Referat Kvalitetsrådsmøde 7. april Sal 2 (Indgang U), Regionshospitalet Holstebro

Transkript

1 Kvalitetsrådsmøde 7. april Sal 2 (Indgang U), Regionshospitalet Holstebro Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel kvalitetogudvikling@vest.rm.dk Til stede Gitte Kjær, Karen Vilsgaard, Niels Hald, Berit Andersen, Peter Seebach, Else Folmer, Dagny Kloster Pedersen, Martin Johansen (supl for Jens Peter Østergaard), Anders Knudsen, Annebirthe Bo Hansen, Ida Zerlang (supl for Margrethe Povlsgaard), Steen Jensen, Hanne-Birgit Falkesgaard, Bente Møller Pedersen, Birgitte Ostersen, Jeanette Dent, Lone Viggers, Ida Kjær Dato: 8. april 2014 Dorthe Hansen Mail: dorthe.hansen@vest.rm.dk Lokaltlf.: Robsøe, Ida Gøtke, Steen Husted, Henriette Svejstrup (supl for Ann Fogsggard), Lone Geertsen, Jens Friis Bak, Henriette Fyhn, Eva Glassou, Jeanette Henriksen, Charlotte Mouritsen, Dorthe Hansen (ref) Afbud fra Per Jørgensen, Dorte Banner Pedersen Gæster Elsebeth Borg Esmarch, Ulla Kloster, Robert Winding, 1. Godkendelse af dagsorden og af referat fra møde d. 3. marts 2014 ( ) Vi tager punkt 4 og punkt 2 sammen. Ingen kommentarer til referat fra sidste møde. 2. Eksternt survey surveyrapport (Til drøftelse, Birgitte Ostersen, ) Første udgave af rapport fra det eksterne survey vil være tilgængelig forud for mødet, og vil blive eftersendt. Ud fra rapporten laves en plan for opfølgning. Herudover lægges an til en drøftelse af oplevelser i uge 13, herunder om der er andet end det der står i rapporten, der kræver opfølgning. At kvalitetsrådet drøfter forslag til plan og oplevelser ifm eksternt survey uge 13. Det er en meget god rapport, vi kan være stolte af vores kvalitetsarbejde. Der er kun 3 akkrediteringsstandarder, hvor vi har fået vurdering dårligere end betydelig grad opfyldt. Der er enighed om, at det har været en god uge. Surveyor har udført et grundigt arbejde, men der har været forskel fra surveyor til surveyor. For langt de fleste afdelinger har det været givende, at have friske øjne til at se på kvaliteten, selv om ikke alle har oplevet at interview har været lige dybdeborende. Der var forskel på om surveyor talte med klinisk personale eller med nøglepersoner - nogle afdelinger kunne ønske, at flere af deres kliniske personale var blevet interviewet. Side 1/7

2 I nogle afdelinger oplevede ledere og medarbejde at vente flere timer på, at surveyor kom - det kunne være bedre slet ikke at vide, om de kommer, end at sidde og vente i flere timer eller helt forgæves. Alle afdelinger opfordres til at anvende survey-rapporten som input til det videre kvalitetsarbejde. Den videre proces er, at vi indsender indsigelse i relation til Infusion med blodkomponenter, indikator 7. Indsigelse vedlægges som bilag. 7. maj behandles vores akkreditering i akkrediteringsnævnet og vi modtager kort derefter en endelig rapport. I denne rapport vil der være angivet, hvordan vi skal følge op det kan være i form af fremsendelse af dokumentation eller i form af genbesøg. Hvis vi skal fremsende dokumentation, har vi 3 måneder fra modtagelse af den endelige survey-rapport til at fremskaffe dokumentation. De 3 akkrediteringsstandarder, hvor vi ikke har opnået helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt er: - Medicingennemgang - Smertevurdering og behandling - Infusion med blodkomponenter Medicingennemgang: Jeanette Henriksen ridser baggrunden for udformningen af HEV-dokumentet op og fortalte, at der allerede under det tværgående interview vedr medicinering blev tydeligt for surveyor, at vi ikke er konsistente om begreberne. I HEV oplever vi, at alle begreberne hænger sammen. Når lægen godkender den samlede medicinering i MEM, så