åbent at lade os oplyse af den anden part. Denne åbenhed vil kunne lede til en ny delforståelse og de to parter vil nu have en fælles forståelse af et fænomen, de har opnået en horisontsammensmeltning. De to parter opnår ikke en identisk forståelseshorisont eller fælles konsensus om fænomenet, men deler i stedet en fælles forståelse (ibid, s. 99-101). I henhold til hermeneutikken, vil der i enhver situation være en fortolkningssammenhæng, vi vil altid forstå noget på baggrund af vores forståelseshorisont. Med henblik på mødet mellem jordemoder og kvinde, siger hermeneutikken ikke noget om kommunikationen, men derimod den dialog disse vil indgå i. For at opnå forståelse af et andet menneskes livverden, er det vigtig, at man går ind i samtalen forudsætningsløst, for derved at få udvidet sin forståelseshorisont og derigennem kan opnå en horisontsammensmeltning med det menneske man ønsker at forstå. Det betyder for jordemoderen at hun bedre vil kunne understøtte den enkelte kvinde til at udvikle sig, da jordemoderen vil have en forståelse for denne kvindens livsverden. 3.3.2 Fænomenologi I henhold til projektet danner fænomenologien det empiriske fundament, da denne anvendes til at opnå en forståelse for kvindernes oplevelse af at blive mor, samt de udfordringer de møder. Fænomenologien sætter fokus på, hvordan et givent fænomen vises for og hos det enkelte menneske, samt hvordan dette opleves af den enkelte. Da alle mennesker oplever alt subjektivt, grundet hver sin forståelseshorisont, vil et hver menneske, 20
ifølge Husserl, have sin egen livsverden (Birkler 2010, s.105). I henhold til studiet betyder dette, at fertilitetsbehandlede kvinder, har en anden livsverden end kvinder der er blevet gravide naturlig. Fertilitetsbehandlede kvinder har haft en anden oplevelse, som kun de deler. Et fænomenologisk studie søger at forstå, hvordan nogen oplever noget altså at beskrive en oplevelse og ikke forklare eller analysere denne (ibid. S.108). 3.3.3 Egen forforståelse Ved projektets start var det min forforståelse, at fertilitetsbehandlede kvinder ikke blev taget nok hånd om i jordemoderkonsultationen, da jeg opfatter disse kvinder som sårbare, grundet deres oplevelse af infertilitet. Min forforståelse var desuden, at hvis jordemoderen i konsultationerne under graviditeten kunne italesætte evt. forventede problematikker omkring det at være infertil og det kommende moderskab, ville kvinderne være bedre forberedte og sikker omkring sin graviditet og kommende rolle som moder. Samtidigt var jeg af den overbevisning, at mange jordemødre føler at de ikke kan gå ind i dialogen med kvinden omkring fertilitetsbehandling, grundet tidsbegrænsningen i konsultationerne. 3.1 Disponering af projektet Til at belyse første del af problemformuleringen vil jeg gennem metodekritisk gennemgang af studiet The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers tilnærme mig et billede af, hvilke oplevelser fertilitetsbehandlede kvinder har i deres tidlige moderskab. Ud fra Lindahl & Juhls artikel, Vurdering af kvalitative artikler vil jeg forholde mig kritisk til studie og dets validitet. Teorien vil herefter blive præsenteret til senere brug i analysen, i henhold til, hvorledes jordemoderen kan understøtte fertilitetsbehandlede kvinder i deres tro på graviditeten og dermed deres moderskab. Studiets resultater vil blive præsenteret og analyseret på baggrund af teorien. Jeg vil ud fra resultaterne belyse, hvordan kvinderne oplever graviditeten og hvorledes jordemoderen, med afsæt i teorien, kan støtte kvinderne i den psykologiske udvikling mod moderskabet. Jeg vil endvidere i analysen belyse 21
vigtigheden omkring forståelse mellem jordemoderen og kvinden med et hermeneutisk perspektiv. Afslutningsvis vil jeg diskutere nogle af de fremførte fund for derigennem at nå konklusionen på min problemformulering. Endeligt vil jeg i perspektiveringen fremføre overvejelser omkring projektet. 22
