[År] Gonadebeskyttelse og valg af projektion som dosisreducerende metoder til ovarierne ved konventionel røntgen af columna lumbalis. Opgavens forfattere: Ditte Meulengracht Hjelmager Camilla Holmberg Eva Hjorth Larsen Benjamin Gjerrild Nielsen Opgavens vejleder: Lars Gøran Zetterberg Hold R11V, bachelor, modul 14 Radiografuddannelsen University College Nordjylland Afleveringsdato d. 6. juni 2014 Anvendt referencesystem: Vancouver. Benjamin Gjerrild Nielsen [Skriv firmaets navn] [Vælg en dato] Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010.
Dansk abstract Kontaktoplysninger: Ditte Meulengracht Hjelmager: dittehjelmager@hotmail.com Camilla Holmberg: holmberg_camilla@hotmail.com Eva Hjorth Larsen: evahl_90@hotmail.com Benjamin Gjerrild Nielsen: benjamin-privat@hotmail.com Titel: Gonadebeskyttelse og valg af projektion som dosisreducerende metoder til ovarierne ved konventionel røntgen af columna lumbalis. Baggrund: Ryglidelser er en meget almindelig sygdom i Danmark, og røntgen af columna lumbalis er dermed en af de hyppigst forekommende radiologiske ydelser i landet. Dette kan give grund til bekymring ved undersøgelse af kvindelige patienter, da ovarierne ligger tæt på eller direkte i strålefeltet. Da det er et strålefølsomt organ med en høj vævsvægtningsfaktor, kan der ske skade på arveanlæggene samt opstå risiko for en stråleinduceret cancer. Derudover er der stor forskel på procedurerne rundt omkring på de danske radiologiske afdelinger. Formålet med dette studie er at undersøge, hvilken fremgangsmåde (positionering og gonadebeskyttelse) der er den mest optimale i forhold til at reducere dosis til ovarierne. Herudover sammenlignes billedstøjen for projektionerne. Metode: Dosis til ovarierne blev målt vha. et Alderson-fantom med indsatte TLD-tabletter svarende til højre ovaries placering. Dosis blev målt ved fire forskellige projektioner: AP uden og med gonadebeskyttelse, PA uden og med gonadebeskyttelse.
Derudover blev dosis til ovarierne beregnet vha. simuleringsprogrammet Monte Carlo. Billedstøjen blev målt ved at placere to regions of interest i henholdsvis hårdt og blødt væv for hvert billede. Resultater: Sammenlignet med projektionen AP uden gonadebeskyttelse blev dosis reduceret med 21.57 % (p<0.01) ved brug af gonadebeskyttelse og 57.14 % (p<0.01) ved at vende fantomet PA uden gonadebeskyttelse. Brug af gonadebeskyttelse til PA gav ikke nogen statistisk signifikant forskel ift. PA uden beskyttelse (p>0.05). Monte-Carlo-beregningerne viste ved sammenligning af AP uden gonadebeskyttelse ift. PA uden gonadebeskyttelse en dosisreduktion på 35.54 %. Primært blev der ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel i billedstøjen målt i hårdt væv (p>0.05), dog ses der overvejende statistisk signifikante forskelle i blødt væv. Konklusion: På baggrund af dette studie anbefaler forfatterne, at man anvender PA-projektionen uden gonadebeskyttelse fremfor AP-projektionen med gonadebeskyttelse grundet den markante reduktion af dosis til ovarierne. Der blev fundet en sammenlignelig billedstøj gældende for hårdt væv ved de to projektioner. Billedstøjen i blødt væv for PA-projektionen blev forøget.
English abstract Contact information: Ditte Meulengracht Hjelmager: dittehjemager@hotmail.com Camilla Holmberg: holmberg_camilla@hotmail.com Eva Hjorth Larsen: evahl_90@hotmail.com Benjamin Gjerrild Nielsen: benjamin-privat@hotmail.com Title: Gonad shielding and selection of projections as methods to reduce dose to the ovaries in conventional x-ray of the lumbar spine. Background: X-ray of the lumbar spine is one of the most frequently occurring radiologic examinations in Denmark. This is especially concerning when examining female patients since the ovaries are located close to or directly in the primary x-ray beam. Because of the high tissue weighting factor of this organ, a high amount of dose could give rise to hereditary damage and radiation-induced cancer. Furthermore, there are notable differences in the procedures in the Danish radiologic departments. The aim of this study is to investigate which approach (positioning and gonad protection) is the most beneficial with regards to reduction of the ovary dose. Image noise for each projection is also compared. Method: The ovary dose was measured using an Alderson phantom with inserted TLDs matching the position of the right ovary. Dose was measured for four different projections: AP with and without gonad protection, PA with and without gonad protection.
Furthermore, ovary dose was calculated using the simulation program Monte Carlo. Image noise was measured by placing to regions of interest in both hard tissue and soft tissue for each image. Results: Compared with the AP projection without gonad shielding, a dose reduction of 21.57% (p<0.01) was obtained by using gonad protection. A reduction of 57.14% (p<0.01) was measured for the PA projection without the use of gonad protection. Using gonad shielding together with the PA projection did not produce any statistically significant differences (p>0.05) compared with not using gonad shielding. The calculations from Monte Carlo, comparing AP without gonad protection to PA without protection, showed a dose reduction of 35.54% to the ovaries. Primarily, no statistically significant differences were noted (p>0.05) when comparing image noise in hard tissue for the four projections. However, predominantly statistically significant differences (p<0.01) were noted when comparing the image noise in soft tissue. Conclusion: Based on the results of this study, the authors recommend that the PA projection, without the use of gonad protection, should be used instead of the AP projection with gonad protection because of the reduced ovary dose. When measuring the image noise in hard tissue for the two projections, no significant differences were found. However, image noise was increased in soft tissue for the PA-projection.
Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 3 2.0 Problemstillinger... 3 3.0 Afgrænsning af problemstillinger... 7 4.0 Problemformulering... 8 4.1 Centrale begreber... 8 5.0 Metode... 9 5.1 Litteratursøgning... 9 5.1.1 Databaser... 9 5.1.2 Søgeord... 10 5.1.3 Udvælgelseskriterier... 10 5.2 Kildekritik... 11 5.2.1 The Essential Physics of Medical Imaging, Third edition.... 12 5.2.2 Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag, udg. 5... 12 5.2.3 Principles of Radiographic Imaging An Art and a Science, 4 th Edition... 13 5.2.4 Essential Medical Statistics, 2 nd edition... 13 5.2.5 Artikel: The effect of patient shield position on gonad dose during lumbar spine radiography... 14 5.2.6 Artikel: Reduction of radiation risks in patients undergoing some X-ray examinations by using optimal projections: A Monte Carlo program-based mathematical calculation... 16 5.2.7 Artikel: Lumbar spine radiology: analysis of the posteroanterior projection... 18 5.3 Inspiration til egen metode... 20 5.4 Videnskabsteori... 21 5.5 Videnskabelighedskriterier... 22 5.6 Forsøgsopstilling... 25 5.6.1 Klargøring af TLD-tabletter... 25 5.6.2 På sygehuset... 26 5.6.2.1 Udstyr... 26 5.6.2.2 Arbejdsfordeling... 31 5.6.3 Efter målingerne... 31 5.7 Monte Carlo... 32 5.8 Billedstøj... 33 1
5.9 Statistiske beregninger... 35 5.9.1 T-test... 35 5.9.2 Billedstøj... 36 6.0 Analyse og fortolkning af eksisterende viden... 36 6.1 Termoluminescent dosimeter (TLD)... 37 6.2 Dosisbegreber... 38 6.2.1 Absorberet dosis... 39 6.2.2 Ækvivalent dosis... 39 6.2.3 Effektiv dosis... 40 6.3 Billedstøj... 40 7.0 Resultater... 41 7.1 Dosis... 41 7.2 Monte Carlo... 44 7.3 Billedstøj... 45 8.0 Diskussion... 46 8.1 Diskussion af dosis... 46 8.2 Diskussion af Monte-Carlo-beregninger... 48 8.3 Diskussion af billedstøj... 49 8.4 Diskussion af egen metode... 49 9.0 Konklusion... 53 10.0 Perspektivering... 54 11.0 References... 56 12.0 Bilagsliste... 60 Opgavens omfang: 95.028 tegn inkl. mellemrum. 2
1.0 Indledning Denne bacheloropgave er udarbejdet på University College Nordjylland i foråret 2014 af radiografstuderende Ditte Meulengracht Hjelmager, Camilla Holmberg, Eva Hjorth Larsen og Benjamin Gjerrild Nielsen. Opgaven er et kvantitativt studie omhandlende konventionel røntgen af columna lumbalis. 2.0 Problemstillinger Ryglidelser er den tredje mest forekommende sygdom i Danmark (1, s. 9). I løbet af livet vil 60-80 % af befolkningen opleve betydelige smerter i ryggen, og i løbet af bare ét år vil op mod 45 % af den voksne befolkning have rygsmerter (2). Yderligere viser tal fra en rapport udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed ved Syddansk Universitet (2011), at rygsygdomme og rygsmerter er en stor samfundsøkonomisk byrde. Tal fra samme rapport viser, at der er 1,5 millioner mennesker med rygsygdomme og/eller rygsmerter i Danmark (1, s. 9), hvilket samlet set giver en udgift på ca. 13 milliarder kr. årligt (1, s. 7). Konventionel røntgen af columna lumbalis er en af de hyppigst forekommende radiologiske ydelser i Danmark. Alene i 2013 blev der udført 90.090 konventionelle røntgenundersøgelser af columna lumbalis på de danske billeddiagnostiske afdelinger. Ti år tidligere i 2003 lå dette tal på 88.905 (3). Der ses altså en lille stigning i forekomsten af denne undersøgelse; om ikke andet tyder det på, at denne undersøgelsestype er et afgørende element i udredningen af rygsmerter og -patologier. På trods af at andre modaliteter såsom MR på nogle områder kan tilbyde en bedre billedkvalitet uden tilført stråledosis, er konventionel røntgen stadig mere udbredt (4, s. 32) (5, s. 411). Dette skyldes, at røntgen oftest er et billigere alternativ og er mindre tidskrævende (4, s. 32). Derfor er konventionel røntgen også oftest det første skridt i udredningen af ryglidelser (5, s. 409). I forbindelse med vores uddannelse har vi i vores bachelorgruppe været i praktik på flere billeddiagnostiske afdelinger forskellige steder i Jylland. Her har vi oplevet flere forskellige procedurer ved undersøgelse af columna lumbalis. Dette angår både hvilke projektioner, man vælger at anvende, og brug af gonadebeskyttelse til kvinder eller mangel på samme. På én afdeling har man valgt at tage billederne stående PA uden brug af gonadebeskyttelse. På en anden afdeling tager man columna-lumbalis-billeder stående AP med gonadebeskyttelse til kvinderne. 3
Endvidere har man på en tredje afdeling valgt at tage billederne liggende AP med gonadebeskyttelse, mens man på en fjerde afdeling tager billederne liggende PA uden beskyttelse til kvinderne. For samtlige afdelinger gælder det dog, at der findes andre alternativer, hvis patienten ikke er i stand til at medvirke til standardundersøgelsen f.eks. på grund af smerter. Der ses også store forskelle i procedurer på sygehuse placeret i samme region. Procedurerne lader også til at variere meget andre steder i Europa, hvor det stadig undersøges, hvilken procedure der vil være mest optimal i forhold til dosisbesparelse (6, s. 131). Rygsmerter og dermed røntgenundersøgelser af columna lumbalis er hyppigt forekommende, derfor er der al mulig grund til at medtænke dosisbesparelse i arbejdet med denne type undersøgelse. Der er en lille overvægt af kvinder, der får foretaget netop denne røntgenundersøgelse: i 2013 blev 54.290 ud af 90.090 (dvs. ca. 60 %) undersøgelser udført på kvinder (3). Røntgen af columna lumbalis står for en rigtig stor del af den samlede, årlige dosis fra diagnostiske røntgenundersøgelser til bl.a. den britiske befolkning her stammer helt op mod 15 % af den kollektive dosis netop fra denne undersøgelsestype (4, s. 32) (7, s. 1197). Det fremgår af røntgenbekendtgørelse 823 2 stk. 2, at radiografen skal efterstræbe at holde dosis så lav som mulig, samtidig med at en diagnostisk brugbar billedkvalitet opretholdes (8). Dette kaldes As Low As Reasonably Achievable-princippet (ALARA). Der findes mange måder, hvorpå man kan forsøge at nedsætte den dosis, patienten modtager ved en konventionel røntgenundersøgelse. Disse metoder omfatter blandt andre øgning af kvp og fokus-film-afstand (4, s. 32-3), sænkning af mas, optimal indblænding, filtration (9, s. 156), anvendelse af gonadebeskyttelse (9, s. 157), brug af optimale projektioner med flere (4, s. 33) (9, s. 158). Som nævnt er en optimal indblænding et redskab til at nedsætte dosis til patienten. Af røntgenbekendtgørelse 975 72 fremgår det: Ved røntgenundersøgelser skal der altid foretages omhyggelig indblænding af strålefeltet til det område der har diagnostisk interesse (10). I praksis ses der dog en tendens til, at indblænding ikke bliver udført præcist nok. Røntgenpersonalet blænder for meget ud til billederne og tilfører dermed patienterne unødvendig dosis ved røntgenundersøgelsen (11, s. 74). 4
