Den skrøbelige hjerne. Angst Depression Demens Delir

Transkript

1 Den skrøbelige hjerne Angst Depression Demens Delir

2 Den normale hjerne g milliarder celler i barken kontakter per celle = millioner kilometer nervetråde ingen regenerationsevne

3 Demens versus aldring Ældre har ikke dårligere hukommelse sammenlignet med yngre Ældre har brug for længere tid for at indlagre materiale i hukommelsen Ældre har brug for længere tid for at genkalde erindringer fra langtidslageret Mme Calment ( )

4 Angst

5 Angst en psykisk lidelse En overdreven skrækreaktion, hvor fornuften springes over Optræder uden reel fare Er så pinefuld, at den begrænser og hæmmer personen i dagligdagen

6 Angst Normal angst Angst som ledsagesymptom: Angst ved demens Psykotisk angst Angst ved depression Angst som selvstændig lidelse

7 Angstsymptomer 1. Hjertebanken 2. Sveden 3. Rysten 4. Mundtørhed 5. Vejrtrækningsbesvær 6. Kvælningsfornemmelse 7. Trykken i brystet 8. Kvalme, maveuro 9. Svimmelhed 10.Uvirkelighedsfølelse 11.Frygt for at miste kontrollen 12.Frygt for at dø 13.Hedeture eller kuldegysninger 14.Sovende/prikkende fornemmelser i kroppen

8 Angst - behandling Kognitiv adfærdsterapi har en helt central plads i behandlingen af angstlidelser Psykofarmakologisk behandling Benzodiazepiner (ligner alkohol) Antidepressiva (serotonin) SSRI, (SNRI), TCA (amitriptylin) ved svær OCD Mirtazapin, mianserin Pregabalin (Lyrica). Generaliseret angst. Beta-blokkere Buspiron Hydrozyxin - antihistamin Atarax Antipsykotika i lav dosis ex. Quetiapin

9 Case 74-årig kvinde henvender sig til egen læge i følge med ægtefælle. Kendt med autoimmun lidelse gennem 25 år, og følges af reumatologer herfor. I perioder behov for større doser prednisolon mg dgl. For 2 mdr. siden øget til 40 mg prednisolon. Har de seneste uger haft tvangspræget adfærd. Bordet i hjemmet skal tørres af på en bestemt måde. Går og kører hænderne over bordpladen og stolene. Synes hun indimellem oplever en stemme i hovedet der siger at hun skal gøre disse ting. Klager over tiltagende diffuse smerter over det hele. Adfærden har ført til mange diskussioner med ægtefællen som synes det er noget pjat. Fremstår angst og urolig. Ikke tidl. kendt med psykisk lidelse. Hvordan griber du det an?

10 Depression

11 Depression Op mod hver 4. over 80 år lider af depression

12 Faktorer for udvikling af Depression Psykologiske og sociale faktorer Biokemiske forandringer i hjernen Somatisk sygdom Lægemiddel behandling

13

14 Depression - den geriatriske model Neurotoform depression: Somatoform depression: Eretisk depression: angst og indre uro, hjertebanken og svedtendens. somatiske symptomer som hovedpine, åndenød, led- eller mavesmerter. vrede, isolationstendens, afvisende, bebrejdende Dementoform depression: nedsat koncentrationsevne eller hukommelse Klassisk depression: tristhed, glædesløs, selvbebrejdende, skyldfølelse Ved svær depression kan tilstanden præges af paranoide vrangforestillinger eller egentlige hallucinationer.

15

16

17 Geriatrisk Depressions Skala

18 Ny forskning: Gængs opfattelse af, at fysisk træning virker mod depression, er forkert.

19 Hvor længe skal man behandle en patient for depression?

20

21 Seponeringssyndrom Seponeringssyndrom (efter 6-8 ugers behandling): 2-3 dage efter seponering og varer op til 14 dage. De almindeligste ophørssymptomer er: Influenzalignende symptomer: hovedpine, træthed og muskelsmerter Afbrudt søvn Kvalme Gangforstyrrelser og svimmelhed Paræstesier, følelse af elektriske stød, synsforstyrrelser Hyperarousal: agitation, irritabilitet Derfor mindst 14 dages gradvis nedtrapning.

