Alkoholmisbrug, dobbeltbelastning og personlighedsmønstre

Transkript

1 Alkoholmisbrug, dobbeltbelastning og personlighedsmønstre Specialeuddannelsen 2018 Per Nielsen centerleder, psykolog, ph.d. Ringgården kompetencecenter for dobbeltfokuseret afhængighedsbehandling

2 Ringgården Kompetencecenter for Dobbeltfokuseret Afhængighedsbehandling Selv-ejende nonprofit institution; 1972 KFUM s Sociale Arbejde i Danmark alkoholbehandling 141 Kompetencecenter (SUM) 32 døgnpladser 24 ansatte; (socialrådgivere, pædagoger og psykologer alle med efteruddannelse) Lægekonsulent (speciallæge i psykiatri) Lang erfaring og højt udd.niveau (>12 års anciennitet i snit)

3 Effekten af behandling for alkoholproblemer per se er intet mindre end god (på niveau med resultater ved us af behandling af depression) Så skulle det sådan set være i orden men ikke for de dobbeltbelastede

4 Komorbiditet set fra en alkoholbehandlers synsvinkel: det der ikke går væk, når (hvis) klient bliver ædru, og som markant øger risiko for tilbagefald Det det interfererer med almindelig kontakt, stabilitet og compliance Most people with dual diagnosis report their first mental disorder occurred at an earlier age than their first substance disorder. Kesler:The Epidemiology of Dual Diagnosis 2004

5 Prævalensen er høj Over halvdelen. måske flere fordelt især på: Personlighedsmønstre og forstyrrelser (resultatet af (især) traumer og social arv) Symptomlidelser (især angst og depressive lidelser; men også adhd, ptsd, bipolare lidelser, skizofreni, organiske tilstande m.fl.) Komplekse kombinationer (eks klient med adhd, emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse, aktuel klinisk depression og tendens til dissociative fænomener under stress)

6 Målgrupper i behandlingssystemet skønnet af ambulante behandlere Kompliceret dobbeltbelastning grad 2 (psy. minor med betydeligt gennemslag ) Dobbelt diagnose (psy. major) Rent/ukomplicere t alkoholproblem Dobbeltbelastning grad 1 (psy. minor)

7 Personlighedsforstyrrelse NOS Diagnosefordeling, 100 konsekutivt indskrevne klienter 2016, henvist af kommunale ambulatorier til Ringgården Depression ADHD EUP Angst Bipolar Andet PTSD OCD Spiseforstyrrelse Kvinder% Mænd%

8 Comorbiditet forstyrrer. forstyrrer klienters mulighed for at drage nytte af behandling Frafald og tilbagefald Modarbejdelse frem for samarbejde i behandlingen Konflikter og adfærdsproblemer Ustabilitet eller ængstelse (Nace & Davis 1993; Cacciola & al. 1996; Rounsaville & al. 1998; Verheul & al. 1998)

9 Så vi ved hvad vi skal gøre ved alkoholproblemerne. men vi kan ikke komme til det, hvis noget står i vejen. Dette noget er ofte patientens personlighedsmønster/-forstyrrelse The person behind the illness Problem overalt i sundhedsvæsen, hvor compliance/samarbejde med patienten er afgørende for behandlingsforløb og prognose

10 og det problem har vi til fælles.

11 Også en arbejdsmiljøfaktor 11

12 Flydeskema for personlighedsmønster og rusfunktion Grundposition Strategi Rus-funktion Alkohol Konsekvenser, symptomer Højrisiko-situation /sårbarhed

13 Personlighed normal eller forstyrret?

14 Den forstyrrede og den normale personlighed Fælles for personlighedsforstyrrelse er tre karaktertræk: Manglende fleksibilitet i tilpasningen En tendens til at komme ind i onde cirkler En svaghed i stabiliteten For den normale personlighedsfunktion gælder at personen kan: Opsøge og opleve glæden Kan tåle og håndtere smerten, når den melder sig Kan forholde sig til omgivelserne på en fleksibel og tilpasset måde, og kan uden angst og anspændthed veksle mellem hengivelse og fordybelse, og mellem passiv og aktiv adfærd i forhold til andre

