Andre indeksord: forebyggelse, postoperativ pneumoni, mundhygiejne, hud, væv, hjertekirurgi, thoraxkirurgi, infektioner, præoperativ, postoperativ

Titel Indeksering Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative infektioner ved systematisk mundhygiejne i forbindelse med elektivt thoraxkirurgisk indgreb hos voksne patienter. Hoved søgeord: Respiration og cirkulation Andre indeksord: forebyggelse, postoperativ pneumoni, mundhygiejne, hud, væv, hjertekirurgi, thoraxkirurgi, infektioner, præoperativ, postoperativ Arbejdsgruppe Preben Ulrich Pedersen, Lektor phd, Center for Kliniske Retningslinjer Sasja Jul Håkonsen, cand. cur. Center for Kliniske Retningslinjer Palle Larsen, cand.cur., ph.d.stud. Center for Kliniske Retningslinjer Inge Madsen, MI. VIAUC. Per Hostrup Nielsen, overlæge, thoraxkirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Vestdansk Hjertedatabase Konsulenter: Kliniske specialister thorax kirurgiske afdelinger: Helle Greve, cand.cur. Rigshospitalet Dorte Bæk Olsen. MKS. Rigshospitalet Malene Missel, cand.cur. Rigshospitalet. Charlotte Brun Thorup, cand.cur., Aalborg Sygehus Mai-Britt Møller Nielsen, Aarhus Universitetshospital, Skejby Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. (www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer) Dato Godkendt dato: 5.juni 2012 Revisions dato: 5. december 2014 Ophørs dato: 4. juni 2015 1

Bedømmelse Målgruppe Resumé Resumé Baggrund Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring. www.kliniskeretningslinjer.dk Sundhedspersonale i både primær og sekundær sektor, der til daglig vejleder og/eller plejer og behandler patienter, der skal gennemgå et elektivt thoraxkirurgisk indgreb. Her følger et resumé af den kliniske retningslinje. Se desuden bilag 4 for resumé. Der findes ca. 500 forskellige bakterier i mundhulen, hvoraf de 400 findes i tandgummerne. Dette øger risikoen for større eller mindre helbredsproblemer i munden, luftvejsinfektioner og endokarditis. Systematisk mundhygiejne efter hvert måltid kan reducere antallet af bakterier i mundhulen og derved nedsætte risikoen for aspirations pneumoni. Resumé Formål Resumé Anbefalinger Gennem systematisk udførelse af mundhygiejne at reducere forekomsten af postoperative infektioner hos thoraxkirurgiske patienter. Patienter der skal have foretaget esofagotomi, kan med fordel instrueres i at foretage tandbørstning med egen tandpasta fem gange dagligt (ved opvågning, efter hvert måltid og inden sengetid) fra en uge før planlagt operation. B (2) IIa. Patienter der skal have foretaget et hjertekirurgisk indgreb, bør 2 dage før operationen anvende klorhexidin gluconat 0,12% mundskyllevæske 10 ml (påføres af plejepersonale eller gurgles på indersiden af kinden, tandkødet, svælget og tænderne) x 4 dagligt á 30 sekunder samt klorhexidin gluconat gel i næsen på minimum 0,12% 4 gange dagligt i begge næsebor indtil 1. postoperative døgn A (3 Ib, 8 Ib) Der kan være interaktion mellem tandpasta og klorhexidin, hvorfor der bør gå op til en hel time mellem tandbørstning og brug af kloxhexidin. 2

Resumé Indikatorer Resultatindikator (hjertekirurgi): Andelen af patienter som har fået ordineret antibiotika på 5. postoperative dag. (under 5%) 1. Måles ved udtræk af Klinisk Database, hvor denne ordination er oprettet som indikator. Eller 2. Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul, hvor denne ordination er dokumenteret. Procesindikator (esofagotomi): Interviewspørgskema evt. x 3 årligt hvor patienter, evt. under indlæggelsessamtalen, adspørges om de har fulgt proceduren for præoperativ mundpleje ved esofagotomi (standard 95 %). Baggrund Problemstilling Der findes ca. 500 forskellige bakterier i mundhulen, hvoraf de 400 findes i tandgummerne. Ved manglende mundhygiejne øges risikoen derfor for større eller mindre helbredsproblemer i munden såsom svamp, luftvejsinfektioner og endokarditis (1). I en tidligere godkendt klinisk retningslinje, er der i baggrundsafsnittet inddraget flere systematiske oversigtartikler samt randomiserede kontrollerede studier, som påpeger, at systematisk mundhygiejne efter hvert måltid kan reducere antallet af bakterier i mundhulen og derved nedsætte risikoen for bl.a. paradentose, tandkødsbetændelse såvel som pneumoni hos især den ældre, svækket patient og/eller hos patienten, som er i medicinsk behandling, under kirurgisk behandling eller ventilatorkrævende (1). Flere eksperter indenfor parodontologi og oral medicin påstår, at faste for mad og drikke forud for operationer samt postoperativt førende til bl.a. mundtørhed, øger koloniseringen af bakterier i munden og dermed risikoen for infektioner. Der er udbredt enighed om blandt disse førende eksperter, at systematisk hygiejne af mundhulen nedsætter denne risiko. Patienter som gennemgår thoraxkirurgiske indgreb faster i sagens natur præoperativt, såvel som patienter der 3

