Træning efter partiel meniskektomi, virker det?

Transkript

1 Træning efter partiel meniskektomi, virker det? Et systematisk litteraturstudie med meta-analyse Udarbejdet af: Cissa Cederstrøm Assersen, Line Hansen, Intern vejleder: Line B. Nielsen Ekstern vejleder: Hans Lund University Collage Lillebælt, januar 2010

2 Indholdsfortegnelse Indledning... 6 Problembaggrund... 6 Formål... 9 Problemformulering... 9 Definitioner... 9 Teoretisk rum Knæets biomekanik og funktion...10 Knæets anatomi...10 Vaskulæranatomi...11 Neuroanatomi...11 Meniskens mekaniske funktion...12 Skadesforløb...12 Skadestyper...13 Behandlingsforløb...13 Træning...14 Ideelt studiedesign...15 Systematiske litteraturstudier...15 Kvalitetsvurdering...16 Metode Faktisk design...17 Udvælgelse af søgeord...17 Limits...17 Endelig søgning...18 PubMed (39)...18 EmBase og Mantis (40)(41)...18 Cinahl (43)...19 Cochrane (45)...19 PEDro (46)

3 In- og eksklusionskriterier...19 Udvælgelse af artikler sortering sortering sortering sortering: Udvælgelse af RCT...21 Kvalitetsvurdering...21 Risk of Bias...21 Meta-analyse...23 Input...23 Output...24 Resultat Søgning og sortering...25 Flowdiagram...25 Ukendte artikler...27 Reviews...27 RCT...27 Kvalitetsvurdering...29 Effects of Functional Exercise Training on Performance and Muscle Strength after Meniscectomy: A Randomized Trial...29 Effectiveness of Supervised Physical Therapy in the Early Period after Arthroscopic...31 Effect of Early Active Range of Motion Rehabilitation on Outcome Measures after Partial Meniscectomy...33 Early and Intensive Physiotherapy Accelerates Recovery Postarthroscopic Meniscectomy: Results of a Randomized Controlled Study...35 Positive Effects of Moderate Exercise on Glycosaminoglycan Content in Knee Cartilage. A Four-Month, Randomized Controlled Trial in Patients at Risk of Osteoarthritis...37 Effectiveness of Physiotherapy after Meniscectomy...39 Opsummering af artikelvurdering...40 Ericsson et al. versus Roos & Dahlberg...41 Analyse af resultater...41 Smerte

4 Selvrapporteret funktion...42 Quadricepsstyrke...44 Opsummering af resultaterne...45 Diskussion Litteratursøgning og -sortering...45 Kvalitetsvurdering...46 Artiklernes sammenlignelighed...47 Interventionsstart...47 Interventionsvarighed...48 Hyppighed...49 Træningens type og dosis...49 Kontrolgrupper...49 Resultater...50 Effektmål...50 Smerte...50 Selvrapporteret funktion...51 Quadricepsstyrke...52 Opsummering af diskussionen...52 Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1: Søgeord Bilag 2: Physical and therapy Bilag 3: Søgehistorier Pubmed, EmBase, Mantis, Cinahl, Cochrane, PEDro,

5 Bilag 4: Ukendte artikler Bilag 5: Meta-analyse over selvrapporteret funktionsniveau

6 Indledning Denne bacheloropgave er udarbejdet på opfordring af Forskningsinitiativet for Fysioterapi (FiF). FiF blev etableret i 2007 som et samarbejde mellem Danske Fysioterapeuter og Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet under Syddansk Universitet (SDU). Her forskes inden for to hovedområder: Knæartrose samt smerter og funktionsbesvær i skulder/nakkeregionen. Professor Ewa M. Roos er ansvarlig for forskningen i knæartrose og denne opgave er udarbejdet i tilknytning til projekt Odense Randomized Controlled Trial on Meniscectomy versus Exercise (OMEX). Projektets formål er at undersøge, om operation er fordelagtig frem for træning. Denne opgave vil beskæftige sig med de patienter, der bliver opereret, og hvorvidt det er muligt at optimere efterforløbet ved at tilbyde træning (1). Problembaggrund Skader i en af knæets menisker er ofte forekommende, og optræder især i relation til idræt eller arbejde enten som følge af traume eller degeneration. I Danmark er denne skadestype den hyppigste årsag til operation i knæet (2). Gennem de sidste 30 år er behandlingen af meniskskader ændret radikalt, fra tidligere at fjerne hele menisken til i dag, hvor det forsøges at bevare så meget af menisken som muligt (3:339) (4:136). Baggrunden for dette skyldes at udførelsen, af total meniskektomi (TM) medfører tidlig udvikling af knæartrose (4:163). Som følge af en markant operationsteknisk udvikling, er det i dag muligt at klare indgrebet artroskopisk. Ved artroskopi af knæet fjernes kun den beskadigede del af menisken, dette kaldes partiel meniskektomi (PM). PM er karakteriseret som et nemt og ukompliceret indgreb, der ikke kræver langtidssygemeldinger eller intensiv genoptræning (5)(6:85). Nyere undersøgelser viser imidlertid, at patienterne ikke opnår samme funktionsniveau som før operationen. Dette viser sig ved, at patienterne selv tyve år efter operationen, ud fra KOOS 1, rapporterer om nedsat knærelateret livskvalitet. Sammenlignes deres svar med normalbefolkningens, scorer meniskopererede dårligere, hvad angår sport, fritid og smerter (7:1646f). Endvidere ses der en tendens til, at PM-patienter præsenterer sig med osteoartrose (OA) i det opererede knæ tidligere end normalbefolkningen (3:64) (8:195). Der ses således radiologiske forandringer hos cirka 50% af patienterne år efter PM (9:946). 1 Knee injury Osteoarthritis Outcome Score. Spørgeskema angående patientens knæ og knærelateret helbred (10). Testen er valideret til meniskektomerede. 6

