Evalueringsrapport - Undersøgelse af smertebehandling samt information og vejledning til korsbåndsopererede patienter i Dagkirurgisk Center, Svendborg

Transkript

1 Evalueringsrapport - Undersøgelse af smertebehandling samt information og vejledning til korsbåndsopererede patienter i Dagkirurgisk Center, Svendborg Udarbejdet af: Klinisk Sygeplejespecialist, Charlotte Kolstad; Specialeansvarlige Operationssygeplejerske Pia Karlsen. Dagkirurgisk Center, Svendborg. Anæstesiologisk Intensiv Afdeling V, OUH Svendborg Sygehus. D Side 1/ 40

2 Indhold 1. Baggrund Formål Metode Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Intervention Etiske og andre overvejelser Tidsplan Resultater Demografiske data Resultater af smertebehandling Information og vejledning om smertebehandling Diskussion Patienternes postoperative smerteoplevelse Patienternes oplevelse af information og vejledning om postoperativ smertebehandling i forbindelse med forundersøgelse og udskrivelse fra Dagkirurgisk Center, Svendborg Diskussion af metode og proces Konklusion Implikationer for praksis Litteratur Bilag Bilag Side 2/ 40

3 1. Baggrund Dagkirurgiske operationer er ekspanderet og har været i voldsom udvikling gennem de senere år, både nationalt og internationalt (1). Der har bl.a. været fokus på at smertebehandlingen skal være multimodal med reduktion af opioider, således patienten sikres reduktion af kvalme og døsighed samt hurtigere mobilisering og udskrivelse (ibid.). En litteraturgennemgang viser, at smerter ikke rapporteres ens og opfodrer til mere ensartede registreringer, når smerter undersøges, så interventioner kan målrettes (2). I et studie fra Horsens i 2017 undersøges hyppighed af ikke planlagt kontakt til sundhedsvæsnet efter et dagkirurgisk indgreb (3). Studiet viser, at der er 20 % af de adspurgte, som tager kontakt til sundhedsvæsnet postoperativt pga. stærke smerter eller manglende forståelse af selve vejledningen (ibid.). I 2014 har en patienttilfredshedsundersøgelse ved Dagkirurgisk Center vist, at 17 % af alle opererede patienter i generel anæstesi v/ Dagkirurgisk Center (DKC), oplever flere smerter end forventet (4). Gennem de seneste år har der været et stigende fokus på at inddrage patienter i egen pleje og behandling. Den sundhedsprofessionelle er forpligtiget til at inddrage patienten, idet sundhedsloven angiver, patienter har ret til at blive medinddraget (5). Lovens formål er at understøtte respekten om patientens værdighed, integritet og selvbestemmelsesret samt medvirke til tillid og fortrolighed mellem patient og sundhedspersonale (ibid.). Som en naturlig følge heraf er der udarbejdet en folder om patientinddragelse i region Syddanmark (6) samt udviklingsplan for OUH (7). I udviklingsplanen indgår kodeks for OUH (8), som led i at sætte kursen for OUH s kultur og værdisæt. Således giver følgende passage i udviklingsplanen et klart signal om, at inddragelse af patienten er højt på dagsordenen: Kodeks er en ledestjerne, som alle medarbejdere kan navigere efter i det daglige arbejde. I alle sammenhænge kommer "Patienten først". Det forudsætter, at kommunikation og samarbejde med patienterne er dialogbaseret, medinddragende og ligeværdigt. Det indebærer også, at patienternes præferencer og synspunkter skal ligge til grund for de initiativer, der tages på ethvert niveau i organisation (7). Vi er på baggrund af ovenstående forpligtede til at inddrage patienternes perspektiv i forbindelse med pleje og behandling i klinisk praksis med inddragelse af patientens forudsætninger og præferencer, således også i postoperativ smertebehandling. Ved dagkirurgisk Center ordineres forskellig postoperativ analgetisk behandling til den korsbåndsopererede patient alt efter opererende kirurg. Side 3/ 40

4 Det er ikke tidligere undersøgt i egen praksis, hvordan patienten har det i efterforløbet efter udskrivelsen til eget hjem. Samlet synes det relevant og interessant at belyse patienternes oplevelse af den nuværende smertebehandling samt information og vejledning omkring smertebehandling. Derfor undersøges det, hvorledes den korsbåndsopererede patient har det efter udskrivelsen og om patienterne efterkommer personalets anvisninger på smertebehandlingen. 2. Formål At undersøge korsbåndsopererede patienters oplevelse af smerter efter ambulant kirurgi og hvorvidt den sundhedsprofessionelles information og vejledning om smertebehandling medvirker til, at patienten følger anbefaling for smertebehandling. Undersøgelsen er samtidig en opfølgning på patienttilfredshedsundersøgelsen fra 2014, hvor der en specifik operationstype belyses med inddragelse af patientens perspektiv. Undersøgelsesspørgsmål: Hvordan vurderer patienten smerter i hvile efter blokadens ophør? Hvordan vurderer patienten smerter i funktion efter blokadens ophør? Hvordan følger patienten information og vejledning om smertebehandling? Det langsigtede mål med nærværende undersøgelse er at styrke den patient oplevede kvalitet i hele det dagkirurgiske forløb, i forhold til smerteoplevelsen, ved at - styrke en mere ensartet smertebehandling i det dagkirurgiske patientforløb - personalet, i mødet med patienten, sikrer patienten individuelt baseret information og vejledning i forhold til postoperative smerter og muligheder for forebyggelse - bruge data/resultater til evt. videre undersøgelser 3. Metode Undersøgelsen er et pilotstudie inspireret af et uparret komparativt studiedesign. Studiepopulationen udgør 44 patienter, fordelt i tre grupper ud fra det postoperative smerteregime de er allokeret til og ud fra nedenfor nævnte in- og -eksklusionskriterier. Metoden er en stikprøveundersøgelse, hvor data er indhentet via spørgeskema og indtastet af projektsygeplejerskerne i SurveyXact 1 via Ipad og der er efterfølgende foretaget en deskriptiv analyse. 1 SurveyXact er et elektronisk program til at udarbejde og analysere spørgeskemaer Side 4/ 40

