Baggrundsoplysninger. Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden FERTILITETSRÅDGIVNINGEN SPØRGESKEMA MANDEN

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Baggrundsoplysninger. Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden. 03.01.12 FERTILITETSRÅDGIVNINGEN SPØRGESKEMA MANDEN"

Transkript

1 FERTILITETSRÅDGIVNINGEN SPØRGESKEMA MANDEN Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Udfyld venligst kun hvide felter Fertilitetsrådgivningen Øresund er et nyt initiativ med det formål at tilbyde borgere i Øresundsregionen vejledning i forhold til deres fremtidige fertilitet. Som klient i Fertilitetsrådgivningen vil du blive tilbudt at få analyseret din sædkvalitet og du vil komme til samtale med en læge, som foretager en samlet vurdering af din fertilitetsstatus. Vi vil i det følgende bl.a. spørge om din uddannelses- og erhvervsbaggrund samt reproduktive forhistorie og helbred. Oplysningerne er relevante for at kunne vurdere din fremtidige fertilitet, men vil også kunne bidrage til at øge vores viden om risikofaktorer for ufrivillig barnløshed. Det er derfor vigtigt at du udfylder hele spørgeskemaet og medbringer det til konsultationen. Der tager ca. 20 min. at besvare spørgeskemaet. Alle svar behandles fortroligt. Skriv venligst dagens dato: Baggrundsoplysninger 1. Kontaktoplysninger Navn (blokbogstaver) Cpr.nr. Postnummer Tlf. nr. hjemme By Tlf.nr. mobil Har du spørgsmål eller er der noget du er i tvivl om, er du velkommen til at ringe eller sende en . Med venlig hilsen Fertilitetsrådgivningen Øresund Rigshospitalet Juliane Marie Centret Blegdamsvej 9, indgang 4, 7.sal 2100 København Ø Telefon: (onsdag i tidsrummet ) 2. Er du i et forhold?, jeg er enlig. Gå til spørgsmål 4, jeg er I et heteroseksuelt forhold. Gå til spørgsmål 3, jeg er I et homoseksuelt forhold. Gå til spørgsmål 4 Andet. Gå til spørgsmål 4 1

2 3. Hvis du er i et heteroseksuelt forhold: Hvad er din partners fulde navn Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Erhverv og Uddannelse I det følgende vil vi spørge ind til din uddannelses- og erhvervsstatus. Hvis din partner også er klient i Fertilitetsrådgivningen, angiv da venligst din partners cpr. nr.: Hvor længe har du været sammen med din nuværende partner? (hvis mindre end et år angiv da antal måneder) Har I samme bopælsadresse? Er I gift? år mdr. 4. Hvad er din højest gennemførte uddannelse?. Ingen klasse 10. klasse / FUA / realeksamen Studentereksamen / HF / HH / HTX Faglært indenfor håndværk, handel, kontor mv. (fx lærlingeeller EFG/HG-uddannelse) Kort videregående uddannelse, under 3 år (fx social- og sundhedshjælper eller -assistent, pædagogisk grunduddannelse) Mellemlang uddannelse, 3-4 år (fx folkeskolelærer, pædagog, sygeplejerske) Lang videregående uddannelse, mere end 4 år (fx økonom, jurist, læge, psykolog) Anden uddannelse, skriv her: 2

3 5. Hvad er din aktuelle erhvervssituation? I arbejde. Gå til spørgsmål 8.a I aktivering (fx skånejob, flexjob, jobtræning). Gå til spørgsmål 8.a Midlertidig fraværende pga. sygdom. Gå til spørgsmål 8 Orlov. Gå til spørgsmål 6. Arbejdsløs. Gå til spørgsmål 6. Studerende/ Elev/ Lærling. Gå til spørgsmål 8.b Førtidspensionist. Gå til spørgsmål 6. Andet. Gå til spørgsmål 8 6. Hvor længe har du været udenfor arbejdsmarkedet? år eller måneder 7. Hvad var din sidste beskæftigelse mere præcist? 8.a Hvad er din aktuelle beskæftigelse mere præcist? 8.b Hvis du er studerende, har du et studiejob?, som: 9. Hvor længe har du haft/havde du dette job? år eller måneder 10. Hvilken arbejdstid har/havde du sædvanligvis? Dagarbejde Aftensarbejde Natarbejde Skiftende arbejdstider Gå til spørgsmål 9 3

4 11. Er/var dit arbejde overvejende gående, stående eller siddende arbejde eller kan/kunne du veksle som det passer/passede dig? Overvejende stående Overvejende gående Overvejende stående og gående Overvejende siddende Vekslende efter eget ønske Andet 12.a Løfter/løftede du i dit daglige arbejde på noget, der vejer mere end 20 kg, cirka som en kasse øl? gå til spørgsmål 13a gå til spørgsmål 13a 12.b Hvis ja, hvor mange gange om dagen gør/gjorde du det? (Hvis mindre end en gang om dagen, skriv da 0) Gange 13.a Løfter/løftede du i dit daglige arbejde på noget, der vejer mellem 11 og 20 kg (mindre end en kasse øl og mere end en spand vand)? gå til spørgsmål 14 gå til spørgsmål b Hvis ja, hvor mange gange om dagen gør/gjorde du det? (Hvis mindre end en gang om dagen, skriv da 0) Gange 14. Løfter du i din fritid dagligt på noget der vejer mere end 20 kg? 15. Hvad var din husstands samlede indkomst før skat sidste år? Mindre end kr. Mellem kr. og kr. Mellem kr. og kr. Mellem kr. og kr. Mellem kr. og kr. Over kr. 4

5 16. Hvor mange personer i husstanden bidrog til den samlede indkomst? Personer Reproduktiv forhistorie og helbredsstatus Der følger nu nogle spørgsmål omhandlende din reproduktive fortid. 17. Hvor mange seksualpartnere har du haft (medregn alene de personer du har haft samleje med)? 0-1 seksualpartnere 2-4 seksualpartnere 5-9 seksualpartnere seksualpartnere Flere end 20 seksualpartnere 18. Har du nogensinde gjort en kvinde gravid? gå til spørgsmål 20 gå til spørgsmål b Hvis ja, hvor mange gange har du gjort en kvinde gravid? 19a. Hvad blev udfaldet af din partners tidligere graviditeter? Graviditet nr. 1 Årstal Graviditeten opstod Naturligt og planlagt Naturligt men ikke planlagt Efter fertilitetsbehandling Hvor mange måneder tog det din partner at blive gravid? Hvordan endte graviditeten? Fødsel af et barn Barnet døde Spontan abort Provokeret abort Graviditet uden for livmoderen mdr. Hvis du kun har gjort en kvinde gravid én gang, gå da til spørgsmål Gange 5

