EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING Inge Jekes, Projektleder

Transkript

1 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING Inge Jekes, Projektleder

2 KOLOFON Forfatter: Inge Jekes, Projektleder Kalundborg Kommune Korrektur mv.: Hanna Vestenaa, Styregruppeformand Folkesundhed, Holbæk Kommune Designudarbejdelse: Dorte F. B. Harring, Grafiker Folkesundhed, Holbæk Kommune 2 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

3 INDHOLD Forord... 4 Resume Indledning Formål med opfølgende hjemmebesøg Målgruppen for opfølgende hjemmebesøg Organisering, initiering og planlægning af besøg til Følge-op ordningen Opgørelse og antal Følge-op besøg... 9 Regional opgørelse på antal besøgspakker opgjort i forhold til lægeafregning... 9 Kommunal opgørelse af antal besøg Årsag til manglende gennemførelser af besøg til de henviste patienter Indhold af Følge-op besøg Følge-op ordningens betydning ud fra patient og pårørende perspektiv samt de sundhedsprofessionelle Patienter og pårørende Praktiserende læger Primær Sygeplejerskerne Sygehuspersonale Følge-op ordningens betydning i forhold til genindlæggelser Genindlæggelser Genindlæggelser fordelt på aktionsdiagnose Screeningskriterierne betydning for Følge-op ordingen Implementering af Følge-op ordningen Ydre forhold Kommunikation De sundhedsprofessionelles holdning og kultur Ressource forbrug Konklusion Anbefalinger Inklusionsalder og boform Initiering til Følge-op besøg Forenkling af processen og monitoreringen Fremadrettede undersøgelser Fremtidige differentieret opfølgning Organisering- Erfaringer Referencer Bilagsliste EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

4 FORORD Den ældre medicinske patient har igennem de seneste år stillet større krav til, at det tværsektorielle samarbejde udvikledes og dermed kom til at fungere som en helhed for borgeren. Et af de tiltag, som i den forbindelse blev i værksat, har været at tilbyde et opfølgende hjemmebesøg til ældre og skrøbelige patienter efter sygehusindlæggelse for at forebygge genindlæggelse, men også for at sikre, at patienten fik fulgt op på den behandling, som var blevet iværksat. Rapporten her beskriver Følge-op indsatsen, muligheder og barrierer i implementeringen samt nogle af de resultater, som evalueringen af ordningen har fundet frem til. For at sikre sammenhæng har Regionens Sygehus, almen praksis og alle kommunerne i Region Sjælland de seneste 2½ år samarbejdet omkring screening, henvisning og gennemførelse af Følge-Op besøg til ældre, skrøbelige medicinske patienter. Opgaven med at få etableret et samarbejde, som har involveret alle tre sektorer har til tider været nogen af en udfordring, men jeg synes også, at opgaven har skabt brugbare løsninger, som kan tages med videre i forhold til at sikre kontinuitet i behandlingen af den ældre og skrøbelig medicinske patient. Til at forestå implementeringen har igennem hele projektperioden været ansat en projektleder, der har haft ansvar for, at ordningen blev gennemført. Opgaven har været organiseret i klyngegrupper omkring hvert af sygehusene i regionen. Derudover har det været en styregruppe, som har været sammensat på tværs af de tre sektorer. Styregruppen har gennem hele perioden kommet med input til både den faglige indsats samt mere praktiske indsats. Herfra skal lyde en stor tak til alle, der har bidraget til at implementere Følge-op ordningen i regionen ikke mindst klyngegrupperne, styregruppen og projektledere. Hanna Vestenaa Formand for styregruppen 4 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

5 RESUME Følge- op ordningen blev iværksat som et initiativ under den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Ordningen tilbyder den ældre medicinske patient et til tre besøg i hjemmet efter indlæggelse med deltagelse af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske. I region Sjælland er ordningen udbredt til alle 17 kommuner, de praktiserende læger og de medicinske og geriatriske afdelinger i regionen. Patienterne screenes på sygehuset, ud fra bestemte kriterier. Besøget planlægges derefter af hjemmesygeplejersken i samarbejde med patientens praktiserende læge og evt. pårørende. Evalueringen vedrører patienter over 78 år, som udskrives fra de medicinske og geriatriske afdelinger i Region Sjælland i perioden Evaluering af Følge-op ordningen tyder ikke på at kunne forebygge genindlæggelser. Patienterne er en sårbar gruppe med stor grad af comorbiditet og et stort antal kontakter til de praktiserende læger. De sundhedsprofessionelle vurderer, at ordningen medvirker til sikre ansvarsoverdragelse, skaber bedre overblik over pleje og behandling, samt medvirker til tidlig opsporing og dermed med til at forebygge yderligere sygdomsforværring hos patienten. Genindlæggelser ses ikke nødvendigvis som mangel på kvalitet, men som en nødvendighed. Der er generelt stor tilfredshed med ordningen hos såvel, de sundhedsprofessionelle, patienterne og deres pårørende. 21 % af de patienter som genindlægges udskrives med en diagnose, som dækker over sygdomme af ukendt og ikke specialiseret årsag, hvilket tyder på, at det er en gruppe af patienter, som er svære at diagnosticere og dermed behandle. Ordningens organisering med screening i sygehussektoren og udmøntning i primærsektoren har vist sig vanskelig at implementere. Det har været problematisk for sygehuspersonalet, da de ikke ved, om patienten får besøget, da dette afgøres af den praktiserende læge, samt at der kan være svært at nå at få screenet patienterne på grund af de korte indlæggelser. Det har vist sig, at kun 50 % af de henviste patienter til Følge-op ordingen modtager besøg. Besøgene finder sted i gennemsnit inden for 12 dage. Årsagerne til at der ikke er flere patienter, der får besøg, skyldes primært kommunikationsproblematikker såvel internt i de forskellige organisationer som på tværs af sektorerne. Derudover er der 3 % af patienterne, som ikke ønsker besøg. Ordningen har medvirket til at skabe tryghed for patienten, da sygdomsforløbet bliver mere vel koordineret og forudsigeligt. Patienter og pårørende føler sig medinddraget i deres eget sygdomsforløb. Det anbefales fremadrettet, at der samles ses på de initiativer, som er iværksat målrettet den ældre medicinske patient. Dersom ordningen gøres permanent anbefales at processen og organiseringen forenkles. EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