I røntgenbekendtgørelse 823, bilag 3, tabel 2 er der opgivet vævsvægtningsfaktorer for kroppens forskellige organer. I abdomen, som bestråles ved røntgen af columna lumbalis, er der mange forholdsvist strålefølsomme organer (7, s. 1199) som f.eks. colon, intestinum tenue, uterus og vesica urinaria. Kønskirtlerne, altså testes og ovarierne, er opgivet til at have den højeste vævsvægtningsfaktor af alle organer ifølge ICRP60. Røntgenstråler er ioniserende stråling, og hvis de rammer en normal celle i kroppen, er der risiko for, at cellen vil kunne muteres, begynde at dele sig ukontrollabelt og danne en tumor (12, s. 24 og 30). Cancer betegnes som en såkaldt stokastisk/somatisk skade (9, s. 138 og 150). Siden der er tale om bestråling af kønskirtlerne, vil der dog også være risiko for genetiske skader (9, s. 138). Den genetiske skade kan f.eks. ses i form af en øget risiko for, at patientens fremtidige børn udvikler cancer, eller som en strukturel eller funktionel defekt i fosteret (13, s. 280). På det grundlag kan man argumentere for, at det er ekstra vigtigt at anvende den helt optimale strålebeskyttelse til de reproduktive organer. Af røntgenbekendtgørelse 975 70 fremgår det ligeledes, at radiografen skal anvende ovariebeskyttelse til kvindelige patienter, hvis ovarierne ligger i en afstand af 10 cm eller derunder fra strålefeltet. 68 i samme bekendtgørelse tillader dog, at gonadebeskyttelsen udelades, hvis den dækker for områder af diagnostisk betydning. Denne formulering i bekendtgørelsen er uspecifik og lader det være op til den enkelte afdeling/radiograf at skønne, om gonadebeskyttelse skal anvendes eller ej. En mulig forklaring på, hvorfor man på en afdeling fravælger at anvende ovariebeskyttelse, kan være problemer med at få den placeret korrekt. Hvis gonadebeskyttelsen ikke placeres korrekt, kan den dække for anatomiske strukturer og evt. patologi; om nødvendigt skal billedet derfor tages om, hvilket resulterer i ekstra, unødvendig dosis til patienten (6, s. 132). Et bud på, hvorfor den enkelte radiograf fravælger at anvende ovariebeskyttelse, kan være, at han/hun ikke stoler på sine egne kompetencer ift. korrekt placering (6, s. 132). Ligeledes kan det skyldes, at afdelingerne har erfaring med, at der bliver taget for mange reeksponeringer pga. ukorrekt placering af ovariebeskyttelsen, og derfor har afdelingen helt fravalgt at gøre brug af den. I praksis er brugen af gonadebeskyttelse til mænd en del nemmere at anvende, da patienten selv er i stand til at placere gonadebeskyttelsen. Testes er placeret udenfor strålefeltet, hvilket gør det væsentligt lettere at anvende gonadebeskyttelse (6, s. 132). 5
Ovariernes anatomiske placering gør det derimod svært at beskytte dem, da de vil være enten direkte eller tæt på strålefeltet ved røntgenoptagelse af columna lumbalis. Det er ikke til at sige, hvor kvindens ovarier er placeret i bughulen (13, s. 280). Dertil kommer det, at ovarierne ikke har en fast position; de kan flytte sig alt afhængig af, hvordan patienten er positioneret (13, s. 280). Derfor kan det være svært at forudse, om radiografen faktisk har placeret beskyttelsen korrekt, sådan at ovarierne ikke modtager unødvendig stråling. ALARA-princippet går igen når det kommer til at vælge den projektion, der giver mindst mulig dosis til patienten. Flere kilder har rapporteret, at anvendelsen af PA-projektionen muligvis kan nedsætte den effektive dosis i forhold til den tilsvarende AP-projektion (4, s. 33) (7, s. 1197). Som før nævnt foreskriver ALARA, at man skal tilstræbe en så lav dosis som muligt, men samtidig opretholde en billedkvalitet, der er diagnostisk brugbar (8). Et dosisreducerende tiltag kan have stor indvirkning på billedkvaliteten. Eksempelvis hvis man reducerer dosis ved at nedsætte mas, vil niveauet af billedstøj stige, og billedkvaliteten kan blive forringet (9, s. 442). Ved røntgen af columna lumbalis vil valg af projektion have indflydelse på objekt-detektorafstanden (OID), da det objekt, man er interesseret i at afbilde, er selve columna. Ved PAprojektionen vil columna komme tættere på røntgenrøret, og OID vil blive forøget. Dette vil give en større penumbra omkring columna og dermed mindske den geometriske opløsning (resolution) (9, s. 444). Samtidig vil en forøget OID medføre en forstørrelse af columna på billedet. Dette gør sig specielt gældende for patienter med stort abdomen (14, s. 329). Derfor kan det være relevant at undersøge, hvilken indflydelse anvendelsen af PAprojektionen har ift. adipøse patienter. Ovenstående problemstilling kan muligvis være en af grundene til, at optagelser som røntgen af columna lumbalis fra starten har været APorienterede (9, s. 445). Intervertebralleddene fremstilles forskelligt alt efter, om man anvender AP- eller PAprojektionen. Ved PA-projektionen vil den naturlige lumbale lordose gøre, at mellemrummene mellem corpus vertebrae vil ligge nærmest parallelle med den divergerende strålegang. Dette vil give bedre visualisering af intervertebralleddene (14, s. 329). Ved APprojektionen sker der en forvrængning af anatomien (distortion). Problemet opstår, fordi den første og den femte lumbalhvirvel ikke ligger parallelt med den divergerende strålegang. Herved vil der kunne forekomme en overlejring (15, s. 148-9). 6
