Behandling af Demens. Læge Phd Tua Vinther-Jensen

Transkript

1 Behandling af Demens Læge Phd Tua Vinther-Jensen

2 Disposition Baggrund Behandling af Demens Besværlige PsykiskeSymptomer ved Demens Behandling af BPSD

3 CASE 54 årig mand henvist obs Gennem 5 år aftagende kognitiv funktion Udd. ingeniør Mistede sit job for 3 år siden kunne ikke magte af søge kontanthjælp I forbindelse med hussalg, flyttet ind hos sin mor grundet manglende økonomisk overblik Udredes med MRC, PET FDG, PET PIB, Neuropsykolog Diagnosticeres med Alzheimer Demens med tidlig debut

4 Case fortsat Allerede ved diagnose tidspunktet har pt Nedsat sygdomsindsigt Udvikler vrede, irritabilitet og intermitterende tristhed Opstartes i sertralin Søster (nærmeste pårørende) Informeres og deltager i pårørende kursus om Effekt på vrede, irritabilitet og tristhed men ikke sygdomsindsigt.

5 Goldwater Rule : Section 7 in the American Psychiatric Association's (APA) Principles of Medical Ethics

6 Mistanke om Demens udredning Neurodegenerativ lidelse udelukket Anden somatisk / psykiatrisk lidelse Potentielt reversible tilstande Behandlingstilbud Neurodegenerativ lidelse bekræftet Subtype bestemmes Behandlingstilbud Tvivl om neurodegenerativ lidelse Supplerende undersøgelse / Afventen

7 Standard udredning for - minimumspakken 1. Samtale med patient og pårørende Debut, forløb, type af symptomer, sværhedsgrad 2. Læge undersøgelse, inkl.: Testning for intellektuelle funktioner, stemningsleje, adfærd MMSE (5 min, 0-30 point) 3. Blodprøver er der andre sygdomme, som kan forklare en? 4. Skanning er der forandringer i hjernen?

8 Standard undersøgelse for intellektuel svækkelse - Mini Mental State Examination (MMSE)

9 Kognitiv testning med MMSE Fordele: struktureret testning dækker de fleste aspekter af kognition globalt estimat, som er vejledende for sværhedsgrad Ulemper: vægtet mod sprogfunktion dårlig testning af indlæring (forsinket genkaldelse af 3 ord!) ringe test af frontal funktion forskel i måden at teste på og versioner af test generel for let

10 Kan man stille en diagnose med MMSE? Tommelfingerregel: MMSE mindre end 23 hos en velkoopererende, vågen og iøvrigt rask person tyder stærkt på MEN: MMSE scoren skal vurderes ud fra præmorbidt niveau, alder og uddannelse MMSE kan ikke udelukke diagnose, MMSE > 23 kan sagtens være foreneligt med I kriterier indgår at "påvirkning af dagligt funktionsniveau" SKAL være tilstede

11 Supplerende kognitive test: ACE

12 Blodprøver Primært med henblik på at udelukke anden somatisk lidelse: - Stofskiftesygdom - Leversygdom - Vitaminmangel - og helt utrolig meget andet

13 Skanning ved udredning Blødning Rumopfyldende processerer er sjældne, men oftest behandlelige Vaskulære læsioner er hyppige og skal behandles profylaktisk

14 Hvor tidligt kan (og skal) vi stille diagnosen? Læger med stor klinisk erfaring stiller diagnosen Alzheimers sygdom med 85-90% sikkerhed hos en person med tydelige symptomer sikkerheden falder jo tidligere i sygdomsforløbet personen undersøges Med nye diagnostiske redskaber kan sikkerheden måske komme op på 80-90% selv i meget tidlige tilfælde skal diagnosen stilles hos en person med få dagligdags problemer? afhænger af hvem, der ønsker diagnosen og hvilken, vi kan tilbyde Arvelige (autosomalt dominante) former indtager en særstatus med hensyn til diagnostik

15 Sukkeroptagelsen i hjernen er nedsat i områder der ødelægges af sygdom Nedsat metabolisme temperoparietalt: Typisk AD konfiguration

16 PIB scanning ved Alzheimers sygdom Pittsburgh compound B binder til beta-amyloid Rask AD

17 af Vaskulær Demens Beror i det væsentligste på anamnese og radiologiske fund (primært MR-scanninger) Alzheimer bør efterspores som differentialdiagnose og for at udelukke Mixed Dementia

18 af Lewy Body Demens Beror i det væsentligste på den kliniske præsentation, men der kan suppleres med DAT-scanning Binder til pre-synaptisk dopamin og kan vise hvor meget dopamin der er tilgængeligt i hjernen

19 af Frontotemporal Demens Beror på anamnese og grundig målrettet neuropsykologisk undersøgelse. FDG-PET kan bidrage.

