Forbeholdt de lette. Er psykoterapi kun for lettere depressioner? Og skal den helst kombineres med medicin?

Transkript

1 Depression Af Esben Hougaard Forbeholdt de lette tilfælde? Er psykoterapi kun for lettere depressioner? Og skal den helst kombineres med medicin? 6 Nr

2 ILLUSTRATION: LISBETH CHRISTENSEN I marts blev der i København afholdt en medicinsk konsensuskonference om depression. Konferencen konkluderede, at psykoterapi er virksom over for lettere depressionstilstande, samt at den med fordel kan anvendes sammen med medicinsk antidepressiv behandling (Konsensus-rapport, 1999a). Men er det korrekt, at psykoterapi kun har virkning over for lettere tilfælde? Hvornår er kombinationsbehandling indiceret? Og hvad skal der egentlig forstås ved lettere depression? Groft sagt eksisterer der to forskellige konventioner for en gradsopdeling af depressioners sværhedsgrad. Den første (sprogbrug I), som har prioritet blandt hospitalsansatte psykiatere, adskiller hele spektret af depressive tilfælde i lettere, moderate og svære tilfælde, hvor de sidstnævnte omtrent svarer til patienter med behov for indlæggelse. Den anden (sprogbrug II), som har vundet hævd blandt psykoterapiforskere, interesserer sig primært for ambulante unipolare depressioner, som opdeles i lette, moderate og svære tilfælde. De svære tilfælde i sprogbrug II svarer omtrent til de moderate tilfælde i sprogbrug I. Tabel 1 illustrerer de to forskellige sproglige konventioner sammenholdt med gradsvurderinger i ICD-10 og tre almindeligt anvendte skalaer. Hamiltons Depressions Skala (HDS) er den mest anvendte symptomskala i forbindelse med depressionsforskning. Der er tale om en bedømmerskala med 17 items (i den mest anvendte version), der kan scores fra 0-2/4 (maksimumscore = 52). HDS omhandler mange somatisk prægede symptomer, hvorfor den måske er særligt egnet til at dokumentere effekt af tricykliske antidepressiva (Healy, 1997). Becks Depressions Inventorie (BDI), som er det mest udbredte spørgeskemamål for depression, består af 21 items, der kan scores fra 0-3 (maksimumscore = 63). I forhold til HDS er der flere kognitive symptomer dækket ind i BDI, og metoden foretrækkes som effektmål af mange kognitive terapeuter. Global Assessment of Functioning (GAF) er DSM-IV s akse V for almen psykosocial funktion. Der er tale om en bedømmerskala fra 0 (total psykisk disintegration) til 100 (optimal funktion) med annoteringer for ti-punkts skalatrin. Skalaen gælder for alle former for psykopatologi og er altså ikke specielt rettet mod depression. Hvis den skal anvendes til at graduere depressionens sværhedsgrad kræves en depressionsdiagnose i tilgift. ICD-10 foreslog som det første diagnostiske system at sværhedsgraduere depression ud fra antallet af symptomer. Eftersom ICD-10 nøjes med at kræve 4 af 10 diagnostiske kriterier opfyldt mod 5 af 9 i den amerikanske diagnoseliste DSM-IV vil en del af de lette depressioner i ICD-10 falde uden for en amerikansk diagnose (I USA omtales sådanne lette, subdiagnostiske depressioner undertiden som minor depressions i modsætning til den officielle diagnose major depression ). Man antager almindeligt, at de svære depressioner er præget af melankoliforme eller somatiske træk (fx morgenforværring, nedsat libido, vægttab), men der er ikke fundet en helt klar sammenhæng mellem sværhedsgrad og melankoliforme symptomer. Opdelingen i tabel 1 bygger på heuristiske kriterier og ikke på præcise empiriske tal. Der er opnået konsensus i psykoterapiforskningen om de nævnte skillelinier mellem moderate og svære ambulante tilfælde (sprogbrug II) for HDS, BDI og GAF. En dansk undersøgelse af depression i almen lægepraksis fandt rimeligt overensstemmende tal for ICD-10 og HDS (Kragh-Sørensen, 1999). De øvrige grænselinjer er mere tentative, ligesom skalaerne jo måler lidt forskellige ting. Ekspertindlæggene ved konsensuskonfe- Tabel 1: Depressionens sværhedsgrad Sprogbrug I: Lettere Moderate Svære HDS > 30 BDI > 45 GAF < 40 ICD , melankoliform Psykotisk, bipolar Sprogbrug II: Lette Moderate Svære ambulante Sværeste/indlagte Note: HDS: Hamiltons Depressions Skala; BDI: Becks Depressions Inventorie; GAF: Grobal Assessment of Functioning; ICD-10: International Classification of Diseases, 10. udg. Nr

