Baggrundsoplysninger. Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden FERTILITETSRÅDGIVNINGEN SPØRGESKEMA MANDEN

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Baggrundsoplysninger. Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden. 03.01.12 FERTILITETSRÅDGIVNINGEN SPØRGESKEMA MANDEN"

Transkript

1 FERTILITETSRÅDGIVNINGEN SPØRGESKEMA MANDEN Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Udfyld venligst kun hvide felter Fertilitetsrådgivningen Øresund er et nyt initiativ med det formål at tilbyde borgere i Øresundsregionen vejledning i forhold til deres fremtidige fertilitet. Som klient i Fertilitetsrådgivningen vil du blive tilbudt at få analyseret din sædkvalitet og du vil komme til samtale med en læge, som foretager en samlet vurdering af din fertilitetsstatus. Vi vil i det følgende bl.a. spørge om din uddannelses- og erhvervsbaggrund samt reproduktive forhistorie og helbred. Oplysningerne er relevante for at kunne vurdere din fremtidige fertilitet, men vil også kunne bidrage til at øge vores viden om risikofaktorer for ufrivillig barnløshed. Det er derfor vigtigt at du udfylder hele spørgeskemaet og medbringer det til konsultationen. Der tager ca. 20 min. at besvare spørgeskemaet. Alle svar behandles fortroligt. Skriv venligst dagens dato: Baggrundsoplysninger 1. Kontaktoplysninger Navn (blokbogstaver) Cpr.nr. Postnummer Tlf. nr. hjemme By Tlf.nr. mobil Har du spørgsmål eller er der noget du er i tvivl om, er du velkommen til at ringe eller sende en . Med venlig hilsen Fertilitetsrådgivningen Øresund Rigshospitalet Juliane Marie Centret Blegdamsvej 9, indgang 4, 7.sal 2100 København Ø Telefon: (onsdag i tidsrummet ) 2. Er du i et forhold?, jeg er enlig. Gå til spørgsmål 4, jeg er I et heteroseksuelt forhold. Gå til spørgsmål 3, jeg er I et homoseksuelt forhold. Gå til spørgsmål 4 Andet. Gå til spørgsmål 4 1

2 3. Hvis du er i et heteroseksuelt forhold: Hvad er din partners fulde navn Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Erhverv og Uddannelse I det følgende vil vi spørge ind til din uddannelses- og erhvervsstatus. Hvis din partner også er klient i Fertilitetsrådgivningen, angiv da venligst din partners cpr. nr.: Hvor længe har du været sammen med din nuværende partner? (hvis mindre end et år angiv da antal måneder) Har I samme bopælsadresse? Er I gift? år mdr. 4. Hvad er din højest gennemførte uddannelse?. Ingen klasse 10. klasse / FUA / realeksamen Studentereksamen / HF / HH / HTX Faglært indenfor håndværk, handel, kontor mv. (fx lærlingeeller EFG/HG-uddannelse) Kort videregående uddannelse, under 3 år (fx social- og sundhedshjælper eller -assistent, pædagogisk grunduddannelse) Mellemlang uddannelse, 3-4 år (fx folkeskolelærer, pædagog, sygeplejerske) Lang videregående uddannelse, mere end 4 år (fx økonom, jurist, læge, psykolog) Anden uddannelse, skriv her: 2

3 5. Hvad er din aktuelle erhvervssituation? I arbejde. Gå til spørgsmål 8.a I aktivering (fx skånejob, flexjob, jobtræning). Gå til spørgsmål 8.a Midlertidig fraværende pga. sygdom. Gå til spørgsmål 8 Orlov. Gå til spørgsmål 6. Arbejdsløs. Gå til spørgsmål 6. Studerende/ Elev/ Lærling. Gå til spørgsmål 8.b Førtidspensionist. Gå til spørgsmål 6. Andet. Gå til spørgsmål 8 6. Hvor længe har du været udenfor arbejdsmarkedet? år eller måneder 7. Hvad var din sidste beskæftigelse mere præcist? 8.a Hvad er din aktuelle beskæftigelse mere præcist? 8.b Hvis du er studerende, har du et studiejob?, som: 9. Hvor længe har du haft/havde du dette job? år eller måneder 10. Hvilken arbejdstid har/havde du sædvanligvis? Dagarbejde Aftensarbejde Natarbejde Skiftende arbejdstider Gå til spørgsmål 9 3

4 11. Er/var dit arbejde overvejende gående, stående eller siddende arbejde eller kan/kunne du veksle som det passer/passede dig? Overvejende stående Overvejende gående Overvejende stående og gående Overvejende siddende Vekslende efter eget ønske Andet 12.a Løfter/løftede du i dit daglige arbejde på noget, der vejer mere end 20 kg, cirka som en kasse øl? gå til spørgsmål 13a gå til spørgsmål 13a 12.b Hvis ja, hvor mange gange om dagen gør/gjorde du det? (Hvis mindre end en gang om dagen, skriv da 0) Gange 13.a Løfter/løftede du i dit daglige arbejde på noget, der vejer mellem 11 og 20 kg (mindre end en kasse øl og mere end en spand vand)? gå til spørgsmål 14 gå til spørgsmål b Hvis ja, hvor mange gange om dagen gør/gjorde du det? (Hvis mindre end en gang om dagen, skriv da 0) Gange 14. Løfter du i din fritid dagligt på noget der vejer mere end 20 kg? 15. Hvad var din husstands samlede indkomst før skat sidste år? Mindre end kr. Mellem kr. og kr. Mellem kr. og kr. Mellem kr. og kr. Mellem kr. og kr. Over kr. 4