7 PM foretages i både offentlig og privat regi og medmindre, der er komplikationer i forbindelse med operationen, vil indgrebet udføres ambulant (10). Postoperativt modtager patienten rådgivning om det umiddelbare efterforløb, såsom smertedækning, hævelse samt aflastning. Følgerne af PM er langt flere og strækker sig over længere tid end hævelsen og den umiddelbare smerte. Bland andet ses ofte nedsat muskelstyrke og bevægelighed i knæet, som genvindes langsomt (6:85). Især muskelstyrken i m. quadriceps synes at være påvirket over en længere periode (11:24), dette har dog ikke nødvendigvis indflydelse på patientens ADL-niveau 2 (3:338). For eksempel har et studie af Moffet et al. vist, at styrken i m. quadriceps skal være 25% nedsat, før det påvirker funktionen under trappegang (12:63). Endvidere viser nyere undersøgelser, at der er en sammenhæng mellem quadricepssvaghed og forekomst af OA i knæet. Den tidligere opfattelse var, at OA medførte svaghed i m. quadriceps, men noget tyder på, at det omvendte også kan gøre sig gældende, så nedsat styrke kan være prædisponerende årsag til OA (13:2180) (14:200). De PMpatienter, som ikke genvinder fuld styrke i m. quadriceps, i forhold til det ikke opererede ben, kan derfor være i risikogruppe for at udvikle OA. Trods denne viden er der ikke entydighed om patienternes efterforløb. Ved gennemgang af patientinformationen på to offentlige og to private behandlingssteder i Danmark viser det sig, at der er stor variation i rådgivningen om, hvornår forskellige aktiviteter såsom cykling, løb og kontaktsport må påbegyndes. På alle fire steder udleveres og informeres patienterne om træningsøvelser, mens ingen af de pågældende steder tilbyder postoperativ fysioterapi som standard (15)(16)(5)(17). I et svensk studie af Roos et al. interviewes 17 skandinaviske ortopædkirurger om, hvor lang ophelingstid en patient kan forvente efter PM, og her ses stor spredning i svarene, som spænder fra 2-12 uger, hvilket bekræfter den store variation i information til patienterne (18:620). At forløbet efter PM er vigtigt at redegøre for, understøttes yderligere af antallet af udførte operationer. Sygehusstatistikken viser, at der i de forgangne år har været en stigning af foretagne PM. Fra år 2000 til 2005 ses der en stigning på cirka 22% i antallet af indgreb (Tabel 1) (19:117). Endvidere viser statistikken, at det er de 25-64årige, som oftest bliver opereret (Tabel 2) (19:123). Den store aldersspredning på denne gruppe kan skyldes, at der ikke er taget hensyn til årsagen til 2 Activities of Daily Living. 7

8 operationen. Hos de yngre ligger et rotationstraume som regel til grund for indgrebet, mens det hos de ældre ofte skyldes degenerative forandringer (20:578). Årstal Artroskopiske meniskoperationer Tabel 1: Antal meniskoperationer (19:117) Alder ialt Artroskopiske meniskoperationer Tabel 2: Antal meniskoperationer i 2005 fordelt efter alder (19:123) På trods af det fremskredne operationstekniske niveau, ses det fortsat at PM-patienter oplever nedsat knærelateret livskvalitet (7:1648). Forskningen på området er sparsom, og der mangler således viden om, hvorledes eventuel genoptræning har en effekt og i så fald, hvordan denne skal tilrettelægges, herunder intensitet, dosis og mængde. Ved andre knæoperationer har det vist sig, at der er god evidens for fysioterapeutisk behandling i form af træningsterapi (21). Hvorvidt denne effekt kan overføres til PM-patienter, er endnu uvist. Således har hverken Sundhedsstyrelsen eller Danske Fysioterapeuter på nuværende tidspunkt retningslinjer eller referenceprogrammer for interventionen efter artroskopi i knæet (21)(22). Idet træningsterapi er en vigtig del af fysioterapien, er det et område, hvor fysioterapeuter som faggruppe kan gøre en fælles og effektiv indsats. 8

9 Formål Formålet med denne opgave er, at undersøge effekten af træning efter partiel meniskektomi og vurdere, hvorvidt der er belæg for at tilbyde postoperativ træning til denne patientgruppe. Opgaven er et systematisk litteraturstudie med udgangspunkt i forskningsstudier inden for området. Problemformulering Hvilken effekt har træning på smerte, selvrapporteret funktionsniveau og quadricepsstyrke hos patienter efter en partiel artroskopisk meniskektomi? Definitioner Belæg: Når der er beviser nok til at be- eller afkræfte en antagelse eller en påstand. For at dette er muligt, kræves det, at bevisgrundlaget er af en vis standard og størrelse. Effekt: I nærværende opgave sættes signifikansniveauet til 5%, det vil sige, at p-værdien skal være < 0,05 før resultatet er signifikant og der er tale om en effekt. Således er der under 5% chance for, at resultatet skyldes tilfældigheder. Træning: Enhver aktivitet der har til formål at øge den fysiske præstationsevne (23). I denne opgave benyttes en bred definition af træning, således skelnes der ikke mellem, hvilken form for træning der anvendes i studierne. Baggrunden for dette er at enhver træning, der kan påvirke de valgte effektmål, er relevante for dette studie. Smerte: Der refereres i denne opgave udelukkende til knæsmerte. For at det er muligt at benytte smerte som effektmål kræves det, at denne er angivet på en skala. Alle smerteskalaer behandles statistisk som ratio-intervalskala. Funktionsniveau: Den fysiske formåen under bestemte bevægelser. I denne opgave henvises der til, hvorvidt knætilstanden er begrænsende for den fysiske formåen. Funktionsniveauet skal vurderes af deltagerne i studierne ved hjælp af kvantitative spørgeskemaer. Quadricepsstyrke: Kraftniveauet i m. quadriceps i det opererede ben versus ikke-opereret ben. 9

10 Teoretisk rum Knæets biomekanik og funktion I dette afsnit gennemgås knæets opbygning. Hovedvægten vil være på meniskerne, da dette er vigtig baggrundsviden for at forstå deres betydning for knæets funktion. Ved at redegøre for dette, er det muligt at belyse, hvordan en skadet eller reduceret menisk påvirker knæet. Knæets anatomi Knæleddet er kroppens største led og består af femur, tibia og patella og er et sammensat modificeret hængselled. Fleksion-ekstension er den primære bevægeretning, men der kan desuden foretages en mindre rotation, når leddet er flekteret. Knæet udsættes grundet dets placering for store mekaniske kræfter, og belastningen kan blive op til 400 kg, hvorfor det hyppigere end noget andet led udvikler patologiske forandringer (Figur 1) (24:278). Figur 1: Skitse af knæets anatomiske opbygning, hvor meniskernes placering mellem femur og tibia ses (25) Meniskerne er placeret som to kiler mellem femur og tibia, hvor de vender med den høje ende ud mod kapslen, mens spidsen peger ind i leddet. De er flade på undersiden og konkave på oversiden, svarende til de ledflader de er i forbindelse med. Spidserne er tilhæftet tibia med stærke ligamenter, 10