Ved tidligere undersøgelser, hvor man har sammenlignet projektionerne AP og PA, har man fundet frem til, at den diagnostiske billedkvalitet opretholdes ved begge projektioner (7, 1197) (15, s. 149-50). Ved begge projektioner bliver de vigtigste anatomiske strukturer fremstillet skarpt (7, s. 1200). Forstørrelse har desuden ikke indflydelse på billedets diagnostiske værdi for hverken AP- eller PA-projektionen (16, s. 100). 3.0 Afgrænsning af problemstillinger I og med at der på årsbasis foretages så mange undersøgelser af columna lumbalis, er det vigtigt, at radiograferne fortsat forsøger at optimere proceduren i praksis. Dette gælder både mht. dosisbesparelse og optimering af billedkvalitet. Over de sidste 10 år har andelen af kvindelige patienter, der får foretaget røntgen af columna lumbalis, ligget stabilt på ca. 60 % af det samlede antal undersøgelser (3). Ovarierne er desuden et strålefølsomt organ, og for at forsøge at beskytte dem mest muligt vil brugen af gonadebeskyttelse være et oplagt valg. Radiograferne er desuden pålagt at anvende gonadebeskyttelse i følge røntgenbekendtgørelse 975, men dette er dog ikke altid tilfældet i praksis. Denne bekendtgørelse har radiografen pligt til at overholde for at kunne varetage patientens interesse i at undgå stråleskader. På trods af at mange artikler er publiceret omkring dette emne, kan vi konstatere, at praksis er meget forskellig. Nogle afdelinger tager columna lumbalis AP, selvom kilder gennem årene har påpeget fordele ved at anvende PA-projektionen. Afdelingernes argumentation for, hvorfor de gør, som de gør, er også meget varierende. Tidligere studier har undersøgt forskellen i billedkvalitet ved de to projektioner, men ingen af dem, vi har kunnet finde frem til, undersøger eventuelle forskelle i niveauet af billedstøj. Ud fra ovenstående finder vi det relevant at undersøge, hvor stor indvirkning positioneringen af patienten samt gonadebeskyttelse til røntgen af columna lumbalis vil have på billedstøj. 7
Vi har valgt at afgrænse os til at undersøge projektionerne AP vs. PA både med og uden gonadebeskyttelse med henblik på at finde frem til, hvilken projektion der vil tilføre ovarierne mindst dosis. Hertil vil vi undersøge, hvilken indflydelse valg af positionering har på billedstøjen. Opgavens hovedfokus vil dog ligge på dosismålinger. Vi har udelukkende fokuseret på kvinder i den fertile alder, da det er en af de målgrupper, bekendtgørelse 975 68 henvender sig til. Dette leder os frem til følgende problemformulering: 4.0 Problemformulering Hvordan påvirkes stråledosis til ovarierne og billedstøj ved columna lumbalis i forbindelse med ændring fra AP- til PA-projektion, med og uden gonadebeskyttelse, ved konventionel røntgen af columna lumbalis? 4.1 Centrale begreber Stråledosis: Resultaterne fra vores forsøg og beregninger præsenteres i absorberet, ækvivalent og effektiv dosis. Billedstøj: Med billedstøj menes den samlede mængde støj i det endelige røntgenbillede. Målingerne udtrykkes i denne opgave i standarddeviation (sd). AP: Her menes anterior-posterior strålegang. PA: Her menes posterior-anterior strålegang. Gonadebeskyttelse: Her menes der blyafdækning specielt fremstillet til at beskytte ovarierne. Dette anvendes synonymt med ovariebeskyttelse i denne opgave. Konventionel røntgenundersøgelse af columna lumbalis: Her fokuseres der udelukkende på PA- og AP-projektionerne. Der fokuseres på området fra 12. thoracalhvirvel til og med sacroiliacaleddene. 8
5.0 Metode Vores bachelorprojekt er et kvantitativt studie, som er baseret på både litteraturstudie, fantomforsøg og støjmålinger. Formålet med litteraturstudiet er at indsamle eksisterende artikler til sammenligning med vores egne resultater samt at finde inspiration til eget studiedesign. Derudover har vi indsamlet relevant faglitteratur til at forklare de elementer, som har betydning for vores problemformulering. Fantomforsøget bliver udført med TLDtabletter for at måle dosis til ovarierne. Støjmålingerne bliver udført for at få et kvantitativt mål for billedkvalitet. I dette afsnit vil vi beskrive fremgangsmåden ved litteratursøgning, kildekritik, studiedesign og databehandling. 5.1 Litteratursøgning For at få et overblik over eksisterende viden på dette område foretog vi forud for vores forsøg en litteratursøgning, som vi vil beskrive i følgende afsnit. 5.1.1 Databaser Vi har valgt at anvende databasen PubMed (Public Medline) til artikelsøgning. Vores problemformulering har en positivistisk og kvantitativ indfaldsvinkel, derfor var PubMed det mest oplagte valg. Den amerikanske database, der styres af NCBI (National Center for Biotechnology Information), indeholder mere end 23 millioner referencer indenfor det sundhedsvidenskabelige fakultet (herunder biomedicin, sygepleje, kemisk videnskab og radiografi) og opdateres dagligt. PubMed er den største, delvis gratis tilgængelige bibliografiske database. Databasen lægger stor vægt på, om artiklerne er peerreviewed, samt at artiklerne er udgivet i velrenommerede tidsskrifter. PubMed indeholder desuden nye artikler, som endnu ikke er udgivet i tidsskrifter, men indtil videre kun forefindes online (17, s. 41). 9
5.1.2 Søgeord For at finde relevante artikler har vi valgt at søge på følgende MeSH-terms: Spine, lumbar vertebrae, radiation dosage, radiation protection, lead, ovary, female, humans, image enhancement, radiographic image enhancement, optimal projection (fritekst) (bilag 1). I vedlagte DOSIS-guide (bilag 1) inddelte vi søgeordene i forskellige temaer: Columna, strålebeskyttelse, kvinde og billedkvalitet. Ved brug af den boolske operator AND kombinerede vi søgeordene fra de forskellige temaer med hinanden for derved at indsnævre vores søgning. Ved at kombinere søgeordene radiation dosage og lumbar vertebrae fik vi 193 hits, heriblandt udvalgte vi en artikel af Brennan og Madigan (1999) Lumbar spine radiology: analysis of the posteroanterior projection. Efterfølgende kædesøgte vi ud fra denne artikel. Dette gav et søgeresultat på 125 relaterede artikler, hvor vi udvalgte en artikel af Chaparian et al. (2014) Reduction of radiation risks in patients undergoing some X-ray examinations by using optimal projections: A Monte Carlo program-based mathematical calculation. På samme måde udvalgte vi en tredje artikel af McEntee et al. (2010) The effect of patient shield position on gonad dose during lumbar spine radiography. Til yderligere inspiration kiggede vi også i disse artiklers referencer for at se, om der skulle være mere relevant litteratur. 5.1.3 Udvælgelseskriterier Artiklerne sorterede vi i første omgang efter titel, hvorefter vi læste deres abstracts for at få et bedre indtryk af artiklernes faktiske indhold. Vi tilstræbte, at de var blevet peer-reviewed, før vi anså dem for at være troværdige. Vi fandt det nødvendigt at justere vores søgekriterier i forhold til artiklernes udgivelsesår. De fleste artikler omkring dette emne er udgivet før år 2000, og de er dermed ikke så højaktuelle længere, men de giver til gengæld et godt indblik i, hvad den eksisterende viden på området er/har været. Vi har i vores opgave valgt at fokusere udelukkende på kvinder i den fertile alder, altså valgte vi ikke at medtage artikler, der udelukkende skriver om børn og ældre patienter. Vi havde også valgt kun at læse artikler på enten dansk, engelsk, norsk eller svensk. Af økonomiske og praktiske årsager valgte vi udelukkende at læse artikler, der var frit tilgængelige fra de forskellige tidsskrifter. 10