opereres i spiserøret også faster op til 5 dage postoperativt i varierende grad alt efter indlæggelsessted og lokale instrukser. Blandt patienter indlagt til operation for spiserørs kræft er det i et kontrolleret studie vist, at tandbørstning 5 gange dagligt fra en uge før operation, reducerede forekomsten af postoperativ pneumoni fra 32% til 9%, forekomsten af patienter der havde behov for postoperativ tracheostomi blev reduceret fra 12% til 0% (2). Hos patienter der har gennemgået et hjertekirurgisk indgreb er det i et randomiseret kontrolleret studie påvist, at systematisk anvendelse af mundskyllevæske og næse gel reducerede forekomsten af infektioner i nedre luftveje fra 15,8% til 9,3% postoperativt. Desuden så man en signifikant reduktion af øvrige infektioner, såsom urinvejsinfektion fra 4,8% til 2,9% samt en reduktion i forekomsten af bakteriæmi fra 3,6% til 1,9% (3) Det er således påvist i flere studier, at mundpleje både i den præ- og postoperative periode kan reducere forekomsten af postoperative infektioner signifikant. Ved gennemgang af hospitalernes lokale instrukser fra de elektroniske dokumentstyresystemer foreligger der ikke ensartet anbefalinger for mundpleje i forbindelse med thoraxkirurgiske indgreb om end der foreligger forskellige instrukser herom-, hvorfor det synes relevant at udarbejde en klinisk retningslinje herom, således patienten får adgang til den bedste pleje og behandling før, under og efter indlæggelse. Konsekvenser: Postoperative infektioner forlænger patienternes ophold på intensivafdeling og den samlede indlæggelsestid total (3). Pneumoni er identificeret som en væsentlig risiko faktor for død efter operation for esophagus cancer(4). Det formodes at fejlsynkning er en meget væsentlig faktor for udvikling af luftvejsinfektioner. (5), og at forekomst af patogene bakterier i mundhulen er en medvirkende risikofaktor for udvikling af luftvejsinfektioner (6). Da antibiotika ikke kan nå helt ind i plaqs foretrækkes mekanisk fjernelse altså tandbørstning og mundpleje - for at reducere antallet af bakterier i mundhulen (5). 4

Forekomst/problemets omfang: Der udføres årligt ca. 3000 hjertekirurgiske indgreb i Danmark (10). Ca. 1 % (ca. 30 personer) af disse får dyb sternum infektion, som er en alvorlig komplikation med store konsekvenser for både patienten og ikke mindst sundhedsvæsenet (10). Det er ikke registreret hvor mange patienter der får overfladisk sternuminfektion, men er formentlig samme antal som de dybe infektioner dog med langt færre konsekvenser (10). Lunge- og urinvejsinfektioner foreligger der ingen sikre tal for. I lokale opgørelser fra Aarhus Universitetshospital, Skejby har antallet af postoperativ pneumoni varieret mellem 10% - 15% - men de er svære at definere, hvorfor der ikke foreligger et endeligt tal herfor. Samfundsøkonomiske omkostninger: En dyb sternum infektion koster ca. 250.000 kr. at behandle og er derfor rent samfundsøkonomisk meget bekostelig (10). Adskillige tiltag har været iværksat for at reducere forekomsten af nosokomielle infektioner. Én strategi omfatter bl.a. brugen af dekontaminering af fordøjelsessystemet, hvor hensigten er at forebygge nosokomielle infektioner, især nedre luftvejsinfektioner, gennem antimikrobiel terapi for at eliminere potentielle mikroorganismer fra oropharynx, mavesæk og tarm. Dekontaminering af oropharynx er især vigtig, da der er evidens for forbindelse mellem lungebetændelse og den orale hygiejne. Patientgruppen: Patientgruppen i denne kliniske retningslinje er voksne patienter (> 18 år) som skal have foretaget et elektivt thoraxkirurgisk indgreb i form af åben hjertekirurgi eller oesophagotomi ved sternotomi eller thoracotomi: Det drejer sig bl.a. om følgende operationer: Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) til patienter med ateriosklerose i koronararterierne. Indsætning af kunstig aortaklap til patienter med aortastenose eller insufficiens. Rekonstruktion af mitralklap eller indsætning af kunstig mitralklap til patienter med mitralstenose 5

eller insufficiens. Operation for kræft eller andre lidelser i spiserøret Afgrænsning af patientgruppen til ovenstående indgreb, skyldes, at den tilgrundliggende evidens, kun undersøger effekten af mundhygiejne hos ovenstående patientgrupper, og det ikke vurderes det er muligt, at generalisere evidensen til andre patientgrupper. Definitioner: Følgende afsnit vil bestå af både danske og engelske definitioner af anvendte begreber. Elektiv kirurgi: Kirurgisk indgreb som er planlagt i modsætning til akut. Surgery that is subject to choice (election). The choice may be made by the patient or doctor. For example, the time when a surgical procedure is performed may be elective. The procedure is beneficial to the patient but does not need be done at a particular time. As opposed to urgent or emergency surgery. (11). Thorax kirurgisk indgreb Thoraxkirurgi omfatter diagnostik, behandling, palliation og rehabilitering af patienter med sygdomme, skader og medfødte misdannelser i brystvæg, hjerte, lunger, spiserør, mellemgulv samt brysthulens øvrige organer og kar, hvor kirurgisk indgreb kan blive et led i behandlingen (12). Postoperative komplikationer / infektioner Pathologic processes that affect patients after surgery. Postoperative complications / infections may (or may not) be directly related to the disease for which the surgery was done or to the surgery itself. (14) Nosokomielle infektioner En nosokomiel infektion kaldes også sygehuserhvervet infektion. Det er en infektion, der hverken er påvist, beskrevet eller 6