11 mens meniskerne yderst er hæftet til kapslen. Den mediale menisk er formet som en halvcirkel og er forholdsvis fast bundet til tibia, mens den laterale næsten udgør en hel cirkel, hvor den midterste del kan forskydes mm i antero-posterior retning (24:279f). Vaskulæranatomi Vaskularisering er vigtig i forhold til opheling efter en skade, idet vævet herved får direkte adgang til ernæring via blodet. Meniskerne er kun vaskulariseret i den perifere del, helt præcist har 10-30% af den mediale og 10-25% af den laterale menisk direkte blodforsyning. De resterende 70-75% ernæres igennem synovialvæsken via diffusion (4:161)(25:296). Lokalisationen af en skade er således altafgørende for, hvilken behandling der vælges. Generelt deles menisken ind i tre zoner efter graden af vaskularisering: rød zone, rød-hvid zone og hvid zone. I den røde zone er der gode ophelingsmuligheder, og i dette område vil skader oftest forsøges repareret operativt (4:163). Er skaden derimod i den hvide zone, vil PM typisk være den fortrukne behandling (Figur 2) (26:447). Figur 2: Klassifikation af menisklæsion i forhold til vaskularisering (rød, rød-hvid, hvid) (20:578) Neuroanatomi Der er stor forskel i innervationen af de forskellige dele af meniskerne, og denne følger samme princip som vaskulariseringen. Det vil sige den centrale tredjedel ikke er innerveret, den midterste sparsomt og den yderste tredjedel samt hornene er rigt innerveret (Figur 3) (25:296)(27:26). Da meniskerne ikke har nogen motorisk funktion, er innervationen udelukkende sensorisk i form af nociceptorer 3 og mekanoreceptorer 4. Nocireceptorerne registrerer deformation og eventuel skade af menisken, mens mekanoreceptorerne informerer om bevægelse og stilling af leddet. Informationen fra mekanoreceptorerne registreres af CNS, som ved hjælp heraf regulerer muskeltonus (27:27). 3 Frie nerveender, smerteførende. 4 Giver besked til central nervesystemet (CNS) om leddets position, retning, hastighed, acceleration og deceleration. 11

12 Figur 3: Figurerne illustrerer fordelingen af den neurale innervation i menisken ved vertikalt og horisontalt snit (27:26) Meniskens mekaniske funktion Menisken har mange funktioner, hvoraf den vigtigste er at skabe kongruens mellem femur og tibia, således at kontaktfladen forøges. På den måde overføres mindst 50% af trykbelastningen gennem menisken under ekstension og 85% under fleksion. Ved PM fjernes en del af menisken, hvorved kontaktfladen mindskes. Dette medfører en øget belastning i de områder, hvor der fortsat er kontakt, hvilket øger disponering for OA i leddet. Forholdet mellem mængden af fjernet menisk og OA har vist sig at være ligefrem proportionalt (25:297, 303). En anden vigtig funktion af meniskerne, som påvirkes efter PM, er deres medvirken til ernæring af den omkringliggende brusk. Dette sker, når der under vægtbæring presses synovialvæske ned i brusken via meniskerne. Nedsat ernæring af brusken kan ligeledes disponere til OA (25:298). Endvidere bidrager menisken til stabiliteten af knæet, både via proprioception og rent mekanisk. Proprioceptorerne i meniskerne er som tidligere nævnt med til at informere om knæets stilling, samtidig er de også med til at regulere muskelaktiviteten. Den mekaniske stabilitet består i, at meniskerne følger tibia og femurs bevægelser. På den måde skubbes de frem ved ekstension og tilbage ved fleksion, hvorved de er med til at stoppe bevægelsesudslaget i yderstilling (25:298). Skadesforløb I det følgende beskrives typer af skader i menisken, den kirurgiske behandling af disse samt det umiddelbare efterforløb. Med henblik på at undersøge hvorvidt PM-patienter profiterer af træning, redegøres i det efterfølgende for træningens teoretiske effekt. 12

13 Skadestyper De fleste traumatiske skader sker under rotation på et belastet, let flekteret knæ. Et knæ med degenerative forandringer er mere udsat, og kan derfor skades ved for eksempel ADL-funktioner såsom knæbøjninger. Forskydninger i meniskerne, som fremkaldes ved bevægelser af knæet medfører, at der opstår store spændinger i dem. Da den mediale menisk er mindre forskydelig på grund af den store afstand mellem enderne, beskadiges den cirka tre gange hyppigere end den laterale (20:578). I figur 4 præsenteres nogle af de mest almindelige skadestyper. Figur 4: Illustration over forskellige skadestyper i menisken. A: Longitudinal, B: Transversal, C: Bucket handle, D: Flap (28) Ved de fleste meniskskader er PM den foretrukne behandling, idet hovedparten af skader er lokaliseret i den hvide zone. De longitudinale skadestyper (A) kan forekomme i den røde zone, og i disse tilfælde foretrækkes det at reparere dem. Ved de transversale skader (B) afglattes flossede kanter på menisken ved PM, således at menisken ikke beskadiges yderligere. Ved bucket handle og flap skader (C og D) vil de læderede dele af menisken fjernes, idet muligheden for opheling er dårlig på grund af ringe vaskularisering (4:163). Ud over de nævnte skader findes der mange andre undertyper og kombinationer, hvilket nødvendiggør at hver skade vurderes og behandles individuelt. Generelt gælder det, at der kun kan repareres, hvis skaden er ny og vaskulariseringen intakt. Behandlingsforløb Nedenstående tager udgangspunkt i oplysninger fra Odense Universitetshospitals hjemmeside og er et eksempel på et behandlingsforløb herfra. Ved en artroskopisk undersøgelse af knæet er det muligt at reparere eller fjerne eventuel skadet menisk i samme ombæring. Indgrebet foretages i lokal eller fuld bedøvelse alt efter skadens tilgængelighed. Varigheden af en artroskopi er ca. ½-1 time, hvor der laves 2-4 små snit omkring 13

14 knæleddet, og en kikkert føres ind. Efter den første ½ time må der støttes let på benet og patienten kan udskrives. Er operationen forløbet uden komplikationer, fjernes trådene efter dage af egen læge, og der tilbydes ikke yderligere opfølgning. De første dage efter operationen tilrådes det at tage smertestillende medicin. Smertebehandlingen suppleres derudover med ispakninger. Desuden bør der, for at modvirke hævelse, benyttes et elastikbind og benet skal så vidt muligt holdes højt de første 24 timer. Ved udskrivelse udleveres øvelseseksempler, på styrketræning af m. quadriceps. Øvelserne progredieres således, at de første kan laves liggende, og de sidste stående (29). Træning Da der oftest er smerte forbundet med en meniskskade, vil mange patienter, op til operationen være mindre aktive end før skadens opståen. Ideelt set er det modsatte at foretrække, idet der ses en hurtigere respons på den postoperative træning, hvis patienten opretholder sammen niveau som før skaden (26:451). Som tidligere beskrevet, har menisken en støddæmpende funktion, men idet noget af denne er fjernet efter PM, går en del af denne funktion tabt. Musklerne omkring knæet er ligeledes af betydning for støddæmpningen og derfor er det vigtigt at opretholde styrken (14:200). Da m. quadriceps hurtigt atrofierer ved immobilitet, er det vigtigt at få igangsat træningen efter operationen (26:452). Menisken er eftergivelig og ved belastning presses den sammen. Herved stiger trykket inde i menisken, og væske presses ud. Når belastningen ophører, suger menisken væsken, som indeholder ernæring, ind igen. Postoperativ mobilisering er derfor ikke kun vigtig for at opretholde styrken, men også for at bibeholde en tilstrækkelig ernæring af menisken (24:28). Menisken indeholder en lille mængde proteoglykaner. Proteoglykaner består af et protein, hvortil der er bundet sukkerstoffer i form af glykosaminoglykaner (GAG). Disse er i stand til at binde store mængder vand. Vandindholdet er, som nævnt, vigtigt for ernæringen af menisken, men er ligeledes vigtigt for støddæmpningen (24:28). Hvis menisken har et lavt vandindhold, er den mindre eftergivelig og dermed mere disponeret for at blive skadet ved belastning. I et studie af Roos & Dahlberg er det påvist, at GAG-indholdet i hyalin brusk øges ved træning, hvorved vandindholdet stiger (30:3510). Da menisken er karakteriseret som fibrøs brusk, der i sin opbygning har mange fællestræk med hyalin brusk, formodes det, at ovenstående ligeledes gør sig gældende i menisken. 14