22 Selvmord blandt ældre: Mænd begår selvmord dobbelt så ofte som kvinder. Ældre begår selvmord oftere end yngre. Sygdom gør ældre mennesker mere udsatte når de endvidere udsættes for tab af ægtefælle. Mænd begår hyppigst selvmord ved skydning og hængning, men også ved forgiftning Kvinder vælger oftest forgiftning eller drukning.

23 Demenssygdomme Mme Calment ( )

24 Er det Demens eller??? Else er 85 år, er fraskilt og bor alene. Hun har arbejdet som jurist i Indenrigsministeriet og har været tilknyttet praksis de sidste 20 år. Det sidste år har hendes datter oplevet lette hukommelsesproblemer. Hun er utryg ved situationen og tager med sin mor til lægen. Datteren har observeret, at Else har tabt sig og tager ikke altid sin medicin korrekt. Else er selv opmærksom på det og fortæller, at hun skal skrive alt ned. Hun har én gang for nylig taget det forkerte tog. Else er holdt op med at spille bridge og har en enkelt gang klaget over, at hun ser en fremmed person i sin lejlighed. Hun klarer sine daglige huslige aktiviteter, men har ikke længere middagsgæster. Hun klarer selv sin økonomi. Læser avis og siger, at avisen er en god hjælp til at holde styr på datoen. Hun ser TV, specielt Matador er hun glad for. Else er meget nervøs for at have Alzheimers syge, da en søster har sygdommen. Hun bor på plejehjem og er svært dement. Du laver en MMSE og Else scorer 25 point ud af 30. Medicin: Corodil 20 mg x 1 for blodtrykket Pinex 500 mg 2 tbl x 3 for smerter Detrusitol 2.8 mg x 1 for vandladningsbesvær Magnyl 75 mg x1 Hvad tænker I?

25 De 10 demens tegn 1. Hukommelsesproblemer 2. Vanskeligheder med at udføre vante opgaver 3. Sproglige problemer 4. Usikker orientering i tid og sted 5. Nedsat dømmekraft 6. Problemer med abstrakt tænkning 7. Ting bliver væk 8. Forandringer i humør og adfærd 9. Forandringer i personlighed 10. Initiativløshed

26 Diagnostiske kriterier for demens (ICD-10) A. Hukommelsessvækkelse, især for nye data OG Svækkelse af andre kognitive (intellektuelle) funktioner: abstraktion, tænkning, planlægning og dømmekraft. B. Bevaret bevidsthedsklarhed i et omfang til at bedømme C. Forstyrrelser af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd med mindst ét af følgende symptomer: 1. Emotionel labilitet 2. Irritabilitet 3. Apati 4. Forgrovet social adfærd. D. Varighed i mindst seks måneder

27 Demenssygdomme

28 De fire hyppigste demenssygdomme Alzheimers Vaskulær Lewy body Frontotmp Mckhann, 1984 Roman, 1993 Mckeith, 1996 Mckhann, 2002 Progression jævn skubvis flukturerende jævn Dysfunktion hukommelse fokal, tempo tempo, visuel adfærd sprog gangforstyrr. parkinson sprog (Broca) (Wernicke koncentration urininkontinens hallucinationer Varighed (år) Remsøvn forstyrrelser Abnorm følsomhed for neuroleptika (2006)

29 Alzheimers sygdom Risikofaktorer: Alder Køn - hyppigere hos kvinder - hormoner? Arvelighed %? Hovedtraumer Hjerte-kar sygdom forhøjet blodtryk forhøjet kolesteroltal rygning sukkersyge tidligere blodprop

30 Alzheimers sygdom: Typisk sygdomsforløb Let: Koncentrationsevnen og hukommelsen let nedsat. Den ældre klarer selv sociale aktiviteter, men kan have behov for hjemmehjælp. MMSE typisk mellem 22 og 27 Middelsvær: Hukommelsen klart nedsat og personligheden ændret. Den ældre kan måske fortsat bo hjemme, men har brug for stabile rammer og betydelig praktisk hjælp. Risikoen for delirium ved selv mindre påvirkninger er betydelig. MMSE typisk mellem 15 og 22 Svær: Den ældre er socialt afhængig, præget af inkontinens og tendens til desorientering. Har behov for betydelig hjælp til personlig hygiejne, toiletbesøg samt af- og påklædning, og vil kun kunne bo hjemme, hvis en rask ægtefælle kan yde hjælp i det daglige. MMSE typisk under 15