5.2 Kildekritik Ovenstående litteratursøgning ledte os frem til syv artikler i alt, hvoraf vi primært anvendte tre til besvarelse af vores problemformulering, og som vi lavede kildekritik på (bilag 2, 3 og 4). De sidste fire artikler blev brugt til at belyse problemstillingerne på området. Ved at lave en søgning på UCN s fagbibliotek fandt vi frem til relevant faglitteratur. Vi søgte bl.a. efter bøger omhandlende røntgenteknik, statistik og videnskabsteori. I dette afsnit vil vi først bedømme faglitteraturen og herefter de artikler, vi har anvendt. 11
5.2.1 The Essential Physics of Medical Imaging, Third edition. Bogen er skrevet af Jerrold T. Bushberg, Ph.d., professor i radiologi og strålingsonkologi; J. Anthony Seibert, Ph.d., professor i radiologi; Edwin M. Leidholdt Jr., Ph.d., klinisk professor i radiologi; John M. Boone, Ph.d., professor i radiologi og biomedicin. Alle forfatterne arbejder på University of California, Davis. Vi har valgt at anvende denne bog i vores opgave, da den beskriver de forskellige radiologiske emner indenfor røntgenfysisk, strålebiologi og strålebeskyttelse, som vi ønsker at undersøge ift. vores problemformulering. Bogen er publiceret i 2012, hvilket betyder, at indholdet er opdateret i forhold til nutidens krav til radiologi. Vi anvender samtidig en ældre udgave af Bushberg fra 2002, da den beskriver nogle emner mere dybdegående end den nyere udgave. De er begge velegnede både for studerende, undervisere, radiografer og radiologer. Derfor bedømmer vi dem til at være velegnede til vores bachelorprojekt. 5.2.2 Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag, udg. 5 Bogen er skrevet af Emil Kruuse, Cand. Psyk. I vores projekt anvender vi denne bog til beskrivelse af de positivistiske videnskabelighedskriterier. Vi vælger at benytte os af disse kriterier, da vi arbejder ud fra den kvantitative metode. Desuden vælger vi den, fordi vi ønsker at sikre, at vores forsøg bliver så hensigtsmæssigt udført som muligt. Ved at benytte os af disse videnskabelighedskriterier får vi et overblik over de retningslinjer, som vi kan følge i arbejdet med projektet. Ved at opretholde en systematik igennem vores projekt, vil vi på bedst mulig måde minimere fejl i vores forsøgsopstilling og arbejdsgang. 12
5.2.3 Principles of Radiographic Imaging An Art and a Science, 4th Edition Bogen er skrevet af Richard R. Carlton og Arlene M. Adler med bidrag fra flere forfattere. Richard R. Carlton er leder på Radiologic and Imaging Sciences på Grand Valley State University i Grand Rapids, Michigan. Arlene M. Adler er professor og leder for Radiologic Sciences Programs på Indiana University Northwest i Gary, Indiana. Dette styrker bogens troværdighed. Bogen er den mest populære af sin slags i USA, og i mange lande rundt omkring i verden anses den for at være en autoritet på området. The American Society of Radiologic Technologists har opgivet bogen som en fast del af de studerendes pensum. Den canadiske Association of Medical Radiation Technologists anbefaler ligeledes bogen som en grundlæggende del af certificeringen af radiografer. I vores opgave anvender vi bogen til at beskrive diverse emner indenfor radiografi med relevans for vores problemformulering. 5.2.4 Essential Medical Statistics, 2nd edition Bogen er skrevet af Betty R. Kirkwood og Jonathan A. C. Sterne. Betty R. Kirkwood er professor i epidemiologi og international sundhed ved London School of Hygiene and Tropical Medicine ved London University. Jonathan A.C. Sterne er forelæser i medicinsk statistik og epidemiologi ved Department of Social Medicine ved University of Bristol. Vi har valgt at anvende denne bog, da den indeholder teori om statistik indenfor det sundhedsvidenskabelige område. Vi vil bruge bogen til at underbygge de statistiske beregninger, vi vil udføre vores forsøgsresultater. 13 på
5.2.5 Artikel: The effect of patient shield position on gonad dose during lumbar spine radiography Vi valgte at anvende artiklen The effect of patient shield position on gonad dose during lumbar spine radiography (6), da den undersøger nogle af de samme problemstillinger, vi har arbejdet med i vores projekt. Artiklen er skrevet af Cornor L. Clancy og Geraldine O Reilly fra Department of Medical Physics and Bioengineering, Garden Hill House, St. James hospital i Dublin; Patrick C. Brennan fra Discipline of Medical Radiation Science i Sydney; Mark F. McEntee fra School of Medical Science, University College Dublin. Artiklen er udgivet i 2010 af tidsskriftet Radiography af Elsevier, som er et velrenommeret forlag. Da artiklen er udgivet i netop dette tidsskrift, vil det sige, at den er peer-reviewed, hvilket højner dens troværdighed. I artiklen anvendte man konventionel røntgen, et fantom, forskellige blyafdækninger og TLDtabletter til at udføre forsøget. Dosis til kvinders ovarier og mænds testes blev undersøgt. Undersøgelsen havde til hensigt at fastslå, hvilken placering blyafdækningen skulle have for at beskytte gonaderne bedst muligt ved projektionerne AP og lateral. Alle målingerne blev foretaget i et røntgenrum, som var beregnet til forskning, og inden forsøget var alt udstyret blevet kalibreret. Fire forskellige blyafdækninger blev anvendt til undersøgelsen: Ingen blyafdækning. Tubeside apron her var blyafdækningen placeret nedenfor billedfeltet og på den side af fantomet, som var tættest på røntgenrøret. Receptor-side apron her var blyafdækningen placeret nedenfor billedfeltet og på den side af fantomet, som var tættest på detektoren. Wrap-around apron Her var blyafdækningen viklet rundt om fantomet nedenfor billedfeltet. I stedet for patienter anvendte forskerne et Alderson fantom (the RANDO anthropomorphic phantom (Alderson Research laboratories, Stamford, CT, USA)). Fantomet simulerede en patient på 173 cm med en vægt på 73,5 kg. Fantomet var inddelt i 36 slices med en tykkelse på 2,5 cm. Hvert slice havde huller med en diameter på 5 mm med 2,5 cm afstand. 14
