Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Afdeling P, som er afdeling for psykoser Aarhus Universitetshospital Risskov (AUHR), tilbyder behandling til patienter i alderen 18-67 år, der har diagnosen skizofreni eller andre psykoser. Afdeling P omfatter 4 sengeafsnit med hver 16 sengepladser, den Ambulante Psykoseenhed og OPUS. Optageområdet dækker Århus Kommune, Favrskov Kommune og Samsø Kommune. Befolkningsgrundlaget er ca. 500.000 indbyggere, og aktuelt modtager ca. 800 patienter et behandlingstilbud. Ambulant Psykoseenhed (APE) er det ambulante behandlingstilbud i Afdeling P, AUHR. I APE er ansat ca. 45 medarbejdere. Behandlingsopgaver varetages af læger, sygeplejersker, psykologer og ergoterapeut. Derudover er der ansat sekretærer, receptionister og husassistenter. Ledelsen af APE varetages af en overlæge og en ledende sygeplejerske. Flere regionalt ansatte har nøglepersonsfunktioner ved siden af deres primære arbejde i psykoseenheden. De har eksempelvis særligt fokus på børn af sindslidende, kvalitetssikring, somatisk sygdom og etniske minoriteter. Nøglepersonerne står blandt andet til rådighed med konsulentbistand for de øvrige ansatte. Som led i kvalificeringen af den specialiserede behandlingsindsats har Afdeling P, AUHR pr. 1/9 2012 etableret et Mobilt Psykoseteam. Teamet skal styrke den opsøgende indsats overfor gruppen af patienter, der har svære psykotiske lidelser, og som er i risiko for at droppe ud af behandlingen eller som har behov for mere fleksible tilbud. Indsatsen skal gives i tæt samarbejde med kommunen. Samarbejdsrelationer, herunder bl.a. tværfaglige og tværsektorielle De primære samarbejdspartnere er patienterne og deres pårørende. APE har samarbejde med den ambulante psykiatri, social- og hospitalspsykiatri, almen praktiserende læger, hjemmeplejen, sagsbehandlere, kriminalforsorgen m.m., hvilket er essentielt for at bevare kontinuiteten i behandlingsforløbene. Hver patient tilknyttes en primær behandler f.eks. en distriktspsykiatrisk sygeplejerske, der har ansvar for den direkte kontakt med patienten. Kontakten i form af samtaler sker primært i ambulatoriet, men kan også ske ved hjemmebesøg, på sengeafsnit under indlæggelse eller efter aftale på socialpsykiatriske kontaktsteder. Behandlingen af patienterne planlægges på tværfaglige behandlingskonferencer. Den primære behandler har ansvar for at udfærdige behandlingsplaner sammen med den enkelte patient samt ansvar for dokumentation i den Elektroniske Patient Journal (EPJ). Behandlerne i APE har koordinations-, undervisnings- og informationsopgaver rettet mod såvel interne som eksterne samarbejdspartnere. Side 1 af 8
Patientkategorier/borgerkategorier APE s overordnede målgruppe er de svært sindslidende i aldersgruppen 18-67år. Det er patienter, der har diagnosen skizofreni eller som har andre psykoser. En voksende del af patienterne har misbrugsproblemer. Nogle af de tilknyttede patienter har dom til behandling. Disse patienters kontakt til APE er ikke frivillig. Udover behandlere i APE har disse patienter en kontaktperson i Kriminalforsorgen, der deltager i henhold til retningslinjerne i E-dok. Det er sværhedsgraden af patientens psykiske tilstand og ikke diagnosen alene, der i praksis er afgørende for afgrænsningen af målgruppen for APE. Beskrivelse af sygeplejefaglige forhold Centrale kliniske sygeplejefaglige problemstillinger At yde mennesker med psykisk sygdom behandling, pleje og støtte af høj faglig standard. At lade psykologiske, biologiske, sociale og pædagogiske elementer indgå i indsatsen efter vurdering af patienternes individuelle behov. At tilbyde den mindst indgribende og mest formålstjenelige foranstaltning vurderet ud patienternes Individuelle behov. At sikre kontinuitet i indsatsen til den enkelte patient. At udnytte de til rådighed stående ressourcer optimalt. At anvende de regionale og kommunale psykiatritilbud mest hensigtsmæssigt. At optimere samarbejdet mellem relevante instanser i patientens lokalområde. At fastholde kontakten med patienten under en eventuel indlæggelse på sengeafsnit på