Træning efter partiel meniskektomi, virker det?

Transkript

1 Træning efter partiel meniskektomi, virker det? Et systematisk litteraturstudie med meta-analyse Udarbejdet af: Cissa Cederstrøm Assersen, Line Hansen, Intern vejleder: Line B. Nielsen Ekstern vejleder: Hans Lund University Collage Lillebælt, januar 2010

2 Indholdsfortegnelse Indledning... 6 Problembaggrund... 6 Formål... 9 Problemformulering... 9 Definitioner... 9 Teoretisk rum Knæets biomekanik og funktion...10 Knæets anatomi...10 Vaskulæranatomi...11 Neuroanatomi...11 Meniskens mekaniske funktion...12 Skadesforløb...12 Skadestyper...13 Behandlingsforløb...13 Træning...14 Ideelt studiedesign...15 Systematiske litteraturstudier...15 Kvalitetsvurdering...16 Metode Faktisk design...17 Udvælgelse af søgeord...17 Limits...17 Endelig søgning...18 PubMed (39)...18 EmBase og Mantis (40)(41)...18 Cinahl (43)...19 Cochrane (45)...19 PEDro (46)

3 In- og eksklusionskriterier...19 Udvælgelse af artikler sortering sortering sortering sortering: Udvælgelse af RCT...21 Kvalitetsvurdering...21 Risk of Bias...21 Meta-analyse...23 Input...23 Output...24 Resultat Søgning og sortering...25 Flowdiagram...25 Ukendte artikler...27 Reviews...27 RCT...27 Kvalitetsvurdering...29 Effects of Functional Exercise Training on Performance and Muscle Strength after Meniscectomy: A Randomized Trial...29 Effectiveness of Supervised Physical Therapy in the Early Period after Arthroscopic...31 Effect of Early Active Range of Motion Rehabilitation on Outcome Measures after Partial Meniscectomy...33 Early and Intensive Physiotherapy Accelerates Recovery Postarthroscopic Meniscectomy: Results of a Randomized Controlled Study...35 Positive Effects of Moderate Exercise on Glycosaminoglycan Content in Knee Cartilage. A Four-Month, Randomized Controlled Trial in Patients at Risk of Osteoarthritis...37 Effectiveness of Physiotherapy after Meniscectomy...39 Opsummering af artikelvurdering...40 Ericsson et al. versus Roos & Dahlberg...41 Analyse af resultater...41 Smerte

4 Selvrapporteret funktion...42 Quadricepsstyrke...44 Opsummering af resultaterne...45 Diskussion Litteratursøgning og -sortering...45 Kvalitetsvurdering...46 Artiklernes sammenlignelighed...47 Interventionsstart...47 Interventionsvarighed...48 Hyppighed...49 Træningens type og dosis...49 Kontrolgrupper...49 Resultater...50 Effektmål...50 Smerte...50 Selvrapporteret funktion...51 Quadricepsstyrke...52 Opsummering af diskussionen...52 Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1: Søgeord Bilag 2: Physical and therapy Bilag 3: Søgehistorier Pubmed, EmBase, Mantis, Cinahl, Cochrane, PEDro,

5 Bilag 4: Ukendte artikler Bilag 5: Meta-analyse over selvrapporteret funktionsniveau

6 Indledning Denne bacheloropgave er udarbejdet på opfordring af Forskningsinitiativet for Fysioterapi (FiF). FiF blev etableret i 2007 som et samarbejde mellem Danske Fysioterapeuter og Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet under Syddansk Universitet (SDU). Her forskes inden for to hovedområder: Knæartrose samt smerter og funktionsbesvær i skulder/nakkeregionen. Professor Ewa M. Roos er ansvarlig for forskningen i knæartrose og denne opgave er udarbejdet i tilknytning til projekt Odense Randomized Controlled Trial on Meniscectomy versus Exercise (OMEX). Projektets formål er at undersøge, om operation er fordelagtig frem for træning. Denne opgave vil beskæftige sig med de patienter, der bliver opereret, og hvorvidt det er muligt at optimere efterforløbet ved at tilbyde træning (1). Problembaggrund Skader i en af knæets menisker er ofte forekommende, og optræder især i relation til idræt eller arbejde enten som følge af traume eller degeneration. I Danmark er denne skadestype den hyppigste årsag til operation i knæet (2). Gennem de sidste 30 år er behandlingen af meniskskader ændret radikalt, fra tidligere at fjerne hele menisken til i dag, hvor det forsøges at bevare så meget af menisken som muligt (3:339) (4:136). Baggrunden for dette skyldes at udførelsen, af total meniskektomi (TM) medfører tidlig udvikling af knæartrose (4:163). Som følge af en markant operationsteknisk udvikling, er det i dag muligt at klare indgrebet artroskopisk. Ved artroskopi af knæet fjernes kun den beskadigede del af menisken, dette kaldes partiel meniskektomi (PM). PM er karakteriseret som et nemt og ukompliceret indgreb, der ikke kræver langtidssygemeldinger eller intensiv genoptræning (5)(6:85). Nyere undersøgelser viser imidlertid, at patienterne ikke opnår samme funktionsniveau som før operationen. Dette viser sig ved, at patienterne selv tyve år efter operationen, ud fra KOOS 1, rapporterer om nedsat knærelateret livskvalitet. Sammenlignes deres svar med normalbefolkningens, scorer meniskopererede dårligere, hvad angår sport, fritid og smerter (7:1646f). Endvidere ses der en tendens til, at PM-patienter præsenterer sig med osteoartrose (OA) i det opererede knæ tidligere end normalbefolkningen (3:64) (8:195). Der ses således radiologiske forandringer hos cirka 50% af patienterne år efter PM (9:946). 1 Knee injury Osteoarthritis Outcome Score. Spørgeskema angående patientens knæ og knærelateret helbred (10). Testen er valideret til meniskektomerede. 6

7 PM foretages i både offentlig og privat regi og medmindre, der er komplikationer i forbindelse med operationen, vil indgrebet udføres ambulant (10). Postoperativt modtager patienten rådgivning om det umiddelbare efterforløb, såsom smertedækning, hævelse samt aflastning. Følgerne af PM er langt flere og strækker sig over længere tid end hævelsen og den umiddelbare smerte. Bland andet ses ofte nedsat muskelstyrke og bevægelighed i knæet, som genvindes langsomt (6:85). Især muskelstyrken i m. quadriceps synes at være påvirket over en længere periode (11:24), dette har dog ikke nødvendigvis indflydelse på patientens ADL-niveau 2 (3:338). For eksempel har et studie af Moffet et al. vist, at styrken i m. quadriceps skal være 25% nedsat, før det påvirker funktionen under trappegang (12:63). Endvidere viser nyere undersøgelser, at der er en sammenhæng mellem quadricepssvaghed og forekomst af OA i knæet. Den tidligere opfattelse var, at OA medførte svaghed i m. quadriceps, men noget tyder på, at det omvendte også kan gøre sig gældende, så nedsat styrke kan være prædisponerende årsag til OA (13:2180) (14:200). De PMpatienter, som ikke genvinder fuld styrke i m. quadriceps, i forhold til det ikke opererede ben, kan derfor være i risikogruppe for at udvikle OA. Trods denne viden er der ikke entydighed om patienternes efterforløb. Ved gennemgang af patientinformationen på to offentlige og to private behandlingssteder i Danmark viser det sig, at der er stor variation i rådgivningen om, hvornår forskellige aktiviteter såsom cykling, løb og kontaktsport må påbegyndes. På alle fire steder udleveres og informeres patienterne om træningsøvelser, mens ingen af de pågældende steder tilbyder postoperativ fysioterapi som standard (15)(16)(5)(17). I et svensk studie af Roos et al. interviewes 17 skandinaviske ortopædkirurger om, hvor lang ophelingstid en patient kan forvente efter PM, og her ses stor spredning i svarene, som spænder fra 2-12 uger, hvilket bekræfter den store variation i information til patienterne (18:620). At forløbet efter PM er vigtigt at redegøre for, understøttes yderligere af antallet af udførte operationer. Sygehusstatistikken viser, at der i de forgangne år har været en stigning af foretagne PM. Fra år 2000 til 2005 ses der en stigning på cirka 22% i antallet af indgreb (Tabel 1) (19:117). Endvidere viser statistikken, at det er de 25-64årige, som oftest bliver opereret (Tabel 2) (19:123). Den store aldersspredning på denne gruppe kan skyldes, at der ikke er taget hensyn til årsagen til 2 Activities of Daily Living. 7

8 operationen. Hos de yngre ligger et rotationstraume som regel til grund for indgrebet, mens det hos de ældre ofte skyldes degenerative forandringer (20:578). Årstal Artroskopiske meniskoperationer Tabel 1: Antal meniskoperationer (19:117) Alder ialt Artroskopiske meniskoperationer Tabel 2: Antal meniskoperationer i 2005 fordelt efter alder (19:123) På trods af det fremskredne operationstekniske niveau, ses det fortsat at PM-patienter oplever nedsat knærelateret livskvalitet (7:1648). Forskningen på området er sparsom, og der mangler således viden om, hvorledes eventuel genoptræning har en effekt og i så fald, hvordan denne skal tilrettelægges, herunder intensitet, dosis og mængde. Ved andre knæoperationer har det vist sig, at der er god evidens for fysioterapeutisk behandling i form af træningsterapi (21). Hvorvidt denne effekt kan overføres til PM-patienter, er endnu uvist. Således har hverken Sundhedsstyrelsen eller Danske Fysioterapeuter på nuværende tidspunkt retningslinjer eller referenceprogrammer for interventionen efter artroskopi i knæet (21)(22). Idet træningsterapi er en vigtig del af fysioterapien, er det et område, hvor fysioterapeuter som faggruppe kan gøre en fælles og effektiv indsats. 8

9 Formål Formålet med denne opgave er, at undersøge effekten af træning efter partiel meniskektomi og vurdere, hvorvidt der er belæg for at tilbyde postoperativ træning til denne patientgruppe. Opgaven er et systematisk litteraturstudie med udgangspunkt i forskningsstudier inden for området. Problemformulering Hvilken effekt har træning på smerte, selvrapporteret funktionsniveau og quadricepsstyrke hos patienter efter en partiel artroskopisk meniskektomi? Definitioner Belæg: Når der er beviser nok til at be- eller afkræfte en antagelse eller en påstand. For at dette er muligt, kræves det, at bevisgrundlaget er af en vis standard og størrelse. Effekt: I nærværende opgave sættes signifikansniveauet til 5%, det vil sige, at p-værdien skal være < 0,05 før resultatet er signifikant og der er tale om en effekt. Således er der under 5% chance for, at resultatet skyldes tilfældigheder. Træning: Enhver aktivitet der har til formål at øge den fysiske præstationsevne (23). I denne opgave benyttes en bred definition af træning, således skelnes der ikke mellem, hvilken form for træning der anvendes i studierne. Baggrunden for dette er at enhver træning, der kan påvirke de valgte effektmål, er relevante for dette studie. Smerte: Der refereres i denne opgave udelukkende til knæsmerte. For at det er muligt at benytte smerte som effektmål kræves det, at denne er angivet på en skala. Alle smerteskalaer behandles statistisk som ratio-intervalskala. Funktionsniveau: Den fysiske formåen under bestemte bevægelser. I denne opgave henvises der til, hvorvidt knætilstanden er begrænsende for den fysiske formåen. Funktionsniveauet skal vurderes af deltagerne i studierne ved hjælp af kvantitative spørgeskemaer. Quadricepsstyrke: Kraftniveauet i m. quadriceps i det opererede ben versus ikke-opereret ben. 9

10 Teoretisk rum Knæets biomekanik og funktion I dette afsnit gennemgås knæets opbygning. Hovedvægten vil være på meniskerne, da dette er vigtig baggrundsviden for at forstå deres betydning for knæets funktion. Ved at redegøre for dette, er det muligt at belyse, hvordan en skadet eller reduceret menisk påvirker knæet. Knæets anatomi Knæleddet er kroppens største led og består af femur, tibia og patella og er et sammensat modificeret hængselled. Fleksion-ekstension er den primære bevægeretning, men der kan desuden foretages en mindre rotation, når leddet er flekteret. Knæet udsættes grundet dets placering for store mekaniske kræfter, og belastningen kan blive op til 400 kg, hvorfor det hyppigere end noget andet led udvikler patologiske forandringer (Figur 1) (24:278). Figur 1: Skitse af knæets anatomiske opbygning, hvor meniskernes placering mellem femur og tibia ses (25) Meniskerne er placeret som to kiler mellem femur og tibia, hvor de vender med den høje ende ud mod kapslen, mens spidsen peger ind i leddet. De er flade på undersiden og konkave på oversiden, svarende til de ledflader de er i forbindelse med. Spidserne er tilhæftet tibia med stærke ligamenter, 10

11 mens meniskerne yderst er hæftet til kapslen. Den mediale menisk er formet som en halvcirkel og er forholdsvis fast bundet til tibia, mens den laterale næsten udgør en hel cirkel, hvor den midterste del kan forskydes mm i antero-posterior retning (24:279f). Vaskulæranatomi Vaskularisering er vigtig i forhold til opheling efter en skade, idet vævet herved får direkte adgang til ernæring via blodet. Meniskerne er kun vaskulariseret i den perifere del, helt præcist har 10-30% af den mediale og 10-25% af den laterale menisk direkte blodforsyning. De resterende 70-75% ernæres igennem synovialvæsken via diffusion (4:161)(25:296). Lokalisationen af en skade er således altafgørende for, hvilken behandling der vælges. Generelt deles menisken ind i tre zoner efter graden af vaskularisering: rød zone, rød-hvid zone og hvid zone. I den røde zone er der gode ophelingsmuligheder, og i dette område vil skader oftest forsøges repareret operativt (4:163). Er skaden derimod i den hvide zone, vil PM typisk være den fortrukne behandling (Figur 2) (26:447). Figur 2: Klassifikation af menisklæsion i forhold til vaskularisering (rød, rød-hvid, hvid) (20:578) Neuroanatomi Der er stor forskel i innervationen af de forskellige dele af meniskerne, og denne følger samme princip som vaskulariseringen. Det vil sige den centrale tredjedel ikke er innerveret, den midterste sparsomt og den yderste tredjedel samt hornene er rigt innerveret (Figur 3) (25:296)(27:26). Da meniskerne ikke har nogen motorisk funktion, er innervationen udelukkende sensorisk i form af nociceptorer 3 og mekanoreceptorer 4. Nocireceptorerne registrerer deformation og eventuel skade af menisken, mens mekanoreceptorerne informerer om bevægelse og stilling af leddet. Informationen fra mekanoreceptorerne registreres af CNS, som ved hjælp heraf regulerer muskeltonus (27:27). 3 Frie nerveender, smerteførende. 4 Giver besked til central nervesystemet (CNS) om leddets position, retning, hastighed, acceleration og deceleration. 11