6 19b. Hvad blev udfaldet af din partners tidligere graviditeter? Graviditet nr. 2 Årstal Graviditeten opstod Naturligt og planlagt Naturligt men ikke planlagt Efter fertilitetsbehandling Hvor mange måneder tog det din partner at blive gravid? Hvordan endte graviditeten? Fødsel af et barn Barnet døde Spontan abort Provokeret abort Graviditet uden for livmoderen 20. Har du aktuelt et ønske om at få børn? mdr 21. Har du i en periode haft ubeskyttet samliv uden at gøre en partner gravid? (Sæt gerne flere kryds) gå til spørgsmål 23a, med min nuværende partner, med en tidligere partner Angiv hvor mange måneder I har forsøgt at blive gravide? Angiv hvor mange måneder I forsøgte at blive gravide? Mdr. Mdr. 22. Hvis du uden held har forsøgt at gøre en partner gravid i mere end 1 år, er du/i blevet undersøgt og hvad er årsagen? Jeg har aldrig forsøgt at gøre en partner gravid i mere end 1 år Det er ikke undersøgt nærmere Jeg/vi er fortsat i gang med undersøgelse Jeg/vi er blevet undersøgt, men der blev ikke fundet en årsag Jeg/vi er blevet undersøgt og der blev fundet en årsag. Skriv årsagen her: 6

7 Helbredsoplysninger I det følgende vil du blive spurgt ind til dit nuværende og tidligere helbred 23.a Var begge dine testikler på plads i pungen, da du var spædbarn?, begge testikler, kun den ene testikel, ingen af testiklerne var på plads i pungen 23.b Hvis nej, er du blevet opereret herfor? 24. Har du haft fåresyge efter du er fyldt 15 år? 25. Har du været udsat for slag mod pungen, der resulterede i hævelse og/eller misfarvning af pungen? Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Har en læge behandlet dig for en eller flere af følgende lidelser: (sæt et kryds for hver linje hvis du svarer ja, udfyld da de supplerende spørgsmål) Klamydiainfektion Gonoré Hvis ja, hvor mange gange: Havde du symptomer fx svie, udflåd el lign ifm infektionen: Hvis ja, hvor mange gange: Havde du symptomer fx svie, udflåd el lign ifm infektionen: Betændelse i bitestiklen (epididymitis) Betændelse i blærehalskirtlen (prostatitis) Syfilis Herpes Kønsvorter HIV 7

8 27. Har du eller har du tidligere haft en eller flere af følgende tilstande? (sæt et kryds for hver linje hvis du svarer ja, udfyld da de supplerende spørgsmål) Årebrok i pungen (varicocele) Lyskebrok (ingvinalt hernie) Snoning af/ torkveret testikel (torsio testis) Testikelkræft Andre lidelser i urinveje, penis eller pung Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Er du blevet opereret herfor? Hvis ja, angiv årstal for operationen: Angiv hvilken: 28. Har du eller har du haft nogen af følgende kroniske sygdomme? (sæt et kryds for hver linje) Sukkersyge (diabetes) For højt eller lavt stofskifte Langvarig depression > 6 mdr. Anden langvarig psykisk sygdom > 6 mdr. Kronisk tarmbetændelse Kræftsygdom Andet angiv venligst hvad: 8

9 29. Hvor ofte anvender du svagt smertestillende håndkøbsmedicin fx Panodil, Kodimagnyl, Ipren? Én eller flere gange dagligt Én eller flere gange om ugen Én eller flere gange om måneden Sjældnere end én gang om måneden Aldrig 31.b Hvis du anvender medicin, udfyld da nedenstående skemaet efter etikken på medicinglasset/pakken. Ved behovsmedicin angiv da dit gennemsnitlige forbrug pr. uge. Medicinens navn Eksempel: Kodimagnyl Mod sygdom Hovedpine 1-3 Antal tabletter dagligt Eller: Antal tabletter ugentlig 30. Tager du antidepressiver også kaldet lykkepiller? Hvis ja, anfør præparatnavn og dosis i skemaet nedenfor (spørgsmål 33) 31.a Tager du anden medicin? 32. Har du nogensinde fået kemoterapi? (Angiv kun én svar) 9

10 Din mors sundhed I det følgende vil vi spørge ind til din mors sundhed, da hun ventede dig. 33. Hvilket år blev din mor født? (Hvis du ikke ved det, skriv da 0) Angiv årstal 34. Var din mor ryger, da hun ventede dig? Spørg hende, hvis du har mulighed for det. 35. Drak din mor mere end 3 genstande alkohol om ugen, da hun ventede dig? Spørg hende hvis du har mulighed for det. 36. Anvendte din mor af og til smertestillende medicin, da hun ventede dig fx panodil, pamol, pinex, kodimagnyl, aspirin, albyl, ipren eller ibumetin? Spørg hende, hvis du har mulighed for det. Nu følger nogle spørgsmål om dig, da du blev født. Hvis du ikke kender svaret spørg da din mor eller far, hvis du har mulighed for det. 37. Hvor meget vejede du, da du blev født? (Angiv vægt i gram. Hvis du ikke kender din egen fødselsvægt, skriv da 0) gram 38. Hvor lang var du, da du blev født? (Angiv længde i cm. Hvis du ikke kender din egen fødselsvægt, skriv da 0) cm 39. Blev du født svarende til termin ( ugers graviditet)? - gå til spørgsmål 41, jeg blev født før tid (før 37.uge) gå til spørgsmål 40, jeg blev født over tid (efter 42 uger) gå til spørgsmål 41 - gå til spørgsmål 41 10

11 40. Hvor mange uger før tid blev du født (i forhold til terminsdato (40 ugers graviditetslængde)? (Angiv antal hele uger. Hvis du ikke ved det, skriv da 0) uger før termin Livsstil og sundhedsadfærd I det følgende vil vi spørge ind til din livsstil og sundhedsadfærd. 41. Ryger du eller tager du snus? (Sæt gerne flere kryds), jeg ryger. Gå til spørgsmål 42, jeg tager snus. Gå til spørgsmål 43, men jeg har røget/taget snus. Gå til spørgsmål 44, men jeg bliver dagligt udsat for passiv rygning. Gå til spørgsmål 45, jeg har aldrig røget/taget snus. Gå til spørgsmål Hvis du ryger? Hvor gammel var du, da du begyndte at ryge? (Angive alder i år) I hvor mange år har du sammenlagt røget? (hvis du har røget i flere perioder, skal du lægge alle perioder sammen Hvor meget ryger du om dagen? 43. Hvis du tager snus? Antal cigaretter pr dag Antal gram pibetobak pr uge (1 pakke/dåse indeholder typisk 50 g) Hvor gammel var du, da du begyndte at tage snus? (Angive alder i år) I hvor mange år har du sammenlagt taget snus? (hvis du har taget det i flere perioder, skal du lægge alle perioder sammen) Hvor mange gram snus tager du per uge? år år gram 11