AUHR. At tilbyde samtaler til patientens pårørende. Typiske kliniske sygeplejeopgaver Den distriktspsykiatriske sygeplejerske lægger i sit behandlingstilbud til den enkelte patient stor vægt på de relationelle, kommunikative og pædagogiske aspekter. Behandlingstilbuddet består af samtaler, der kan have vejledende, støttende og terapeutisk indhold. Psykiatrisk sygepleje er en planlagt, omsorgsgivende og psykoterapeutisk virksomhed. Sygeplejen tager sigte på at styrke patientens egenomsorg og derigennem løse patientens sundhedsproblemer. I det daglige udføres dette arbejde via kommunikation, hvor blandt andet aktiv lytning er en vigtig komponent. I samarbejde med patienten og eventuelle pårørende udarbejder vi en behandlingsplan, hvor vi skriftligt formulerer fælles mål for behandlingsforløbet. Gennem et samarbejdende og forpligtende fællesskab forsøger vi at hjælpe patienten til selvrespekt og til at finde egne holdbare værdier. En vigtig element i sygeplejen er samarbejde med bostøtter, almenpraktiserende læger, hjemmeplejen, sundhedsklinikker, kontaktpersoner i socialpsykiatriske dagtilbud, kontaktpersoner ved Kriminalforsorgen Side 2 af 8
og sundhedsfagligt personale på sengeafsnit på AUHR. Der skrives henvisninger til bostøtte, boformer, diætist og fysioterapi og statusattester til kommunale sagsbehandlere. Der udformes epikriser ved overdragelse af behandling til anden instans. Opgaverne er forskelligartede og afhængige af den enkelte patients ressourcer, problemer og behov. Opgaverne kan være støttende samtaler, psykoedukation, beskrive advarselssignaler og strategier, regulering af medicinsk behandling, støtte til at få struktur på hverdagen. Der er opgaver af mere pædagogisk art som eksempelvis vejledning om sociale tilbud, kost, motion, rygestop, virkning og eventuelle bivirkninger af medicinsk behandling samt samtaler med kognitiv tilgang. Dokumentation foretages i EPJ. Typiske patientforløb/borgerforløb Tilbuddet skal til stadighed afstemmes efter den enkelte patients behov og derfor tilrettelægges i samarbejde med patienten ved udarbejdelse af en behandlingsplan. I udformning af behandlingsplan inddrages retningslinjerne i E-dok. Den distriktspsykiatriske sygeplejerske har ansvar for koordinering og opfølgning af den samlede behandlings- og støttende indsats. Indsatsen skal efter behov være opsøgende og vedholdende med henblik på at undgå tilbagefald og dropouts. Behandlingen foregår primært i APE, men kan foregå i patientens eget hjem eller tredje sted. Samtalehyppighed aftales mellem patient og behandler ud fra patientens aktuelle psykiske tilstand og behov. Hovedparten af patienterne har ca. en gang månedligt tid til en samtale. Vi tilstræber, at patienter, der henvises og visiteres til APE, bliver tilbudt en forsamtale indenfor 8 uger med læge. Ofte deltager også en distriktspsykiatrisk sygeplejerske i forsamtalen. Forsamtalen har til formål at vurdere, om patienten hører til ambulatoriets målgruppe, eller om behandlingstilbud kan gives hos anden instans. Patienter, der tilbydes et behandlingsforløb, får tilknyttet en fast behandler eller eventuelt flere. Alle samtaler, individuel psykoedukation, regulering af medicinsk behandling m.m. foregår i samarbejde mellem patient og behandler. Når behandlingsforløbet afsluttes i APE, overdrages det videre behandlingsforløb til almenpraktiserende læge eller privatpraktiserende psykiater. Tilbuddet i APE omfatter: Observation, udredning og diagnosticering Udarbejdelse og evaluering af behandlingsplan i samarbejde med patienten, dennes pårørende og eventuelle andre kontaktpersoner, der varetager behandlings- og støttende opgaver i forhold til patienten Løbende vurdering af patientens psykiske tilstand samt monitorering af eventuel medikamentel behandling herunder bivirkninger til denne Udredning og dokumentation af KRAM-faktorerne samt screene for metabolisk syndrom Støttende samtaler og vejledning i forbindelse med behandlingen Psykoedukation Side 3 af 8