20 Behandling af sygdomme 1. Ikke-medicinsk pleje, omsorg, information, støtte træning 2. midler mod midler mod psykiske forstyrrelser ved 3. Fremtidig vaccination

21 Antimedicin - status i DK Aricept Donepezil Reminyl Exelon Må bruges til: Let til moderat Alzheimer (Exelon: + parkinson ) Kolin-esterase-hæmmere Ebixa (Memantin) Må bruges til: Moderat til svær Alzheimer Kombination kan tillades under særlige omstændigheder

22 Signalsystemer styrer kommunikationen mellem nerveceller via synapser Synapse signalstof

23 Signalstoffer i hjernen Glutamat: Apopleksi, epilepsi, 70% af alle signalstoffer betydning for almindelig aktivitet (herunder hukommelse) Serotonin: Depression betydning for humør, appetit, adfærd Dopamin: Parkinson, skizofreni betydning for bevægelser, psyke (psykoser..) Acetylkolin: Alzheimer betydning for opmærksomhed, hukommelse

24 af Alzheimers sygdom med Acetylkolin-esterase-hæmmer Kolinesterasehæmmer: Hæmmer nedbrydning af acteylkolin i synapsespalten Donepezil, Aricept, Exelon, Reminyl: øger indhold af signalstoffet Acetylkolin (Ach) i hjernen øger kommunikation mellem nerveceller øger opmærksomhed, koncentration og hukommelse

25 Hvor længe kan man forvente effekt af medicinen? MMSE score ændring MMSE ændring fra baseline p= p=0.019 p=0.001 Donepezil 10 mg Placebo Uger Nordisk multicenter studie, Winblad et al., 1999

26 Effekt af medicin mod Alzheimers sygdom Hvad kan man forvente? FORBEDRING 1/4 INGEN ÆNDRING 1/2 FORVÆRRING 1/4 Det er vigtigt at især pårørende ikke forventer at medicinen gør patienten "bedre" Stabilitet er også en god effekt ved en sygdom, som forværres jævnt Ved forværring trods, skal man overveje skift af medicin (fx fra Donepezil til Ebixa) udsætter ikke døden

27 Hvor længe kan man forvente udsætter effekt ikke døden af medicinen? Funk / Huk Vundet funktion: Arealet mellem kurverne Tid

28 Hvad virker medicinen på? Globalt funktionsniveau hvordan patienten klarer sig generelt Intellektuelle funktioner især opmærksomhed, koncentration, hukommelse, sprog Psyke og adfærd vrangforestillinger, syner, depression, apati Dagliglivets funktioner spisning, påklædning, hygiejne

29 Bivirkninger ved kolinesterasehæmmere Bivirkninger ses hos 1 ud af 10: Kvalme Diaré (går gerne væk efter nogle dage) Opkastninger Mavesmerter (stop eller gå ned i dosis) Lægkramper Søvnproblemer (skift til morgendosering) Forsigtighed ved: astma, hjertesygdom (blok), grøn stær.

30 Bivirkninger ved Ebixa Bivirkninger er sjældne Hos få patienter er set: hallucinationer svimmelhed hovedpine konfusion træthed Source: Memantine ISS No. 4. (2001)

31 Kontrol af seffekten Kontrol hver 6. måned hos læge: - Samtale med pårørende og patient - ændringer i funktionsniveau siden sidst - behov for hjælp i hjemmet - andet (kørekort, værgemål, m.m...) - MMSE test, blodtryk og puls, vægt -Stilingtagen til medicin

32 Hvornår skal man stoppe medicinen? Der er ingen faste regler for hvornår man skal stoppe Aftales for hver enkelt efter samråd med pårørende og/eller plejepersonale Medicinen virker også langt hen i sygdomsforløbet Man skal ikke stoppe bare fordi: der ikke sker nogen bedring, kun ved samme forværring som før fordi man kommer på plejehjem hvis MMSE kommer under 10

33 Adfærd og BPSD Behavioral Psychological Symptoms of Dementia Besværlige Psykiske Symptomer ved Demens

34 Psykiatriske symptomer Angst Depression Eufori Hallucinationer Vrangforestilling Misidentifikation Medicin kan have effekt!

35 Adfærdsmæssige symptomer Fysisk aggression Verbal aggression Råben Rastløshed og beskæftigelsestrang Omkringvandren Uhæmmet og upassende adfærd Skyggeadfærd Apati Ændrede spisevaner Ændret døgnrytme Medicin kan have effekt ved svær aggresivitet! Medicin har næsten aldrig effekt ved øvrige symptomer!

36 Udredning og af belastende adfærd og psykiatriske symptomer ved (BPSD) Som ved delir med somatisk udredning og samt medicinsanering UVI Anden infektion Præparater med delir potentiale f.eks klorzoxazon, Påpeg eventuelle uopfyldte sociale og plejefaglige behov: Ekstra personaleressourcer, fast vagt, visitering til passende botilbud. Gulmann, IRF 2006

37 Udredning og af belastende adfærd og psykiatriske symptomer ved (BPSD) Undlad psykofarmakaordination ved: Rastløshed, Bortgang (dørsøgning), Råberadfærd Symptomer som åbenlyst hænger sammen med sociale eller plejefaglige problemer.