15 Under alle omstændigheder er en vigtig gevinst ved træningen, at hyalin brusken vedligeholdes og dermed forebygger OA, som er en af de betydeligste konsekvenser af PM (30:3507). Ideelt studiedesign I det ovenstående er der redegjort for den formodede træningseffekt hos PM-patienter. For at afdække om denne effekt gør sig gældende i praksis, kræves der kendskab til den nuværende viden inden for området. Dette kan afdækkes gennem et systematisk litteraturstudie, og i det følgende beskrives teorien bag et sådant. Systematiske litteraturstudier Hensigten med et litteraturstudie er at indsamle den eksisterende viden, inden for et bestemt område, ved at sammenfatte resultaterne af mange enkeltstudier (31:40). I et systematisk review er der specifikke krav til metoden. Her skal al tilgængelig viden inden for området indsamles via en udtømmende systematisk litteratursøgning og vurderes efter specifikke in- og eksklusionskriterier. Dernæst laves en kvalitetsvurdering af de fundne studier, hvor svage studier ekskluderes med begrundelse herfor. Resultaterne for de inkluderede studier sammenfattes, vurderes og analyseres for entydighed. Såfremt studierne stemmer overens hvad angår population, intervention og effektmål, kan resultaterne med fordel analyseres ved hjælp af særskilte statistiske beregninger kaldet en meta-analyse (for yderligere uddybning af meta-analyse se side 22) (32:32ff)(33:1ff). Systematisk review, eventuelt med meta-analyse, danner det bedste grundlag for evidensbaseret praksis. For at reviewet bliver så stærkt som muligt, skal de inkluderede studier være af en vis standard (33:1). Der findes en række forskellige eksperimentelle design, som er hierarkisk ordnet, efter graden af evidens der dannes grundlag for (34:1933)(32:18ff). Et Randomized Controlled Trial 5 (RCT) er det eksperimentelle design der har højst metodisk standard, idet studiet muliggør en eliminering af systematiske fejl (bias) (31:60)(35:95). Bias kan påvirke data således at de forskydes i enten positiv eller negativ retning, eksempler på bias er indlæring og motivation (36:32f). Opbygningen af et RCT-studie er karakteriseret ved at populationen fordeles i to grupper ved hjælp af randomiseringen, altså tilfældig fordeling i henholdsvis forsøgs- og kontrolgruppe (Figur 5) (31:60). Randomiseringen er netop det, der adskiller RCT-studiet fra de øvrige eksperimentelle design. 5 Randomiseret kontrollerede forsøg 15

16 Tiltag Baseline Frafald Follow-up Interventionsgruppe Udfald Målgruppe Kontrolgruppe Udfald Frafald Baseline Follow-up Figur 5: Grafisk illustration af opbygningen af et RCT (31:60) Kvalitetsvurdering Selv om RCT-studier har den højeste evidensgrad, kan der stadig være stor indbyrdes forskel på kvaliteten af dem. Det vil sige, at selvom et givent litteraturstudie udelukkende bygger på RCTstudier, er det nødvendigt at kvalitetsvurdere disse. I det efterfølgende beskrives den teoretiske baggrund for at kvalitetsvurdere. Formålet med at kvalitetsvurdere er at evaluere validiteten af et givent studie. Det er muligt både at foretage evaluering af den eksterne og interne validitet (37:188). Den eksterne validitet beskæftiger sig med studiets generaliserbarhed, det vil sige, om resultatet af studiet kan generaliseres til hele populationen. Den interne validitet omhandler, hvorvidt de korrekte målemetoder er valgt til besvarelse af forskningsspørgsmålet (36:55). Besvares dette korrekt, er studiet fri for bias, det vil sige resultatet hverken over- eller undervurderer den sande effekt. Ved vurdering af videnskabelige artikler bør der skelnes mellem bias og tilfældige fejl. Sidstnævnte kan ikke undgås, idet de er et udtryk for tilfældighed, men ved sammenligning af flere studier, bør gennemsnittet, teoretisk, give det rigtige svar (38). De systematiske fejl derimod, kan nedbringes ved at designe studiet på en hensigtsmæssig måde (37:189). Metode I det følgende foreligger en detaljeret gennemgang af metoden, som denne opgave er bygget op omkring. Det gælder litteratursøgningen såvel som kvalitetsvurdering og analyse. 16

17 Faktisk design Udvælgelse af søgeord Søgeordene findes ud fra keywords i artikler som er fremkommet under en usystematiske søgning. Ordene inddeles i to kategorier: målgruppe og intervention, og der findes synonymer for i de to kategorier via diverse opslagsværker, herunder ordbøger samt faglitteratur. Af tabel 3 fremgår det endelige søgematrix. Se endvidere bilag 1 for trunkering 6 af søgeord og eventuelt benyttede bøjninger. De udvalgte ord søges i databaser, hvor bindeordret OR bruges når ordene kombineres lodret og AND når de kombineres vandret. Målgruppe Meniscectomy Meniscus resection Intervention Training Exercise Rehabilitation Physical fitness Physical aktivity Physical therapy Work out Movement therapy Physiotherapy Limits Tabel 3: Søgematrix For at konkretisere emnet yderligere benyttes limits, som ses i tabel 4. Der ønskes studier af høj metodisk standart, limiteres designet med RCT, reviews og meta-analyser. Samtidig søges der kun efter studier udgivet på sprog, som forfatterne af denne opgave er i stand til at læse. Idet overførselsværdien for træning fra dyr til mennesker er utilstrækkelig, limiteres søgningen yderligere med human. Limits RCT, review, metaanalyse Sprog: Dansk, engelsk, svensk, norsk Human Tabel 4: Limits 6 Trunkering af et ord vil sige at sætte et specialtegn (ofte *) efter ordet (63). 17