Afklaring og træning af kompetencer herunder social færdighedstræning Tilbud om psykoterapi, som kan foregå individuelt eller i grupper Vurdering om behov for psykiatrisk fysioterapi og henvisning hertil Vurdering om behov for samtaler hos diætist og henvisning hertil Vurdering om behov for bostøtte og henvisning hertil Samarbejde med patientens almen praktiserende læge Samarbejde med patientens nære pårørende Støtte til afdækning af eventuelle behov i forhold til patientens børn under 18 år samt eventuel hjælp til formidling af kontakt til familieafdelingen i Århus Kommune Tilbud om forældre- og familiesamtaler, hvis patienten har børn under 18 år Støtte til kontakt til den kommunale socialforvaltning ved eventuelle sociale problemstillinger Samarbejde med og rådgivning eventuelle øvrige professionelle støttepersoner tilknyttet patienten f.eks. bostøtte, hjemmehjælp og sagsbehandler Sygeplejemetoder Sygeplejeprocessen anvendes herunder at observere, indsamle data, vurdere og identificere patientens behov for sygepleje, opstille mål for plejen, handle, reflektere og evaluere Udarbejde behandlingsplan i samarbejde med patienten, hvor mål for behandlingsforløbet beskrives Vurdering af selvmordsrisiko Vurdering af psykisk tilstand ved hjælp af observationer, kommunikation, ratingscales og kognitive skemaer Vurdering af medicincompliance ved hjælp af kommunikation og blodprøvekontrol Vurdering af somatisk tilstand herunder KRAM faktorer og metabolisk syndrom ved observation, kommunikation og blodprøvekontrol Psykoedukation. Som del af dette samarbejde med patienten om at beskrive advarselssignaler på sygdomssymptomer og finde strategier og handlemuligheder Mødefora og fælles refleksion: Der afholdes fælles tværfaglig behandlingskonference en gang ugentligt, hvor der er mulighed for at drøfte konkrete patientsager Der afholdes tværfagligt teammøde en gang ugentligt, hvor generelle temaer kan drøftes. Der afholdes tværfaglig supervision en gang om måneden, hvor der er mulighed for fælles refleksion over enkelte patientforløb De distriktspsykiatriske sygeplejersker holder faggruppemøde hver 3. måned, hvor de har mulighed for at drøfte sygeplejefaglige emner Aktuelle sygeplejefaglige udviklings- og forskningsområder Udvikling og forskning indenfor sygeplejen er en integreret del af arbejdet i Afdeling P, AUHR. I afdelingen er ansat en kvalitetsleder. Denne samarbejder med kvalitetsnøglepersoner kvalitetsfremmende tiltag i henhold til Den danske Kvalitetsmodel. Nøglepersonerne er primært specialuddannede sygeplejersker i psykiatri, som er ansat i afdelingens forskellige afsnit. Information om arbejdet i kvalitetsnetværket i Afdeling P kan fås hos kvalitetskoordinator Lisbeth Side 4 af 8
Thøgersen Lithoe@rm.dk Der er et udviklingstilbud i form af Rådgivning i Herredsvang, hvor der tilbydes: Forældre- og familiesamtaler til patienter, der har børn under 18 år; børnegrupper Tilbud til børn, der har forældre med psykisk sygdom, Psykoedukationsgrupper Psykoterapeutisk gruppe Beskrivelse af uddannelsesmæssige forhold Undervisningens organisering, herunder vejlednings- og evalueringstilbud Team NV Klinisk vejleder: Lis Nygaard. Tlf.: 78 47 18 80. Mail: lismasen@rm.dk Sygeplejelærer: Uffe Nørum. Tlf.: 87 55 20 65. Mail: uffe@viauc.dk Team SC Klinisk vejleder: Helle Egsgaard. Tlf.: 78 47 18 80. Mail: helle.egsgaard@ps.rm.dk Sygeplejelærer: Thea Qvist Hjørnholm. Tlf.: 87 55 20 22. Mail: tqh@viauc.dk Fælles: Uddannelsesansvarlig: Marie Louise Haagensen. Tlf.: 78 47 00 74. Mail: Mar.Hartz@ps.rm.dk Den studerende er tilknyttet enten team NV eller team SC. Den studerende får tilsendt velkomstbrev og andet velkomstmateriale 2-4 uger før start i klinisk undervisning i APE. I velkomstbrevet henvises til denne generelle kliniske studieplan, der er udfærdiget for i APE. Den generelle kliniske studieplan forventes læst af de studerende før start i kliniske studier. Den studerende skal være i klinikken minimum 30 timer ugentligt i 8 uger fordelt på 4 dage om ugen. Den studerende er under hele det kliniske studieforløb tilknyttet 1til 3 ad hoc vejledere, og aftaler arbejdstider samt studiedage med ad hoc vejlederne. Den