5 16. Hvor mange personer i husstanden bidrog til den samlede indkomst? Personer Reproduktiv forhistorie og helbredsstatus Der følger nu nogle spørgsmål omhandlende din reproduktive fortid. 17. Hvor mange seksualpartnere har du haft (medregn alene de personer du har haft samleje med)? 0-1 seksualpartnere 2-4 seksualpartnere 5-9 seksualpartnere seksualpartnere Flere end 20 seksualpartnere 18. Har du nogensinde gjort en kvinde gravid? gå til spørgsmål 20 gå til spørgsmål b Hvis ja, hvor mange gange har du gjort en kvinde gravid? 19a. Hvad blev udfaldet af din partners tidligere graviditeter? Graviditet nr. 1 Årstal Graviditeten opstod Naturligt og planlagt Naturligt men ikke planlagt Efter fertilitetsbehandling Hvor mange måneder tog det din partner at blive gravid? Hvordan endte graviditeten? Fødsel af et barn Barnet døde Spontan abort Provokeret abort Graviditet uden for livmoderen mdr. Hvis du kun har gjort en kvinde gravid én gang, gå da til spørgsmål Gange 5

6 19b. Hvad blev udfaldet af din partners tidligere graviditeter? Graviditet nr. 2 Årstal Graviditeten opstod Naturligt og planlagt Naturligt men ikke planlagt Efter fertilitetsbehandling Hvor mange måneder tog det din partner at blive gravid? Hvordan endte graviditeten? Fødsel af et barn Barnet døde Spontan abort Provokeret abort Graviditet uden for livmoderen 20. Har du aktuelt et ønske om at få børn? mdr 21. Har du i en periode haft ubeskyttet samliv uden at gøre en partner gravid? (Sæt gerne flere kryds) gå til spørgsmål 23a, med min nuværende partner, med en tidligere partner Angiv hvor mange måneder I har forsøgt at blive gravide? Angiv hvor mange måneder I forsøgte at blive gravide? Mdr. Mdr. 22. Hvis du uden held har forsøgt at gøre en partner gravid i mere end 1 år, er du/i blevet undersøgt og hvad er årsagen? Jeg har aldrig forsøgt at gøre en partner gravid i mere end 1 år Det er ikke undersøgt nærmere Jeg/vi er fortsat i gang med undersøgelse Jeg/vi er blevet undersøgt, men der blev ikke fundet en årsag Jeg/vi er blevet undersøgt og der blev fundet en årsag. Skriv årsagen her: 6

7 Helbredsoplysninger I det følgende vil du blive spurgt ind til dit nuværende og tidligere helbred 23.a Var begge dine testikler på plads i pungen, da du var spædbarn?, begge testikler, kun den ene testikel, ingen af testiklerne var på plads i pungen 23.b Hvis nej, er du blevet opereret herfor? 24. Har du haft fåresyge efter du er fyldt 15 år? 25. Har du været udsat for slag mod pungen, der resulterede i hævelse og/eller misfarvning af pungen? Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Har en læge behandlet dig for en eller flere af følgende lidelser: (sæt et kryds for hver linje hvis du svarer ja, udfyld da de supplerende spørgsmål) Klamydiainfektion Gonoré Hvis ja, hvor mange gange: Havde du symptomer fx svie, udflåd el lign ifm infektionen: Hvis ja, hvor mange gange: Havde du symptomer fx svie, udflåd el lign ifm infektionen: Betændelse i bitestiklen (epididymitis) Betændelse i blærehalskirtlen (prostatitis) Syfilis Herpes Kønsvorter HIV 7

8 27. Har du eller har du tidligere haft en eller flere af følgende tilstande? (sæt et kryds for hver linje hvis du svarer ja, udfyld da de supplerende spørgsmål) Årebrok i pungen (varicocele) Lyskebrok (ingvinalt hernie) Snoning af/ torkveret testikel (torsio testis) Testikelkræft Andre lidelser i urinveje, penis eller pung Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Angiv hvilken: 28. Har du eller har du haft nogen af følgende kroniske sygdomme? (sæt et kryds for hver linje) Sukkersyge (diabetes) For højt eller lavt stofskifte Langvarig depression > 6 mdr. Anden langvarig psykisk sygdom > 6 mdr. Kronisk tarmbetændelse Kræftsygdom Andet angiv venligst hvad: 8

9 29. Hvor ofte anvender du svagt smertestillende håndkøbsmedicin fx Panodil, Kodimagnyl, Ipren? Én eller flere gange dagligt Én eller flere gange om ugen Én eller flere gange om måneden Sjældnere end én gang om måneden Aldrig 31.b Hvis du anvender medicin, udfyld da nedenstående skemaet efter etikken på medicinglasset/pakken. Ved behovsmedicin angiv da dit gennemsnitlige forbrug pr. uge. Medicinens navn Eksempel: Kodimagnyl Mod sygdom Hovedpine 1-3 Antal tabletter dagligt Eller: Antal tabletter ugentlig 30. Tager du antidepressiver også kaldet lykkepiller? Hvis ja, anfør præparatnavn og dosis i skemaet nedenfor (spørgsmål 33) 31.a Tager du anden medicin? 32. Har du nogensinde fået kemoterapi? (Angiv kun én svar) 9