6 1. INDLEDNING Denne evalueringsrapport vedrører implementering af opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland for perioden I projektet har de 17 kommuner i Region Sjælland og de geriatriske og medicinske afdelinger på sygehusene i regionen samt ortopæd kirurgisk afdeling i Køge deltaget. Data i rapporten er indsamlet ved klyngemøder¹ og ved løbende monitorering af ordningen(1-5), samt inddragelse af de kvantitative og kvalitative undersøgelser, der er foretaget i perioden(7,8,9), endvidere er der indsamlet informationer fra nøglepersoner på sygehusene og fra primærsygeplejerskerne i kommunerne. Opfølgende hjemmebesøg indgår som en del af Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient for (10). Med planen ønskes, at der systematisk og over hele landet bliver tilbudt opfølgende hjemmebesøg af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske til ældre medicinske patienter med f.eks. mange kontakter i sundhedsvæsenet, polyfarmaci og/eller dårligt sociale netværk. Vi ved, at ældre patienter med komplicerede pleje- og behandlingsbehov har behov for særlig koordinering, når de bevæger sig fra den ene sektor til den anden. Genindlæggelser bliver ofte tolket som udtryk for uhensigtsmæssige forløb, som kan skyldes kvalitetsproblemer såvel under indlæggelse samt efter indlæggelse. Genindlæggelse påvirker både patienten, pårørende, kommune, sygehus og praktiserende læge og dermed også økonomien på sundhedsområdet(11). Initiativet blev iværksat blandt andet på baggrund af en medicinsk teknologivurdering publiceret i 2007 af Sundhedsstyrelsen vedrørende opfølgende hjemmebesøg til 78+ årige, som blev udskrevet fra medicinsk eller geriatrisk afdeling på Glostrup hospital i senere omtalt som Glostrup undersøgelsen, som viste, at opfølgende hjemmebesøg kan have effekt i forhold til genindlæggelser(12). 2. FORMÅL MED OPFØLGENDE HJEMMEBESØG Følgende afsnit beskriver formålet med opfølgende hjemmebesøg. Formål med opfølgende hjemmebesøg er at reducere andelen af uhensigtsmæssige genindlæggelser samt at skabe bedre opfølgning på behandling og pleje af svækkede ældre medicinske patienter i overgangen fra sygehus til primærsektoren, så patienter og pårørende oplever en tryg overgang mellem sektorerne i forbindelse med udskrivelse fra sygehus. Herved tilsigtes det, at forebygge medicineringsfejl og sikre koordinering af tiltag i forhold til behandling og støtte i hjemmet. Hensigten har endvidere været at styrke samarbejdet mellem henholdsvis sygehus, almen praksis og kommunerne. 3. MÅLGRUPPEN FOR OPFØLGENDE HJEMMEBESØG I dette afsnit beskrivelse målgruppen nærmere i forhold til indlæggelsesvarighed, køn, alder, comorbiditet og ydelser hos den praktiserende læge. I forbindelse med udskrivelsen af den ældre medicinsk patient skal de udskrivende afdelinger screene patienter, som udskrives til eget hjem i alderen 78 år eller ældre og dermed vurdere, om patienten skal tilbydes et opfølgende hjemmebesøg (bilag 1). Patienter under 78 år kan henvises til ordningen, hvis det fagligt skønnes relevant af de sundhedsprofessionelle. Patienter som udskrives til plejehjem, rehabiliteringsophold eller tilsvarende er ikke omfattet af ordningen i region Sjælland. Ordningen er blevet monitoreret fra 2013, men grundet implementeringsvanskeligheder og dermed ¹Klyngemøder er møder, hvor det sundhedsfaglige personale fra sygehuse og kommuner er repræsenteret. Der er 5 klynger, Roskilde/Køge, Næstved, Slagelse, Holbæk og Nykøbing Falset med de omliggende kommuner. 6 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

7 validitet i opgørelserne, er der foretaget et bevidst valg om kun at foretage en nærmere analyse af patienter over 78 år, der er screenet til Følge-op ordingen og udskrevet i live i Målgruppen for ordningen er som nævnt den ældre medicinske patient over 78 år, trods dette har det vist sig, at der er henvist ca. 460 patienter under 78 år. Populationen på 1358 af patienter over 78 år er blevet nærmere undersøgt via landspatientregistreret. Data vedrører som nævnt indlæggelsesvarighed, køn, alder, samt ydelser hos den praktiserende læge og Charlson Comorbiditet Indeks² (9). Den samlede population fordeler sig, som det afspejler sig i tabel 1. Tabel 1 Udskrivelser fordelt på indlæggelseslængde, køn, alder, ægteskabelig status, sygelighed, og kontakter til egen læge Total n=1358 Indlæggelseslængde, median 7 Antal (%) Kvinder 853 (63%) Aldersgennemsnit, år 85, år 659 (49%) år 406 (30%) år 293 (22%) Ægteskabelig status Enke/ enkemand 804 (59%) Fraskilt 118 (9%) Gift 395 (29%) Ugift 41 (3%) Charlson Comorbiditet indeks (16%) (24%) (20%) (17%) Som det fremgår af tabellen er gennemsnit-indlæggelsestiden 7 dage og gennemsnit alderen 85,3 år. 59 % er enker eller enkemænd. Endvidere ses, at der er en forholdsvis stor gruppe af kvinder(63%). Patientgruppen har endvidere en høj Comorbiditet. Tidligere randomiseret undersøgelse af opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland i perioden (13) viste samme billede i forhold til comorbiditet. Gennemsnittet af ydelser hos den praktiserende læge er stort. 82 % af patienterne modtager mellem 1-12 ydelser i måneden op til indlæggelsen(9). Samlet set er der, dermed tale om en sårbar gruppe af patienter med mange diagnoser og mange kontakter til sundhedsvæsnet. Hvilket dermed peger på, at det er en gruppe af patienter, som er velkendt af praktiserende læge (24%) Ydelser hos den praktiserende læge Gennemsnitlige antal ydelser 4.3 Ydelser en måned op til indlæggelse 1-12 ydelser 82% 0 ydelser 18% ²Charlson indeks er en vægtning af 19 forskellige diagnoser. Alle diagnoser kan ses af bilag 2. EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

8 4. ORGANISERING, INITIERING OG PLANLÆGNING AF BESØG TIL FØLGE-OP ORDNINGEN I følgende afsnit beskrives organiseringen, initieringen og planlægningen af besøgene i forhold til sygehus, kommunen og praktiserende læge. Figur 1 illustrerer de forskellige tiltag, der skal gøres i de tre sektorer i forhold til Følge-op ordningen. Figur 1 Organisering af Følge-op besøg fordelt på sektorerne; sygehus, kommune, og praktiserende læge Sygehus Kommunen Praktiserende læge Screneer patienten, udfra screeningsskema Indhenter samtykke hos patienten Informerer praktiserende læge via epikrise Informerer kommunen via udskrivningsrapporten Tildeler kode i sygehuset journaliseringssystem Udskrivningsrapport modtages Praktiserende læge kontaktes via edifact Afventer besked fra praktiserende læge Patienten kontaktes Indhentning af oplysninger om patienten Besøget gennemføres Dokumentation i henhold til de sygeplejefaglige optegnelser. Stillingstagen til videre forløb Modtagelse af epikrise Modtager edifact fra primærsygeplejerske Besvarelse af edifact inden for 3-5 dage med tidspunkt for besøg Besøget gennemføres Dokumentation i forhold til status Stillingstagen til videre forløb Som det ses af figur 1, er ordningen organiseret ved at sygehusets personale screener patienterne (bilag 3). Patienten kodes i sygehusets journaliseringssystem. Denne opgave varetages oftest af sekretærerne. De praktiserende læger informeres via epikrisen og kommunerne via udskrivningsrapporten. I kommuner, hvor der er visitation til sygepleje, modtages udskrivningsrapporten i den kommunale visitation og derfra visiteres til sygeplejen med henblik på at kontakte praktiserende læge. Er der ikke visitation til sygepleje, kontakter primærsygeplejerskerne direkte lægen. Kommunikation til den praktiserende læge fra primærsygeplejersken foregår via edifact. De fleste steder har den praktiserende læge 3-5 dage til at svare på denne meddelelse. De praktiserende læger og primærsygeplejerskere finder, at edifact er velfungerende til at koordinere besøget (7). Det har flere steder vist sig vanskeligt at få planlagt besøgene, da de praktiserende læge ofte ønsker besøgene effektueret sidst på eftermiddagen og gerne med deltagelse af den primærsygeplejerske, som kender patienten bedst. Ifølge aftalen skal besøgene planlægges inden for normal dag arbejdstid. Dette har medført, at det har været nødvendigt at se på organiseringen af sygeplejen i kommunerne. I enkelte kommuner er sygeplejerskerne arbejdstid ændret, så besøgene kan planlægges frem til kl.17. Der har undervejs i projektet været fremsat ønske fra praktiserende læger om mulighed for at initiere til ordingen. Det har derfor i 2014 været muligt for lægerne i Roskilde og Vordingborg kommune at initiere til besøgene. Der er foretaget otte semistrukturerede interviewsmed praktiserende læger fra Roskilde og Vordingborg, som samlet giver udtryk for stor tilfredshed med, at de kan screene patienterne til ordningen. Flere af lægerne mener, at det er nødvendigt, at lægerne deltager aktivt, da patienterne ellers ikke henvises i det omfang, det er relevant. Endvidere vurderes det af lægerne, at de er bedst til at screene patienterne, da de praktiserende læger har et forudgående kendskab til patienten og denne viden sammenholdt med epikrisen bliver dermed optimal(7). Som en praktiserende læge har udtrykt på et klyngemøde: Jeg oplever, at der er alt for få patienter, der henvises i forhold til det antal sårbare ældre, der udskrives. I andre regioner initieres besøgene af såvel sygehus, praktiserende læger samt kommunen, undtaget er dog Region Midtjylland, hvor kommunen ikke kan initiere besøget. 8 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

