Den ældre patient hvordan finder vi de skrøbelige ældre? Hvem er de skrøbelige ældre?

Transkript

1 Den ældre patient hvordan finder vi de skrøbelige ældre? Hvem er de skrøbelige ældre? Hvordan opsporer vi dem i praksis? Hvordan kan arbejdet med ældre i praksis organiseres? Lars Rytter, Projektleder KAP H, HPK GloH

2 Vi kridter lige banen op. Gubificering af hele verden er en udfordring overalt

3 Andelen af 60+ årige i 2012 og % 10-19% 20-24% 25-29% 30+% No data

4 Hundrede årige i Danmark

5 Hundrede årige i Danmark : 924 (771 kvinder 153 mænd)

6 Ældre er yngre

7 De fleste ældre er raske

8

9 halvfems

10 Hvad sker i DK? Med et almenmedicinsk perspektiv

11 Forventet restlevetid for 65 årige i1987, 1994, 2000 og 2005 med/uden betydende nedsat funktionsevne Men Vejledningens fokus Women Uden nedsat funktionsevne Med nedsat funktionsevne 11 Jeune et al. Eur J Ageing 2008

12 Forventet restlevetid for 65 årige i 1987, 1994, 2000 og 2005 med/uden længere varende sygdom Men De øvrige monosygdoms vejledningers fokus 16.0 Women Uden længere varende sygdom Med længere varende sygdom 12 Jeune et al. Eur J Ageing 2008

13 Markant stigende levetid Heldigvis m bedring i funktionsevne Perioden m nedsat funktionsevne afkortes - SUPER men regn fortsat m 2-5 år m stigende plejebehov DSAM vejledningens fokus: Denne Skrøbelige periode

14 Lars Rytter 14 En plejehjemsbeboer flytter til Albertslund Diagnoser Medicin KOL Nedsat nyrefunktion (crea 156) Aortaklapstenose Thyreotoxicose T2DM Artitis Urica Angina pectoris Sinoatrial blok +pacemaker Atrieflagren Har du set hende før? Hvad gør du? Hver årig indtager > 14 lægemidler Unikalk silver 1x2 Multivitamin x1 Apovit B combin stærk Symbicort 320 x1 Mandolgin 50mg p n Spiriva 18yg x1 Glukosamin 400x3 Thycapzol 5mg Allopurinol 100mg Furix 40 mg Selozok 50 mg Corodil 10 mg f BT Digoxin 62,5-2 dgl Magnesia 500mgl 1x2 Simvastatin 40 mg Marevan 2.5 mg e INR Sifrol 0,088 mg Kinin Durogesic 25 yg En tværsektoriel opgave ml almen praksis og kommunerne. (realistisk med væsentlig forbedringspotentiale)

15 Patienterne i det nære sundhedsvæsen er mere syge end man tror Lars Rytter % af alle m kronisk sygdom passes i almen praksis Ca 50% i Niveau 3 (de mest syge) passes i almen praksis (sammen m kommunerne) mange har antagelig tidligere gået på hospitalerne. Disse præget af svær Multimorbiditet og derfor omfattende medicinering DSAMs fokus: De skrøbelige ældre

16 DSAM ønskede: En vejledning skrevet med ET ALMEN MEDICINSK PERSPEKTIV samtidig med Den nationale handlingsplan for den ældre patient (inden speciallægerne løb m hele scenen)

17 Lars Rytter 17

18 Lars Rytter 18 Vejledningens systematik 1. Organisatoriske problemstillinger I egen klinik Eksterne samarbejde kommune og hospital 2. Specifikke kliniske problemstillinger for ældre 3. Medicin (ikke et ord om det i dag.) 4. Datafangst rapport den skrøbelige patient 5. E-learning program

19 Lars Rytter 19 Hvad karakteriserer en skrøbelig ældre??

20 Hvad karakteriserer en Skrøbelig ældre?? Den rutinerede kliniker kan se det, jf. Region Hs kroniker projekt Svær sygdom Flere/ mange sygdomme Nedsat funktionsevne fysisk og/eller cerebralt Fald Vægttab Ensomhed social isolation Begrænset egenomsorgskapacitet (Dement) Multimedicinering (polyfarmaci) ALLE på plejehjem, m hjemmehjælp mm Lars Rytter 20 Ref: Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan. 2011

