Medicin i alkoholbehandlingen Vingsted 230518 Ulrik Becker Professor, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet Overlæge, dr. med. Gastroenheden, Hvidovre Hospital ulrik.becker@hvh.regionh.dk 23 39 17 28 1
Afhængighed og neurofysiologi Source: NIAAA Signalstoffer Dopamin GABA Glutamat Opioid Serotonin Neuropeptid-Y Mange andre!! (nikotin, acetylkolin, GLP-1, FGF-21, GDF15) 2
Neurofarmakologi Oplevelse/følelse/symptom Transmitter-/receptor-system Belønning/eufori Angst Depression Abstinenser Craving/trang Søvn/Hukommelse Neuroadaptation Dopamin, Morfinstoffer GABA A Serotonin Glutamat, GABA A Glutamat GABA A, Gutamat GABA A, Glutamat, Dopamin, Opioider, Serotonin Signalstoffer/receptorer Ex Dopamin Velværestoffet dopamin Akut alkohol øger aktivitet Amfetamin stimulerer dopamin Kokain hæmmer dopamintransporteren Kronisk alkohol Reduceret antal receptorer Tolerans Der skal mere alkohol til for at opnå samme virkning Genetiske varianter Lang tid før hjernen er normaliseret Man får et klip i klippekortet 3
Neurobiologi medicin eksempler Signalstof GABA stimulation Glutamat blokering Opioid blokering Dopamin blokering Medicin Benzodiazepin Acamprosat Topiramat Gabapentin Acamprosat Topiramat Naltrexon GLP-1 Medicinsk behandling Alkohol-afhængighed Abstinensbehandling Benzodiazepiner Disulfiram 1950 Naltrexone 1988 Acamprosat 1999 4
Farmakologisk alkoholbehandling Samtalebehandling og medicinsk behandling hænger sammen God abstinensbehandling - Klordiazepoxid 1. valg - Acamprosat Craving og angst 2. valg Naltrexon Tidlig debut, familiær disposition 3. valg Disulfiram Recept på disulfiram alene har ikke nogen mening Nalmefen få afhængige patienter der ikke ønsker afholdenhed SSRI kun til angst/depression Der er mange nye medikamenter på vej 5
Nationale Kliniske Retningslinjer Alkoholbehandling 2015 NKR alkoholbehandling, Sundhedsstyrelsen 2015 National klinisk retningslinje Disulfiram Samtalebehandling kombineret med medicinsk behandling med disulfiram versus samtalebehandling alene? 3 RCTs fra et systematisk review samt et studie fra den opdaterende søgning n=829 Evidensbaserede konklusioner Der var en tendens til flere afholdende dage hos de disulfiram-behandlede i behandlingsperioden længere tid til første alkoholindtagelse højere alkoholindtag blandt de disulfirambehandlede i forhold til placebo Anvend kun disulfiram sammen med samtalebehandling efter nøje overvejelse Effekten på alkoholafhængighed er usikker bivirkninger Superviseret behandling med disulfiram uden samtalebehandling kan ikke betragtes som en behandling, der afhjælper alkoholafhængighed NKR alkoholbehandling, Sundhedsstyrelsen 2015 6
National klinisk retningslinje konklusioner Acamprosat Samtalebehandling kombineret med medicinsk behandling med acamprosat versus samtalebehandling alene? 14 RCTs fra NICEs guideline og 3 RCTs fra opdateret søgning, n i alt=4.094 Evidensbaserede konklusioner Acamprosat øger andelen af afholdende efter et års behandling og efter 1 års follow-up Kognitiv terapi så ud til at understøtte denne effekt Prædiktive faktorer for positivt behandlingsresultat: Stor grad af craving Angstsymptomer Ønske om afholdenhed De fleste studier er europæiske studier, der er gennemført i behandlingsmiljøer, som ligner det danske. NKR alkoholbehandling, Sundhedsstyrelsen 2015 National klinisk retningslinje konklusioner Naltrexon Samtalebehandling med naltrexon versus samtalebehandling alene? 