under udvikling på indlæggelsestidspunktet, og regnes derfor som erhvervet i løbet af hospitalsopholdet også selvom infektionen først viser sig efter udskrivelse eller behandling. Nosocomial infection as a localized or systemic condition 1) that results from adverse reaction to the presence of an infectious agent(s) or its toxin(s) and 2) that was not present or incubating at the time of admission to the hospital. For most bacterial nosocomial infections, this means that the infection usually becomes evident 48 hours (i.e., the typical incubation period) or more after admission. (15, 16). Postoperativ pneumoni (lungebetændelse) Postoperative penumonia is hospital-acquired pneumonia that occurs in a postoperative patient. Pneumoni (Lungebetændelse) er en betændelsestilstand i lungevævet forårsaget hyppigst af bakterier, vira, parasitter eller svampe (17) Luftvejsinfektioner Respiratory tract infections refers to any of a number of infectious diseases involving the respiratory tract. An infection of this type is normally further classified as an upper respiratory tract infection or a lower respiratory tract infection (18). Nedre luftvejsinfektioner - Lower respiratory tract infection (LRTI): LRTI are often used as a synonym for pneumonia, but can also be applied to other types of infection including lung abscess and acute bronchitis. Symptoms include shortness of breath, weakness, high fever, coughing and fatigue. (18) Øvre luftvejsinfektioner - Upper respiratory tract infection (URTI): URTI are the illnesses caused by an acute infection which involves the upper respiratory tract: nose, sinuses, 7

pharynx or larynx. This commonly includes: tonsillitis, pharyngitis, laryngitis, sinutits, otitis media and the common cold. (18) Postoperative sårinfektioner: Kirurgiske sår koloniseres altid med bakterier, også potentielt patogene, hvilket kan medføre sårinfektion efter indgrebet. - Overfladisk infektion omfatter hud og subcutant væv ind til fascien. - Dyb infektion omfatter herudover eller alene fascie og evt. muskulatur (19). Perioperative periode: Is the time period describing the duration of a patient's surgical procedure; this commonly includes ward admission, anesthesia, surgery, and recovery. Perioperative generally refers to the three phases of surgery: preoperative, intraoperative, and postoperative. (20). Postoperative periode: The period following a surgical period. The postoperative phase may take place in the hospital, or at home, or both. In most cases, postoperative care starts in the hospital but is concluded at home. (20). Præoperative periode: The preoperative phase is the time period between the decision to have surgery and the beginning of the surgical procedure. (20). Mekanisk fjernelse af biofilm og plak (tandbørstning): Dental plaque is a biofilm, usually a pale yellow, that develops naturally on the teeth. Like any biofilm, dental plaque is formed by colonizing bacteria trying to attach themselves to a smooth surface (of a tooth). It has been also speculated that plaque forms part of the defense systems of the host by helping to prevent colonization by 8

microorganisms which may be pathogenic. (21). Mechanical removal involves the use of hand-held instruments. Mechanical plaque control is the removal of microbial plaque and the prevention of accumulation on the teeth and adjacent gingival surface by the use of tooth brush and other mechanical hygiene aids without the use of chemical. (21) Tandbørsten er et instrument til at fjerne plakbelægninger fra tænderne (tandbørstning) Systematisk brug af mundskyl: Systematic use of a plan or procedure according to cleaning or treating oral mucosa and controlling dental caries. (2). Systematisk: Having, showing or involving a system, method or plan. Marked by a methodical plan or procedure and repeatability. (22) Mundskyl: A solution for cleaning or treating the oral mucosa and controlling dental caries. A typical therapeutic mouth rinse may contain sodium fluoride, glycerine, alcohol, detergents, and other ingredients. Some mouth rinses only remove loose debris and add a fragrance to mask mouth odors. (23) Vanligt regime i forbindelse med mundpleje: Patient s usual choice of solution for cleaning or treating the oral mucosa and controlling dental caries, as well as regular procedure according to oral hygiene. As usual meaning: Occurring or encountered or experienced or observed frequently or in accordance with regular practice or procedure. (23) Klorheixidin: Klorhexidin er et desinfektionsmiddel. Den baktericide virkning indtræder efter 1-10 minutter. Klorhexidin 9

adsorberes til mundslimhinden og tandoverfladen. Ved mundskylning tilbageholdes ca. 30 % i mundslimhinden, hvorfra det langsomt afgives i løbet af 24 timer. Virkningen ses både på bakterier i vækst og vegetative bakterier, og ses både på gram-positive og gram-negative bakterier. Der ses reduktion af mængden af udvalgte bakterier i mundhulen på op til 99 %. (24) Patientperspektiv: Tænder og mundhulens tilstand er for de fleste mennesker en væsentlig del af deres personlige velbefindende og har betydning for indtagelse af ernæring, fysisk og psykisk velvære og det sociale liv. At få udført mundpleje har væsentlig indflydelse på den enkelte patients velvære (1). Det er vist, at tandbørstning er den hyppigst praktiserede mundhygiejne-vane (1). Selvom der ikke er en intervention, der passer til alle patienter, foretrækker alle dog tandbørste, tandpasta og vand, idet det er en kendt procedure (1). Da patienterne generelt prioriterer mundhygiejne højt, da det har stor betydning for den enkeltes patients velvære, vil det være let at introducere en procedure, der øger niveauet på mundhygiejne i forbindelse med et thoraxkirurgisk indgreb. Formål Metode Gennem systematisk udførelse af mundhygiejne at reducere forekomsten af postoperative infektioner hos thoraxkirurgiske patienter. Fokuserede spørgsmål: 1) Er der evidens for at systematisk tandbørstning før og efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med patientens vanlige rutine? 2) Er der evidens for at systematisk anvendelse af mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12% præoperativt og/eller postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en procedure, hvor der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske? Litteratursøgning Litteratursøgningen er foretaget i januar 2012. 10

