Resumé Klinisk retningslinje for undersøgelse af dysfagi hos patienter med traumatisk hjerneskade Arbejdsgruppe Klinisk sygeplejespecialist Leanne Langhorn, Neurokirurgisk Afdeling, Århus Sygehus Specialeansvarlig ergoterapeut Eva Eriksen, Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Århus Sygehus Fysioterapeut Mette Johansen, Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Århus Sygehus. (orlov under revisionen) Referencegruppe: Neurotraumatolog Bo Bergholt, Neurokirurgisk Afdeling, Århus Sygehus Overlæge Benedicte Dahlerup, Neurokirurgisk Afdeling, Århus Sygehus Neuroanæstesiolog Bent Dahl, Anæstesiologisk Afdeling, Århus Sygehus Godkendt Baggrund Formål Primære anbefalinger Monitorering Referencer Link Derudover har en arbejdsgruppe af eksterne eksperter vurderet den kliniske retningslinie: Specialergoterapeut, FOTT instruktør, Annette Kjærsgaard, Regionshospital Hammel Neurocenter Overlæge Karin Lambertsen, Øre- næse- halsafdelingen, Århus Sygehus Udarbejdet: 2. udgave juni 2008 1. udgave godkendt marts 2006 af afdelingsledelsen for Neurokirurgisk afdeling, Århus Sygehus 2. udgave revideret og godkendt september 2008 af afdelingsledelsen for Neurokirurgisk afdeling, Århus Sygehus Opdateres senest: september 2010 Hyppigheden af dysfagi hos svært skadede kranietraumepatienter opgives til omkring 61%, hyppigheden af aspiration opgives til 36-41%. Der findes ikke specifikke tegn eller symptomer der kan forudsige aspiration kaldet silent aspiration. Dysfagi og aspiration er associeret med udvikling af pneumoni. Patienter med dysfagi er i risiko for underernæring. At opstille evidensbaserede anbefalinger for undersøgelse af dysfagi, med henblik på at forebygge aspirationspneumoni samt at sikre, at patienter med traumatisk hjerneskade undersøges systematisk for synkeproblemer, således at patienten sikres et sufficient ernæringstilbud, som svarer til funktionsniveauet. Alle patienter skal undersøges for dysfagi før påbegyndelse af oral ernæring (Evid Rep Techonol assess 1999 (A for apopleksi), Leder 1998 (C), Mackay, april 1999 (C), Logemann 1994 (D), Hammond 2006 (B) Det kan anbefales, at der undersøges tidligst 24 timer efter oral ekstubation (Leder 1998, Leder 1999, Goldsmith 2000) (C) Der bør anvendes et tredelt undersøgelsesprogram (Farrell 1999, Hammond 2006) (B) Afhængig af patientens funktionsniveau og medicinske status vælges en af følgende undersøgelser. Se flowchart bilag 1: 1. Vandtest 2. Klinisk undersøgelse 3. Instrumentelle undersøgelser (FEES eller videofluoroskopi) Procesindikator: Andel patienter, der får udført undersøgelse (vandtest/klinisk undersøgelse/instrumentel undersøgelse) før påbegyndelse af oral ernæring Standard: Mindst 90 % får udført undersøgelse for aspiration (vandtest/klinisk undersøgelse/instrumentel undersøgelse) før påbegyndelse af oral ernæring Resultatindikator: Andel patienter, der udvikler pneumoni efter opstart af oral ernæring Standard: Der kan ikke opstilles standarder, der relaterer sig til pneumoni da udvikling af pneumoni er multifaktorielt betinget Se referenceliste i den kliniske retningslinje Side 1 af 10
Titel Arbejdsgruppe Evidensbaseret klinisk retningslinje for undersøgelse af dysfagi hos voksne patienter med traumatisk hjerneskade. Klinisk sygeplejespecialist Leanne Langhorn, Neurokirurgisk Afdeling, Århus Sygehus Specialeansvarlig ergoterapeut Eva Eriksen, Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Århus Sygehus Fysioterapeut Mette Johansen, Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Århus Sygehus (orlov under revisionen) Referencegruppe: Neurotraumatolog Bo Bergholt, Neurokirurgisk Afdeling, Århus Sygehus Overlæge Benedicte Dahlerup, Neurokirurgisk Afdeling, Århus Sygehus Neuroanæstesiolog Bent Dahl, Anæstesiologisk Afdeling, Århus Sygehus Dato og godkendelse Målgruppe Resumé Baggrund Derudover har en arbejdsgruppe