Demenssygdomme. Mme Calment ( )

Transkript

1 Demenssygdomme Mme Calment ( )

2 Demens versus aldring Ældre har ikke dårligere hukommelse sammenlignet med yngre Ældre har brug for længere tid for at indlagre materiale i hukommelsen Ældre har brug for længere tid for at genkalde erindringer fra langtidslageret

3 Hundrede årige i Danmark : Ca 500

4 Hundrede årige i Danmark : 1085 (932 kvinder 153 mænd)

5

6 Men hvad for den enkelte? Efter 65 fordobles risikoen for at udvikle demens hver 5.år på populationsniveau Over de sidst 30 år er individuelle risiko for at udvikle demens faldet med 20% Health and Retirement study: fald i prævalence mellem 2000 og 2012 Uddannelse, behandling af kardiovaskulære risikofaktorer Pase m.fl. Stroke 2017

7 Hvad er MCI? (Mild Cognitive Impairment) Hukommelsesklager, helst bekræftet af én, der kender personen godt Forringet hukommelse dokumenteret ved testning med anvendelse af relevante referenceværdier Upåfaldende præstation indenfor andre kognitive funktioner end hukommelse Intakt funktionsevne i hverdagen Ikke dement 15% af MCI patienter udvikler Alzheimers sygdom/ år Medicin hjælper IKKE på MCI!

8 De 10 demens tegn 1. Hukommelsesproblemer 2. Vanskeligheder med at udføre vante opgaver 3. Sproglige problemer 4. Usikker orientering i tid og sted 5. Nedsat dømmekraft 6. Problemer med abstrakt tænkning 7. Ting bliver væk 8. Forandringer i humør og adfærd 9. Forandringer i personlighed 10. Initiativløshed

9 Demenssygdomme

10 De fire hyppigste demenssygdomme Alzheimers Vaskulær Lewy body Frontotmp Mckhann, 1984 Roman, 1993 Mckeith, 1996 Mckhann, 2002 Progression jævn skubvis flukturerende jævn Dysfunktion hukommelse fokal, tempo tempo, visuel adfærd sprog gangforstyrr. parkinson sprog (Broca) (Wernicke koncentration urininkontinens hallucinationer Varighed (år) Remsøvn forstyrrelser Abnorm følsomhed for neuroleptika (2006)

11 Alzheimers demens Degenerativ lidelse med tab af nerveceller i hjernebarken APP = Amyloid Precusor Protein Enzym Beta-Amyloid Neurotoxisk Nervecelle degeneration Nedsat produktion af acethylcholin

12 Alzheimers demens

13 Hukommelse og transmitterfunktion Acetylcholine Noradrenaline/serotonine

14 Hukommelse og transmitterfunktion Antidepressiva Antihistaminer Antipsychotica Antimuscarine stoffer

15 Alzheimers demens Normal Brain Alzheimer s Disease

16 Diagnostiske kriterier for demens (ICD-10) Hukommelsessvækkelse, især for nye data Svækkelse af andre kognitive (intellektuelle) funktioner: abstraktion, tænkning, planlægning og dømmekraft. Bevaret bevidsthedsklarhed i et omfang til at bedømme Forstyrrelser af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd med mindst ét af følgende symptomer: 1. Emotionel labilitet 2. Irritabilitet 3. Apati 4. Forgrovet social adfærd. Varighed i mindst seks måneder

17 Alzheimers sygdom: Typisk sygdomsforløb Let: Koncentrationsevnen og hukommelsen let nedsat. Den ældre klarer selv sociale aktiviteter, men kan have behov for hjemmehjælp. MMSE typisk mellem 22 og 27 Middelsvær: Hukommelsen klart nedsat og personligheden ændret. Den ældre kan måske fortsat bo hjemme, men har brug for stabile rammer og betydelig praktisk hjælp. Risikoen for delirium ved selv mindre påvirkninger er betydelig. MMSE typisk mellem 15 og 22 Svær: Den ældre er socialt afhængig, præget af inkontinens og tendens til desorientering. Har behov for betydelig hjælp til personlig hygiejne, toiletbesøg samt af- og påklædning, og vil kun kunne bo hjemme, hvis en rask ægtefælle kan yde hjælp i det daglige. MMSE typisk under 15