Der er søgt litteratur i følgende internationale og nationale databaser: PubMed (Medline), EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library, Scopus, Bibliotek. dk (Artikelbasen), NORART, SveMed+ og Tripdatabasen. Desuden er der søgt på The Joanna Briggs Institute, NICE (National Institute Health and Clinical Excellence), SIGN (The Scottish Intercollegiate Guidelines Betwork). I litteratursøgningen har følgende søgeord været anvendt: Cardiac surgery, Thoracic surgery, Heart surgery, Cardiac Surgical Procedures, Surgery, Mouthwashes, Oropharynx, Nasopharynx, Gels, Chlorhexidine, Chlorhexidine gluconate, Anti-Bacterial Agents, Toothbrushing, Dental hygiene, Oral Hygiene, Oral care, Decontamination, Respiratory tract infections, Staphylococcus aureus, Surgical wound infection, Bacteria, Dental Plaque, Pneumonia, Respiratory airway infection, Nosocomial infection, Surgical Wound Infection, Perioperative care, Postoperative complication, Prevention I PubMed har disse været anvendt som MESH-ord og i CINAHL som Cinahl Subject Headings. Der er desuden også anvendt fritekstsøgninger for at maximere antallet af hits. Følgende Limits har været anvendt: Human og all adult +18 years. Der er søgt efter artikler der er publiceret i perioden 1996-2012. Der er desuden foretaget manuel søgning af de inkluderede artiklers referencelister såvel som der er foretaget citationssøgninger. Se bilag 1 for detaljeret søgeprotokol. Udvælgelse af litteratur Inklusionskriterier Patientpopulation: Voksne (adult +18 years), som skal gennemgå thoraxkirurgisk indgreb. Litteraturtyper: - Publikationer med evidensniveau A: Metaanalyser, systematiske oversigter og randomiserede kontrollerede studier. 11

Hvor disse ikke har kunnet identificeres, er undersøgelser på et lavere evidensniveau inddraget. Eksklusionskriterier - Artikler hvor outcome ikke er målt på forekomsten af infektioner efter thoraxkirurgisk indgreb som følge at præog/eller postoperativ mundpleje er ekskluderet. - Artikler på andre sprog end dansk, norsk, svensk, tysk og engelsk er ekskluderet. - Patienter som behandles med respirator postoperativt Litteraturen er uafhængigt vurderet af 3 af arbejdsgruppens medlemmer og udvælgelsen af artikler er sket på baggrund af de fokuserede spørgsmål og de opstillede in- og eksklusionskriterier. Artiklerne blev læst, kvalitetsvurderet og sammenfattet ved hjælp af Tjekliste til Klinisk Kontrolleret Forsøg (RCT) udarbejdet af Sekretariatet for Referencestandard, Sundhedsstyrelsen (7). Artiklerne er kritisk vurderet uafhængigt af hinanden i arbejdsgruppen. Ved tvivl/uenighed i forhold til tolkningerne er denne diskuteret, artiklen atter gennemgået, og enighed er opnået. Udvælgelse og vurdering af litteratur: I forbindelse med litteratursøgningen blev der fundet i alt 14 artikler som var relevante (se bilag 2 for flowchart). Yderligere 10 artikler blev ekskluderet og i alt 4 artikler blev kritisk vurderet vha. tjeklister. Efter kritisk gennemlæsning vha. tjeklister blev 3 artikler fundet relevante for den kliniske retningslinjes fokusområde. Den sidste artikel blev kasseret pga. at der var manglende beskrivelse af metoden såvel som praksis i undersøgelsen ikke var sammenlignelig med danske forhold. Se bilag 3 med evidenstabel over inkluderede artikler. Litteratur gennemgang Formulering af anbefalinger er sket ved konsensus blandt arbejdsgruppens medlemmer. De tre artikler litteraturgennemgangen bygger på omhandler udelukkende evidens for effekt af mundhygiejne hos patienter, der har gennemgået et 12