9 5. OPGØRELSE OG ANTAL FØLGE-OP BESØG Opgørelse over antal besøg er opgjort i forhold til lægernes afregning af besøg, i forhold til 1. 2 og 3. besøg for 3.kvartal 2013 og frem til 1.kvartal Endvidere er der foretaget en kommunal opgørelse. Kommunerne har via deres omsorgs system undersøgt, om patienten er henvist til ordningen, og hvornår besøget er udført, og dersom det ikke er udført, hvad årsagen til dette skyldes. Følgende afsnit beskriver denne opgørelse. Regional opgørelse på antal besøgspakker opgjort i forhold til lægeafregning. En besøgspakke kan bestå af et, to eller tre besøg(14). Det har ved nærmere analyse vist sig, at lægerne har ikke konsekvent anvendt de korrekte koder. Der er i nogle tilfælde blevet afregnet for opfølgende hjemmebesøg, og ikke for et Følge-op besøg. Andre læger har anvendt almindelig sygebesøg takst, derfor er antal besøg opgjort på den lægelig afregning ikke det samlede billede af antal besøg i region Sjælland. Der er flere praktiserende læger, som oplever det omstændeligt at oprette ydelseskoderne i deres system, når de anvendes så sjældent. Der er i perioden sket en tilretning i forhold til at anvende korrekt koder i takt med øget oplysning og øget antal anmodninger om besøg. Som det ses af tabel 2, er der i perioden sket en stigning i antal besøg fra 16 i januar måned 2013 til op til 85 i april måned I alt er afregnet for 1676 besøg, hvor af de 1436 er 1. besøg i hjemmet. I næsten 15 % (214 patienter) er der behov for 2. besøg. De 13 % afholdes i hjemmet og 2 % afholdes i konsultationen. 1,8 % (26 patienter) har modtaget 3. besøg hvor de 24 patienter har fået besøg i hjemmet og 2 patienter er behandlet i lægekonsultationen (bilag 4). Følge-op besøg januar februar marts april maj juni juli august september oktober november december 2014 januar februar marts april maj juni juli august september oktober november december 2015 januar februar marts april maj 1. sygebesøg 2. sygebesøg 2. sygebesøg/konsultation 3. sygebesøg 3. sygebesøg/konsultation Antal ydernumre i Region Sjælland er 278. Der er modtaget afregning fra 191 ydernumre for besøg i perioden 2013 og frem til maj 2015, hvorfor det må antages, at ordningen har været benyttet af ca.70 % af lægerne. Der ses en geografisk fordeling, hvor f.eks. på Lolland og i Greve kun er afregnet for få besøg, hvilket blandt andet kan skyldes, at sygehusene i disse områder har henvist forholdsvis få patienter(1-6). EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

10 Kommunal opgørelse af antal besøg Nedenstående opgørelse i tabel 3 viser antal patienter, der er screenet til besøg, antal henviste til kommunen via udskrivningsrapporten og antal besøg, der er udført i borgernes hjem med deltagelse af primærsygeplejerske og praktiserende læge fra 3.kvartal 2013 til 1.kvartal Tallene er opgjort på tilbage meldinger fra kommunerne er opgørelse fra 15 af de 17 kommuner, og 1. og 2. kvartal 2014 er opgørelse fra 16 kommuner. 3. og 4.kvartal 2014 og 1. kvartal 2015 er opgørelse fra alle 17 kommuner i Region Sjælland. At der ikke foreligger data fra alle kommuner betyder ikke, at kommunerne ikke har fået henvist patienter til opfølgende hjemmebesøg, der er blot ikke foretaget en systematisk kommunal registrering. Antal af besøg er meget forskelligt fra kommune til kommune, selvom der korrigeres for indbyggertal og antal henviste fra sygehuset (bilag 5). Tabel 3 Kvatal opgøelse af antal screenede, henviste og gennemførte besøg fra 3. kvartal 2013 til 1. kvartal 2015 samt opgørelse over tidsperiode til besøget udføres. Periode Screenet på sygehuse til besøg Henvist til kommunen Procentvis opgørelse af antal henviste i forhold til screenet Gennemført besøg Gennemførelses procent i forhold til henviste til kommunen Dage fra udskrivelse til besøg i hjemmet 3.kvartal 2013 (12 kommuner) 4.kvartal 2013 (15 kommuner) 1.kvartal 2014 (16 kommuner) 2.kvartal 2014 (16 kommuner) 3.kvartal 2014 (17 kommuner) 4.kvartal 2014 (17 kommuner) 1.kvartal 2015 (17 kommuner) % % 13.3 dage % % 12,4 dage % % 10,3 dage % % 10,4 dage % % 12,5 dage % % 12,3 dage % % 12,6 dage I alt % % 12 dage Det kan ses af tabel 3, at antal af henvisninger til kommunerne er stigende såvel i antal som i procent, hvilket afspejler en bedre implementering på syge- husene, der ses dog store variationer fra sygehus til sygehus, hvor Slagelse Sygehus tegner sig for langt de fleste og Næstved Sygehus for de færreste(1-6). 10 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

11 Årsag til manglende gennemførelser af besøg til de henviste patienter Som tidligere nævnt har kommunerne registreret, hvorfor besøgene ikke er blevet gennemført. Årsagerne til dette ses af tabel 4 og beskrives i dette afsnit. Tabel 4 Årsager til hvorfor besøgene ikke er for 3. kvartal 2013 til 1. kvartal kvartal 2013 (12 kommuner) 4.kvartal 2013 (15 kommuner) 1.kvartal 2014 (16 kommuner) 2.kvartal 2014 (16 kommuner) 3.kvartal 2014 (17 kommuner) 4.kvartal 2014 (17 kommuner) 1.kvartal 2015 (17 kommuner) I alt i procent af antal henviste Overset uoplyst, ikke visiteret til sygeplejen ,7 % Genindlagt ,6 % Vurderes ikke relevant af læge/spl/pt. Har selv været hos læge Plejehjem, gæsteophold. Rehab. El-lign Patienten ønsker ikke besøg Lægen svarer ikke på henvendelse Læge aflyser/ ferie mangl. Tid ,7 % ,9 % ,0% ,3 % ,3 % Mors ,7 % Kun læge besøg Andre ordningen ,5 % ,7 % Den største årsag til at besøgene ikke gennemføres skyldes kommunikationsproblematikker såvel internt i de forskellige sektorer som på tværs af sektorerne. Samtidig med indførelse af Følge-op ordningen foregik en implementering af MedCom kommunikationsstandarder, som anvendes i kommunikationen mellem hjemmepleje og sygehus i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Dette bevirkede, at der skulle ændres kommunikationsform fra fax til at notere ordningen i udskrivningsrapporten. Implementering af disse standarder har foregået i forskellige tempi, hvilket har vanskelig gjort implementering af Følge-op ordingen. Af de 2306 henviste patienter til kommunerne har ca. 50 % fået besøg. Årsagen til at patienterne ikke har fået besøg fremgår som anført af tabel 4. 25,7 % er enten overset eller ikke visiterede videre til sygeplejen, dette afviger meget fra kommunen til kommune(1-6). Ikke alle kommunerne har haft en systematik i forhold til hvilke sundhedsprofessionelle, der skal handle på oplysninger i udskrivningsrapporten, da EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