12 Figur 3: Figurerne illustrerer fordelingen af den neurale innervation i menisken ved vertikalt og horisontalt snit (27:26) Meniskens mekaniske funktion Menisken har mange funktioner, hvoraf den vigtigste er at skabe kongruens mellem femur og tibia, således at kontaktfladen forøges. På den måde overføres mindst 50% af trykbelastningen gennem menisken under ekstension og 85% under fleksion. Ved PM fjernes en del af menisken, hvorved kontaktfladen mindskes. Dette medfører en øget belastning i de områder, hvor der fortsat er kontakt, hvilket øger disponering for OA i leddet. Forholdet mellem mængden af fjernet menisk og OA har vist sig at være ligefrem proportionalt (25:297, 303). En anden vigtig funktion af meniskerne, som påvirkes efter PM, er deres medvirken til ernæring af den omkringliggende brusk. Dette sker, når der under vægtbæring presses synovialvæske ned i brusken via meniskerne. Nedsat ernæring af brusken kan ligeledes disponere til OA (25:298). Endvidere bidrager menisken til stabiliteten af knæet, både via proprioception og rent mekanisk. Proprioceptorerne i meniskerne er som tidligere nævnt med til at informere om knæets stilling, samtidig er de også med til at regulere muskelaktiviteten. Den mekaniske stabilitet består i, at meniskerne følger tibia og femurs bevægelser. På den måde skubbes de frem ved ekstension og tilbage ved fleksion, hvorved de er med til at stoppe bevægelsesudslaget i yderstilling (25:298). Skadesforløb I det følgende beskrives typer af skader i menisken, den kirurgiske behandling af disse samt det umiddelbare efterforløb. Med henblik på at undersøge hvorvidt PM-patienter profiterer af træning, redegøres i det efterfølgende for træningens teoretiske effekt. 12

13 Skadestyper De fleste traumatiske skader sker under rotation på et belastet, let flekteret knæ. Et knæ med degenerative forandringer er mere udsat, og kan derfor skades ved for eksempel ADL-funktioner såsom knæbøjninger. Forskydninger i meniskerne, som fremkaldes ved bevægelser af knæet medfører, at der opstår store spændinger i dem. Da den mediale menisk er mindre forskydelig på grund af den store afstand mellem enderne, beskadiges den cirka tre gange hyppigere end den laterale (20:578). I figur 4 præsenteres nogle af de mest almindelige skadestyper. Figur 4: Illustration over forskellige skadestyper i menisken. A: Longitudinal, B: Transversal, C: Bucket handle, D: Flap (28) Ved de fleste meniskskader er PM den foretrukne behandling, idet hovedparten af skader er lokaliseret i den hvide zone. De longitudinale skadestyper (A) kan forekomme i den røde zone, og i disse tilfælde foretrækkes det at reparere dem. Ved de transversale skader (B) afglattes flossede kanter på menisken ved PM, således at menisken ikke beskadiges yderligere. Ved bucket handle og flap skader (C og D) vil de læderede dele af menisken fjernes, idet muligheden for opheling er dårlig på grund af ringe vaskularisering (4:163). Ud over de nævnte skader findes der mange andre undertyper og kombinationer, hvilket nødvendiggør at hver skade vurderes og behandles individuelt. Generelt gælder det, at der kun kan repareres, hvis skaden er ny og vaskulariseringen intakt. Behandlingsforløb Nedenstående tager udgangspunkt i oplysninger fra Odense Universitetshospitals hjemmeside og er et eksempel på et behandlingsforløb herfra. Ved en artroskopisk undersøgelse af knæet er det muligt at reparere eller fjerne eventuel skadet menisk i samme ombæring. Indgrebet foretages i lokal eller fuld bedøvelse alt efter skadens tilgængelighed. Varigheden af en artroskopi er ca. ½-1 time, hvor der laves 2-4 små snit omkring 13

14 knæleddet, og en kikkert føres ind. Efter den første ½ time må der støttes let på benet og patienten kan udskrives. Er operationen forløbet uden komplikationer, fjernes trådene efter dage af egen læge, og der tilbydes ikke yderligere opfølgning. De første dage efter operationen tilrådes det at tage smertestillende medicin. Smertebehandlingen suppleres derudover med ispakninger. Desuden bør der, for at modvirke hævelse, benyttes et elastikbind og benet skal så vidt muligt holdes højt de første 24 timer. Ved udskrivelse udleveres øvelseseksempler, på styrketræning af m. quadriceps. Øvelserne progredieres således, at de første kan laves liggende, og de sidste stående (29). Træning Da der oftest er smerte forbundet med en meniskskade, vil mange patienter, op til operationen være mindre aktive end før skadens opståen. Ideelt set er det modsatte at foretrække, idet der ses en hurtigere respons på den postoperative træning, hvis patienten opretholder sammen niveau som før skaden (26:451). Som tidligere beskrevet, har menisken en støddæmpende funktion, men idet noget af denne er fjernet efter PM, går en del af denne funktion tabt. Musklerne omkring knæet er ligeledes af betydning for støddæmpningen og derfor er det vigtigt at opretholde styrken (14:200). Da m. quadriceps hurtigt atrofierer ved immobilitet, er det vigtigt at få igangsat træningen efter operationen (26:452). Menisken er eftergivelig og ved belastning presses den sammen. Herved stiger trykket inde i menisken, og væske presses ud. Når belastningen ophører, suger menisken væsken, som indeholder ernæring, ind igen. Postoperativ mobilisering er derfor ikke kun vigtig for at opretholde styrken, men også for at bibeholde en tilstrækkelig ernæring af menisken (24:28). Menisken indeholder en lille mængde proteoglykaner. Proteoglykaner består af et protein, hvortil der er bundet sukkerstoffer i form af glykosaminoglykaner (GAG). Disse er i stand til at binde store mængder vand. Vandindholdet er, som nævnt, vigtigt for ernæringen af menisken, men er ligeledes vigtigt for støddæmpningen (24:28). Hvis menisken har et lavt vandindhold, er den mindre eftergivelig og dermed mere disponeret for at blive skadet ved belastning. I et studie af Roos & Dahlberg er det påvist, at GAG-indholdet i hyalin brusk øges ved træning, hvorved vandindholdet stiger (30:3510). Da menisken er karakteriseret som fibrøs brusk, der i sin opbygning har mange fællestræk med hyalin brusk, formodes det, at ovenstående ligeledes gør sig gældende i menisken. 14

15 Under alle omstændigheder er en vigtig gevinst ved træningen, at hyalin brusken vedligeholdes og dermed forebygger OA, som er en af de betydeligste konsekvenser af PM (30:3507). Ideelt studiedesign I det ovenstående er der redegjort for den formodede træningseffekt hos PM-patienter. For at afdække om denne effekt gør sig gældende i praksis, kræves der kendskab til den nuværende viden inden for området. Dette kan afdækkes gennem et systematisk litteraturstudie, og i det følgende beskrives teorien bag et sådant. Systematiske litteraturstudier Hensigten med et litteraturstudie er at indsamle den eksisterende viden, inden for et bestemt område, ved at sammenfatte resultaterne af mange enkeltstudier (31:40). I et systematisk review er der specifikke krav til metoden. Her skal al tilgængelig viden inden for området indsamles via en udtømmende systematisk litteratursøgning og vurderes efter specifikke in- og eksklusionskriterier. Dernæst laves en kvalitetsvurdering af de fundne studier, hvor svage studier ekskluderes med begrundelse herfor. Resultaterne for de inkluderede studier sammenfattes, vurderes og analyseres for entydighed. Såfremt studierne stemmer overens hvad angår population, intervention og effektmål, kan resultaterne med fordel analyseres ved hjælp af særskilte statistiske beregninger kaldet en meta-analyse (for yderligere uddybning af meta-analyse se side 22) (32:32ff)(33:1ff). Systematisk review, eventuelt med meta-analyse, danner det bedste grundlag for evidensbaseret praksis. For at reviewet bliver så stærkt som muligt, skal de inkluderede studier være af en vis standard (33:1). Der findes en række forskellige eksperimentelle design, som er hierarkisk ordnet, efter graden af evidens der dannes grundlag for (34:1933)(32:18ff). Et Randomized Controlled Trial 5 (RCT) er det eksperimentelle design der har højst metodisk standard, idet studiet muliggør en eliminering af systematiske fejl (bias) (31:60)(35:95). Bias kan påvirke data således at de forskydes i enten positiv eller negativ retning, eksempler på bias er indlæring og motivation (36:32f). Opbygningen af et RCT-studie er karakteriseret ved at populationen fordeles i to grupper ved hjælp af randomiseringen, altså tilfældig fordeling i henholdsvis forsøgs- og kontrolgruppe (Figur 5) (31:60). Randomiseringen er netop det, der adskiller RCT-studiet fra de øvrige eksperimentelle design. 5 Randomiseret kontrollerede forsøg 15

16 Tiltag Baseline Frafald Follow-up Interventionsgruppe Udfald Målgruppe Kontrolgruppe Udfald Frafald Baseline Follow-up Figur 5: Grafisk illustration af opbygningen af et RCT (31:60) Kvalitetsvurdering Selv om RCT-studier har den højeste evidensgrad, kan der stadig være stor indbyrdes forskel på kvaliteten af dem. Det vil sige, at selvom et givent litteraturstudie udelukkende bygger på RCTstudier, er det nødvendigt at kvalitetsvurdere disse. I det efterfølgende beskrives den teoretiske baggrund for at kvalitetsvurdere. Formålet med at kvalitetsvurdere er at evaluere validiteten af et givent studie. Det er muligt både at foretage evaluering af den eksterne og interne validitet (37:188). Den eksterne validitet beskæftiger sig med studiets generaliserbarhed, det vil sige, om resultatet af studiet kan generaliseres til hele populationen. Den interne validitet omhandler, hvorvidt de korrekte målemetoder er valgt til besvarelse af forskningsspørgsmålet (36:55). Besvares dette korrekt, er studiet fri for bias, det vil sige resultatet hverken over- eller undervurderer den sande effekt. Ved vurdering af videnskabelige artikler bør der skelnes mellem bias og tilfældige fejl. Sidstnævnte kan ikke undgås, idet de er et udtryk for tilfældighed, men ved sammenligning af flere studier, bør gennemsnittet, teoretisk, give det rigtige svar (38). De systematiske fejl derimod, kan nedbringes ved at designe studiet på en hensigtsmæssig måde (37:189). Metode I det følgende foreligger en detaljeret gennemgang af metoden, som denne opgave er bygget op omkring. Det gælder litteratursøgningen såvel som kvalitetsvurdering og analyse. 16

17 Faktisk design Udvælgelse af søgeord Søgeordene findes ud fra keywords i artikler som er fremkommet under en usystematiske søgning. Ordene inddeles i to kategorier: målgruppe og intervention, og der findes synonymer for i de to kategorier via diverse opslagsværker, herunder ordbøger samt faglitteratur. Af tabel 3 fremgår det endelige søgematrix. Se endvidere bilag 1 for trunkering 6 af søgeord og eventuelt benyttede bøjninger. De udvalgte ord søges i databaser, hvor bindeordret OR bruges når ordene kombineres lodret og AND når de kombineres vandret. Målgruppe Meniscectomy Meniscus resection Intervention Training Exercise Rehabilitation Physical fitness Physical aktivity Physical therapy Work out Movement therapy Physiotherapy Limits Tabel 3: Søgematrix For at konkretisere emnet yderligere benyttes limits, som ses i tabel 4. Der ønskes studier af høj metodisk standart, limiteres designet med RCT, reviews og meta-analyser. Samtidig søges der kun efter studier udgivet på sprog, som forfatterne af denne opgave er i stand til at læse. Idet overførselsværdien for træning fra dyr til mennesker er utilstrækkelig, limiteres søgningen yderligere med human. Limits RCT, review, metaanalyse Sprog: Dansk, engelsk, svensk, norsk Human Tabel 4: Limits 6 Trunkering af et ord vil sige at sætte et specialtegn (ofte *) efter ordet (63). 17

18 Endelig søgning Når alle søgeord er fundet udføres den endelige søgning, her benyttes følgende seks databaser: PubMed, EmBase, Mantis, Cinahl, Cochrane og PEDro. Databaserne præsenteres kort i det nedenstående. Idet de benyttede databaser er udformet på forskellige måder, og med forskellige mulighederne for brug af limits, beskrives fremgangsmåden for søgningerne i de enkelte databaser. PubMed (39) PubMed er en database der indeholder et bredt udsnit af sundhedsvidenskabelige artikler, som hovedsagligt er engelsksprogede (35:82). Databasen giver rig mulighed for at udføre en meget specifik søgning, idet de enkelte ord kan søges inden for kategorier som for eksempel titel, tidsskrift eller forfatter. Ordene søges i to kategorier: [tiab] 7 og [MH] 8. Det vil sige, at artikler søges, hvor ordet indgår enten i titel, abstrakt eller som MeSH-ord. Ved at trunkere søgeordene medtages alle bøjninger samt alle emnekombinationer hvori ordet indgår. Dette gør sig ikke gældende ved MeSH-ord, hvorfor det har været nødvendigt, at søge manuelt på alle bøjninger samt ønskede kombinationer af disse ord se bilag 2 for søgeeksempel. Herefter foretages den endelige søgning med følgende limits: human, engelsk, svensk, dansk, norsk, RCT, meta-analyse, reviews. EmBase og Mantis (40)(41) Embase er en bred sundhedsfaglig database, der til forskel fra PubMed indeholder langt flere artikler fra europæiske tidsskrifter. Mantis er derimod lidt mere specifik og indeholder litteratur om biomekanik og kiropraktik (42). Ved søgning i disse databaser benyttes ordene fra søgematrix i kolonnen intervention med trunkering. Ordene meniscectomy og meniscus resection er for specifikke til disse søgemaskiner, og der skrives derfor menisc*, men da mange artikler om menisken også omhandler ACL-skader, tilføjes NOT (anterior cruciate ligament OR ACL) i søgefeltet. Dette giver stadig nogen støj i søgningen, men bredden sikres. I disse databaser påsættes følgende limits: human, engelsk, dansk, norsk, svensk. Da de to databaser er ens i deres opbygning, vil søgningen blive foretaget i EmBase og herefter kopieret direkte over i Mantis. 7 Er en sammentrækning af ordene title og abstract altså, artiklens titel og resume. 8 MH forkortes også MeSH og står for Medical Subject Headings. 18

19 Cinahl (43) Cinahl er en sygeplejefaglig database, men indeholder også videnskabelige artikler inden for andre sundhedsvidenskabelige fag (44). I denne database er det muligt at søge samtlige ord fra matrix med trunkering. Først søges ordene i de to kolonner separat for til sidst at blive kombineret. Det er ikke muligt at anvende limits i Cinahl. Cochrane (45) Cochrane er en evidensbaseret sundhedsfaglig database, som er opdelt i forskellige deldatabaser, eksempelvis Cochrane Reviews, Clinical Trials og Methods Studies (35:82). I denne database indtastes samtlige trunkerede ord fra søgematrix på én gang. Der er ingen mulighed for limitering i Cochrane. PEDro (46) PEDro er en evidensbaseret database målrettet til fysioterapeuter (47). Til forskel fra de andre databaser er der i PEDro ikke mulighed for at indtaste et ubegrænset antal søgeord. Den avancerede søgning foregår derfor ved, at der vælges kategorier og underområder som kombineres. I PEDro er det ikke muligt at sætte limits på, men under kategorien Method er det muligt at vælge henholdsvis Systematic Review eller Clinical Trial. Denne søgefremgang giver mere støj og vil derfor kræve en større manuel sortering. In- og eksklusionskriterier Idet formålet med denne opgave er at undersøge effekten af træning efter PM, er et vigtigt inklusionskriterie, at der kun er tale om meniskskade i det opererede knæ. Hvis der samtidig er andre skader i knæet, vil der være for mange faktorer, der kan have indvirkning på effekten af interventionen og derved ekskluderes studier hvor deltagerne har blandede knæskader. Kravet til de inkluderede studier er, at der skal være forskel i den intervention henholdsvis interventions- og kontrolgruppen modtager. Dette er nødvendigt for at kunne undersøge om træning af PM-patienter har effekt på de valgte effektmål. På den måde ekskluderes studier, hvor begge grupper modtager identisk træning, men i forskellig kontekst. Optimaldesignet er således et studie, hvor interventionsgruppen modtager træning og kontrolgruppen ingenting modtager. Da det i visse lande lader til at være standardprocedure at udlevere og instruere i et hjemmetræningsprogram efter PM, accepteres det af etiske grunde, at kontrolgruppen modtager denne type intervention. Dette 19