3 rencen opererede med såvel sprogbrug I som II (konsensusrapport, 1999b). I spørgepanelets rapport anvendes sprogbrug I, og det er altså i denne betydning, at psykoterapi kan anbefales til lettere tilfælde, medens værdien af psykoterapi over for moderate depressioner anses for mere usikker (konsensus-rapport, 1999a). Der kan være grund til at understrege begrebsdivergensen, eftersom sprogbrug I afviger fra den officielle ICD-10 terminologi. Man kan sætte spørgsmålstegn ved, om de lette tilfælde efter sprogbrug II overhovedet skal have egentlig formel behandling. Men hvad er grundlaget for at indskrænke psykoterapiens anvendelseområde til de lettere (sprogbrug I) eller de lette til moderate (sprogbrug II) depressioner? Svære ambulante depressioner To psykoterapiformer, kognitiv adfærdsterapi og interpersonel terapi, der specifikt er udviklet til behandling af depression, er de bedst dokumenterede psykologiske behandlingsformer over for depression (Hougaard, 1999; Nielsen & Hougaard, 1998). Korttidsbehandling (12-20 sessioner) med disse metoder opnår generelt virkninger over for ambulante depressive patienter, som er på linje med medicin. En almindelig nedre inklusiongrænse for patienter i psykoterapiundersøgelser er en HDSscore på altså højere end de lette tilfælde efter sprogbrug II og den gennemsnitlige score ligger omkring 20 på HDS (30 på BDI), antagelig med omtrent lige mange moderate og svære tilfælde (sprogbrug II). Der er ingen af de ældre undersøgelsesresultater, som indicerer, at psykoterapi skulle klare sig dårligere over for den sværere halvdel af patientmaterialet (Hollon et al., 1991). Tilsvarende er der ikke fundet sammenhæng mellem sværhedsgrad og udbytte i meta-analytiske opgørelser af undersøgelser af psykoterapeutisk behandling af depression (Robinson et al., 1990; Gloaguen et al., 1998), men testen her er svag, fordi den kun tager hensyn til forskelle på tværs af undersøgelser. Fire nyere, velkontrollerede undersøgelser har eksplicit undersøgt sammenhængen mellem sværhedsgrad og udbytte af henholdsvis psykoterapi og antidepressiv medicin i ambulant behandling. Den hidtil bedst kontrollerede undersøgelse, ofte omtalt som NIMHundersøgelsen fordi den er betalt af National Institute of Mental Health i USA, sammenlignede 250 patienter ved tre forskellige behandlingsinstitutioner (frafald: 95), som fik enten kognitiv terapi, interpersonel terapi, imipramin, eller placebo-pille (de to sidste grupper fik også støttende samtaler i forbindelse med pille-administrationen). Generelt fandt man få forskelle mellem de tre behandlingsformer, men opdelt efter sværhedsgrad (HDS over eller under 20, 8 Nr

4 ILLUSTRATION: LISBETH CHRISTENSEN Figur 1.Virkningen af medicin og psykoterapi ved lettere/moderate og sværere tilfælde i Schulberg et al. s (1998) undersøgelse (opgjort for samtlige patienter) 5 0 Lettere tilfælde, HDS-score M0 M1 M2 M3 M4 M6 M8 Sværere tilfælde, HDS-score M0 M1 M2 M3 M4 M6 M8 GAF under eller over 50) viste der sig klare tendenser i materialet med imipramin som den mest effektive behandling, efterfulgt af interpersonel terapi, kognitiv terapi og sidst placebo (Elkin et al., 1989). Imipramin klarede sig her signifikant bedre end placebo på en række effektmål, interpersonel terapi på enkelte, medens kognitiv terapi ikke klarede sig bedre end placebogruppen. Det statistiske grundlag for denne konklusion har været kritiseret (fx McLean & Taylor, 1992), men senere reanalyser med mere sensitive statistiske metoder (probabilistiske regressionsmodeller) har fundet, at imipramin opnåede