Formålet med CVK-pakken er at forebygge sygehuserhvervede infektioner relateret til centralt venekateter (CVK) Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.
Indledning Projektet Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte sygehuse dokumenterer, at de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i antallet af utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med HSMR, og antallet af skader måles med Global Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har betydning for såvel skader som dødelighed, sættes endvidere en række delmål. Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at opnå de overordnede mål. Forbedringen sker ved, at en række kliniske og organisatoriske pakker gennemføres i praksis. Forudsætningen herfor er en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af alle patienterne, som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Derfor er det nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation herfor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke de internationale organisationer og kampagner for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Baggrund CVK-pakken er relevant, fordi konsekvent brug af pakken kan eliminere infektioner i blodet som følge af CVK. Et CVK defineres som et kateter, der har sin spids beliggende i et stort kar. Arteria pulmonalis, vena cava sup. et inf., vena jugularis int. et ext., vena subclavia, vena femoralis og vena iliaca externa defineres alle som store kar. Der findes ingen præcise tal, men et estimat er, at mellem 50 og 60% af patienterne på intensive og intermediære afdelinger i Danmark får anlagt CVK. Ved anlæggelse af CVK brydes hudbarrieren, og en spredning af mikroorganismer kan ske langs kateteret til blodet. Forurening kan ligeledes foregå intraluminalt, når kateterets porte åbnes og anvendes. Spredning af mikroorganismer til blodet kan medføre sepsis, der kan kompliceres af organsvigt. Udenlandske opgørelser angiver forekomsten af CVK-relaterede infektioner til 1,8-5,2 per 1000 kateterdage 1,2,3. 2
I Danmark var prævalensen af sygehuserhvervet bakteriæmi/sepsis 1,0 %, ifølge Statens Seruminstituts landsprævalensundersøgelse fra foråret 2009. Tallet er baseret på 2938 indlagte, somatiske patienter, svarende til ca. 20 % af alle, som var indlagt på opgørelsestidspunktet 4. Prævalensen omfatter både CVK-udløste infektioner og bakteriæmi med andre årsager. CVK-relateret infektion defineres som 2 : Vækst af mikroorganismer i en eller flere bloddyrkninger, hvor samme mikroorganisme ikke er relateret til infektion udgået fra andet fokus. eller Tegn på sepsis med mindst et af følgende: tp > 38 grader celcius, kulderystelser, hypotension og positive kliniske tegn og dyrkningssvar uden relation til andet focus, og med mindst én af følgende Tilstedeværelse af almindelig hudflora i mindst to bloddyrkninger udtaget på forskellige tidspunkter. eller Tilstedeværelse af almindelig hudflora i mindst én bloddyrkning taget fra CVK. Fra udenlandske data ved man, at langt de fleste kateterrelaterede infektioner udgår fra CVK og ikke fra perifere adgange, og at kateterrelaterede infektioner har en mortalitet på ca. 18% 5. En dansk opgørelse af 2186 tilfælde af hospitalserhvervet bakteriæmi i Nordjylland Amt fra 2002-2006 viser, at intravaskulære katetre var fokus for bakteriæmien i 13.9% af tilfældene, og at 30-dages-dødeligheden var 26.7% for alle førstegangstilfælde af bakteriæmi 6. Der findes data, som viser, at en CVK-relateret infektion medfører forlænget indlæggelse og dermed øgede udgifter 7,8. Med implementering af CVK-pakken kan problemet med kateterrelaterede infektioner stort set elimineres. Berenholtz 5 påviste, at de intensivafdelinger, som havde indført forskellige interventioner, der i indhold svarede til CVK-pakken, på det nærmeste havde elimineret problemet med kateterrelaterede infektioner i blodbanen. I 2010 publicerede Pronovost og medarbejdere resultaterne af en langvarig indsats for reduktion af CVK-relaterede blodinfektioner, der blev igangsat primært i staten 3