18 Endelig søgning Når alle søgeord er fundet udføres den endelige søgning, her benyttes følgende seks databaser: PubMed, EmBase, Mantis, Cinahl, Cochrane og PEDro. Databaserne præsenteres kort i det nedenstående. Idet de benyttede databaser er udformet på forskellige måder, og med forskellige mulighederne for brug af limits, beskrives fremgangsmåden for søgningerne i de enkelte databaser. PubMed (39) PubMed er en database der indeholder et bredt udsnit af sundhedsvidenskabelige artikler, som hovedsagligt er engelsksprogede (35:82). Databasen giver rig mulighed for at udføre en meget specifik søgning, idet de enkelte ord kan søges inden for kategorier som for eksempel titel, tidsskrift eller forfatter. Ordene søges i to kategorier: [tiab] 7 og [MH] 8. Det vil sige, at artikler søges, hvor ordet indgår enten i titel, abstrakt eller som MeSH-ord. Ved at trunkere søgeordene medtages alle bøjninger samt alle emnekombinationer hvori ordet indgår. Dette gør sig ikke gældende ved MeSH-ord, hvorfor det har været nødvendigt, at søge manuelt på alle bøjninger samt ønskede kombinationer af disse ord se bilag 2 for søgeeksempel. Herefter foretages den endelige søgning med følgende limits: human, engelsk, svensk, dansk, norsk, RCT, meta-analyse, reviews. EmBase og Mantis (40)(41) Embase er en bred sundhedsfaglig database, der til forskel fra PubMed indeholder langt flere artikler fra europæiske tidsskrifter. Mantis er derimod lidt mere specifik og indeholder litteratur om biomekanik og kiropraktik (42). Ved søgning i disse databaser benyttes ordene fra søgematrix i kolonnen intervention med trunkering. Ordene meniscectomy og meniscus resection er for specifikke til disse søgemaskiner, og der skrives derfor menisc*, men da mange artikler om menisken også omhandler ACL-skader, tilføjes NOT (anterior cruciate ligament OR ACL) i søgefeltet. Dette giver stadig nogen støj i søgningen, men bredden sikres. I disse databaser påsættes følgende limits: human, engelsk, dansk, norsk, svensk. Da de to databaser er ens i deres opbygning, vil søgningen blive foretaget i EmBase og herefter kopieret direkte over i Mantis. 7 Er en sammentrækning af ordene title og abstract altså, artiklens titel og resume. 8 MH forkortes også MeSH og står for Medical Subject Headings. 18

19 Cinahl (43) Cinahl er en sygeplejefaglig database, men indeholder også videnskabelige artikler inden for andre sundhedsvidenskabelige fag (44). I denne database er det muligt at søge samtlige ord fra matrix med trunkering. Først søges ordene i de to kolonner separat for til sidst at blive kombineret. Det er ikke muligt at anvende limits i Cinahl. Cochrane (45) Cochrane er en evidensbaseret sundhedsfaglig database, som er opdelt i forskellige deldatabaser, eksempelvis Cochrane Reviews, Clinical Trials og Methods Studies (35:82). I denne database indtastes samtlige trunkerede ord fra søgematrix på én gang. Der er ingen mulighed for limitering i Cochrane. PEDro (46) PEDro er en evidensbaseret database målrettet til fysioterapeuter (47). Til forskel fra de andre databaser er der i PEDro ikke mulighed for at indtaste et ubegrænset antal søgeord. Den avancerede søgning foregår derfor ved, at der vælges kategorier og underområder som kombineres. I PEDro er det ikke muligt at sætte limits på, men under kategorien Method er det muligt at vælge henholdsvis Systematic Review eller Clinical Trial. Denne søgefremgang giver mere støj og vil derfor kræve en større manuel sortering. In- og eksklusionskriterier Idet formålet med denne opgave er at undersøge effekten af træning efter PM, er et vigtigt inklusionskriterie, at der kun er tale om meniskskade i det opererede knæ. Hvis der samtidig er andre skader i knæet, vil der være for mange faktorer, der kan have indvirkning på effekten af interventionen og derved ekskluderes studier hvor deltagerne har blandede knæskader. Kravet til de inkluderede studier er, at der skal være forskel i den intervention henholdsvis interventions- og kontrolgruppen modtager. Dette er nødvendigt for at kunne undersøge om træning af PM-patienter har effekt på de valgte effektmål. På den måde ekskluderes studier, hvor begge grupper modtager identisk træning, men i forskellig kontekst. Optimaldesignet er således et studie, hvor interventionsgruppen modtager træning og kontrolgruppen ingenting modtager. Da det i visse lande lader til at være standardprocedure at udlevere og instruere i et hjemmetræningsprogram efter PM, accepteres det af etiske grunde, at kontrolgruppen modtager denne type intervention. Dette 19

20 accepteres kun såfremt interventionsgruppen gennemfører træning af mere omfattende karakter end hjemmetræningsprogrammet. Med henblik på sammenligningsgrundlaget af resultaterne er det hensigtsmæssigt, at effektmålene i de inkluderede studier er ens. For at sikre at effekten har betydning for deltagernes knærelaterede livskvalitet, prioriteres smerte og selvrapporteret funktion. Samtidig vælges det, at benytte resultater om quadricepsstyrken, fordi denne kan være tilgrundliggende for udvikling af OA, på trods af at det ingen funktionel betydning har på testtidspunktet. Inklusion Eksklusion Målgruppe Intervention Effektmål Partiel meniskektomi som følge af isoleret meniskskade Intervention indeholder træning Kontrolgruppen får hjemmetræningsprogram eller ingenting Smerte Selvrapporteret funktion Quadricepsstyrke Tabel 5: In- og eksklusionskriterier for RCT-studier Total meniskektomi Konkurrerende knæskader Kontrolgruppe modtager progredierende træning Udvælgelse af artikler I det følgende beskrives metoden for udvælgelsesprocessen af artiklerne, der fremkommer, ved den endelige søgning. 1. sortering Artiklerne sorteres manuelt ved gennemlæsning af titel i de enkelte databaser. Idet det ikke er muligt at limitere søgningen på alle databaser, vil nogle af artiklerne kunne frasorteres på baggrund af titlen. Artikler frasorteres, hvis det fremgår af titlen, at målgruppen har konkurrerende patologi i og omkring knæet og dermed ikke en isoleret meniskskade. 2. sortering Alle artikler ordnes efterfølgende alfabetisk i et dokument, og gengangere frasorteres. Artikler hvor der er tvivl om design søges i PubMed og limiteres med Reviews, RCT eller Meta-analyse. Viser det sig, at studierne ikke har det ønskede design, sorteres de fra. Enkelte artikler er ikke mulige at finde i PubMed, og designet er derfor ukendt, hvorfor de tages med videre. 20