10 Din mors sundhed I det følgende vil vi spørge ind til din mors sundhed, da hun ventede dig. 33. Hvilket år blev din mor født? (Hvis du ikke ved det, skriv da 0) Angiv årstal 34. Var din mor ryger, da hun ventede dig? Spørg hende, hvis du har mulighed for det. 35. Drak din mor mere end 3 genstande alkohol om ugen, da hun ventede dig? Spørg hende hvis du har mulighed for det. 36. Anvendte din mor af og til smertestillende medicin, da hun ventede dig fx panodil, pamol, pinex, kodimagnyl, aspirin, albyl, ipren eller ibumetin? Spørg hende, hvis du har mulighed for det. Nu følger nogle spørgsmål om dig, da du blev født. Hvis du ikke kender svaret spørg da din mor eller far, hvis du har mulighed for det. 37. Hvor meget vejede du, da du blev født? (Angiv vægt i gram. Hvis du ikke kender din egen fødselsvægt, skriv da 0) gram 38. Hvor lang var du, da du blev født? (Angiv længde i cm. Hvis du ikke kender din egen fødselsvægt, skriv da 0) cm 39. Blev du født svarende til termin ( ugers graviditet)? - gå til spørgsmål 41, jeg blev født før tid (før 37.uge) gå til spørgsmål 40, jeg blev født over tid (efter 42 uger) gå til spørgsmål 41 - gå til spørgsmål 41 10

11 40. Hvor mange uger før tid blev du født (i forhold til terminsdato (40 ugers graviditetslængde)? (Angiv antal hele uger. Hvis du ikke ved det, skriv da 0) uger før termin Livsstil og sundhedsadfærd I det følgende vil vi spørge ind til din livsstil og sundhedsadfærd. 41. Ryger du eller tager du snus? (Sæt gerne flere kryds), jeg ryger. Gå til spørgsmål 42, jeg tager snus. Gå til spørgsmål 43, men jeg har røget/taget snus. Gå til spørgsmål 44, men jeg bliver dagligt udsat for passiv rygning. Gå til spørgsmål 45, jeg har aldrig røget/taget snus. Gå til spørgsmål Hvis du ryger? Hvor gammel var du, da du begyndte at ryge? (Angive alder i år) I hvor mange år har du sammenlagt røget? (hvis du har røget i flere perioder, skal du lægge alle perioder sammen Hvor meget ryger du om dagen? 43. Hvis du tager snus? Antal cigaretter pr dag Antal gram pibetobak pr uge (1 pakke/dåse indeholder typisk 50 g) Hvor gammel var du, da du begyndte at tage snus? (Angive alder i år) I hvor mange år har du sammenlagt taget snus? (hvis du har taget det i flere perioder, skal du lægge alle perioder sammen) Hvor mange gram snus tager du per uge? år år gram 11

12 44. Hvis du er tidligere ryger? Hvornår ophørte du med at ryge? (angiv årstal) Hvor gammel var du, da du begyndte at ryge? (angiv alder i år) I hvor mange år har du sammenlagt røget? (hvis du har røget flere perioder, skal du lægge alle perioder sammen) Hvor meget røg du om dagen? Antal cigaretter pr dag Antal gram pibetobak pr uge (1 pakke/dåse indeholder typisk 50 g) 45.a Hvor mange gange har du taget euforiserende stoffer? Jeg har aldrig taget euforiserende stoffer gå til spørgsmål 46 Jeg har taget euforiserende stoffer få gange (mindre 3 gange) år år Stk. gram Jeg har taget euforiserende stoffer flere gange (mere end 3 gange) 45.b Tager du eller har du tidligere taget et eller flere af nedenstående euforiserende stoffer? (Sæt et kryds for hver linje hvis du svarer ja, angiv da hvor mange gange du har taget det pågældende stof indenfor de sidste 12 måneder) Hash/ pot Amfetamin/ Speed/ Extacy Kokain Ryge-heroin Heroin (indsprøjtning) Ritalin LSD Metadon/ ketogan Benzodiazepin, stesolid Andet, skriv her: Hvor mange gange har du taget dette stof indenfor de sidste 12 måneder? 12

13 46. Tager du eller har du tidligere taget anabolske steroider? Angiv gennem hvor, jeg tager aktuelt mange måneder anabolske steroider eller år: mdr. år, jeg har tidligere brugt anabolske steroider. Angiv gennem hvor mange måneder eller år: Angiv hvornår du ophørte (årstal):, jeg har aldrig brugt anabolske steroider. mdr. år 47. Hvor ofte drikker du alkohol (øl, vin, hedvin eller spiritus)? Aldrig gå til spørgsmål 50 Mindre end en gang om måneden 1-3 gange om måneden 1-2 gange om ugen 3-4 gange om ugen 5-7gange om ugen 48. Hvor mange genstande drikker du sædvanligvis om ugen? (1 genstand = 1 flaske øl eller 1 glas vin eller 2 cl. Spiritus) 0 genstande 1 2 genstande 3 7 genstande 8 14 genstande genstande genstande Over 30 genstande 49. Hvor ofte drikker du mere end 5 genstande ved en enkelt lejlighed? Aldrig Færre end en gang om måneden Cirka 1-3 gange om måneden Cirka én gang om ugen Oftere end én gang om ugen 13

14 50. Hvor meget drikker du typisk af følgende drikkevarer? (skriv 0 hvis du ikke indtager noget) Kaffe (koffeinholdig) Angiv antal kopper per dag: Te (sort te fx earl gray) Kakao Cola Light sodavand Energidrik (fx cult) Soyadrik/sojamælk Angiv antal kopper per dag: Angiv antal kopper per uge: Angiv antal glas per uge: Angiv antal glas per uge: Angiv antal glas per uge: Angiv antal glas per uge: Jeg drikker ingen af ovenstående 51. Hvor meget spiser du gennemsnitligt af følgende fødevarer? (skriv 0 hvis du ikke indtager noget) Frugt Angiv antal per dag: Skaldyr/fisk Slik (vingummi, lakrids, bolsjer og lignende) Chokolade Multi-vitaminpille Angiv antal portioner per uge: (en portion svarer til 100 g) Angiv antal portioner per uge: (en portion svarer til 100 g) Angiv antal portioner per uge (en portion svarer til 100 g) Angiv antal gange per uge: 52. Har du farvede tatoveringer? Hvis ja, angiv hvilke farver: 53. Hvor mange parfumeholdige produkter anvender du typisk i løbet af en dag? Fx parfume, cremer, shampoo, opvaskemiddel, vaskepulver m.m. Ingen Mere end 9 14

