HØJESTERETS DOM afsagt onsdag den 19. januar 2011 Sag 526/2007 (1. afdeling) Skandia Link Livsforsikring A/S (advokat Michael Grønbech) mod A (advokat Birgitte Pedersen) I tidligere instans er afsagt dom af Østre Landsrets 2. afdeling den 10. december 2007. I pådømmelsen har deltaget fem dommere: Børge Dahl, Niels Grubbe, Poul Dahl Jensen, Jens Peter Christensen og Hanne Schmidt. Påstande Appellanten, Skandia Link Livsforsikring A/S, har påstået frifindelse. Indstævnte, A, har påstået stadfæstelse. Anbringender Skandia Link Livsforsikring har yderligere anført, at A kun kar krav på de løbende forsikringsydelser samt præmiefritagelse, såfremt han fører bevis for, at han har mistet 50 % af sin generelle erhvervsevne, og for, at der kan konstateres objektive sygdomstegn. A har ikke løftet denne bevisbyrde. I øvrigt har Retslægerådet i de udtalelser, der er tilvejebragt til brug for Højesteret, fastslået, at der ikke er tegn på hjerneskade. Der er således ikke støtte for en sådan antagelse, heller ikke i de neuropsykologiske undersøgelser, der i øvrigt ikke hverken alene eller sammen med de øvrige foreliggende oplysninger kan anses for tilstrækkelig dokumentation for, at
- 2 - erhvervsevnen er nedsat med mindst 50 %. Alle udtalelser og erklæringer om As erhvervsevne bygger på hans egne oplysninger. Retslægerådets udtalelser viser, at der ikke foreligger objektive fund. Det følger derfor af kravet i bestemmelsen i forsikringsvilkårene herom, at A ikke har krav på udbetaling af forsikringen. A har yderligere anført, at en ændring af landsrettens vurdering af erhvervsevnetabet forudsætter tilsidesættelse både af erklæringerne fra Mette Stylsvig, kommunens vurdering af hans arbejdsevne og Arbejdsskadestyrelsens vurdering af erhvervsevnetabets størrelse. Skandia har ikke fremlagt dokumentation for, at der er grundlag for en sådan tilsidesættelse. Ansvarsbegrænsningen i forsikringsvilkårene kan af de grunde, der er anført af landsretten, ikke finde anvendelse. Nu foreligger tillige støtte herfor i erklæringen fra Retslægerådet, der har udtalt, at han lider af kronisk smertesyndrom. Rådet har i den forbindelse også peget på, at der foreligger objektive holdepunkter herfor i form af opmærksomhedsproblemer. Supplerende sagsfremstilling I erklæringen af 6. april 2001 fra speciallæge i neurokirurgi Leif Christensen hedder det yderligere bl.a.: Objektivt: Ryg, lænd og nakke: Der er ømhed af nakkemuskulaturen og nakkefæsterne i begge sider... Det hedder i en udtalelse af 2. juli 2001 fra direktør B, C I/S, hvor A var partner og arbejdede som forsikringsmægler, bl.a.: Udtalelse om sygeforløbet for A Hermed skal jeg fremkomme med min vurdering af de konsekvenser, som Whiplash skaden i februar 2000, har betydet for As arbejdsindsats og evner til at klare de arbejdsopgaver, der er behov for at udføre i et job som rådgiver af komplekse forsikringsforhold.
