IRF s Forårsmøde 2018

Transkript

1 OPSUMMERING IRF s Frårsmøde 2018 FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING AF KRONISKE, NON-MALIGNE SMERTER I ALMEN PRAKSIS APRIL

2 Opsummering af IRF s Frårsmøde 2018 Sundhedsstyrelsen i regi af Indsatser fr Ratinel Farmakterapi (IRF) hldt Frårsmøde den april 2018 på Htel SP 34 i København. Temaet fr mødet var farmaklgisk behandling af krniske, nn-maligne smerter i almen praksis. Krt m Frårsmødet Frårsmødet er IRF s årlige møde med interessenter på lægemiddelmrådet, særligt reginernes lægemiddel-/medicinknsulenter. Mødet bidrager til øget samarbejde m et terapeutisk tema relevant fr almen praksis g giver relevant faglig viden g skaber inspiratin til initiativer i almen praksis. Temaet fr 2018 var farmaklgisk smertebehandling, sm dermed supplerede sidste års tema m ikke-farmaklgisk smertebehandling. Til IRF s Frårsmøde 2018 deltg 56 persner, herunder ansatte i reginernes medicinfunktiner, Lægemiddelstyrelsen g Sundhedsdatastyrelsen. På den første dag blev frskellige perspektiver af farmaklgisk smertebehandling af krniske, nn-maligne smerter belyst ved plæg g diskussiner. Andendagen bød på en intrduktin til argumentatinsteri ved retriker Signe Hegelund med efterfølgende casearbejde m argumentatin fr sepnering af eller ændring af behandlingsplan fr smertestillende lægemidler til patienter med krniske smerter. SIDE 3/9

3 Oplæg Emne Vigtigste budskaber fra Frårsmødet 2017 nn-farmaklgisk behandling af krniske smerter Nye materialer på smertemrådet fra IRF/Sundhedsstyrelsen Oplægshlder Casper Larsen, farmaceut, IRF, Evidens, Uddannelse g Beredskab, Sundhedsstyrelsen Marie Lund, læge, ph.d., i hveduddannelse i klinisk farmaklgi Gry St-Martin, afdelingslæge i Evidens, Uddannelse g Beredskab, Sundhedsstyrelsen Opiidrtatin g ækviptens er piidmregneren død? Skal vi være bekymrede fr det øgede frbrug af gabapentin g pregabalin sker der et ryk i frbruget? Medicinsk cannabis hvrdan skal vi rådgive vres lægeklleger m brug af medicinsk cannabis til krniske smertepatienter? Hvilke prblemer er der med langtidsbrug af piider, g hvrdan mtiverer vi patienterne til at ændre behandlingsplan? Lene Jarlbæk, REHPA Videncenter fr Rehabilitering g Palliatin/Onklgisk afd. Odense Universitetshspital Tnny Studsgaard Petersen, verlæge, Klinisk Farmaklgisk Afdeling, Bispebjerg- Frederiksberg Hspital Charltte Uggerhøj Andersen, læge, ph.d., Klinisk Farmaklgisk Afdeling, Aarhus Universitetshspital Jette Højsted, specialeansvarlig verlæge, Tværfagligt Smertecenter, Rigshspitalet SIDE 4/9

4 Budskaber fra Frårsmødet Vigtigste budskaber fra Frårsmødet 2017 nn-farmaklgisk behandling af smerter, Casper Larsen Smertetilstande kan være kmplekse, g der bør gså være fkus på sciale g psykiske prblemstillinger De alment praktiserende lægers gde kendskab til patienterne kan give tryghed fr patienten g styrke behandlingen. Smertepatientens funktinsniveau bør afdækkes fr at bidrage til planlægning af hverdag g håndteringsmuligheder af hverdagen Erkendelsen af den krniske smertetilstand kan være svær, men er en vigtig prces. Ratinel smertebehandling er både ratinel farmaklgisk g ikke-farmaklgisk behandling. Krniske smerter kan være kmplekse g kræver en bi-psyk-scial frståelsesramme. Nye materialer på smertemrådet fra IRF/Sundhedsstyrelsen, Marie Lund Marie Lund gennemgik de nye natinale rekmmandatinsliste (NRL) fr krniske nciceptive smerter se rekmmandatinslisten her. NRL tager udgangspunkt i de stre ppulatiner, der fylder i almen praksis, hvrimd grupper af patienter, der primært varetages i specialistregi, er fravalgt. NRL er ikke en behandlingsvejledning, men beslutningsstøtte til valg eller fravalg af et lægemiddel inden fr en given lægemiddelgruppe til en knkret patientgruppe. Overrdnet set er der sparsm evidens fr mange af de smertestillende præparater, der anvendes til behandling af krniske nciceptive smerter. Derfr figurerer flere præparater i kategrien rekmmanderet i særlige tilfælde ; præparater i denne kategri kan dg ikke nødvendigvis sidestilles. Derfr er det vigtigt at læse specifikatinerne g vurdere, m den enkelte patient kan have effekt af et givent præparat. Det blev diskuteret, m NRL en på dette mråde kan stille den alment praktiserende læge i en svær situatin, frdi der ikke er gd evidens fr ngen af de smertestillende præparater. Det blev understreget, at ngle patienter kan have effekt af behandlingen. Man kan derfr frsøge behandling under grundig klinisk mnitrering. Det er ratinel farmakterapi at iværksætte behandling i en lav dsis g herefter langsmt ptitrere under løbende vurdering af, m præparatet har den ønskede effekt set i frhld til bivirkningsprfilen. SIDE 5/9