15 54. Hvor ofte farver du dit hår, herunder lyse striber (medregn både farvning hjemme og hos frisøren)? Aldrig Mindre end to gange om året 2 3 gange om året 4 6 gange om året 7 9 gange om året Mere end 9 gange om året 55. Hvilke af følgende muligheder beskriver bedst din fritid? Jeg tilbringer dagen med stillesiddende aktiviteter (læser, ser tv, går i biografen mv.) Let legemlig aktivitet (dvs. mere end 3 timer om ugen med fx cykling til arbejdet, gåture, lettere havearbejde) Aktiv idrætsudøver eller tungt have-/ fritidsarbejde mere end 3 timer om ugen (løber, svømmer, spiller tennis mv.) Jeg dyrker konkurrenceidræt flere gange om ugen 56. Hvor mange timer om ugen er du så fysisk aktiv, at du bliver forpustet eller svedig? Medregn også havearbejde, gåture og cykelture også til og fra arbejde. Ingen Ca. en halv time om ugen Ca. en time om ugen Ca. 2-3 timer om ugen Ca. 4-6 timer om ugen Syv timer om ugen eller mere 57. Hvor ofte føler du dig nervøs eller stresset? Meget ofte Ofte En gang i mellem Næsten aldrig Aldrig 15

16 58. Er/var dit normale daglige arbejde stressende på en ubehagelig måde? Altid Næsten altid Ofte Af og til Sjældent / aldrig 60. hvordan syntes du dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 59. Hvor tit.. (sæt et kryds ud for hvert spørgsmål) Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig Føler du dig træt? Er du fysisk udmattet? Er du følelsesmæssigt udmattet? Tænker du: Nu kan jeg ikke Mere? Føler du dig udkørt? Føler du dig svag og modtagelig overfor sygdomme? 16

17 Forventninger og viden om reproduktion I det følgende vil vi spørge ind til dine forventninger, din holdning til og viden om reproduktive forhold. 61. Hvad er for dig den ideelle alder at få dit første barn? (Angiv alder) år 62. Hvad er for dig den ideelle alder at have ved sidste barns fødsel? (Angiv alder) år 63. Hvad synes du generelt er den ideelle alder for manden at få sit første barn? (Angiv alder) år 64. Hvad synes du generelt er den ideelle alder for manden at få sit sidste barn? (Angiv alder) år 65. Hvor mange børn ønsker du i alt at få? (Angiv antal) Børn 66. Har du overvejet, at det kan blive svært at gøre en kvinde gravid? Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Hvis din partner ikke kan blive gravid på naturlig måde, vil du gå med til at søge en løsning med en af følgende metoder? (Sæt ét kryds i hver linje) Helt sikkert Højst usandsynligt Fertilitetsbehandling med reagensglasmetode (a) Fertilitetsbehandling med Højst sandsynligt Måske/ Ved ikke Helt sikkert ikke sæddonor (b) Fertilitetsbehandling med ægdonor (c) Fertilitetsbehandling med anden behandling Adoption Plejebarn Fravælge børn (a) Reagensglasbefrugtning: en metode hvor æg udtages fra æggestokkene, befrugtes med mandens sæd i laboratoriet og lægges op i livmoderen. (b) Insemination med donor sæd: kvindens æg bliver befrugtet med sæd fra en sæddoner. (c)ægdonation: kvinden får sat et æg op som er doneret fra en anden kvinde. 17

18 Nu kommer der spørgsmål, der omhandler dit kendskab til fertilitet Dette er ikke en test, vi ønsker bare at vide hvad du tror. 68. I hvilken alder tror du, kvinder er mest frugtbare/fertile? år år år år år 69. Hvad tror du risikoen er for, at et ungt par på et eller andet tidspunkt i deres tilværelse vil komme til at opleve ikke at kunne blive gravid i mere end 1 år? 0-4% 5-9% 10-14% 15-25% 26-50% Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Du har sikkert i medierne hørt om 60 årige udenlandske kvinder, der har opnået graviditet. Hvilken behandling tror du, de har gennemgået for at blive gravide? Almindelig reagensglasbefrugtning (a) Insemination med donor sæd (b) Ægdonation (c) Anvendelse af nedfrosne æg (d) Mikroinsemination (e) (a) Reagensglasbefrugtning: en metode, hvor æg udtages fra æggestokkene, befrugtes med mandens sæd i laboratoriet og lægges op i livmoderen. (b)insemination med donor sæd: kvindens æg bliver befrugtet med sæd fra en sæddoner. (c)ægdonation: kvinden får sat et æg op som er doneret fra en anden kvinde. (d) Anvendelse af nedfrosne æg: kvinden har tidligere været igennem reagensglasbefrugtning og har fået frosset æg ned, som nu anvendes. (e)mikroinsemination: en metode hvor æg udtaget fra æggestokkene befrugtes med mandens sæd ved, at en enkelt sædcelle indføres direkte i ægget. 18

19 Det er i dag teknologisk muligt at nedfryse ubefrugtede æg. I Danmark er det alene tilladt at anvende teknikken i forbindelse med fertilitetsbehandling, men hvis dansk lovgivning tillod det, kunne metoden anvendes af normalt fertile raske kvinder her i landet, der ønsker at udskyde deres graviditeter. 72. Kommentarer i øvrigt: 71. Hvor enig er du i følgende udsagn: Nedfrysning af ubefrugtede æg i fertilitetsbevarende øjemed bør være tilladt i Danmark. Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig Tak for hjælpen Du er nu færdig med at besvare spørgeskemaet. 19

Baggrundsoplysninger. Fertilitetsrådgivningen. Kvindens spørgeskema. 03.01.12 FERTILITETSRÅDGIVNINGEN - SPØRGESKEMA KVINDEN

Baggrundsoplysninger. Fertilitetsrådgivningen. Kvindens spørgeskema. 03.01.12 FERTILITETSRÅDGIVNINGEN - SPØRGESKEMA KVINDEN FERTILITETSRÅDGIVNINGEN - SPØRGESKEMA KVINDEN Fertilitetsrådgivningen Øresund er et nyt initiativ med det formål at tilbyde borgere i Øresundsregionen vejledning i forhold til deres fremtidige fertilitet.