statistisk signifikant bedre virkning end de to psykoterapiformer over for svære tilfælde, når der blev taget hensyn til såvel symptomatologi (HDS), psykosocial funktion (GAF) som tidsforløbet til bedringens indtræffen (medicin førte til hurtigere symptomnedgang) (Elkin et al., 1995). En anden velkontrolleret undersøgelse af Hollon et al. (1992) med 107 ambulante depressive patienter (frafald: 43) fandt imidlertid ingen sammenhæng mellem sværhedsgrad og udbyttet af kognitiv terapi. Kognitiv terapi opnåede her mindst lige så godt udbytte som imipramin over for de svære ambulante tilfælde (HDS >/= 20) i en patientgruppe, der gennemgående var en smule dårligere end patientgruppen i NIMH-undersøgelsen. Faktisk fandt man en sammenhæng mellem sværhedsgrad og dårligere udbytte for medicingruppen, men ikke for gruppen, som fik kognitiv terapi. Kombinationsbehandling bestående af såvel imipramin som kognitiv terapi klarede sig tendentielt, men ikke signifikant, bedst over for de svære tilfælde. Lige som i Elkin et al. s (1989) undersøgelse var medicinen ekspertadministreret med blodplasma-monitorering. McLean & Taylor (1992) foretog en re-analyse af en tidligere undersøgelse (McLean & Hakistan, 1979) med henblik på sværhedsgradens indflydelse. Undersøgelsen omhandlede 187 annoncerekrutterede patienter (frafald: 36) med formel depressionsdiagnose fordelt til enten 1) adfærdsterapi (med enkelte kognitive indslag), 2) indsigtsorienteret psykoterapi, 3) afspændingstræning eller 4) amitriptylin (fast dosis på 150 mg. pr. dag). Den oprindelige undersøgelse fandt, at adfærdsterapien var de andre terapiformer overlegen. Re-analysen foretog forskellige opdelinger ud fra BDI (skæringslinier på 28, 32 og 34). I ingen af disse opdelinger var der spor af, at antidepressiv medicin skulle opnå bedre virkning over for svære ambulante depressioner. Den nyeste og samtidig den største undersøgelse omhandler værdien af interpersonel psykoterapi og ekspertbaseret antidepressiv behandling i almen lægepraksis (Schulberg et al., IPT (N=29) NT (N=24) Note. MO - M8: måletidspunktet opgjort pr. måned. IPT: interpersonel psykoterapi. NT: nortriptylin. HDS: Hamiltons Depressions Skala. Der er indtegnet signifikansgrænser (p</ =.05), og hvor disse ikke overlapper, er der tale om signifikante forskelle, nemlig ved M1-M4 i figuren for de lettere tilfælde. IPT (N=64) NT (N=67) 1996; 1998a). I alt 276 depressive patienter blev fordelt til tre grupper, som fik enten 1) interpersonel terapi, 2) medicin (nortriptylin) administreret af psykiater eller specialuddannet læge efter manual med blodplasmamonitorering, eller 3) sædvanlig behandling hos den praktiserende læge. Generelt viste undersøgelsen, at den ekspertbaserede behandling i form af psykoterapi eller medicin opnåede markant bedre virkning end behandlingen hos den praktiserende læge (til trods for at denne havde fået depressionsdiagnosen at vide af forskerholdet). Efter 8 måneder var der således 70 procent af patienterne, som fuldførte ekspertbehandlingen (50 procent når frafaldet blev indregnet), der var depressionsfrie (en HDS-score </ = 7), mod kun 20 procent behandlet af den praktiserende læge. Medicinen opnåede hurtigere virkning end psykoterapi, men en senere opgørelse Nr

5 fandt, at dette kun gjaldt for de lettere tilfælde (Schulberg et al., 1998a) (se fig. 1). Her var der signifikante forskelle mellem metoderne op til 4 måneder efter behandlingsstart, dvs. ved afslutningstidspunktet for den ugentlige psykoterapi (der var fortsat månedlige opfølgningssessioner indtil 8 måneder). Over for de svære tilfælde (HDS-score >/= 20) var bedringskurverne for medicin og psykoterapi omtrent identiske. En kombineret analyse med såvel GAF som HDS viste, at de lettere tilfælde (GAF > 50 + HDS < 20) opnåede højere helbredelsesfrekvens med medicin end med psykoterapi efter 8 måneder altså det modsatte resultat af NIMH-undersøgelsen (Elkin