af eksterne eksperter vurderet den kliniske retningslinie: Specialergoterapeut, FOTT instruktør, Annette Kjærsgaard, Regionshospital Hammel Neurocenter Overlæge Karin Lambertsen, Øre- næse- halsafdelingen, Århus Sygehus 1. udgave godkendt marts 2006 af afdelingsledelsen for Neurokirurgisk afdeling, Århus Sygehus 2. udgave revideret og godkendt september 2008 af afdelingsledelsen for Neurokirurgisk afdeling, Århus Sygehus Tværfagligt personale bestående af sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter og læger på neurokirurgiske afdelinger, herunder neurokirurgiske intensivafdelinger. Den kliniske retningslinje besvarer følgende kliniske problemstillinger: Hvornår bør patienten med traumatisk hjerneskade undersøges for dysfagi? Hvordan bør patienten med traumatisk hjerneskade undersøges for dysfagi? Hvordan sikres at patienten modtager støtte i forbindelse med måltidet, der svarer til det cognitive og sensomotoriske funktionsniveau? Hvornår anvendes hhv. nasalsonde og PEG-sonde hos patienter med traumatisk hjerneskade? Definition traumatisk hjerneskade: Hjerneskade som følge af traume. Definition dysfagi: Problemer med spisning og synkning i den præorale, orale, pharyngeale og esophageale synkefase. (Logemann 1998) Definition aspiration: Fejlsynkning af materiale (spyt, mad, drikke, refluksmateriale) til luftvejene under stemmelæberne. (Logemann 1998) Definition silent aspiration: Fejlsynkning til luftvejene under stemmelæberne uden hoste eller andre synlig eller hørlige tegn. (Logemann 1998) Problemstilling Hyppigheden af dysfagi i den akutte fase hos svært skadede kranietraumepatienter (GCS 8 ved indlæggelse) opgives til omkring 61%, hyppigheden af aspiration opgives til 36 41% (Mackay, april 1999). På hospitalsrehabiliteringsenheder angives frekvensen af dysfagi at ligge mellem 25-50 % (Winstein 1983, Cherney 1996, Schurr 1999). Der findes ikke specifikke kliniske tegn eller symptomer, der kan forudsige aspiration (Evid rep Technol 1999). Undersøgelser viser, at omkring halvdelen af patienter med dysfagi ikke hoster, når de aspirerer (Logemann 1998, Leder 1998, Leder 1999, Mackay, april 1999). Dette kaldes silent aspiration. Studier har vist, at selv den mest erfarne kliniker ikke opdager op til 40% af de patienter, der aspirerer (Logemann 1998). Dysfagi og aspiration er associeret med risiko for udvikling af tidlig pneumoni, selvom ikke alle, der aspirerer, udvikler pneumoni (Lazarus 1987). Hyppighed af pneumoni i patientgruppen opgives til 60 % heraf tidlig pneumoni 48% (Woratyla 1995, Dominique 1998, Langmore 1996). Undersøgelser viser, at tidlig pneumoni (indenfor de første 7 dage efter traumet) komplicerer og forlænger hele indlæggelsesforløbet og findes forbundet med signifikant længere intubationstid, forlænget indlæggelse på intensivafdeling og forlænget hospitalsophold. Mortaliteten i gruppen med tidlig pneumoni angives til 9,3% Side 2 af 10
mod 4.25% i gruppen, der ikke har tidlig pneumoni (Woratyla 1995, Morgan 1999). Nedsat synkefunktion og nedsat beskyttelse af luftveje er nogle af flere prædisponerede faktorer for udvikling af tidlig aspirationspneumoni (5-10 dage efter traumet) (Dominique 1998). Implementering af programmer til undersøgelse for dysfagi viser en dramatisk reduktion i yppigheden af aspirationspneumoni hos patienter med apopleksi. (Evid Technol Assess 1999) Undersøgelser viser, at aspirationspneumoni er én af hovedårsagerne til død i forbindelse med apopleksi, hvis ikke der undersøges og behandles for dysfagi i form af et undersøgelses- og behandlingsprogram (Langmore 1996, Perry 2001, Perry 2001, DePippo 1992, Gottlieb 1996, Smithard 1996). Der findes kun få undersøgelser af problemstillingen på patienter med traumatisk hjerneskade. Neurologisk betingede årsager til dysfagi Synkning kan ved PET og fmri-undersøgelser vises at involvere en lang række