5 Nye materialer på smertemrådet fra IRF/Sundhedsstyrelsen, Gry St-Martin Gry St-Martin gennemgik den nye vejledning m rdinatin af afhængighedsskabende lægemidler se vejledningen her. Den første betænkning udkm i 1953 g er regelmæssigt blevet pdateret siden da. Det verrdnede frmål med vejledningen er at frebygge afhængighed ved at bruge afhængighedsskabende medicin med mtanke. Ngle patienter kan have gavn af at få ptentielt afhængighedsskabende præparater i ngen tid. Vejledningen pfrdrer imidlertid til at udvise frsigtighed ved udskrivning af disse præparater, herunder: Der bør fretages en individuel afvejning af frdele g ulemper ved hver rdinatin g receptfrnyelse af ptentielt afhængighedsskabende medicin Ikke-farmaklgiske tiltag skal være afprøvet før behandling med ptentielt afhængighedsskabende præparater Udskrivning skal ske ved en persnlig knsultatin Behandlingsvarigheden bør afgrænses g revurderes i behandlingsfrløbet Der bør vises frsigtighed ved udskrivning til patienter med tidligere misbrugsprblematik g til ældre patienter Bivirkninger g interaktiner med anden medicin bør mnitreres regelmæssigt Sundhedsstyrelsen g Styrelsen fr Patientsikkerhed er ved at afklare reglerne m delegatin ift. behandling med afhængighedsskabende lægemidler, ud fra både Vejledning m rdinatin af afhængighedsskabende lægemidler g de gældende regler fr brug af medhjælp. Styrelsen fr Patientsikkerhed lægger i sin vurdering af reglerne vægt på, at receptudstedelse er lægefrbehldt, samt at der er så mange frhld, sm lægen skal tage stilling til i frlængelse af samtalen, herunder m der er indikatin fr videre behandling, m der skal trappes ud, g hvilken dsis, der skal gives fremver, at det ikke i praksis er muligt at uddelegere den lægesamtale, sm iflg. vejledningen skal fregå, til andet persnale. Der kan selvfølgelig gdt tilbydes samtaler ved f.eks. sygeplejerske sm supplement til lægesamtalen, men ikke til erstatning fr den. Indtil vi har en nærmere afklaring af reglerne, må Sundhedsstyrelsen derfr anbefale, at man frtsat undlader at delegere samtalerne. Opiidrtatin g ækviptens er piidmregneren død? Lene Jarlbæk Data fr piidfrbruget i en række skandinaviske lande viste, at mens antallet af piidbrugere per 1000 SIDE 6/9