5 Undersøgelsen foregår 4. dag efter patientens korsbåndsoperation, hvor patienten modtager et på forhånd aftalt telefonopkald og stilles spørgsmål ud fra et spørgeskema (Se bilag 1). Patienten har fået udleveret selve spørgeskemaet ved udskrivelsen, så patienten visuelt kan følge med i forbindelse med opringning af sygeplejersken. Inden projektets afvikling er der lavet en pilottest, bestående af fem respondenter med henblik på at kvalificere spørgsmålene i undersøgelsen. 3.1 Inklusionskriterier - Patienter som er habile, over 18 år og taler dansk 3.2 Eksklusionskriterier - Patienter, som får smertestillende for anden lidelse - Patienter som har allergi eller er intolerant overfor den tilbudte analgetiske behandling. 3.3 Intervention Som udgangspunkt er alle patienter, uanset gruppering, anbefalet at tage præmedicin hjemmefra, alternativt gives det peroperativt. I det postoperative forløb grupperes patienten alt efter, hvilket postoperative smerteregime patienten tilknyttes. Præoperativt Gruppe 1 Gruppe2 Gruppe3 2 timer før mødetid: 2 tbl. Paracetamol á 500 mg 2 tbl. Ibuprofen á 200 mg Ved ankomst til DKC: 1 tbl. Oxycodonhydrochlorid (depottbl.) á 10 mg Peroperativt Postoperativt (alternativt inj. Paracetamol 1g. samt inj. Xefo 8 mg i.v.) Saphenusblok med 15 ml Robivacain (3,75 mg/ml) Ischiadicusblok med 15 ml Robivacain (3,75 mg/ml) Lokakalanæstesi:Inj. Robivacain (7,5 mg/ml), i alt 20 ml intraarticulært Gruppe 1 Gruppe2 Gruppe3 2 tbl. Paracetamol á 500 mg x4 2 tbl. Ibuprofen á 200 mg x3 P.N: Udlevering af 6 kapsler Oxynorm á 5 mg, max 1 tbl. hver 4. time 2 tbl. Paracetamol á 500 mg x4 2 tbl. Ibuprofen á 200 mg x4 P.N: 10 tbl. Tradolan á 50 mg, max 1 tbl. hver 4. time. Recept lægges på server 2 tbl. Paracetamol á 500 mg x4 2 tbl. Ibuprofen á 200 mg x3 P.N: 10 tbl. Morfin á 10 mg, max 1 tbl. hver 4. time. Recept lægges på server Tabel 1 - Illustrerer det præ-per-postoperative smertebehandlingsregime i de 3 grupper Side 5/ 40

6 4. Etiske og andre overvejelser Der er indhentet informeret samtykke fra patienterne om deltagelse i undersøgelsen. Data er anonymiseret og patienterne er gjort opmærksom på, at de til enhver tid kan trække sig fra projektet. Patienternes anonymitet er sikret, så der ikke registreres cpr-numre i forbindelse med dataindsamlingen og den efterfølgende opbevaring. 5. Tidsplan Projektstart primo maj 2016 og forventes afsluttet december 2016 med efterfølgende bearbejdning 6. Resultater I denne rapport præsenteres først de samlede resultater, hvorefter der kigges på resultater i forhold til de tre grupper. Herefter følger diskussion, konklusion samt implikationer for praksis. Alle adspurgte patienter har ønsket at deltage i undersøgelsen og givet deres samtykke til at svare på spørgsmål. Alle har taget telefonen og svaret på spørgsmål i forbindelse med opringning 4. dagen efter operation. Der er således en svarprocent på 100%. I spørgeskemaet er der givet plads til kvalitative data, i form af supplerende kommentarfelter, hvor det findes relevant. Bilag 2 viser alle spørgeskemaernes svar samlet. 6.1 Demografiske data Patientgrundlaget i undersøgelsen udgøres af 29 mænd og 15 kvinder, i alt 44 patienter, der primært består af unge mennesker. Der mangler en enkelt patient i den ene gruppe, for at få 15 respondenter i hver gruppe. Af hensyn til projektets varighed, besluttes at afslutte indsamling af data, da en enkelt respondent ikke synes at have den store konsekvens for resultaterne. Køn Procentvisfordeling af alle patienter (n=44 patienter) Kvinder 34 % Mænd 66 % Alder (år) >20 (n=15) 34 % (n=23) 52 % (n=4) 9 % (n=2) 5 % Tabel 2: Demografiske data for de 44 inkluderede patienter ud fra køn og alder Side 6/ 40

7 6.2 Resultater af smertebehandling 16 % af 44 patienter har smerter i hvile (NRS ) efter blokadens ophør (figur 1) Figur 1. NRS 0-10: Ingen smerter til værst tænkelige smerter 2 NRS står for numerisk rangskala, som er en 11-punkts smerteskala, hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelige smerte Side 7/ 40

8 Har du haft smerter i hvile efter blokadens ophør? På spørgsmålet: Har du haft smerter i hvile efter blokadens ophør?, viser det sig at netop gruppe 3, som har 93% i compliance i forhold til den postoperative smertebehandling, ikke har så ondt i hvile, som de to øvrige grupper. Der er 7% i gruppe 3, som har NRS:7-10 i hvile, hvorimod der er henholdsvis 20% og 21% af respondenterne, som har NRS: 7-10 i gruppe 2 og 3 i hvile. Man kan således ud fra denne undersøgelses parametre konkludere, at det hjælper på smerteoplevelsen i hvile at tage den smertestillende medicin postoperativt. Baseret på dette resultat, isoleret set, kan man overveje om denne gruppes postoperative smertebehandling er den bedste ud af de tre. Dog vides ikke, hvorledes det ville have set ud, hvis respondenterne i gruppe 1 og 2, havde haft en lignende compliance. Der er 7% af respondenter i gruppe 3, der har NRS: 7-10 i hvile. Måske er det de samme 7 %, som ikke har fulgt anbefalingen. Side 8/ 40