21 Lars Rytter 21 Differentieret tilgang til ældre i dagligdagen i almen praksis Lad os bruge kroniker pyramiden

22 Borgerrettet rådgivning Styrket egenomsorg Fokus på trivsel, netværk, KRAM Kan selv Skrøbelige ældre med nedsat Årskontroller mestringsevne Medicingennemgang Fokus på støtte til at bevare Funktionsniveau Ikke skrøbelige ældre kan med selv en eller flere kroniske Udeblevne sygdomme. indkaldes Får flere slags medicin men har Årskontroller med medicingennemgang kun beskedne fysiske eller kognitive Opsøgende hjemmebesøg funktionstab Opfølgende hjemmebesøg Fysisk træning Hurtig indsats ved akut/subakut sygdom Øget opmærksomhed Proaktiv Den indsats raske. NYT ældre uden væsentlig funktionsnedsættelse, fysisk og kognitivt intakt og med beskedent medicinforbrug

23 Datafangst Et ledelses instrument i almen praksis mhp styring af ældre indsatsen Forudsætninger Tilmelding til Den skrøbelige patient Sentinel læge koder min 70% af fremmøde kontakter Minus TK

24 Lars Rytter 24 Hvem er med i rapporten? Patienter indfanget via pop-up. Alle > 75 år: udløses en pop-up for alle. < 75 år og skrøbelig: Kan aktivt oprettes. Kod enten: A28 Nedsat funktion/handicap P70 Demens P28 Nedsat funktion/handicap ved psykisk sygdom Fx relevant af få sclerose patienter med?? Kod A28 OBS: udfyldt Pop up: skærmes i 11 mdr

25 Lars Rytter 25

26 Kvalitetsspørgsmål fx Har klinikken plejehjemspatienter, hvor det er mere end 1 år siden, der er lavet statusydelse fx opsøgende hjemmebesøg? Har klinikken patienter, der modtager hjemmepleje, som har kroniske diagnoser, hvor det er mere end 1 år siden, der er lavet statusydelse?

27 Lars Rytter 27 Forventningerne til indsatsen ved opsøgende hjemmebesøg? 2+2 Aflægger I opsøgende hjemmebesøg? Til Hvem? Hvem deltager i besøget? Problemer??

28 Lars Rytter 28 Forslag til Journalisering, fx m frase Kroniske ICPC diagnoser: Kontaktpersoner: Til stede: xx Patientens prioriterede emne/ problemer som kræver opfølgning efter indlæggelse: Helbred: Fald inden for ½ år: Syn: Hørelse eventuelt HA: Fysisk aktivitet: Rejse-sætte-sig-test (RSS): Inkontinens: Psykisk tilstand: Evt. MMSE: Humør/depression: Netværk: Nærmeste pårørende/kontaktperson (tlf.): Hjælp udefra: Kost: D-vitamin og calcium: Ernæring (vægttab?): Alkohol/rygning: Objektive fund: Højde/vægt/BMI: Stillingtagen til behandling v hjertestop (aftalt): Kontrol andetsteds: Ændringer i medicin: Konklusion og plan : RØD: skrøbelig

29 Lars Rytter 29 Organisering af opsøgende hjemmebesøg OPTIMALT: Fælles besøg med prakt. læge, kommunal medarbejder og pårørende (LOK: skal være aftalt på forhånd). Inddrag evt praksis personale (evt. personale på plejehjem?), m forudgående besøg og løsning af sygeplejefaglige dele (evt. blodprøver, briller, høre apparat?, indkalde pårørende. Vægt, BT, MMSE(?), medicin afstemning mm. OBS ikke rutinemæssige blodprøver (fx sammenfaldende årskontrol) HUSK årskontrol for Demens må udføres og afregnes sammen m 0121 (opsøgende hjemmebesøg). Afregning (køretid), 9001 (km), evt 2149 psyk test

30 Eksterne samarbejde kommune Kommuner Fx via KLU: organisering af fælles Opsøgende hjemmebesøg? Evt assistance fra kommunens side? Initiering og organisering Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivning Andre ideer?

31 Ekstern samarbejde - hospital

32 Lars Rytter 32 Differentieret tilgang til ældre Ved udskrivning Sikker udskrivning og sikker ansvarsoverdragelse hvordan? Skrøbelige i risiko for at falde ml 2 stole DSAM: samme systematik m differentieret tilgang A. kan selv (de fleste?) B. Behov for en hvis hjælp fx sikker booking af aftale (AK beh, enkel kontrol af lab eller justering af medicin). C. De skrøbelige uden mestringsevne. Fx C.1.Følges hjem umiddelbart af hospitals personale C.2. Opfølgning v egen læge, hjemmeplejen og gerne pårørende ca 1 uge efter udskrivning Følge hjeme bør (næsten altid) udløse opfølgende besøg..