elektivt thoraxkirurgisk indgreb. Helt specifikt CABG/klap operation eller esofagotomi. Resultaterne gælder således kun disse patientgrupper. Er der evidens for at systematisk tandbørstning før et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med patientens vanlige rutine? Et studie blev identificeret. Det drejer sig om et quasieksperimentalt studie, hvori der indgik 86 patienter, gennemsnitsalder 63,8 år, 74 mænd, alle patienter var indlagt til esofagotomi pga. eusofagus cancer. Ingen patienter havde infektioner i mundhulen eller luftvejene eller fået antibiotika de sidste 8 uger før operationen. Patienterne i interventionsgruppen blev instrueret i at foretage tandbørstning 5 gange dagligt fra en uge før operationen. Kontrolgruppen skulle foretage mundhygiejne som de sædvanligvis gjorde. Tandbørstning blev foretaget med patienternes egen tandpasta og tandbørster. Der var ikke forskel mellem de to gruppers mønster/vanlige regimer ved tandbørstning før de indgik i forsøget. I kontrol gruppen udviklede 32% af patienterne pneumoni postoperativt, mod 9% i gruppen, der systematisk foretog tandbørstning, hvilket er en statistisk signifikant forskel(2)iia. Ved indlæggelse fik alle patienter foretaget en podning fra munden. Denne viste at 19 (22%) blev betegnet som positive ( dvs der blev konstateret forekomst af en eller flere af 9 specifikke bakterier i mundhulen) og resten blev betegnet som negative. Fem ud af syv (71%) af positive patienter i kontrolgruppen udviklede lungebetændelse, hvorimod to ud af tolv (17%) patienter i interventionsgruppen udviklede lungebetændelse. Endvidere viste studiet, at der var en signifikant sammenhæng mellem forekomst af patogene bakterier i mundhulen og patienternes sædvanlige tandbørstningshyppighed. Patienter der ved indlæggelsen var positiv for en eller flere af de specifikke 9 bakterier havde en tandbørstningshyppighed på 1,6 mod negative patienters tandbørstningshyppighed, som var 2,0 gange per døgn(p=,028)(2). Sammenfatning: Det kan altså konkluderes ud fra ovenstående kontrolleret studie, at tandbørstning 5 gange dagligt 1 uge før 13

esofagotomi, kan reducere risikoen for udvikling af pneumoni postoperativt. 2) Er der evidens for at systematisk anvendelse af mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12% præoperativt og/eller postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en procedure, hvor der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske? Der blev identificeret 2 studier: 1) Et klinisk kontrolleret randomiseret og blindet studie, hvori der indgik 954 patienter, over 18 år med en gennemsnits alder på 66 år, 72% af patienterne var mænd. Alle patienter fik foretaget et åbent hjertekirurgisk indgreb (sternotomi). Fra indlæggelsen mindst en dag før operation, og til dagen efter operation anvendte patienterne i interventionsgruppen mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12% samt nasal gel klorhexidin gluconat 0,12%. Mundskyllevæsken - 10 ml - (blev påført indersiden af kinden, tandkødet, svælget og tænderne) x 4 dagligt á 30 sekunder samt klorhexidin gluconat 0,12% nasal gel 4 gange dagligt i begge næsebor indtil fjernelse af den nasogatriske sonde (typisk dagen efter operationen) Patienterne i kontrolgruppen gennemgik samme procedure i forhold til mundpleje som interventionsgruppen, dog med brug af placebo stof, som var sammenlignelig i både smag, udseende og konsistens. Var patienten ikke selv i stand til at foretage interventionen, blev den udført af plejepersonalet. Der blev fundet følgende signifikante reduktioner i infektionshyppigheden postoperativt. Forekomsten af nedre luftvejsinfektioner fra 15,8% til 9,3%, Bacteriæmi fra 3,6% til 1,9% dybe sårinfektioner fra 5,1% til 1,9% (3) Ib. Der blev anvendt definitioner på infektioner udarbejdet af Centers of Disease Control and Prevention. Hos en patient blev der registret bivirkning ved anvendelse af klorhexidn gluconate. Der forekom misfarvning af tænderne(3). 2) Klinisk kontrolleret randomiseret og blindet studie, hvori der indgik 353 patienter, over 18 år med en gennemsnits 14

alder på 64 år. Alle patienter fik foretaget et åbent hjertekirurgisk indgreb (CABG, klapoperation osv.). Fra indlæggelsen mindst en dag før operation, og til dagen efter operation anvendte patienterne i interventionsgruppen mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12%. Væsken (15 ml) blev anvendt 2 gange daglig. Patienterne i kontrolgruppen gennemgik samme procedure i forhold til mundpleje som interventionsgruppen, dog med brug af placebo stof, som var sammenlignelig i både smag, udseende og konsistens. Der blev fundet følgende signifikante reduktioner i infektionshyppigheden postoperativt. Forekomsten af nedre luftvejsinfektioner blev reduceret med 69% (17/180 til 5/173). Mortaliteten faldt fra 5,5% til 1,6% (8) Ib. Der blev anvendt definitioner på infektioner udarbejdet af Centers of Disease Control and Prevention. Sammenfatning: Det konkluderes i de 2 studier at vha. en systematisk intervention i forhold til mundpleje med brug af klorhexidin gluconat 0,12%, som mundskyllevæske og næsegel, kan risikoen for infektioner postoperativt reduceres signifikant hos patienter, som skal have foretaget et thoraxkirurgisk indgreb. Perspektivering: Protokol for præ- og postoperativ regime i forbindelse med thoraxkirurgiske indgreb i Danmark er stort set sammenlignelig med de procedurer og protokoller, som er beskrevet i artiklerne. Både studiepopulationerne i artiklerne og patienter der gennemgår tilsvarende operationer i Danmark, får alle antibiotika postoperativt varende fra 24-48 timer. Det synes altså relevant at overføre praksis fra studierne til praksis i Danmark, da undersøgelserne er afprøvet under forhold svarende til danske forhold. Da man i Danmark ikke kan få klorhexidin gluconat 0,12% som næse gel, skal der i stedet anvendes klorhexidin gluconat gel, creme eller salve i næsen på MINIMUM 0,12%. Konsekvenser af behandlingen: Misfarvning af tænder og tunge kan forekomme ved brug af klorhexidin gluconat 0,12%. Dette kan dog fjernes ved 15