20 accepteres kun såfremt interventionsgruppen gennemfører træning af mere omfattende karakter end hjemmetræningsprogrammet. Med henblik på sammenligningsgrundlaget af resultaterne er det hensigtsmæssigt, at effektmålene i de inkluderede studier er ens. For at sikre at effekten har betydning for deltagernes knærelaterede livskvalitet, prioriteres smerte og selvrapporteret funktion. Samtidig vælges det, at benytte resultater om quadricepsstyrken, fordi denne kan være tilgrundliggende for udvikling af OA, på trods af at det ingen funktionel betydning har på testtidspunktet. Inklusion Eksklusion Målgruppe Intervention Effektmål Partiel meniskektomi som følge af isoleret meniskskade Intervention indeholder træning Kontrolgruppen får hjemmetræningsprogram eller ingenting Smerte Selvrapporteret funktion Quadricepsstyrke Tabel 5: In- og eksklusionskriterier for RCT-studier Total meniskektomi Konkurrerende knæskader Kontrolgruppe modtager progredierende træning Udvælgelse af artikler I det følgende beskrives metoden for udvælgelsesprocessen af artiklerne, der fremkommer, ved den endelige søgning. 1. sortering Artiklerne sorteres manuelt ved gennemlæsning af titel i de enkelte databaser. Idet det ikke er muligt at limitere søgningen på alle databaser, vil nogle af artiklerne kunne frasorteres på baggrund af titlen. Artikler frasorteres, hvis det fremgår af titlen, at målgruppen har konkurrerende patologi i og omkring knæet og dermed ikke en isoleret meniskskade. 2. sortering Alle artikler ordnes efterfølgende alfabetisk i et dokument, og gengangere frasorteres. Artikler hvor der er tvivl om design søges i PubMed og limiteres med Reviews, RCT eller Meta-analyse. Viser det sig, at studierne ikke har det ønskede design, sorteres de fra. Enkelte artikler er ikke mulige at finde i PubMed, og designet er derfor ukendt, hvorfor de tages med videre. 20

21 3. sortering Der indhentes og gennemlæses abstrakt på de resterende artikler. Disse omfatter RCT-studier, reviews og dem, hvor designet endnu er ukendt. Abstrakts vurderes ud fra samme designkriterier som ved 2. sortering. Endvidere frasorteres artikler, hvor interventionen ikke indeholder træning. For ikke at frasortere vigtige artikler, læses abstrakts uafhængigt af hinanden. Dette gøres for at reducere muligheden for at relevante artikler fejlagtigt frasorteres. Ved uenighed medtages artiklerne til gennemlæsning af fuld tekst. 4. sortering: Udvælgelse af RCT Inden den endelige udvælgelse af RCT-studierne foretages, arrangeres et møde med ph.d.- studerende ved FiF Jonas B. Thorlund, for at sikre al relevant litteratur på området er fundet. I forbindelse med sit projekt Neuromuskulær funktion hos meniskopererede individer har Jonas B. Thorlund tidligere foretaget en lignende søgning(1). De udvalgte RCT-studier sorteres herefter, ud fra de specifikt opstillede in- og eksklusionskriterier for målgruppe, intervention og effektmål (Tabel 5). Hensigten er at frasortere studier, der er designet, således at de ikke kan bidrage til besvarelsen af problemformuleringen. Artiklerne gennemlæses individuelt, hvorefter det sammenholdes, hvilke artikler de tre forfattere af denne opgave, hver især har henholdsvis in- og ekskluderet. Kvalitetsvurdering Der findes mange redskaber til vurdering af et studies kvalitet. I nærværende opgave, benyttes Cochrane Collaboration s tool for assessing risk of bias, idet risikoen for bias er en vigtig indikator for, om studiets resultat er i overensstemmelse med sandheden (37:187ff). Risk of Bias Risk of Bias består af seks underpunkter der alle bedømmes med enten ja, nej eller uklart. Ja indikerer lav risiko for bias, nej høj risiko og uklart indikerer manglede information til vurdering af risikoen for bias. 1. Sequence generation: Herunder vurderes metoden, der er brugt til randomisering af deltagerne. Vurderingen bygger på, hvorvidt grupperne er inddelt tilfældigt, eller om fordelingen for eksempel er udført efter deltagernes fødselsdato (37:210). 21

22 2. Allocation concealment: Her vurderes, hvorvidt fordelingen i henholdsvis kontrol- og interventionsgruppe kunne være forudset, eller om randomiseringen har været tilpas hemmeligholdt for deltagere og undersøgere (37:214). 3. Blinding of participants, personnel and outcome assessors: Vurdering af hvorvidt deltagere og undersøgere er bekendte med, hvilken intervention en deltager modtager. Ved vurdering af de artikler, der indgår i dette studie, er det, grundet interventionens karakter, ikke muligt at blinde deltagerne eller de personer, der udfører intervention. Derfor er det kun mulig at blinde personen, der udfører baseline og follow-up tests. Studier hvor dette er gjort bedømmes med ja (37:217). 4. Incomplete outcome data: Redegørelse for frafald af deltagere vurderes. Endvidere vurderes det, om der er angivet resultater for disse og i så fald hvilke. I denne opgave godtages kun resultatbehandling efter intention-to-treat pricippet hvor worst case scenario benyttes. Principielt vil det sige, at målingerne fra de deltagere, der er udgået bliver behandlet, som om de har fået det værre af interventionen. Dette er dog ikke praktisk muligt, hvorfor brug af baselinedata godtages (37:219). 5. Selective outcome reporting: Hvorvidt der er sket en udvælgelse af, hvilke data der angives under resultaterne (37:226). 6. Free of other bias: Beskrivelse af vigtige faktorer, der ikke indgår ovenfor og som kan danne grundlag for yderligere bias. Eksempelvis hvor mange deltagere, der indgår i de enkelte studier, om in- og eksklusionskriterier er velbeskrevet, og om kontrol- og interventionsgrupperne er sammenlignelige. Hver faktor, der kan ligge til grund for bias, vurderes individuelt, det vil sige, at studierne kan få mere end et nej i denne kategori (37:230). Hvad angår deltagere, gives et nej, hvis der er mindre end 60 personer i hver gruppe (37:173). For at kunne sammenholde studiernes risiko for bias, inddeles disse i grupper efter hvor mange ja de har fået (Tabel 6). To studier reelt have samme antal ja, mens antallet af nej er forskelligt. Vurderes kategorierne med uklart, er det et udtryk for utilstrækkelig information og vægtes ikke lige så tungt som et nej. I Risk of Bias udtrækkes specifikke citater som argumentation for scoringen, mens der ikke tages højde for studiernes opbygning og præsentation. Et studie kan således have en lav risiko for bias, men samtidig efterlade et ustruktureret og rodet indtryk efter gennemlæsning. Dette er ikke nødvendigvis tilgrundliggende for bias, men har dog indflydelse på 22

23 studiets troværdighed. Derfor suppleres Risk of Bias i denne opgave med en subjektiv vurdering. Slutteligt bedømmes studiernes pålidelighed som dårlig, middel eller god. Antal ja Vurdering 0-1 Høj risk of bias 2-3 Middel risk of bias 4-5 Lav risk of bias 6 Ingen risk of bias Tabel 6: Inddeling af studiernes risiko for bias efter antal "ja" Da Risk of Bias er et nyt redskab for de tre forfattere af denne opgave, udføres først en pilotscoring på to ekskluderede RCT-studier. Her diskuteres de enkelte kategorier, indtil der opnås enighed om, hvordan disse skal vurderes. Herefter kvalitetsvurderes de inkluderede artikler individuelt af opgavens tre forfattere, og resultaterne af dette sammenholdes. Meta-analyse Meta-analysen er en statistisk metode, hvormed det er muligt at opsummere resultaterne fra flere selvstændige studier. Ved at kombinere resultater fra alle relevante studier, kan meta-analysen give mere præcise skøn af effekten af en given behandling end enkeltstående studier (37:6). I det følgende beskrives, hvilke data der indgår i en meta-analyse og hvordan resultatet af denne tolkes. Input Når det er besluttet, hvilke effektmål meta-analysen skal laves over, udtrækkes resultaterne for disse i de enkelte studier. Er der flere data over samme effektmål, er det nødvendig at prioritere de anvendte test for at undgå selektiv dataudvælgelse. Der findes ingen retningslinjer for hvilke tests, der skal prioriteres, men Peter Jüni (48) og Else Marie Bartels (49) begge udarbejdet en prioriteret liste over udvalgte effektmål for knæpatienter. Såfremt effektmålene i de inkluderede artikler indgår i deres liste, tages udgangspunkt heri. Er det ikke tilfældet, kan det være nødvendigt at udarbejde en liste for eksempel ved lodtrækning. Fra studierne udtrækkes data om baseline og follow-upmålingerne fra henholdsvis interventions- og kontrolgruppen: Mean, standarddeviationen 9 (SD) og antal deltagere. 9 Standarddeviation: En måling af den gennemsnitlige variation som et sæt resultater afviger fra mean (38:287). 23

24 Herefter beregnes effektstørrelsen for de udtrukne data. Dette gøres på en af følgende to måder, når data er kontinuerte: Weigthed Mean Difference (WMD): Den absolutte forskel mellem to gruppers gennemsnitlige resultater. Det vil sige, hvordan effektmålene, hos interventionsgruppen, påvirkes af interventionen sammenholdt med kontrolgruppen. WMD kan benyttes i en metaanalyse, når effektmålene er angivet i samme enheder (37:255). Standardized Mean Difference (SMD): Når effektmålene ikke er angivet i samme enheder, benyttes SMD, som tager højde for dette ved at standardisere resultaterne til en ensartet skala. På den måde fås den relative effektstørrelse i relation til variationen i det enkelte studie (37:256). Dette opnås ved at dividere WMD med SD for kontrolgruppens baseline: I nærværende studie skal data fra baselinemålingerne, så vidt muligt være postoperative og måles umiddelbart før interventionen påbegyndes. Ligeledes skal follow-up-målingen være foretaget umiddelbart efter interventionens ophør. Output De praktiske udregninger samt selve udførslen af meta-analysen foretages i ReviewManager (RevMan), som er en del af Cochrane Information Management System (37:20). De udtrukne data indsættes, og programmet udregner automatisk effektstørrelsen, heterogeniteten samt 95% konfidensinterval 10 og fremstiller resultaterne skematisk i en graf, et såkaldt forest plot. Heterogeniteten udtrykker sandsynligheden for, om den observerede interventionseffekt, studierne imellem, er mere forskellig, end det der kan forventes opstået som følge af tilfældigheder. I RevMan opgives heterogeniteten på flere måder, bland andet som Chi 2. Denne angives som en p- værdi. Jo tættere p-værdien er på 1, jo mere homogene er resultaterne, studierne imellem, og jo mindre er sandsynligheden for, at de er opstået ved en tilfældighed (37:371). I et forest plot vises det estimerede effektmål og konfidensintervallet for både de enkelte studier og meta-analysen. Hvert enkelt studie i forest plottet er repræsenteret ved en firkant med en horisontal linje igennem. Arealet af firkanten er et udtryk for, hvor meget hvert enkelt studie er vægtet i den 10 En statistisk usikkerhed kan fastlægges ved et konfidensinterval. Intervallet angiver, at 95% af resultaterne ligger indenfor netop dette interval (64). 24

25 samlede meta-analyse, og den horisontale linje repræsenterer 95% konfidensintervallet. Arealet af firkanten er bestemt ud fra størrelsen af konfidensintervallet. Meta-analysens samlede resultat udtrykkes i en diamant nederst i plottet. Dennes udstrækning viser, det samlede konfidensinterval, og for at resultatet er statistisk signifikant, skal hele diamanten være placeret på samme side af 0 (37:337). Resultat I dette afsnit præsenteres opgavens resultater. Først følger resultaterne af litteratursøgningen samt udvælgelsen af artikler. Herefter beskrives og kvalitetsvurderes de inkluderede studier. Slutteligt analyseres de endelige effektmål og sammenholdes så vidt muligt en i meta-analyse. Søgning og sortering Den endelige søgning er blevet udført på to forskellige datoer. Søgningen i Pedro, EmBase og Mantis gennemførtes den 10. oktober, mens der blev søgt i PubMed, Cochrane og Cinahl den 13. oktober. I de mellemliggende dage sikres information fra EmBase og Mantis om eventuelt nye uploadede artikler, som ville indgå i den foretagne søgning, via mailservice. På PEDros hjemmeside informeres der om, at databasens næste opdatering sker den 2. november. På baggrund af ovenstående henvises der til den 13. oktober 2009 som datoen for den endelige søgning. Se søgehistorierne fra de enkelte databaser i bilag 3. Flowdiagram I nedenstående præsenteres resultatet af søgningen samt sorteringen af artikler i et flowdiagram. 25

26 1 PubMed Embase Cinahl Pedro Mantis Cochrane N=278 N=388 N=72 N=840 N=116 N=47 2 N=55 N=291 N=72 N=840 N=116 N=47 3 N=27 N=63 N=15 N=17 N=26 N= N=170 N=46 6 N=15 reviews N=15 RCT N=2 ukendte 1 Hits uden limits 2 Hits med limits på følgende databaser: Pubmed, Embase, Mantis. Limits: Humans, dansk, svensk, norsk, engelsk samt i Pubmed limiteret med RCT, reviews og meta-analyse sortering, manuelt ved gennemlæsning af titel ud fra limits. 4 Summation af søgeresultat fra de 6 databaser. 5 2.sortering, manuelt frasortering af gengangere. Design af studiet undersøgt gennem Pubmed sortering, gennemlæsning og vurdering af abstrakt ud fra in- og eksklusionskriterier. 26

27 Som det ses af flowdiagrammet findes 32 artikler. Disse fordeler sig som følger: 2 ukendte artikler, 15 rewiews og 15 RCT. I det efterfølgende beskrives kort, hvordan de forskellige artikler vil indgå i opgaven. Ukendte artikler Gennem søgningen findes to artikler, som det hverken har været muligt at hente i fuld tekst eller som abstrakt gennem biblioteket på henholdsvis UCL 11 eller SDU. Den ene artikel er udgivet i et kinesisk tidsskrift. Ved søgning på internettet findes, at journalens hjemmeside er på kinesisk, hvorfor det formodes at artiklen ligeledes er udgivet på kinesisk. Den anden ukendte artikel har mange lighedspunkter med et af de inkluderede RCT-studier. Titlen afviger med et ord, forfatterne er, med undtagelse af en, de samme og de to artikler er udgivet i henholdsvis 1993 og Artiklen fra 1994 er der adgang til i fuld tekst og samtidig henviser forfattere af andre studier kun til denne. Det formodes, at de to artikler omhandler samme studie. For yderligere oplysninger om disse studier se bilag 4. Reviews De 15 fundne reviews indgår ikke som en del af analysen, men læses som baggrundslitteratur. Deres referencelister gennemses for studier, som kan være relevante i forhold til problemformuleringen. Der findes enkelte studier, men ved gennemlæsning viser det sig, at de ikke opfylder inklusionskriterierne, hvorfor de ikke medtages til videre analyse. RCT Det tidligere beskrevede møde med Jonas B. Thorlund finder sted umiddelbart efter den endelige søgning. Her sammenlignes de fundne studier. Det viser sig, at han har et RCT-studie, der er blevet ekskluderet ved 2. sortering, og som ved gennemlæsning viser sig at opfylde limits og inklusionskriterier. For at sikre, at dette er et enestående tilfælde, gentages proceduren for 2. sortering, og der findes ikke yderligere studier, som fejlagtigt er blevet frasorteret. De 15 RCT-studier gennemlæses og det endelige resultat bliver, at ni studier ikke opfylder inklusionskriterierne, hvorfor kun seks studier inkluderes (Tabel 7). En grundig gennemgang af studierne følger i kvalitetsvurderingen. 11 University College Lillebælt 27