er det underforstået, at alle elementerne i medicingennemgang er foretaget. Det gav anledning til at surveyor spurgte ind til procedurer omkring medicinering i mange afdelinger. Surveyor kunne ikke se, at læger i klinikken gjorde det, vi havde skrevet i vores retningslinje. Vi vil arbejde videre af 2 spor, ét hvor vi vil tage kontakt til IKAS, for at udfordre dem i, om deres forståelse af medicingennemgang fortsat skal være som nuværende og ét spor, hvor vi arbejder på de indre linjer. Her vil vi: 1. Revidere retningslinje, så den er færdig primo maj (Jens Friis Bak, Hanne Linnet, Anne Birgitte Langsted Pedersen, Anders Knudsen, Steen Husted, Jeanette Henriksen). Dokumentet skal i høring hos Ledende overlæger og fremlægges på AL-møde maj. 2. implementering i afdelinger maj. evt også ved at inddrage KKE. Det skal blive tydeligt hvilke ændringer, der skal ske i praksis. 3. monitorering: i juni ved journalaudit og interview (K&U) Det foreslås, at vi henvender os til SST for at bede om én definition henvendelse udsættes. Smertevurdering Surveyor kunne ikke finde dokumentation for, at effekt af smertebehandling er gennemført. Der findes regional retningslinje, der beskriver hvilke SFI er, der anvendes til dokumentation i forbindelse med smerte Smerter, dokumentation i SFI er i MidtEPJ. I HEV retningslinje Smertebehandlin gog vurdering, HEV er der beskrevet krav til minimums dokumentation: 1. Smertevurdering er foretaget og hvornår 2. Hvilken information der er givet patienten 3. Hvilken smertebehandlingsplan der er besluttet Side 2/7

3 4. Effekt af behandling. Der findes SFI er der dækker dette behov for dokumentation. Udskiftning og implementering af den nye SFI er endnu ikke 100 % implementeret over hele HEV, men vi er næsten i mål. De KIT-ansvarlige i afdelingerne er informeret om, at de skal melde tilbage mht. indarbejdning af Smerte SFI erne i deres standardplaner, og har delvis gjort det, men alle har ikke meldt tilbage endnu. Der planlægges derfor med følgende tiltag: 1. I Slutning af april vil dokumentationsmulighed blive informeret til KIT-ansvarlige på netværksmøde 2. Retningslinje revurderes, idet der skal tages hensyn til smertepakker og praksis med ikke at dokumentere, hvis noget er normalt. KIT tjekker retningslinjer omhandlende dette både i Smertebehandling og vurdering, HEV, i Smerter, dokumentation i SFI er i MidtEPJ og i Hvor skrives hvad i fælles standardplaner, HEV 3. Auditeringskema testes derefter i et par afsnit 4. Auditering, på indlagte pt er skal gennemføres i perioden fra medio maj til medio juni. Resultaterne fremsendes K&U/ DH. a. Skærende specialer og Akutafdelingen: i. Audit på alle indlagte én tilfældig dag i maj og én tilfældig dag primo juni b. Øvrige specialer i. Onko: alle indlagte ii. Neuro: fremsender forslag om monitorering til K&U iii. Med afd: fremsender forslag om monitorering til K&U Øjenafd gennemfører ikke audit Blodtransfusion Surveyor har vurderet, at der er svag implementering i forhold til at dokumentere indikation for transfusion. Tiltag se punkt 4. Monitorering Der gives tilslutning til, at Kvalitet og Udvikling gennemskriver monitoreringsplanen. Det tilstræbes: - at data genbruges - at der kun er en indikator pr akkrediteringsstandard - fortsat at anvende intern survey og tracer som monitoreringsmetode. Monitoreringsplan vil blive kvalificeret ved kvalitetskoordinatorerne og Kvalitetsrådet, evt som mail-korrespondance. Øvrig opsamling fra ekstern survey Den endelige surveyrapport sendes til alle i kvalitetsrådet. I løbet af uge 13 har Kvalitet og Udvikling udarbejdet en liste med observationsområder. Listen sendes med referatet. Midtvejsbesøg I løbet af maj 2014 meddeler IKAS, om vi vil få uvarslet midtvejsbesøg. 3. KRAM og sociale forhold (Til drøftelse, Elsebeth Borg Esmarch, ) Der er meget forskellig tilgang til, hvordan man, ved elektive og ambulante patienter, spørger ind til KRAM, og hvordan det efterfølgende dokumenteres. Derfor foreslås det, at Side 3/7