9 32 % ud af 44 patienter har smerter v/ funktion (NRS 7-10) efter blokadens ophør (figur 2) Figur 2. NRS 0-10: Ingen smerter til værst tænkelige smerter Har du haft smerter ved funktion efter blokadens ophør? På spørgsmålet: Har du haft smerter ved funktion efter blokadens ophør? ses det, at specielt gruppe 1 har stærke smerter postoperativt. 57% af respondenter i gruppe 1 har smerter svarende til NRS:7-10 ved funktion, hvorimod kun 20 % af respondenter i både gruppe 2 og 3 har smerter svarende til NRS: 7-10 ved funktion. Side 9/ 40

10 6.3 Information og vejledning om smertebehandling 36 % ud af 44 patienter tager ikke deres præmedicin (figur 3) Figur 3. Illustrerer om patienter følger anbefalingen om præmedicin Tog du den anbefalede smertestillende medicin hjemmefra? På spørgsmålet: Tog du den anbefalede smertestillende medicin hjemmefra?, ses sammenfaldende compliance i de tre grupper. Følgende patientkommentarer angives som årsager til at den anbefalede smertestillende medicin ikke er taget hjemmefra: kun taget paracetamol. Troede at ipren var det samme ; havde ikke pinex, havde ved en fejl taget 800 mg ipren, mener ikke at have været til forundersøgelse, blev ikke anbefalet noget, glemte det, tåler ikke ipren, derfor kun panodil, nåede ikke at komme tidligt nok op til at tage det, glemt det, har kun taget ipren, fik at vide han skulle faste, tog derfor ikke medicinen, tog ikke panodil, havde det ikke. Usikker på medicin. Side 10/ 40

11 25 % ud af 44 patienter tager ikke den anbefalede medicin postoperativt (figur 4) Figur 4. Illustrerer om patienterne følger den anbefalede postoperative smertebehandling Har du fulgt den anbefalede smertestillende medicin efter udskrivelsen? På spørgsmålet: Har du fulgt den anbefalede smertestillende medicin efter udskrivelsen?, skiller gruppe 3 sig markant ud, da 93 % følger anbefalinger for den postoperative smertebehandling, hvorimod gruppe 1 og 2 ligger på henholdsvis 71% og 60%. Følgende patientkommentarer angives som årsager til at den anbefalede smertestillende medicin ikke er taget efter udskrivelsen: Smertebehandling ændret efter indlæggelse, pga kvalme og opkastning, kontaktede jeg lægen og fik andet medicin - skiftede fra tramadol til pinex comp, tog kun til natten hvis det gjorde ondt, taget mindre pga. få smerter, tåler ikke ipren, har taget Panodil x 2 samt taget oxycodonhydroklorid til natten. Har svært ved at tåle ibumetin, har sprunget over, fordi der ikke har været be- Side 11/ 40

12 hov, de første dage tog jeg det anbefalede. De sidste to dage har jeg ikke taget noget, da jeg ikke har haft ondt, vil mærke kroppen, så overbelastning mindskes, svær kvalme ved morfinindtagelse. Derfor kun taget tbl morfin to gange. 19 % af 44 patienter synes ikke de har fået tilstrækkelig information om smerter ved forundersøgelsen (+5 %, som ikke kan vurdere dette) (figur 5) Figur 5. Illustrerer om patienterne har fået tilstrækkelig information om smerter ved forundersøgelsen Side 12/ 40

13 Fik du tilstrækkelig information om smerter i forhold til operationen ved forundersøgelsen? På spørgsmålet: Fik du tilstrækkelig information om smerter i forhold til operationen ved forundersøgelsen?, er det gruppe 2, der oplever den højeste grad af information om smerter ved forundersøgelsen. Med 60 % af gruppens respondenter udgør denne gruppe ca. dobbelt så mange, til forskel fra gruppe 1 og 3, hvor henholdsvis 43 % og 33% af respondenterne oplevede høj grad af information om smerter ved forundersøgelsen. Vi har desværre ikke spurgt specifikt ind til patientens oplevelse af information og vejledning af smertebehandling på selve hvilestuen. Der er dog fremkommet en del patientkommentarer på spørgsmålet: Er der noget vi kan gøre anderledes for at tilgodese smertebehandlingen? Måtte have en ekstra blokade i opvågningen. Mgl. information om forstoppelse ved indtag af morfika Smerter ved hjemtransport, kunne være godt med noget til at understøtte benet i forbindelse med transport Information om balancegang, at alt ikke bedøves væk Bedre information om smerter efter blokadens ophør Måtte indlægges på Kolding sygehus samme aften pga. hævelse, blødning og smerter. Herefter ændring af smertebehandling God info - husk at tage det smertestillende mere information om, hvor ondt det gør f.eks. i forhold til støtte. Mere information omkring genoptræningsforløbet mgl information om præmedicin fulgte vejledning fra e-boks, der stod intet om præmedicin Side 13/ 40