12 44. Hvis du er tidligere ryger? Hvornår ophørte du med at ryge? (angiv årstal) Hvor gammel var du, da du begyndte at ryge? (angiv alder i år) I hvor mange år har du sammenlagt røget? (hvis du har røget flere perioder, skal du lægge alle perioder sammen) Hvor meget røg du om dagen? Antal cigaretter pr dag Antal gram pibetobak pr uge (1 pakke/dåse indeholder typisk 50 g) 45.a Hvor mange gange har du taget euforiserende stoffer? Jeg har aldrig taget euforiserende stoffer gå til spørgsmål 46 Jeg har taget euforiserende stoffer få gange (mindre 3 gange) år år Stk. gram Jeg har taget euforiserende stoffer flere gange (mere end 3 gange) 45.b Tager du eller har du tidligere taget et eller flere af nedenstående euforiserende stoffer? (Sæt et kryds for hver linje hvis du svarer ja, angiv da hvor mange gange du har taget det pågældende stof indenfor de sidste 12 måneder) Hash/ pot Amfetamin/ Speed/ Extacy Kokain Ryge-heroin Heroin (indsprøjtning) Ritalin LSD Metadon/ ketogan Benzodiazepin, stesolid Andet, skriv her: Hvor mange gange har du taget dette stof indenfor de sidste 12 måneder? 12

13 46. Tager du eller har du tidligere taget anabolske steroider? Angiv gennem hvor, jeg tager aktuelt mange måneder anabolske steroider eller år: mdr. år, jeg har tidligere brugt anabolske steroider. Angiv gennem hvor mange måneder eller år: Angiv hvornår du ophørte (årstal):, jeg har aldrig brugt anabolske steroider. mdr. år 47. Hvor ofte drikker du alkohol (øl, vin, hedvin eller spiritus)? Aldrig gå til spørgsmål 50 Mindre end en gang om måneden 1-3 gange om måneden 1-2 gange om ugen 3-4 gange om ugen 5-7gange om ugen 48. Hvor mange genstande drikker du sædvanligvis om ugen? (1 genstand = 1 flaske øl eller 1 glas vin eller 2 cl. Spiritus) 0 genstande 1 2 genstande 3 7 genstande 8 14 genstande genstande genstande Over 30 genstande 49. Hvor ofte drikker du mere end 5 genstande ved en enkelt lejlighed? Aldrig Færre end en gang om måneden Cirka 1-3 gange om måneden Cirka én gang om ugen Oftere end én gang om ugen 13

14 50. Hvor meget drikker du typisk af følgende drikkevarer? (skriv 0 hvis du ikke indtager noget) Kaffe (koffeinholdig) Angiv antal kopper per dag: Te (sort te fx earl gray) Kakao Cola Light sodavand Energidrik (fx cult) Soyadrik/sojamælk Angiv antal kopper per dag: Angiv antal kopper per uge: Angiv antal glas per uge: Angiv antal glas per uge: Angiv antal glas per uge: Angiv antal glas per uge: Jeg drikker ingen af ovenstående 51. Hvor meget spiser du gennemsnitligt af følgende fødevarer? (skriv 0 hvis du ikke indtager noget) Frugt Angiv antal per dag: Skaldyr/fisk Slik (vingummi, lakrids, bolsjer og lignende) Chokolade Multi-vitaminpille Angiv antal portioner per uge: (en portion svarer til 100 g) Angiv antal portioner per uge: (en portion svarer til 100 g) Angiv antal portioner per uge (en portion svarer til 100 g) Angiv antal gange per uge: 52. Har du farvede tatoveringer? Hvis ja, angiv hvilke farver: 53. Hvor mange parfumeholdige produkter anvender du typisk i løbet af en dag? Fx parfume, cremer, shampoo, opvaskemiddel, vaskepulver m.m. Ingen Mere end 9 14

15 54. Hvor ofte farver du dit hår, herunder lyse striber (medregn både farvning hjemme og hos frisøren)? Aldrig Mindre end to gange om året 2 3 gange om året 4 6 gange om året 7 9 gange om året Mere end 9 gange om året 55. Hvilke af følgende muligheder beskriver bedst din fritid? Jeg tilbringer dagen med stillesiddende aktiviteter (læser, ser tv, går i biografen mv.) Let legemlig aktivitet (dvs. mere end 3 timer om ugen med fx cykling til arbejdet, gåture, lettere havearbejde) Aktiv idrætsudøver eller tungt have-/ fritidsarbejde mere end 3 timer om ugen (løber, svømmer, spiller tennis mv.) Jeg dyrker konkurrenceidræt flere gange om ugen 56. Hvor mange timer om ugen er du så fysisk aktiv, at du bliver forpustet eller svedig? Medregn også havearbejde, gåture og cykelture også til og fra arbejde. Ingen Ca. en halv time om ugen Ca. en time om ugen Ca. 2-3 timer om ugen Ca. 4-6 timer om ugen Syv timer om ugen eller mere 57. Hvor ofte føler du dig nervøs eller stresset? Meget ofte Ofte En gang i mellem Næsten aldrig Aldrig 15

16 58. Er/var dit normale daglige arbejde stressende på en ubehagelig måde? Altid Næsten altid Ofte Af og til Sjældent / aldrig 60. hvordan syntes du dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 59. Hvor tit.. (sæt et kryds ud for hvert spørgsmål) Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig Føler du dig træt? Er du fysisk udmattet? Er du følelsesmæssigt udmattet? Tænker du: Nu kan jeg ikke Mere? Føler du dig udkørt? Føler du dig svag og modtagelig overfor sygdomme? 16

17 Forventninger og viden om reproduktion I det følgende vil vi spørge ind til dine forventninger, din holdning til og viden om reproduktive forhold. 61. Hvad er for dig den ideelle alder at få dit første barn? (Angiv alder) år 62. Hvad er for dig den ideelle alder at have ved sidste barns fødsel? (Angiv alder) år 63. Hvad synes du generelt er den ideelle alder for manden at få sit første barn? (Angiv alder) år 64. Hvad synes du generelt er den ideelle alder for manden at få sit sidste barn? (Angiv alder) år 65. Hvor mange børn ønsker du i alt at få? (Angiv antal) Børn 66. Har du overvejet, at det kan blive svært at gøre en kvinde gravid? Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Hvis din partner ikke kan blive gravid på naturlig måde, vil du gå med til at søge en løsning med en af følgende metoder? (Sæt ét kryds i hver linje) Helt sikkert Højst usandsynligt Fertilitetsbehandling med reagensglasmetode (a) Fertilitetsbehandling med Højst sandsynligt Måske/ Ved ikke Helt sikkert ikke sæddonor (b) Fertilitetsbehandling med ægdonor (c) Fertilitetsbehandling med anden behandling Adoption Plejebarn Fravælge børn (a) Reagensglasbefrugtning: en metode hvor æg udtages fra æggestokkene, befrugtes med mandens sæd i laboratoriet og lægges op i livmoderen. (b) Insemination med donor sæd: kvindens æg bliver befrugtet med sæd fra en sæddoner. (c)ægdonation: kvinden får sat et æg op som er doneret fra en anden kvinde. 17