et al., 1989)! Frafaldet i undersøgelsen var højt; 50 procent faldt fra i behandlingsperioden (16 uger) i psykoterapigruppen mod 45 procent i behandlingsstabiliseringsperioden (8 uger) i nortriptylingruppen, og kun henholdsvis 42 og 33 procent gennemførte hele behandlingen, inklusive de månedlige opfølgningsmøder indtil afslutningstidspunktet efter 8 måneder. Så behandlingsmotivationen har antageligt været lav hos denne gruppe af depressive patienter i almen lægepraksis. Måske mange af patienterne som udgangspunkt har været mere indstillet på medicinsk end på psykologisk behandling af deres lidelse med tilhørende større placebovirkning af medicinen? Under alle omstændigheder er dette resultat usædvanligt og overraskende. Men NIMH-undersøgelsens (Elkin et al., 1989) resultat i form af medicinens fortrin over for svære ambulante tilfælde er tilsyneladende også et enkeltstående fund. Der har været rejst tvivl om kvaliteten af kognitiv terapi i undersøgelsen (Jacobson & Hollon, 1996). Ved to af de tre centre var der ingen tradition for kognitiv terapi forud for undersøgelsen, og to af centrene havde hovedansvaret for den kognitiv terapis dårlige resultater, medens man ved det tredje opnåede resultater helt på linje med medicinen over for de svære depressive tilfælde (centrenes anonymitet er ikke brudt). En senere undersøgelse fandt, at de terapeuter i NIMH-undersøgelsen, som opnåede de bedste resultater (med psykoterapi eller medicin), i højere grad var præget af en psykologisk holdning, de anvendte sjældent biologiske behandlingsmetoder til daglig, og de forventede, at behandlingen ville tage længere tid (Blatt et al., 1996). En anden undersøgelse ud fra data fra NIMH-undersøgelsen fandt, at kvaliteten af det terapeutiske forhold 10 Nr

6 (bedømt ud fra båndoptagelser af behandlingssessioner) korrelerede med udbyttet af behandlingen i alle grupper (inklusive placebo- og medicingruppen) og forklarede langt mere af variationen i udbyttet end den særlige behandlingsmetode (Krupnik et al., 1996). Endogene træk Den tidligere adskillelse mellem endogene og reaktive/psykogene depressioner er forladt i de nye diagnostiske systemer til fordel for en mulig deskriptiv tillægsbetegnelse til depressionsdiagnosen i form af et melankoliformt eller somatisk syndrom. Det er dog stadig en almindelig antagelse, at depressionstilstande udgør et spektrum af lidelser med forskellige grader af biologiske, respektivt psykosociale årsager, og at medicin har særlige fortrin i behandlingen af depressioner med markante biologiske forstyrrelser. Undersøgelser, der har sammenlignet ambulant psykoterapeutisk behandling med medicin, har ikke fundet forskelle i resultater ud fra traditionelle diagnostiske opdelinger i endogene/melankoliforme og ikke-endogene depressive tilfælde (Blackburn et al., 1981; Imber et al., 1990, Kovacs et al., 1981). Som et kuriosum kan nævnes, at den eneste behandling i NIMH-undersøgelsen, som signifikant udkonkurrererede placebobehandlingen ved endogene depressioner, var kognitiv terapi (forskellene mellem de forskellige metoder var dog minimale), der ellers klarede sig dårligst i undersøgelsen! (Imber et al., 1990). Thase og medarbejdere har i nogle undersøgelser fundet, at særlige endogene træk hos depressive i form af et EEG-mål for søvnforstyrrelser (nedsat REM-latenstid, øget REMsøvnmængde og dårligere gennemsovning) hang sammen med dårligere udbytte af såvel kognitiv (Thase et al., 1996) som interpersonel psykoterapi (Thase et al., 1997a). Sådanne psykofysiologiske mål kan imidlertid ikke anvendes i almindelig diagnostisk praksis. Dertil kommer, at søvnforstyrrelserne er relativt sjældne blandt ambulante depressive tilfælde. Berettigelse af kombinationsbehandling? Der er ikke generelt dokumentation for bedre virkning af at kombinere psykoterapi og medicin i ambulant depressionsbehandling i forhold til psykoterapi alene. Af 14 undersøgelser