Forskerne anvendte TLD-tabletter til at måle dosis. De anvendte anatomiske fikspunkter til at indsætte TLD svarende til testes, ovarier og uterus. For hver eksponering blev der isat tre tabletter i hver side af fantomet. Ud over de tabletter, der blev brugt til forsøget, havde man fem tabletter til at måle baggrundstøjen. TLD-tabletterne blev under transporten beskyttet i en blybeholder for at mindske risikoen for anden bestråling. TLD-tabletterne blev aflæst indenfor en time efter eksponering. Ved AP-projektionen målte man ikke nogen reduktion af dosis til ovarierne uanset hvilken blyafdækning, der blev anvendt. Metoden i artiklen er godt beskrevet, så det er muligt for andre at gøre dem forsøget efter. Der beskrives detaljeret om udstyret samt håndtering af TLD-tabletter og de forskellige blyafdækninger. Der hersker dog tvivl om, hvor mange eksponeringer de har lavet i alt forsøget igennem. Blyafdækningen, de anvender, er umiddelbart ikke beregnet til beskyttelse af ovarierne og testes ved røntgenundersøgelser. Forfatterne påpeger selv, at man ikke havde forventet nogen dosisreduktion til ovarierne ved at bruge denne metode. Dog anbefaler de blyafdækning til begge køn, da de mener, at det også kan mindske patienternes angst for stråleinduceret cancer. Forskerne foreslår desuden, at man bør afprøve PA-projektionen som dosisbesparende teknik i fremtidige studier. I og med at vi har afgrænset os til at undersøge dosis til ovarierne ved AP- og PA-projektionen, har vi ikke taget stilling til resultaterne for den laterale projektion. Svagheder ved artiklens studie kan være, at de ikke skriver meget om, hvad andre studier har vist, at de ikke beskriver deres egne fejlkilder, og hvad der evt. kunne være gjort anderledes. Det virker derfor utroværdigt, at forskerne foreslår implementering af blyafdækning til begge køn på trods af manglende resultater for ovarierne. Yderligere er deres beskrivelse af konfidensintervaller uoverskuelig, hvilket gør det vanskeligt at danne sig et overblik over statistikken. Et sted skriver forfatterne, at de bruger 95 % konfidensinterval, og et andet sted at de bruger 90 % konfidensinterval. Ovennævnte svagheder mindsker derfor forsøgets reliabilitet. Metoden er som tidligere nævnt godt beskrevet, hvilket styrker reliabiliteten. Metoden til at blyafdække testes er velvalgt, dog er det en tvivlsom metode de har anvendt til beskyttelse af ovarierne. Dette svækker artiklens validitet (bilag 2). 15
5.2.6 Artikel: Reduction of radiation risks in patients undergoing some X-ray examinations by using optimal projections: A Monte Carlo program-based mathematical calculation Vi valgte at anvende Reduction of radiation risks in patients undergoing some X-ray examinations by using optimal projections: A Monte Carlo program-based mathematical calculation (4) da de benytter Monte-Carlo-programmet i deres forsøg samt undersøger dosis til gonaderne ved røntgen af columna lumbalis. Artiklen er skrevet af A. Chaparian, som arbejder på Department of Medical Physic, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran; A. Kanani fra Department of Nuclear Engineering, University of Isfahan, Iran; M. Baghbanian fra Department of Gastroenterology, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran. Artiklen er udgivet i 2014 i Journal of Medical Physics, som er et velrenommeret tidsskrift. Da artiklen er udgivet i dette tidsskrift, er den også peer-reviewed. I og med at artiklen er udgivet i år, så er det noget af den nyeste forskning foretaget indenfor området. I artiklen bliver der undersøgt otte projektioner, heriblandt AP og PA af columna lumbalis, for at finde ud af hvilken af dem der er mest optimal for at spare dosis til forskellige røntgenundersøgelser. Der bliver fokuseret på tre forskellige undersøgelser: columna lumbalis, pelvis og abdomen. Studiets formål er at undersøge effektiv dosis og risikoen for stråleinduceret cancer/død ift. forskellige projektioner med specielt fokus på gonaderne. Forfatterne har udelukkende anvendt et solid-state dosimeter til at måle overfladedosis. Det vil sige, at der ikke indgår fantom eller patienter i forsøget. Dosimeteret er blevet placeret med samme fokus-objekt-afstand svarende til afstanden fra fokus til patienten. De har fulgt afdelingens retningslinjer og bogen Merill s atlas of radiographic positioning and procedures til dette. Målingerne er blevet foretaget på fire forskellige røntgenrum fra fire forskellige producenter på afdelinger, der hørte ind under Yazd Hospitals. En ekspertteknolog blev spurgt til råds ved valg af tekniske parametre. I dette studie anså de en standardpatient for at være 178,6 cm høj og veje 73,2 kg. De har anvendt simuleringsprogrammet Monte Carlo til at beregne den ækvivalente dosis til hvert organ og risikoen for cancer/død grundet den modtagne dosis. Vævsvægtningsfaktorerne, som programmet baserede sine udregninger af effektiv dosis på, er fra ICRP103. 16
Risikoen for stråleinduceret cancer/død blev udregnet ud fra dosis til de specifikke organer samt tilsvarende cancerincidens. Den stråleinducerede risiko blev udregnet for udviklingen af forskellige cancerformer bl.a. leukæmi, coloncancer, c. pulmonalis, c. ovarii osv. For PA-projektionen beregnede man en reduceret effektiv dosis og strålerisiko for abdomen, columna lumbalis og pelvis. Der skete f.eks. en reduktion på 51 % (p = 0,001) i effektiv dosis ved PA-projektion af columna lumbalis ift. AP-projektionen, hvilket er et statistisk signifikant udfald. Med få undtagelser er der overensstemmelse mellem reduktionen af den effektive dosis og den samtidige reduktion af cancerrisiko. PA-projektionen reducerede dosis til ovarierne med 30.86 % ift. AP-projektionen. Metoden er udførligt beskrevet i forhold til udstyr, eksponeringsværdier og signifikansniveau. Dette gør reliabiliteten høj. Forfatterne har dog ikke beskrevet hvor mange målinger, de har lavet, og derfor ved vi ikke, hvor stort et datagrundlag resultaterne er baseret på. Dette gør imidlertid reliabiliteten lavere. Metoden er velvalgt, da den undersøger det, forfatterne ønsker at undersøge. Dog kunne man med fordel have inddraget et fantom, så man ikke kun har målt på overfladedosis, og så man havde et bedre sammenligningsgrundlag. Forfatterne har undersøgt mange projektioner, og der indgår udstyr fra fire forskellige