12 patientens hjemkomst løbende er blevet planlagt ud fra plejeforløbsplanen, som er den MedCom kommunikations- standard, der afsendes først til kommunerne. Den samlede opgørelser viser, at 5,6 % af patienterne når at blive genindlagt, inden besøgene bliver effektueret. Vi ved fra andre undersøgelser, at risiko for genindlæggelse er størst i dagene umiddelbart efter udskrivning. Genindlæggelser der sker hurtigt efter udskrivelse skyldes typisk problemer ved overgangen fra sygehus til hjem eller problemer ved den initiale behandling og pleje i hjemmet (15). Dernæst boede 4 % af patienterne på plejecentre eller var udskrevet til rehabiliteringsplads eller tilsvarende kommunale initiativer og er dermed ikke omfattet af ordningen. Det er svært for sygeplejerskerne, at skulle forholde sig til at patientens boform er afgørende for, om de er omfattet af ordningen. 69 patienter svarende til 3 % af de henviste har efter udskrivelsen takket nej opfølgende hjemmebesøg. Der er ikke systematisk opgjort, hvor mange der ikke ønsker besøg, når de tilbydes det på sygehuset. Antallet er dermed ikke et samlet billede af de patienter, som ikke ønsker besøg, men kun et udtryk for den gruppe, der efter udskrivelse ikke ønskede besøg. Samlet set er der 17 patienter, som både har fået tilbudt Følge-op besøg og andet initiativ³, hvor det er skønnet, at det ikke har været relevant med et Følge-op besøg i visitations processen. Vi ved ikke, om det har været relevant for de patienter, som har modtaget begge dele, da der ikke foreligger nogen undersøgelser af dette. ³I forhold til andre regionale tiltag til den ældre medicinske patient, har der været tele-hjem, følge-hjem samt geriatrisk team 12 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

13 6. INDHOLD AF FØLGE-OP BESØG Der er udarbejdet en vejledning (bilag 6), som beskriver, hvad besøget kan indeholde. I nedennævnte afsnit beskrives dette nærmere. Der er indgået 2-aftaler med de praktiserende læge om opfølgende hjemmebesøg, som beskriver, at 1. besøg skal foregå i patientens hjem. Målet har været inden for den første uge, dette har dog vist sig svært at gennemfører af praktiske årsager, hvorfor gennemsnittet har været ca. 12 dage for perioden januar 2013 og frem til marts Det har i projektperioden ikke været muligt at gennemfører besøget hurtigere efter udskrivelse(1-6). Tiden er et generelt problem i alle sektorerne både i forhold til screening, koordinering, epikrisens ankomst og dermed afholdelse af besøgene. Som tidligere nævnt har patienten mulighed for at frabede sig besøget, hvilket ca. 3 % har gjort. Ved besøget har pårørende mulighed for at deltage. Der er, hvis det skønnes nødvendigt, som tidligere nævnt mulighed for yderligere to kontakter med den praktiserende lægen og hjemmesygeplejersken hver for sig eller i fællesskab i løbet af de følgende måneder. Ved besøgene følges op på anbefalinger for pleje og behandling, som foreligger fra sygehuset, med særlig fokus på blandt anden den medikamentelle behandling. Endvidere foretages der en samlet vurdering af patientens behov for helbredsmæssige, sociale og praktiske foranstaltninger. Den udarbejdede vejledning til besøget anvendes ikke af alle læger. Det har vist sig, at det er meget forskelligt, hvordan disse besøg udføres. Nogle praktiserende læger har meget struktureret anvendt vejledningen, og andre har forberedt sig ud fra epikrisen og årsag til indlæggelsen, og andre har været uforberedt og stillet sig til rådighed for patienten og primærsygeplejerskens spørgsmål. Rejse-sætte-sig testen er en anbefaling til vejledningen. Ifølge de interviews, der er blevet afholdt, eller de møder der har været afviklet i klyngesamarbejdet, er det ikke en test, der udføres. Generelt har de praktiserende læger mest fokus på medicinen og på, om der er fulgt op på det rent sygdomsmæssige, som indikerede indlæggelsen. Undersøgelse af 8 besøg har vist, at der er blevet foretaget medicinske ændringer ved alle 8 Følge-op besøg(1). Primærsygeplejerskerne foretager vurdering i henhold til de sygeplejefaglige optegnelser(16) og efterfølgende koordinere pleje og behandling, samt praktisk og personlig hjælp ud fra de behov, der måtte være. Otte borgere har været interviewet, og alle har givet udtryk for, at såvel læger som sygeplejersker har været vel forberedte inde besøget. EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