18 Nu kommer der spørgsmål, der omhandler dit kendskab til fertilitet Dette er ikke en test, vi ønsker bare at vide hvad du tror. 68. I hvilken alder tror du, kvinder er mest frugtbare/fertile? år år år år år 69. Hvad tror du risikoen er for, at et ungt par på et eller andet tidspunkt i deres tilværelse vil komme til at opleve ikke at kunne blive gravid i mere end 1 år? 0-4% 5-9% 10-14% 15-25% 26-50% Fertilitetsrådgivningen Øresund. Spørgeskema manden Du har sikkert i medierne hørt om 60 årige udenlandske kvinder, der har opnået graviditet. Hvilken behandling tror du, de har gennemgået for at blive gravide? Almindelig reagensglasbefrugtning (a) Insemination med donor sæd (b) Ægdonation (c) Anvendelse af nedfrosne æg (d) Mikroinsemination (e) (a) Reagensglasbefrugtning: en metode, hvor æg udtages fra æggestokkene, befrugtes med mandens sæd i laboratoriet og lægges op i livmoderen. (b)insemination med donor sæd: kvindens æg bliver befrugtet med sæd fra en sæddoner. (c)ægdonation: kvinden får sat et æg op som er doneret fra en anden kvinde. (d) Anvendelse af nedfrosne æg: kvinden har tidligere været igennem reagensglasbefrugtning og har fået frosset æg ned, som nu anvendes. (e)mikroinsemination: en metode hvor æg udtaget fra æggestokkene befrugtes med mandens sæd ved, at en enkelt sædcelle indføres direkte i ægget. 18

19 Det er i dag teknologisk muligt at nedfryse ubefrugtede æg. I Danmark er det alene tilladt at anvende teknikken i forbindelse med fertilitetsbehandling, men hvis dansk lovgivning tillod det, kunne metoden anvendes af normalt fertile raske kvinder her i landet, der ønsker at udskyde deres graviditeter. 72. Kommentarer i øvrigt: 71. Hvor enig er du i følgende udsagn: Nedfrysning af ubefrugtede æg i fertilitetsbevarende øjemed bør være tilladt i Danmark. Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig Tak for hjælpen Du er nu færdig med at besvare spørgeskemaet. 19

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

Udfyld den manglende information, og udskriv en oversigt til at have med til konsultationen, før du konsulterer din læge.

Udfyld den manglende information, og udskriv en oversigt til at have med til konsultationen, før du konsulterer din læge. At forberede en konsultation hos en læge En start sammen At træffe en aftale om at konsultere en læge er et af de første positive skridt, du kan tage i retning af at nå dit mål om at få et barn. Det er

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Fertilitetsrådgivningen Øresund. Bevar frugtbarheden. Om frugtbarhed og risikofaktorer Hvad kan du selv gøre?

Fertilitetsrådgivningen Øresund. Bevar frugtbarheden. Om frugtbarhed og risikofaktorer Hvad kan du selv gøre? Fertilitetsrådgivningen Øresund Bevar frugtbarheden Om frugtbarhed og risikofaktorer Hvad kan du selv gøre? Indhold Fertilitet og frugtbarhed... 4 Vær tålmodig, at blive gravid kan tage tid!... 5 Menstruationscyklus...

Læs mere

Selvvurderet helbred et spørgeskema

Selvvurderet helbred et spørgeskema Green Network Selvvurderet helbred et spørgeskema Uddrag af Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 - Statens Institut for Folkesundhed, august 2006 Juli 2010. Selvvurderet helbred Spørgeskema Generelt:

Læs mere

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer

Læs mere

Vejledning til kvinder der ønsker at donere æg

Vejledning til kvinder der ønsker at donere æg Telefonnummer direkte: 35 45 83 24 (Elisabeth Larsen) E-mail: elisabeth.clare.larsen@rh.regionh.dk Vejledning til kvinder der ønsker at donere æg Baggrund: Rigshospitalets Fertilitetsklinik tilbyder ægdonation

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Livsstil og frugtbarhed

Livsstil og frugtbarhed Merck Serono is a Livsstil og frugtbarhed Hvad kan jeg selv gøre for at øge min graviditetschance? division of Merck Fertilitet og livsstil A5 0113 FINAL.indd 1 18/01/13 13.14 Er der noget vi selv kan

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom X - COBASIS Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Spørgeskema regionmidtjylland Basis HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet Dagens dato 2 0 Dag Måned År Baggrundsoplysninger 1. Er du kvinde eller mand? Kvinde Mand 2. Hvornår er du født? Dag Måned 1 9 År 3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

Indholdsfortegnelse... 2. Forord... 3. Hvem kan hjælpes med ægdonation... 3. Hvordan udføres ægdonationsbehandlingen... 4

Indholdsfortegnelse... 2. Forord... 3. Hvem kan hjælpes med ægdonation... 3. Hvordan udføres ægdonationsbehandlingen... 4 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 3 Hvem kan hjælpes med ægdonation... 3 Hvordan udføres ægdonationsbehandlingen... 4 Hvornår udføres ægdonation... 4 Samtale... 4 Venteliste... 5 Aktivliste...

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

Information til kvinder, der skal have frosset væv fra en æggestok før behandling med kemoterapi og/eller strålebehandling

Information til kvinder, der skal have frosset væv fra en æggestok før behandling med kemoterapi og/eller strålebehandling Information til kvinder, der skal have frosset væv fra en æggestok før behandling med kemoterapi og/eller strålebehandling Baggrund Dine æggestokke indeholder alle de æg, der fra pubertet til overgangsalder

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

Er du blevet mobbet i skolen indenfor den seneste måned? - sæt ét kryds Krydset med: Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds

Er du blevet mobbet i skolen indenfor den seneste måned? - sæt ét kryds Krydset med: Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds Ullerupbækskolen Er du glad for at gå i skole? - sæt ét kryds Krydset med: Er du dreng eller pige? - Sæt ét kryds Hvor ofte er du blevet væk fra skole uden lovlig grund (har pjækket) indenfor de sidste

Læs mere

Du har bestilt tid til en konsultation d., kl..

Du har bestilt tid til en konsultation d., kl.. Du har bestilt tid til en konsultation d., kl.. Vedlagt spørgeskema samt 7 dages maddagbog bedes udfyldt og returneres til nedenstående adr. inden vi mødes første gang. Returneres ca. 3 dage inden aftalen.

Læs mere

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid?

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Dagens dato 2 0 Dato Måned År 1. Hvornår er du født? Dato Måned 1 9 År 2. Er du dreng eller pige? Dreng Pige Dine vaner 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Nej Skriv hvad 4. Hvor mange timer

Læs mere

Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl..

Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl.. Du/I har bestilt tid til en kostvejledning den, kl.. Vedlagt spørgeskema samt 7 dages maddagbog bedes udfyldt og returneres til mig senest 3 dage før, vi skal mødes. Udfyld spørgeskemaet så godt du kan

Læs mere

Dette er et uddrag af de mange resultater, som er præsenteret i den samlede sundhedsprofil for Region Hovedstaden 2010.

Dette er et uddrag af de mange resultater, som er præsenteret i den samlede sundhedsprofil for Region Hovedstaden 2010. Dette er et uddrag af de mange resultater, som er præsenteret i den samlede sundhedsprofil for Region Hovedstaden 2010. Udover en række demografiske faktorer beskrives forskellige former for sundhedsadfærd,

Læs mere

guide NOVEMBER 2011 - Se flere guider på bt.dk/plus Når ønskebarnet ikke kommer af sig selv sider øg chancerne for graviditet

guide NOVEMBER 2011 - Se flere guider på bt.dk/plus Når ønskebarnet ikke kommer af sig selv sider øg chancerne for graviditet NOVEMBER 2011 - Se flere guider på bt.dk/plus Når guide ønskebarnet ikke kommer af sig selv 16 sider Behandling af barnløshed øg chancerne for graviditet Fup og Fakta om de gode råd Jeg blev meget ked

Læs mere

Sundhedsprofil 2010. Sundhedsprofil 2010. Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland og kommuner. Region Sjælland og kommuner

Sundhedsprofil 2010. Sundhedsprofil 2010. Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland og kommuner. Region Sjælland og kommuner Sundhedsprofil 2010 Sundhedsprofil 2010 Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland og kommuner Lanceringskonference 24. januar 2010 Charlotte Glümer, forskningsleder, overlæge, Forskningscenter

Læs mere

Insemination med partners sæd

Insemination med partners sæd Insemination med partners sæd Insemination med partnerens sæd, hvor sæden sprøjtes direkte op i livmoderhulen, kan øge chancen for graviditet hos par med uforklarlig, ufrivillig barnløshed, let til moderat

Læs mere

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i denne undersøgelse? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i denne undersøgelse? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet Dagens dato 2 0 Dato Måned År Baggrundsoplysninger 1. Er du kvinde eller mand? Kvinde Mand 2. Hvornår er du født? Dato Måned 1 9 År 3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i

Læs mere

Dansk Demografisk Forening 29. oktober 2008

Dansk Demografisk Forening 29. oktober 2008 Emner Ufrivillig barnløshed og fertilitetsbehandling omfang og betydning Lone Schmidt Lektor, dr.med., ph.d. L.Schmidt@pubhealth.ku.dk Dansk Demografisk Forening 29. oktober 28 Historisk rids Omfanget

Læs mere

Ufrivillig barnløshed og fertilitetsbehandling omfang og betydning

Ufrivillig barnløshed og fertilitetsbehandling omfang og betydning Ufrivillig barnløshed og fertilitetsbehandling omfang og betydning Lone Schmidt Lektor, dr.med., ph.d. L.Schmidt@pubhealth.ku.dk Dansk Demografisk Forening 29. oktober 2008 Dias 1 Emner Historisk rids

Læs mere

Kære borger. På forhånd tusind tak for din deltagelse. Venlig hilsen. Direktør Kjeld Berthelsen

Kære borger. På forhånd tusind tak for din deltagelse. Venlig hilsen. Direktør Kjeld Berthelsen Kære borger Struer Kommune har valgt at sætte fokus på kvaliteten af de sociale være- og cafetilbud Parasollen og Værestedet TROIA, som i dag tilbydes borgere med social, fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

LAMINAT på 2 A4 sider

LAMINAT på 2 A4 sider Den sundhedsprofessionelle taler med patienten om livsstil og helbred Ingen helbredsmæssig risiko Helbredsmæssig risiko, som ikke påvirker behandlingsforløbet Helbredsmæssig risiko, som kan påvirke behandlingsforløbet

Læs mere

Din biologiske alder. side 1 af 6

Din biologiske alder. side 1 af 6 Din biologiske alder side 1 af 6 En ting der din kronologiske alder, altså hvor mange år der er gået, siden du blev født. Noget andet er din biologisk alder. Altså hvor gammel din krop er rent fysisk.

Læs mere

Sådan udfylder du spørgeskemaet

Sådan udfylder du spørgeskemaet Sådan udfylder du spørgeskemaet 1) Brug kun en sort eller blå kuglepen. 2) Læs hvert enkelt spørgsmål og alle svarkategorier igennem før du svarer og vær opmærksom på, om du må sætte ét eller flere krydser.

Læs mere

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet.

Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Kære deltager Tak fordi du vil bidrage til undersøgelsen. Du kan nu gå i gang med at besvare spørgeskemaet. Hvad spørger vi om? Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.

Læs mere

Læs mere: www.ofelia.auh.dk Mail: auh.ofelia@rm.dk Mobil: 2013 4220 (hverdage 8-16)

Læs mere: www.ofelia.auh.dk Mail: auh.ofelia@rm.dk Mobil: 2013 4220 (hverdage 8-16) OFELIA Osteoporosis Fracture Liaison Aarhus Kære studiedeltager. Århus, 201 Tak fordi du vil hjælpe os med at blive klogere på sammenhængen mellem knoglebrud og knogleskørhed, også kaldet osteoporose.

Læs mere

Ægdonation hvad går det ud på? Information til kvinder, der overvejer at blive ægdonor

Ægdonation hvad går det ud på? Information til kvinder, der overvejer at blive ægdonor Ægdonation hvad går det ud på? Information til kvinder, der overvejer at blive ægdonor Speciallæge Peter Lundström, Fertilitetsklinikken IVF Centrumgaden 24, 2. sal, 2750 Ballerup Tlf. 44 60 90 20, ivf@lundstrom.dk,

Læs mere

9. klasses-undersøgelse

9. klasses-undersøgelse 9. klasses-undersøgelse 2013: Trivsel & Sundhed September - oktober 2012 Trivsel og Sundhed 374 elever fra 9. klasse i Syddjurs Kommune 9. klasses-undersøgelse 2013: Trivsel & Sundhed SSP og skolerne i

Læs mere

Instruktion. Med venlig hilsen

Instruktion. Med venlig hilsen Instruktion Spørgsmålene i dette skema handler mest om helbred, trivsel og arbejdsforhold. Hvis du ikke er i arbejde, skal du udfylde de første 9 sider i skemaet. Skemaet handler om dine forhold og din

Læs mere

side 1 af 7 Din biologiske alder

side 1 af 7 Din biologiske alder side 1 af 7 Din biologiske alder En ting er din kronologiske alder, altså hvor mange år, der er gået, siden du blev født. Noget andet er din biologisk alder. Altså hvor gammel din krop er rent fysisk.