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende

Læs mere

At forberede sig på at se en fertilitetsspecialist. Spørgsmål til den kvindelige partner. Tag endnu et skridt fremad

At forberede sig på at se en fertilitetsspecialist. Spørgsmål til den kvindelige partner. Tag endnu et skridt fremad At forberede sig på at se en fertilitetsspecialist Tag endnu et skridt fremad Det kræver stor dygtighed at identificere kilden til fertilitetsproblemer og anbefale den rette behandling. En fertilitetsklinik

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,

Læs mere

Udfyld den manglende information, og udskriv en oversigt til at have med til konsultationen, før du konsulterer din læge.

Udfyld den manglende information, og udskriv en oversigt til at have med til konsultationen, før du konsulterer din læge. At forberede en konsultation hos en læge En start sammen At træffe en aftale om at konsultere en læge er et af de første positive skridt, du kan tage i retning af at nå dit mål om at få et barn. Det er

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Selvvurderet helbred et spørgeskema

Selvvurderet helbred et spørgeskema Green Network Selvvurderet helbred et spørgeskema Uddrag af Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 - Statens Institut for Folkesundhed, august 2006 Juli 2010. Selvvurderet helbred Spørgeskema Generelt:

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Fertilitetsrådgivningen Øresund. Bevar frugtbarheden. Om frugtbarhed og risikofaktorer Hvad kan du selv gøre?

Fertilitetsrådgivningen Øresund. Bevar frugtbarheden. Om frugtbarhed og risikofaktorer Hvad kan du selv gøre? Fertilitetsrådgivningen Øresund Bevar frugtbarheden Om frugtbarhed og risikofaktorer Hvad kan du selv gøre? Indhold Fertilitet og frugtbarhed... 4 Vær tålmodig, at blive gravid kan tage tid!... 5 Menstruationscyklus...

Læs mere

RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse

RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Udskoling UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse GRUNDLAG Henriette Hørlucks Skole - Klassetrin ( Alle ) RESPONDENT Børn/unge ANTAL BESVARELSER

Læs mere

Vejledning til kvinder der ønsker at donere æg

Vejledning til kvinder der ønsker at donere æg Telefonnummer direkte: 35 45 83 24 (Elisabeth Larsen) E-mail: elisabeth.clare.larsen@rh.regionh.dk Vejledning til kvinder der ønsker at donere æg Baggrund: Rigshospitalets Fertilitetsklinik tilbyder ægdonation

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe

Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune

Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune Spørgeskemaundersøgelse om sundhed og trivsel på ungdomsuddannelserne i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at klikke med musen i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje med

Læs mere

Livsstil og frugtbarhed

Livsstil og frugtbarhed Merck Serono is a Livsstil og frugtbarhed Hvad kan jeg selv gøre for at øge min graviditetschance? division of Merck Fertilitet og livsstil A5 0113 FINAL.indd 1 18/01/13 13.14 Er der noget vi selv kan

Læs mere

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred

Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Om frugtbarhed og risikofaktorer Hvad kan du selv gøre?

Om frugtbarhed og risikofaktorer Hvad kan du selv gøre? Om frugtbarhed og risikofaktorer Hvad kan du selv gøre? 1 Indhold Fertilitet og frugtbarhed... 3 Vær tålmodig, at blive gravid kan tage tid!... 3 Menstruationscyklus... 4 Ægløsning... 5 Befrugtning...

Læs mere

Sundhed, sygelighed og trivsel blandt klinikprostituerede

Sundhed, sygelighed og trivsel blandt klinikprostituerede Anders Arnfred Pia Vivian Pedersen Maria Holst Algren Knud Juel Statens Institut for Folkesundhed Sundhed, sygelighed og trivsel blandt klinikprostituerede Indhold 1 2 Forord 3 Sammenfatning og konklusion

Læs mere

Spørgeskema 1, Odense Børnekohorte

Spørgeskema 1, Odense Børnekohorte Spørgeskema 1, Odense Børnekohorte Kære kommende mor og far Dette spørgeskema henvender sig til jer, der er i graviditetens første trimester. Spørgeskemaet indeholder dels spørgsmål om jer, dels om forhold

Læs mere

Sundhedsprofilen 2013 Hvordan har du det?

Sundhedsprofilen 2013 Hvordan har du det? Dato 03.03.14 Dok.nr. 31375-14 Sagsnr. 14-2398 Ref. anfi Sundhedsprofilen 2013 Hvordan har du det? Varde Kommune Demografiske tal Aldersfordeling 16-24 år 25-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75

Læs mere

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Instruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller

Læs mere

Behandling for ufrivillig barnløshed

Behandling for ufrivillig barnløshed Når I skal i behandling for ufrivillig barnløshed, afhænger behandlingsmetoderne af årsagen til jeres I denne pjece kan I læse generel information om de forskellige behandlingsmetoder. Præcis hvordan jeres

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune

Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at sætte kryds i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje

Læs mere

Rusmiddelundersøgelse 2014, foretaget i 7., 8. og 9. klasse i Folkeskolerne i Hjørring Kommune.