studerende har som minimum ét selvstændigt patientforløb i klinikken. De overordnede mål for et selvstændigt patientforløb er, at den studerende udvikler sine kompetencer i forhold til at etablere, vedligeholde og afvikle relationer samt at den studerende udvikler sine kommunikative og pædagogiske kompetencer. Endvidere kan den studerende opøve sin evne til at observere, beskrive, reflektere, handle og evaluere. Form og indhold af de selvstændige patientforløb kan være mangeartede. Det kan være gå-, cykel- og løbeture, følgeskab til aktiviteter og indkøb, undervisning i kost eller andre lignende aktiviteter, der er fagligt funderede. Gennem disse aktiviteter støttes patienten blandt andet i at mestre sin sygdom. Den kliniske undervisning i APE er organiseret således, at introduktion, planlægningssamtale, ugentlige vejledningssamtaler, gennemgang af kommunikationsøvelse, seminar, intern klinisk prøve samt evaluering varetages i samarbejde med den kliniske vejleder. Herudover har den kliniske vejleder det overordnede ansvar for at tilrettelægge og gennemføre den studerendes kliniske studier i APE. Side 5 af 8
Den individuelle kliniske studieplan Den studerende udarbejder skriftligt en individuel klinisk studieplan indenfor de 2 første uger af de kliniske studier. Denne kommenteres og godkendes af den kliniske vejleder, og sygeplejelærer har mulighed for at kommentere den. Den individuelle kliniske studieplan evalueres og ajourføres kontinuerligt ved vejledningssamtaler med den kliniske vejleder. Den individuelle kliniske studieplan lægges ind på eportfolio. Planlægningssamtalen Den studerende skal være forberedt skriftligt til planlægningssamtalen samt fremlægge oplæg til den individuelle kliniske studieplan i eportfolio. Gensidige forventninger og forudsætninger afstemmes, og studiemetoder aftales. Vejledningssamtaler Afholdes en gang ugentligt sammen med den kliniske vejleder. Samtalerne kan planlægges som individuel vejledning eller som gruppevejledning. Den individuelle kliniske studieplan skal i forbindelse med vejledningssamtalerne evalueres og ajourføres. I den kliniske undervisning vil den studerende få rig mulighed for at reflektere over egen faglig og personlig udvikling. Gennem relationer til patienter får den studerende mulighed for at få kigget på sin egen andel i disse. Et sådant analysearbejde er en forudsætning for videreudviklingen af den psykiatriske sygepleje. I forbindelse med vejledningssamtalerne vil der være mulighed for at drøfte, hvorledes den studerende på en konstruktiv og fremadrettet måde kan anvende sine oplevelser fra samarbejdet med patienterne i sin faglige og personlige udvikling. Seminar Den studerende skal deltage i denne planlagte studieaktivitet sammen med en gruppe sygeplejestuderende, sygeplejelærer samt den kliniske vejleder. Yderligere information findes i modulbeskrivelsen for, bilag 2. Kommunikationsøvelse Er en fastlagt studieaktivitet i de kliniske studier og har fokus på kommunikativ aktivitet. Den konkrete form aftales endeligt med den kliniske vejleder. Yderligere information findes i modulbeskrivelse for. Evalueringssamtalen Den studerende har forberedt sig skriftligt til evalueringssamtalen med udgangspunkt i den individuelle kliniske studieplan samt evalueringsskema, der tilsendes via Studienet fra sygeplejerskeuddannelsen. Den studerende skal ved evalueringssamtalen aflevere såvel evalueringsskema som den skriftlige evaluering i 2 eksemplarer til den kliniske vejleder. Klinisk undervisning Den studerende forventes at deltage aktivt i det direkte patientarbejde. Det er eksempelvis ved samtaler med patienterne i APE, ved forsamtaler med nyhenviste patienter og ved afsluttende samtaler, hvor patientens Side 6 af 8
