Den neurologiske patient - neurogen blærekontrol & blærekontrol hos neurologiske patienter

Den neurologiske patient - neurogen blærekontrol & blærekontrol hos neurologiske patienter Kristian Winge, PhD Bispebjerg Movement Disorders Center og Bispebjerg Movement Disorders Biobank Bispebjerg Hospital

En blære er vel en blære?

70 60 50 40 30 20 10 0 50 45 40 >80 male 70-79 male 60-69 male 50-59 male 35 30 25 20 15 10 5 0 >80 female 70-79 female 60-69 female 50-59 female

Blærekontrol For at fysiologisk kontrol af blæren kan opnås, kræves normale input fra hjernen og de basale kerner til det pontine miktionscenter, normale forbindelser mellem pons og sacrale medulla hvor nervetrådene udspringer, samt intakte perifere nerver. Fra Winge et al, UfL, 2001; Marikovic et al, J.urol. 2001

Patofysiologi Vandladningen koordineres i det pontine miktionscenter og den periaquadutuelle grå substans. Fra: Blok BFM et al, Brain, 1998

PAG PMC S2-4 in cauda equina pelvic & pudendal ns

Hvor fuld er blæren? Er jeg et godt sted for vandladning? S2-4 i cauda equina Nervus pudendus (sfinkter) Nervus pelvicus (detrusor)

Interoception Følelsen af den fysiologiske tilstand af hele kroppen Inkluderer også smerte og temperatur, tidligere betragtet sammen med berøring som eksteroceptive fornemmelser Afferent input er gennem små (Aδ og C) nervefibre og rostral ledning gennem lamina 1 Projecerer til hypothalamus og PAG gennem spinothalamiske baner og hos højere primater og mennesker til thalamus og den non-dominante insula Craig, 2003

Activation of interoceptive cortex is directly correlated with graded cooling of the hands in humans Craig et al., 2000

Responses to bladder infusion among 10 normal females Smaller volumes Larger volumes Griffiths and Tadic, 2007

Fyldningsfase = 99.8% ACC TH MPFC OPFC/RI H PAG PMC

Tømningsfase = 0.2 % ACC TH MPFC OPFC/RI H PAG PMC

PMC S2-4 i cauda equina

Medulla spinalis Pons PMC aktiveres Blæretømning L-region Slukker Onuf s kerne, slukker Sakrale detrusor motorneuroner, Parasympaticus, aktiveres

Normal blærefyldning

Medulla spinalis Pons Suprapontine læsioner Frontale skader: Udtalt urge og urge-inkontinens Pollakisuri Adfærdsændringer Andre områder: Urge og evt. inkontinens, evt. sprogproblemer PMC L-region Suprapontine læsioner Vaskulære læsioner/traumer Tumorer, Parkinsonisme Demens, Multiple sclerose Pontine læsioner Vaskulære læsioner Tumorer Multiple sclerose Infrasakrale læsioner Cauda equina syndrom Kirurgi i bækkenet, Fødselsskader Diabetes mellitus og andre perifere neuropatier Guillain-Barré syndrom Pontine læsioner Nykturi Tømningsbesvær og retention Medullære læsioner Massive Multiple neurologiske sclerose udfaldssymptomer Traumer Kompression Myelitis Spina bifida Medullære læsioner Initialt manglende kontraktion Infrasakrale af læsioner detrusoren Akut: Efter uger udtalt detrusorsfinkter- Urinretention Onuf s Sfinktersymptomer: kerne dyssynergi med meget små volumina Paraparesis inferior Flatus inkontinens, fæces inkontinens Sakrale Kronisk: detrusor motorneuroner, Parasympaticus, Tab af fornemmelse af fyldning påvirkning af tømningsfunktionen eventuelt kronisk retention

Medulla spinalis Pons PMC L-region Medullære læsioner Multiple sclerose Traumer Kompression Myelitis Spina bifida Medullære læsioner Initialt manglende kontraktion af detrusoren Efter uger udtalt detrusorsfinkter- Onuf s kerne dyssynergi med meget små volumina Paraparesis inferior Sakrale detrusor motorneuroner, Parasympaticus,

LUTS i MS Prævalensen af vandladningsforstyrrelser hos patienter med MS er meget høj. Vandladningssymptomer er beskrevet hos 40-100%. Oppenheim H, Charite-ann, 1889; Langworthy OR, J.Nerv.ment.dis., 1938; Betts CD, JNNP, 1993; Miller H, BMJ, 1965; Goldstein I, J urol, 1982 Et studie fandt prævalensen til 75%, og 50% havde persistende og troublesome symptomer. Miller H, BMJ, 1965