15 Personlighedsforstyrrelses-spektret Borderline Antisocial Narcissistisk Histrionisk Paranoid Skizotypal Skizoid Cluster A: Karakteriseret ved kvasi-psykotiske Cluster symptomer A (milde tankeforstyrrelser, - de sære perceptuelle forandringer, sær adfærd), Weird og negative symptomer (som sløv affekt og amotivation). Ofte også påvirkning af neuropsykologiske funktioner (opmærksomhed, indlæring og arbejdshukommelse), hvilket bidrager til det samlede forstyrrelsesbillede. Cluster B - de dramatiske Wild Cluster B: Ofte karakteriseret ved intense følelsesmæssige tilstande og humørmæssig ustabilitet måske relateret til affektive lidelser (uni- eller bipolar) Dependent Cluster C - de ængstelige Worried Cluster C: Kronisk bekymrede eller angste Undvigende Pass-aggress Tvangspræget

16 Awkward Clingy Accusatory Aloof Genetisk fællesskab med Mood disorders: - Depression - Bipolar affektiv lidelse Og rusmiddelmisbrug Cowardly Compulsive Contrary

17 Personlighedsforstyrrelses-spektret Uden for pædagogisk rækkevidde Borderline Antisocial Min lidelse skal bestemme over dig Hans Majestæt, babyen! Narcissistisk Histrionisk Du vil da gerne tage dig af mig, ikke?! Cluster B - de dramatiske Skizoid Dependent Når bare du er der, så er alt godt! Tilstede, men fraværende alligevel Undvigende Paranoid Jeg kan godt forstå, hvis er ligeglad med mig Selvom du er paranoid, kan de jo godt være efter dig. Pass-aggress Cluster A - de sære Cluster C Terapi det hjælper ikke! Skizotypal - de ængstelige Jeg har brug for at vide, om jeg er skør Tvangspræget Ingen, ej heller Vorherre, skal kunne sætte en finger på mig!

18 Hvem støder I (jer) på i jeres praksis?

19 De er iblandt os.. Amerikansk prævalensstudie: Hvilket personlighedsmønster hyppigst?

20

21 Borderline, skizotypal og narcissistisk ej omfattet

22 Forekomst af personlighedsforstyrrelser i generel befolkning (USA) Bridget F. Grant, NIAAA (NESARC National Epidemiologic Study on Alcohol and Related Conditions) På nær histrionisk var alle PF, der blev screenet i undersøgelsen, forbundet med betydelige emotionelle forstyrrelser og problemer, og med reduktion af social funktion og arbejdsevne Tvangspræget PF var ikke forbundet med reduktion af arbejdsevne og social funktion personer som er over-optaget af ordentlighed, perfektionisme og kontrollerethed (mentalt og mellemmenneskeligt) kan være velfungerende, selvom de mangler fleksibilitet, åbenhed og effektivitet

23 Forekomst af personlighedsforstyrrelser i generel befolkning (USA) Bridget F. Grant, NIAAA (NESARC National Epidemiologic Study on Alcohol and Related Conditions) Kønsforskelle: Kvinder har større risiko end mænd for undvigende, dependent og paranoid PF (andre us: borderline) Mænd har større risiko end kvinder for antisocial PF (andre us.: skizotypal) Ingen kønsforskel i risikoen for tvangspræget, skizoid og histrionisk

24

25 Personlighedsguidet kontaktstrategi

26 Personlighedsforstyrrelsernes parkeringsplads 1. Paranoid 2. Narcissistisk 3. Dependent 4. Passiv-aggressiv 5. Borderline 6. Antisocial 7. Histrionisk 8. Tvangspræget 9. Undvigende 10. Skizoid 11. Skizotypal