- 3 - De første par måneder efter ulykken beklagede A sig over smerter i nakken med koncentrationsbesvær til følge, men derudover bemærkede jeg ikke nogen ændring i arbejdsindsatsen. I efteråret 2000 konstaterede jeg, at A var begyndt at arbejde med gardinerne trukket for vinduerne i sit kontor og med meget begrænset elektrisk lys, idet lyset tilsyneladende generede ham meget. Samtidig var det åbenlyst for øvrige medarbejdere og partnere i C, at A havde meget svært ved at koncentrere sig, led af hukommelsessvigt og efter blot en time på kontoret var ude af stand til at sætte sig ind i selv mindre komplicerede opgaver. Dette medførte, at jeg i slutningen af maj måned 2001 pressede på for at få A til at lade sig sygemelde, idet han igennem lang tid ikke havde været i stand til at udføre de få arbejdsopgaver han havde tilbage på forsvarlig vis. Desuden var det min opfattelse at en sygemelding helt klart måtte være det bedste for ham. Indtil sin sygemelding har A tilbragt 8-10 timer om dagen på arbejdspladsen, men siden efteråret 2000 har det været med en yderst begrænset arbejdsindsats, og i løbet af efteråret 2000 havde vi overført størstedelen af hans portefølje til andre medarbejdere, hvorfor A efterhånden kun sad tilbage med nogle få kundeforhold. I en e-mail af 24. oktober 2002 fra socialrådgiver Karin Schmidt, Ry Kommune, til Skandia Link Livsforsikring hedder det bl.a.: M.h.t. spørgsmålet om udelukkende at tage udgangspunkt i [A] s egen vurdering af arbejdsprøvningen vil jeg sige, at vi som udgangspunkt og som regel altid har arbejdsgiveren med til opfølgningsmøderne. På den anden side synes jeg heller ikke der er nogen grund til at problematisere tingene da det i den sidste ende, er den der er under afprøvning, som bedst kan give udtryk for hvordan tingene fungerer arbejds- og helbredsmæssigt. Jeg ville derimod synes det var problematisk at inddrage kollegaer i denne forbindelse, medmindre det var aftalt på forhånd. Det fremgår af Arbejdsskadestyrelsens udtalelse af 21. november 2003, hvorved styrelsen skønsmæssigt vurderede As erhvervsevnetab efter erstatningsansvarslovens 5 til 85 %, at udtalelsen er afgivet, efter at sagen har været forelagt på styrelsens samlede interne neurologiske speciallægemøde. Retslægerådet har i en erklæring af 14. oktober 2008 udtalt følgende: Spørgsmål 1: Retslægerådet bedes beskrive de samlede objektive fund vedrørende følgerne efter As ulykkestilfælde den 10. februar 2000.
- 4 - Der er foretaget objektiv undersøgelse af A i forbindelse med udfærdigelse af speciallægeerklæring ved speciallæge i neurokirurgi Leif Christensen 02.04.01, ca. 14 måneder efter ulykkestilfældet. Af denne udtalelse fremgår, at den objektive undersøgelse er helt normal, men at A angiver ømhed i nakkemuskulaturen og nakkefæsterne i begge sider. Der er også foretaget undersøgelse ved øjenlæge Jens Laursen 04.05.01, hvor der er påvist kraftig nærsynethed og lille bygningsfejl, men ingen objektive fund, som kan relateres til ulykkestilfældet 10.02.00. Med hensyn til de kognitive funktioner henvises til besvarelsen af spørgsmål 2. Spørgsmål 2: Retslægerådet bedes beskrive, hvilke objektive fund vedrørende følgerne efter As ulykkestilfælde den 10. februar 2000, der understøtter As kognitive klager. Der er ved to neuropsykologiske undersøgelser (14.12.01 og 06.09.02) fundet opmærksomhedsproblemer, som er uspecifikke fund, der kan have mange årsager som blandt andet smerter, bekymringer m.m. Spørgsmål 3: Retslægerådet bedes beskrive, om der er fundet objektive tegn på hjerneskade hos A efter hans ulykkestilfælde den 10. februar 2000. Nej. Spørgsmål 4: Retslægerådet bedes beskrive, hvilken diagnose der kan stilles på grundlag af de objektive fund efter As ulykkestilfælde den 10. februar 2000. Det er Retslægerådets vurdering, at A har udviklet et kronisk smertesyndrom, antagelig i tidsmæssig relation til ulykkestilfældet 10.02.00. Det kroniske smertesyndrom omfatter en række subjektive gener (hovedpine, nakkesmerter, ukarakteristiske