LUTS i MS En del patienter præsenterer sig med vandladningssymptomer samtidigt med andre neurologiske symptomer (1-14%). Brinckner RM, Bull Neuro Inst NY,1936;Muller R, Acta Med scand, 1949; Carter S, Res Publ Assoc Nerv Ment Dis,1950; Adams DK, BMJ, 1950; Ivers RR, Proc Mayo Clin, 1963; Betts CD, JNNP, 1993; Miller H, BMJ, 1965; Goldstein I, J urol, 1982

Symptomer Symptomer og urodynamik er korreleret til paraparesis inf., sensoriske forstyrrelser i UE, og totale disability score. Miller H, BMJ, 1965; Awad SA, J.Urol., 1984; Betts CD, JNNP, 1993 Sværhedsgraden af vandladnings- forstyrrelserne er korreleret til sværhedsgraden af de neurologiske symptomer. Betts CD, JNNP, 1993

Abnorm blærefunktion Nykturi Urge Urgeinkontinens Pollakisuri Lange miktionsintervaller Dårlig tømning Recidiverende UVI Akut retention Pollakisuri med små voluminae Urge Recidiverende UVI

First sensation (ml) Bladder capacity (ml) Detrusor pressure at maximal flow (P detqmax ) (cmh 2 O) Maximal flow rate Q max (ml/s) 25

Fund ved urodynamik Hyppigste fund ved urodynamisk undersøgelse: OAB er hyppigt (52-99%). Inkomplet relaksation er hyppigt (18-66%) Volume af residual urin er stort (63%>100ml), Hyppigheden af arefleksi er omdiskuteret (0-40%) Andersen JT, Br J Urol, 1976; Bradley WE, Neurology, 1973; Goldstein I, J urol, 1982; Betts CD, JNNP, 1993; oma

Sammenhæng mellem OAB og neurologiske symptomer I det største moderne studie fandtes god korrelation mellem urge/urgeinkontines og hyperrefleksi. Betts CD, JNNP, 1993 Ved 4 store urologiske studier af MSpatienter fandtes at nyreskade i denne gruppe af patienter er ekstrem sjælden. Betts CD, JNNP, 1993; Van Poppel H, Paraplegia, 1983; Fowler CJ, JNNP, 1996; Chancellor MB, i Neurobiology of Incontinence, 1990

Behandling Et studie med 110 patienter, heraf 75 med vandladningssymptomer har vist, at jo højere MS-stadie patienterne har des bedre er respons på antikolinerg behandling. Der fandtes ingen korrelation mellem kvantitet eller kvalitet af blæresymptomerne og respons på behandling. Barbalis GA, Int. Urol. Nephrol., 2001

BTX

BTX Vanligvis doseres 300 units fordelt på 30 injektioner Studier med ned til 100 er på vej. Overbevisende dokumentation! Virkningsvarighed: 6-18 mdr CAVE: SIK efter

Suprapontine læsioner

Apopleksi Ved akut apopleksi er to tredjedele af patienterne inkontinente, 25% af de overlevende er fortsat inkontinente ved udskrivelsen. Inkontinens er en stærk prædiktor for institutionsbehov (3).

Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Symptomer Symptomerne i efterforløbet af apopleksi er således: Pollakisuri (frequency) Imperiøsitet (urgency) Inkontinens af urge-typen Disse symptomer er associeret til detrusor overaktivitet hvilket også er det hyppigste fund ved urodynamik Sakakibara et al, JNNP, 1996; Khan et al, J.urol, 1981; Khan et al, Urol, 1990; Burney et al, J.urol., 1996; Tsuchida, Urol, 1983

Fund ved urodynamik Hyperrefleksi: 41-95% Hyporefleksi: 9-18% Detrusor-sfinkter-dyssyn.: 17-25% Der ikke fundet signifikante korrelationer til lokalisation af skaden og symptomernes karakter og urodynamiske fund. En række ældre studier har beskrevet vandladningsforstyrrelser som følge af læsioner i frontallapperne. Ensidige læsioner af især højre superiore frontallap giver transitorisk inkontinens, mens bilaterale læsioner giver permanent inkontinens. Fra Fowler, Brain 1999

Prognose I et studie med 151 apopleksipatienter 60% inkontinente umiddelbart, men efter en måned var 29% fortsat inkontinente. 66% af de inkontinente var mild incontinent, alle disse var kontinente efter 1 måned. Borrie et al, Age Aging, 1986 Et andet studie demonstrerede en lignede bedring, men apopleksi patienterne havde efter 2 og 3 år fortsat en højere hyppighed af inkontinens end en normalpopulation. Brocklehurt et al, J. Am. Geriatr Soc, 1985

Am J Phys Med Rehabil 2003;82:175 181.