corticale og subcorticale strukturer herunder den dorsale del af hjernestammen. Stærkest er aktiviteten i: sensomotoriske cortex insula cerebellum (Hamdy 2003) En række sensomotoriske symptomer er forbundet med dysfagi og aspiration: nedsat tungemobilitet og boluskontrol sent udløst synkerefleks reduceret elevation og lukning af larynx unilateral pharynxparese manglende synkerefleks (Leder 1999, Mackay, april 1999) Bevidsthedsmæssig og cognitiv sammenhæng ved dysfagi og aspiration Studier viser, at der findes en signifikant sammenhæng mellem lav FIM (Functional Independence Measure) cognitiv score og lav tygge/synkefunktionsscore på RIC-FAS (Rehabilitation Institute of Chicago-Functional Assessment Scale). Der findes gennemsnitlig RLAS (Rancho Los Amigos Scale) score IV før oral ernæring kan påbegyndes. Der findes gennemsnitlig RLAS score VI før fuld oral ernæring kan opnås. (Mackay, april 1999, Harper 1999) Relation til øvrige parametre Følgende faktorer findes at være signifikant forudsigende for senere påbegyndelse af oral indtagelse og forsinket opnåelse af fuld oral ernæring hos patienter med traumatisk hjerneskade, der har GCS 8 ved indlæggelse. Faktorerne er uafhængige af hinanden: Forandringer på CT-scanning (midtlinieskift, hjernestammepåvirkning, rumopfyldende læsioner der kræver akut operativ fjernelse) Respiratorbehandling 15 dage (langvarig respiratorbehandling af andre årsager end traumatisk hjerneskade) Aspiration diagnosticeret ved videofluoroskopi (Mackay, april 1999, Mackay, oktober 1999) Årsager der relaterer til oral intubation Forlænget oral intubation (> 24-48 timer) findes at påvirke synkefunktionen med aspiration hos 45 56 %, også hos patienter der ikke har en neurologisk årsag til dysfagi. Hovedårsager angives at være: resterende effekt af sedativa ændringer i chemo- og / eller mechanoreceptorer i pharynx- og larynxslimhinden larynx traume diffus muskelatrofi, med svaghed i den muskulatur der indgår i synkningen inkoordination af respiration og synkning Synkerefleksen findes meget forsinket lige efter ekstubationen. Der sker en væsentlig forbedring af latenstiden på synkning i løbet af de første to dage, og synkerefleksen findes Side 3 af 10
næsten normaliseret i løbet af en uge (hos patienter uden neurologiske skader) Der findes ingen forskel i intubationstid for patienter, der aspirerer og dem der ikke aspirerer (hos patienter der har været intuberet > 24-48 timer) (de Laminat 1995, Goldsmith 2000, Ajemian 2001) Komplikationer til dysfagi Respiratoriske komplikationer Der er påvist signifikant forøget risiko for udvikling af pneumoni hos patienter med dysfagi der fremviser henholdsvis penetration, aspiration og silent aspiration ved videofluoroskopi. Studiet viser hhv. 4, 10 og 13 gange forøget risiko for udvikling af pneumoni ved de tre tilstande. (Pikus 2003) Der skelnes mellem 4 typer respiratoriske komplikationer ved aspiration.: 1. Aspiration af store faste legemer (obstruktion af øvre luftveje). Aspiration af store flydende volumen (drukning eller nærdrukning) 2. Aspiration af toksisk flydende materiale, syre inkl. mavesyre, baser eller mineral olie (toksisk pneumonitis) 3. Aspiration af kontamineret oral sekret (anaerob eller gram-negativ lungeinfektion) 4. Kronisk aspiration af små mængder mad eller medicin (pulmonær fibrose) Undersøgelserne er udført på patienter med traumatisk hjerneskade og apopleksi. (Woratyla 1995, Dominique 1998, Perlman 1997, Farrell 1999) Underernæring Patienter med øget svedtendens, autonom dysfunktion med dystoni og feber findes at have et hvilestofskifte der er 120-250% af normalt. Gennemsnitligt 140%. (Hypermetabolisme.) Patienter, der har dysfagi, findes at være signifikant længere tid om at påbegynde oral ernæring og opnå fuld oral ernæring. De kræver enteralt eller parenteralt ernæringssupplement 3-4 gange så lang tid som de