14 7. FØLGE-OP ORDNINGENS BETYDNING UD FRA PATIENT OG PÅRØRENDE PERSPEKTIV SAMT DE SUNDHEDSPROFESSIONELLE I følgende afsnit redegøres og analyseres de udtalelser og undersøgelser, der er foretaget i forhold til patienter, pårørende og de sundhedsprofessionelles oplevelser af Følge-op ordningen, samt konklusioner på dette. Patienter og pårørende Patienttilfredshed med Følge-op ordningen er blandt andet undersøgt i efteråret 2013 ved hjælp af fokusgruppeinterview med deltagelse af 6 patienter, hvor gennemsnit alderen var 81 år og to individuelle interviews i patientens eget hjem(1). Generelt var patienterne enige om, at ordningen havde stor værdi for dem, det gav tryghed, at der var tid til at drøfte de bekymringer, de havde. Det der med, at man sidder alene med lægen og sygeplejersken, og ikke har den der fornemmelse, at man kun lige har et kvarter. Det der med, at det er privat, det har virkelig meget at sige (1). Patienterne var ikke entydigt forberedt på besøgene samt indhold at besøget, hvilket er et stort ønske fra patienterne. Endvidere vurderer patienterne, at det er formålstjenligt, at primærsygeplejersken og lægen kommer samtidigt, så patienten ikke skal gentage deres informationer og bekymringer flere gange. Der er undersøgelser, som også peger på at patienterne er bekymret for fremtiden, for tab af autonomi og isolation(17). De pårørende er bekymret for, om de efterfølgende aftaler er planlagt godt nok, da det kan være svært for patienten og de pårørende at overskue ambulante tider, blodprøvetagning m.m.(17). Det er derfor vigtigt for patienten og de pårørende, at deres bekymringer og spørgsmål bliver inddraget, så besøget ikke bliver systemets besøg men patienten og de pårørendes. Det er væsentligt for patienten, at der bliver samlet op på aftalerne, at mødet medbevirker til at patienten og de pårørende får overblik over deres situation, en opsummering af drøftelserne og konklusioner kan være med til at reducere bekymringerne(1,18). Specielt er medicingennemgang yderst betydningsfuldt for patienten, da mange har svært ved at overskue egen medicin. Det er yderst relevant at pårørende deltager, det skaber en fælles forståelse, fælles hukommelse. Pårørende oplever det, som en aflastning at dele ansvaret med de sundhedsprofessionelle. Patienterne anerkender, at der er travlt i sundhedssektoren, og dermed oplever de sig til besvær med deres store behov for sundhedsydelser(1,18). Undersøgelse fra Trygfonden viser, at patienter oplever barrierer i kommunikation med sygehuspersonalet. Hver fjerde patient havde spørgsmål eller bekymringer, som de ikke fik talt med personalet på sygehuset om og årsagerne til dette var, at det virkede som om, at personalet havde travlt, og patienten manglede viden om egen sygdom og behandling samt overblik over deres eget forløb(19). Følge-op ordningen oplever patienterne som en ordningen, hvor de er i fokus, og hvor systemet har tid til dem, så Følge-op ordningen kan dermed være et af redskaberne til at skabe bedre kommunikation og mindske patient og pårørendes bekymringer. Praktiserende læger Lægerne er generelt tilfredse med ordningen. De ser det, som positivt, at der lægges en plan for den koordinerede indsats. De praktiserende læger, som har deltaget, oplever besøgene som meningsfyldte, og besøgene medvirker til bedre patientforløb. Desuden påpeger nogle læger, at det kan være en tidsbesparende faktor, idet lægen og primærsygeplejersken sammen får et overblik over patientens problemstillinger, og derefter bliver enige om indsatsatsen frem for at tale forbi hinanden i talrige korrespondance meddelelser(7). Nogle læger har givet udtryk for, at normalt bliver de først inddraget, når problemerne er eskaleret, og derved svækkes patienten yderligere. Ofte træder sundhedssystemet først til, når der er en nedadgående spiral. Generelt vurderes, at besøgene styrker samarbejdet mellem primærsygeplejerskerne og lægerne til gavn for patienterne. Lægerne oplever, at der henvises for få patienter, som en praktiserende læge har udtalt: Jeg oplever også, at relevante borgere ikke sættes på (henvises til besøg), mens andre helt irrelevante gør. Jeg er også glad for ordningen, det giver en god mulighed for at komme godt rundt om borger, eneste problem er ofte at få koordineret tid og sted med alle de relevante på så kort tid. De læger, der har udtalt sig i forbindelse med interview og deltaget i diverse arbejdsgrupper og styregrupper, har været positive. Der er via mail korrespondance med de praktiserende læger og møde med praksiskonsulenter kommet enkelte udsagn om utilfredshed med ordningen. Få læger har givet ud- 14 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

15 tryk for, at ordningens formål er, at sygehusene kan udskrive patienterne, før de er færdig behandlet, og dermed overfører behandlingsansvaret til den praktiserende læge, og derfor ønsker de ikke at bidrage yderligere. Der er derfor stor forskel fra læge til læge, om man ønsker at indgå i Følge-op ordningen, dette opfattes generelt sammenfaldende med, hvilke samarbejde der er mellem hjemmesygeplejen og den enkelte læge(8). Primær Sygeplejerskerne Primærsygeplejerskerne oplever ordningen meget forskelligt. Oplevelserne afhænger meget af hvilke kommunale tiltag, der i forvejen eksisterer i kommunerne. I nogle kommuner besøges patienten inden for det første døgn, og primærsygeplejersken har derfor taget den nødvendige kontakt til den praktiserende læge, hvorfor Følge-op besøg vurderes knap så relevant. I de tilfælde, hvor besøgene er blevet afholdt, er der overordnet tilfredshed med ordningen, som det fremgår af nedenstående udsagn fra primærsygeplejerske: Vi oplever ikke mange borgere med følge-op-ordning, men dem vi oplever, har været relevante. Det opleves rigtig godt at få egen læge ud i hjemmene. F.eks. hvor egen læge ikke tidligere havde været i hjemmet, men efter hjemmebesøget har det været lettere at koordinere indsatsen i forhold til demens, hypertension, pneumonibehandling, forebyggelse og kontrol-blodprøver. Indsatsområderne bliver synliggjort for alle parter, og gensidige forventninger sagt højt. På den måde kan vi arbejde mere målrettet og kommunikere mere præcist. Hjemmebesøgene opleves rigtig gode hos terminale borgere, hvor det er ekstra vigtigt at få koordineret gode forløb hurtigst muligt. Kan ikke lade være med at tænke på ordsproget Kendskab gir venskab. Når vi får sat ansigt på hinanden, sker der ofte noget positivt i forhold til samarbejdet I en anden kommune har sygeplejerskerne givet udtryk for, at den dialog, der er med lægerne i hjemmet, er guld værd, og har bevirket at primærsygeplejerskerne selv tager initiativ til Følge-op sammen med lægerne, men benævner det som opfølgende besøg. Sygehuspersonale Undersøgelser peger på, at 70 % af personalet på sygehusene mangler bedre samarbejde med andre sektorer for at kunne skab bedre sammenhæng i forløb for ældre svækkede medicinske patienter(20). Sygehuspersonalet oplever, at Følge-op ordningen skaber tryghed og sikkerhed, for at der er nogen, der tager over, når patienterne udskrives (8). Sygehuspersonalet oplever ikke at Følge-op ordningen bidrager, som sådan til bedre kommunikation, da korrespondance meddelelserne er en deling af informationer, og personalet modtager ikke feedback på besøgene. Sygehuspersonalet deler deres vurdering op i såvel den organisatoriske del som den faglige del. Det har skabt en del frustrationer, at personalet har, skulle informere patienterne om en ordning- et besøg, som de reelt ikke har nogen indflydelse på bliver gennemført. Der er uenighed blandt deltagerne om, hvorvidt Følge-op besøgene forebygger uhensigtsmæssige genindlæggelser, men de sundhedsprofessionelle er enige om, at besøgende medvirker til bedre patientforløb, da der bliver lagt en plan, og der sker en koordinerende indsats, samt at læger og sygeplejerskers faglighed, bidrager med forskellige perspektiver, og dermed øges kvaliteten(7,8). EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