PARKINSON S SYGDOM Bispebjerg Hospital en del af Københavns Universitetshospital

Parkinson s sygdom Ca 1500 f.kr.: Indien: Ayurvedic tekster: Kampavata (Kampa: tremor; Vata: den væske som styrer bevægelse). Charaka Samhita: 'Tremors of hands and feet; difficulty with body movements'. Behandling: Fava bønner 1500-tallet: Leonardo da Vinci beskrev en paralyticsik tilstand med rysten. 1700-tallet: John Hunter, beskrev patienter med severe tremor on awakening who do not complain from tiredness in the muscles.

Beskrivelse af Shaking Palsy af James Parkinson i 1817 James Parkinson, 1817 Jean-Martin Charcot, 1867 Klinisk klassifikation og differentialdiagnoser Foreslår eponymet Maladie de Parkinson Første behandling: belladonna dråber Friedrich Heinrich Lewy, 1912 Intracytoplamatiske inklusionslegemer Constantin Trétiakoff, 1919 Tab af celler i substantia Nigra Herbert Ehringer og Oleh Hornykiewicz, 1960 Mangel på dopamin i corpus striatum Parkinson J. An Essay on the Shaking Palsy; 1817. 46

Tidlig debut Parkinson s sygdom Sen debut Parkinsonisme Atypisk Parkinsonisme Syndromer Symptomatisk Heriditær parkinsonisme Primære Sekundære Bispebjerg Hospital en del af Københavns Universitetshospital

Parkinsonisme Idiopatisk Parkinson s Sygdom (PS) 85% Multiple System Atrophy (MSA) 2.5% Progressive Supranuclear Palsy (Steel- Richardson-Olszewski syndrome) (PSP) 4% Corticobasal degeneration (CBD) <1% Demens med Lewy Bodies 10% Andre/metaboliske <1% Vaskulær Parkinson?? 48

Paralysis Agitans, Parkinsons sygdom Er en sygdom i de basale kerner = Ganglion Basale De basale kerner er en gruppe kerner som ligger dybt i hjernen og som har regulatoriske opgaver for mange af hjernens funktioner.

Kognitiv dysfunktion DLB Corticobasal degeneration (CBD) Metabolisk PS Parkinson s syge Vaskulær PS Tremor Rigiditet Bradykinesi Postural instabilitet Progressiv Supranuclær Parese (PSP) Multisystem Atrofi (MSA) Autonom dysfunktion

Symptoms LUTS PD % Controls % p Nocturia 63.9 21.8 <0.001 Frequency 36.1 10.9 <0.001 Urgency 26.1 9.4 <0.001 Incomplete emptying 18.0 0 <0.001 Campos-Sousa, RN et al, Arq Neuropsiquiatr 2003 Araki, I. et al, JNNP, 2000

Results: 100 90 IPSS 87,8 Dan-PSS 80 70 73,8 60 50 40 37,8 37,3 30 20 10 0 >1 >10

Hyppig Vandladn Hyppig Vandladn Nykturi Urgeinkontinens Urgency Urgency Nykturi 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Resultater Hyppighed af LUTS (IPSS) Hyppighed af "bothersome" LUTS (Dan-PSS)

Score on questionnaires Resultater 30 25 IPSS (median) DanPSS (median) Potens (IPSS (median)) Potens (DanPSS (median)) 20 15 ( = 0.17, p=0.02) 10 ( = 0.02, p=0.86) 5 0 1 1,5 2 2,5 3 4 Hoehn & Yahr stage

Sammenhæng mellem tab af dopaminerg neuroner og LUTS Graden af dopaminerg degeneration af dopaminholdige neuroner i striatum er associeret med tilstædeværelsen af vandladningsforstyrrelser hos patienter med Parkinson s syge og Degenerationen af caudatus er korreleret med sværhedsgraden af vandladningssymptomer og især med overaktiv blære.

Case G (AJ) 56 årig mand med Parkinsonisme gennem 2 år kommer til urodynamik i forbindelse med projekt. Anfører at have ikke at have vandladningssymptomer (DanPSS = 3, IPSS = 7)

Undersøgelse i medicineret tilstand

Undersøgelse medicinfastende (3T ½ )

Skal patienter med Parkinson s syge have medicin når de skal til urolog? Medicin U/medicin Difference P danpss-score danpss-score (95% ci) < 10p 10p < 10p 10p < 10p 10p < 10 10 Bladder capacity 249.2ml 188.9ml 248.8ml 141.8ml 0.4ml (-58.01-58.96) 47.1ml (0.88-93.25 0.98 0.04 Maximal Flow (Q max ) 13.4ml/s 14.7ml/s 14.7ml/s 12.3ml/s -1.3 ml/s (-4.43-1.77) 2.4ml/s (-0.02-4.87) 0.37 0.05 No with detrusor over activity 3 9 4 10 1 1 0.01 0.56