14 mere information om smerter til forundersøgelsen og måske også lidt efter ca to døgn inden blokaden gik væk ikke tilstrækkeligt dækket ved mobilisering Fortælle om, at man er opereret i knogle i forhold til knoglesmerter. at det gør ondt inde i knæet godt med blokade tåler ikke ipren, derfor ikke taget det som præ. Evt. udlevere flere tramadol - kunne hjælpe på smerterne Nej det er op til mig selv at tage mere smertestillende Rigtigt godt gennem hele forløbet - godt at lægen også kom forbi. Føler han har tid overrasket over hvor mange smerter efter blokadens ophør tale mere om smerter til forundersøgelse. Også om smerterne efter operationen Der er mange steder at kigge efter informationsmateriale ifm operation incl det udleverede Oplysning om smertestillende op til blokadens ophør Troede det var værre. synes folderen var god Folder kan være mere nøjagtig ifht. smertebehandling 7. Diskussion 7.1 Patienternes postoperative smerteoplevelse Vi kan ud fra resultaterne se, at patienterne har moderate til svære smerter efter udskrivelse til eget hjem. Man kan spørge om, hvad der er målet med smertebehandlingen? Hvad er acceptabelt? Hvor mange må have stærke smerter, inden vi gør smertebehandlingen til genstand for en yderligere undersøgelse. Det er i følge afsnittets postoperative smertebehandling ønskeligt, at patienten oplever NRS mindre eller max 5 i aktivitet og mindre eller max 3 i hvile, når basisbehandling følges med paracetamol og NSAID(9). I henhold til denne undersøgelse er der således et udviklingspotentiale i at kvalificere den fremtidige postoperative smertebehandling, da patienterne har uacceptabelt ondt efter udskrivelsen og ophør af blokkets virkning. At den dagkirurgiske patient har postoperative smerter efter udskrivelse til eget hjem understøttes af fund i artikel fra Horsens, hvor patienter bl.a. kontakter sundhedsvæsnet og praktiserende læge pga. smerter eller manglende forståelse af smertebehand- Side 14/ 40

15 ling efter udskrivelse til eget hjem (3). I artiklen anbefales at understøtte patientens mestring af postoperativ smertebehandling (ibid.). Der er således et udviklingspotentiale i forhold til fremtidens informations- og vejledningsdel, der f.eks. kan kvalificeres med udgangspunkt i patientens præferencer. Et mere ensartet udgangspunkt i smertebehandlingen kan måske være med til at højne patientsikkerheden i forhold til en given operationstype samt den patient oplevede kvalitet. Et udgangspunkt, hvor patientens præferencer og indgrebets art, er afgørende for valg af smertebehandling. I dag er udgangspunktet for smertebehandlingen primært kirurgafhængigt, ud fra dennes vurdering. Ved en del dagkirurgiske enheder i Danmark er det en anæstesiologisk opgave at varetage smertebehandlingen (10). Ved at holde smertebehandlingen på få hænder kan det kvalificere en mere ensretning af smertebehandlingen ud fra den enkelte patients behov i samråd med ortopædkirurgisk afdeling. Vi kan i fremtiden kigge nærmere på om, patienternes postoperative smerteoplevelse kan vurderes ud fra NRS alene. Flere undersøgelser tyder på, at smerteoplevelsen er flerdimensionel. Et studie viser bl.a. at graden af postoperative smerter ikke kun skal måles på en numerisk rangskala (NRS) (11). Viden, forståelse og holdning om og til det at have smerter ser ud til at være lige så vigtig (11-13). Hvad er det der gør, at patienterne ikke følger anbefalinger for den postoperative smertebehandling på trods af stærke smerter? I Coulter s artikel: What works?, belyses bl.a. den positive effekt af patientdeltagelse på outcome (12). I følge Coulter, spiller begreber som Health literacy, shared decision making og quality improvement en vigtig rolle i forhold til patientens samlede sundhedskompetence (ibid.). Dette felt synes interessant at undersøge nærmere i fremtiden i forhold til smertebehandlingen og sundhedspædagogikken i patientvejledningen. 7.2 Patienternes oplevelse af information og vejledning om postoperativ smertebehandling i forbindelse med forundersøgelse og udskrivelse fra Dagkirurgisk Center, Svendborg I forhold til spørgsmål om, hvorledes patienten har oplevet information og vejledning om smerter ved forundersøgelsen, kan der foreligge recall-bias, da vi ikke ved hvornår patienten var til forundersøgelse i forhold til operation og opringning. Patienten kan måske også have svært ved at huske alt, hvad der reelt er sagt ved forundersøgelsen, da denne lige er blevet indstillet til operation og derfor måske primært har sit fokus på dette og ikke på de efterfølgende postoperative smerter. Side 15/ 40

16 Her kan det skriftlige informationsmaterialet evt. komme i spil igen, da dette kan være med til at understøtte den mundtlige information og vejledning eller et præoperativt tilsyn eller samtale som forberedelse til et dagkirurgisk indgreb (14-16). På baggrund af ovenstående resultater er det ønskeligt at se nærmere på compliance-adherenceconcordance begreberne i fremtiden og hvorledes vi møder patientens behov i information og vejledning om den postoperative smertebehandling. Compliancebegrebet repræsenterer en paternalistisk tilgang til patienten, hvor menneskesynet tilskriver den sundhedsprofessionelle magten til at beslutte, hvad der bedst for patienten i forhold til den postoperative smertebehandling, uden inddragelse hvorimod concordance inviterer til et partnerskab med en ligeværdig og dialogbaseret tilgang samt fælles beslutningstagen ud fra patientens præferencer i samspil med den sundhedsprofessionelles faglige viden (17,18). For at øge patienternes compliance-adherence-concordance, altså at de tager deres præmedicin samt følger den aftalte postoperative smertebehandling kunne et fremtidigt indsatsområde være at se lidt nærmere på, hvorledes den sundhedsprofessionelle møder patienten i forbindelse med information og vejledning om postoperativ smertebehandling (19).Samspillet og inddragelse af patienten synes i foreliggende studier at fremme patienternes empowerment, selfefficacy og concordance i forhold til smertebehandling og dermed medvirke til at forbedre smerteoplevelsen for den enkelte patient (20-23). En bevidst inddragelse af patientens præferencer som det ses i principper for fælles beslutningstagen er værd at kigge videre på i fremtiden (24-26). Flere studier understøtter relevansen af at kigge nærmere på disse forhold samt at kigge nærmere på den nuværende postoperative smertebehandling, da patienterne har for ondt og det er derfor nødvendigt at undersøge om årsagen skyldes gap eller udviklingspotentiale i forhold til patientens viden, forståelse eller holdning til det at have smerter (11-13). Den pædagogiske indsats samt rammerne er ligeledes vigtige i forhold til dialogbaseret og involverende vejledning (23,27-30). Vi skal måske ligeledes være åbne for at smertebehandling til den typiske dagkirurgiske patient handler om mere en compliance begrebet alene. I en artikel fra England pointeres at, det skriftlige materiale, health literacy, fælles beslutningstagen samt feed-back fra patienter i forhold til sygeplejetiltag og outcome (kvalitetsforbedringer), kan medvirke til højere grad af empowerment og self-efficacy hos den enkelte patient (21,26,31). I følge litteraturen tyder det på, som tidligere beskrevet, at smerteoplevelsen er flerdimensionel. Et studie viser bl.a. at graden af postoperative smerter ikke kun skal måles på en numerisk rangskala (NRS) (11). Holdningen til det at have smerter ser ud til at være lige så vigtig (ibid.).i undersøgel- Side 16/ 40