4 kvalitetsrådet fastsætter og tydeliggør minimumskrav, da retningslinjen ikke er entydig og tolkes meget bredt. At kvalitetsrådet drøfter, hvordan vi sikrer entydige arbejdsgange og dokumentation af KRAM. Link Hvor skrives hvad i fælles standardplaner, HEV Opgaver og opgavefordeling ved patientrettet sundhedsfremme og forebyggelse, somatisk sundhedsaftale, regional retningslinje Elsebeth Borg Esmarch fortæller, at det i forbindelse med arbejdet med tværfaglig basisdokumentation for elektive og ambulante patienter er blevet klart, at det ikke er tydeligt hvem, der skal afdække patientens KRAM faktorer og sociale forhold. Herudover er der ikke angivet grænser for, hvornår et alkoholforbrug eller tobaksforbrug er skadeligt. Sidstnævnte gør det vanskeligt at afgøre, hvornår der er brug for intervention. Vi skal finde ud af på hvilke områder, der er evidens for intervention, hvad har målsætning for interventionen været og tage afsæt i dette. Der er på nuværende tidspunkt forskellige procedurer i afdelingerne idet nogle afdelinger allerede i indkaldelsen skriver at rygning ikke er godt i forhold til at skulle opereres. Beslutning: - at retningslinjen ses igennem ift. DDKM og at der skal overvejes, om der skal udarbejdes en HEV-retningslinje - at det skal undersøges, hvad der er evidens for. 4. Infusion med blodkomponenter. Vedr. standard , Infusion med blodkomponenter (Til drøftelse, Eva Glassou, ) I DDKM, version 2 er der en standard vedr. infusion med blodkomponenter (2.11.6). Standarden skal sikre en ensartet høj patientsikkerhed ved anvendelse af donorblod at blodkomponenter kun gives efter lægelig ordination at blodkomponenter kun gives på rette indikation. For at sikre dette gennemføres der i HEV journalaudit på patientforløb i blodforbrugende afdelinger. Audit gennemføres i samarbejde med personale fra KIA og blodforbrugende afdeling (auditplan vedhæftet). I 3. og 4. kvartal 2013 samt 1. kvartal 2014 er der gennemført otte audits på patientforløb i Anæstesiologisk afdeling, Onkologisk afdeling, Neurologisk afdeling og Urinvejskirurgisk afdeling. Resultatet af audits fremgår af bilag. Sammenfattende er der fundet følgende følgende: Kendskab til gældende retningslinjer: meget varierende fra intet kendskab til fuldt kendskab med lokal retningslinje Ordination og indikation: Opfyldelsesgrad total: 73%. Spredning på 40% - 90% i de 4 afdelinger Samtykke: Opfyldelsesgrad for de 3 afdelinger (anæstesiologisk afdeling undtaget) total: 20%. Spredning mellem de 3 afdelinger: 0% - 60% Præ-/post Hæmoglobin-måling: Opfyldelsesgrad total: 100%. Epikrise: Opfyldelsesgrad total: 43%. Spredning mellem de 4 afdelinger: 20% - 80%. Side 4/7

5 Ved netop afsluttet eksterne survey i regi af IKAS blev der gjort specifikt fund vedr. indikation for blodtransfusion. Resultatet af audit og fund gjort ved det eksterne survey tyder på, at sikkerheden og procedurerne ved anvendelse af blodkomponenter kan forbedres. Der ønskes derfor en drøftelse af, hvordan infusion med blodkomponenter kan forbedres så patientsikkerheden øges og krav i DDKM imødekommes. Som supplement til ovenstående monitoreringer og som opfølgning på eksternt survey foreslår Kvalitet og Udvikling, at der i de blodforbrugende afdelinger i april og maj 2014 gennemføres minimum to journalaudits på hver 5 relevante patientforløb med henblik på at se om ordination og indikation