Rusmiddelundersøgelse 2014, foretaget i 7., 8. og 9. klasse i Folkeskolerne i Hjørring Kommune. Rusmiddelundersøgelse 2014, foretaget i 7., 8. og 9. klasse i Folkeskolerne i Hjørring Kommune. I 2011 gennemførte vi i SSP samarbejdet i Hjørring Kommune en tilsvarende rusmiddelundersøgelse. Vi har derfor

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Sammenligningsniveau 1: Horsens - Klassetrin ( Alle ) - - Antal besvarelser: : Horsens - Klassetrin ( Alle ) - og - Antal besvarelser: 1820

Sammenligningsniveau 1: Horsens - Klassetrin ( Alle ) - - Antal besvarelser: : Horsens - Klassetrin ( Alle ) - og - Antal besvarelser: 1820 RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Anonym ungeprofilundersøgelse for GRUNDLAG Horsens

Læs mere

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet Dagens dato 2 0 Dag Måned År Baggrundsoplysninger 1. Er du kvinde eller mand? Kvinde Mand 2. Hvornår er du født? Dag Måned 1 9 År 3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv

Læs mere

SUNDHEDSPROFIL 2010/11. Ordrup Skole 4. til 6. klassetrin FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME

SUNDHEDSPROFIL 2010/11. Ordrup Skole 4. til 6. klassetrin FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME SUNDHEDSPROFIL 2010/11 4. til 6. klassetrin FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME Indholdsfortegnelse Baggrund...3 Sundhedsprofil Mellemtrinnet: 4. 6. klasse...4 4. klasse...6 5. klasse...15 6. klasse...24 Spørgsmål

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Indholdsfortegnelse... 2. Forord... 3. Hvem kan hjælpes med ægdonation... 3. Hvordan udføres ægdonationsbehandlingen... 4

Indholdsfortegnelse... 2. Forord... 3. Hvem kan hjælpes med ægdonation... 3. Hvordan udføres ægdonationsbehandlingen... 4 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 3 Hvem kan hjælpes med ægdonation... 3 Hvordan udføres ægdonationsbehandlingen... 4 Hvornår udføres ægdonation... 4 Samtale... 4 Venteliste... 5 Aktivliste...

Læs mere

Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl..

Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl.. Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl.. Vedlagt spørgeskema samt 7 dages maddagbog bedes udfyldt og returneres til mig senest 3 dage før, vi skal mødes. Udfyld spørgeskemaet så godt du kan

Læs mere

Egedal. RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen

Egedal. RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen Egedal RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR /2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofil-undersøgelse GRUNDLAG Egedal -

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

Familiedannelse. efter sæd- eller ægdonation

Familiedannelse. efter sæd- eller ægdonation Familiedannelse efter sæd- eller ægdonation 1 Indholdsfortegnelse: Indledning 6 Donationsformer 8 Antal behandlinger efter donation i Danmark 10 Om at anvende donorsæd 12 Hvad siger loven om faderskab

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

Egedal. RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen

Egedal. RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen Egedal RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR /2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofil-undersøgelse GRUNDLAG Egedal -

Læs mere

Egedal. RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen

Egedal. RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen Egedal RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR /2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofil-undersøgelse GRUNDLAG Egedal -

Læs mere

Kirstinebjergskolen. Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds Krydset med: Årgang. Hvor gammel er du? - sæt ét kryds Krydset med: Årgang

Kirstinebjergskolen. Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds Krydset med: Årgang. Hvor gammel er du? - sæt ét kryds Krydset med: Årgang Kirstinebjergskolen Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds Hvor gammel er du? - sæt ét kryds Er du glad for at gå i skole? - sæt ét kryds Hvor populær synes du selv, du er i din klasse? - sæt ét kryds

Læs mere

Information til kvinder, der skal have frosset væv fra en æggestok før behandling med kemoterapi og/eller strålebehandling

Information til kvinder, der skal have frosset væv fra en æggestok før behandling med kemoterapi og/eller strålebehandling Information til kvinder, der skal have frosset væv fra en æggestok før behandling med kemoterapi og/eller strålebehandling Baggrund Dine æggestokke indeholder alle de æg, der fra pubertet til overgangsalder

Læs mere

Lær at tackle kronisk sygdom

Lær at tackle kronisk sygdom Lær at tackle kronisk sygdom Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål

Læs mere

Er du...? Mand ,0% Kvinde ,0% Total ,0% Alder

Er du...? Mand ,0% Kvinde ,0% Total ,0% Alder Er du...? Mand 2172 48,0% Kvinde 2351 52,0% Alder 15-19 år 351 7,8% 20-29 år 631 14,0% 30-39 år 760 16,8% 40-49 år 816 18,0% 50-59 år 725 16,0% 60-69 år 782 17,3% 70+ 458 10,1% Region Hovedstaden 1343

Læs mere

Sundhedsprofil 2013. Resultater for Glostrup Kommune

Sundhedsprofil 2013. Resultater for Glostrup Kommune Sundhedsprofil 2013. Resultater for Glostrup Kommune Indledning Sundhedsprofil for Region og Kommuner 2013 er den tredje sundhedsprofil udgivet af Forskningscenteret for Forebyggelse og Sundhed, Region

Læs mere

Inseminationsbehandling

Inseminationsbehandling Inseminationsbehandling Inseminationsbehandlung Formålet med inseminationsbehandling Ved inseminationen bliver sædcellerne sprøjtet direkte ind i livmoderen. Derfor er vejen ud i æggelederen kortere, og

Læs mere

Du har bestilt tid til en konsultation d., kl..