18 Vaskulær demens Næsthyppigste demensform ~20% Årsag: Cerebrovaskulær sygdom (infarkt(-er) og/eller leukoencephalopati) Symptomer: Varierende, afhænger af blodproppers lokalisation eller sygdom centralt i hjernen. Ofte gangforstyrrelse og urininkontinens tidligt. Ofte samme symptomer som ved Alzheimers sygdom. Ofte samtidig hjerte-kar sygdom Forløb: Af og til pludselig start, skubvis forværring, sygdomsvarighed ubehandlet: kortere end AD.

19 Lewy Body demens Progredierende demenstilstand Mindst 1 af følgende skal foreligge: - fluktuerende forløb med udtalt variation i bevidsthedsniveau og opmærksomhed - gentagne visuelle hallucinationer, oftest detaljerede - parkinsonsymptomer (bradykinesi, rigiditet eller tremor) Følgende støtter diagnosen: Gentagne faldepisoder, synkoper, forbigående bevidsthedstab, overfølsomhed overfor neuroleptika, vrangforestillinger og andre hallucinationer

20 Frontotemporal demens Diagnostiske kriterier: Tidlig og progredierende ændring i Personlighed, medførende problemer med adfærd, som medfører uhensigtsmæssigt respons eller aktivitet eller Sprog, kendetegnet ved ikke-flydende afasi eller tab af begreber eller betydning af ord Symptomer: Først adfærdsændring (manglende hæmning, apati, følelsesmæssig affladning), senere nedsat dømmekraft og tænkeevne, sprogforstyrrelser, hukommelsesbesvær, til sidst ophævet sprog og generel demens. (McKhann et al., 2001)

21 BPSD (Behavioral and Psychiatric Symptoms of Dementia) 1) Adfærdsmæssige symptomer: Aggression, agitation/uro, uhæmmet adfærd, irritabilitet, gentagne rutiner. 2) Psykotiske symptomer: Hallucinationer og vrangforestillinger 3) Affektive symptomer: Depression/dysfori, angst, apati, eufori 4) Vegetative symptomer: ændringer i appetit, søvnforstyrrelser

22 BPSD (Behavioral and Psychiatric Symptoms of Dementia) Fysisk aggressivitet 8-30% Omkringvandren, motorisk uro 3-50% Apati 50% Depression 10-20% Agnostisk misidentifikation 30% Hallucinationer 12-50% Vrangforestillinger 10-70%

23 Behandling af adfærdsforstyrrelser Nogle gange behandeligt* Ofte ubehandeligt Aggressioner Voldsudøvelse Uacceptable seksuelle handlinger Demensassocierede hallucinationer Demensassocierede vrangforestillinger Angstssygdom Emotionel dysregulation (ængstelse, tristhed, irritabilitet) Gåen omkring, rastløshed Uro, territoriekrænkelse Går fra plejehjemmet Råberadfærd Delirbetingede hallucinationer Delirbetingede vrangforestillinger Agnostisk misopfattelse Konfabulation *) Evt anden generations neuroleptika (risperdal)

24 Demens udredning i almen praksis og demens klinikker

25 Udredning i almen praksis Er der generende patologisk kognitiv dysfunktion? Kan tilstanden forklares ud fra de 5D`er Depression Delir Droger Druk Defekte sanser

26 Udredning i almen praksis MMSE Urskive test Almindelig objektiv lægeundersøgelse incl. vurdering af neurologiske forhold EKG Røntgen af thorax Laboratorieundersøgelser: Hæmoglobin, erytrocytter, MCV; MCHC; leukocyt og differentialtælling, thrombocytter, sænkning og CRP, creatinin, natrium, kalium, ioniseret calcium, albumin, glucose, TSH, basiske fosfortaser, ALAT, B12 og folat samt urinundersøgelse Screening for alternative tilstande incl. depression Ved fortsat mistanke om demens: CT-scanning

27 Udredning i almen praksis Hvordan er den ældres: Fremtoning incl. påklædning og hygiejne? ADL-funktioner? Ernæringstilstand? Boligforhold? Somatiske tilstand i øvrigt?