26 RCTs fra NICEs guideline og et RCT fra den opdaterende søgning n =4.181 Evidensbaserede konklusioner Naltrexon mindsker den samlede alkoholmængde, der indtages under en drikkeepisode og øger antallet af patienter, der er afholdende efter tre måneder. Der synes ikke at være en effekt på afholdenhed efter længere tids opfølgning. Prædiktive faktorer for positivt behandlingsresultat: Tidlig debut + familiær disposition Craving Ønske om kontrol mere end afholdenhed De fleste studier er ikke europæiske studier, der er gennemført i behandlingsmiljøer, som er anderledes end det danske. NKR alkoholbehandling, Sundhedsstyrelsen 2015 7
Der er en hel masse på vej? 8
APA guideline januar 2018 Naltrexon and Acamprosat anbefales til behandling af patienter med moderat til svær afhængighed Disulfiram anbefales ikke som 1. valg Topiramate and gabapentin anbefales efter Naltrexone og Acamprosat har været prøvet Topiramat Topimax glutamat antagonist/gaba-agonist Gabapentin Na-, Calcium-kanal hæmmer Baclofen - GABA-B agonist blandede resultater - godkendt i Frankrig Ondansetron - 5-HT3 antagonist Vareniclin nikotin receptor partiel agonist?? GLP-1 FGF-21 9
Glukagon-like peptide-1. GLP-1 Produceres i tyndtarm Sukker-regulering /bugspytkirtel Receptorer i VTA og NAc Reducerer alkohol-induceret dopamin frigørelse Opregulerer dopamin transporteren Daniel J. Drucker, Cell Metabolism, 2006 20/05 2018: 45 inkluderet 10
FGF-21 Sugar/alcohol Lever deriveret hormon FGF-21 reducerer alkohol og sukker indtag Alkohol øger FGF-21 hos mus (negativ feedback) Receptorer findes i hjernen Genetisk varianter associeret med alkoholforbrug Holstein-Rathlou, Gillum et al. Cell Metab. 2016 February 9; 23(2): 335 343. Farmakologisk alkoholbehandling Samtalebehandling og medicinsk behandling hænger sammen God abstinensbehandling - Klordiazepoxid 1. valg - Acamprosat Craving og angst 2. valg Naltrexon Tidlig debut, familiær disposition 3. valg Disulfiram Recept på disulfiram alene har ikke nogen mening Nalmefen få afhængige patienter der ikke ønsker afholdenhed SSRI kun til angst/depression Der er mange nye medikamenter på vej 11
1.200.000, Forbrug af medicin Antabus DDD NKR 1.000.000, 800.000, 600.000, 400.000, 200.000, 0, 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 2013 2013 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015 2016 2016 2016 2016 2017 2017 2017 Kvartaler 80.000, 70.000, 60.000, 50.000, 40.000, 30.000, 20.000, 10.000, 0, 3. 2013 Acamprosat DDD Naltrexon DDD Nalmefen DDD NKR 4. 2013 1. 2014 2. 2014 3. 2014 4. 2014 1. 2015 2. 2015 3. 2015 Kvartaler 4. 2015 1. 2016 2. 2016 3. 2016 4. 2016 1. 2017 2. 2017 3. 2017 Afhængighed er en neurobiologisk sygdom Psykosocial behandling og medicin supplerer hinanden Acamprosat, Naltrexon (Disulfiram) Medicin anvendes for lidt Det er den forkerte medicin der bliver brugt Det er vi nødt til at lave om på 12
Hvad skal der til for at få udbredt anvendelsen af medicinsk behandling? 13
Borgerens vej ind Helbredsprofilen.dk Sundhed.dk Online reklame Google Alkolinjen Hope.dk?c Arbejdspladser Region Sjælland (intranet) c Rigspolitiet 14