17 sen kunne der have været fokuseret mere på alle de variabler, som er i spil, i forhold til en sufficient individuel vejledning omkring smertebehandling, såsom forskellige læger, forskellige sygeplejersker, forskellig smertebehandling, forskellige smerteoplevelser/patientpræferencer, forskellige stresstærskler og kongruerende lidelser hos den enkelte patient, da flere studier viser at disse faktorer også er på spil i vejledningsdelen (32-34). I forhold til vejledningsdelen, ville det være ønskeligt at have formuleret spørgsmål, som belyste, hvad der vægtes af patienten i den konkrete information/vejledning i forhold til medicindelen, både i forhold til den sygepleje og lægefaglige del i forbindelse med forundersøgelsen samt ved udskrivelsen i hvilestuen. Studier viser, at det er meget individuelle behov, nutidens dagkirurgiske patient har. Derfor er det vigtigt, at den sundhedsprofessionelle på alle niveauer inviterer patienterne til at dele deres specifikke behov, således at vejledningen foregår i et samspil (14,35,36). Set i lyset af resultater er der et mis-match mellem patienternes compliance og deres faktiske postoperative smerter. Hvorfor gør patienterne ikke, det vi siger, når de rent faktisk har ondt? Siger vi det ikke godt nok? Hvad er vores mål? Hvor mange skal følge anbefalinger? Har patienten den nødvendige viden om medicinen? Disse spørgsmål må evt. give anledning til nye undersøgelser i fremtiden, evt. i form af interviews. 7.3 Diskussion af metode og proces Alle inkluderede patienter sagde ja til deltagelse. Det har været vigtigt med få tovholdere i selve undersøgelsen og opringning til patienterne på 4.dagen for at sikre ensartethed og systematik i spørgeteknik ved spørgsmålene. Vi ringede hjem 4.dagen efter operationen, hvilket kan give en form for recall bias i forhold til spørgsmål om præmedicin og information/vejledning til forundersøgelsen, da der kunne gå nogen tid imellem forundersøgelse og operation. Patienten kunne også give falsk positive svar på spørgsmål for at hjælpe sygeplejersken til at få et godt udbytte med projektet. Det har været godt at bruge et valideret redskab, som NRS. NRS er et valideret instrument til at måle patienternes oplevede smerter, som kan øge graden af realibilitet og validitet. Der kunne være andre validerede værktøjer at monitorere f.eks. tryghed, viden, holdning, empowerment, pårørendes betydning i forhold til håndtering af smertebehandling efter udskrivelse. Tidsplan blev ikke fulgt som forventet pga. manglende patienter til den ene gruppe, hvilket ikke umiddelbart har haft den store konsekvens, udover en forlænget tidsramme. Side 17/ 40

18 Ifht. kvalme, har 9 % af patienterne svær kvalme postoperativt. Vi ved ikke, om kvalmen er udløst af smerte eller udløst af stærkt virkende analgetika, da vi ikke har spurgt ind til dette specifikt. Måske tager patienten netop ikke smertestillende medicin pga. tidligere oplevelser med stærkt virkende analgetika og kvalme eller også får patienten kvalme af stærkt virkende analgetika og undlader derfor at tage medicinen. 8. Konklusion Formålet med denne undersøgelse har været at undersøge den korsbåndsopererede patienters oplevelse af smerter efter et dagkirurgisk indgreb og hvorvidt den sundhedsprofessionelles information og vejledning om smertebehandling medvirker til, at patienten følger anbefaling for smertebehandling. Undersøgelsen viser tendenser på, at den dagkirurgiske patient har smerter efter udskrivelse til eget hjem samt at information og vejledning kan kvalificeres. 32 % ud af 44 patienter har smerter v/ funktion (VAS 7-10) efter blokadens ophør 36 % ud af 44 patienter tager ikke deres præmedicin 25 % ud af 44 patienter tager ikke den anbefalede postoperative medicin 19 % ud af 44 patienter synes ikke, de har fået tilstrækkelig information om smerter ved forundersøgelsen (+5 %, som ikke kan vurdere dette) (figur 5). Vi har desværre ikke spurgt specifikt ind til den postoperative vejledning på hvilestuen Ud fra tallene, tyder det på at smerter udgør en større udfordring end kvalme efter udskrivelsen. Der er en variation i de tre patientgrupper, gruppe 3 synes at være bedst smertedækket og have bedst compliance, gruppe 2 synes at være bedst informeret ved forundersøgelsen. Undersøgelsen har været mulig at gennemføre og viser at det er belæg for at arbejde videre med området smertebehandling og tilhørende vejledning. 9. Implikationer for praksis At 36 % ikke tager den anbefalede præmedicin hjemmefra og 25 % af patienterne ikke følger den anbefalede postoperative smertebehandling, giver anledning til kvalificering af den nuværende smertebehandling samt nuværende information og vejledning. Side 18/ 40