dokumenteres. Kvalitet og Udvikling kan sammen med KIA sende cpr-lister til relevante afdelinger. Der ønskes en drøftelse i Kvalitetsrådet af om dette forslag skal gennemføres. Kvalitetsrådet besluttede ved godkendelse af auditprocessen at denne skal evalueres. Der ønskes derfor en evaluering af auditprocessen. Skal auditprocessen fortsætte som planlagt eller ønsker Kvalitetsrådet justeringer/ændringer? Vedr. national klinisk retningslinje omhandlende indikation for transfusion med blodkomponenter Sundhedsstyrelsen (SST) har i uge udsendt en national klinisk retningslinje vedrørende indikation for transfusion med blodkomponenter i høring (link til høringsudgave; SST s beskrivelse er følgende: Den nationale kliniske retningslinje retter sig mod sundhedspersonale (primært læger), der ordinerer blodtransfusion. Retningslinjen kan også være relevant for patienter, som måske skal have en blodtransfusion. Danmark har historisk haft et højt forbrug af blodprodukter per indbygger. Trods et fald gennem de senere år, ligger forbruget stadig væsentligt højere end i lande, vi normalt sammenligner os med. I 2012 brugte vi i Danmark således 50 portioner røde blodlegemer per indbyggere, mens det tilsvarende tal i lande som UK, Irland, Frankrig og Holland lå på portioner per indbyggere. Blodtransfusion er generelt en sikker behandling. Der er dog i stigende grad evidens for, at en mere tilbageholdende brug af blod kan forbindes med et fald i dødelighed og en reduceret tendens til alvorlige bivirkninger. Ved blodmangel bruger man typisk blodkomponenterne opdelt som røde blodlegemer (erytrocytter), plasma og blodplader (trombocytter). Ved massive blødninger kombinerer lægerne de forskellige komponenter (balanceret komponentterapi). Røde blodlegemer bliver brugt til et bredt spektrum af kliniske tilstande i mange specialer. Retningslinjen er sendt til orientering med henblik på høringssvar - til de ledende overlæger i anæstesiologisk afdeling, onkologisk afdeling, ortopædkirurgisk afdeling, kirurgisk afdeling, urinvejskirurgisk afdeling og medicinsk afdeling. Side 5/7

6 Der ønskes en drøftelse af hvordan Kvalitetsrådet kan understøtte implementeringen af den endelige retningslinje. Der ønskes en drøftelse af, hvordan infusion med blodkomponenter kan forbedres så patientsikkerheden øges og krav i DDKM imødekommes. Der gennemføres minimum to journalaudits på hver 5 relevante patientforløb i april og maj 2014 Om auditprocessen fortsætter som planlagt eller om Kvalitetsrådet ønsker justeringer/ændringer Der ønskes en drøftelse af hvordan Kvalitetsrådet kan understøtte implementeringen af den endelige retningslinje. Bilag Auditplan HEV 2013 til 2015 Resumé af resultater fra de 8 første udførte journalaudits Rådet anbefaler, at der fortsættes med denne metode til journalaudit. Det anbefales desuden at resultaterne fortsat deles med hinanden. Det kan gøres ved at tage resultaterne op i dette råd 1 x årligt. Vi sender indsigelse vedrørende bemærkning på trin 4 + auditerer, som beskrevet i indstillingen i april og maj. Robert Winding og Annebirthe Bo Hansen sidder med i det regionale transfusionsråd og vil derigennem kunne komme med kommentarer til den nationale kliniske retningslinje At dokumentere indikation for transfusion er der ikke noget nyt i det er SST vejledning, der beskriver dette. Det drøftes hvem, der har ansvaret for at dokumentere indikation for transfusion under operation. Det er anæstesilægen, der skal dokumentere indikationen og den skal kunne genfindes i MidtEPJ, så der i epikrisen skal noteres, at der er givet transfusion. Robert og Annebirthe vil gennem det regionale transfusionsråd arbejde for at gøre det lettere at komme af med dokumentationen. 