synsforstyrrelser, svimmelhed, hukommelsesbesvær og koncentrationsbesvær) og er karakteriseret ved manglende objektive fund. Spørgsmål 5: Retslægerådet bedes beskrive, hvilke objektive fund efter As ulykkestilfælde den 10. februar 2000, der understøtter den stillede whiplash diagnose. Et whiplash syndrom er som regel karakteriseret ved manglende objektive fund. Et kronisk smertesyndrom kan opstå som følge af en række forskellige fysiske og psykiske faktorer og også uden kendt årsag. I den aktuelle sag foreligger første lægelige vurdering 14 måneder efter ulykkestilfældet. Retslægerådet kan ikke på de foreliggende lægefaglige akter nærmere vurdere, i hvilket omfang ulykkestilfældet 10.02.00 har bidraget til udviklingen af det kroniske smertesyndrom. Det bemærkes, at der ikke medfølger journalnotater fra egen læge og heller ikke fra skadestuen på Århus Kommunehospital i sagens akter. Parterne har for Højesteret fremlagt en udtalelse fra Retslægerådet af 16. november 2010, der vedrører en anden sag. I denne sag udtalte Retslægerådet i svaret på spørgsmål 1, at man ud fra en samlet vurdering af de lægelige oplysninger fandt, at der forelå en kronisk smertetil-
- 5 - stand i et tilfælde, hvor der var smerter i patientens højre lår, og hvor det hverken ved kliniske eller parakliniske undersøgelser havde været muligt med sikkerhed at belyse nogen bagvedliggende eller på anden måde forklarende anatomisk eller fysiologisk abnormitet. Rådet oplyste endvidere i svaret på spørgsmål 3 om, hvorvidt der var god overensstemmelse mellem patientens klager og de objektive fund, bl.a., at de lægelige akter indeholdt oplysninger om ømhed og smertereaktion ved klinisk undersøgelse, og udtalte herefter: Det ligger i den medicinske tradition at henregne konstatering af ømhed og analoge sansekvaliteter under objektive data. Dette er imidlertid ikke i enhver henseende semantisk korrekt, fordi der indgår et afgørende element af subjektivitet; det på denne måde objektivt konstaterede består i at undersøgtes selvrapporterede angivelser tages ad notam. I den foreliggende sag er der ikke gjort andre objektive iagttagelser end sådanne som just beskrevet. I fravær af mere substantielle objektive fund findes det vanskeligt at tale om overensstemmelse. Højesterets begrundelse og resultat Fire dommere Børge Dahl, Niels Grubbe, Jens Peter Christensen og Hanne Schmidt udtaler: Der er under den forsikring, som A har tegnet hos Skandia Link Livsforsikring A/S, dækning for invaliditet, hvis forsikrede mister sin erhvervsevne som følge af sygdom eller ulykkestilfælde. Det er for Højesteret ligesom for landsretten ubestridt, at As erhvervsevne er varigt nedsat på grund af invaliditet som følge af tilskadekomst ved et trafikuheld den 10. februar 2000, hvor A pådrog sig en whiplash læsion. Forsikringsvilkårene beskriver det dækkede erhvervsevnetab som tab af evnen til at tjene mere end 50 % af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Parterne er også for Højesteret enige om, at det efter denne beskrivelse er As såkaldt generelle erhvervsevne, som skal bedømmes. Landsretten har efter en samlet vurdering lagt til grund, at A har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50 procent. Vi tiltræder denne bedømmelse, som er baseret på oplysningerne fra læge og psykolog samt Ry Kommune, herunder sagsbehandlerens og lægekonsulentens vurderinger og resultatet af arbejdsprøvningen, og som understøttes