21 3. sortering Der indhentes og gennemlæses abstrakt på de resterende artikler. Disse omfatter RCT-studier, reviews og dem, hvor designet endnu er ukendt. Abstrakts vurderes ud fra samme designkriterier som ved 2. sortering. Endvidere frasorteres artikler, hvor interventionen ikke indeholder træning. For ikke at frasortere vigtige artikler, læses abstrakts uafhængigt af hinanden. Dette gøres for at reducere muligheden for at relevante artikler fejlagtigt frasorteres. Ved uenighed medtages artiklerne til gennemlæsning af fuld tekst. 4. sortering: Udvælgelse af RCT Inden den endelige udvælgelse af RCT-studierne foretages, arrangeres et møde med ph.d.- studerende ved FiF Jonas B. Thorlund, for at sikre al relevant litteratur på området er fundet. I forbindelse med sit projekt Neuromuskulær funktion hos meniskopererede individer har Jonas B. Thorlund tidligere foretaget en lignende søgning(1). De udvalgte RCT-studier sorteres herefter, ud fra de specifikt opstillede in- og eksklusionskriterier for målgruppe, intervention og effektmål (Tabel 5). Hensigten er at frasortere studier, der er designet, således at de ikke kan bidrage til besvarelsen af problemformuleringen. Artiklerne gennemlæses individuelt, hvorefter det sammenholdes, hvilke artikler de tre forfattere af denne opgave, hver især har henholdsvis in- og ekskluderet. Kvalitetsvurdering Der findes mange redskaber til vurdering af et studies kvalitet. I nærværende opgave, benyttes Cochrane Collaboration s tool for assessing risk of bias, idet risikoen for bias er en vigtig indikator for, om studiets resultat er i overensstemmelse med sandheden (37:187ff). Risk of Bias Risk of Bias består af seks underpunkter der alle bedømmes med enten ja, nej eller uklart. Ja indikerer lav risiko for bias, nej høj risiko og uklart indikerer manglede information til vurdering af risikoen for bias. 1. Sequence generation: Herunder vurderes metoden, der er brugt til randomisering af deltagerne. Vurderingen bygger på, hvorvidt grupperne er inddelt tilfældigt, eller om fordelingen for eksempel er udført efter deltagernes fødselsdato (37:210). 21

22 2. Allocation concealment: Her vurderes, hvorvidt fordelingen i henholdsvis kontrol- og interventionsgruppe kunne være forudset, eller om randomiseringen har været tilpas hemmeligholdt for deltagere og undersøgere (37:214). 3. Blinding of participants, personnel and outcome assessors: Vurdering af hvorvidt deltagere og undersøgere er bekendte med, hvilken intervention en deltager modtager. Ved vurdering af de artikler, der indgår i dette studie, er det, grundet interventionens karakter, ikke muligt at blinde deltagerne eller de personer, der udfører intervention. Derfor er det kun mulig at blinde personen, der udfører baseline og follow-up tests. Studier hvor dette er gjort bedømmes med ja (37:217). 4. Incomplete outcome data: Redegørelse for frafald af deltagere vurderes. Endvidere vurderes det, om der er angivet resultater for disse og i så fald hvilke. I denne opgave godtages kun resultatbehandling efter intention-to-treat pricippet hvor worst case scenario benyttes. Principielt vil det sige, at målingerne fra de deltagere, der er udgået bliver behandlet, som om de har fået det værre af interventionen. Dette er dog ikke praktisk muligt, hvorfor brug af baselinedata godtages (37:219). 5. Selective outcome reporting: Hvorvidt der er sket en udvælgelse af, hvilke data der angives under resultaterne (37:226). 6. Free of other bias: Beskrivelse af vigtige faktorer, der ikke indgår ovenfor og som kan danne grundlag for yderligere bias. Eksempelvis hvor mange deltagere, der indgår i de enkelte studier, om in- og eksklusionskriterier er velbeskrevet, og om kontrol- og interventionsgrupperne er sammenlignelige. Hver faktor, der kan ligge til grund for bias, vurderes individuelt, det vil sige, at studierne kan få mere end et nej i denne kategori (37:230). Hvad angår deltagere, gives et nej, hvis der er mindre end 60 personer i hver gruppe (37:173). For at kunne sammenholde studiernes risiko for bias, inddeles disse i grupper efter hvor mange ja de har fået (Tabel 6). To studier reelt have samme antal ja, mens antallet af nej er forskelligt. Vurderes kategorierne med uklart, er det et udtryk for utilstrækkelig information og vægtes ikke lige så tungt som et nej. I Risk of Bias udtrækkes specifikke citater som argumentation for scoringen, mens der ikke tages højde for studiernes opbygning og præsentation. Et studie kan således have en lav risiko for bias, men samtidig efterlade et ustruktureret og rodet indtryk efter gennemlæsning. Dette er ikke nødvendigvis tilgrundliggende for bias, men har dog indflydelse på 22

23 studiets troværdighed. Derfor suppleres Risk of Bias i denne opgave med en subjektiv vurdering. Slutteligt bedømmes studiernes pålidelighed som dårlig, middel eller god. Antal ja Vurdering 0-1 Høj risk of bias 2-3 Middel risk of bias 4-5 Lav risk of bias 6 Ingen risk of bias Tabel 6: Inddeling af studiernes risiko for bias efter antal "ja" Da Risk of Bias er et nyt redskab for de tre forfattere af denne opgave, udføres først en pilotscoring på to ekskluderede RCT-studier. Her diskuteres de enkelte kategorier, indtil der opnås enighed om, hvordan disse skal vurderes. Herefter kvalitetsvurderes de inkluderede artikler individuelt af opgavens tre forfattere, og resultaterne af dette sammenholdes. Meta-analyse Meta-analysen er en statistisk metode, hvormed det er muligt at opsummere resultaterne fra flere selvstændige studier. Ved at kombinere resultater fra alle relevante studier, kan meta-analysen give mere præcise skøn af effekten af en given behandling end enkeltstående studier (37:6). I det følgende beskrives, hvilke data der indgår i en meta-analyse og hvordan resultatet af denne tolkes. Input Når det er besluttet, hvilke effektmål meta-analysen skal laves over, udtrækkes resultaterne for disse i de enkelte studier. Er der flere data over samme effektmål, er det nødvendig at prioritere de anvendte test for at undgå selektiv dataudvælgelse. Der findes ingen retningslinjer for hvilke tests, der skal prioriteres, men Peter Jüni (48) og Else Marie Bartels (49) begge udarbejdet en prioriteret liste over udvalgte effektmål for knæpatienter. Såfremt effektmålene i de inkluderede artikler indgår i deres liste, tages udgangspunkt heri. Er det ikke tilfældet, kan det være nødvendigt at udarbejde en liste for eksempel ved lodtrækning. Fra studierne udtrækkes data om baseline og follow-upmålingerne fra henholdsvis interventions- og kontrolgruppen: Mean, standarddeviationen 9 (SD) og antal deltagere. 9 Standarddeviation: En måling af den gennemsnitlige variation som et sæt resultater afviger fra mean (38:287). 23