27

28 pn2000 Oversigt over personlighedsforstyrrelser og grundinterventioner Personlighedsforstyrrelse Dysfunktionelt skema Adfærd Grundintervention Skizoid Folk skal ikke tæt på Isolation; uengageret Begræns fokus i starten til symptomer siden /asocial oplevet intimitet ( isolation);modvirke apati; opmuntre humør; stimulere opmærksomhed på såvel indre som ydre stimuli Undvigende Jeg risikerer at blive såret Undgåelse/flugt Tillid til selv/andre; prøv og fejl tål /frygtsom afvisning (mærk verden; face fear) reducere forventning om smerte/nederlag; dæmpe tendens til selvafledning Dependent Jeg kan ikke selv Hengiver sig til Opmuntre til selv-fokus og autonomi (tænke; /underkastende andres hjælp føle; handle på egen hånd); reducere negative selv-instruktioner; stimulere voksen-adfærd Histrionisk Jeg må gøre indtryk på dem Dramatisering Emotionel volumenkontrol; afdæmpe /teatralsk manipulation og opmærksomhedskrav; hoved på : fordybelse/dvælen/omtanke Narcissistisk Jeg er speciel/betydningsfuld Selvforherligelse; Søge balance mellem vinder-siden: krav om /grandiøs usikker kerne dækkes beundring og taber-siden: skam. Bremse taktløsaf hård skal hed og stimulere klienten til at disciplinere sig selv; Brug empatisk spejling Antisocial Folk er selv ude om det Udadagerende/Angreb Udsætte; analysere; intellektualisere; /hensynsløs abstrahere; (egoisme; moral; empati); skifte fokus til andres behov; plustolke varme og kooperation Tvangspræget Fejl er dårligt. Jeg må ikke fejle Perfektionisme Opbløde rigiditet, regelrytteri, skyld/selvkritik, /konform Kontrol overdrevne standarder. Frisætte evne til hurtige Intellektualisering og afgørende beslutninger. Giv slip

29 hvem-siger-det (passiv-aggressiv fraktion) skal respekteres for deres ambivalens, men fastholdes på at træffe valg og tage ansvar skal konfronteres med saboterende negativisme følelsesmæssig turbulens, kaos (borderline fraktion) skal hjælpes med dagens krise på en måde, så det ikke sætter for meget andet i stå skal fastholdes på aftaler om deres adfærd dominans, brok og hensynsløshed (antisocial-narcissistisk fraktion) skal mærke, vi tager førerskabet (ellers gør de) skal bremses, så deres adfærd ikke går unødigt ud over andre skal have en kanal for deres virketrang, hvis den er konstruktiv strudsetaktik, stilleleg (dependent-undvigende fraktion) skal respekteres for deres angst for at konfrontere problemer, men støttes i det alligevel skal støttes i at udtrykke deres mening, som ofte er afdæmpet og realitetsorienteret

30

31 OVER/UNDERUDVIKLEDE ADFÆRDSSTRATEGIER Personligheds-forstyrrelse Overudviklet Underudviklet Skizoid Undvigende Dependent Histrionisk Narcissistisk Antisocial Kompulsiv Passiv-aggressiv Autonomi Isolation Social sårbarhed Undgåelse Hæmning Hjælpsøgende Klyngende Ekshibitionistisk Udtryksfuld Impressionisme Selvophøjelse Konkurrerende Krigeriskhed Udnyttende Udplyndrende Kontrol Ansvarlighed Systematisering Autonomi Modstand Passivitet Sabotage Intimitet Gensidighed Selvhævdelse Selskabelighed Selvtilstrækkelighed Bevægelighed Refleksion Kontrol Systematisering Deltagelse Identifikation med gruppe Empati Gensidighed Social sensitivitet Spontaneitet Kådhed Intimitet Selvhævdelse Aktivitet Samarbejdsevne

32 OVER/UNDERUDVIKLEDE ADFÆRDSSTRATEGIER efter Beck & Freeman: Cognitive therapy of personality disorders Svære personlighedsforstyrrelser Overudviklet Underudviklet Skizotypal Fjendtlig tilbagetrækning Frygt for kontrol/ydmygelse Tro på særlige evner Social interesse Signaltolkning egenomsorg Borderline Vrede Hjælpeløshed Intense relationer Evne til at være alene Identitet Affektiv regulering Paranoid Vagtsomhed Mistillid Mistænksomhed Ro Tillid Accept