31 Adfærdsforstyrrelser Fysisk aggressivitet 8-30% Omkringvandren, motorisk uro 3-50% Apati 50% Depression 10-20% Agnostisk misidentifikation 30% Hallucinationer 12-50% Vrangforestillinger 10-70%

32 Behandling af adfærdsforstyrrelser Nogle gange behandeligt* Ofte ubehandeligt Aggressioner Voldsudøvelse Uacceptable seksuelle handlinger Demensassocierede hallucinationer Demensassorcierede vrangforestillinger Angstssygdom Emotionel dysregulation (ængstelse, tristhed, irritabilitet) Gåen omkring, rastløshed Uro, territoriekrænkelse Går fra plejehjemmet Råberadfærd Delirbetingede hallucinationer Delirbetingede vrangforestillinger Agnostisk misopfattelse Konfabulation

33 Demens udredning i almen praksis og demens klinikker

34 Udredning i AP Er der generende patologisk kognitiv dysfunktion? Kan tilstanden forklares ud fra de 5D`er Depression Delir Droger Druk Defekte sanser

35 Basal udredning Anamnese og beskrivelse af tilstand ikke kun hukommelse Overvej inddragelse af kommunal Demens koordinator Objektiv undersøgelse incl. neurologisk undersøgelse Medicingennemgang MMSE/ Urskive evt. GDS Blodprøver EKG CT scanning

36 2 congnitive test du bør kende MMSE Urskive

37 Urskive test. Styrke: 85% sensitivitet og specificitet Hvilket er særdeles godt for så hurtig en test Men Mangler hukommelse. (suppler evt med Genkald 3 ting, før og efter) (også) korrelation til skolegang, Neg korrelation til fremmedsprog og analfabetisme

38 Urskivetest Tegn en urskive Sæt tal på fra 1-12 Sæt visere på: 10. minutter over 11

39 Henvisning til demensklinik? Anamnese inkl. psykiatri Beskrivelse af intellektuel dysfunktion (fx jf. De 10 tegn) evt. test (fx MMSE, urskivetest) Obj. Psykisk, somatisk inklusiv neurologisk us. Svar Demens prøver Hgb, MCV, MCHC, leucocytter, trombocytter, SR el. CRP, kreatinin, Na og K, Calcium, albumin, glucose, TSH, ALAT, kolesterol, LDL,HDL, triglycerider, B12, urin us +/- henvist til CT (identisk henvisning som til amb) Vente på 2 ting samtidig mhp hurtigere forløb lean tankegang ingen skade Fast Medicin Alkohol Telefon nr. og navn/adresse/ tlf på pårørende

40 Demensenhedernes indsats Sygehistorie Objektiv undersøgelse Blodprøver CT scanning af hjernen Evt. MR-scanning eller spect-scanning af hjernen Neuropsykologiske tests: MMSE, urskivetest, ADL, GDS. m.m. Cerebrospinalvæskeprøve

41 Demens behandling Medicinsk

42 Antidemensmedicin Status i DK Kolinerge midler Aricept Reminyl Exelon Indikation: Let til moderat AD (MMSE 10-27) Glutamat antagonist Ebixa (Memantin) Moderat svær til svær AD (MMSE 3-14)

43 Donepecil: Virkningsmekanisme Acetylcholineesterasehæmmere Acetylcholineesterase Acetylcholin

44 MMSE score ændring Kolineserasehæmmer ved Alzheimers sygdom MMSE ændring fra baseline 1 0,5 0-0,5-1 -1,5 Donepezil 10 mg Placebo -2-2, Uger The Nordic Study, Winblad et al., Neurology, 2001

45 Klausuleret tilskud til Aricept Diagnosen stillet af speciallæge i geriatri, neuromedicin eller psykiatri Påfør recepten: tilskud Øvrige demensmidler: Søg enkelt tilskud (indik: bivirkninger til Aricept) Normalt klaret af Demensklinik

46 Behandlingspraksis start og opfølgning Start: Laveste dosis i 4 uger Titrér til højeste dosis uden bivirkninger Opfølgning (altid med pårørende/plejeperson!): Første gang efter 1 og 3 måneder Derefter hver 6. måned Blodtryk, puls, vægt, MMSE Sociale hjælpeforanstaltninger, pårørendeaflastning, kørekort, værgemål Stillingtagen til fortsat behandling