28 Forfattere Deltagere Interventionsgruppe (IN) Kontrolgruppe (KTRL) Effektmål Ericsson et al. (2009) Goodwin et al. (2003) Kelln et al. (2009) Moffet et al. (1994) Roos & Dahlberg (2005) Vervest et al. (1999) 45 Fysioterapeutisk træningsterapi i fire måneder 86 Tredelt fysioterapi: Manuel behandling og træning i seks uger 31 Ergometercykel med justerbar pedalarm i to uger 35 Manuel- og træningsfysioterapi samt progressiv hjemmetræning i tre uger 45 Styrkeøvelser og neuromuskulær træning af knæet i fire måneder 20 Fysioterapeutisk træningsterapi i tre uger Ingenting Tabel 7: Inkluderede RCT-studier Standard øvelsesprogram Standard øvelsesprogram Standard øvelsesprogram Ingenting Standard øvelsesprogram Funktionstest, styrke og spørgeskema Funktionstest, ROM spørgeskema og smerte ROM, spørgeskema, gang, quadricepskontrol og cirkumferens Styrke, spørgeskema og smerte GAG-tæthed i brusken, funktionstest, styrke og spørgeskema Funktionstests, spørgeskemaer og smerte De ni studier som vurderes ikke at kunne bruges i analysen ekskluderes, og i det følgende ses en oversigt over disse (Tabel 8): Forfattere Målgruppe Interventionsgruppe (IN) Kontrolgruppe (KTRL) Begrundelse for ekskludering Birch et al. (50) NSAID-gruppe: Smertedækning Ingen ekstra postoperativ træning eller NSAID Blandede skader forekommer Forster & Frost (51) Jokl et al. (52) Karumo et al. (1977a) (53) Karumo (1977b) (54) Kirnap et al. (55) 120 deltagere, PM. Nogle inklusive andre skader 86 deltagere, TM 30 deltagere, PM 31 deltagere, TM 56 deltagere, TM 40 deltagere, PM Fysioterapigruppe: Fysioterapi til fuld funktion Postoperativ immobilsering m. gipsning. Specifik fysioterapi Postoperativ immobilsering m. gipsning Deltagerne har fået foretaget TM Superviseret fysioterapi Øvelsesprogram med progression KTRL modtager progressiv træning Intensiv fysioterapi Standard fysioterapi Deltagerne har fået foretaget TM Intensiv fysioterapi Standard fysioterapi Deltagerne har fået foretaget TM Standard øvelsesprogram med EMG-biofeedback. Standard øvelsesprogram IN og KTRL modtager identisk træning Krebs (56) Moffet et al. (12) St-Pierre et al. (57) 26 deltagere, TM 31 deltagere, PM samt 15 knæraske 16 deltagere, PM. Nogle inklusiv andre skader Styrketræning med EMGbiofeedback Superviseret fysioterapi Standart øvelsesprogram Standard øvelsesprogram påbegyndes 6 uger postoperativt Styrketræning uden EMGbiofeedback KTRL modtager ingen intervention da der sammenlignes med knæraske unge mænd Standard øvelsesprogram påbegyndes 10 uger postoperativt IN og KTRL modtager identisk træning. Deltagerne har fået TM Grupperne sammenlignes ud fra styrkedeficit, i stedet for hvilken intervention de har modtaget IN og KTRL modtager identisk træning. Blandede skader forekommer Tabel 8: Oversigt over ekskluderede studier 28

29 Kvalitetsvurdering I det følgende gives et uddybende resume af de inkluderede studier og en kvalitetsvurdering af disse. Effects of Functional Exercise Training on Performance and Muscle Strength after Meniscectomy: A Randomized Trial Ericsson, Y. B. et al., 2009, Sverige. Journal: Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports (58) Formål Deltagere Intervention Effektmål Konklusion At undersøge, hvorvidt en midaldrende patientgruppe, som alle har fået foretaget PM, kan profitere af funktionel træning. 45 deltagere randomiseres og 15 falder fra. Deltagerne er år og er opereret 1-6 år før forsøgets start. Eksklusionskriterier: ACL-skader i et af knæene, cartilaginøse forandringer, comorbiditet som medfører fysiske begrænsninger, depression, sygeorlov eller førtidspension, konkurrenceidrætsudøvere eller hvis de ikke er i stand til at gå udendørs. Interventionsgruppe (22 pers.): Deltagerne bliver tilbudt træning i hverdage og det forventes at de møder op tre gange om ugen i en fire måneders periode. Træningen bliver varetaget af fem forskellige fysioterapeuter der alle er specialuddannede i øvelsesprogrammet. Hver træning varer en time og indeholder fire dele: Opvarmning, fleksibilitets- og koordinationstræning, strækøvelser, og et kredsløbsprogram med særlig vægt på neuromuskulær kontrol og funktionel styrke. Kontrolgruppe (23 pers.): Ingen intervention. Deltagerne testes ved baseline og igen fire måneder efter. Der måles på følgende: funktionelle tests (one-leg hop, one-leg rise, square-hop), quadricepsstyrke og -udholdenhed samt hamstringsstyrke og -udholdenhed. Resultatet af studiet tyder på at funktionel træning muligvis har en positiv effekt på funktionel formåen hos midaldrende PM-patienter. 1. Adequate sequence generation? Kvalitetsvurdering Risk of Bias Entry Judgement Description JA Citat: Subjects were stratified according to a self-reported high or low level of leisure physical activity to ensure a similar response to exercise in both groups. Citat: The first four blocks for each stratum contained four envelopes, and the rest contained two envelopes each. 2. Allocation concealment? JA Citat: 52 opaque envelopes 3. Blinding? UKLART Citat: The same examiner tested all the patients 4. Incomplete outcome data addressed? JA Citat: Intention-to-treat analyses with baseline results carried forward were performed 5. Free of selective reporting? NEJ Citat: The study was not powered to determine differences in change in KOOS scores between groups over time. Kommentar: Interventionsgruppens svar benyttes kun til at vurdere tolerancen af træning, uden at opgive de eksakte tal herfor. Kontrolgruppens KOOS-resultater angives ikke. 6. Free af other bias? NEJ Citat: Our study has some limitations, one of which was the relatively small number of patients 29

30 Antal ja : 3 Risk of Bias: Middel Subjektiv vurdering: I Ericsson et al. s artikel er fremstillingen af data udført på en grundig og overskuelig måde. Ligeledes er interventionen beskrevet meget udførligt med øvelseseksempler samt definitioner af nøglebegreber relateret til muskelfunktion. På trods af de ellers grundige beskrivelser, er det uklart, hvorvidt testerne er blindede. Dette giver anledning til en formodning om, at blinding ikke er benyttet. Der er opstillet tydelige in- og eksklusionskriterier, som muliggør en specificering af resultaterne og konklusionen omhandlende netop denne målgruppe. Desværre formår forfatterne ikke, i konklusionen, at opretholde den grundighed, hvormed studiet er beskrevet, og derved fremstår denne vævende. Samlet vurdering: Middel pålidelighed. 30

31 Effectiveness of Supervised Physical Therapy in the Early Period after Arthroscopic Goodwin et al., 2003, England. Journal: Physical Therapy (59) Formål Deltagere Intervention Effektmål Konklusion Formålet med studiet er at vurdere fordelen af at modtage intensiv tredelt fysioterapi samt skriftlig og mundtlig rådgivning, i forhold til behandling kun bestående at skriftlig og mundtlig rådgivning efter PM. 100 deltagere randomiseres, 14 falder fra før baseline-målinger og yderligere to inden followup. Deltagerne skal være mellem 18 og 60 år og PM skal være forløbet ukompliceret. Deltagerne ekskluderes hvis der er skader i kontralateral ben, neurologiske sygdomme der påvirker UE eller forventes opereret indenfor seks måneder efter PM. Begge grupper modtager: Information om hvile, elevation og brug af ispakninger de første dage samt udlevering og instruktion af skriftligt hjemmetræningsprogram i de første seks uger postoperativt. Interventionsgruppe (44 pers.): Behandling hos fysioterapeut tre gange om ugen i seks uger. Første periode har fokus på at dæmpe smerte og hævelse med ultralyd, massage og is, samt øge ROM ved hjælp af ledmobilisering. I anden periode trænes muskelkraften og det neuromotoriske system. I tredje periode progredieres øvelserne, så de bliver af mere funktionel karakter. Kontrolgruppe (40 pers.): Ingen yderligere intervention. Baseline: fire dage postoperativt. Der måles på følgende: The Hughston Clinic questionnaire, the Short-Form Health Survey (SF-36), EuroQol EQ-5D, knæets yderstillinger under trappegang. Efter seks uger gentages målingerne og der tilføjes FORS og vertikal one-leg jump. Der blev ikke fundet nogen forskel på de to grupper efter seks uger. Rutinemæssig fysioterapi er derfor ikke indikeret efter PM. 1. Adequate sequence generation? Kvalitetsvurdering Risk of Bias Entry Judgement Description JA Citat: Blocks of 4 and 6 subjects were used in a random order so that randomization was not predictable. Stratified randomization was done for each of the potential treatment sites 2. Allocation concealment? JA Kommentar: Der er benyttet blokrandomisering med forskellige blokstørrelser. 3. Blinding? JA Citat: Two examiners who were blinded to group assignment were involved in each test 4. Incomplete outcome data addressed? NEJ Citat: Fourteen patients did not return for follow-up testing, leaving 86 subjects for final analysis. Citat: All analyses were carried out on an intention-to-treat basis using STATA statistical software. Kommentar: I resultaterne er der ikke benyttet intention-totreat på de 14 deltagere der udgår. 5. Free of selective reporting? NEJ Kommentar: Der beskrives en horisontal hop-test, men resultaterne foreligger ikke. Der er endvidere uklarhed om hvordan flere at testene anvendes. 6. Free of other bias? NEJ Kommentar: Der er stor variation i hvor mange behandlinger den enkelte deltager i interventions-gruppen modtager. 6. Free of other bias? NEJ Citat: Results from the interim analysis led to termination og data collection prior to reaching this target sample size. Kommentar: Forsøget blev stoppet før det ønskede antal deltagere (152) blev nået. Som følge heraf bliver målgruppens størrelse utilstrækkelig. 31

32 Antal ja : 3 Risk of Bias: Middel Subjektiv vurdering I Goodwin et al. s artikel præsenteres en fysioterapeutisk intervention med tredelt behandling. Follow-up målingen foretages kun efter forsøgets afslutning. Derfor er det reelt ikke muligt at vide om en del af interventionen har haft en negativ effekt, eller hvilken del der giver den bedste effekt. Generelt har artiklen mange gode beskrivelser både af testprocedurerne og interventionsforløbet, ligesom resultaterne præsenteres i overskuelige tabeller. Intentionen med forsøget var oprindeligt at undersøge omkostningseffektiviteten af de to interventioner. Forsøgets opsætning bærer præg heraf, idet fokus ikke er på, hvilken af interventionens tre dele der er mest effektiv. Samlet vurdering: Middel pålidelighed. 32

33 Effect of Early Active Range of Motion Rehabilitation on Outcome Measures after Partial Meniscectomy Kelln, Brent M. et al., 2009, USA. Journal: Knee Surgery, sports traumatology, arthroscopy (60) Formål Deltagere Intervention Effektmål Konklusion At afgøre om tidlig aktiv ROM-intervention, via en ergometercykel med justerbar pedalarm, giver nogle målbare ændringer af styrke og ROM efter PM. 31 deltagere randomiseres og tre udgår. Deltagerne er mellem 18 og 65 år, skal kunne vægtbære postoperativt og må ikke være gravide eller have haft/have kræft. Begge grupper: Modtager af kirurgen et hjemmetræningsprogram og opfordres til at udføre dette. Interventionsgruppe (16 pers.): De første to uger trænes der på ergometercykel med justerbar pedalarm tre gange om ugen i 2x10 min, superviseret af fysioterapeut. Herefter formodes det, at de fleste deltagere er i stand til selvstændigt at træne på en standard ergometercykel. Kontrolgruppe (15 pers.): Ingen yderligere intervention. Baseline: Der måles inden for en uge præoperativt. Follow-up: En dag postoperativt, efter en og to uger og igen efter henholdsvis en og tre måneder. Effektmålene er: omkreds af låret, knæ ROM, m. quadriceps kontrol, ganganalyse og selvrapporteret funktion (IKDC). Tidlig aktiv ROM træning på ergometercykel viser lovende resultater ved behandling af PMpatienter. Kvalitetsvurdering Risk of Bias Entry Judgement Description 1. Adequate sequence generation? JA Citat: Subjects were randomly allocated to the experimental or control groups using sealed envelope allocation. 2. Allocation concealment? UKLART Kommentar: Utilstrækkelig information til at vurdere dette. 3. Blinding? NEJ Citat:...the physical therapist performing the pre and postoperative research evaluations was not blinded to group assignment. 4. Incomplete outcome data addressed? NEJ Citat: Consequently, data collected from the withdrawn subject were not analyzed. Citat: Using the measures obtained during their 1-month follow-up for their missing 3-month measures, we were able to include them using intension-to-treat analysis. Kommentar: Ukonsekvens i behandling af frafald idet data fra en deltager fjernes, mens deltagere der udgår senere i interventionen, behandles med follow-up data som intentionto-treat. 5. Free of selective reporting? NEJ Citat: Because one control subject had and exceptionally large knee extension deficit secondary to prolonged aggressive guarding and compensatory gait strategies after initial injury, that subject s data was excluded from knee extension analysis. Kommentar: Hvis denne deltager afviger meget burde han være ekskluderet fra starten ellers bør alle data fra denne indgå. 6. Free of other bias? NEJ Kommentar: Andre knæskader er ikke beskrevet som et eksklusionskriterie. 6. Free of other bias? NEJ Citat: This finding would indicate that our population sample size was too small to generate statistical significance 33

34 Antal ja : 1 Risk of Bias: Høj Subjektiv vurdering I artiklen af Kelln et al. formås det at opstille forsøget på en sådan måde, at det giver god mening at konkludere på formålet. Artiklen bærer præg af høj grad af struktur samtidig med, at de forskellige emner beskrives kort og overskueligt. Endvidere er der en høj detaljeringsgrad i beskrivelsen af resultaterne. Til gengæld er uddybelsen af eksklusionskriterierne mangelfuld. Således er det ikke særskilt beskrevet, om personer med eksempelvis bruskskader er ekskluderede. Det formodes dog, at dette er tilfældet, idet der er foretaget screening for andre parametre, der kan have indflydelse på resultatet, såsom overvægt, artritis og hvorvidt deltagerne har stillesiddende livsstil. I diskussionen laves en meget relevant opsummering, ligesom der bliver redegjort for diverse fejl. Til trods for artiklens høje risiko for bias, findes det alligevel, at der er mange andre faktorer, som trækker den samlede vurdering op. Samlet vurdering: Middel pålidelighed. 34