patienter, der ikke har dysfagi (Mackay, april 1999, Logemann 1994, Brain Trauma Foundation 2008) Udover ovennævnte komplikationer kan dysfagi på sigt være forbundet med sekundære konsekvenser så som social isolation og depression. (Hammond 2006) Forebyggelse af komplikationer Implementering af programmer til diagnosticering og behandling af dysfagi er forbundet med en væsentlig reduktion i risiko for udvikling for pneumoni. Det er sædvanlig praksis at anbefale enteral eller parenteral ernæring, hvis patienten aspirerer ved alle fødekonsistenser trods kompensationsstrategier. Men der er svag evidens for at enteral eller parenteral ernæring reducerer eller eliminerer risikoen for aspiration (Cook 1999) Patienter med dysfagi, der ikke ernæres oralt kan også udvikle pneumoni. Populationerne er dels traumatisk hjerneskade dels apopleksi. (Schurr 1999, Kjærsgaard 2005, Hammond 2006) Formål Metode Patientgruppe Voksne patienter med traumatisk hjerneskade. Afgrænsning: Patientgruppen omfatter patienter, som ikke har været intuberet eller som har været oralt eller nasalt intuberet i de første døgn efter traumet og derefter er ekstuberet. Patienter med tracheostomi indgår ikke i patientgruppen. Formålet med den kliniske retningslinie er at opstille evidensbaserede anbefalinger for undersøgelse af dysfagi, med henblik på at forebygge aspirationspneumoni samt at sikre, at patienter med traumatisk hjerneskade undersøges systematisk for synkeproblemer, således at patienten opnår et sufficient ernæringstilbud, som svarer til funktionsniveauet. Fokuserede spørgsmål: Hvilke undersøgelser for dysfagi er mest velegnede til at afdække spise- og synkeproblemer hos patienter med traumatisk hjerneskade? Hvornår bør patienter med traumatisk hjerneskade undersøges for dysfagi? Herunder: Hvad betyder det for synkefunktionen at have været oralt intuberet? Hvilke patienter med traumatisk hjerneskade er i risiko for aspiration/dysfagi? Side 4 af 10
Kan vandtest anvendes til patienter med traumatisk hjerneskade? Findes der valideret klinisk undersøgelse/bedside undersøgelse for dysfagi anvendt til patienter med traumatisk hjerneskade? Kan FEES anvendes til udredning af dysfagi hos TBI? Kan videofluoroskopi anvendes til udredning af dysfagi hos TBI? Hvilke årsagssammenhænge findes ved udvikling af pneumoni hos patienter med TBI? Hvilken evidens findes om puls oximetri som undersøgelse for aspiration hos TBI? Strategi for systematisk litteratursøgning: Søgeord: Traumatic brain injury, brain injury, head injury, kombineret med dysphagia, aspiration, silent aspiration, swallowing, swallowing disorder, deglutition disorder, kombineret med asessment, screening og evaluation. Desuden søges på FEES, videofluoroscopi, water test og aspiration pneumonia. Se systematisk søgestrategi bilag 4. Der er søgt systematisk i flg. databaser: Pubmed, Embase, Cinahl, Pedro, Cochrane Library, Ugeskrift for Læger, Svemed samt den danske, svenske og norske artikeldatabase. Søgning er foretaget med hjælp fra forskningsbibliotekar på Århus Sygehus. Limits: Alder: over 18 år, sprog: engelsk, tysk, nordiske sprog. Den primære litteratursøgning er udført i 2003 og 2004. På udvalgte områder er der søgt i 2005 og 2006. Der er udført fuld opdateret litteratursøgning i januar 2008. Udvælgelse og vurdering af litteratur. Kriterier for inklusion: Der er primært udvalgt randomiserede undersøgelser og metaanalyser, men da området er sparsomt beskrevet i forhold til diagnosegruppen traumatisk hjerneskade, er undersøgelser med lavere evidensniveau inkluderet. Hvor der ikke er forskningsbaserede undersøgelser for diagnosegruppen traumatisk hjerneskade, er der på få områder anvendt litteratur for diagnosegruppen apopleksi. Dette fremgår i forbindelse med angivelse af evidensniveau. I forbindelse med litteratursøgning er der fremkommet litteratur med specifikke