Michigan i 2003. Resultaterne viste, at afdelinger, som anvendte de fem elementer samtidig dvs. den samlede CVK-pakke, stort set eliminerede kateterrelaterede infektioner, og at denne effekt holdt, også efter indsatsens ophør, fordi rutiner og procedurer omkring CVK var ændret 9. Sterile forhold i forbindelse med anlæggelse af CVK nedsætter risikoen for kateterrelateret infektion. Flere studier har vist, at anvendelsen af aseptisk teknik væsentligt nedsætter risikoen for at udvikle infektion i blodbanen 10,11,12. Mermel 8 påviste, at odds ratio var 2,2 gange (p<0.03) højere for infektion uden sterile foranstaltninger, mens Raad 11 (p<0.03) påviste en 6,3 gange større sandsynlighed for infektioner uden sterile foranstaltninger. Andre studier synliggør forskelle i infektionsrisiko afhængig af indstikssted. Den største infektionsrisiko ses ved anvendelse af vena femoralis 13, hvorfor anlæggelse af CVK her bør undlades 14,15,16,17. Infektionsrisikoen ved valg af vena subclavia og vena jugularis int. er ikke entydig. Der findes studier 14,15,16,17,18, som indikerer, at den laveste infektionsrisiko fås ved anvendelse af vena subclavia. Både danske og udenlandske guidelines anbefaler, at CVK anlægges i vena subclavia 1,19,20,21. I CVK-pakken anbefales det, at CVK anlægges via vena subclavia. Brug af vena subclavia kan dog indebære andre risici, som skal tages i betragtning ved valg af indstikssted fx operatørens erfaring i at anlægge subclaviakateter, mekaniske komplikationer og malpositionering. Ved anvendelse af vena jugularis ses større risiko for arteriepunktur, mens der ikke findes signifikant forskel i incidensen af haemopneumothorax eller karocclusion 22. Der kan være situationer, hvor risikoen ved brug af vena subclavia vejer tungere end fordelene, og et andet indstikssted derfor vælges. Risikoen for accidentel pneumothorax eller blødning ved anlæggelse af CVK i vena subclavia kan reduceres ved ultralydvejledt indstik. En anden måde, hvorpå man nedbringer risikoen for CVK-infektioner er, at enhver håndtering af kateteret er forudgået af korrekt håndhygiejne. Brug af hånddesinfektionsmiddel forebygger kontaminering af CVK-indstiksstedet og deraf følgende infektion i blodbanen 1,19,20,21,23,24. En daglig gennemgang af behovet for det centrale venekateter betyder, at kateteret kan seponeres, så snart det ikke længere er indiceret for behandlingen af patienten. I mange tilfælde forbliver kateteret i venen, fordi det er en nem adgang, i tilfælde af patienten skulle få brug for det senere, eller fordi personalet ikke har overvejet at fjerne det. Infektionsrisikoen øges over tid, efterhånden som kateteret bliver liggende, og infektionsrisikoen mindskes, jo hurtigere kateteret fjernes 1,19,25. 4
Elementer i pakken CVK-pakken indeholder fem elementer vedrørende anlæggelse, håndtering, observation og seponering af centrale venekatetre, der beskriver best practice inden for området. Når alle elementer udføres samlet, forventes der additiv effekt. 1. Valg af optimalt indstikssted. 2. Maksimal barriere og aseptisk teknik ved anlæggelse af CVK. 3. Huddesinfektion af indstiksstedet ved anlæggelse af CVK. 4. Håndhygiejne forud for enhver anlæggelse og håndtering af CVK. 5. Daglig vurdering af behov for CVK. 5
Forbedringsmodellen I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Målinger Hensigten med at måle i forbindelse med de kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. 6
Indikatorer Resultatindikatorer: a. Dage mellem CVK-relaterede infektioner Procesindikatorer: b. Procent af CVK er som har opfyldt alle elementer for anlæggelse af CVK c. Procent CVK er med relevant aktuel indikation a. Dage mellem CVK-relaterede infektioner Type Resultatindikator. Målsætning Ingen CVK-infektioner eller mindst 300 dage imellem. Definition af CVK-relateret infektion En CVK-relateret infektion er en infektion i blodet hos en patient med CVK, hvor det antages, at indgangsporten er CVK et. Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Opgørelsen sker på afdelingsniveau. På afdelingen registreres datoen hver gang, der diagnosticeres en CVK-relateret infektion, og antallet af dage siden forrige CVK-infektion udregnes. b. Procent af CVK er som har opfyldt alle elementer for anlæggelse af CVK Type Procesindikator. Tællerdefinition Antallet af CVK er, hvor der er dokumentation for, at alle relevante elementer i CVKpakken var opfyldt i forbindelse med anlæggelsen. Nævnerdefinition Alle CVK er som er anlagt på det pågældende sygehus/afdeling. Dvs., at patienter som overflyttes fra andet sygehus med CVK ikke medregnes. Datakilder Fælles CVK-skema. 7