Anbefalinger grundig tandrensning (24). Klorhexidin allergi er desuden et kendt, om end ikke et stort problem, som klinikeren bør være opmærksom på. Patienter der skal have foretaget esofagotomi, kan med fordel instrueres i at foretage tandbørstning med egen tandpasta fem gange dagligt (ved opvågning, efter hvert måltid og inden sengetid) fra en uge før planlagt operation. B (2) IIa. Patienter der skal have foretaget et hjertekirurgisk indgreb, bør 2 dage før operationen anvende klorhexidin gluconat 0,12% mundskyllevæske 10 ml (påføres af plejepersonale eller gurgles på indersiden af kinden, tandkødet, svælget og tænderne) x 4 dagligt á 30 sekunder samt klorhexidin gluconat gel i næsen på minimum 0,12% 4 gange dagligt i begge næsebor indtil 1. postoperative døgn A (3 Ib, 8 Ib) Der kan være interaktion mellem tandpasta og klorhexidin, hvorfor der bør gå op til en hel time mellem tandbørstning og brug af kloxhexidin. Monitorering Resultatindikator (hjertekirurgi): Andelen af patienter som har fået ordineret antibiotika på 5. postoperative dag. (under 5 %) 3. Måles ved udtræk af Klinisk Database, hvor denne ordination er oprettet som indikator. Eller 4. Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul, hvor denne ordination er dokumenteret. Procesindikator (esofagotomi): Interviewspørgskema evt. x 3 årligt hvor patienter, evt. under indlæggelsessamtalen, adspørges om de har fulgt proceduren for præoperativ mundpleje ved esofagotomi (standard 95 %). Referencer 1. Klinisk retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne hospitalsindlagte patienter. www.kliniskeretningslinjer.dk http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/file/krmundpl eje-slutversion280910.pdf 16

2. Akutso Y, Matsubara H, Shuto K, Shiratori T, Uesato M, Miyazawa Y, Hoshino I, Murakami K, Usui A, Kano M, Miyauchi H. Pre-operative dental brushing can reduce the risk of postoperative pneumonia in esophageal cancer patients. Surgery. 2010;147:497-502. 3. Segers P, Speekenbrink RGH, Ubbink DT, van Ogtrop ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of nasopharynx and oropharynx with chlohexidine gluconate a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:2460-66. 4. Atkins BZ, Shah AS, Hutcheson KA, Mangum JH, Pappas TN, Harpole DH Jr, D Amico TA. Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy. Ann Thorac Surg 2004;78:1170 6 5. Akutso Y, Matsubara H. Perioperative management for the prevention of postoperative pneumonia with esophageal surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009;15(5):280-85. 6. Akutsu Y, Matsubara H, Okazumi S, Shimada H, Shuto K, Shiratori T, Ochiai T. Impact of preoperative dental plaque culture for predicting postoperative pneumonia in esophageal cancer patients. Dig Surg. 2008;25:93-97. 7. Sekretariatet for Referenceprogrammer: Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer SfR 2004. 8. DeRiso AJ, Dillon TA, Peterson AC. Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduce the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. CHEST. 1996;109:1556-61. 9. HoustonS, Hougland P, Anderson J, LaRocco M, Kennedy V, Gentry LO. Effeftiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. American 17

journal of Critical Care. 2002;11(6)567-70. 10: Dansk Hjerteregister (DHR). Årsberetning 2009. Dansk Hjerteregisters bestyrelse og Statens Institut for Folkesundhed. 2009. 11: Defintioner: Elektiv kirurgi: http://search.medicinenet.com/search/search_results/defa ult.aspx?searchwhat=1&query=elective+surgery. Den 12.12.2011. 12: Definitioner thoraxkirurgi: http://www.sst.dk/planlaegning%20og%20kvalitet/special eplanlaegning/specialegennemgange/thoraxkirurgi.aspx. Den 12.12.2011. 13: Definitioner sygdomme (thoraxkirurgi): http://e-dok.rm.dk/edok/e_600614.nsf/ui2/b0eca5ada75cec03c125788800 45EFBF?OpenDocument. Den 12.12.2011. 14: Definitioner komplikationer: http://www.cdc.gov/search.do?querytext=postoperative+ complication&action=search. Den 12.12.2011. 15: Definitioner nosokomiel: http://avenbuild.advsh.net/viden_om.asp?styleid=35&cry ptid=idaoeo3puch3g&laeringsressourceid=2186&skabelo nid=3&side=4. den 12.12.2011 16: Definitioner nosokomiel: http://www.cdc.gov/search.do?q=nosocomial&spell=1&ie= utf8. Den 12.12.2011 17: Definitioner pneumoni: http://www.thoracic.org/search.php?cx=00798236576542 0951334%3A7u3jtkdzuqu&cof=FORID%3A10&ie=UTF- 8&q=pneumonia&siteurl=www.thoracic.org%2F. Den 12.12.2011 18