47 Kolinesterasehæmmere Hvor stor effekt skal man forvente? Forbedring 33% Ingen ændring 33% Forværring 33%

48 Acetylcholinesterasehæmmer-behandling Videre opfølgning Kontrol af behandlingen 1 gang årligt Klinisk vurdering MMSE? Behandlingsvarighed? Virkning dokumenteret ved let, moderat og svær demens Tilskud ved let og moderat demens Ved progression til moderat til svær demens Overveje skift til Ebixa Overveje kombinationsbehandling Overveje seponering Seponeringsforsøg Forsigtighed Hurtig opfølgning (2-3 uger) Risiko for tab af funktioner

49 Opfølgning A. Inddrag Kommunal demens koordinator mhp ADL funktion mm B. Non-farmakologisk indsats C. Justering/seponering af AD-medicin D. Socialmedicinsk indsats care for the caregiver Demens er de pårørendes sygdom

50 Vigtige muligheder i klinikken Personalet ved noget om tegn på kognitive svigt - og meddeler videre usikkerhed, fysisk svigt. Fokus på sårbare ældre: tæt samarbejde med hjemmeplejen, demenssygeplejersker, kommunens opsøgende hjemmebesøg (kan i høj grad uddelegeres til personale) Årskontroller for anden sygdom: compliance, ændret adfærd, falder af,

51 Case Benny er 78 år gammel. Opereret for hoftefraktur for 8 år siden uden sequelae. I behandling med betablokker, diuretika og plavix. Har i flere år været velbehandlet med blodtryk 135/80. Endvidere i behandling med alendronat pga skanningsverificeret osteoporose. Har lette følger efter apopleksi i form af let venstresidig kraftnedsættelse. Flere gange urinvejsinfektion og noget generet af hyppige vandladninger. Hustru ringer (i telefontiden mandag morgen uddannelseslægen er syg): Den er helt gal. Benny er gennem længere tid blevet mere stillestående, husker dårligere, ønsker ikke kontakt til venner eller børn. Sover elendigt og er vred indimellem. Det har været helt galt de sidste 4 dage. Fik fredag nat beroligende tablet af vagtlægen (risperdal tabl. 1 mg.) med god virkning. Her til morgen er han anderledes, virker lidt usikker og forvirret - men har også kun sovet få timer. Diagnostiske overvejelser? Hvad gør du?

52 Delirium Den mest almindelige psykose 20-30% af indlagte på medicinske afdelinger Op til 60% af ældre på kirurgiske afdelinger

53 Delir Delir skal overvejes ved pludselig psykisk ændring, Usammenhængende tale Aggressivitet Omvendt døgnrytme Svækket genkendelse af omgivelserne Pårørende eller personale Fysiske miljø Hallucinationer Varierende forløb døgnet igennem (tænd/sluk-forløb)

54 Udløsende faktorer: Akut somatisk sygdom ( 95%) Lægemiddelbivirkninger (få%) Abstinenstilstande (få%) Sværere psykiatrisk sygdom, især svær depression (få%) ofte multifaktorieltnd

55 Udredning og behandling af delir er en hastesag Observation / screening (CAM screeningsværktøj) Anamnese Objektiv undersøgelse Evaluering af farmakologisk behandling Laboratorieundersøgelser Blodprøver, urinstixning og EKG Evt. billeddiagnostik CT cerebrum, mv. Kausal behandling

56 Behandling af delir Udløsende årsag behandles Medicinsanering Ro Tæt kommunikation Søvn Abstinensbehandling (Serenase/Risperdal)

57 Medikamentel behandling Hvis farmakologisk behandling er nødvendig imod uro: t. haloperidol (serenase) 0,5-2 mg kan gentages x 4 pr. døgn t. risperdal o,25-0,5 mg x 2 Start aftrapning efter 3 døgn. Konf. gerontopsykiater alternativt

58 Væsentlige overvejelser En diagnose er nødvendig (somatisk) Indlæggelse skal helst undgås (evt. konverteres til subakut undersøgelse) Inddragelse af pårørende Nonfarmakologisk indsats Medicin kun påkrævet ved hyperaktivt delir, hvor ovennævnte ikke er nok