opnåede således kun én statistisk signifikant bedre virkning af kombinationsbehandlingen (Nielsen & Hougaard, under udgivelse). Undersøgelserne er imidlertid små (hvilket gør det vanskeligt at opnå signifikans), og der er tendenser i resultaterne, som favoriserer kombinationsbehandlingen. En stor samlet analyse af 6 enkeltundersøgelser ved Universitetsklinikken i Pittsburgh (Thase et al., 1997b), i alt omfattende 595 patienter, fandt, at svært deprimerede patienter (HDS >/= 20) med gentagne depressive episoder opnåede markant bedre virkning af en kombination af psykoterapi (interpersonel terapi eller kognitiv terapi) og medicin (imipramin eller nortryptilin) i forhold til behandling med psykoterapi alene. For lettere tilfælde med gentagne depressioner var der imidlertid ingen signifikante forskelle. Der var for få patienter i undersøgelsen, som kun fik medicin, til at afprøve, om kombinationsbehandlingen også indebar fordele i forhold til medicinsk behandling alene. Det må bemærkes, at der indgik mange langvarige depressioner i undersøgelsen; således omhandlede de tre største undersøgelser 443 patienter med i gennemsnit fra 5,3 til 6,6 tidligere depressive episoder. Gentagne depressive episoder er fundet at hænge sammen med såvel højere arvelighed (Bertelsen et al., 1977) som større risiko for Nogle få ukontrollerede undersøgelser tyder på, at en særlig psykoedukativ kognitiv terapi af bipolare depressioner i medicinsk vedligeholdelsesbehandling kan føre til bedre psykosocial funktion, tilbagefald (Kessing et al., 1998), så der er måske her tale om en bedre indikator for tilstedeværelsen af biologiske anomalier end symptomernes antal og sværhedsgrad? Der er ingen dokumentation for selvstændig virkning af psykoterapi over for de sværeste depressive tilfælde i form af indlagte, bipolare eller psykotiske patienter. Enkelte undersøgelser har fundet, at en kombination af kognitiv adfærdsterapi og medicin giver bedre resultater end medicinsk behandling alene over for indlagte unipolare patienter, men resultaterne er ikke alt for overbevisende (Hougaard, 1999). Nogle få ukontrollerede undersøgelser tyder på, at en særlig psykoedukativ kognitiv terapi af bipolare depressioner i medicinsk vedligeholdelsesbehandling kan føre til bedre psykosocial funktion, overholdelse af medicinforskrifterne og lavere genindlæggelseshyppighed (Basco & Rush, 1996). Terapien underviser patienten i relevante forholdsmåder over for sygdommen, betydningen af stress, tilbagefaldstegn, medicinens virkning og psykosociale mestringsstrategier. Der kan være grund til at forske videre i en sådan suppleringsbehandling til medicin, eftersom bipolar depression hører blandt de psykiske lidelser, som har den dårligste prognose selv med medicinsk langtidsbehandling (ib.). Nr

7 En interessant kombinationsmulighed består i en sekventiel anvendelse af de respektive behandlingsmetoder. Kognitiv efterbehandling i forlængelse af medicinsk behandling er undersøgt såvel i forbindelse med indlagte (Kühner et al., 1996), som ambulante patienter (Fava et al., 1998a; b) med lovende resultater i form af nedsat tilbagefaldsrisiko. Der er dog tale om få og små undersøgelser. Eftersom den tendentielt bedre virkning af kombinationsbehandling kan skyldes, at nogle patienter, som ikke har gavn af den ene metode, responderer på den anden, er det en nærliggende mulighed at forsøge med supplerende eller alternativ medicinsk behandling ved manglende effekt af psykoterapi og vice versa ved manglende effekt af medicin. Konklusion Den divergerende sprogbrug vedrørende depressioners sværhedsgrad er egnet til at skabe forvirring. Eftersom ICD-10 har officiel status, bør man vel følge den og anvende sprogbrug II. De eksisterende undersøgelsesresultater tyder på, at psykoterapi ifølge denne terminologi kan være et egnet behandlingsvalg over for moderate til svære ambulante unipolare depressive patienter, som