6 indbyggere er sammenligneligt, er den anvendte mængde piid per 1000 indbyggere betydeligt højere i Danmark end i Nrge g Sverige. Begreberne ækviptens (frhldet mellem dser af lægemidler, sm resulterer i den samme farmaklgiske effekt af en specificeret intensitet) g ækvianalgesi ( den plevede smertelindring dser af lægemidler, der giver den samme smertelindring, enten det samme stf administreret frskelligt, eller dser af frskellige stffer, sm giver samme analgetiske effekt) blev diskuteret. Lene Jarlbæk fremhævede, at vi i højere grad bør bruge rdet ækvianalgesi, når vi vurderer effekten af piidbehandling. Overrdnet set er der stadigvæk uklarhed m, hvrvidt der er indikatin fr piidrtatin (at udskifte et piid med et andet) g/eller fr at kmbinere piider. Opiidbehandling kan afprøves sørg fr at stppe, hvis det ikke virker. Opiidmregnere bliver betragtet sm medicinsk udstyr g skal derfr CE-mærkes. Derfr er en tabel ver ækvianalgetiske dser aktuelt det bedste støtteværktøj, der kan stilles til rådighed. Skal vi være bekymrede fr det øgede frbrug af gabapentin g pregabalin sker der et ryk i frbruget? Tnny Studsgaard Petersen Pregabalin er 6 gange mere ptent end gabapentin. Der er ingen direkte effekt på GABAreceptrerne, men indirekte effekt på GABA-systemet. Off-label brug er udbredt. Hvedindikatinerne fr udskrivning af pregabalin g gabapentin er: Pregabalin: 1) smerter (ca. 60%), 2) angst (ca. 40%), 3) epilepsi (ca. 3-4%) Gabapentin: 1) smerter (96%), 2) epilepsi (ca. 3-4%), 3) angst (ca. 1%) Der er gd evidens fr effekt på pstherpetiske smerter g diabetisk neurpati. Dårlig evidens fr andre indikatiner. Eufri er en kendt bivirkning, der kan give misbrugsptentiale. Tmmelfingerregel: hvis 1% på en Lrenzkurve bruger mere end 15% af et stf, tyder det på misbrugsptentiale. Det er tilfældet med både gabapentin g pregabalin. Der er sket et ryk pad i frbruget af de t stffer. Måske skal vi være bekymrede der er i hvert fald et misbrugsptentiale, men dette er nk mest udtalt i visse risikgrupper. Overrdnet set er de t stffer frmentlig mindre tksiske end øvrige smertestillende. Det er vigtigt at følge p på behandlingen g at spørge ind til muligt misbrug ved revurdering/kntrl. SIDE 7/9

7 Medicinsk cannabis hvrdan skal vi rådgive vres lægeklleger m brug af medicinsk cannabis til krniske smertepatienter? Charltte Uggerhøj Andersen Der er sparsm/ingen evidens fr effekten af medicinsk cannabis på alle indikatiner. Den bedste evidens fr brug af medicinsk cannabis er til neurpatiske smerter g muligvis til cancersmerter. Der er ikke evidens fr at bruge det til fibrmyalgi, inflammatin med flere. En del af de patienter, der bruger medicinsk cannabis sm palliativ behandling, stpper med at bruge det pga. bivirkninger, men det kmmer sjældent frem i debatten. Hvilke prblemer er der med langtidsbrug af piider, g hvrdan mtiverer vi patienterne til at ændre behandlingsplan? Jette Højsted Der er kun svag effekt på smerteniveau fr langtidsbehandling med piider, g ingen effekt på livskvalitet eller funktinsniveau. Der er dkumenteret risik fr bivirkninger g andre prblemer ved brug af piider. Der er indikatin fr aftrapning, hvis der er: manglende effekt, uacceptable bivirkninger, eller hvis tilstanden, der frårsager smerten, aftager. Barrierer fr aftrapning kan være: at det er tidskrævende, angst fr at smerten bliver værre, frringet nattesøvn, nedsat funktinsniveau. Frslag til aftrapning: 10% reduktin hver eller hver anden uge Aftrapning skal kun ske ved langtidsvirkende piid Brug det præparat, sm patienten er i behandling med Aftrapningen skal tilpasses tidsmæssigt ift. patienten, fx ift. begivenheder i patientens liv Aftrapning kan afbrydes, hvis der pstår uløselige prblemer, men bør frsøges igen efter mkring t måneder Tillad pauser i aftrapning Længden af aftrapning afhænger af, hvr lang tid patienten er blevet behandlet SIDE 8/9

8 Trap ned med parallelle dser (ikke frskellige dser i løbet af døgnet) Hav hyppig kntakt med patienten Smerter kan pstå sm følge af abstinenssymptmer. Hvis smerten frtsat er frværret efter mkring 2 uger (efter peride fr abstinenssymptmer), har piiderne haft en effekt. Patientens abstinenssymptmer ved mangel på piider påvirker patientens mtivatin, sciale relatiner g funktinsniveau dette bør patienten infrmeres m ved start på udtrapning. Smerten bliver fte ikke værre efter udtrapning, men derimd pleves fte et frbedret funktinsniveau. Det er ikke farligt at udtrappe hurtigt, men det er ikke hensigtsmæssigt fr succes fr udtrapningen. Regin Sjællands side har ngle infrmative videer med patienthistrier, blandt andet denne vide med en kvinde, der hldt p med mrfin g fik abstinenser. SIDE 9/9

9 SIDE 10/9