producenter. Dette styrker validiteten, da det formentlig gør, at man kan generalisere resultaterne ud. Ved projektionerne AP og PA måles samme overfladedosis vha. dosismetret. Dette kan begrænse mulighederne for sammenligning af data, da dette jo giver de samme resultater ved begge projektioner. Det fremgår ikke tydeligt af artiklen, om der er foretaget flere målinger af overfladedosis, hvor alle andre parametre er holdt konstante, eller om man har kopieret resultaterne. Monte Carlo er et anerkendt simuleringsprogram, som forskerne i denne artikel bygger størstedelen af deres resultater på. Monte Carlo udregner ækvivalent og effektiv dosis, imens resultaterne fra deres egne eksponeringer er målt i overfladedosis. Dette begrænser mulighederne for sammenligning. Med andre ord vil de ikke kunne sammenligne deres egne måleresultater med beregningerne fra Monte Carlo. Det virker som en logisk forklaring, at man ikke har anvendt patienter, da det ikke ville være etisk forsvarligt at udsætte dem for så megen unødig dosis. Man kan dog argumentere for, at et fantomforsøg ville have givet forskerne nogle mere brugbare resultater. 17
Artiklen har en høj reliabilitet, da metoden er godt beskrevet, og dette gør det muligt for andre forskere at efterprøve forsøget i fremtiden. Validiteten er knap så høj, da man godt kunne finde en mere velvalgt metode (bilag 3). 5.2.7 Artikel: Lumbar spine radiology: analysis of the posteroanterior projection I artiklen Lumbar spine radiology: analysis of the posteroanterior projection (7) fra 2000 undersøger de, hvilke fordele PA-projektionen ved columna lumbalis har i forhold til AP med hensyn til dosis og billedkvalitet. Forfatterne P. C. Brennan og E. Madigan er begge fra School of Diagnostic Imaging, University College Dublin, Irland. Artiklen er udgivet i det velrenommerede tidsskrift European Radiology, hvilket betyder, at artiklen er blevet peer-reviewed. Dette styrker dens troværdighed. Der opgives desuden mange kilder og referencer til andres arbejde, hvilket tyder på, at forfatterne har sat sig godt ind i eksisterende viden på området. Den første del af forsøget gik ud på, at man bestrålede et Alderson-fantom, hvor man anvendte TLD-tabletter til at måle dosis. Billederne blev taget på et film-folie-system. Der blev centreret i niveau med det nederste costa, og der blev blændet ud til, at den tolvte thoracalhvirvel og sacroiliacaleddene kunne ses. For hver eksponering blev der placeret en TLD-tablet på fantomets overflade i niveau med det nederste costa samt en TLD-tablet i midten af fantomet i samme niveau. Denne del af forsøget blev udført for at påvise, at PAprojektionen faktisk var i stand til at nedsætte dosis uden at forringe billedkvaliteten, hvorefter man gik videre med et patientstudie. Resultaterne fra fantomstudiet viste, at dosis målt inde i selve fantomet blev signifikant reduceret med 38.9 % (p = 0.016) ved PAprojektionen: gennemsnitsdosis blev reduceret fra 1.8 til 1.1 msv. Der blev ikke målt nogen statistisk signifikant forskel i overfladedosis mellem de to projektioner. Billedkvaliteten blev bedømt af tre klinikere med mindst 5 års erfaring, og PA-billederne blev godkendt. Patienterne inkluderet i studiet skulle være kvinder, have en højde på 155-175 cm og veje mellem 65 og 75 kg. De mindst 30 medvirkende som alle havde givet informeret samtykke blev randomiseret til to grupper, der fik foretaget hhv. liggende PA- eller AP-billeder af columna lumbalis. Der var minimum 15 patienter i hver gruppe. Her blev huddosis målt på samme måde som i fantomstudiet ved brug af TLD-tabletter. 18
For at måle forskellen i patientens diameter målte man afstanden fra røntgenrøret til patientens hudoverflade ved både AP- og PA-projektionen og trak resultaterne fra hinanden. Som i fantomstudiet blev billedkvaliteten bedømt af de tre klinikere. Dette skete ved, at man for hvert billede uddelte point ud fra opstillede kriterier på en skala fra 1 (uacceptabel) til 3 (optimal) for hvert kriterie. Hvert kriterie blev tildelt en vægtningsfaktor for at inddele vigtigheden af dem i et slags hierarki; scoren for hvert kriterie blev ganget med den tilhørende vægtningsfaktor, og alle scorerne blev lagt sammen. Resultatet blev udtryk for billedets samlede kvalitet. De tre klinikere så på samtlige billeder under de samme lysforhold på den samme lysboks. De havde et referencebillede at sammenligne med, som havde en optimal score. I patientstudiet fandt man en statistisk signifikant forskel i overfladedosis, når man sammenlignede PA med AP. PA-projektionen reducerede huddosis med 38.6 % (p = 0.02) fra 7.9 til 4.85 msv. Dette tilskrives en reduceret abdominal diameter, når man vender patienten PA. Ved at lægge patienten på maven blev gennemsnitsdiameteren nedsat fra 18.8 til 17 cm. Dette svarer til en reduktion på 9.6 %. Forfatterne nævner i artiklen, at det ikke har været muligt at udregne den effektive dosis for PA-projektionen, og de er klar over, at det kan være en svaghed ved studiet. På dette tidspunkt var det slet ikke muligt at udregne effektiv dosis for denne projektion. Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel i billedkvalitet, når man sammenlignede projektionerne AP og PA. Metoden er fint beskrevet langt hen af vejen både med hensyn til udstyr, positionering og eksponeringsfaktorer. Derfor er metoden til en vis grad reliabel, og forsøget vil sagtens kunne gentages af andre. En svaghed ved studiet er dog, at der mangler informationer om, hvor mange eksponeringer der er blevet foretaget i fantomstudiet for at komme frem til gennemsnitsresultaterne. Der er heller ikke beskrevet, hvor mange deltagere der præcist har været med i studiet. Patienterne er ikke beskrevet særlig detaljeret, så vi ved ikke, om de to grupper faktisk er sammenlignelige. Artiklen er fra år 2000, hvor man stadig arbejdede med et film-folie-system. Derfor er indholdet måske ikke så højaktuelt længere. På baggrund af metoden, som stadig bruges i dag ved andre forsøg, vil man dog måske kunne komme frem til de samme procentvise forskelle i dosis med mere moderne udstyr. 19