33 Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen 2011

34

35 Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter Cluster A Personlighedsforstyrrelser (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Dominerende træk Personlighedsforstyrrelse Problemoplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Paranoid Mistillid, mistænksomhed Overdreven fornemmelse af frygt og sårbarhed Frygter lægen kommer til at gøre skade. Skænderi; konflikter Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor frygt. Undgå direkte udfordring af paranoid tænkning. Skizoid Social adskillelse. Følelsesmæssig indskrænkning Angst på grund af krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Fremstår utaknemmelig Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoleret Sære tolkninger af sygdom. Angst pga krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Sære forestillinger, sær adfærd. Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Tolerér/glid af på sære opfattelser og adfærd. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

36 Antisocial Borderline Histrionisk Narcissistisk Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Dominerende Træk Ligegyldighed overfor andres rettigheder Ustabilitet i mellemmenneskelige relationer, selv-billede og affekt. Udtalt impulsivitet Udtalt opmærksomhedssøgende adfærd. Emotionaliserende Grandiøsitet Behov for beundring. Mangler empati Personlighedsforstyrrelse Problemoplevelse Vrede. Krævementalitet maskerer frygt Skræmmende fantasier om sygdom Oplevet trussel mod tiltrækningsevne og selvværd Angst forårsaget af tvivl om personlig formåen Problematisk adfærd Vrede, impulsiv adfærd, bedrag, manipulerende adfærd Frygt for afvisning og for at blive ladt i stikken. Selvdestruktive handlinger. Idealisering og devaluering af lægen Overdramatise-rende, opmærksomhedssøgende adfærd. Kan ikke holde fokus på fakta og detaljer. Somatisering Krævende holdning præget af oplevet berettigelse. Benægter sygdom. Skiftevis roser og nedvurderer lægen Kontakt strategi Undersøg omhyggeligt bekymringer og motiver. Kommunikér på en klar og ikkestraffende facon. Sæt klare grænser Undgå overdreven familiaritet. Skemalæg konsultationer. Giv klare lægmandsforklaringer. Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær opmærksom på personlige følelser. Søg råd hos psykiater/psykolog Undgå overdreven familiaritet. Vis professionel omsorg for følelser. Lægt vægt på objektive elementer Anerkend bekymring/klager. Giv omhyggelige og faktuelle svar på spørgsmål Kanalisér patientens evner i retning af håndtering af sygdommen Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

37 Cluster C Personlighedsforstyrrelser (bange, frygtsomme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personlighedsforstyrrelse Dominerende Problem- Problematisk Kontakt strategi Træk oplevelse adfærd Ængsteligundvigende Dependent Tvangspræget Social hæmning pga frygt for afvisning eller ydmygelse Ekstraordinært behov for omsorg. Underdanig og klyngende adfærd Stærk optagethed af orden, perfektion og kontrol Letvakt følelse af utilstrækkelighed, lavt selvværd Frygt for at blive forladt. Hjælpeløshed Frygt for at miste kontrollen over fysiske funktioner og følelser Tilbageholder informationer, undgår at spørge eller være uenig med lægen Indtrængende appel om opmærksomhed. Forlængelse af sygdomsadfærd for at fastholde opmærksomhed og omsorg. Frygt for at slippe kontrol. Stor trang til at stille spørgsmål og optagethed af detaljer. Vrede over forstyrrelse af rutiner Vær beroligende, validér bekymring, tilskynd klienten til at rapportere symptomer og bekymringer Vær beroligende. Aftal regelmæssige check-ups. Sæt realistiske grænser for tilgængelighed. Træk på andre, der kan støtte paienten. Undgå at afvise patienten Gennemfør grundig anamnese og undersøgelse. Giv udførlige forklaringer. Lad være at betone usikkerhedsmomenter. Tilskynd klienten til at bakke op om behandlingen. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

38 Slut Keep up the good work..