35 Early and Intensive Physiotherapy Accelerates Recovery Postarthroscopic Meniscectomy: Results of a Randomized Controlled Study Moffet et al., 1994, Canada. Journal: Archives of Physical Medicin and Rehabilitation (61) Formål Deltagere Intervention Effektmål Konklusion At evaluere effekten af et specielt tilpasset og tidligt påbegyndt fysioterapeutisk behandlingsprograms indflydelse på styrken omkring knæet hos patienter med PM. Sekundært undersøges hvorvidt patienter med henholdsvis bucket-handle- eller flap-læsioner profiterer af behandlingen. 35 mænd randomiseres, fire falder fra. De er mellem 20 og 55 år og har fået foretaget medial PM. Deltagerne ekskluderes hvis de tidligere har været knæopereret, har ligamentær instabilitet, neuromuskulære eller reumatologiske sygdomme. Interventionsgruppe (15 pers.): Tidlig og intensiv fysioterapi kombineret med et progressivt hjemmetræningsprogram. Den fysioterapeutiske intervention består af 9 sessioner fordelt på tre uger, med start på operationsdagen. Den er delt i to faser. Første uge er fokus på at dæmpe smerte og hævelse med is, kompression og TENS, samt lette ROM- og styrkeøvelser indenfor smertegrænsen. I uge to og tre er træningen fokuseret på dynamisk styrke og udholdenhedsøvelser. Kontrolgruppe (16 pers.): Modtager instruktion i brug af krykker, kompressionsbandager og is. Herudover modtager de et hjemmetræningsprogram instrueret af en sygeplejerske. Formålet med træningen er at genvinde ROM og quadricepsstyrken. Deltagerne testes fire dage præoperativt og 23 dage postoperativt. Der evalueres på knæfunktionen: passiv ROM i ekstension og fleksion af knæet, omkreds af låret, effusion og smerte, isokinetisk fleksion og ekstensionsstyrke af knæet samt besvarelse af spørgeskemaerne Lysholm og Gillquist. Efter henholdsvis tre og seks måneder besvares spørgeskemaerne igen. Studiet viser, at tidlig og intensiv fysioterapi på kort tid kan medføre forbedring i styrken efter PM, samt at typen af menisklæsion ikke har indflydelse på deltagernes respons på behandlingen. 1. Adequate sequence generation? Kvalitetsvurdering Risk of Bias Entry Judgement Description JA Citat: randomly allocated on the day of surgery to either a treatment (EXP) or a control (CTL) group after statification for the type of meniscal lesion. 2. Allocation concealment? UKLART Kommentar: Utilstrækkelig information til at vurdere dette. 3. Blinding? JA Citat: All the evaluations were performed by the same rater, a physiotherapist, unaware of group assignment (blind rater). 4. Incomplete outcome data addressed? NEJ 5. Free of selective reporting? NEJ Citat: Citat: Because four patients withdrew from the study in the postoperative period, 31 patients were reevaluated Kommentar: Der redegøres ikke for de deltagere der udgår og de indgår ikke statistisk i resultaterne. /sec Kommentar: Det er ikke acceptabelt at der udtages nogle deltagere fra hver gruppe og ses isoleret på dem. 6. Free of other bias? NEJ Citat: The treated patients no doubt had the advantage of training and being tested on similar isokinetic devices. 6. Free of other bias? NEJ Citat: The order of the 4 ISOK tests was randomly determined for each patient Kommentar: De fire ISOK tests burde have været gennemført i samme rækkefølge ved alle deltagere. 6. Free of other bias? NEJ Kommentar: Lille målgruppe 35

36 Antal ja : 2 Risk of Bias: Middel Subjektiv vurdering Artiklen af Moffet et al. begrunder formålet med en god baggrund og forklarer udførligt, hvilke tests der benyttes, ligesom informationen om intervention beskrives detaljeret. Resultaterne fremstilles på forskellig vis, nogle ved hjælp af grafer, andre i teksten eller tabeller. Dette bevirker, at det er vanskeligt at få et samlet overblik over resultaterne. Endvidere er resultaterne generelt utilstrækkeligt beskrevet, og der er benyttet forskellige statistiske beregninger, som gør det vanskeligt at sammenligne disse. På baggrund af ovenstående, bliver det derfor nemt at overse nogle af resultaterne. Således tiltrækker de resultater, der er fremhævet grafisk mere opmærksomhed, hvilket peger i retning af selektiv rapportering af data. Som det ses af kvalitetsvurderingen, er der flere punkter under kategorien Free of other Bias og sammenholdt med ovenstående, trækker dette ned i den samlede vurdering af artiklen. Samlet vurdering: Dårlig pålidelighed. 36

37 Positive Effects of Moderate Exercise on Glycosaminoglycan Content in Knee Cartilage. A Four-Month, Randomized Controlled Trial in Patients at Risk of Osteoarthritis Roos, Ewa M. & Dahlberg, Leif, 2005, Sverige. Journal: Arthritis & Rheumetism (30) Formål Deltagere Intervention Effektmål Konklusion At undersøge om moderat træning forbedrer kvaliteten af knæbrusken hos midaldrende patienter, der har fået foretaget en PM. 45 deltagere randomiseres og 15 falder fra. Deltagerne er år og er opereret 3-5 år før forsøgets start. Eksklusionskriterier: ACL-skader i et af knæene, cartilaginøse forandringer, comorbiditet som medfører fysiske begrænsninger, for højt eller for lavt aktivitetsniveau eller hvis de ikke er i det geografiske område gennem hele studiet. Interventionsgruppe (22 pers.): Deltagerne bliver tilbudt træning i hverdage, og det forventes, at de møder op tre gange om ugen i en fire måneders periode. Træningen bliver varetaget af fem forskellige fysioterapeuter, der alle er specialuddannede i øvelsesprogrammet. Hver træning varer en time og indeholder opvarmning og individuelt progredierende vægtbærende styrkeøvelser, hvor der samtidig er fokus på neuromuskulær kontrol. Kontrolgruppe (23 pers.): Ingen intervention. Deltagerne testes ved baseline og igen fire måneder efter. Der måles på: dgemric (måler på tætheden af GAG i brusken), KOOS, aerobe kapacitet, isokinetisk styrke af m. quadriceps, funktionelle tests (one-leg jump, one-leg rise, square hop). Resultatet af studiet viser at moderat superviseret træning forbedrer knæbruskens GAGindhold, hos deltagere i risikogruppen for udvikling af OA. Der ses endvidere forbedringer i forhold til smerte og funktionsniveau. 1. Adequate sequence generation? Kvalitetsvurdering Risk of Bias Entry Judgement Description JA Citat: Patients were stratified according to a selfreported high or low physical activity level to ensure a similar response to exercise in both groups. Citat: The first 4 blocks for each stratum contained 4 envelopes, and the additional blocks contained 2 envelopes each. 2. Allocation concealment? JA Citat: 52 opaque envelopes 3. Blinding? UKLART Kommentar: Personen der vurderer MRI scanningen er blindet, men der er utilstrækkelig information om blinding af den der udfører de resterende tests. 4. Incomplete outcome data NEJ addressed? 5. Free of selective reporting? JA Kommentar: Alle data er opgivet. 6. Free af other bias? NEJ Kommentar: Lille målgruppe. Kommentar: Der redegøres ikke i resultaterne for de deltagere der falder fra. 37

38 Antal ja : 3 Risk of Bias: Middel Subjektiv vurdering Artiklen af Roos & Dahlberg giver en let og overskuelig introduktion og præsentation af studiet. I gennemgangen af forsøget medtages mange detaljer og på trods af forsøgets høje tekniske niveau, formås det at opretholde strukturen. Resultaterne præsenteres i et gennemskueligt skema, men i selve teksten er resultatet af GAG-målingen i brusken vægtet højest. Således nævnes de resterende tests kun kort. Der er i artiklen stor overensstemmelse mellem formål og konklusion, hvoraf sidstnævnte er konkret og dermed bidrager til et godt helhedsindtryk. Samlet vurdering: God pålidelighed. 38

39 Effectiveness of Physiotherapy after Meniscectomy Vervest et al., 1999, Holland. Journal: Knee Surgery, Sports Traumatol, Arthroscopy (62) Formål Deltagere Intervention Effektmål Konklusion At evaluere effekten af fysioterapi efter PM. 20 deltagere, som alle har fået foretaget medial eller lateral PM. Deltagerne ekskluderes, hvis der er intraartikulære klager eller general patologi. Interventionsgruppe (10 pers.): Standard behandling og træningsterapi ifølge en dynamisk protokol under supervision af fysioterapeut. Deltagerne modtager ni behandlinger af 30 minutter fordelt på tre uger. Kontrolgruppe (10 pers.): Standard behandling, som består at mundtlig og skriftlig rådgivning med henblik på at forbedre ADL. Deltagerne testes fire gange: 7, 14, 21 og 28 dage efter PM. Der måles på ni forskellige parametre: Højde og længde af 1-bens hop, Tegner score, Lysholm score, Sports Activity Rating Scale (SARS), Factor Occupational Rating System scale (FORS), Visual Analogue Scale (VAS), selvevaluering af tilfredshed med henholdsvis knæfunktion og tilfredshed med behandlingen på en skala fra Træningsterapi under supervision af fysioterapeut forbedrer den funktionelle opheling efter PM. Kvalitetsvurdering Risk of Bias Entry Judgement Description 1. Adequate sequence generation? JA Citat: the patients were randomised into two groups with the aid of a computer programme. 2. Allocation concealment? UKLART Kommentar: Utilstrækkelig information til at vurdere dette. 3. Blinding? JA Citat: An independent and blinded orthopaedic researcher (C.M.) evaluated the effectiveness of the treatment. 4. Incomplete outcome data JA Kommentar: Ingen frafald. addressed? 5. Free of selective JA Kommentar: Alle data er opgivet. reporting? 6. Free of other bias? NEJ Kommentar: Lille målgruppe. 39

40 Antal ja : 4 Risk of Bias: Lav Subjektiv vurdering Generelt er artiklen af Vervest et al. kort og præcis med en overskuelig datapræsentation. Den korte fremstilling af forsøget medfører, at visse detaljer ikke er velbeskrevet for eksempel mangler der oplysning om, hvordan udvælgelsen af deltagerne har fundet sted, hvorvidt der har været frafald, og hvordan interventionen er sammensat. I modsætning til mange andre studier, præsenteres alle data på samme måde. Dette fremmer læsningen og ikke mindst tolkningen af resultaterne. Samlet vurdering: God pålidelighed. Opsummering af artikelvurdering I det nedenstående opsummeres kvalitetsvurderingen af de seks inkluderede RCT-studier (Tabel 9). Artikel Risk of Bias Overordnet vurdering Ericsson et al. 2 - middel risk of bias Middel pålidelighed Goodwin et al. 3 - middel risk of bias Middel pålidelighed Kelln et al. 1 høj risk of bias Middel pålidelighed Moffet et al. 2 middel risk of bias Dårlig pålidelighed Roos & Dahlberg 3 middel risk of bias God pålidelighed Vervest et al. 4 lav risk of bias God pålidelighed Tabel 9: Oversigt over artikelvurdering Som det ses af tabellen scorer artiklerne generelt middel Risk of Bias og det samme gør sig gældende i den overordnede vurdering. Således vurderes tre ud af seks studier til at have middel pålidelighed, mens de resterende tre vurderes til at have henholdsvis god og dårlig pålidelighed. Samtlige studier har fået et nej i free of other bias med den begrundelse, at der er for få deltagere. Dette vil naturligvis få indflydelse på troværdigheden af resultater. 40

41 Ericsson et al. versus Roos & Dahlberg Ved gennemgang af artiklerne bemærkes det at to af studierne har flere lighedspunkter. Det drejer sig om artiklerne af Ericsson et al. og Roos & Dahlberg. Følgende citater er fra Ericsson et al. The current study, which was part of another study with the aim of examining the chains in knee cartilage quality after traning (58:157). The original sample size analysis for the study was, however, based on data used to determine changes in cartilage quality (58:164). På baggrund af citaterne vurderes det, at de to artikler omhandler samme studie, omend der er flere. Således forvirrer det, at flow-chartene over distributionen af deltagerne i de to artikler er identiske, men ved sammenligning af testresultaterne ses det, at baselineresultaterne ikke er ens for samme test. Da det vurderes, at artiklerne omhandler samme forsøg, er det ikke muligt at sammenligne data de to studier imellem. Såfremt resultatet for samme effektmål er angivet i begge artikler, benyttes resultaterne fra Roos & Dahlberg, idet denne er publiceret først. Analyse af resultater I det følgende fremstilles analyserne af de valgte effektmåls resultater. De inkluderede artiklers specifikke formål er meget forskellige, hvilket bevirker, at der er benyttet meget varierende effektmål. Dette besværliggør sammenholdelsen af resultaterne, hvorfor det i nedenstående kun er nogle af artiklerne, som er inkluderet i meta-analyserne. For at udnytte alle tilgængelige resultater fra artiklerne, vurderes disse sideløbende med meta-analysen. Som tidligere beskrevet er inklusionskriterierne for effektmål: Smerte, selvrapporteret funktion og quadricepsstyrke, hvorfor resultaterne for netop disse præsenteres. Smerte Tre af de inkluderede studier måler på ændring af deltagernes smerte igennem interventionsforløbet, ved hjælp af tre forskellige målemetoder (Tabel 10). Artikel Målemetode Datapræsentation Moffet et al. Skala fra 0-5. Graf Roos & Dahlberg KOOS Mean, SD opgivet i tabel Vervest et al. VAS Mean, SD opgivet i tabel Tabel 10: Artikler der benytter smerte som effektmål 41

42 Da Moffet et al. ikke måler kontrolgruppens smerteniveau, kan dette studies resultater ikke sammenholdes med de andres, hvorfor kun to studier er repræsenteret i nedenstående meta-analysen (Tabel 11 og Figur 6). Artikel Interventionsgruppe Kontrolgruppe Weight SMD, random, 95% Mean SD Total Mean SD Total konfidensinterval Roos & Dahlberg ,2% -0,21 [-0,93; 0,51] Vervest et al. -19,4 23, ,1 34, ,8% -0,63 [-1,53; 0,28] Total % -0,37 [-0,94; 0,19] Heterogenitet: Chi 2 = 0,49, df = 1, (P = 0,48) Test for overordnede effekt: Z = 1,30 (P = 0,19) Tabel 11: Resultater af meta- analysen over smerte Figur 6: Forest plot for smerte Resultatet af meta-analysen er ikke statistisk signifikant, idet p-værdien for den overordnede effekt er 0,19. Af forest plottet ses det at diamanten placerer sig således, at resultatet går i retning af at favorisere interventionsgruppen. Hvorvidt dette er fremkommet på baggrund af tilfældigheder vides ikke. Heterogenitetstesten viser, at der er en god overensstemmelse mellem de to studiers design. På den måde er det ikke tilfældigt, at de ligger så ens i forest plottet. I studiet af Moffet et al. ses en tendens til, at antallet af patienter der har smerte, og intensiteten af denne, falder under interventionsforløbet. Her ses ligeledes nedsat smerte efter hver enkelt træningspas. Selvrapporteret funktion Alle de inkluderede studier har målt på deltagernes funktionsniveau ved hjælp af spørgeskemaer (Tabel 12). 42