Vi vælger at anvende artiklen, fordi metoden er velvalgt i forhold til, hvad forfatterne gerne vil undersøge, hvilket styrker dens validitet. Formålet med artiklen ligger også meget tæt op ad, hvad vi gerne vil undersøge i vores projekt. Desuden giver den god baggrundsviden omkring dette emne. Det er en styrke ved forsøget, at der har været flere klinikere med til at bedømme billederne, og de har alle flere års erfaring. Bedømmelsen af billedkvaliteten kan være meget subjektiv, men i studiet er der meget faste kriterier at gå ud fra. De giver desuden et specifikt mål for, hvor meget patientens abdominale diameter ændrer sig ved at skifte fra AP- til PA-projektionen. Grundet at metoden er reliabel med få mangler, og at metoden virker velvalgt, tildeler vi artiklen en god evidensgrad, men med forbehold (bilag 4). 5.3 Inspiration til egen metode Ved at kigge på metodeafsnittene i vores tre primære artikler har vi fundet inspiration til vores egen metode. Da artiklen af McEntee et al. (2010) The effect of patient shield position on gonad dose during lumbar spine radiography (7) undersøger nogle af de samme problemstillinger, som vi gerne vil undersøge, har vi kunnet tage mange af de samme elementer med i vores egen metode. De anvender et Alderson-fantom i deres forsøg, og de måler dosis vha. TLD-tabletter. Forud for vores eget forsøg havde vi gjort os nogle tanker om, hvordan vores forsøgsopstilling skulle se ud. Vi havde bestemt os for at anvende et Aldersonfantom og TLD-tabletter, fordi denne metode kan give mere direkte og præcise resultater end ved et tilsvarende patientforsøg (18, s. 3). Måden hvorpå de i artiklen opbevarer og håndterer deres TLD-tabletter, er noget, som vi har taget med i vores eget forsøg. Vi har dog valgt ikke at følge deres metode i forhold til brug af blyafdækning. Vi har valgt at anvende blyafdækning specielt fremstillet til beskyttelse af ovarierne, som ved korrekt placering kan ligge indenfor strålefeltet uden at afdække relevant anatomi såsom sacroiliacaleddene. I artiklen af Chaparian et al. (2014) Reduction of radiation risks in patients undergoing some x-ray examinations by using optimal projections: A Monte Carlo program-based mathematical calculation (4) anvender forskerne simuleringsprogrammet Monte Carlo til at udregne dosis til ovarierne. Vi valgte denne artikel, da vi ligeledes havde mulighed for at benytte dette program, og vi ønskede at sammenligne vores egne måleresultater med teoretiske beregninger. Selve forsøgsmetoden i artiklen har vi ikke benyttet os af, da vi ikke havde interesse i at undersøge overfladedosis. 20
Vi fokuserede derfor kun på deres brug af Monte-Carlo-programmet. Vi vil kunne sammenligne vores beregninger med deres i diskussionsafsnittet senere i projektet. I artiklen af Brennan og Madigan (2000) Lumbar spine radiology: analysis of the posteroanterior projection (7) har forskerne ligesom i artiklen af McEntee et al. (2010) valgt at benytte sig af et Alderson-fantom og TLD-tabletter til måling af dosis. Der bliver endvidere brugt rigtige patienter i artiklen, men vi udførte i stedet et fantomforsøg for direkte at måle dosis til ovarierne. De undersøger desuden dosisreduktion ved at skifte mellem APog PA-projektion, hvilket også var noget, vi ønskede at undersøge. Vi kunne derfor bruge artiklens metode som inspiration til vores eget studiedesign. Vi har dog begrænset os til at måle dosis til ovarierne i vores forsøg. Selvom forskerne undersøger billedkvalitet, hvilket også er en del af vores eget projekt, valgte vi at måle standarddeviationen (sd) som en indikator for billedstøj, da radiografen selv har mulighed for at foretage disse målinger ude i praksis. Det gælder for samtlige artikler, at det ikke fremgår tydeligt, hvor mange målinger deres resultater baseres på. Derfor vil vi gøre det klart i vores projekt præcist hvor mange målinger, vi har foretaget for derved at styrke reliabiliteten. 5.4 Videnskabsteori Videnskaben opdeles ofte i tre hovedområder: natur-, human- og samfundsvidenskab. Sundhedsvidenskaben er et fjerde hovedområde på linje med de andre videnskaber, men disse tre hovedområders metoder indgår også samtidig i sundhedsvidenskaben (19, s. 46). På baggrund af vores problemformulering og formålet med projektet vil vi dog have en positivistisk, naturvidenskabelig tilgang. Vi vil beskrive og forklare årsagssammenhænge (20, s. 58) ud fra kvantitative data mere specifikt ønsker vi at måle dosis og billedstøj hhv. ved brug af TLD-tabletter og støjmålinger. Dette vil blive omtalt nærmere i dette metodeafsnit. Ifølge Larsen og Vejleskov er det typen af data, der er bestemmende for valg af metoden (20, s. 58). I det positivistiske regi skal resultatet helst fremstilles så objektivt og værdifrit som muligt, da tanken er, at andre forskere skal kunne verificere og efterprøve resultaterne af forsøget på et senere tidspunkt (19, s. 56-7). Dog vil den enkelte forsker altid have en baggrundsviden og forventninger, der kan have indflydelse på forskerens fortolkning af resultaterne (19, s. 64). 21
5.5 Videnskabelighedskriterier For at sikre kvaliteten af vores forsøg, vil vi følge videnskabelighedskriterier som formuleret af Emil Kruuse (2005) i bogen Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag (21, s. 55-87): Kvantificerbarhed Systematik Kontrol Gentagelse Præcision Objektivitet Repræsentativitet Reliabilitet Validitet Kvantificerbarhed stiller krav til, at de resultater, man kommer frem til, skal kunne udtrykkes i tal (21, s. 61). I vores forsøg vil vi derfor oplyse samtlige af vores måleresultater, antal målinger og resultaterne af vores statistiske beregninger i form af tal for at leve op til dette krav. Systematikken i et videnskabeligt forsøg er vigtig for at opretholde en konsekvent fremgangsmåde ved brug af litteratur, valg af metode, metodedesign, dataindsamling og -behandling (21, s. 55). Éns forsøg må ikke være præget af tilfældigheder, derfor har vi valgt at benytte os af en logbog (bilag 5), der havde til formål at sikre en forsøgsmæssig systematik ved indsamling af data. Derudover skulle logbogen også sikre en systematisk arbejdsgang, hvor hver studerende i gruppen havde ét ansvarsområde for dermed at undgå fejl og forvekslinger i arbejdsprocessen. Vores forsøgsopstilling beskrives så dybdegående som muligt for ikke at skabe tvivl om fremgangsmåden ved udførelsen af forsøget. Kontrol handler om at forsøge at undgå fejlkilder, der kan have indflydelse på et forsøgs resultater og konklusion. Manglende kontrol i et forsøg kan gøre, at resultatet virker utroværdigt, hvormed det ender med at blive forkastet af andre fagpersoner (21, s. 55-6). 22