Læs mere

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS

HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS 2007 Patienternes svar HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS Patientspørgeskemaundersøgelsen I forbindelse med audit om Hypertension i almen praksis fik alle patienter, der indgik

Læs mere

Operation med pandeløft. - information til patienter

Operation med pandeløft. - information til patienter Operation med pandeløft - information til patienter Pandeløft Ved et pandeløft løftes panden ved et kirurgisk indgreb. Afhængig af ønsket resultat kan operationen udføres på forskellige måder. Ønskes

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler

Læs mere

Løbenummer: PDF created with pdffactory trial version www.pdffactory.com

Løbenummer: PDF created with pdffactory trial version www.pdffactory.com Løbenummer: Instruktion Spørgsmålene i dette skema handler mest om helbred, trivsel og arbejdsforhold. Hvis du ikke er i arbejde, skal du udfylde de første 9 sider i skemaet. Skemaet handler om dine forhold

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

De næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år

De næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en

Læs mere

Ansigtsløft. - information til patienter

Ansigtsløft. - information til patienter Ansigtsløft - information til patienter Ansigtsløft Ved et ansigtsløft opstrammes løs hud på siden af munden, langs kæben og under hagen. Samtidig opstrammes underliggende bindevæv og overflødigt fedt

Læs mere

A A R H U S U N I V E R S I T E T

A A R H U S U N I V E R S I T E T AU A A R H U S U N I V E R S I T E T Center for Rusmiddelforskning Juli 2010 EuropASI Det europæiske misbrugs-belastnings-index eksklusiv tillæg www.crf.au.dk 2 EuropASI 1. Alkohol-forbrug Antal dage hvor

Læs mere

Fertilitetsbehandlinger 2010. Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit citeres. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S

Fertilitetsbehandlinger 2010. Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit citeres. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S FERTILITETSBEHANDLINGER 2010 2012 Fertilitets 2010 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit citeres. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk/ Emneord: IVF, fertilitetsbehandling,

Læs mere

Insemination med donor sæd

Insemination med donor sæd 1 Insemination med donor sæd - IUID Når mandens sædkvalitet ikke efter nøje vurdering kan anvendes, kan man vælge at anvende donor. Kvinder som ikke lever sammen med en mand, kan også vælge denne løsning

Læs mere

BARNLØSHEDSBEHANDLING INSEMINATION IUI-H / IUI-D

BARNLØSHEDSBEHANDLING INSEMINATION IUI-H / IUI-D GYNÆKOLOGISK KLINIK Speciallæge Niels Lund Odensevej 25, 1. sal, 5500 Middelfart Tlf. 6440 0046 E-mail: gyn@drlund.dk BARNLØSHEDSBEHANDLING OG INSEMINATION IUI-H / IUI-D 1 Barnløshed Først undersøges årsagen

Læs mere

Polycystiske æggestokke PCOS. Rechnitzer.dk UDK-04-307

Polycystiske æggestokke PCOS. Rechnitzer.dk UDK-04-307 Polycystiske æggestokke PCOS Rechnitzer.dk UDK-04-307 6314_01_PCO folder_2#b8f2f.indd 2 27/01/05 11:04:02 Hvad er PCOS? Forfattet af Overlæge Ditte Trolle, Skejby Sygehus PCOS betyder PolyCystisk OvarieSyndrom.

Læs mere

Information om IVF. Vester Voldgade 106,3 1552 København Tlf.: 33 33 71 01 info@vitanova.dk

Information om IVF. Vester Voldgade 106,3 1552 København Tlf.: 33 33 71 01 info@vitanova.dk Information om IVF Vester Voldgade 106,3 1552 København Tlf.: 33 33 71 01 info@vitanova.dk Side 1 Information om IVF Velkommen til Vitanova og tak for din henvendelse. Med denne information håber vi, at

Læs mere

Lær at tackle kronisk sygdom

Lær at tackle kronisk sygdom Lær at tackle kronisk sygdom Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2013

Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2013 Region Midtjyllands folkesundhedsundersøgelse: Hvordan har du det? 2013 Hvordan har du det? 2013 er en spørgeskemaundersøgelse af borgernes sundhed, sygelighed og trivsel i Region Midtjylland. Undersøgelsen

Læs mere

Velkommen hos Jordemoder.dk

Velkommen hos Jordemoder.dk Velkommen hos Jordemoder.dk Information før insemination Tak for din henvendelse til os omkring insemination du har nu taget det første skridt på vejen til at blive mor - og vi håber at materialet kan

Læs mere

Baggrundsoplysninger. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Hvad er din civile status? (sæt kun ét kryds) Enke/ enkemand.

Baggrundsoplysninger. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Hvad er din civile status? (sæt kun ét kryds) Enke/ enkemand. Dagens dato Dato Måned 2 0 År Baggrundsoplysninger 1. Hvornår er du født? Dato Måned 1 9 År 2. Hvad er din civile status? Ugift Gift/ samlevende Separeret/ skilt Enke/ enkemand 3. Har du børn? Hvor mange

Læs mere

Sundhedsprofil for. 9. klasse. Gladsaxe Kommune

Sundhedsprofil for. 9. klasse. Gladsaxe Kommune Sundhedsprofil for 9. klasse Gladsaxe Kommune Skoleåret -2015 2011/05332 001 Indholdsfortegnelse 1.0 Sammenfatning af undersøgelsens resultater 3 2.0 Indledning 5 3.0 Resultater 6 3.1 Skoletrivsel 6 3.2

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,

Læs mere

Patientinformation. Kræft i livmoderen. Operation hvor livmoderen fjernes ved et "bikinisnit" Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D

Patientinformation. Kræft i livmoderen. Operation hvor livmoderen fjernes ved et bikinisnit Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Patientinformation Kræft i livmoderen Operation hvor livmoderen fjernes ved et "bikinisnit" Endometriecancer Gynækologisk Afsnit D6 Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Du skal have fjernet din livmoder

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave

Psykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave Psykisk arbejdsmiljø AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø Ny udgave 6 Spørgeskemaet Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet som et redskab til vurdering

Læs mere

Denne brochure indeholder oplysninger om, hvordan rygning påvirker mulighederne for at blive gravid.

Denne brochure indeholder oplysninger om, hvordan rygning påvirker mulighederne for at blive gravid. Denne brochure indeholder oplysninger om, hvordan rygning påvirker mulighederne for at blive gravid. Mange videnskabelige undersøgelser har vist, at rygning mindsker chancerne for at blive gravid. Brochuren

Læs mere

Insemination efter hormonstimulation med tabletter

Insemination efter hormonstimulation med tabletter Side 1 af 6 Insemination efter hormonstimulation med tabletter Hvilke behandlinger dækker denne patientvejledning. Denne vejledning dækker behandling i form af insemination, hvor mandens sæd anvendes.