33 Opfølgende hjemmebesøg Nationale handlingsplan: 46 mill over 4 år Der sker for lidt Almen praksis får balladen Er det fair?

34 Opfølgende hjemmebesøg BEMÆRK NY 2 aftaler fra sept 2013 RegH 2 aftale: ud over loftet Alle kan tage initiativet Almen praksis er med til at visitere til rette indsats Almen praksis kan ikke melde sig ud af sikker ansvars overdragelse!

35 Opfølgende hjemmebesøg Udfordring m organisering DSI: implementering er et projekt i sig selv fx anbefales lokal ansvarlig gruppe Praksiskonsulentordning hospital + kommunal, + udskrivningsansvarlige sygeplejersker? + koordinerende hjemmesygeplejersker, geriater ½ årlig feedback på aktivitet. Barrierer?? OBS Gruppen kunne beskæftige sig m alle indsatser v udskrivning? (forløbskoordination?)

36 DSAM: Indhold i opfølgende hjemmebesøg Gennemgang af plan i epikrisen inkl. medicinændringer og specifikt opfølgningsbehov, paraklinisk m.m. Generel helbredsvurdering inkl. funktionsevne fx rejse-sætte-sig-test Vurdering af behov for personlig og praktisk hjælp samt hjælpemidler Medicingennemgang inkl. gennemgang af medicinskab Fælles fremadrettet plan. Hvem gør hvad, herunder fortsat ansvar for opfølgning?

37 37 Specifikke problemstillinger hos ældre Fald Træning af ældre Funktionsevne -Rejse sætte sig test (RSS-30) Ernæring hos skrøbelige ældre Osteoporose Obstipation Ensomhed Den sårbare hjerne Urinvejsinfektion Hypertension Kolesterol / Statin

38 38 Vurdering af funktions evne Vurdering af funktionsevne hos ældre er lige så vigtigt - som at måle blodtrykket Der er en stærk sammenhæng mellem nedsat muskelstyrke og faldrisiko

39 39 Viden Rejse-sætte-sig-testen Værdifuld til at identificere mobilitetsproblemer blandt ældre. God korrelation til faldrisiko. < 8 oprejsninger: høj risiko for tab af mobilitet. Resultatet er meget velegnet til at monitorere ændringer hos den enkelte (også over sektorgrænser) Testen kan anvendes som hjemmetræning. Ref: Rikli RE. Jones CJ. Senior Fitness test. Fysisk formåen hos ældre manual og referenceværdier. FADL s forlag

40 40 Viden Rejse-sætte-sig-testen demo

41 41 Fald Hvad er betydningen af et fald hos ældre?

42 42 Viden om fald? Hver år og hver år oplever mindst et fald om året. Efter 1. fald: 2-3 gange øget risiko for fornyet fald % resulterer i alvorlige skader ca. 5 % er knoglebrud, inkl. 1 % hoftebrud. Omkring 20 % af fald m hoftebrud dør inden for et år efter faldet. Konkl: Faldpatient = skrøbelig Ref: O Louglin JL; Robitaille Y, Boivin JF, Suissa S. Incidence of and riskfactors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993;137: Møller H, Laursen B. Forebyggelse af ulykker. Notat til forebyggelseskommissionen, Larsen ER. Falls and fractures among elderly community residents: Risk factors and prevention. University of Aarhus: Institute of Epideomiology and Social medicine; Rapport no 39,2002.

43 43 Udredning af Fald - i vejledningen Gode (evidensbas) spørgsmål ved fald mhp prognose Var patienten bevidstløs i forbindelse med faldet? Oplever patienten til daglig gang- eller balanceproblemer? Har der været flere fald inden for det seneste år? Lider patienten af svimmelhed? Er patienten bange for at falde igen? Får patienten medicin, som kan indebære øget faldrisiko? (Ortostatisk hypotension, sedation, svimmelhed m.m.).

44 44 Udredning af Fald - i vejledningen Objektiv undersøgelse og Forslag til lab se vejledningen side 25 Tænk geriatri ved mgl forklaring SUPER m samlet én dags udredningstilbud Subakut..

45 TAK..