Dataindsamling Opgørelsen sker afhængig af lokale forhold på afdelings- eller sygehusniveau. Indikatoren kan, afhængig af hyppigheden af CVK er på afdelingen/sygehuset, opgøres dagligt, ugentligt eller månedligt. Som tommelfingerregel bør måleperioden være lang nok til, at der altid indgår mindst 10 CVK er i perioden. c. Procent CVK er med relevant aktuel indikation Type Procesindikator. Tællerdefinition Antal CVK er hvor der er dokumentation for relevant aktuel indikation for CVK. Indikatoren opgøres per CVK. Hvis en patient har flere CVK er samtidig, tælles hvert CVK for sig. Nævnerdefinition Antal CVK er i afdelingen på det pågældende tidspunkt. Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelings-/afsnitsniveau og indsamles på alle CVK er også på CVK er som følger med en overflyttet patient. Indikatoren kan, afhængig af hyppigheden af CVK er på afdelingen, opgøres dagligt, ugentligt eller månedligt. Som tommelfingerregel bør måleperioden være lang nok til, at der altid indgår mindst 10 og gerne flere CVK er i perioden. Ændringslog: August 2010: Litteraturhenvisning rettet til ref. 5 i boksen side 3. Definitionen af CVK-relateret infektion side 3 er rettet (tilføjet ordene.mindst et af følgende. i den anden gule boks). 8
Referencer 1 O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. Aug 9 2002;51(RR-10):1-29. www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5110.pd f 2 National Nosocomial Infections Surveillance Systems (NNIS) System Report Data Summary for January 1992 trough June 2004, ISSUED OCTOBER 2004. Am J Infect Control 2004;32 470 85. 3 Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81(9): 1159-1171. 4 Statens Seruminstitut Landsprævalensundersøgelsen forår 2009. CAS-NYT nr. 110/juli 2009, Statens Seruminstitut. 5 Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, Eliminating catheter-related bloodstream infectio in the intensive care unit. Critical Care Medicine.2004;32:2014-2020. 6 Schønheyder HC, Søgaard M. Hospitalserhvervet bakteriæmi og fungæmi. Regionale data med nationale perspektiver. Ugeskr Læger 2007; 169: 4175-4179. 7 Mermel LA. Prevention of intravascular catheterrelated infections. Ann Intern Med 2000; 132: 391-402 (Erratum: Ann Intern Med 2000; 133: 395). 8 Blot SI, Depuydt P, Annemanns L, Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1591-1598. 9 Pronovost PJ Sustained reduction in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: Observational Study. BMJ 2010; 340: c309 10 Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan- Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med. Sep 16 1991;91(3B):197S-205S. 11 Raad, II, Hohn DC, Gilbreath BJ, Prevention of central venous catheterrelated infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. Apr 1994;15(4 Pt 1):231-238. 12 Hu KK, Lipsky BA, Veenstra DL, Saint S. Using maximal sterile barriers to prevent central venous catheterrelated infection: a systematic evidence-based review. Am J Infect Control 32 (3): 142-146, 2004. 13 Hamilton HC, Foxcroft DR. Central venous access site for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004084 14 Collignon P, Soni N, Pearson I, et al. Sepsis associated with central vein catheters in critically ill patients. Intensive Care Med 1988; 14: 227-231. 15 Merrer J, Jonghe BD, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286:700-707. 16 Lorente L, Henry C, Martin MM, Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2595 catheters. Crit Care 2005; 9 (6): R631-635. 17 Gowardman JR, Robertson IK, Parkes S, Rickard CM. Influence of insertion site on central venous catheter colonization and bloodstream infection rates. Intensive Care Med 2008; DOI 10.1007/s00134-008-1046-3. 18 Richet H, Hubert B, Nitemberg G Prospective multicenter study of vascularcatheter-related complications and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive care unit patients. J Clin Microbiol. 1990; 28: 2520-2525. 19 Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Epic 2: national evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. J HospInfect 2007; 65S: S1-S64. 20 Dansk Standard Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 3: Krav til brug af intravaskulære katetre, Dansk Standard, 1. udgave, 2001. 21 Statens Serum Institut Råd og anvisninger: Infektionshygiejne ved brug af katetre intravaskulære, epidurale og peritoneale, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, 1. udgave, 1999. 22 Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous catheters: Internal jugularis versus subclavian access a systematic review Crit Care Med.2002 Feb;30:454-60 23 Dansk Standard Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 2: Krav til håndhygiejne. Dansk Standard, 1. udgave, 2001. 24 Staten Serum Institut Interaktivt undervisningsmodul om håndhygiejne Statens Serum Instituts hjemmeside (www.ssi.dk/hygiejne). 25 Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related infections: what works other than impregnated or coated catheters? J Hosp Infect 2007; 65 (S2): 30-33. 9