28 Udredning i almen praksis 2 cognitive test du bør kende MMSE Urskivetest Tegn en urskive Sæt tal på fra 1-12 Sæt visere på: 10. minutter over 11

29 Udredning i demensklinikker Afgøre om patienten er dement Identificere den ætiologiske demensdiagnose Information og oplysning til patient og pårørende Iværksætte behandling af Kurable sygdomme (depression, endokrinologi, infektion, rumopfyldende proc) Associerede lidelser (adfærdsforstyrrelser, depression) Forebygge progression (cerebrovaskulær sygdom) Socialmedicinske tiltag og plan for opfølgning pension, kørekort, aflastning, bolig

30 Udredning i demensklinikker Neuropsykologisk testning

31 Formål med CT/MRI ved demensudredning Hjælp til bestemmelse af ætiologisk demensdiagnose Påvise rumopfyldende processer Sandsynliggøre evt. vaskulær demens Påvise hvid substans-sygdom i øvrigt Påvise fokal atrofi (eks.: frontallabsdemens)

32 CT-skanning Blødning Hjælp til bestemmelse af ætiologisk demensdiagnose Påvise rumopfyldende processer Sandsynliggøre evt. vaskulær demens Påvise hvid substans-sygdom i øvrigt Påvise fokal atrofi (eks.: frontallabsdemens)

33 MR-skanning Atrofi af temporallapper Flere detaljer. Mere tidsrøvende

34 Undersøgelse af spinalvæske? Forhøjet fosforyleret tau og total tau samt reduceret beta-amyloid taler for Alzheimer.

35 FDG-PET-skanning Amyloid-skanning (11C-Pib-PET) Højt flow/aktivitet: rød Lavt flow/aktivitet: Gul og grøn Omsætning af sukkermetabolisme DaT-skanning Øget aktivitet ved amyloidaflejringer Dopaminaktivitet Normal/AD eller Lewis Body/PDD?

36 Behandling Medicinsk

37 Donepecil: Virkningsmekanisme Acetylcholineesterasehæmmere Acetylcholineesterase Acetylcholin

38 Mini-Mental State Examination (MMSE) Medical treatment of Alzheimers disease Mild dementia Moderate Severe Symptoms 1. recovering Diagnosis Loss of funktion BPSD Nursing home 2. stop of progression 3. symptomatic Death Years Feldman and Gracon. The Natural History of Alzheimer s Disease. London: Martin Dunitz

39 Antidemensmedicin Status i DK Kolinerge midler Aricept Reminyl Exelon Indikation: Let til moderat AD (MMSE 10-27) Glutamat antagonist Ebixa (Memantin) Moderat svær til svær AD (MMSE 3-14)

40 Kolinesterasehæmmere Hvor stor effekt skal man forvente? Forbedring 33% Ingen ændring 33% Forværring 33%

41 Klausuleret tilskud til Aricept Diagnosen stillet af speciallæge i geriatri, neuromedicin eller psykiatri Påfør recepten: tilskud Øvrige demensmidler: Søg enkelt tilskud (indik: bivirkninger til Aricept) Normalt klaret af Demensklinik

42 Acetylcholinesterasehæmmer-behandling Videre opfølgning Kontrol af behandlingen 1 gang årligt Klinisk vurdering MMSE? Behandlingsvarighed? Virkning dokumenteret ved let, moderat og svær demens Tilskud ved let og moderat demens Ved progression til moderat til svær demens Overveje skift til Ebixa Overveje kombinationsbehandling Overveje seponering Seponeringsforsøg Forsigtighed Hurtig opfølgning (2-3 uger) Risiko for tab af funktioner