38 Udredning og af belastende adfærd og psykiatriske symptomer ved (BPSD) Cave: Ordination af antipsykotika ved parkinsonassocieret psykose fx Lewy Body. Undgå: Ældre neuroleptika, specielt højdosis fx levopromazin, Tricykliske antidepressiva, Benzodiazepiner, P.N.-ordination.

39 Udredning og af belastende adfærd og psykiatriske symptomer ved (BPSD) Tristhed, depression, angst, irritabilitet med: SSRI, fx citalopram 10 mg dgl. evt stigende til 30 mg. Psykose, aggressivitet med: atypisk antipsykotikum i lav dosis fx risperidon 0,25-0,5 mg dgl. Husk at instruere familie og plejepersonale i bivirkninger: Sedation (ofte forbigående), parkinsonisme (opstår langsomt og umærkeligt), mobilitetsforstyrrelser, fald, hyponatriæmi (SSRI). Samarbejd med gerontopsykiater

40 Retningslinier for af BPSD Opfølgning af iværksat og plan for seponering Fælles ansvar mellem læge og plejepersonale Plejepersonale bør efterspørge seponering af antipsykotika Vær specielt opmærksom på at få seponeret psykofarmaka, der er ordineret p.g.a. delir Rutinemæssig receptfornyelse bør undgås

41 af adfærdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer Ofte behandleligt Angst Tristhed Irritabilitet Fysisk aggressivitet Hallucinationer Vrangforestillinger Ofte ubehandleligt Rastløshed Forlade stedet Gående ind til andre Beskæftigelsestrang Natteuro Råben

42 Case 72-årig mand henvist med nedsat kortidshukommelse og tremor 9 måneder med fluktuerende hukommelseproblemer, deorientering og apraksi, derudover visuelle hallucinationer/ illutioner Udredning med MRC, DAT skanning, lumbalpunktur og Neuropsykolog Diagnose Demens med Lewy Body Opstartet i Excelon

43 Case del 2 - Efter 1 år Udvikler svære hallucinationer, jalousi og seksualisering adfærd Opstartes i Quetiapine 50 mg x 2, - INGEN EFFEKT Galantamin seponeres, medfører forværring af symptomer genoptages. Indlægges på Psykiatrisk afdeling Opstartes i clozapine med langsom optrapning med God effekt.

44 Behandling af DLB Kolinerg aktivitet i hjernen i forhold til raske normal AD DLB Mild Moderat Svær Meget svær Kolinesterase-hæmmere er godkendt til af DLB

45 Kolinesterase-hæmmer ved DLB virker på Kognition Psykiske symptomer Adfærd Hallucinationer Til tider REM søvnsforstyrrelser

46 Behandling af øvrige DLB symptomer Parkinson symptomer: L-Dopa i små doser (ex. Madopar, Sinemet) + fysioterapi! Depression: SSRI (ex. Cipralex) eller SNRI (ex. Cymbalta) (TCA er kontraindiceret) Autonom dysfunktion: Støttestrømper, salttilskud (Flurinef og midodrine er en specialist opgave (KARDIOLOGISK) REM-søvnforstyrrelse: Melatonin (Circadin), Quetiapin (Seroquel) i små doser! Psykotiske Symptomer Quetiapin (Seroquel) i små doser / Clozapine

47 FDT case 49-årig mand, tdl salgsassistent. Gennem 3 år tiltagende mærkelig adfærd, skræmmer kunderne væk, holder lange frokost pauser, købte ny bil med kunne ikke finde ud af at køre den. Gennem det sidste 1 år primært passiv adfærd sidder på sofaen det meste af dagen, ser TV men skifter ikke kanal, spiser ikke den mad der er sat frem. Diagnosticeres med Alzheimers og opstartes i Aricept

48 FTD case 2 Udvikler aggressiv adfærd, stort vægttab. Henvises til 2. opinion og får en FTD diagnose (aricept seponeres) Får plads på plejehjem, med støtte til alle aktiviteter, tager han på igen og falder til ro og tilbage i apatisk tilstand.

49 Behandling af FTD Kolinesterasehæmmer og memantin er kontraindiceret. kan medføre aggression og forværring af symptomer

50 Anden af FTD Apati lade patienten være og skærme så godt så muligt Udadreagerende adfærd SSRI første valg, lav dosis antipsykotika kan være indiceret. Afatiske/logopeniske Logopæd via kommunikantions center kan være en mulighed Overspisning lås på køleskab, eller gem kagerne væk Seksualiserende adfærd, skærmning af pt og udsatte medpatienter/personale

51 Bliv bedre til læs og lær mere på

52 SØG HJÆLP Demensklinikkerne rundt om i landet har ofte en HOT LINE RING og spørg om råd. Søg hjælp hos gerontopsykiaterne, de skal, kan og vil hjælpe.

53 Tak for opmærksomheden