18: Definitioner luftvejsinfektioner: http://www.medicinenet.com/script/main/hp.asp. Den 12.12.2011 19: Definitioner infektioner: http://www.sundhed.dk. Den 12.12.2011. 20: Definitioner periode: http://search.medicinenet.com/search/search_results/defa ult.aspx?searchwhat=1&query=postoperative+period. Den 12.12.2011. 21: Definitioner mekanisk fjernelse plaque: http://search.medicinenet.com/search/search_results/defa ult.aspx?searchwhat=1&query=plaque+removal. Den 12.12.2011. 22: Definitioner systematisk: http://ordnet.dk/ddo/. Den 12.12.2011. 23: Definitioner mundskyl: http://search.medicinenet.com/search/search_results/defa ult.aspx?searchwhat=1&query=mouth+rinse. Den 12.12.2011 24: Definition klorhexidin: http://pro.medicin.dk/search/search/search/chlorhexidin. Den 12.12.2011 25: Mundpleje til intensive patienter infektionshygiejniske forholdsregler, regional instruks (1.6.10.3) http://edok.rm.dk/edok/e_kvalkoor.nsf/ui2/a50a4f113d4597acc125755e0060 A60F?OpenDocument 19

Bilag Redaktionel uafhængighed Interessekonflikt Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: Flowchart Bialg 3: Evidenstabel Bilag 4: Resume Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte og den bidrag ydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger. Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje. 20

Bilag 1 søgeprotokol 1) Er der evidens for at systematisk tandbørstning før og efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med patientens vanlige rutine? 2) Er der evidens for at systematisk anvendelse af mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12% præoperativt og/eller postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en procedure, hvor der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske? Søgeord: Cardiac surgery, Thoracic surgery, Heart surgery, Cardiac Surgical Procedures, Surgery, Mouthwashes, Oropharynx, Nasopharynx, Gels, Chlorhexidine, Chlorhexidine gluconate, Anti-Bacterial Agents, Toothbrushing, Dental hygiene, Oral Hygiene, Oral care, Decontamination, Respiratory tract infections, Staphylococcus aureus, Surgical wound infection, Bacteria, Dental Plaque, Pneumonia, Respiratory airway infection, Nosocomial infection, Surgical Wound Infection, Perioperative care, Postoperative complication, Prevention Inklusionskriterier Studiepopulationen: Patienter som skal gennemgå thorax kirurgisk indgreb. Litteraturtyper: Systematiske reviews, metaanalyser, RCT, quasieeksperimentelle, kohorte, case-control. Kliniske nøgleområder: Mundhygiejne, thorax kirurgi, postoperative infektioner. Eksklusionskriterier - Artikler på andre sprog end dansk, norsk, svensk og engelsk ekskluderes. - Artikler omhandlende studier, hvor outcome ikke er målt på forekomsten af postoperativ infektioner. Søgeperiode 1996-2012 Databaser: - The Cochrane Library - CINAHL - Pubmed - Embase - Scopus Internetsider: - Joanna Briggs Institute - NICE - SIGN - RNAO - National Guidelines Clearinghouse - Tripdatabasen - Sundhedsstyrelsen - SSI - Regionale e-dok dokumentsamlinger - Håndsøgning: Artiklernes referencelister 21

SØGESTRENG BLOK 1: Cardiac surgery OR Thoracic surgery OR Heart surgery OR Cardiac Surgical Procedures OR Surgery AND BLOK 2: Mouthwashes OR Oropharynx OR Nasopharynx OR Gels OR Chlorhexidine OR Chlorhexidine gluconate OR Anti-Bacterial Agents OR Toothbrushing OR Dental hygiene OR Oral Hygiene OR Oral care OR Decontamination AND BLOK 3: Respiratory tract infections OR Staphylococcus aureus OR Surgical wound infection OR Bacteria OR Dental Plaque OR Pneumonia OR Respiratory airway infection OR Nosocomial infection OR Surgical Wound Infection OR Perioperative care OR Postoperative complication OR Prevention 22

Bilag 2: Flowchart Søgninger på Pubmed, CINAHL, Embase, The Cochrane Library. Antal hits i alt: 664 Dubletter + eksklusion ved titel/abstract. I alt: 650 Antal abstracts som er rekvireret i fuldtekst: I alt: 14 Antal artikler som er ekskluderet da de ikke besvarede fokuserede spørgsmål og/eller kriterier for inklusion. I alt: 10 Antal artikler til kritisk gennemlæsning vha tjeklister. I alt: 4 Ekskluderet artikler pga metodiske svagheder/ manglende generaliserbarhed. I alt: 1 Artikler inkluderet i kliniske retningslinjer. I alt: 3 23

Bilag 3 Evidenstabel inkluderede studier. Er der evidens for at systematisk anvendelse af mundskyllevæske med klorhexidin gluconat 0,12% postoperativt efter et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med en procedure, hvor der ikke anvendes systematisk mundskyllevæske? Segers et.al År Studietype Studiets kvalitet 200 6 Prospektiv, randomiseret, dobbeltblinded, placebokontrolle ret klinisk studie (RCT) Befolkningstype Intervention Resultater (outcome) ++ Kardiologiske kirurgiske afdelinger (sygehus). 954 patienter over 18 år som skulle gennemgå elektiv kardiokirurgi blev indkluderet i studiet. Klorhexidin gluconat 0,12% vs placebo. Efter hospitalisering (to dage før operationen) udleveredes mundskyllevæsk e og næsegel indeholdende hh klorhexidin gluconat 0,12% og et placebopræparat. Mundskyllevæsk en (10 ml) skulle påføres indersiden af kinden, tandkødet, svælget og tænderne i 30 sekunder 4 x dagligt. Næsegelen skulle påføres 4 x dagligt i begge næstebor. Denne fremgangsmåde blev anvendt dagligt indtil den nasogastriske sonde blev fjernet typisk dagen efter operationen. (i alt ca. 2 dages behandling) Der påvises en statistisk signifikant effekt af klorhexidin gluconat 0,12% set i forhold til udviklingen af sygehuserhvervet infektioner. Forekomsten var 19,8% i interventionsgrup pen vs. 26,2% i placebogruppen. P-værdi: 0.002 og CI 1.1%-11.7%. Forfatter KOM- MEN- TARER Studiet er trippleblindet. Der er 100% follow-up. Stor population (der er foretaget powerberegning) Der anvendes både p- værdier og sikkerhedsintervaller til beregning af outcome 24