4. Præsentation og metodekritisk vurdering af: The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers I det følgende vil ovennævnte studie blive systematisk gennemgået og metodekritisk vurderet. Jeg vil i den forbindelse blandt andet inddrage Lindahl & Juhls artikel, Vurdering af kvalitative artikler (2002), som støtte for min vurdering i forhold til at tydeliggøre, hvilke begreber og perspektiver det er vigtigt at forhold sig til. Slutteligt vil jeg validere studiet og vurdere dets relevans i forhold til at kunne bidrage til at belyse projektets problemformulering. The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers er et kvalitativt studie af fertilitetsbehandlede kvinders oplevelser af overgangen til moderskab. Studiet er udarbejdet i Florida, USA og publiceret af Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing i februar 2015. Forfatterne, Sigrid Ladores og Karen Aroian, er begge uddannede sygeplejersker med pædiatrisk speciale, har begge Ph.d. og er tilknyttet hver deres universitet. 4.1 Baggrund og formål Ifølge Lindahl & Juhl er det vigtigt, at læseren præsenteres for forskerens teoretiske referenceramme og allerede eksisterende empirisk viden, der er central indenfor problemstillingen. Dette skal lede frem til, hvad forskeren ikke ved og dermed ønsker at undersøge, altså studiets formål (2002, s.17). I artiklen fremføres indledningsvis en bred introduktion omkring infertilitetens omfang. Flere studier inddrages, som har belyst tidligere infertile kvinders oplevelser af moderskabet. Der redegøres udførligt for den eksisterende evidens på området i forhold til problemstillingen, hvilket giver læseren flere perspektiver på feltet. Dog er forskerne af den overbevisning at disse undersøgelser er begrænsede og vil derfor undersøge om tidligere infertile kvinder kan have en unik oplevelse af moderskabet, samt evt. specielle behov. Dette leder op til studiets formål, som er: [...] to describe the lived experience of first- time previously 23
infertile mothers during their transitions to motherhood from their own perspectives. (Ladores, S. Et al., 2015, s.1). Forfatterne peger på at undersøgelsen vil have klinisk relevans, da sundhedsprofessionelle vil kunne få en større indsigt i tidligere infertile kvinders oplevelser af overgangen til moderskabet. En overgang der, som artiklen også påpeger, generelt kan være udfordrende for mange kvinder. 4.1.1 Forforståelse Lindahl & Juhl gør opmærksom på, i kvalitativ forskning vil forskeren selv optræde som en del af forskningsprocessen, i form af tolkning af data. Det er derfor afgørende, at der redegøres for dennes forforståelse. Lindahl & Juhl påpeger dog også de forskellige krav, der stilles til, hvor udtrykkeligt forforståelsen skal fremgå i diverse tidsskrifter (2002, s.18). I det indledende afsnit præsenteres forfatternes forforståelse og deres faglige baggrund præsenteres kort. I metodeafsnittet præsenteres Ladores mere personlige forforståelse, da hun selv er blevet gravid ved hjælp af IVF. Jeg finder, på baggrund af denne personlige oplysning, samt den tidligere nævnte, omfattende teoretiske referenceramme, at forskerens forforståelse er tilstrækkeligt redegjort for. 4.2 Forskningsspørgsmål Som en afgrænsning af formålet kommer forskningsspørgsmålet. Ifølge Lindahl & Juhl skal forskningsspørgsmålet bl.a. være: klart formuleret, sammenhængende med projektets formål og relevant for klinisk praksis. Desuden bør der redegøres for, hvordan kvalitativ forskning er velegnet til at besvare forskningsspørgsmålet (2002, s.17-18). Forskningsspørgsmålet, What is the lived experience of first- time, previously infertile mothers during the early post partum period? (Ladores, S. et al., 2015, s.2), finder jeg kommer i en naturlig forlængelse af undersøgelsens tidligere nævnte formål. Det er klart formuleret, men dækker lidt bredere end studiets 24