Læs mere

LEV GODT MED NATARBEJDE. Få et gratis helbredstjek s. 14

LEV GODT MED NATARBEJDE. Få et gratis helbredstjek s. 14 LEV GODT MED NATARBEJDE Få et gratis helbredstjek s. 14 LEV GODT MED NATARBEJDE Natarbejde påvirker dit helbred, din hverdag og dit samvær med venner og familie. I denne pjece kan du læse om, hvad du skal

Læs mere

Sociale forhold, baggrund og levevaner

Sociale forhold, baggrund og levevaner Sociale forhold, baggrund og levevaner Først vil vi bede om nogle generelle baggrundsoplysninger. Er De: Kvinde eller Mand. Hvornår er De født? 9. Hvilken skoleuddannelse har De? 7. klasse 8.- 9. klasse

Læs mere

LIGHED - ULIGHED Aalborg Universitet November 2000

LIGHED - ULIGHED Aalborg Universitet November 2000 Løbenr. LIGHED - ULIGHED? Aalborg Universitet November 2000 Sådan udfyldes skemaet Inden De besvarer et spørgsmål, bedes De læse både spørgsmål og svarmuligheder igennem. De fleste af spørgsmålene besvares

Læs mere

Kræft i livmoderhalsen

Kræft i livmoderhalsen Patientinformation Kræft i livmoderhalsen Om operationen hvor livmoderen fjernes gennem et snit i maveskindet Cervixcancer Gynækologisk Afsnit D6 Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Du skal have fjernet

Læs mere

Loven om kunstig befrugtning. U-kursus i Reproduktionsmedicin 29/1 2014 Thue Bryndorf

Loven om kunstig befrugtning. U-kursus i Reproduktionsmedicin 29/1 2014 Thue Bryndorf Loven om kunstig befrugtning U-kursus i Reproduktionsmedicin 29/1 2014 Thue Bryndorf Christina & Dennis Christina 26 år, Dennis 29 år, ingen fælles børn, 3 års uhonoreret grav-ønske Henvender sig på privat

Læs mere

Skal vi opgive at være blandt de bedste i verden?

Skal vi opgive at være blandt de bedste i verden? Sundhedsudvalget 2010-11 L 45 Bilag 6 Offentligt Skal vi opgive at være blandt de bedste i verden? Lone Schmidt, Lektor, dr.med., ph.d, lone.schmidt@sund.ku.dk Søren Ziebe, laboratorieleder, dr.med, soeren.ziebe@rh.regionh.dk

Læs mere

Spørgeskema til torticollis-patienter

Spørgeskema til torticollis-patienter Spørgeskema til torticollis-patienter Denne undersøgelse er lavet til alle, der har diagnosen torticollis. Så har du torticollis og lyst til at deltage kan du udfylde skemaet på de følgende sider. Formål

Læs mere

Fertilitetsinstruks, 2015.

Fertilitetsinstruks, 2015. Fertilitetsinstruks, 2015. Klinikken tilbyder Udredning og behandling af infertile par, men ikke enlige kvinder, i form af insemination samt fertilitetsfremmende operationer, vandskanning og HSU, samt

Læs mere

Fertilitetsinstruks, 2013.

Fertilitetsinstruks, 2013. Fertilitetsinstruks, 2013. Klinikken tilbyder Udredning og behandling af infertile par, men ikke enlige kvinder, i form af IVF- og IVF/ICSI behandling i samarbejde med Fertilitetsklinikken på Holbæk Sygehus,

Læs mere

Høring over bekendtgørelser og vejledninger om væv og celler samt assisteret

Høring over bekendtgørelser og vejledninger om væv og celler samt assisteret NOTAT 24. oktober 2014 J.nr.: 1406108 Dok. nr.: 1559218 HKJ.DKETIK Høring over bekendtgørelser og vejledninger om væv og celler samt assisteret reproduktion har modtaget bekendtgørelser og vejledninger

Læs mere

Svangerskabsjournal Side 1 af 2

Svangerskabsjournal Side 1 af 2 Svangerskabsjournal Side 1 af 2 Personnummer, navn og adresse Lægens navn og adresse E-mail E-mail Tlf. privat/mobil Tlf. arbejde Telefonnummer Sociale oplysninger Civilstand Sæt x Ugift Gift Separeret

Læs mere

Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema

Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema Ref.nr.: Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema TRIVSELSUNDERSØGELSE 2014 2 PSYKISK ARBEJDSMILJØ De følgende spørgsmål handler om psykisk arbejdsmiljø, tilfredshed og trivsel i arbejdet. Nogle af

Læs mere

Vejledning om stimulation af kvindens ægmodning i form af daglige hormonindsprøjtninger og insemination i livmoderen.

Vejledning om stimulation af kvindens ægmodning i form af daglige hormonindsprøjtninger og insemination i livmoderen. Side 1 af 6 Vejledning om stimulation af kvindens ægmodning i form af daglige hormonindsprøjtninger og insemination i livmoderen. Hvilke behandlinger dækker denne patientvejledning? Denne vejledning dækker

Læs mere

Uddrag af Sundhedsprofil 2010 for Gentofte Kommune

Uddrag af Sundhedsprofil 2010 for Gentofte Kommune Uddrag af Sundhedsprofil 2010 for Kommune Titel: Copyright: Forfattere: Udgiver: Uddrag af sundhedsprofil 2010 for Kommune 2011 Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Alle rettigheder forbeholdes

Læs mere

Velkommen til. undersøgelsen. spørgsmålene. Tak fordi du vil besvare spørgeskemaet, som handler om, hvordan det er at være ung

Velkommen til. undersøgelsen. spørgsmålene. Tak fordi du vil besvare spørgeskemaet, som handler om, hvordan det er at være ung Velkommen til undersøgelsen Tak fordi du vil besvare spørgeskemaet, som handler om, hvordan det er at være ung og om unges sundhed og trivsel. Det er vigtigt, at du IKKE lukker skemaet ned, før du er færdig,

Læs mere

Min krop VIDENSARK: Alderens store betydning for fertilitet. > Se video

Min krop VIDENSARK: Alderens store betydning for fertilitet. > Se video VIDENSARK: Min krop At få børn er for mange et helt naturligt skridt på et tidspunkt i deres liv. Nogle mener endda, at det er meningen med livet. Men der er forskellige faktorer, der afgør, om et par

Læs mere

Unges. livsstil og dagligdag 2008. MULD-rapport nr. 7

Unges. livsstil og dagligdag 2008. MULD-rapport nr. 7 Unges livsstil og dagligdag 2008 MULD-rapport nr. 7 Unges livsstil og dagligdag 2008 Kræftens Bekæmpelse og Sundhedsstyrelsen 1. udgave, august 2009 Copyright Kræftens Bekæmpelse og Sundhedsstyrelsen Rapporten

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

GYNÆKOLOGISK KLINIK Rungsted Bytorv 4817 6250 gynaekolog@felding.dk

GYNÆKOLOGISK KLINIK Rungsted Bytorv 4817 6250 gynaekolog@felding.dk GYNÆKOLOGISK KLINIK Rungsted Bytorv 4817 6250 gynaekolog@felding.dk Patientinformation Behandling af ufrivillig barnløshed med stimulation af æggestokkene og insemination med oprenset sæd i livmoderen

Læs mere

Uddrag af Sundhedsprofil 2010 for Ballerup Kommune

Uddrag af Sundhedsprofil 2010 for Ballerup Kommune Uddrag af Sundhedsprofil 2010 for Kommune Titel: Copyright: Forfattere: Udgiver: Uddrag af sundhedsprofil 2010 for Kommune 2011 Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Alle rettigheder forbeholdes

Læs mere

Dagkirurgisk operation - Skulder

Dagkirurgisk operation - Skulder Patientinformation Dagkirurgisk operation - Skulder - B130 Velkommen til Vejle Sygehus Ortopædkirurgisk Afdeling 1 2 Dagkirurgisk operation - Skulder Navn... Du bedes møde i afsnit B130... dag den... kl....