43 Artikel Målemetode Datapræsentation Goodwin et al. Hughston Mean, SD opgivet i tabel Kelln et al. IKDC Cohen s d, opgivet i tabel Moffet et al. Lysholm Mean, SD opgivet i tabel Roos & Dahlberg KOOS (ADL) Mean, SD opgivet i tabel Vervest et al. Lysholm Mean, SD opgivet i tabel Tabel 12: Artikler der har selvrapporteret funktion som effektmål Der er desværre ikke konsensus mellem, hvilket spørgeskema der er benyttet. På trods af at SMD muliggør brugen af forskellige målemetoder i en meta-analyse, er spørgeskemaerne så forskellige at kun Lysholm-score medtages. Meta-analysen sammenholder derfor kun resultaterne fra Moffet et al. og Vervest et al. (Tabel 13 og Figur 7). Se bilag 5 for meta-analyse over alle spørgeskemaer. Artikel Interventionsgruppe Kontrolgruppe Weight SMD, random, 95% Mean SD Total Mean SD Total konfidensinterval Moffet et al ,8% 0,28 [-0,43; 0,98] Vervest et al. 22,3 18, ,3 32, ,2% 0,29 [-0,59; 1,17] Total % 0,28 [-0,27; 0,83] Heterogenitet: Chi 2 = 0,00, df = 1, (P = 0,98) Test for overordnede effekt: Z = 1,00 (P = 0,32) Tabel 13: Resultater af meta-analysen for Lysholm Figur 7: Forest plot for Lysholm Af meta-analysen for Lysholm ses det, at resultatet ikke er statistisk signifikant, idet konfidensintervallet går fra negativ til positiv og p-værdien for den overordnede effekt er over 0,05. I modsætning hertil er heterogenitetstesten god, det vil sige, der er en fin overensstemmelse mellem de to studiers forudsætninger for at indgå i denne meta-analyse. Sammenhængen mellem studierne kommer også tydeligt til udtryk i forest plottet, hvor den grafiske præsentation af resultaterne er placeret lige over hinanden. 43

44 Ved gennemgang af resultaterne fra de tre studier, der ikke indgår i meta-analysen over selvrapporteret funktion, ses det, at disse heller ikke er statistisk signifikante (59:531)(60:610) (30:3511). Quadricepsstyrke Da der er stor variation i de enkelte studiers metoder til måling af styrken i m. quadriceps, har det ikke været muligt at benytte resultater for de direkte styrkemålinger. Som følge heraf har det været nødvendigt i stedet at bruge resultaterne fra en funktionel måling af quadricepsstyrken. Desværre var der heller ikke konsensus mellem valget af funktionelle test, men studierne af Goodwin et al., Roos & Dahlberg samt Vervest et al. har alle målt på vertikal etbens-hop. Da Goodwin et al. kun foretager follow-upmålinger for denne test, er det ikke muligt at medtage resultater derfra i en metaanalyse, hvorfor analysen bygger på to resultater (Tabel 14 og Figur 8). Artikel Interventionsgruppe Kontrolgruppe Weight SMD, random, 95% Mean SD Total Mean SD Total konfidensinterval Roos & Dahlberg ,9% 1,07 [0,29; 1,89] Vervest et al. 56,5 39, ,4 41, ,1% 1,17 [0,20; 2,13] Total % 1,10 [0,50; 1,71] Heterogenitet: Chi 2 = 0,02, df = 1, (P = 0,88) Test for overordnede effekt: Z = 3,59 (P = 0,0003) Tabel 14: Resultater af meta-analysen for etbens-hop Figur 8: Forest plot for etbens-hop Af meta-analysen ses det, at der hos PM-patienter i de to studier er en statistisk signifikant forbedring af etbens-hop efter intervention bestående af træning. Forest plottet viser tydeligt, at konfidensintervallet for det samlede resultat ligger på samme side af 0-linjen, som en indikation for at resultatet er signifikant. Da den overordnede effekt er signifikant, kan det tolkes, at træning 44

45 påvirker quadricepsstyrken i en positiv retning. Resultatet viser samtidig, at studierne ikke er forskellige i design. Der er ingen heterogenitet. I studiet af Goodwin et al. ses det, at interventionsgruppen hopper længere end kontrolgruppen. Der er dog ingen signifikant forskel på de to grupper, idet p-værdien er 0,165. Opsummering af resultaterne I tabel 15 gives en kort oversigt over opgavens resultater: Søgning Kvalitetsvurdering Smerte Selvrapporteret funktion Quadricepsstyrke Artikler: To ukendte, 15 reviews, 15 RCT-studier hvoraf seks inkluderes Dårlig pålidelighed: Et studie, middel pålidelighed: Tre studier og god pålidelighed: To studier To studier, 50 deltagere: Ingen statistisk signifikans To studier, 51 deltagere: Ingen statistisk signifikans To studier, 50 deltagere: Statistisk signifikant Tabel 15: Oversigt over opgavens resultater Der ses altså ikke udtømmende belæg for at tilbyde træning til PM-patienter. Det eneste signifikante resultat ses ved etbens-hop, hvor interventionsgruppen opnår en betydelig forbedring i forhold til kontrolgruppen. Diskussion I det følgende diskuteres faktorer, der kan have indflydelse på de opnåede resultater. Først diskuteres litteratursøgningen og den valgte kvalitetsvurdering, og herefter de inkluderede artikler. Slutteligt diskuteres resultaterne samt de udvalgte effektmål. Litteratursøgning og -sortering I udførelsen af litteratursøgningen er det så vidt muligt forsøgt, at overholde de retningslinjer der er beskrevet under ideal design. På trods heraf er der flere faktorer, der kan påvirke kvaliteten af søgningen og sorteringen af de fundne artikler. Der vælges at søge med et bredt ordvalg, i et stort udsnit af sundhedsvidenskabelige databaser. Fordelen ved dette er, at der fremkommer mange hits, men dermed også en del støj, som efterfølgende frasorteres manuelt. Første sortering sker ud fra titlerne og dermed er der en vis sandsynlighed for, at relevante studier fejlagtigt er blevet frasorteret. Dette udgør således et usikkert punkt i sorteringen. For at imødekomme denne problematik tages visse forholdsregler. Blandt andet 45

46 mødet med Jonas Thorlund, hvor søgeresultater sammenlignes. Endvidere gennemses referencelister i et bredt udsnit af reviews og clinical trials for relevant litteratur. Trods flere ihærdige forsøg, på at fremskaffe alle artikler, er der i det endelige resultat to ukendte artikler, og det er uvist, hvorvidt disse ville have haft indflydelse på resultatet af denne opgave. En anden vigtig faktor i forhold til søgningen er sprog. For at optimere kvaliteten af søgningen, burde der ikke limiteres med hensyn til sprog. Det er alment kendt, at overvejende positive resultater publiceres i de førende engelsksprogede videnskabelige tidsskrifter. Det betyder, at artikler med negative resultater i stedet udgives i forfatternes respektive hjemland og således på det lokale sprog. Dette kaldes publikationsbias (33:3). Der er evidens for, at publikationsbias medfører en overestimering af interventionens effekt, men dette er problematisk at korrigere for (37:323). På trods af ovenstående fejlkilder formodes det, at systematikken af søgningen har været grundig, og at al relevant litteratur indenfor området er fundet. Kvalitetsvurdering Fordelen ved at benytte Cochrane s Risk of Bias frem for en anden scoringsmetode, som for eksempel PEDro scale, er muligheden for at score de enkelte kategorier med uklart. På den måde bliver et studie ikke undervurderet på baggrund af manglende information i artiklen. Endvidere kan den givne score underbygges med citater og kommentarer, hvilket styrker begrundelsen for den valgte scoring. Slutteligt gives der under punkt seks i Risk of Bias mulighed for at påpege faktorer, der kan øge risikoen for bias. Risk of Bias giver dermed mulighed for at udføre en grundig, underbygget vurdering af et studies kvalitet. Til gengæld berøres andre faktorer ikke såsom relevansen af den valgte intervention i forhold til formålet. Dette tages der i denne opgave højde for ved at supplere den objektive vurdering med en subjektiv vurdering. Den subjektive vurdering af de enkelte artikler begrænses netop af, at det foregår subjektivt og derfor varierer fra, hvem der har foretaget vurderingen. Dette har givet flere tvivlstilfælde med diskussioner til følge. Muligheden for at nogle kategorier i Risk of Bias er blevet vurderet for højt, og andre for lavt, foreligger altså. Alle artikler er i sidste ende blevet vurderet konsekvent indenfor de enkelte kategorier. Niveauet af kvalitetsvurderingen ville muligvis falde anderledes ud, hvis den foretages 46

47 af andre, men på grund af den konsekvens, hvormed vurderingen er udført, anses studiernes indbyrdes placering for værende korrekt. Artiklernes sammenlignelighed På trods af de opstillede in- og eksklusionskriterier er der stadig stor indbyrdes forskel på studierne, herunder hvornår interventionen starter, længde og hyppighed af denne (Tabel 16). Artikel Interventionsstart Interventionsvarighed Hyppighed (IN) Ericsson et al. 1-6 år postoperativt 4 måneder 3 gange / uge Goodwin et al. 4 dage postoperativt 6 uger 3 gange / uge Kelln et al. 1 dag postoperativt 2 uger 3 gange / uge Moffet et al. På operationsdagen 3 uger 3 gange / uge Roos & Dahlberg 3-5 år postoperativt 4 måneder 3 gange / uge Vervest et al. 1 uge postoperativt 3 uger 3 gange / uge Tabel 16: Oversigt over interventionen i de inkluderede artikler Interventionsstart Af oversigten ses det, at Ericsson et al. samt Roos & Dahlberg skiller sig ud, både hvad angår interventionens start og varigheden af denne. De resterende fire studier er mere direkte sammenlignelige, idet interventionen her påbegyndes inden for en uge postoperativt. Tre af disse afslutter interventionensforløbet forholdsvist hurtigt, mens Goodwin et al. slutter interventionen efter seks uger. Det store spænd mellem påbegyndelsen af interventionen kan umiddelbart synes som en hindring for sammenligning af studierne. Som nævnt tidligere viser forskning, at PM-patienter, selv mange år efter operationen, har en lavere KOOS-score end baggrundsbefolkningen. Af figur 9 ses, hvordan dimensionerne i KOOS ændres for PM-patienter fra 4 til 17 år postoperativt, og her ses endvidere en forværring af symptomerne gennem årene. PM-patienter præsenterer sig altså med de samme symptomer på lang sigt såvel som på kort sigt. Dog vil det være forskellige faktorer, der ligger til grund for disse symptomer. På kort sigt er det ikke utænkeligt, at de direkte operationsfølger såsom hævelse, ligger til grund for patientens symptomer, mens det efter en årrække kan være artrose. Ved interventionsstart umiddelbart efter PM, vil den naturlige heling foregå sideløbende med interventionen, og vil derfor kunne påvirke follow-up-resultaterne i positiv retning. Ligeledes kan hævelsen bevirke, at deltagerne ikke får det optimale ud af træningen den første postoperative uge og således påvirke testresultaterne i en negativ retning. 47

48 Figur 9: Resultat for KOOS-score hvor en score på 100 indikerer fravær af knæproblemer. Baggrundsbefolkningen. Fire år postoperativt. 17 år postoperativt. (8:949) De enkelte studier har forsøgt at tage højde for hævelsen. Goodwin et al. starter interventionen med fokus på at dæmpe hævelsen og i studiet af Kelln et al. kan den justerbare pedalarm indstilles således, at der kan tages individuelle hensyn. Vervest et al. påbegynder først interventionen en uge postoperativt, hvor det formodes at den umiddelbare hævelse er faldet. Roos & Dahlberg tager ligeledes højde for, at symptomerne kan skyldes artrose ved at ekskludere deltagere med cartilaginøse forandringer. På trods af de enkelte studier starter interventionen på forskellige tidspunkter vurderes det, på baggrund af ovenstående, at studierne kan sammenlignes. Interventionsvarighed Som det ses af tabel 16, spænder varigheden af interventionen fra to uger til fire måneder. I Kelln et al. s studie forløber interventionen over to uger, her beskrives en signifikant forskel umiddelbart efter interventionen stoppes, men ved tre måneders follow-up er denne forskel udlignet. Dette indikerer, at interventionsperioden har været for kort til at opnå et længerevarende resultat. Generelt ønskes det af interventionen, at deltagerne opnår samme funktionelle tilstand i det opererede ben som i det raske. Hvorvidt et sådant funktionsniveau kan opnås på to og tre uger, afhænger af deltagernes udgangspunkt, men i reglen synes det som kort tid at forvente et sådant resultat. I modsætning hertil virker det mere rimeligt, at måle på en intervention, der løber over fire måneder, som det er tilfældet i studierne af Roos & Dahlberg samt Ericsson et al. Hvorvidt det er relevant og acceptabelt at sammenligne tallene, fra korte og lange interventionsforløb er tvivlsomt, idet de korte højst sandsynligt ikke har nogen længerevarende effekt. For at imødekomme dette 48

49 benyttes follow-up-resultater, umiddelbart efter interventionen er afsluttet og ikke efter et ens tidsinterval. Resultatet af en kort intervention kan dog sige noget om træningspotentialet af disse patienter, hvilket i forskningsøjemed har stor relevans. Før resultatet har praksisrelevans, forventes det, at patienterne skal træne i en længere periode end tre uger. Hyppighed Studierne har alle valgt den samme hyppighed, hvormed deltagerne skal træne, nemlig tre gange om ugen. Dette er derfor ikke til hinder for at sammenligne studierne. Teoretisk set er denne hyppighed hensigtsmæssig af hensyn til restitutionen (65:129). Hyppigheden af træningen danner dermed et rimeligt grundlag for at kunne opnå en effekt. Træningens type og dosis De seks artikler har forskellige specifikke formål. Dette medfører forskelligt definerede interventioner, som kommer til udtryk i varierende valg af træningstyper. I denne opgave defineres træning som enhver aktivitet der øger den fysiske præstationsevne, hvorfor fokus ikke er på, hvilken træning der gives til PM-patienter, men om denne har en effekt. Det kan derfor ikke udelukkes, at forskelligheden i interventionerne kan give forskellige resultater. Såfremt der er baggrund for at tilbyde træning, vil det være op til videre forskning at undersøge og opstille retningslinjer for de nærmere detaljer, såsom type og dosis. Kontrolgrupper Roos & Dahlberg samt Ericsson et al. skiller sig ud, ved ikke at tilbyde kontrolgruppen nogen form for træning. Dette kan etisk forsvares med, at det er mellem 1-6 år siden, deltagerne har fået foretaget PM. Disse to studiers effektmål har betydeligt flere signifikante resultater end de andre studier. Hvorvidt denne forskel fremkommer på baggrund af (i) den lange interventionsperiode, (ii) som følge af at kontrolgruppen ikke forbedrer sig i den periode forsøget forløber eller (iii) på grund af tilfældigheder, vides ikke. Kontrolgrupperne i de resterende studier, får alle et hjemmetræningsprogram. Personerne i kontrolgruppen har givet samtykke til at medvirke i et studie, modtaget information herom og er bekendte med, at der skal foretages follow-upmålinger. Dette kan medføre, at motivationen for at følge det udleverede program er større, og compliance dermed er bedre end hos PM-patienter, der ikke deltager i forskning. På den måde er det tænkeligt, at resultaterne fra kontroldeltagerne ligger på et kunstigt højt niveau og dermed kan have indvirkning på de samlede resultater. 49