16 8. FØLGE-OP ORDNINGENS BETYDNING I FORHOLD TIL GENINDLÆGGELSER I følgende afsnit redegøres og analyseres i forhold til genindlæggelser i relation til følge-op ordningen. Genindlæggelserne opgøres på diagnose ved udskrivelse, desuden ses på forbrug af ydelser hos den praktiserende læge. Et af målene med opfølgende hjemmebesøg er at forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser. Der er foruden Glostrup undersøgelsen(12) som blev offentlig gjort i 2007 foretaget flere analyser af opfølgende hjemmebesøg (21) i perioden Den eneste undersøgelse, der har vist signifikant forskel i forhold til genindlæggelser er Glostrup undersøgelsen, som viste at 40 % af patienter i interventionsgruppen mod 52 % i kontrol-gruppen blev genindlagt inden for 26 uger. I de øvrige undersøgelser ses der ingen væsentlige forskel på interventionsgruppen og kontrolgruppen i forhold til uhensigtsmæssige genindlæggelser. I Region Sjælland blev der i 2012 gennemført en randomiseret undersøgelse, hvor Holbæk sygehus deltog samt tre kommuner. Resultatet af denne undersøgelse viste, at der ikke er signifikante forskelle på interventionsgruppen og kontrolgruppen(13). Der er foretaget en nærmere analyse af genindlæggelser af patienter over 78 år, der er screenet til Følge-op ordningen i 2014 i Region Sjælland. Der er ikke foretaget en nærmere analyse i denne rapport af patienter under 78 år, da målgruppen for Følge-op ordningen primært var tiltænkt patienter over 78 år. 78+ årige udskrevet i live i 2014 fra medicinske/ geriatriske afdelinger i Region Sjælland samt Ortopædkirurgisk Afdeling, Køge Sygehus udskrivelser 78+ årige med Følge-op sygehuskode udskrivelser Af figur 2 fremgår den opdeling, som danner basis for den nærmere analyse i forhold til genindlæggelser m.m. for patienter over 78 år, der er udskrevet i live i Alle patienter er screenet på sygehuset og dermed målgruppen for besøg. Gruppe 1 er den gruppe af patienter, hvor kommunen har angivet, at de ikke har modtaget henvisning, men der foreligger en afregning fra praktiserende lægerne på afviklet besøg. Årsagen til dette kan være, at kommunerne ikke har modtaget besked via udskrivningsrapporten, men beskeden er sendt til den praktiserende læge via epikrisen, besøgene kan dermed være initieret af lægerne. Kommunen har ikke modtaget henvisning 432 udskrivelser Kommunen har modtaget henvisning 926 udskrivelser Gruppe 2 er gruppen af patienter, som er screenet på sygehuset, men hvor der ikke er sendt besked til kommunerne, og der er dermed ingen, der har taget initiativ til et Følge-op besøg. Der kan være foretaget andre kommunale initiativer, dette er ikke nærmere undersøgt. Gruppe 1: Besøg kun registreret af almen praksis 55 udskrivelser Gruppe 2: Ingen henvisning og besøg ikke afholdt 377 udskrivelser Gruppe 3: Modtaget henvisning og afholdt besøg 478 udskrivelser Gruppe 4: Modtaget henvisning, men besøg ikke afholdt 448 udskrivelser Gruppe 3 har alle patienter modtaget et Følge-op besøg med deltagelse af praktiserende læge og primærsygeplejerske. Gruppe 4 vedrører patienter, hvor kommunen har modtaget besked, men af forskellige årsager er besøget ikke effektueret, årsagerne fremgår i afsnittet Årsag til manglende gennemførelser af de henviste patienter. De fire nævnte grupper er efterfølgende nærmere analyseret i forhold til genindlæggelser, død samt ydelser hos de praktiserende læger. 16 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

17 Genindlæggelser Tabel 5 Udskrivelser fordelt i forhold til genindlæggelse i henholdsvis 0-10 dage, dage og dage, i forhold til gruppe 1-4(9). Genindlæggelser 0-10 dage efter udskrivning Genindlæggelser dage efter udskrivning* Genindlæggelser samlet 0-40 dage efter udskrivning Gruppe 1: Besøg kun registreret af almen praksis n=55 Antal (%) Gruppe 2: Ingen henvisning og besøg ikke afholdt n=377 Antal (%) Gruppe 3: Modtaget henvisning og afholdt besøg n=478 Antal (%) Gruppe 4: Modtaget henvisning, men besøg ikke afholdt n=448 Antal (%) Total n=1358 Antal (%) 12 (22) 48 (13) 28 (6) 62 (14) 150 (11) 9 (21) 60 (18) 70 (16) 57 (15) 196 (14) 21 (38) 108 (29) 98 (21) 119 (27) 346 (26) * Kun patienter, der ikke er genindlagt perioden 0-10 dage efter udskrivning (9). Af tabel 5 fremgår det, at 11 % af den samlede population genindlægges inden for 10 dage. I gruppe 3 genindlægges kun 6 %. Årsagen til dette kan skyldes, at Følge-op besøg i gennemsnit først afvikles 12 dage efter udskrivelse, og derfor kan en del patienter være genindlagt inden. Der ses lidt flere genindlæggelser opgjort i procent for gruppe 1, gruppen vedrører kun 55 patienter, årsagerne til dette er ikke nærmere undersøgt. Der er ingen af de undersøgelser, der er foretager i Region Sjælland i forbindelse med projektet, der peger på at genindlæggelser er noget, der bekymrer de sundhedsprofessionelle(7,17). Flere har udtalt at genindlæggelser ikke bør være mål for Følge-op ordningen, da de patienter, der skal indlægges, bør indlægges, og det at blive indlagt kan være en indikator for god og kvalificeret vurdering og behandling. At Følge-op ordningen ikke har forebygget genindlæggelser er forventelig, da andre nyere undersøgelser ligeledes ikke viser effekt i forhold til genindlæggelser. EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

18 Genindlæggelser fordelt på aktionsdiagnose Genindlæggelser fordelt på aktionsdiagnose fremgår af tabel 6. Der er samlet 196 genindlæggelser og de 41 under diagnose symptomer og abnorme fund ikke klassificeret andet sted. Denne diagnose dækker over sygdommer af ukendt og ikke specialiseret årsag blandt andet konfusion, svimmelhed, feber og smerter. Hvilket kan tyde på, at det kan være en patient gruppe, som er svær at diagnosticere, og at der dermed er behov for yderligere udredning. Den næst største gruppe på 31 patienter omhandler patienter med sygdomme i åndedrætsorganer (bilag 7). Andre undersøgelser angiver ligeledes, at disse diagnoser er de mest almindelige i forhold til genindlæggelser(22). Tabel 6 Genindlæggelser fordelt på udskrivningsdiagnose ved 2. udskrivelse for gruppe 1-4 i Genindlæggelser fordelt på diagnoser Visse infektiøse og parasitære sygdomme Neoplasmer Sygdomme i blod og bloddannende organer og... Endokrine, ernæringsbetingede og metaboliske... Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser Sygdomme i nervesystemet Sygdomme i kredsløbsorganer Sygdomme i åndedrætsorganer Sygdomme i fordøjelsessorganer Sygdomme i hud og underhud Sygdomme i knogler, muskler og bindevæv Sygdomme i urin- og kønsorganer Symptomer og abnome fund IKA Læsioner, forgiftninger og visse andre følger af... Faktorer af betydning for sundhedstilstand og... Gruppe 1: Besøg kun registreret af almen praksis Gruppe 3: Modtaget henvisning og afholdt besøg Gruppe 2: Ingen henvisning og besøg ikke afholdt Gruppe 4: Modtaget henvisning, men besøg ikke afholdt 18 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