Deriso et.al 199 6 RCT (Ib) + Patienter over 18 år der gennemgår åben hjertekirurgi. Klorhexidin gluconat mundskyllevæsk e (15 ml) x 2 dagligt indtil udskrivelse fra ICU eller død. Signifikant reduktion i forekomsten af nosokomielle infektioner (65% lavere i interventionsgrup pen end i kontrolgruppen) Studiet har en del metodiske mangler. Der er ikke redegjort for followup, evt. dropout analyser Der er kun anvendt p- værdier og ikke sikkerhedsintervaller. Studiet nedgradueres. Akutsu et.al. Er der evidens for at systematisk tandbørstning før et thoraxkirurgisk indgreb kan reducere forekomsten af infektioner, hos patienter over 18 år, sammenlignet med patientens vanlige rutine? År Studietype Studiets kvalitet 201 0 KOM- MEN- TARER Studiet nedgra -dueres ikke. Quasieeksperimentel studie Befolkningstype Intervention Resultater (outcome) ++ Patienter med esophageuscancer der skal have foretaget åben thoraxkirurgi/esoph agetocmy. Tandbørstning x 5 dagligt efter opvågning, efter hvert måltid og inden de går i seng. Interventionen startede 1 uge før operationen og varede 1 uge efter operationen. Forekomsten af postoperativ pneumoni reduceredes fra 32% til 9%. Forfatter 25

SKABELON TIL RESUME Titel Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative infektioner ved systematisk mundhygiejne i forbindelse med et thoraxkirurgisk indgreb. Arbejdsgruppe Navn, stilling og tilhørsforhold på arbejdsgruppens medlemmer. Herunder angivelse af kontaktperson Godkendt af Godkendt af Center for Kliniske retningslinjer, den 5.juni 2012 Dato for revision: 5.december 2014 Ophørs dato: 4.juni 2015 Baggrund Der findes ca. 500 forskellige bakterier i mundhulen, hvoraf de 400 findes i tandgummerne. Dette øger risikoen for større eller mindre helbredsproblemer i munden, luftvejsinfektioner og endokarditis. Systematisk mundhygiejne efter hvert måltid kan reducere antallet af bakterier i mundhulen og derved nedsætte risikoen for aspirations pneumoni. Formål Anbefalinger Gennem systematisk udførelse af mundhygiejne at reducere forekomsten af postoperative infektioner hos thoraxkirurgiske patienter. Patienter der skal have foretaget esofagotomi, kan med fordel instrueres i at foretage tandbørstning med egen tandpasta fem gange dagligt (ved opvågning, efter hvert måltid og inden sengetid) fra en uge før planlagt operation. B (2) IIa. Patienter der skal have foretaget et hjertekirurgisk indgreb, bør 2 dage før operationen anvende klorhexidin gluconat 0,12% mundskyllevæske 10 ml (påføres af plejepersonale eller gurgles på indersiden af kinden, tandkødet, svælget og tænderne) x 4 dagligt á 30 sekunder samt klorhexidin gluconat gel i begge næsebor på minimum 0,12% indtil 1. postoperative døgn A (3 Ib, 8 Ib) Der kan være interaktion mellem tandpasta og klorhexidin, hvorfor der bør gå op til en hel time mellem tandbørstning og brug af kloxhexidin. Monitorering Resultatindikator (hjertekirurgi): Andelen af patienter som har fået ordineret antibiotika på 5. postoperative dag. (under 5%) 26

1. Måles ved udtræk af Klinisk Database, hvor denne ordination er oprettet som indikator. Eller 2. Måles ved udtræk fra elektronisk medicin modul, hvor denne ordination er dokumenteret. Procesindikator (esofagotomi): Interviewspørgskema evt. x 3 årligt hvor patienter, evt. under indlæggelsessamtalen, adspørges om de har fulgt proceduren for præoperativ mundpleje ved esofagotomi (standard 95 %). Referencer 1. Akutso Y, Matsubara H, Shuto K, Shiratori T, Uesato M, Miyazawa Y, Hoshino I, Murakami K, Usui A, Kano M, Miyauchi H. Pre-operative dental brushing can reduce the risk of postoperative pneumonia in esophageal cancer patients. Surgery. 2010;147:497-502. 2. Segers P, Speekenbrink RGH, Ubbink DT, van Ogtrop ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of nasopharynx and oropharynx with chlohexidine gluconate a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:2460-66. 3. DeRiso AJ, Dillon TA, Peterson AC. Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduce the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemiv antibiotic use in patients undergoing heart surgery. CHEST. 1996;109:1556-61. Link Link til en mere omfattende udgave af den kliniske retningslinje 27