formål, da oplevelser i den tidlige post partum periode kan dække andet end moderskabet. Tidligere nævnte teoretiske referenceramme danner baggrunden for behovet for undersøgelsen, der påpeger at overgangen til moderskabet kan være udfordrende. Når tidligere infertile kvinder har været igennem en opslidende proces for at blive gravide, er det måske en mulighed, at disse kvinder ikke har det samme mentale overskud til at gennemgå transitionen til moderskabet. Herudfra påpeger Ladores, S, et al. en manglende viden på området. I metodeafsnittet redegøres der for studiets fænomenologiske induktive tilgang, samt metoderelevans i henhold til ønsket om at belyse kvindernes perspektiv (ibid, s.2-3). 4.3 Udvælgelse af materiale Jævnfør Lindahl og Juhl, tilstræbes der ved kvalitativ forskning at opnå kvalitativ repræsentativitet. Ved at forskeren forholder sig til problemstillingens sammenhænge og forskelligheder, aspekter og facettér, vil der opnås størst mulighed for at data kan almengøres. Det skal fremgå klart i artiklen, hvorledes udvælgelsen af deltagere har fundet sted og hvorfor forskeren har benyttet denne udvælgelsesmetode, samt hvordan denne har sammenhæng med undersøgelsens forskningsspørgsmål. Deltagerne bør præsenteres med essentielle karakteristika og demografiske data; dette kan opstilles i en tabel for at give læseren et bedre overblik. I samme tabel kan deltagerne med fordel præsenteres med dæknavn, således at læseren kan vurdere resultater, der er underbygget af citater, på baggrund af de oplysninger, der forefindes på den omtalte deltager (2002, s.18). Det fremgår i artiklen, at rekruttering af kvinder til undersøgelsen tog udgangspunkt i den enkelte kvindes initiativ. Via flyers og internetsider blev tidligere infertile kvinder opfordret til at kontakte forskeren for mere information. Interviews blev afholdt løbende som kvinderne meldte sig, hvilket gjorde at forskeren havde mulighed for at lave snowball sampling (Ladores, S. Et al., 2015, s.3). Denne form for udvælgelse af deltager påpeger Lindahl & Juhl som en ideel udvælgelsesmetode indenfor kvalitativ forskning, da deltagerne udvælges løbende alt efter, hvad det forrige interview illustrerede (2002, s. 18). Ved snowball 25
sampling er dog også det bias, at informanterne kan komme til at være en meget homogen gruppe, da den interviewede bedes komme med forslag til andre personer, der kunne belyse studiets problemstilling. Inklusions kriterierne for deltagelse er beskrevet som: 18 år eller derover, diagnosticeret som infertil at fertilitetsspecialist, kunne forstå, læse og skrive engelsk, førstefødte barn var max tre år og undfanget ved fertilitetsbehandling begrænsningen for tre år siden fødsel, var for at undgå hukommelsesbias. Derudover opstilles informanternes demografiske data i en tabel. Dette giver læseren mulighed for at få et hurtigt overblik over informanternes karakteristika, såsom: alder, uddannelsesniveau, længde af fertilitetsbehandling, tidligere aborter, mm.. For at give informanterne anonymitet, har disse fået pseudonymer, som bliver brugt ved citeringer. Alle informanterne var af kaukasisk race, gift og af højere uddannelse, hvilket jeg ser som en svaghed, i forhold til om informanterne er repræsentative for at få en nok nuanceret fortolkning og analyse af forskningsspørgsmålet. Jeg vil i vurderingen af studiet validitet redegøre for, hvorvidt dette har betydning for anvendelsen af artiklen i projektet. Forskerens eksklusionskriterier er ikke beskrevet i artiklen, ej heller om en sådan har fundet sted. En checkliste omtales, men elementerne på denne, og dermed forudsætningerne for deltagelse, er ikke oplyst. 4.4 Metode og design Ifølge Lindahl & Juhl, er det et vurderingskriterium, at den anvendte videnskabelige metode er grundigt beskrevet. Fleksibiliteten i det kvalitative design bevirker dog, at metoden kan ændre sig undervejs i undersøgelsen, og disse eventuelle modifikationer skal der være redegjort for (2002, s.18). Studiets videnskabelige metode præsenteres som fænomenologisk, og der redegøres kort for, hvorfor denne metode er valgt. Jeg finder at denne tilgang er oplagt til studiets forskningsspørgsmål, da der i fænomenologien er fokus på at forstå individets livsverden og dermed det enkeltes menneskes subjektive oplevelser. 26