24 Herefter beregnes effektstørrelsen for de udtrukne data. Dette gøres på en af følgende to måder, når data er kontinuerte: Weigthed Mean Difference (WMD): Den absolutte forskel mellem to gruppers gennemsnitlige resultater. Det vil sige, hvordan effektmålene, hos interventionsgruppen, påvirkes af interventionen sammenholdt med kontrolgruppen. WMD kan benyttes i en metaanalyse, når effektmålene er angivet i samme enheder (37:255). Standardized Mean Difference (SMD): Når effektmålene ikke er angivet i samme enheder, benyttes SMD, som tager højde for dette ved at standardisere resultaterne til en ensartet skala. På den måde fås den relative effektstørrelse i relation til variationen i det enkelte studie (37:256). Dette opnås ved at dividere WMD med SD for kontrolgruppens baseline: I nærværende studie skal data fra baselinemålingerne, så vidt muligt være postoperative og måles umiddelbart før interventionen påbegyndes. Ligeledes skal follow-up-målingen være foretaget umiddelbart efter interventionens ophør. Output De praktiske udregninger samt selve udførslen af meta-analysen foretages i ReviewManager (RevMan), som er en del af Cochrane Information Management System (37:20). De udtrukne data indsættes, og programmet udregner automatisk effektstørrelsen, heterogeniteten samt 95% konfidensinterval 10 og fremstiller resultaterne skematisk i en graf, et såkaldt forest plot. Heterogeniteten udtrykker sandsynligheden for, om den observerede interventionseffekt, studierne imellem, er mere forskellig, end det der kan forventes opstået som følge af tilfældigheder. I RevMan opgives heterogeniteten på flere måder, bland andet som Chi 2. Denne angives som en p- værdi. Jo tættere p-værdien er på 1, jo mere homogene er resultaterne, studierne imellem, og jo mindre er sandsynligheden for, at de er opstået ved en tilfældighed (37:371). I et forest plot vises det estimerede effektmål og konfidensintervallet for både de enkelte studier og meta-analysen. Hvert enkelt studie i forest plottet er repræsenteret ved en firkant med en horisontal linje igennem. Arealet af firkanten er et udtryk for, hvor meget hvert enkelt studie er vægtet i den 10 En statistisk usikkerhed kan fastlægges ved et konfidensinterval. Intervallet angiver, at 95% af resultaterne ligger indenfor netop dette interval (64). 24

25 samlede meta-analyse, og den horisontale linje repræsenterer 95% konfidensintervallet. Arealet af firkanten er bestemt ud fra størrelsen af konfidensintervallet. Meta-analysens samlede resultat udtrykkes i en diamant nederst i plottet. Dennes udstrækning viser, det samlede konfidensinterval, og for at resultatet er statistisk signifikant, skal hele diamanten være placeret på samme side af 0 (37:337). Resultat I dette afsnit præsenteres opgavens resultater. Først følger resultaterne af litteratursøgningen samt udvælgelsen af artikler. Herefter beskrives og kvalitetsvurderes de inkluderede studier. Slutteligt analyseres de endelige effektmål og sammenholdes så vidt muligt en i meta-analyse. Søgning og sortering Den endelige søgning er blevet udført på to forskellige datoer. Søgningen i Pedro, EmBase og Mantis gennemførtes den 10. oktober, mens der blev søgt i PubMed, Cochrane og Cinahl den 13. oktober. I de mellemliggende dage sikres information fra EmBase og Mantis om eventuelt nye uploadede artikler, som ville indgå i den foretagne søgning, via mailservice. På PEDros hjemmeside informeres der om, at databasens næste opdatering sker den 2. november. På baggrund af ovenstående henvises der til den 13. oktober 2009 som datoen for den endelige søgning. Se søgehistorierne fra de enkelte databaser i bilag 3. Flowdiagram I nedenstående præsenteres resultatet af søgningen samt sorteringen af artikler i et flowdiagram. 25

26 1 PubMed Embase Cinahl Pedro Mantis Cochrane N=278 N=388 N=72 N=840 N=116 N=47 2 N=55 N=291 N=72 N=840 N=116 N=47 3 N=27 N=63 N=15 N=17 N=26 N= N=170 N=46 6 N=15 reviews N=15 RCT N=2 ukendte 1 Hits uden limits 2 Hits med limits på følgende databaser: Pubmed, Embase, Mantis. Limits: Humans, dansk, svensk, norsk, engelsk samt i Pubmed limiteret med RCT, reviews og meta-analyse sortering, manuelt ved gennemlæsning af titel ud fra limits. 4 Summation af søgeresultat fra de 6 databaser. 5 2.sortering, manuelt frasortering af gengangere. Design af studiet undersøgt gennem Pubmed sortering, gennemlæsning og vurdering af abstrakt ud fra in- og eksklusionskriterier. 26

27 Som det ses af flowdiagrammet findes 32 artikler. Disse fordeler sig som følger: 2 ukendte artikler, 15 rewiews og 15 RCT. I det efterfølgende beskrives kort, hvordan de forskellige artikler vil indgå i opgaven. Ukendte artikler Gennem søgningen findes to artikler, som det hverken har været muligt at hente i fuld tekst eller som abstrakt gennem biblioteket på henholdsvis UCL 11 eller SDU. Den ene artikel er udgivet i et kinesisk tidsskrift. Ved søgning på internettet findes, at journalens hjemmeside er på kinesisk, hvorfor det formodes at artiklen ligeledes er udgivet på kinesisk. Den anden ukendte artikel har mange lighedspunkter med et af de inkluderede RCT-studier. Titlen afviger med et ord, forfatterne er, med undtagelse af en, de samme og de to artikler er udgivet i henholdsvis 1993 og Artiklen fra 1994 er der adgang til i fuld tekst og samtidig henviser forfattere af andre studier kun til denne. Det formodes, at de to artikler omhandler samme studie. For yderligere oplysninger om disse studier se bilag 4. Reviews De 15 fundne reviews indgår ikke som en del af analysen, men læses som baggrundslitteratur. Deres referencelister gennemses for studier, som kan være relevante i forhold til problemformuleringen. Der findes enkelte studier, men ved gennemlæsning viser det sig, at de ikke opfylder inklusionskriterierne, hvorfor de ikke medtages til videre analyse. RCT Det tidligere beskrevede møde med Jonas B. Thorlund finder sted umiddelbart efter den endelige søgning. Her sammenlignes de fundne studier. Det viser sig, at han har et RCT-studie, der er blevet ekskluderet ved 2. sortering, og som ved gennemlæsning viser sig at opfylde limits og inklusionskriterier. For at sikre, at dette er et enestående tilfælde, gentages proceduren for 2. sortering, og der findes ikke yderligere studier, som fejlagtigt er blevet frasorteret. De 15 RCT-studier gennemlæses og det endelige resultat bliver, at ni studier ikke opfylder inklusionskriterierne, hvorfor kun seks studier inkluderes (Tabel 7). En grundig gennemgang af studierne følger i kvalitetsvurderingen. 11 University College Lillebælt 27