19 Opmærksomhed på valg af postoperativ smertebehandling med inddragelse af patientens præferencer. Udviklingspotentiale i forhold til information og vejledning om analgetisk behandling præog post-operativt i forhold til feed-back fra patienterne efter udskrivelsen. (Måske i form af interviews). Hvorledes kan vejledningsdelen kvalificeres. Hvad er vigtigt for patienten? Undersøge compliance-adherence-concordance begreberne nærmere i forhold til selvmedicinering. Værktøjer, i form af hjælperedskaber; smerteskema, huske-sms el. lign Undersøgelsen maner til eftertanke i forhold til om sygeplejerskerne i hvilestuen kan understøtte patienternes postoperative compliance fx ved at aftale hvor længe patienten skal tage medicinen fast og hvorfor det er vigtigt at tage forskellige typer af perifert virkende analgetika; NSAID samt Paracetamol, hvorledes præparaterne supplerer hinanden. Forstår patienterne, hvorfor det er godt at følge plan om smertebehandling. F.eks. indvirkning på hævelse, evne til mobilisering og at komme sig hurtigere. Ved og forstår patienterne, hvornår der skal suppleres med stærkt virkende analgetika. Fremtidige indsatsområder kan være: at undersøge begrebet fælles beslutningstagen, shared decision-making i forhold til denpostoperative smertebehandling. Kigge på om det er en mulighed at inddrage principper fra fælles beslutningstagen i den postoperative smertebehandling, således patienten inviteres til aktiv patientdeltagelse med henblik på at fremme patientens mestring af selvmedicinering efter et dagkirurgisk indgreb at tage udgangspunkt i patientens præferencer på hvilestuen i den postoperative vejledning, f.eks. hvilke medicinpræparater patienten kender til hjemmefra og tage udgangspunkt i denne i forbindelse med vejledning samt udforske patientens viden holdning til smertebehandling at styrke patientens viden om medicinen og specielt hvilken effekt den ordinerede smertebehandling har, da manglende viden, hvor patienter er usikre på dette, kan medføre nedsat compliance At tilrette det skriftlige materiale om smertebehandling, således det bliver patientspecifikt og konkret i forhold til det operative indgreb. At begrunde vigtigheden af at følge smertebehandlingen i det skriftlige materiale Side 19/ 40

20 I følge compliance, kan fremtidige fokus være på: Hvilken praksis er ønskelig i forhold til vejledningsdelen om hvor længe patienten skal tage analgetika. Hvor længe anbefaler vi, at patienten skal tage perifert virkende analgetika fast, således dette bliver en afgrænset periode med mulighed for forlængelse. Og ikke som nu en mærken efter (gælder specielt de stærkt virkende analgetika) Evt. at undersøge muligheder for huskeredskaber til selvmedicinering (afkrydsningsskemaer eller mobilalarm) Gennemførelse af opfølgende telefonisk undersøgelse i eget regi efter udviklingstiltag med henblik på at se om interventionen vil bedre de nuværende 25 %, som ikke tager den anbefalede medicin postoperativt, som denne undersøgelse viser Postoperativt kvalitative interviews indenfor den første uge med henblik på feed-back af den postoperative vejledning i hvilestuen evt. med kvalificering af nuværende vejledning Side 20/ 40

21 10. Litteratur (1) Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008 Aug;248(2): (2) Coll AM, Ameen JRM, Moseley LG. Reported pain after day surgery: a critical literature review. J Adv Nurs ;46(1): (3) Brix LD, Bjornholdt KT, Thillemann TM, Nikolajsen L. Pain-related unscheduled contact with healthcare services after outpatient surgery. Anaesthesia 2017 Jul;72(7): (4) Holler K., Maegaard J., Kruse L., Tangholm T. Patienttilfredshedsundersøgelse - kan rekvireres ved henvendelse (5) Sundhedsministeriet. Sundhedsloven. Available at: Accessed 12/29, (6) Region Syddanmark. Din viden, min viden - bedre sammen. Region Syddanmarks strategi for patient- og pårørendeinddragelse Available at: file:///c:/users/charl/appdata/local/packages/microsoft.microsoftedge_8wekyb3d8bbwe/tempstat e/downloads/strategi%20for%20inddragelse_a4%20folder_juli2015_web%20(2).pdf. Accessed 01/02, (7) Region Syddanmark. Udviklingsplan Patienten først - Højeste faglighed - Helhed og ansvar. Available at: 844/?page=1. Accessed 12/29, (8) Region Syddanmark. Kodeks Available at: Accessed 12/29, (9) Westergaard J. Postoperativ smertebehandling i Dagkirurgisk hvilestue /opvågning. 2017; Available at: Accessed 12/29, (10) Christiansen K.W. Smertebehandling efter udskrivningen af patienter i dagkirurgi på Kolding Sygehus. Available at: Accessed 12/29, (11) Nielsen MB, Noe BB. En skala er ikke tilstrækkelig til at vurdere smerter Fag og forskning. Sygeplejersken. 2017;03. (12) Older C, Carr E, Warr J. An exploration of patient decision making regarding the use of analgesics after day case surgery. AMBULATORY SURG ;13(1):28p-28p. Side 21/ 40