anbefalinger for sondeanvendelse ved patientgruppen med traumatisk hjerneskade. Disse anbefalinger er medtaget, da det hænger sammen med tidlig undersøgelse for dysfagi og opstart af ernæringsterapi. Vedrørende ernæringsterapi henvises til Evidensbaseret klinisk retningslinje for ernæringsbehandling udarbejdet af arbejdsgruppe ved Regionshospitalet Hammel Neurocenter og Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital, 2007. (Sundhed.dk) Kriterier for eksklusion: Case-rapporter, mindre undersøgelser og undersøgelser af ringe kvalitet. Den udvalgte litteratur er vurderet ved hjælp af sekretariatet for Referenceprogrammers checklister. Anbefalinger Hvornår skal patientgruppen undersøges for dysfagi? Formulering af anbefalinger: Anbefalingerne bygger på højeste grad af evidens fra litteratur. Hvor der ikke foreligger evidens fra litteratur bygger anbefalingerne på konsensus i referencegruppen. For at tydeliggøre styrken i anbefalingerne er anvendt følgende graduering: Evidensniveau A: Anbefalingen skal følges Evidensniveau B: Anbefalingen bør følges Evidensniveau C og D: Anbefalingen kan følges Evidensstyrke A-D er angivet i parentes på baggrund af højeste evidensstyrke på området. Alle patienter skal undersøges for dysfagi før påbegyndelse af oral ernæring (Evid Rep Techonol assess 1999 (A for apopleksi), Leder 1998 (C), Mackay, april 1999 (C), Logemann 1994 (D), Hammond 2006 (B) Det kan anbefales, at der undersøges tidligst 24 timer efter oral ekstubation (Leder 1998, Leder 1999, Goldsmith 2000) (C) Side 5 af 10
Hvilke undersøgelser anvendes ved undersøgelse for dysfagi? Der bør anvendes et tredelt undersøgelsesprogram (Farrell 1999, Hammond 2006) (B) Afhængig af patientens funktionsniveau og medicinske status vælges en af følgende undersøgelser. Se flowchart bilag 1: 1. Vandtest 2. Klinisk undersøgelse 3. Instrumentelle undersøgelser (FEES eller videofluoroskopi) Kan puls oximetri anvendes til undersøgelse af aspiration hos patienter med traumatisk hjerneskade? Hvilket bevidsthedsniveau skal patienten have ved undersøgelse for dysfagi? Hvordan sikres at patienten modtager støtte i forbindelse med måltidet, der svarer til det cognitive og sensomotoriske funktionsniveau? 1. Vandtest (se bilag 2) Vandtest bør udføres på følgende måde: Vurdering af medicinske kontraindikationer mod vandtest, se bilag 2 (Logemann 1996, Buchholz 1994) (D) Udførelse af vandtest (Hammond 2006) (B) ved sygeplejerske Hvis patienten ikke passerer vandtesten kan testen gentages ved forbedret funktions- og bevidsthedsniveau (D) 2. Klinisk undersøgelse Klinisk undersøgelse bør udføres på følgende patienter: Patienter der ikke er kandidater til vandtest (Hammond 2006) (B) Viser tegn på aspiration ved vandtest (Hammond 2006) (B) Ved cognitivt niveau RLAS 6 (D) Der benyttes standardiseret undersøgelsesmateriale (Kjærsgaard 2005) (D) Den kliniske undersøgelse suppleres med undersøgelse af pharynx sensibilitet, hvor det er muligt (Martino 2000) (C) Den kliniske undersøgelse gentages dagligt, så længe der er funktionsnedsættelse (D) Den kliniske undersøgelse udføres af fagperson med speciel oplæring/uddannelse i dysfagi f.eks. ergoterapeut (Kjærsgaard 2005, Hammond 2006) (B) 3. Instrumentelle undersøgelser Patienter med dysfagi og mistanke om silent aspiration bør undersøges med instrumentelle undersøgelser (FEES eller videofluoroskopi) med henblik på at vejlede behandlingen, udføres af læge og ergoterapeut (Hammond 2006, Leder 1999, Langmore 1996, Lambertsen 2003) (B) FEES kan anbefales som første valg, da den kan udføres bedside og viser aspiration af sekret eller spyt. (Leder 1999, Hoppers 1999) (D) Videofluoroskopi kan anbefales ved mistanke om dysfagiproblemer, der relaterer sig til oesophagus eller ved behov for en mere omfattende analyse af synkeproblemets art. (Logemann 1998, Schroeter- Morasch 1999) (D) Der findes