Læs mere

Operation gennem skeden med anbringelse af et bånd omkring urinrøret(tvt)

Operation gennem skeden med anbringelse af et bånd omkring urinrøret(tvt) Operation gennem skeden med anbringelse af et bånd omkring urinrøret(tvt) Patientinformation Gynækolobisk Obstetrisk Afdeling Hospitalsenheden Vest Du er blevet henvist til operation for urininkontinens.

Læs mere

Fertilitetsklinikken udfører reagensglasbehandling (IVFbehandling) Fertilitetsbehandling på Fertilitetsklinikken, Roskilde Sygehus

Fertilitetsklinikken udfører reagensglasbehandling (IVFbehandling) Fertilitetsbehandling på Fertilitetsklinikken, Roskilde Sygehus Side 1 af 5 Velkommen til Fertilitetsklinikken, Roskilde Sygehus. Indholdsfortegnelse: Om Fertilitetsklinikken Henvisning til klinikken Gentagne aborter Inseminationsbehandling Ventetid til inseminationsbehandling

Læs mere

Patient information. Ægdonation. - I udlandet. www.nordica.org 1

Patient information. Ægdonation. - I udlandet. www.nordica.org 1 Patient information Ægdonation - I udlandet 1 Patient information Nordica Fertilitetsklinik Lygten 2C 1.sal 2400 København NV Tlf.: +45 3325 7000 E-mail: copenhagen@nordica.org Ægdonation - I udlandet

Læs mere

Operation for ufrivillig vandladning

Operation for ufrivillig vandladning Hillerød Hospital Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Operation for ufrivillig vandladning Anlæggelse af proleneslynge T.V.T. (Tensionsfri vaginaltape) Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Hillerød Hospital Operation

Læs mere

Hvordan har du det? 2010

Hvordan har du det? 2010 Hvordan har du det? 2010 Sundhedsprofil for region og kommuner unge Sammenfatning Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Hvordan har du det? 2010 Sundhedsprofil for region og kommuner unge sammenfatning Udarbejdet

Læs mere

In Vitro Fertilisation

In Vitro Fertilisation Information og vejledning til barnløse par In Vitro Fertilisation IVF-behandling (Reagensglasbefrugtning) Fertilitetsklinikken afsnit 4071 Rigshospitalet www.fertilitet.rh.dk Januar 2014 Anders Nyboe Andersen

Læs mere

Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hillerød Hospital Fertilitetsambulatoriet Tlf. 48 29 37 35, hverdage kl. 13.00 14.00.

Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hillerød Hospital Fertilitetsambulatoriet Tlf. 48 29 37 35, hverdage kl. 13.00 14.00. Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hillerød Hospital Fertilitetsambulatoriet Tlf. 48 29 37 35, hverdage kl. 13.00 14.00. Patientinformation Behandling af ufrivillig barnløshed med stimulation af æggestokkene

Læs mere

BARNLØSHEDSBEHANDLING OG INSEMINATION IUI H / IUI D

BARNLØSHEDSBEHANDLING OG INSEMINATION IUI H / IUI D BARNLØSHEDSBEHANDLING OG INSEMINATION IUI H / IUI D Barnløshed Først undsøges årsagen til ufrivillig barnløshed. Dette kan skyldes grunde hos kvinden, manden ell være uforklarlig. Eft at have undsøgt dig/j

Læs mere

graviditet Guide Sådan øger du dine chancer for sider Behandling af barnløshed Øg chancerne for graviditet Fakta og gode råd

graviditet Guide Sådan øger du dine chancer for sider Behandling af barnløshed Øg chancerne for graviditet Fakta og gode råd Foto: Scanpix Guide April 2013 - Se flere guider på bt.dk/plus og b.dk/plus Sådan øger du dine chancer for graviditet Behandling af barnløshed Øg chancerne for graviditet Fakta og gode råd 28 sider Når

Læs mere

Hovedresultater fra sundhedsundersøgelse af voksne borgere over 16 år i Fredericia Kommune 2007

Hovedresultater fra sundhedsundersøgelse af voksne borgere over 16 år i Fredericia Kommune 2007 Hovedresultater fra sundhedsundersøgelse af voksne borgere over 16 år i Fredericia Kommune 2007 Arbejdsnotat udarbejdet af Sundhedssekretariatet Januar 2008 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...1

Læs mere

Farligt? Her er sandheden om smertestillende piller

Farligt? Her er sandheden om smertestillende piller Farligt? Her er sandheden om smertestillende piller Der er både gavnlige effekter og farlige bivirkninger ved et stort forbrug af smertestillende piller. Få piller ofte er særligt farligt Af Trine Steengaard

Læs mere

Dansk Center for Undervisningsmiljø, marts 2003 Spørgeskema 2 Undervisningsmiljø Ungdomsuddannelser

Dansk Center for Undervisningsmiljø, marts 2003 Spørgeskema 2 Undervisningsmiljø Ungdomsuddannelser Dansk Center for Undervisningsmiljø, marts 2003 Spørgeskema 2 Undervisningsmiljø Ungdomsuddannelser Dansk Center for Undervisningsmiljø Danish Centre of Educational Environment www.dcum.dk dcum@dcum.dk

Læs mere

At leve med diabetes

At leve med diabetes November 2006 At leve med diabetes Undersøgelse af diabetikeres ønsker til insulinpræparater og -udstyr Sådan udfylder du spørgeskemaet Vi håber, at du vil tage dig tid til at besvare vores spørgeskema.

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

RPAQ. Dette spørgeskema er designet til at skabe overblik over din sædvanlige fysiske aktivitet i de seneste 4 uger

RPAQ. Dette spørgeskema er designet til at skabe overblik over din sædvanlige fysiske aktivitet i de seneste 4 uger RPAQ Danish_RPAQ Version Number 1. updated 17/December/27 RPAQ Undersøgelse af de seneste 4 ugers fysiske aktiviteter Dette spørgeskema er designet til at skabe overblik over din sædvanlige fysiske aktivitet

Læs mere