19 9. SCREENINGSKRITERIERNE BETYDNING FOR FØLGE-OP ORDINGEN I forhold til målgruppen der har modtaget besøg, ses som ovenfor beskrevet ingen effekt i forhold til genindlæggelser. Dette rejser spørgsmålet om målgruppen for Følge-op ordningen skal udvælges ud fra de screeningskriterier, der i øjeblikket anvendes, hvis formålet er at undgå genindlæggelse (bilag 1). Dette afsnit ser nærmere på disse kriterier. I samarbejde med Roskilde Kommune og geriatrisk afdeling på Roskilde-Køge Sygehus er der i udført et projekt med henblik på at kvalificere vores viden om risiko udskrivelser. Projektet konkluderer, at det screeningsredskab der anvendes til Følge op ordningen, identificerer patienter med øget risiko for genindlæggelser efter 30 dage(17). Andre undersøgelser bekræfter, at det er yderst svært, at udvælge de rette kriterier, og at det er vigtigt ikke kun at forholde sig til få kriterier, men det er summen af faktorer og dermed ikke kun alder, diagnoser/ comorbiditet Også aspekter, såsom kognitiv funktion, socialstatus samt funktionsniveau, egenomsorgskapacitet, tidligere indlæggelser og varighed af indlæggelsen bør indgå(17,23,24). Sygeplejerskerne på sygehuset vurderer, at screeningsskemaet kan erstattes af et fagligt skøn, da der kan være andre faktorer end skemaet tager højde for. På Slagelse Sygehus hvorfra de fleste patienter henvises, er det forskelligt i afdelingerne, hvordan skemaet anvendes. I nogle afsnit benytter de oftest skemaet, men henvisning kan også foregå ud fra en faglig vurdering. Der er patienter, som ikke scorer til det men fordi man synes, det vil gavne patienter, kan vi godt ordinere uden dette. Ovenstående er udtalelse fra sygeplejerske på sygehuset. Sygehuspersonalet har gentagne gjort opmærksom på, at det er svært i en travl hverdag at nå at få foretaget en faglig kvalificeret screenet til ordningen, da der skal foregå mange ting under en indlæggelse. Organisering med screening, kodning og information til såvel kommunen og praktiserende læge opleves nogle steder uhensigtsmæssig og omstændig. Følgende citat fra en sygeplejerske på sygehuset understreger, at der ønskes inddragelse af alle sektorer i screening af patienterne. Synes stadig, at det ville være godt, hvis hjemmeplejen i fremtiden, kunne screene de patienter, de i forvejen har kontakt til og vi på sygehuset, kunne bruge fokus på de patienter, som ville have gavn af besøg og som i forvejen ikke havde kontakt til hjemmeplejen. Primærsygeplejerskerne vurderer, at de patienter der bør indgå, er patienter, hvor der er stor kompleksitet. Med kompleksitet menes, hvor der er mange aftaler, der skal koordineres, og hvor forløbet er uafklaret og uforudsigeligt. Desuden peges der på patienter, hvor der er foretaget medicinændringer under indlæggelse, da effekten af medicinen måske først viser sig efter udskrivelse. Det er ikke antallet af præparater, der er væsentlig, men at der er foretaget ændringer. De praktiserende læger i Roskilde og Vordingborg har ikke valgt at anvende screeningsskema. Deres udvælgelse bygger på deres forudgående kendskab til patienten og inddrager i overvejende grad psykosociale faktorer, men også fysiske aspekter i vurderingen, samlet set anvendes skrøbelighed som den væsentligste faktor til behov for Følge-op besøg(7). De faktorer, der beskytter mod genindlæggelse er at have en god praktiserende læge, at blive fulgt i flere ambulatorier, samt hvis patienten får 6 eller flere præparater, viser anden undersøgelse(17). I forhold til målgruppen er fravalgt patienter, som bor på plejehjem eller tilsvarende, hvilket kan betragtes som uhensigtsmæssigt, da plejehjemsbeboere har øget risiko for genindlæggelse. Endvidere peger en nyere undersøgelse offentliggjort i 2015 på, at der er flere substituerbare indlæggelser fra plejehjem end fra øvrige boformer(25). EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

20 10. IMPLEMENTERING AF FØLGE-OP ORDNINGEN Implementering skal forstås som den proces, der finder sted, når Følge-op ordningen bliver til konkrete rutiner i det daglige arbejde. Følgende afsnit vil beskrive de problemantikker, der har været for implementering af en ordning, som berører flere sektorer. Implementering af ordningen har været vanskelig gjort af, at der forud for implementering har været afviklet en randomiseret undersøgelse i nogle af kommunerne, som ikke var evalueret før ordningen blev udbredt til hele regionen. Da ordningen vedrører 6 sygehuse og 17 kommuner, hvor der hersker forskellige kulturer og arbejdsgange, har det været meget individuelt, på hvilken måde ordningen er blevet implementeret samt i hvilken grad. Såvel kommuner som sygehusene arbejder ikke med en model for implementering, hvilket kan vanskelig gøre nye tiltag. De steder, hvor det har været muligt at introducere The Sustainability Model (28), som er en guide og et måleredskab for implementering, har det medvirket til at ledelsen målrettet har, kunne fokusere på de faktorer, som påvirker implementeringen. Modellen er anvendelig til fastholdelse af strategiske og organisatoriske ændringer i sundhedsvæsnet. Implementering og fastholdelse af ny praksis på tværs af sektorerne har vist sig vanskelig inden for tidsrammen af to år. Implementering af ordningen har været organiseret i regionens 6 samarbejdsklynger, som undervejs i projektet blev reduceret til 5 klynger, da Roskilde og Køge klyngerne blev sammenlagt, som det fremgår af nedenstående figur. Roskilde/Køge Klyngen Holbæk Klyngen Næstved Klyngen Slagelse Klyngen Nykøbing Falster Klyngen Roskilde sygehuse Køge sygehus Greve kommune Køge kommune Roskilde kommune Stevns kommune Faxe kommune Solrød kommune Lejre kommune Praktiserende læge Holbæk sygehuse Holbæk kommune Kalundborg kommune Odsherred kommune Praktiserende læge Næstved sygehuse Næstved kommune Praktiserende læge Slagelse sygehus Slagelse kommune Ringsted kommune Sorø kommune Praktiserende læge Nykøbings sygehus Gulborgsund kommune Lolland kommune Vordingborg kommune Praktiserende læge Der har været afholdt møde i klyngerne to gange om året med repræsentanter fra praktiserende læger, kommunale sygeplejersker og visitatorer, sygehus sygeplejersker og læger fra sygehuset. I efteråret 2013 blev nedsat en arbejdsgruppe på tværs af sygehusene, undtaget fra dette var Slagelse sygehus. Formålet var at optimere ordningen ved at til- knytte ambassadører, så det sikres en mere målrettet implementering, da det blev antaget, at der ikke blev screenet og henvist nok patienter til ordningen i forhold til det antal patienter, der blev udskrevet fra de respektive afdelinger. Arbejdsgruppens opgave var endvidere at foretage audit på patientforløbene, for at afklare hvorfor patienterne ikke var blevet henvist, 20 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