er motiverede for en sådan behandling, hvis der findes psykoterapeuter, som er trænede i at behandle depression med effektive metoder, og hvis de økonomiske betingelser for psykoterapi er til stede. Eftersom omkostningerne til psykoterapi og veladministreret antidepressiv medicin næppe adskiller sig betydeligt, bør valget mellem behandlingsformerne kunne afhænge af patientens præference (Hougaard, 1999). Der er ikke forskningsresultater, som generelt kan begrunde brugen af kombinationsbehandling over for ukomplicerede depressive tilfælde i ambulant behandling (jf. også Schulberg et al., 1998b). Stærkt pinefulde eller socialt handicappende symptomer, eller flere tidligere episoder, kan imidlertid tale for supplerende medicinsk behandling for hurtigst muligt at få bekæmpet depressionen. Selv om man må være indstillet på, at psykoterapeutisk forandring tager tid, bør manglende bedring af symptomerne inden for en overskuelig tidsramme (fx 8-10 gange) også føre til overvejelser om at supplere eller erstatte den psykoterapeutiske behandling med antidepressiv medicin. Mange psykoterapeuter har traditionelt været yderst tilbageholdende med at anbefale medicin; i nogle tilfælde med meget ubehagelige følger for patienten. Over for de lette tilfælde spiller spørgsmålet om psykoterapeutisk metode antagelig en underordnet rolle. Der er fundet meget høj placeborespons for lettere depressioner, og støtte og rådgivning kan her i mange tilfælde være et relevant første behandlingsvalg (Hougaard, Nielsen & Zachariae, under udgivelse). Opfølgning kan så afgøre, om der er behov for egentlig behandling. Over for de allersværeste depressioner, herunder bipolare og psykotiske tilfælde, hvor biologisk behandling må spille den primære rolle, kan en styrkelse af behandlingens psykosociale islæt, eventuelt i form af egentlig supplerende psykoterapi, være et lovende bud på en forbedret behandlingsindsats, der i lyset af de nedslående langtidsresultater, som er opnået med traditionel medicinsk behandling (Keller & Boland, 1998; Kessing et al., 1998), er stærkt påkrævet. Esben Hougaard er cand.psych. og lektor på Psykologisk Institut, Aarhus Universitet 12 Nr

8 Referencer Bertelsen, B, Harvald, B. & Hauge, M. (1977). A Danish twin study of manic-depressive disorders. British Journal of Psychiatry, 130, Blackburn, I.M., Bishop, S., Glen, A.I.M. et al. (1981). The efficacy of cognitive therapy in depression: A treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy, each alone and in combination. British Journal of Pychiatry, l39, Blatt, S.J., Sanislow, C.A., Zuroff, D.C. & Pilkonis, P.A. (1996). Characteristics of effective therapists: Further analysis of data from The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, Elkin, I., Gibbons, R., Shea, M. et al. (1995). Initial severity and differential treatment outcome in The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, Elkin, I., Shea, T., Watkins, J.T. et al. (1989). National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, Fava, G.A., Rafanelli, C., Grandi, S. et al. (1998a). Six-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. American Journal of Psychiatry; 155, Fava, G.A., Rafanelli, C., Grandi, S. et al. (1998b). Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy. Archives of General Psychiatry; 55, Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M. & Blackburn, I.-M. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, Healy, D. (1977). The antidepressant era. Cambridge, Mass: Harvard University Press. Hollon, S.D., Shelton, R.C., & Loosen, P.T. (1991). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, Hollon, S.D., DeRubeis R.J., Evans, M.D. et al. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: Singly and in combination. Archives of General Psychiatry, 49, Hougaard, E. (1999). Psykoterapeutisk behandling af depressioner. I Konsensusrapport: Depression en folkesygdom der skal behandles? Ekspertindlæg. DSI: Institut for Sundhedsvæsen: København. Hougaard, E., Nielsen, T. & Zachariae, B. (under udgivelse). Placebovirkningen i medicinsk depressionsbehandling. Ugeskrift for Læger. Imber, S.D., Pilkonis, P.A., Sotsky, S.M. et al. (1990). Mode-specific effects among three treatments for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, Jacobson, N.S. & Hollon, S.D. (1996). Cognitive-behavior therapy versus pharmacotherapy: Now that the jury s returned its verdict, it s time to present the rest of the evidence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, Keller, M.B. & Boland, R.J. (1998). Implications of failing to achieve successful long-term maintenance treatment of recurrent unipolar major depression. Biological Psychiatry, 44, Kessing, L.V., Andersen, P.K., Mortensen, P.B. & Bolwig, T.G. (1998). Recurrence in affective disorder 1. Case register study. British Journal of Psychiatry, 172, Konsensus-rapport (1999a). Depression en folkesygdom der skal behandles? Spørgepanelets konklusioner. DSI Institut for Sundhedsvæsen: København. Konsensus-rapport (1999b). Depression en folkesygdom der skal behandles? Ekspertindlæg. DSI? Institut for Sundhedsvæsen: København. Kovacs, M., Rush, A., Back, A. & Hollon, S. (1981). Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy: a one year follow-up. Archives of General Psychiatry, 38, Kragh-Sørensen, P. (1999). Depressionsbehandling i den primære sundhedstjeneste. I Konsensus-rapport. Depression en folkesygdom der skal behandles? Ekspertindlæg. DSI Institut for Sundhedsvæsen: København. Krupnick, J.L., Sotsky, S.M., Simmens, S. et al. (1996). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: Findings in the National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, Kühner, C., Angermeyer, M.C. & Veiel, H.O.F. (1996). Cognitive-behavioral group intervention as a means of tertiary prevention in depressed patients: Acceptance and short-term efficacy. Cognitive Therapy and Research, 20, McLean, P.D. & Hakistan, A.R. (1979). Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, McLean, P.D. & Taylor, S (1992). Severity of depression and choice of treatment. Behaviour Research and Therapy, 30, Nielsen, T. & Hougaard, E. (1998). Behandling af depression. Psykolog Nyt, 52 (nr. 3), 3-8. Nielsen, T. & Hougaard, E. (under udgivelse). Forholdet mellem psykologisk og medicinsk behandling af depression. I B. Bechgaard, H.H. Jensen & T. Nielsen (red.), Psykoterapi og psykofarmaka: Om relationen mellem psykologisk og medicinsk behandling. København: Reitzel. Robinson, L.A., Berman, J.S. & Neimeyer, R.A. (1990). Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. Psychological Bulletin, 108, Schulberg, H.C., Block, M.R., Madonia, M.J. et al. (1996). Treating major depression in primary care practice: Eight-month clincal outcomes. Archives of General Psychiatry, 53, Schulberg, H.C., Katon, W., Simon, G.E. & Rush, A.J. (1998b). Treating major depression in primary care practice: An update of the Agency for Health Care Policy and Research Practice Guidelines. Archives of General Psychiatry, 55, Schulberg, H.C., Pilkonis, P.A. & Houck, P. (1998a). The severity of major depression and choice of treatment in primary practice. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, Thase, M.E., Buysse, D.J., Frank, E. et al. (1997a). Which depressed patients will respond to interpersonal psychotherapy? The role of abnormal EEG sleep profiles. American Journal of Psychiatry, 1997, l54, Thase, M.E., Simons, A.D. & Reynolds, C.F. (1996). Abnormal electroencephalographic sleep profiles in major depression: association with response to cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 53, Thase, M.E., Greenhouse, J.B., Frank, E. et al. (1997b). Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapypharmacotherapy combinations. Archives of General Psychiatry, 54, Nr