5. Nedbringelse af antallet af patienter som dør af septisk shock (Til drøftelse, Charlotte Mouritsen, ) Kvalitetsrådet udtrykte på sidste kvalitetsrådsmøde i marts et ønske om at drøfte, hvad der skal til for, at reducere antallet af patienter, som dør af septisk shock. Repræsentanter fra Sepsisgruppen deltager i drøftelsen. At kvalitetsrådet drøfter udfordringer og evt. tiltag. Robert Winding og Ulla Kloster fortæller om arbejdet med reduktion af dødsfald pba sepsis og sepsis shock. HEV-gruppen har haft repræsentanter fra mange afdelinger. Der er udarbejdet lommekort først for sygeplejersker, det endte med at være fælles for læger og sygeplejersker. Lommekortet er under revidering, idet der er brug for at få T=0 noteret i journalen (når diagnosen svær sepsis er stillet), det er desværre svært at definere præcist. Gennem arbejdet med Sepsispakken er der blevet defineret blodprøve-pakker i Labka, og sygeplejersken kan iværksætte blodprøvetagning. Der er gennemført undervisning for læger og sygeplejersker i alle afdelinger. Fokus i undervisning har bla været, bloddyrkning, væskebehandling og initial antibiotika strategi. Der er stadig en opgave i forhold til at handle på forværring i TOKS-scoren. På intensiv opleves det, at patienterne kommer tidligere. Hvilket tolkes som en forbedring for patienterne. Side 6/7

7 For sygeplejersken er hensigten at opdage patienterne, inden de udvikler svær sepsis/sepsis shock. Der er desværre problemer med trække data fra InfoRM. På gruppens næste møde skal aftales nye mål. Det foreslås, at der på det næste AL/FL-møder gives en status på arbejdet med pakkerne fra patientsikkert sygehus. Fremvist slide vedlægges referatet. Til orientering der er afsat ca. 25 minutter 6. Nationale Kliniske Retningslinjer (Til orientering, Eva Glassou) Med Finanslov 2012 er der afsat 20 mio. kr. årligt for til at udarbejde nationale kliniske retningslinjer. Af aftale om Finansloven fremgår, at der skal: " udarbejdes nationale kliniske retningslinjer. Det betyder systematisk udarbejdede, faglige anbefalinger, der beskriver diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper baseret på evidens for virkningen og bedste praksis. Retningslinjerne er også et element i sikringen af en løbende prioritering på sundhedsområdet, med fokus på at sikre mest mulig sundhed for pengene. Sundhedsstyrelsen har i 2013 reorganiseret og styrket den interne og eksterne tilrettelæggelse af arbejdet med nationale kliniske retningslinjer med henblik på at sikre leverance af i alt ca. 50 nationale kliniske retningslinjer frem mod medio Foreløbig er der udgivet fem kliniske retningslinjer med relevans for Hospitalsenheden Vest (demens, diabetiske fodsår, grå stær, hjerterehabilitering og udvalgte skulderlidelser). Disse er sendt til relevante afdelinger. For nylig er der udgivet retningslinje for cerebral parese. Alle disse er sendt til relevante afdelinger for implementering. Fremadrettet vil Kvalitet og Udvikling fortsat sende ny-udgivelser til relevante afdelinger og dagsordensætte nationale kliniske retningslinjer i kvalitetsudvalget, hvis det skønnes, at en grundig tværfaglig diskussion af området vil være gavnlig. Til orientering Ingen kommentarer 7. Eventuelt Det foreslås, at Ole Bredahl fra gyn/obs kommer på et kvalitetsrådsmøde og fortæller om, hvordan man kan få ting til at ske nedefra. 8. Til HL s nyhedsbrev Akkreditering (DH) 9. Evaluering af mødet Mødet bar præg af, at der skulle tages stilling til forskellige tiltag, som ikke havde været sendt ud med dagsordenen, men et fint møde med passende punkter. 10. Næste kvalitetsrådsmøde: 22. maj 2014 kl i Holstebro Side 7/7