ikke undersøgelser der understøtter anvendelsen af puls oximetri til undersøgelse af aspiration hos patienter med traumatisk hjerneskade (Leder 2000) Cognitivt niveau bør være RLAS 4 før vandtest (Mackay, april 1999, Morgan 1999, Hammond 2006) (B) Cognitivt niveau RLAS bør være 4 før påbegyndelse af terapeutisk spisning (Mackay, april 1999, Morgan 1999, Hammond 2006) (B) Det kan anbefales at støtte og kompensation i forbindelse med måltider til patienter med RLAS 6 bør beskrives i en spiseinformation (Kjærsgaard 2005) (D) Behov for støtte ved måltidet og behov for konsistenstilpasning bør undersøges ved hjælp af den kliniske undersøgelse terapeutisk spisning og beskrives i spiseinformationen (se bilag 3) (Undersøgelse og spiseinformation: Kjærsgaard 2005) (D) (Konsistenstilpasning: Hammond 2006) (B) Det kan anbefales at skelne mellem 4 niveauer for spisning, se flowchart bilag 1: 1. Ingen spisning 2. Terapeutisk spisning i forbindelse med træning Side 6 af 10
3. Spisning med speciel støtte/konsistens. Beskrives i spiseinformation 4. Normal spisning (D) Hvornår anvendes nasalsonde? Hvornår anvendes PEGsonde? Hvilke patienter ernæres oralt? Det kan anbefales at nasalsonde anlægges akut på alle patienter, der efter ernæringsscreening vurderes ikke at kunne ernæres sufficient oralt. (Sundhedsstyrelsen. Nationale kosthåndbog 2005) (D) Ernæring bør startes så hurtigt som muligt og ikke senere end 72 timer efter traumet. (Brain Trauma Foundation 2008) (B) Fuld ernæring bør opnås i løbet af de første 7 dage (Brain Trauma Foundation 2008) (B) Der henvises til Evidensbaseret klinisk retningslinie for ernæringsbehandling til voksne patienter med erhvervet svær hjerneskade" udarbejdet af arbejdsgruppe ved Regionshospitalet Hammel Neurocenter og Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital, 2007. (Sundhed.dk) Svært skadede patienter (kranietraumer GCS 8) med en af følgende tilstande/symptomer er forsinkede i påbegyndelse af oral ernæring og opnåelse af fuld oral ernæring. Der bør anlægges PEG-sonde så tidligt som muligt på patienter med en af følgende tilstande: o Forandringer på CT-scanning (midtlinieskift, hjernestammepåvirkning, rumopfyldende læsioner der kræver akut operativ fjernelse) o Respiratorbehandling > 2 uger o Aspiration o Forløb med tegn til diffus axonal skade o Forløb med højt ICP og lavt CPP (Mackay, oktober 1999, Klodell 2000, Rosner 1995, King 2005, Löser et al. 2005) (B) Derudover vil der være en patientgruppe, hvor behovet for PEG-sonde vurderes individuelt ved en tværfaglig klinisk stillingtagen. Det kan anbefales at inddrage følgende faktorer i beslutningen: o Lav GCS 3-5 ved indlæggelse (Mackay, oktober 1999). o Respiratorbehandling > 2 uger (Mackay, oktober 1999). o Forventet tid før der kan opnås fuld oral ernæring > 2 3 uger (Dennis 2005). o Risiko for gentagen seponering af nasalsonde (Dennis 2005). o Nedsat udholdenhed og dermed risiko for insufficient oral indtagelse (Morgan 1999). o Nedsat bevidsthedsmæssigt/cognitivt funktionsniveau som påvirker evnen til oral indtagelse (Morgan 1999). o Svær aspiration af alle fødekonsistenser konstateret ved FEES/videofluoroskopi (Logemann 1994). (D) Det kan anbefales at lettere skadede patienter, der ikke længere kan betegnes som intensivpatienter og ikke falder ind under ovenstående kriterier ernæres oralt evt. med supplerende sondeernæring via nasalsonde i en kortere periode (Finucane 1996). Herunder falder patienter der ved fejlsynkning clearer det fejlsunkne materiale fuldstændigt ved hjælp af host eller røm. Kompensation i form af konsistensregulering og støtte ved måltidet så aspiration undgås kan anbefales(aviv 2000) (D) Hvordan vurderes patientens ernæringstilstand og risiko? Der henvises til: Det kan anbefales at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 2007. www.sst.dk (D) Det kan anbefales at følge Evidensbaseret klinisk retningslinie for ernæringsbehandling til voksne patienter med erhvervet svær hjerneskade udarbejdet af arbejdsgruppe ved Regionshospitalet Hammel Neurocenter og Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital, 2007. (Sundhed.dk) Side 7 af 10