22 (13) Older CG, Carr EC, Layzell M. Making sense of patients' use of analgesics following day case surgery. J Adv Nurs ;66(3): (14) Liebner LT. I can't read that! Improving perioperative literacy for ambulatory surgical patients. AORN J 2015 Apr;101(4): (15) Best JT, Musgrave B, Pratt K, Hill R, Evans C, Corbitt D. The Impact of Scripted Pain Education on Patient Satisfaction in Outpatient Abdominal Surgery Patients. J Perianesth Nurs (16) O'Donnell KF. Preoperative Pain Management Education: A Quality Improvement Project. J Perianesth Nurs 2015;30(3): (17) Felzmann H. Adherence, compliance, and concordance: an ethical perspective. NURSE PRE- SCRIBING ;10(8): (18) Meyer J. Board editorial. Concordance -- an opportunity for partnership in medicine-taking. NT RES ;6(2): (19) Holm-Petersen C, Navne LE. Hvad er ledelse af brugerinddragelse? En gennemgang af mål og tre individuelle brugerinddragelsesmodeller. Tidsskrift for Forskning i Sygdom Og Samfund 2015;22: (20) Kaufman G, Birks Y. Strategies to improve patients' adherence to medication. Nurs Stand /12;23(49): (21) Grando MA, Rozenblum R, Bates D.W. Information Technology for Patient Empowerment in Healthcare. : De Gruyter; (22) Snowden A, Marland G. No decision about me without me: concordance operationalised. J Clin Nurs ;22(9): (23) Bandura A. The anatomy of stages of change... from: Self efficacy: the exercise of control... from: SELF EFFICACY: THE EXERCISE OF CONTROL by Bandura (c) 1997 by W. H. Freeman and Company. American journal of health promotion ;12(1):8-14. (24) Videnscenter for Brugerinddragelse ViBIS. Fælles beslutningstagen. Available at: Accessed 12/29, (25) Coulter A, Collins A. Making shared dicision-making a reality. No decision about med, without me. Available at: Accessed 01/02, Side 22/ 40

23 (26) Coulter A. Patient engagement-what works? J Ambulatory Care Manage ;35(2): (27) Hippe E, Hiim H. Læring gennem oplevelse, forståelse og handling - en studiebog i didaktik. 2nd ed.: Gyldendal; (28) Illeris K. Læring. 3rd ed. DK: Faust; (29) Grabowski D, Jensen BB, Willaing I, Zoffmann V, Schiøtz ML. Sundhedspædagogik i patientuddannelse Steno Center for Sundhedsfremme. Available at: Sundhedspaedagogik-i-patientuddannelse.html. Accessed 01/02, (30) Kamper-Jørgensen F, Almind G, Jensen BB. Forebyggende sundhedsarbejde. Kapitel 15 - Sundhedspædagogiske kernebegreber, kap Sundhedspædagogik og intervention, kap.26 - Den motiverende samtale. Kbh: Munksgaard; (31) Coulter A. Do patients want a choice and does it work? BMJ BR MED J (OVERSEAS & RE- TIRED DOCTORS ED) /06;341(7780):c4989-c4989. (32) Bandyopadhyay M, Markovic M, Manderson L. Women's perspectives of pain following day surgery in Australia. Aust J Adv Nurs 2007 Jun;24(4): (33) Gilmartin J, Wright K. The nurse's role in day surgery: a literature review. Int Nurs Rev ;54(2): (34) Mitchell M. Home recovery following day surgery: a patient perspective. J Clin Nurs ;24(3): (35) Ead H. Addressing the Barriers to Pain Management in Ambulatory Surgery. J Perianesth Nurs 2016 Feb;31(1): (36) Snowden A, Gilfedder M, Campbell PA. Concordance in action: towards systematic individualized care. NURSE PRESCRIBING ;10(3): Side 23/ 40

24 Bilag 1 Dato Kære Som opfølgning på en patienttilfredshedsundersøgelse i Dagkirurgisk Operationsafsnit Svendborg, ønsker afsnittet at foretage en spørgeundersøgelse af de patienter, som er opereret på korsbåndet. Du vil blive kontaktet telefonisk 4 dage efter operation, hvor vi vil stille spørgsmål til dit forløb. Dvs. du skal ikke udfylde spørgeskemaet forud for opringningen. Det vil tage maximum 10 minutter at besvare spørgsmålene. Formålet med undersøgelsen er at øge kvaliteten af nuværende smertebehandling til patienter, som skal opereres i korsbåndet samt den givne information. Vi håber, at undersøgelsen kan medvirke til at synliggøre, hvorledes smertebehandlingen og den gode information kan optimeres med henblik på kvalitetssikring og udvikling af nuværende praksis. Med venlig hilsen Pia Karlsen, Sus Thorsen og Charlotte Kolstad Side 24/ 40

25 Patient nr. Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling (1) Gruppe 1 (2) Gruppe 2 (3) Gruppe 3 Fik du tilstrækkelig information om smerter i forhold til operationen ved forundersøgelsen? (1) ja, i høj grad (2) Ja, i nogen grad (3) Nej, kun i mindre grad (4) Nej, slet ikke (5) Det kan jeg ikke vurdere Tog du den anbefalede smertestillende medicin hjemmefra? (1) Ja (2) Nej Supplerende kommentar Havde du behov for ekstra smertestillende medicin i opvågningen? (1) ja (2) nej Har du haft flere smerter end forventet efter blokadens ophør? (1) ja, i høj grad (2) Ja, i nogen grad (3) Nej, kun i mindre grad (4) Nej, slet ikke (5) Det kan jeg ikke vurdere De følgende to spørgsmål bedes du besvare på en VAS skala fra 0-10 VAS er en skala til vurdering af oplevede smerter. 0 = ingen smerter 10 = de værst tænkelige smerter Side 25/ 40