21 samt at inspirere hinanden på tværs af sygehuse i forhold til den viden, der blandt andet blev opnået ved audit. Det har været lidt forskelligt, i hvilket omfang dette arbejde har fundet sted, der hvor der blev iværksat en målrettet indsat, steg antal af screenet og henviste patienter væsentligt. I efteråret 2014 blev afholdt workshop for at optimere implementeringen med deltager fra alle sektorer. Det viste sig, at flere af deltagerne ikke var bekendt med arbejdsgangene omkring ordningen. Evaluering af workshoppen var yderst positiv, det var vigtigt for deltagerne at mødes på tværs af sektorerne og for drøftet gensidige problematikker og derved for skabt en forståelse for hinandens hverdag. På baggrund af workshop blev der i værksat en del initiativer på såvel sygehusafdelingerne som i kommunerne, som har været med til at fremme implementeringen(4). Implementering er ud over de kvantitative monitoreringsrapporter blev fulgt op af flere kvalitative undersøgelser herunder fokusgruppeinterviews af de sundhedsprofessionelles oplevelse af ordningen i de forskellige sektorer, som peger på yderligere aspekter, som de ydre forhold, kommunikation omkring ordningen og de sundhedsprofessionelles holdning og kultur(8). Der har igennem hele projektperioden været tilknyttet en fælles projektleder. Projektledelsen har været af stor betydning for at Følge-op ordningen har kunne implementeres Ydre forhold For at ordningen kan implementeres kræves ledelsesmæssig fokusering såvel i kommunerne som på sygehusene, der hvor der har været løbende ledelsesmæssig fokus er ordningen bedst implementeret såvel i kommunerne som på sygehusene. På sygehusene er det tydeligt fremhævet, at der ved implementering af nye tiltag er behov for en systematisk måling. Det er blevet fremhævet fra de sundhedsprofessionelle fra sygehuset, at de processer der blev akkrediteret ofte havde størst fokus. Der er flere praktiserende lægerne, som har haft vanskeligt ved at få oprettet de rette ydelseskoder i deres system, hvilket har vanskelig gjort at få den rette afregning for besøget. Der er et generelt ønske fra lægerne om, at når der afvikles projekter, som vedrører de praktiserende læger, skal der ind tænkes hjælp til oprettes af ydelseskoder. Følge-op ordningen er blevet implementeret samtidigt med andre tiltag målrettet den ældre medicinske patient, hvorfor der har været svært for de sundhedsprofessionelle i alle sektorer, at skelne de enkelte initiativer fra hinanden f.eks. kan nævnes Følge-hjem besøg, som er besøg i borgerens hjem med deltagelse af repræsentant fra sygehuset. Opsøgende hjemmebesøg er besøg, som den praktiserende læge kan foretage. Endvidere er der de lovpligtige forebyggende besøg som kommunerne er forpligtet til at tilbyde den ældre borger. Endvidere har nogle kommuner samtidig iværksat kommunale tiltag, som fx Kom godt hjem pakker, som betyder, at patienten ved udskrivelse fra sygehuset, modtager besøg af en sygeplejeske inden for det først døgn. Følge-op ordningen har dermed været et af mange tiltag til den ældre medicinske patient. Kommunikation Der blev i den samme periode indført nyt tværsektorielt kommunikationssystem, MedCom standarder, hvilket har vanskelig gjort kommunikationen omkring Følge-op ordningen. Da det er et system, hvor det kun er muligt at sende informationer, har der ikke været mulighed for dialog, hvilket har været efterspurgt, da det kan være svært for de sundhedsprofessionelle at forstå information på tværs af sektorerne. De nuværende kommunikationstandarder har erstattet tidligere sygeplejerapporter. Standarderne vurderes af de sundhedsprofessionelle til ikke at dække behovet, og telefonisk kommunikation vanskeliggøres af tidspres. Sygehus personalet opfatter, det som dobbelt dokumentation at skulle udfylde både plejeforløbsplan og udskrivningsrapport. Der har været flere ønsker til ændring af udskrivningsrapportens udformning, men MedCom er landsdækkende og derfor kan enkelt projekter ikke få udarbejdet ændringer. De praktiserende læger oplever, at de ofte skal læse lange epikriser, hvor meget ikke relevant information er gengivet, og derfor kan det i en travl hverdag være problematisk at få læst alle epikriser. Der ønskes derfor en ændring af epikrisens opbygning. Generelt har den enkelte læge haft få besøg, hvilket vanskeliggør indarbejdelse af et nyt tiltag, da det kræver et jævnligt flow. De praktiserende læger er ikke alle steder lige informeret om ordningen, da det har vist sig, at de praktiserende læger som har deltaget i klyngesamarbejdet ofte kun har fået formidlet videre til de praktiserende læger i egen kommune, og ikke i de nabokommuner, som de også har repræsenteret. De sundhedsprofessionelles holdning og kultur Det er meget forskelligt, hvad der motiverer de sundhedsprofessionelle i de forskellige sektorer. Sygehus sygeplejerskerne ønsker specifikt i forbindelse med Følge-op besøg, at der er feedback på de forløb, de henviser til. De oplever, det yderst demotiverende, at de ikke er bekendt med om patienten får besøget eller ej. Det har ikke været muligt helt at afdække, EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

22 hvorfor netop denne indsats fordrer feedback i forhold til øvrige tiltag, men der har været en opfattelse blandt de sundhedsprofessionelle på sygehuset, at de praktiserende læger ikke ønskede at deltage, og den slags myter har virket negativt på implementeringen på sygehuset. Lægerne på sygehuset motiveres af den videnskabelige, projektbasserede tilgang. De sundhedsprofessionelle i kommunerne oplever de skiftende projekter som uoverskuelige og til tider direkte demotiverende(7). Der er få praktiserende læger, som ikke ønsker at deltage i ny indsatser og projekter, før disse er gjort permanente og dermed en skal opgave for de praktiserende læger. De praktiserende lægers personlige holdning til ordningen er blevet vurderet af de sundhedsprofessionelle som yderst betydningsfuld for indsatsen(8). Det er derfor essentielt, at lægerne føler sig ordenligt informeret og at ordingen er let at håndtere. 12. RESSOURCE FORBRUG I gennemsnit anvender primærsygeplejerskerne en time til besøget. En sygeplejetime afregnes med en gennemsnits pris på 813 kr., hvilket er den direkte bruger tid (27). Derforuden bruges tid på at planlægge besøget med patienten og lægen. 1.sygebesøg afregnes med 720 kr. til de praktiserende læger, dertil kan komme kilometer godtgørelse. 1. og 2. besøg i patientens hjem afregnes med 196 kr. Derudover bruges der tid på sygehuset til screening af patienten samt tid på registrering og kommunikation til de praktiserende læger og til kommunerne. 22 EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING

23 13. KONKLUSION Følge-op ordningen er udbredt til hele regionen, det vil sige at alle sygehuse, almen praksis og kommunerne deltager. Det har imidlertid vist sig vanskeligt at implementere ordningen, da der samtidig er iværksat andre initiativer samtidige med overlappende fokus målrettet samme patientgruppe. Dette har dermed skabt forvirring hos de sundhedsprofessionelle. Samlet set har kommunerne registreret, at 50 % af de henviste patienter til kommunerne modtager besøg. Derudover er der foretaget besøg iværksat af de praktiserende læger. Der er i perioden 2013 og til maj 2015 afregnet for 1436 Følge-Op forløb, hvor af ca. 84 % patienter kun modtager 1. besøg. Besøgene har ikke været muligt at gennemføre inden for 7 dage, sådan som ordningen er organiseret. Besøgene udføres i gennemsnit 12 dage efter udskrivelse, hvilket kan være en medvirkende årsag til, at 5,6 % af patienterne genindlægges inden besøgene effektueres. Gruppen af patienter der modtager besøg har høj comorbiditet og modtager mange ydelser hos de praktiserende læger. Der er ikke noget, der tyder på at ordningen forebygger genindlæggelse og ca. en fjerdedel af de patienter som genindlægges, genindlægges under diagnosen symptomer og abnorme fund ikke klassificeret andet sted. Følge-op ordningen vurderes at kunne være med til tidlig opspring og dermed medvirke til at forbygge yderligere forværring, men nødvendigvis ikke genindlæggelse, hvilket er forventeligt i forholdt til andre nyere undersøgelser foretaget i andre regioner. Genindlæggelser er absolut ikke den væsentligste faktor, der bør fokuseres på ifølge deltagerne. Mortalitet og funktionstab samt at sygdomsforløbet er velkoordineret og forudsigeligt har større betydning for patienten, pårørende og de sundhedsprofessionelle. Der er stor patienttilfredshed med Følge-op ordningen. Forcen i følge-op ordningen er, at besøget foregår i patientens hjem- på patientens banehalvdel. Det skaber tryghed hos patienter og pårørende. Følge-op besøget inddrager patienten og de pårørendes opfattelse og oplevelse af patientens sygdom, samt fokuserer på patientens generelle trivsel. Det er vigtigt, at pårørende deltager, samt at der foretages en opsummering ved besøgets afslutning. Patienterne oplever, at de er i fokus, og at der er tid til dem, så Følge-op ordningen kan dermed være et af redska- EVALUERING AF FØLGE-OP ORDNING