behandlingstilbud skal overdrages til anden instans. Den studerende har ved deltagelse i samtaler mulighed for før-, under- og eftervejledning og dermed rig lejlighed til at udvikle sine kommunikative, relationelle og pædagogiske færdigheder. Forventninger til den studerende Det forventes, at den studerende har læste den generelle kliniske studieplan for APE før start i kliniske studier. Den studerende er ansvarlig for at overholde de kliniske retningslinjer, der er beskrevet i E-dok i henhold til den Danske Kvalitetsmodel Den studerende er ansvarlig for at følge APE s hensigtserklæring. Denne sendes ud sammen med velkomstmateriale. Det forventes, at den studerende er selvstændigt opsøgende i forhold til læringsudbytte f.eks. ved at søge relevant litteratur samt ved refleksion. Det forventes, at den studerende arbejder i klinikken med at reflektere over egen praksis, og formulerer sine erfaringer gennem refleksion. Dette kan foregå såvel mundtligt som skriftligt. Det forventes, at den studerende har forberedt sig skriftligt eller mundtligt til vejledningssamtaler med den kliniske vejleder. Det forventes, at den studerende ved behov tager kontakt til relevante samarbejdspartnere. Det forventes, at den studerende deltager aktivt i de fælles tilbud, der er i APE. Det kan være undervisning, personalemøder, faggruppemøder, behandlingskonferencer, teammøder og samarbejdsmøder med eksterne samarbejdspartnere. Det forventes, at den studerende i tilfælde af sygdom giver besked telefonisk til den kliniske vejleder og til ad hoc vejleder. Kliniske vejlederes sygeplejefaglige og pædagogiske kvalifikationer Team NV. Lis Nygaard, har haft funktionen som klinisk vejleder siden 2003. Hun har mange års bred psykiatrisk erfaring, heraf de seneste 17 år som distriktspsykiatrisk sygeplejerske. Sideløbende med den kliniske vejlederfunktion er Lis primærbehandler for ca. 30 patienter. Lis Nygaards uddannelsesmæssige baggrund er Specialuddannelse i Psykiatrisk Sygepleje, obligatorisk klinisk vejlederuddannelse, 3-årig international diplomuddannelse i Systemisk Familieterapi, Konsultation og Supervision, Grunduddannelse i Kognitiv terapi samt Voksenpædagogisk Grundkursus. Team SC. Helle Egsgaard er uddannet sygeplejerske i 1990. Har arbejdet på Aarhus Universitets Hospital Risskov i ca. Side 7 af 8
3 år, i en socialpsykiatrisk boform i 3 år, som bostøtte i 2 år og som distriktspsykiatrisk sygeplejerske i 14 år. Hun har været klinisk vejleder i 2 år og været ansat i APE siden 2005. Er primærbehandler for ca. 25 patienter sideløbende med den kliniske vejlederfunktion. Helle Egsgaard har taget uddannelse som klinisk vejleder og er aktuelt i gang med en diplomuddannelse i vejledning og supervision. Herudover har hun taget grunduddannelse i Kognitiv Terapi samt uddannelse som nøgleperson for etniske minoriteter. Krav vedrørende klinisk pensum Litteraturliste sendes sammen med velkomstbrev eller udleveres ved introduktion. Information om selvvalgt litteratur kan findes i Modulbeskrivelse. Selvvalgt litteratur skal godkendes af den kliniske vejleder og indskrives i eportfolio senest 1 uge før intern klinisk prøve. Bestemmelser vedrørende studerendes studieaktivitet og bedømmelser At være studieaktiv er forudsætning for at deltage i den interne kliniske prøve. Den kliniske vejleder afgør, om den studerende har været studieaktiv. For at blive indstillet til intern klinisk prøve, skal den studerende: deltage aktivt i det daglige arbejde i klinikken udarbejde en individuel kliniske studieplan i eportfolio, bruger den og kontinuerligt ajourføre den planlægge, udføre, reflektere over og evaluere minimum et selvstændigt interagerende patientforløb deltage aktivt i såvel eget som medstuderendes seminar gennemføre fastlagt studieaktivitet med fokus på kommunikativ aktivitet i en form, der aftales med den kliniske vejleder være skriftligt eller mundtligt forberedt sig til vejledningssamtaler. Det aftales med den kliniske vejleder anvende og ajourføre eportfolio indskrive selvvalgt pensum i individuel klinisk studieplan minimum en uge før intern klinisk prøve Udarbejdet af: Lis Nygaard Madsen - Klinisk vejleder, Ambulant Psykoseenhed - Team NV Helle Egsgaard-Pedersen Klinisk vejleder, Ambulant Psykoseenhed - Team SC Susanne Bendix - Ledende sygplejerske, Ambulant Psykoseenhed. Risskov d. 21/8-2013 Godkendt af sygeplejerskeuddannelsen:, nov. 2012, aug. 2013 Side 8 af 8