26 I hvilken gruppe vil du placere dig selv? Har du haft smerter i hvile efter blokadens ophør? (1) I høj grad (VAS mellem 7 og 10) (2) I nogen grad (VAS mellem 3 og 6) (3) I mindre grad (VAS mellem 1 og 2) (4) Slet ikke (VAS 0) (5) Det kan jeg ikke vurdere Har du haft smerter ved funktion efter blokadens ophør? (1) I høj grad (VAS mellem 7 og 10) (2) I nogen grad (VAS mellem 3 og 6) (3) I mindre grad (VAS mellem 1 og 2) (4) Slet ikke (VAS 0) (5) Det kan jeg ikke vurdere Er der noget vi kan gøre anderledes for at tilgodese smertebehandlingen? Har du fulgt den anbefalede smertestillende medicin efter udskrivelsen? (1) Ja (2) Nej Hvis nej - Hvorfor? Har du haft kvalme efter du er kommet hjem? (1) Nej, ingen (2) Ja, let kvalme (3) Ja, moderat kvalme (4) Ja, svær kvalme Demografiske data - køn (1) Kvinde (2) Mand Side 26/ 40

27 Demografiske data - alder (1) Til og med 20 (2) (3) (4) Side 27/ 40

28 Bilag 2 Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Fik du tilstrækkelig information om smerter i forhold til operationen ved forundersøgelsen? Side 28/ 40

29 Tog du den anbefalede smertestillende medicin hjemmefra? Havde du behov for ekstra smertestillende medicin i opvågningen? Side 29/ 40

30 Har du haft flere smerter end forventet efter blokadens ophør? Har du haft smerter i hvile efter blokadens ophør? Side 30/ 40

31 Har du haft smerter ved funktion efter blokadens ophør? Har du fulgt den anbefalede smertestillende medicin efter udskrivelsen? Side 31/ 40

32 Har du haft kvalme efter du er kommet hjem? Demografiske data - køn Side 32/ 40

33 Demografiske data - alder Tog du den anbefalede smertestillende medicin hjemmefra? Supplerende kommentar 2 paracetamol kun paracetamol. Troede at ipren var det samme havde ikke pinex + ekstra. havde ved en fejl taget 800 mg ipren mener ikke at have været til forundersøgelse blev ikke anbefalet noget glemte det tåler ikke ipren, derfor kun panodil Side 33/ 40

34 Nåede ikke at komme tidligt nok op til at tage det glemt har kun taget ipren fik at vide han skulle faste, tog derfor ikke medicinen Tog ikke panodil Havde det ikke. Usikker på medicin Havde du behov for ekstra smertestillende medicin i opvågningen? Har du haft flere smerter end forventet efter blokadens ophør? Side 34/ 40

35 Er der noget vi kan gøre anderledes for at tilgodese smertebehandlingen? Måtte have en ekstra blokade i opvågningen. Mgl. information om forstoppelse ved indtag af morfika Smerter ved hjemtransport, kunne være godt med noget til at understøtte benet i forbindelse med transport Information om balancegang, at alt ikke bedøves væk Bedre information om smerter efter blokadens ophør Måtte indlægges på Kolding sygehus samme aften pga. hævelse, blødning og smerter. herefter ændret smertebehandling God info - husk at tage det smertestillende mere information om, hvor ondt det gør fx. i forhold til støtte. Mere information omkring genoptræningsforløbet mgl information om præmedicin fulgte vejledning fra e-boks, der stod intet om præmedicin mere information om smerter til forundersøgelsen og måske også lidt efter ca to døgn inden blokaden gik væk ikke tilstrækkeligt dækket ved mobilisering Fortælle om, at man er opereret i knogle i forhold til knoglesmerter. at det gør ond ind i knæet godt med blokade tåler ikke ipren, derfor ikke taget det som præ. Evt. udlevere flere tramadol - kunne hjælpe på smerterne Nej det er op til mig selv at tage mere smertestillende Rigtigt godt gennem hele forløbet - godt at lægen også kom forbi. Føler han har tid overrasket over hvor mange smerter efter blokadens ophør tale mere om smerterne til forundersøgelse. Også om smerterne efter operationen Det synes jeg ikke. Synes det har fungeret godt nej er velinformeret Der er mange steder at kigge efter informationsmateriale ifm operation incl det udleverede Side 35/ 40

36 Nej. Godt med skriftlig information det har været fint nok. kunne godt havde brugt 2 Oxynorm mere Oplysning om smertestillende op til blokadens ophør Troede det var værre. synes folderen var god God behandling Folder kan være mere nøjagtig ifht. smertebehandling Har du fulgt den anbefalede smertestillende medicin efter udskrivelsen? Hvis nej. Hvorfor? Ved fejl taget dobbelt dosis af ibuprofen Smertebehandling ændret efter indlæggelse Pga. kvalme og opkastning. kontaktede lægen og fik anden medicin - skiftede fra tramadol til pinex comp kun til natten hvis det gjorde ondt taget mindre pga få smerter tåler ikke ipren Har taget Panodil x 2 samt taget oxycodonhydroklorid til natten. Har svært ved at tåle ibumetin Har sprunget over, fordi der ikke har været behov de første dage tog jeg det anbefalede. de sidste to dage har jeg ikke taget noget, da jeg ikke har haft ondt Vil mærke kroppen, så overbelastning mindskes Svær kvalme ved morfinindtagelse. Derfor kun taget tbl morfin to gange Side 36/ 40

37 Har du haft kvalme efter du er kommet hjem? Demografiske data - køn Demografiske data - alder Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Side 37/ 40

38 Fik du tilstrækkelig information om smerter i forhold til operationen ved forundersøgelsen? Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Tog du den anbefalede smertestillende medicin hjemmefra? Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Havde du behov for ekstra smertestillende medicin i opvågningen? Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Side 38/ 40

39 Har du haft flere smerter end forventet efter blokadens ophør? Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Har du haft smerter i hvile efter blokadens ophør? Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Har du haft smerter ved funktion efter blokadens ophør? Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Side 39/ 40

40 Har du fulgt den anbefalede smertestillende medicin efter udskrivelsen? Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Har du haft kvalme efter du er kommet hjem? Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Demografiske data - køn Krydset med: Gruppeinddeling ud fra postoperativ smertebehandling Side 40/ 40