Du har bestilt tid til en konsultation d., kl.. Du har bestilt tid til en konsultation d., kl.. Vedlagt spørgeskema samt 7 dages maddagbog bedes udfyldt og returneres til nedenstående adr. inden vi mødes første gang. Returneres ca. 3 dage inden aftalen.

Læs mere

Dette er et uddrag af de mange resultater, som er præsenteret i den samlede sundhedsprofil for Region Hovedstaden 2010.

Dette er et uddrag af de mange resultater, som er præsenteret i den samlede sundhedsprofil for Region Hovedstaden 2010. Dette er et uddrag af de mange resultater, som er præsenteret i den samlede sundhedsprofil for Region Hovedstaden 2010. Udover en række demografiske faktorer beskrives forskellige former for sundhedsadfærd,

Læs mere

Sammenligningsniveau 1: Landsplan - Klassetrin ( Alle ) - Antal besvarelser: 30603

Sammenligningsniveau 1: Landsplan - Klassetrin ( Alle ) - Antal besvarelser: 30603 RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelsen 2015 - Fredericia GRUNDLAG

Læs mere

Spørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid?

Spørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid? Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Spørgeskema 1 Fødselsland Mor's fødselsland Spørgeskema 2 Far's fødselsland Spørgeskema 3 Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling

Læs mere

ASI-Forsorg RAPPORT FOR OPFØLGNINGSSKEMA

ASI-Forsorg RAPPORT FOR OPFØLGNINGSSKEMA ASI-Forsorg RAPPORT FOR OPFØLGNINGSSKEMA Borgerens navn: Borgerens CPR-nr.: Borgerens alder: Knirke - Dato for indskrivning (dd.mm.år): Dato for opfølgning (dd.mm.år):.... Generel information Hvis skemaet

Læs mere

Sammenligningsniveau 1: Horsens - Klassetrin (8): Klassetrin (8) 2: Horsens - Klassetrin (9): Klassetrin (9)

Sammenligningsniveau 1: Horsens - Klassetrin (8): Klassetrin (8) 2: Horsens - Klassetrin (9): Klassetrin (9) RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Anonym GRUNDLAG Horsens - Klassetrin (7) RESPONDENT

Læs mere

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed

Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst

Læs mere

Tag dig tid til at læse hvert enkelt spørgsmål omhyggeligt og svar så godt du kan. Husk at vi er interesseret i din egen mening.

Tag dig tid til at læse hvert enkelt spørgsmål omhyggeligt og svar så godt du kan. Husk at vi er interesseret i din egen mening. SUNDHEDSADFÆRD HOS SKOLEBØRN Kære elev. Tak fordi du vil hjælpe os med denne undersøgelse! Ved at svare på disse spørgsmål hjælper du os med at finde ud af mere om, hvordan børn og unge i Grønland lever

Læs mere

Er du blevet mobbet i skolen indenfor den seneste måned? - sæt ét kryds Krydset med: Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds

Er du blevet mobbet i skolen indenfor den seneste måned? - sæt ét kryds Krydset med: Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds Ullerupbækskolen Er du glad for at gå i skole? - sæt ét kryds Krydset med: Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds Hvor ofte er du blevet væk fra skole uden lovlig grund (har pjækket) indenfor de sidste

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Udfordringer for sundhedsarbejdet

Udfordringer for sundhedsarbejdet Bilag 1 Sundhedsprofil af Faaborg-Midtfyn kommune I 2010 gennemførtes en undersøgelse af borgernes sundhed i kommunerne i Danmark som er samlet i regionale opgørelser, hvor kommunens egne tal sammenholdes

Læs mere

LÆR AT TACKLE kroniske smerter

LÆR AT TACKLE kroniske smerter LÆR AT TACKLE kroniske smerter Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål

Læs mere

Sundhedsprofil 2010. Sundhedsprofil 2010. Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland og kommuner. Region Sjælland og kommuner

Sundhedsprofil 2010. Sundhedsprofil 2010. Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland og kommuner. Region Sjælland og kommuner Sundhedsprofil 2010 Sundhedsprofil 2010 Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland og kommuner Lanceringskonference 24. januar 2010 Charlotte Glümer, forskningsleder, overlæge, Forskningscenter

Læs mere

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge.

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. TILMELDINGSBLANKET For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. Barnets / den unges navn: Klasse: Skole: Hjemme

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

TNS Gallup December 2007

TNS Gallup December 2007 Køn MAND 0 - KVINDE 1275 100,0% Alder 15-19 år 120 9,4% 20-29 år 115 9,0% 30-39 år 242 19,0% 40-49 år 222 17,4% 50-59 år 205 16,1% 60-69 år 177 13,9% 70+ år 193 15,2% Region Hovedstaden 372 29,1% Sjælland

Læs mere

TNS Gallup December 2007

TNS Gallup December 2007 Køn MAND 1230 100,0% KVINDE 0 - Alder 15-19 år 126 10,3% 20-29 år 140 11,4% 30-39 år 223 18,1% 40-49 år 229 18,6% 50-59 år 206 16,7% 60-69 år 172 14,0% 70+ år 134 10,9% Region Hovedstaden 388 31,6% Sjælland

Læs mere

TNS Gallup December 2007

TNS Gallup December 2007 Køn MAND 1230 49,1% KVINDE 1275 50,9% Alder 15-19 år 246 9,8% 20-29 år 255 10,2% 30-39 år 465 18,6% 40-49 år 451 18,0% 50-59 år 411 16,4% 60-69 år 349 13,9% 70+ år 328 13,1% Region Hovedstaden 760 30,3%

Læs mere

Skoleprofil Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark

Skoleprofil Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark Skoleprofilen er udarbejdet af: Pernille Bendtsen Stine S. Mikkelsen Kia K. Egan

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Bilag 2. Spørgeskema til kvinder, der får abort