Monitorering Procesindikator: Andel patienter, der får udført undersøgelse (vandtest/klinisk undersøgelse/instrumentel undersøgelse) før påbegyndelse af oral ernæring Standard: Mindst 90 % får udført undersøgelse (vandtest/klinisk undersøgelse/instrumentel undersøgelse) før påbegyndelse af oral ernæring Resultatindikator: Andel patienter, der udvikler pneumoni efter opstart af oral ernæring Standard: Der kan ikke opstilles standarder, der relaterer sig til pneumoni da udvikling af pneumoni er multifaktorielt betinget Opdatering Referencer Indikatorerne registreres i en lokal database, der er under opbygning. Herefter planlægges procedure for audit. Den kliniske retningslinie opdateres hvert andet år med fornyet litteratursøgning. Ny opdatering juni 2010. Ajemian MS, Nirmul GB, Anderson MT, Zirlen DM, Kwasnik EM. Routine fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing following prolonged intubation: implications for management. Arch Surg 2001; 136(4):434-437. Aviv JE. Prospective, randomized outcome study of endoscopy versus modified barium swallow in patients with dysphagia. Laryngoscope 2000; 110(4):563-574. Brain Trauma Foundation http://braintrauma.org/ 9-2-2006. Cherney LR, Halper AS. Swallowing problems in adults with traumatic brain injury. Semin Neurol 1996; 16(4):349-353. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999; 116(2):455-478. de Laminat, V, Montravers P, Dureuil B, Desmonts JM. Alteration in swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. Crit Care Med 1995; 23(3):486-490. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 365(9461):764-772. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol 1992; 49(12):1259-1261. Diagnosis and treatment of swallowing disorders (dysphagia) in acute-care stroke patients. Evid Rep Technol Assess (Summ ) 1999;(8):1-6. Dominique DA, Jallo J. Complications of brain and spinal cord injuries. Trauma Quarterly 14[1], 43-59. 1998. VSP International Science Publishers. Evidensbaseret klinisk retningslinje for ernæringsbehandling til voksne patienter med erhvervet svær hjerneskade. http://www.sundhed.dk/wps/portal/_s.155/4503?_artikel_id_=32610802 25135908 Farrell Z, O'Neill D. Towards better screening and assessment of oropharyngeal swallow disorders in the general hospital. Lancet 1999; 354(9176):355-356. Finucane TE, Bynum JP. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet 1996; 348(9039):1421-1424. Side 8 af 10
Goldsmith T. Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy. Int Anesthesiol Clin 2000; 38(3):219-242. Gottlieb D, Kipnis M, Sister E, Vardi Y, Brill S. Validation of the 50 ml3 drinking test for evaluation of post-stroke dysphagia. Disabil Rehabil 1996; 18(10):529-532. Halper AS, Cherney LR, Cichowski K, Zhang M. Dysphagia after head trauma: the effect of cognitive-communicative impairments on functional outcomes. J Head Trauma Rehabil 1999; 14(5):486-496. Hamdy S. The organisation and re-organisation of human swallowing motor cortex. Suppl Clin Neurophysiol 2003; 56:204-210. Hammond C., Goldstein L.: Cough and aspiration of food and liquids due to oralpharyngeal dysphagia. Chest 2006; 129;154-168. Hoppers P, Holm SE. The role of fiberoptic endoscopy in dysphagia rehabilitation. J Head Trauma Rehabil 1999; 14(5):475-485. King JT, Jr., Carlier PM, Marion DW. Early Glasgow Outcome Scale scores predict longterm functional outcome in patients with severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2005; 22(9):947-954. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg. undersøgelse og behandling efter Coombeskonceptet. København: FADL's Forlag, 2005. Klodell CT, Carroll M, Carrillo EH, Spain DA. Routine intragastric feeding following traumatic brain injury is safe and well tolerated. Am J Surg 2000; 179(3):168-171. Lambertsen K, Ovesen T. Fiberoptisk endoskopisk evaluering af synkefunktionen med sensorisk testning. Ugeskr læger 2003; 165(12):1250. Langmore SE. Dysphagia in neurologic patients in the intensive care unit. Semin Neurol 1996; 16(4):329-340. Lazarus C, Logemann JA. Swallowing disorders in closed head trauma patients. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68(2):79-84. Leder SB, Cohn SM, Moller BA. Fiberoptic endoscopic documentation of the high incidence of aspiration following extubation in critically ill trauma patients. Dysphagia 1998; 13(4):208-212. Leder SB. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in patients with acute traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1999; 14(5):448-453. Leder SB. Use of arterial oxygen saturation, heart rate, and blood pressure as indirect objective physiologic markers to predict aspiration. Dysphagia 2000; 15(4):201-205. Logemann JA, Pepe J, Mackay L. Disorders of Nutrition and Swallowing: Intervention strategies in the trauma center. J Head Trauma Rehabil 1994; 9(1):43-56. Logemann JA: Screening, Diagnosis and Management of Neurogenic Dysphagia. Seminars in neurology 1996; 16(4):319-327. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2. ed. ed. Austin, Tex.: PRO-ED, 1998. Side 9 af 10
Löser C., Aschl G., Hebuterne X. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition 2005; 24, 848-861 Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Swallowing disorders in severe brain injury: risk factors affecting return to oral intake. Arch Phys Med Rehabil April 1999; 80(4):365-371. Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Oktober 1999; 14(5):435-447. Morgan AS, Mackay LE. Causes and complications associated with swallowing disorders in traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1999; 14(5):454-461. Perlman AL, Schulze-Delrieu KS. Deglutition and its disorders. anatomy, physiology, clinical diagnosis, and management. San Diego: Singular Publishing Group,1997. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. J Clin Nurs 2001; 10(4):463-473. Perry L, Love CP. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review. Dysphagia 2001; 16(1):7-18. Pikus L, et al.: Videofluoroscopic Studies of Swallowing Dysfunction and the relative Risk of Pneumonia. American Roentgen Ray Society. 2003; 180: 1613-1616. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995; 83(6):949-962. Schroter-Morasch H, Bartolome G, Troppmann N, Ziegler W. Values and limitations of pharyngolaryngoscopy (transnasal, transoral) in patients with dysphagia. Folia Phoniatr Logop 1999; 51(4-5):172-182. Schurr MJ, Ebner KA, Maser AL, Sperling KB, Helgerson RB, Harms B. Formal swallowing evaluation and therapy after traumatic brain injury improves dysphagia outcomes. J Trauma 1999; 46(5):817-821. Smithard DG, O'Neill PA, Parks C, Morris J. Complications and outcome after acute stroke. Does dysphagia matter? Stroke 1996; 27(7):1200-1204. Winstein CJ. Neurogenic dysphagia. Frequency, progression, and outcome in adults following head injury. Phys Ther 1983; 63(12):1992-1997. Woratyla SP, Morgan AS, Mackay L, Bernstein B, Barba C. Factors associated with early onset pneumonia in the severely brain-injured patient. Conn Med 1995; 59(11):643-647. Bilag Formkrav Bilag 1: Flowchart for undersøgelse af dysfagi hos patienter med kranietraumer. Bilag 2: Vandtest Bilag 3: Spiseinformation Bilag 4: Litteratursøgning Dokumenttitel: Evidensbaseret klinisk retningslinje for undersøgelse af dysfagi hos patienter med traumatisk hjerneskade. Antal sider i alt: 9 Søgeord: Klinisk retningslinje, undersøgelse af dysfagi, traumatisk hjerneskade. Side 10 af 10