- 6 - af Arbejdsskadestyrelsens vurdering efter forelæggelse på styrelsens samlede interne neurologiske speciallægemøde og udtalelsen fra C. Det fremgår af Retslægerådets udtalelse, at A har udviklet et kronisk smertesyndrom. Det må endvidere anses for godtgjort, at han som følge heraf højst kan arbejde i et antal timer svarende til halvdelen af en normal arbejdsuge og ikke kan udføre mentalt eller fysisk krævende arbejde i længere tid ad gangen. Han vil derfor ikke kunne tjene mere end højst halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige i den relevante erhvervsgruppe. Spørgsmålet er herefter, om dækning er afskåret i medfør af vilkåret i forsikringen, hvorefter der ikke er dækning, hvis invaliditeten skyldes legemlige sygdomstilstande uden objektive sygdomstegn, medmindre tilstanden har medført hospitalsindlæggelse. Efter forsikringens opbygning og vilkårets formulering må dette forstås som en undtagelse fra tilsagnet om dækning af mistet erhvervsevne som følge af sygdom eller ulykke. Det er således forsikringsselskabet, som i givet fald skal bevise, at der foreligger et forhold, som efter vilkåret er undtaget fra dækning. Vilkåret må antages at have til formål at undtage tilfælde, hvor der ikke er sikkert grundlag for at fastslå en sygdomstilstand. Denne problemstilling er aktuel også i tilfælde, hvor tilstanden er forårsaget af et ulykkestilfælde. På denne baggrund, og da der er tale om en undtagelse fra tilsagnet om dækning af mistet erhvervsevne invaliditet som følge af sygdom eller ulykke, finder vi, at undtagelsen også omfatter tilfælde, hvor sygdomstilstanden er følge af et ulykkestilfælde. Det må efter de lægelige erklæringer lægges til grund, at A lider af et kronisk smertesyndrom. Selv om kronisk smertesyndrom er karakteriseret ved manglende objektive fund, er der tale om en diagnose, som stilles efter undersøgelse på et lægefagligt anerkendt grundlag og i overensstemmelse med den lægefaglige tradition, hvorefter konstatering af ømhed mv. henregnes under objektive data. Det forekommer umiddelbart nærliggende at forstå vilkårets krav om objektive sygdomstegn i overensstemmelse med den lægefaglige tradition, og denne forståelse understøttes af, at formålet med vilkåret må antages at være ikke at skulle dække i tilfælde, hvor der ikke er fornødent lægefagligt belæg for at anse vedkommende for syg.
- 7 - Retslægerådet har som nævnt på baggrund af oplysningerne i sagen udtalt, at det er rådets vurdering, at A har udviklet et kronisk smertesyndrom antagelig i tidsmæssig relation til ulykkestilfældet. Det kroniske smertesyndrom omfatter en række subjektive gener og er karakteriseret ved manglende objektive fund. As oplysninger om sine symptomer er som anført af landsretten endvidere bekræftet ved erklæringerne og vidneforklaringen afgivet af Mette Stylsvig. Vi finder herefter, at der er påvist sådanne objektive sygdomstegn, at As invaliditet ikke kan anses for omfattet af den nævnte undtagelse i forsikringsvilkårene. Vi stemmer herefter for at stadfæste landsrettens dom. Dommer Poul Dahl Jensen udtaler: Det er ubestridt, at A ved trafikuheldet den 10. februar 2000 pådrog sig en whiplash læsion, og at han som følge heraf har udviklet et kronisk smertesyndrom. Efter Retslægerådets svar på spørgsmål 4 omfatter det kroniske smertesyndrom en række subjektive gener (hovedpine, nakkesmerter, ukarakteristiske synsforstyrrelser, svimmelhed, hukommelsesbesvær og koncentrationsbesvær) og er karakteriseret ved manglende objektive fund. I de fremlagte oplysninger fra læge, psykolog og Ry Kommune, herunder afgørelsen om støtte til fleksjobansættelse, bygger vurderingen af lidelsens indvirkning på As erhvervsevne på oplysninger om hans indtjening ved at arbejde som daglig leder i ægtefællens virksomhed, D ApS, der blev etableret i juni 2001, og i den forbindelse på oplysninger fra ham selv om, at han under arbejdsprøvningen kun var i stand til at arbejde 18-19 timer om ugen i virksomheden. Efter min opfattelse har A ikke ved disse oplysninger ført det fornødne bevis for, at hans erhvervsevne er nedsat med 50 % som følge af det kroniske smertesyndrom, han lider af. Jeg stemmer derfor for at frifinde Skandia Link Livsforsikring A/S. Der afsiges dom efter stemmeflertallet. Højesteret stadfæster herefter dommen.
- 8 - Thi kendes for ret: Landsrettens dom stadfæstes. I sagsomkostninger for Højesteret skal Skandia Link Livsforsikring A/S betale 250.000 kr. til A. De idømte sagsomkostningsbeløb skal betales inden 14 dage efter denne højesteretsdoms afsigelse og forrentes efter rentelovens 8 a.