28 Forfattere Deltagere Interventionsgruppe (IN) Kontrolgruppe (KTRL) Effektmål Ericsson et al. (2009) Goodwin et al. (2003) Kelln et al. (2009) Moffet et al. (1994) Roos & Dahlberg (2005) Vervest et al. (1999) 45 Fysioterapeutisk træningsterapi i fire måneder 86 Tredelt fysioterapi: Manuel behandling og træning i seks uger 31 Ergometercykel med justerbar pedalarm i to uger 35 Manuel- og træningsfysioterapi samt progressiv hjemmetræning i tre uger 45 Styrkeøvelser og neuromuskulær træning af knæet i fire måneder 20 Fysioterapeutisk træningsterapi i tre uger Ingenting Tabel 7: Inkluderede RCT-studier Standard øvelsesprogram Standard øvelsesprogram Standard øvelsesprogram Ingenting Standard øvelsesprogram Funktionstest, styrke og spørgeskema Funktionstest, ROM spørgeskema og smerte ROM, spørgeskema, gang, quadricepskontrol og cirkumferens Styrke, spørgeskema og smerte GAG-tæthed i brusken, funktionstest, styrke og spørgeskema Funktionstests, spørgeskemaer og smerte De ni studier som vurderes ikke at kunne bruges i analysen ekskluderes, og i det følgende ses en oversigt over disse (Tabel 8): Forfattere Målgruppe Interventionsgruppe (IN) Kontrolgruppe (KTRL) Begrundelse for ekskludering Birch et al. (50) NSAID-gruppe: Smertedækning Ingen ekstra postoperativ træning eller NSAID Blandede skader forekommer Forster & Frost (51) Jokl et al. (52) Karumo et al. (1977a) (53) Karumo (1977b) (54) Kirnap et al. (55) 120 deltagere, PM. Nogle inklusive andre skader 86 deltagere, TM 30 deltagere, PM 31 deltagere, TM 56 deltagere, TM 40 deltagere, PM Fysioterapigruppe: Fysioterapi til fuld funktion Postoperativ immobilsering m. gipsning. Specifik fysioterapi Postoperativ immobilsering m. gipsning Deltagerne har fået foretaget TM Superviseret fysioterapi Øvelsesprogram med progression KTRL modtager progressiv træning Intensiv fysioterapi Standard fysioterapi Deltagerne har fået foretaget TM Intensiv fysioterapi Standard fysioterapi Deltagerne har fået foretaget TM Standard øvelsesprogram med EMG-biofeedback. Standard øvelsesprogram IN og KTRL modtager identisk træning Krebs (56) Moffet et al. (12) St-Pierre et al. (57) 26 deltagere, TM 31 deltagere, PM samt 15 knæraske 16 deltagere, PM. Nogle inklusiv andre skader Styrketræning med EMGbiofeedback Superviseret fysioterapi Standart øvelsesprogram Standard øvelsesprogram påbegyndes 6 uger postoperativt Styrketræning uden EMGbiofeedback KTRL modtager ingen intervention da der sammenlignes med knæraske unge mænd Standard øvelsesprogram påbegyndes 10 uger postoperativt IN og KTRL modtager identisk træning. Deltagerne har fået TM Grupperne sammenlignes ud fra styrkedeficit, i stedet for hvilken intervention de har modtaget IN og KTRL modtager identisk træning. Blandede skader forekommer Tabel 8: Oversigt over ekskluderede studier 28

29 Kvalitetsvurdering I det følgende gives et uddybende resume af de inkluderede studier og en kvalitetsvurdering af disse. Effects of Functional Exercise Training on Performance and Muscle Strength after Meniscectomy: A Randomized Trial Ericsson, Y. B. et al., 2009, Sverige. Journal: Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports (58) Formål Deltagere Intervention Effektmål Konklusion At undersøge, hvorvidt en midaldrende patientgruppe, som alle har fået foretaget PM, kan profitere af funktionel træning. 45 deltagere randomiseres og 15 falder fra. Deltagerne er år og er opereret 1-6 år før forsøgets start. Eksklusionskriterier: ACL-skader i et af knæene, cartilaginøse forandringer, comorbiditet som medfører fysiske begrænsninger, depression, sygeorlov eller førtidspension, konkurrenceidrætsudøvere eller hvis de ikke er i stand til at gå udendørs. Interventionsgruppe (22 pers.): Deltagerne bliver tilbudt træning i hverdage og det forventes at de møder op tre gange om ugen i en fire måneders periode. Træningen bliver varetaget af fem forskellige fysioterapeuter der alle er specialuddannede i øvelsesprogrammet. Hver træning varer en time og indeholder fire dele: Opvarmning, fleksibilitets- og koordinationstræning, strækøvelser, og et kredsløbsprogram med særlig vægt på neuromuskulær kontrol og funktionel styrke. Kontrolgruppe (23 pers.): Ingen intervention. Deltagerne testes ved baseline og igen fire måneder efter. Der måles på følgende: funktionelle tests (one-leg hop, one-leg rise, square-hop), quadricepsstyrke og -udholdenhed samt hamstringsstyrke og -udholdenhed. Resultatet af studiet tyder på at funktionel træning muligvis har en positiv effekt på funktionel formåen hos midaldrende PM-patienter. 1. Adequate sequence generation? Kvalitetsvurdering Risk of Bias Entry Judgement Description JA Citat: Subjects were stratified according to a self-reported high or low level of leisure physical activity to ensure a similar response to exercise in both groups. Citat: The first four blocks for each stratum contained four envelopes, and the rest contained two envelopes each. 2. Allocation concealment? JA Citat: 52 opaque envelopes 3. Blinding? UKLART Citat: The same examiner tested all the patients 4. Incomplete outcome data addressed? JA Citat: Intention-to-treat analyses with baseline results carried forward were performed 5. Free of selective reporting? NEJ Citat: The study was not powered to determine differences in change in KOOS scores between groups over time. Kommentar: Interventionsgruppens svar benyttes kun til at vurdere tolerancen af træning, uden at opgive de eksakte tal herfor. Kontrolgruppens KOOS-resultater angives ikke. 6. Free af other bias? NEJ Citat: Our study has some limitations, one of which was the relatively small number of patients 29