4.4.1 Dataindsamling I henhold til dataindsamling, gør Lindahl & Juhl opmærksom på, at det er afgørende for kvalitative artikler, at der redegøres for rammerne for interviews. Validiteten af den indsamlede data vil stige, desto flere faktorer der er redegjort for, da dette tydeliggør, hvilke omstændigheder data er opstået under (2002, s.18-19). Studiet benytter en interview guide, [...] to ensure the key experiences were addressed [...] (Ladores, S. Et al., 2015, s.4) altså et semistruktureret interview. Der redegøres ikke yderlige for interviewguiden, men det må forventes af den er blevet revideret undervejs, da studiet bruger snowball sampling, som tidligere nævnt. Til undersøgelse af forskningsspørgsmålet, har forskeren valg at interviewe informanterne enkeltvis. Det fremgår ikke, hvorfor denne metode er valgt, fremfor f.eks fokusgruppeinterviews. Det kunne om muligt have været en fordel at kombinere disse to interviews former, da der vil fokusgruppeinterview kan afdækkes en større variation af erfaringer og oplevelser. Forskeren kan også bevidst have fravalgt dette, da snowball sampling er benyttet og revidering af interviewguiden dermed kan synliggøre disse variationer. Der redegøres for interviewsnes varighed samt at disse blev lydoptaget. Forskeren arrangerede sted og tid for alle interviews, som informanten godkendte. Det fremgår ikke hvem, der foretog interviewet, eller om der var andre tilstede, udover informanten og interviewer. Alle informanter blev interviewet to gange, og fik mulighed ved andet interview for at verificere forskerens tolkning af deres udsagn, samt komme med yderligere refleksioner. Det fremgår dog ikke om nogle eller hvor mange af informanterne havde rettelser til fortolkningerne, blot at justeringer blev foretaget efter andet interview. Det oplyses at forskeren ved hvert interview tog noter for at registrere den interviewedes holdninger, desuden blev der holdt journal over antagelser og biases. 27
4.5 Analyse Ifølge Lindahl & Juhl hviler en del af artiklens validitet på beskrivelsen af hvilken metode, der er anvendt til analysen. Fremgangsmåde, hvem og hvor mange der har taget del i analysen, samt om alle data eller kun dele af denne repræsenterede datamaterialet (2002, s.19). Forfatterne giver et tilfredsstillende billede af, hvordan datamaterialet er blevet behandlet. Lydoptagelserne er blevet transskriberet ved hjælp af to programmer til kvalitativ databearbejdning. Alle transskriptioner blev gennemlæst og sat i forhold til lydoptagelserne. Analyse og meningskondensering afslørede fælles mønstre hos informanterne, og efter kodning fandt forfatterne frem til hovedtemaerne. For at validere fundene blev fem transskriptioner analyseret af en udefrakommende ph.d. studerende. Dennes analyse var efter supervision af egen vejleder, som var en af forfatterne til studiet. Det er her forsøgt at opnå forskertriangulering, hvilket jeg ikke mener kan finde sted, efter som den sidste udefra kommende forsker ikke er uden indflydelse, da denne er blevet vejledt af den ene forfatter til analysen. 4.6 Resultater Præsentationen af artiklens resultater skal være klar, udelukkede omhandle deltagerne og dermed ikke være generaliserende. Bruges der citater fra interviewsne, skal disse understøtte teksten. De kan både forklare, hvad være flere deltagere har givet udtryk for, eller det kan være hensigten at tydeliggøre modsætninger. Fremhæves der modsætninger vil validiteten øges, da dette angiver, at forskerens forforståelse ikke kun er blevet bekræftet (2002, s. 20). Præsentationen af studiets resultater er klar og tydelig. Afsnittet er indledt med de fundne hovedtemaer, hvorefter hvert tema samt undertemaer uddybes og underbygges med citater. Disse formår at give udtryk for en fælles oplevelse blandt 28