50 Resultater Anvendeligheden af resultaterne opnået i denne opgave er på flere måder tvivlsomme. Først og fremmest ligger få studier med få deltagere til grund for resultaterne, og konklusionen bygger derfor på et tyndt grundlag. For det andet er kun to af de inkluderede studier, vurderet som værende af god pålidelighed. Det lille antal af inkluderede studier kan der ikke ændres på, idet der under den systematiske litteratursøgning ikke blev fundet flere brugbare studier. Ydermere er det samlede antal deltagere i de inkluderede studier lavt. Resultatet af denne opgave ville have stået stærkere, hvis dette antal havde været højere. Jo flere deltagere, jo større er chancerne for at ramme et gennemsnitligt udsnit af befolkningen. Samtidig bliver konfidensintervallet mindre, når antallet af deltagere stiger, som et udtryk for datamætning. Såfremt der havde været mange studier inkluderet, ville der have været mulighed for at fravælge dem, som vurderes til at have høj risiko for bias samt eventuelt studier med middel risiko for bias. Bias kan påvirke resultaterne således, at den sande effekt over- eller undervurderes. På den måde bliver meta-analysen mindre troværdig, end hvis der udelukkende havde været benyttet studier med ingen eller få risiko for bias. Dette er vigtigt at have in mente, når der skal konkluderes på resultaterne. Effektmål De benyttede effektmål diskuteres i det følgende. Smerte PM-patienter oplever ofte smerte, hvorfor det er et vigtigt parameter at måle på (Figur 9). Moffet et al. samt Vervest et al. benytter en direkte målemetode for smerte, mens de andre studier får kendskab til smerten som del af spørgeskemaer. Roos & Dahlberg benytter KOOS og angiver resultaterne for alle dimensioner af denne, herunder smerte. Goodwin et al. og Kelln et al. benytter henholdsvis Hughston og IKDC spørgeskema, men opgiver kun et samlet resultat for disse. Det har derfor ikke været muligt at sammenholde alle resultaterne for smerte, hvorfor der i meta-analysen kun indgår to studier. Såfremt de sidste tre studiers smerte-data havde været tilgængelige, ville resultatet have stået stærkere idet det ville bygge på flere studier og dermed et højere samlet antal deltagere. 50

51 Selvrapporteret funktion Som det ses i resultatafsnittet, beskæftiger alle de inkluderede studier sig med selvrapporteret funktion gennem spørgeskemaer. Som nævnt indgår der forskellige dimensioner i spørgeskemaerne, hvorfor de ikke kun siger noget om deltagernes funktion. Alligevel forsøges det ved hjælp af SMD at sammenholde disse i en meta-analyse. P-værdien for heterogenitetstesten er <0,00001, hvilket indikerer, at der er stor forskel på spørgeskemaerne. Der er derfor ikke belæg for at sammenlægge alle resultater og konkludere på dem. Ved at opstille et søjlediagram over den procentvise forskel fra baseline til follow-up, grupperne imellem, muliggøres en sammenligning (Figur 10) Procentvis forskel Interventionsgruppe Kontrolgruppe 0 Goodwin et al. Kelln et al. Moffet et al. Roos & Dahlberg Vervest et al. Artikler Figur 10: Procentvis forskel mellem interventions- og kontrolgruppernes funktionsscore fra baseline til follow-up Figuren viser, at interventionsgrupperne i fire studier har bedre follow-up-resultater end kontrolgrupperne, mens det sidste studie rapporterer om større forbedring hos kontrolgruppen. Ingen af resultaterne er imidlertid statistiske signifikante, men der synes dog at være en tendens til, at træning efter PM har en positiv indflydelse på deltagernes selvrapporterede funktionsniveau. I meta-analysen over selvrapporteret funktion benyttes resultater fra studiet af Moffet et al. på trods af, at pålideligheden er vurderet som værende dårlig. Resultatet herfra sammenholdes med Vervest et al., som er vurderet til at have god pålidelighed. Resultaterne fra de to studier placerer sig ens i forest plottet, hvilket ikke er en indikation på troværdigheden af resultatet. Det skal samtidig ikke underkendes, at meta-analysen kun bygger på to studier med et lavt samlet antal deltagere. Derfor er sandsynligheden for, at resultatet er fremkommet på baggrund af tilfældigheder alligevel til stede, uafhængigt af studiernes pålidelighed. 51

52 Quadricepsstyrke Det mest optimale ville være, hvis studierne havde målt deltagernes quadricepsstyrke på en direkte måde, for eksempel ved en isokinetisk styrketest. Desværre er dette ikke tilfældet, og derfor er vertikalt etbens-hop benyttet som målemetode for quadricepsstyrken. Spørgsmålet er imidlertid, i hvor høj grad dette er et udtryk for styrken i m. quadriceps. Da der er tale om en funktion, spiller mange andre faktorer ind på resultatet. For at kunne lande på et ben efter et hop, kræves der for eksempel stor stabilitet omkring knæet. Som beskrevet i teoriafsnittet påvirkes netop stabiliteten ved PM, hvilket kunne indikere at PM-patienter har svært ved denne funktion. Ligeledes stilles der i denne funktion store krav til balance, koordination samt fodafvikling, herunder styrken i m. triceps surae. Et mere isoleret funktionelt mål for quadricepsstyrken er rejse-sætte-sig, som i langt mindre grad sætter krav til ovennævnte komponenter. Denne funktion er der ingen af studierne, der benytter, og det ville i øvrigt være problematisk, idet den udføres på to ben. Såfremt rejse-sætte-sig laves på et ben, gør balancekomponenten sig stadig gældende. Endvidere er det vanskeligt at måle styrken i rejse-sætte sig uden samtidig at stille krav til udholdenheden. Få studier benytter et direkte mål for quadricepsstyrken, men der er ingen konsensus mellem hvilket mål. Uafhængigt af hvilken funktion, der vælges, er det svært at få et isoleret resultat for quadricepsstyrken. Derfor er etbenshop muligvis den bedst anvendelige funktion til måling af dette, og er da også valideret til denne patientgruppe (66:120). Idet ADL-funktioner afdækkes under selvrapporteret funktion, bruges etbens-hoppet udelukkende som et udtryk for styrken og ikke funktionsniveauet, hvorfor overførbarheden er uinteressant. Et andet interessant perspektiv er derimod, om det overhovedet er muligt at præstere maksimalt under udførelse af etbens-hop umiddelbart efter PM. Netop derfor foretager Goodwin et al. ikke baselinemålinger for dette effektmål. De to studier, der indgår i meta-analysen for quadricepsstyrke, er Roos & Dahlberg samt Vervest et al.. Idet Roos & Dahlbergs deltagere er opereret længe før baseline, gør problematikken sig ikke gældende her. Det gør den til gengæld hos Vervest et al., som måler baseline en uge efter PM. Deltagerne har således bedre muligheder for at opnå store forbedringer til follow-up. Opsummering af diskussionen Styrken af denne opgave er, at litteratursøgningen er bred og systematisk. Dog er det lille antal RCT og den svingende kvalitet af hvert studie begrænsende for den konklusion, der kan drages. Studierne 52

53 er karakteriserede af lille deltagerantal, manglende konsensus mellem interventionens udformning samt valgte effektmål. På grund af den begrænsede viden på dette område, er det ikke muligt at sætte krav til typen af træning, længden af interventionen samt kvaliteten af artiklerne. Dette skal holdes for øje, når konklusionen drages. Dette besværliggør specificering af konklusionen, således at den kan overføres direkte til praksis. Dette forhindrer ikke at resultatet kan sige noget om træningspotentialet af disse patienter, hvilket kan være relevant i forskningsøjemed. Konklusion Med udgangspunkt i seks inkluderede RCT-studier kan det konkluderes, at der ud fra effektmålene smerte, selvrapporteret funktion og quadricepsstyrke, ikke er tilstrækkelig belæg for at tilbyde træning efter PM. Ikke desto mindre ses der en tendens til, at patienter, som træner efter PM, opnår bedre resultater, end dem der ikke gør. Dog er resultaterne ikke alle statistisk signifikante. Resultaterne af smerteanalysen er fremkommet på baggrund af to studier, hvori der i alt indgår 50 deltagere. Da resultatet ikke er statistisk signifikant, kan det ikke udelukkes at træning, ikke har en negativ effekt på smerteniveauet hos PM-patienter. I analysen af selvrapporteret funktion indgår ligeledes to studier, hvor det samlede antal deltagere er 51. Resultaterne er ikke statistisk signifikante, og det er dermed ikke muligt at konkludere om træning har en positiv, negativ eller ingen effekt på selvrapporteret funktionsniveau hos PMpatienter. Resultaterne af quadricepsstyrken er statistisk signifikante. Da analysen bygger på to studier med i alt 50 deltagere, bliver konklusionen, at der er en tendens til, at træning af PM-patienter har en positiv effekt på quadricepsstyrken. Som følge af for få og uens studier, er det ikke muligt at drage en endelig konklusion om effekten af træning. På baggrund af nuværende viden om de langsigtede konsekvenser af PM, herunder risiko for udvikling af artrose, er der indikation for at træning skal tilbydes til denne patientgruppe, om end der ikke endnu er klar evidens herfor. 53

54 Såfremt videre forskning skal danne evidensgrundlag for praksis, kræves der større konsensus i valget af intervention samt effektmål. Ligeledes kræves der, et langt større antal deltagere samt en generel bedre kvalitet af studierne. Perspektivering På trods af denne opgaves resultater menes det, på baggrund af teorien, at det optimale ville være at tilbyde alle patienter træning hos fysioterapeut, eventuelt i form af holdtræning, hvor der samtidig kan tages individuelle hensyn. På baggrund af, at den nuværende forskning ikke giver et udtømmende evidensgrundlag for at tilbyde superviseret træning til PM-patienter, kan det samfundsøkonomisk ikke forsvares at bruge ressourcer herpå. Viden om de langsigtede konsekvenser efter denne operation, såsom udvikling af artrose (7:1647), bør derimod indikere, at der som minimum tilbydes en opfølgning. Det synes samtidig etisk uforsvarligt at sende patienterne hjem uden uddybende information om deres videre situation og mulighed for genoptræning. Den store aldersspredning på patienterne og de mange forskellige skadestyper peger i retning af, at der kan være behov for individuel tilpasset træning. Eksempelvis kan der allerede ved udskrivelsen foretages en screening af patienten og derudfra udarbejdes individuelle hjemmetræningsprogrammer af en fysioterapeut. En eventuel screening kan med fordel bestå af både et spørgeskema, for eksempel KOOS, som i forvejen er valideret til brug hos denne patientgruppe (30:3509), samt en screening af patientens styrke omkring knæet, eksempelvis ved isokinetisk styrketest. Ved en senere opfølgning kan samme screeningsredskaber benyttes. Ud fra svarene kan det således vurderes, hvorvidt patienten har forbedret sig, og om patienten har behov for yderligere træning. Efter screeningen skal det være muligt at tage individuelle hensyn, således at nogle patienter for eksempel tilbydes superviseret træning og andre modtager et specificeret træningsprogram med yderligere opfølgning. En af fysioterapeutens vigtige opgaver er at informere patienten om nødvendigheden af træning. Derfor vil det være naturligt, hvis en fysioterapeut varetager ansvaret for at teste, træne og lave opfølgning af patienterne. Det er naturligvis ikke omkostningsfrit at have en fysioterapeut tilknyttet alle patienter, men der kan muligvis være en samfundsøkonomisk gevinst i det lange løb, hvis en eventuel artrosedebut udsættes. Når der ses bort fra det økonomiske aspekt påtænkes det endvidere, at en udsættelse af artrosedebuten kan være medvirkende til, at patienterne opnår mindre smerte og bedre knærelateret livskvalitet. 54

55 Antallet af operationer har været stigende gennem de sidste år (18), uden der synes at være evidens for at foretage en operation frem for at tilbyde konservativ behandling. Under litteratursøgningen blev der fundet et enkelt studie af Herrlin et al., som netop beskæftiger sig med konservativ behandling versus operation (67). Studiet er et RCT-studie, som konkluderer, at der ikke ses nogen fordel i operation frem for superviseret genoptræning. Fremtidig forskning vil vise om PM i virkeligheden er overflødig. Cissa Cederstrøm Assersen Line Hansen 55

56 Litteraturliste (1) Forskningsinitiativet for Fysioterapi. Available at: aa_artrose/igangvaerende_projekter.aspx. Accessed (2) Hvidovrehospital, ortopædkirurgisk afdeling, behandling af meniskskader. Available at: behandler+afdelingen/knæ/menisk.htm. Accessed (3) St-Pierre DM. Rehabilitation following arthroscopic meniscectomy. Sports Med Nov;20(5): (4) Brindle T, Nyland J, Johnson DL. The Meniscus: Review of Basic Principles With Application to Surgery and Rehabilitation. J.Athl Train Apr;36(2): (5) Odense Universitetshospital, patientinformation om knæartroskopi. Available at: Accessed (6) Goodwin PC, Morrissey MC. Supervised physiotherapy after arthroscopic partial meniscectomy: is it effective? Br.J.Sports Med Oct;39(10):692. (7) Roos E, Lohmander S. Young patients--old knees. Knee problems in the middle age often osteoarthritis. Lakartidningen 2009 Jun 10-23;106(24-25): (8) Roos EM. Joint injury causes knee osteoarthritis in young adults. Curr.Opin.Rheumatol Mar;17(2): (9) Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength, functional performance, and self-reported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middle-aged patients. Arthritis Rheum Dec 15;55(6): (10) Knee injury Osteoarthritis Outcome Score. Available at: Accessed (11) Matthews P, St-Pierre DM. Recovery of muscle strength following arthroscopic meniscectomy. J.Orthop.Sports Phys.Ther Jan;23(1): (12) Moffet H, Richards CL, Malouin F, Bravo G. Impact of knee extensor strength deficits on stair ascent performance in patients after medial meniscectomy. Scand.J.Rehabil.Med Jun;25(2): (13) Roos EM, Dahlberg L. Motion som artrosmedicin - träning påverkar brosk positivt. 2004;101(25):2178. (14) Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark;

57 (15) Privatklinikken H. C. Andersen, information i forbindelse med artroskopi. Available at: Accessed (16) Københavns privathospital, information i forbindelse med artroskopi. Available at: Accessed (17) Vejle sygehus, information i forbindelse med artroskopi. Available at: Accessed (18) Roos EM, Roos HP, Ryd L, Lohmander LS. Substantial disability 3 months after arthroscopic partial meniscectomy: A prospective study of patient-relevant outcomes. Arthroscopy 2000 Sep;16(6): (19) Sundhedsstyrelsen, sygehusstatistik Available at: Accessed (20) Sneppen O, Bünger C, Hvid I. Ortopædisk kirurgi. 6. udgave ed. Kbh.: Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag; (21) Danske fysioterapeuter, retningslinjer for knæartrose. Available at: Accessed (22) Sundhedsstyrelsen, behandlingsforløb og genoptræning. Available at: spx??. Accessed (23) Den store danske, Gyldendals åbne encyklopædi. Available at: 3%a6ning. Accessed (24) Bojsen-Møller F, Tranum-Jensen J, Simonsen EB. Bevægeapparatets anatomi. 12. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (25) Peterson L, Renström P. Sports injuries: their prevention and treatment. 3rd ed ed. London: Martin Dunitz; (26) Wheatley WB, Krome J, Martin DF. Rehabilitation programmes following arthroscopic meniscectomy in athletes. Sports Med Jun;21(6): (27) Gray JC. Neural and vascular anatomy of the menisci of the human knee. J.Orthop.Sports Phys.Ther Jan;29(1): (28) Svensk medicinsk tidsskrift, typer af meniskskader. Available at: Accessed