Neurokirugisk behandling af Parkinsons syge

Cortex 16-40 bit/sek Striatum / Putamen D2 D1 Hypothalamus - + 2 3 Substantia Nigra - STN - GPe + + + - SNr GPi - -- Thalamus Basale kerner PAG D1 - + + + D2 ++ PMC + - D 2 D 1 VTA

Behandlingsrespons

Parkinson s syge

Effekt af behandling

Clinical evaluation (UPDRS, H&Y) Questionnaires (Dan-PSS & I-PSS) Urodynamics after discontinuation of medical treatment for 12 hours Implantation of electrodes in the STN 3 months Questionnaires (Dan-PSS & I-PSS) 3 months Clinical evaluation (UPDRS, H&Y) Questionnaires (Dan-PSS & I-PSS) Urodynamics after discontinuation of medical treatment for 12 hours and electrical stimulation for 3 hours Urodynamics repeated after turning on the stimulation for 30 min 69

25 20 n.s. Preoperative 3 months 6 months 15 n.s. P = 0.005 10 n.s. P = 0.007 5 n.s. 0 DanPSS IPSS DanPSS1-4 IPSSobr DanPSS5-8 IPSSirr Total scores Symptoms of obstructed voiding Symptoms of overactive bladder

50 40 30 Points 20 10 0 Preoperative 3 months 6 months

50 40 30 Points 20 10 0 Preoperative 3 months 6 months

Individual patients 50 45 40 35 30 25 20 15 10 Dan-PSS 50 45 40 35 30 25 20 15 10 I-PSS 5 5 0 Preoperative 3 months 6 months 0 Preoperative 3 months 6 months

Three ugly sisters of Parkinsons Disease

Epidemiologi Parkinsons syge MSA PSP CBD Incidens Prævalens Debutalder Overlevelse Ca 15/10 5 ~ 450 nye /år 3.0 /10 5 ~ 55 nye /år 5.3 /10 5 ~ 97 nye / år 0.92/10 5 ~ 15 nye/år 100/10 5 ~ 5500pt 4,5/10 5 ~ 240pt 6,5/10 5 ~ 350pt 1,3/10 5 ~ 65pt Laveste debutalder 62 år >15 år 22 53 år 8,5 år (<15) 30 63 år 5,3 år (<10 år) 42 63 år ~ 5-7 år 45

Atypisk Parkinson Parkinsonisme Parkinsonisme PLUS noget andet Anamnese: 2 års hastig progredierende parkinsonisme, gang- og balancebesvær, urinretention, ±inkontinens, ED, ortostatisk hypotension. Intet respons på behandling. { Bradykinesi Rigiditet { Irregulær, myoklon tremor Ataxi Dysproportional dårlig gang

CBD vs. PSP CBD karakteristika: Asymmetrisk Parkinsonisme, apraxi, afasi, alien limb, relativ god balance PSP karakteristika: Symmetrisk, aksial Parkinsonisme, vertikal, supranucleær blikparese, fald og dårlig balance, frontotemporal cognitiv dysfunktion

Bladder dysfunction in MSA Urinary symptoms Difficulty of voiding Nocturnal frequency Urgency Urge incontinence Diurnal frequency Enuresis Retention 8 19 45 63 63 79 74 96 0 20 40 60 80 100 Adapted from Sakakibara,R, JNNP, 2000

Urodynamics in Multiple System Atrophy: Incomplete relaxation of sphincters

Urodynamics in MSA Residuals >30ml Residuals >100ml Overactive detrusor Low compliance Atonic curve Incomplete relaxation of sphincters 5 31 45 52 56 74 0 50 100 Adapted from Sakakibara,R, JNNP, 2000

Urodynamics in MSA Adapted from Stocchi, F Adv Neurol, 1993

Results Winge K and Nielsen KK, Neurourol Urodyn 2012

Results Winge K and Nielsen KK, Neurourol Urodyn 2012

Bispebjerg Hospital - a part of Copenhagen University Hospital

Neurologiske patienter og blæren Vandladningssymptomer som stammer fra medulla er relativt ensartede og forudsigelige Multiple sclerose Traumer Kompression Myelitis Vandladningssymptomer som stammer fra hjernen er relativt komplekse og uforudsigelige Vaskulære læsioner, Traumer, Tumorer, Parkinsonisme Demens

Konklusioner Overaktiv blære hos den neurologiske patient kan skyldes Den neurologiske sygdom + alt muligt andet Vandladningssymptomer hos patienter med Multiple Sclerose Skyldes læsioner i Medulla spinalis Responderer godt på antikolinerg beh Kan behandles med BTX i de moderate sygdomsfaser Antikolinerg behandling bør gives med forsigtighed til demente Vandladningssymptomer hos patienter med neurologiske sygdomme behandles bedst i samarbejde mellem urologer og neurologer --- og ikke mindst sygeplejersker fra de forskellige afdelinger og i primær sektoren.

Se efter konteksten