Bilag 2. Spørgeskema til kvinder, der får abort Bilag. Spørgeskema til kvinder, der får abort Navn og Cpr-nummer (påsæt label) Undersøgelse om fødsler og aborter Skema A Udfyldes af sundhedspersonalet i Er spørgeskemaet blevet udleveret:, hvorfor ikke:

Læs mere

PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)

PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,

Læs mere

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010

Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010 Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj

Læs mere

Patientinformation. Sterilisation. www.friklinikkenregionsyddanmark.dk. Ambulatoriet

Patientinformation. Sterilisation. www.friklinikkenregionsyddanmark.dk. Ambulatoriet Patientinformation Sterilisation www.friklinikkenregionsyddanmark.dk Ambulatoriet 1 Medbring denne vejledning på din operationsdag Denne pjece indeholder information om sterilisation. Pjecen informerer

Læs mere

Kære borger. På forhånd tusind tak for din deltagelse. Venlig hilsen. Direktør Kjeld Berthelsen

Kære borger. På forhånd tusind tak for din deltagelse. Venlig hilsen. Direktør Kjeld Berthelsen Kære borger Struer Kommune har valgt at sætte fokus på kvaliteten af de sociale være- og cafetilbud Parasollen og Værestedet TROIA, som i dag tilbydes borgere med social, fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse

Læs mere

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-9. klasser på Jels Skole

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-9. klasser på Jels Skole Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-9 klasser på December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen trivsel 7 33

Læs mere

Monitorering af rygevaner 2006 Frekvenser Alle respondenter

Monitorering af rygevaner 2006 Frekvenser Alle respondenter Monitorering af rygevaner 2006 Frekvenser Alle respondenter Region Nordjylland Midtjylland Syddanmark Sjælland Hovedstaden 473 10,5% 1009 22,3% 973 21,5% 700 15,5% 1362 30,2% Alder? 13-14 år 15-19 år 20-29

Læs mere

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-10. klasser på Rødding Skole

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7.-10. klasser på Rødding Skole Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-10 klasser på Rødding Skole December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen

Læs mere

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7. klasser på Andst, Føvling, Gesten, Hovborg, Læborg, Askov og Åstrup Skoler

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7. klasser på Andst, Føvling, Gesten, Hovborg, Læborg, Askov og Åstrup Skoler Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7 klasser på Andst, Føvling, Gesten, Hovborg, Læborg, Askov og Åstrup Skoler December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred

Læs mere

Spørgeskema til dig som vægtstopper

Spørgeskema til dig som vægtstopper Spørgeskema til dig som vægtstopper Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig som vægtstopper Du er nu godt i gang med dit vægtstopforløb eller er muligvis nået til afslutningen af

Læs mere

Sundhedsprofil Rudersdal Kommune. Sundhed & Forebyggelse Administrationscentret Stationsvej Birkerød

Sundhedsprofil Rudersdal Kommune. Sundhed & Forebyggelse Administrationscentret Stationsvej Birkerød Sundhedsprofil 2013 Rudersdal Kommune RUDERSDAL KOMMUNE Sundhed & Forebyggelse Administrationscentret Stationsvej 36 3460 Birkerød Åbningstid Mandag-onsdag kl. 10-15 Torsdag kl. 10-17 Fredag kl. 10-13

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder

Læs mere

LAMINAT på 2 A4 sider

LAMINAT på 2 A4 sider Den sundhedsprofessionelle taler med patienten om livsstil og helbred Ingen helbredsmæssig risiko Helbredsmæssig risiko, som ikke påvirker behandlingsforløbet Helbredsmæssig risiko, som kan påvirke behandlingsforløbet

Læs mere

Sundhedsvaner og trivsel blandt klasser på Grønvangskolen

Sundhedsvaner og trivsel blandt klasser på Grønvangskolen Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-10 klasser på December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen trivsel 7 33

Læs mere

PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)

PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,

Læs mere

De næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år

De næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en

Læs mere

Lær at tackle kronisk sygdom

Lær at tackle kronisk sygdom Lær at tackle kronisk sygdom Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

Ungeprofilundersøgelsen 2015

Ungeprofilundersøgelsen 2015 Ungeprofilundersøgelsen 2015 Spørgeskema til unge 15-25- årige Version: 10. november 2015 Indholdsfortegnelse Introduktion... 3 Forskema... 4 Baggrund... 5 Trivsel... 7 Sundhed... 8 Alkohol... 11 Tobak...

Læs mere

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid?

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Dagens dato 2 0 Dato Måned År 1. Hvornår er du født? Dato Måned 1 9 År 2. Er du dreng eller pige? Dreng Pige Dine vaner 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Nej Skriv hvad 4. Hvor mange timer

Læs mere

Ægdonor på Copenhagen Fertility Center Kunne du tænke dig at blive ægdonor?

Ægdonor på Copenhagen Fertility Center Kunne du tænke dig at blive ægdonor? 1 Ægdonor på Copenhagen Fertility Center Kunne du tænke dig at blive ægdonor? Her kan du læse mere om det at blive ægdonor på Copenhagen Fertility Center 2 Danske regler om donation af ubefrugtede æg:

Læs mere

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS 2007 Patienternes svar HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS Patientspørgeskemaundersøgelsen I forbindelse med audit om Hypertension i almen praksis fik alle patienter, der indgik

Læs mere

S P Ø R G E S K E M A

S P Ø R G E S K E M A Bilag 10: Spørgeskema til hjemmeudfyldning S P Ø R G E S K E M A Handelshøjskolen i Århus 2005 Undersøgelse af prisviden blandt kunder i Føtex og Bilka 2005 IP Nummer: xxxx xxxx-xxxx-xxxx 461 Velkommen

Læs mere