58 (29) Odense universitetshospital, øvelser til knæopererede. Available at: Accessed (30) Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis Rheum Nov;52(11): (31) Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. Oslo: Gyldendal akademisk; (32) Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (33) Lund H. Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. 2000(1):18. (34) Furlan AD, Pennick V, Bombardier C, van Tulder M, Editorial Board, Cochrane Back Review Group updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. Spine (Phila Pa.1976) 2009 Aug 15;34(18): (35) Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 1. udgave ed. Stockholm: Natur och Kultur; (36) Beyer N, Magnussen P editors. Målemetoder i fysioterapi. 1. udgave, 2. oplag ed.: Munksgaard Danmark; (37) Higgins JTP, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Reprinted with corrections ed. Chichester, West Sussex: Wiley; (38) Hicks CM. Research methods for clinical therapists: applied project design and analysis. 3. ed. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; (39) PubMed, søgedatabase. Available at: Accessed (40) Embase, søgedatabase. Available at: 2.3/ovidweb.cgi. Accessed (41) Mantis, søgedatabase. Available at: 2.3/ovidweb.cgi. Accessed (42) Videncenter, Syddansk Universitet, Mantis og EmBase. Available at: Accessed (43) Cinahl, søgedatabase. Available at: ee8ce0d7%40sessionmgr4. Accessed (44) Videncenter, Syddansk Universitet, Cinahl. Available at: www1.sdu.dk/videncenter/index.php?id=6. Accessed

59 (45) Cochrane, søgedatabase. Available at: Accessed (46) PEDro, søgedatabase. Available at: Accessed (47) Videnscenter, Syddansk universitet, Pedro. Available at: www1.sdu.dk/videncenter/index.php?id=6. Accessed (48) Juni P, Reichenbach S, Dieppe P. Osteoarthritis: rational approach to treating the individual. Best Pract.Res.Clin.Rheumatol Aug;20(4): (49) Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samsoe B. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst.Rev Oct 17;(4)(4):CD (50) Birch NC, Sly C, Brooks S, Powles DP. Anti-inflammatory drug therapy after arthroscopy of the knee. A prospective, randomised, controlled trial of diclofenac or physiotherapy. J.Bone Joint Surg.Br Jul;75(4): (51) Forster DP, Frost CE. Cost-effectiveness study of outpatient physiotherapy after medial meniscectomy. Br.Med.J.(Clin.Res.Ed) 1982 Feb 13;284(6314): (52) Jokl P, Stull PA, Lynch JK, Vaughan V. Independent home versus supervised rehabilitation following arthroscopic knee surgery--a prospective randomized trial. Arthroscopy 1989;5(4): (53) Karumo I, Rehunen S, Naveri H, Alho A. Red and white muscle fibres in meniscectomy patients. Effects of postoperative physiotherapy. Ann.Chir.Gynaecol. 1977;66(3): (54) Karumo I. Intensive physical therapy after meniscectomy. Ann.Chir.Gynaecol. 1977;66(1): (55) Kirnap M, Calis M, Turgut AO, Halici M, Tuncel M. The efficacy of EMG-biofeedback training on quadriceps muscle strength in patients after arthroscopic meniscectomy. N.Z.Med.J Oct 28;118(1224):U1704. (56) Krebs DE. Clinical electromyographic feedback following meniscectomy. A multiple regression experimental analysis. Phys.Ther Jul;61(7): (57) St-Pierre DM, Laforest S, Paradis S, Leroux M, Charron J, Racette D, et al. Isokinetic rehabilitation after arthroscopic meniscectomy. Eur.J.Appl.Physiol.Occup.Physiol. 1992;64(5): (58) Ericsson YB, Dahlberg LE, Roos EM. Effects of functional exercise training on performance and muscle strength after meniscectomy: a randomized trial. Scand.J.Med.Sci.Sports 2009 Apr;19(2):

60 (59) Goodwin PC, Morrissey MC, Omar RZ, Brown M, Southall K, McAuliffe TB. Effectiveness of supervised physical therapy in the early period after arthroscopic partial meniscectomy. Phys.Ther Jun;83(6): (60) Kelln BM, Ingersoll CD, Saliba S, Miller MD, Hertel J. Effect of early active range of motion rehabilitation on outcome measures after partial meniscectomy. Knee Surg.Sports Traumatol.Arthrosc Jun;17(6): (61) Moffet H, Richards CL, Malouin F, Bravo G, Paradis G. Early and intensive physiotherapy accelerates recovery postarthroscopic meniscectomy: results of a randomized controlled study. Arch.Phys.Med.Rehabil Apr;75(4): (62) Vervest AM, Maurer CA, Schambergen TG, de Bie RA, Bulstra SK. Effectiveness of physiotherapy after meniscectomy. Knee Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 1999;7(6): (63) Den store danske, Gyldendals encyklopædi. Available at: _internet_og_webkommunikation/trunkering. Accessed (64) Den store danske, Gyldendals åbne encyklopædi. Available at: istik/konfidensinterval?highlight=konfidensinterval. Accessed (65) Gjerset A, Helge EW, Helge JW, Kjær M, Langberg H, Puggaard L. Idrættens træningslære. 2. udgave, 2. oplag ed. København: Gad; (66) Bremander AB, Dahl LL, Roos EM. Validity and reliability of functional performance tests in meniscectomized patients with or without knee osteoarthritis. Scand.J.Med.Sci.Sports 2007 Apr;17(2): (67) Herrlin S, Hallander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg.Sports Traumatol.Arthrosc Apr;15(4):

61 Bilag 1: Søgeord Training / train*: - Train Exercise / exercis*: - exercises - exercised - exercising Rehabilitation / rehab*: Meniscectomy / meniscectom* Meniscus resection / menisc* resect* - meniscus resected - meniscal resection - rehabilitates - rehabilitated - rehabilitating - rehabilitate Physical fitness / physical* fitness: - fitness physical Physical activity / physical* act* el. activit*: - physical activities Physical therapy / physical* therap* : - physical therapies - physical therapist - therapy physical - therapies physical - therapist physical Work out / work* out* Movement therapy / move* el. mov* threrap* Physiotherapy / physiotherap* 61

62 Bilag 2: Physical and therapy 1 Physical Therapy Physical Therapies Physical Therapist Physical Therapia 0 5 Physicality Therapy 0 6 Physicality Therapies 0 7 Physicality Therapist 0 8 Physicality Therapia 0 9 Physically Therapy 0 10 Physically Therapies 0 11 Physically Therapist 0 12 Physically Therapia 0 13 Therapy Physical Therapy Physicality 0 15 Therapy Physically 0 16 Therapies Physical 5 17 Therapies Physicality 0 18 Therapies Physically 0 19 Therapist Physical 3 20 Therapist Physicality 0 21 Therapist Physically 0 22 Therapia Physical 0 23 Therapia Physicality 0 24 Therapia Physically

63 Bilag 3: Søgehistorier Pubmed, Search Most Recent Queries Time Result #20 Search (#17) AND (#18) Limits: Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review, English, Danish, Norwegian, Swedish 02:57:45 55 #19 Search (#17) AND (#18) 02:56: #18 Search (#15) OR (#16) 02:56: #17 Search ((((((((#1) OR (#2)) OR (#4)) OR (#5)) OR (#6)) OR (#9)) OR (#11)) OR (#13)) OR (#14) #16 Search menisc* resect* [tiab] OR meniscus resection [MH] OR meniscus resected [MH] OR meniscal resection [MH] 02:55: :53: #15 Search meniscectom* [tiab] 02:52: #14 Search physiotherap* [tiab] 02:52: #13 Search move* therap* [tiab] 02:51: #12 Search mov* therap* [tiab] 02:51: #11 Search work out [tiab] 02:50: #10 Search Work* out* [tiab] 02:49: #9 Search physical* therap* [tiab] OR physical therapy [MH] OR physical therapies [MH] OR physical therapist [MH] OR therapy physical [MH] OR therapies physical [MH] OR therapist physical [MH] #8 Search physical* activit* [tiab] OR physical activity [MH] OR physical activities [MH] #7 Search physical* act* [tiab] OR physical activity [MH] OR physical activities [MH] #6 Search physical* activity [tiab] OR physical activity [MH] OR physical activities [MH] #5 Search physical* fitness [tiab] OR physical fitness [MH] OR fitness physical [MH] 02:49: :46: :45: :44: :41:

64 #4 Search rehab* [tiab] OR rehabilitation [MH] OR rehabilitates [MH] OR rehabilitated [MH] OR rehabilitating [MH] OR rehabilitate [MH] #3 Search rehab* [tiab] OR rehabilitation [MH] OR rehabilitates [MH] OR rehabilitated [MH] OR rehabilitating [MH] OR rehabilitate #2 Search exercis* [tiab] OR exercise [MH] OR exercises [MH] OR exercised [MH] OR exercising [MH] 02:40: :40: :38: #1 Search train* [tiab] OR training [MH] OR train [MH] 02:37:

65 EmBase, > Search for: limit 17 to (human and (danish or english or norwegian or swedish) > Database: EMBASE <1980 to 2009 Week 40> > Search Strategy: > 1 (Menisc* not (anterior cruciate ligament or ACL)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (5585) > 2 Train*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (191145) > 3 Rehab*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (72542) > 4 "physical* fitness".mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (3023) > 5 3 or 2 (253769) > 6 4 or 5 (255836) > 7 "physical* act*".mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (48483) > 8 6 or 7 (296623) > 9 "physical* therap*".mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (7935) > 10 8 or 9 (301812) > 11 "work* out*".mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (4149) > or 10 (305451) > 13 "mov* therap*".mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (852) > or 12 (305869) > 15 physiotherap*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (29804) > or 14 (323737) > 17 1 and 16 (388) > 18 limit 17 to (human and (danish or english or norwegian or swedish)) (291) > 19 from 18 keep 1-10 (10) > 20 from 18 keep (20) > 21 from 18 keep (30) > 22 from 18 keep (40) > 23 from 18 keep (100) > 24 from 18 keep 23-24,35-36,44,53,55,59,65,72,74,76,92,101,109,114, ,127, , , ,173, ,191,193,197,199, ,209,211, ,218,221,223,229,231,233, ,250,256,262,265,271,274,277, , ,289 (63) 65

66 Mantis, Search for: limit 17 to (human and (danish or english or norwegian or swedish)) [Limit not valid; records were retained] > Database: Mantis <1880 to September 2009> > Search Strategy: > 1 (Menisc* not (anterior cruciate ligament or ACL)).mp. [mp=title, abstract, descriptors] (920) > 2 Train*.mp. [mp=title, abstract, descriptors] (20140) > 3 Rehab*.mp. [mp=title, abstract, descriptors] (13933) > 4 "physical* fitness".mp. [mp=title, abstract, descriptors] (1798) > 5 3 or 2 (31982) > 6 4 or 5 (33169) > 7 "physical* act*".mp. [mp=title, abstract, descriptors] (5800) > 8 6 or 7 (37494) > 9 "physical* therap*".mp. [mp=title, abstract, descriptors] (5428) > 10 8 or 9 (41403) > 11 "work* out*".mp. [mp=title, abstract, descriptors] (271) > or 10 (41577) > 13 "mov* therap*".mp. [mp=title, abstract, descriptors] (133) > or 12 (41650) > 15 physiotherap*.mp. [mp=title, abstract, descriptors] (2804) > or 14 (43362) > 17 1 and 16 (116) > 18 limit 17 to (human and (danish or english or norwegian or swedish)) [Limit not valid; records were retained] (116) > 19 from 18 keep 1-10 (10) > 20 from 18 keep (20) > 21 from 18 keep (30) > 22 from 18 keep (40) > 23 [from 18 keep ] (0) > 24 [from 18 keep 23-24,35-36,44,53,55,59,65,72,74,76,92,101,109,114, ,127, , , ,173, ,191,193,197,199, ,209,211, ,218,221,223,229,231,233, ,250,256,262,265,271,274,277, , ,289] (0) > 25 from 18 keep 2,5,22,31,34-35,40,42-44,48,50-51,61-62,66,73,80,82,91,95-97, (26) 66

67 Cinahl, Search ID# Search Terms Search Options Actions 0 S3 (meniscectom* OR (menisc* resect*)) and (S1 and S2) Search modes - Boolean/Phrase True S3 View Results (72) Revise Search View Details 0 S2 meniscectom* OR (menisc* resect*) Search modes - Boolean/Phrase True S2 View Results (239) Revise Search View Details 0 S1 (train*) OR (exercis*) OR (rehabilitat*) OR (physical* fitness) OR (physical* activit*) OR (physical* therap*) OR (work out) OR (movement therap*) OR (physiotherap*) Search modes - Boolean/Phrase True S1 View Results (214263) Revise Search View Details Cochrane, (Train* OR exercis* OR rehabilit* OR (psysical* fitness) OR (physical* activit*) OR (work* out*) OR (mov* therap*) OR physiotherap*):ti,ab,kw and (Meniscectom* OR (menic* resect*)):ti,ab,kw 47 edit delete 67

68 PEDro, Fitness training Lower leg or knee Musculoskeletal Systematisc review 1 hit Fitness training Lower leg or knee Musculoskeletal Clinical trial 95 hits Fitness training Lower leg or knee Orthopaedics Systematisc review 8 hits Fitness training Lower leg or knee Orthopaedics Clinical trial 45 hit Fitness training Lower leg or knee Sports Systematisc review 1 hit Fitness training Lower leg or knee Sports Clinical trial 30 hits 0 valgte 1 måske 0 valgte 1 valgt 0 valgte 0 valgte Strenght training Lower leg or knee Musculoskeletal Systematisc review 47 hits Strenght training Lower leg or knee Musculoskeletal Clinical trial 264 hits Strenght training Lower leg or knee Orthopaedics Systematisc review 23 hits Strenght training Lower leg or knee Orthopaedics Clinical trial valgte 4 valgte 2 valgte 4 valgte Strenght training Lower leg or knee Sports Systematisc review 17 hits 0 Strenght training Lower leg or knee Sport Clinical trial 121 hit I alt 17 artikler 5 valgte 68

69

70 Bilag 4: Ukendte artikler Wang J. Zhang W. Sun S., 2003 Impact of postoperative functionel exercise on recovery of the knee joint following knee arthroscopic meniscectomy Journal: Chinese Journal of Clinical Rehabilitation Moffet H., Richards CL., Malouin F., Bravo G., 1993 Early and intensive physiotherapy accelerates postarthroscopic meniscectomy: results of a randomized controlled trial Journal: Canadian Journal of Rehabilitation

71 Bilag 5: Meta-analyse over selvrapporteret funktionsniveau Artikel Interventionsgruppe Kontrolgruppe Weight SMD, random, 95% Mean SD Total Mean SD Total konfidensinterval Goodwin et al. -30,8 14, ,3 17, ,0% [-4,78; -3,23] Moffet et al ,2% 0,28 [-0,43; 0,98] Roos & Dahlberg ,1% -0,29 [-1,01; 0,43] Vervest 22,3 18, ,3 32, ,7% 0,29 [-0,59; 1,17] Total % -0,93 [-2,94; 1,07] Heterogenitet: Chi 2 = 82,33, df = 1, (P = 0,00001) Test for overordnede effekt: Z = 0,91 (P = 0,36)