FØRSKOLEBØRNS MOTORISKE NIVEAU OG DAGINSTITUTIONENS BETYDNING FOR DEN MOTORISKE UDVIKLING - ET TVÆRSNITSSTUDIE

Transkript

1 FØRSKOLEBØRNS MOTORISKE NIVEAU OG DAGINSTITUTIONENS BETYDNING FOR DEN MOTORISKE UDVIKLING - ET TVÆRSNITSSTUDIE Motor Skills Among Preschoolers and the Influence of Kindergarten on Children s Motor Development a Cross Sectional Study Stine Strøm Lundsgård (FA11264) Vejleder: Liv Brodal Signe Friis Jakobsen (FA11257) Dorthe Dalstrup Jakobsen (FA11259) FA12VZ Juni 2015 Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Aarhus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jvf. lov om ophavsret af 31/05/1961

2 Resumé Baggrund: 29,2% af danske børn har ved indskolingsundersøgelsen bemærkninger til det motoriske niveau. I forbindelse med skolereformen fra 2014 stilles der større krav til børns motoriske evner ved skolestart. Børn med motoriske vanskeligheder har et lavt selvværd, er hæmmet fagligt og socialt samt har et lavere aktivitetsniveau. Det er derfor vigtigt at børn er motorisk alderssvarende ved skolestart. I Aarhus Kommune er børns motoriske niveau ved skolestart uvist, eftersom motorisk screening ved indskolingsundersøgelsen blev afskaffet i Flere studier viser en sammenhæng mellem regelmæssig struktureret fysisk aktivitet og motorisk udvikling. Førskolebørns motoriske niveau i Aarhus Kommune ønskes derfor undersøgt samt hvorvidt regelmæssig struktureret fysisk aktivitet i daginstitutionen har betydning for børns motoriske niveau. Metode: Dette bachelorprojekt er et kvantitativ tværssnitsstudie, som ved hjælp af Movement Assesment Battery for Children-2 vil undersøge førskolebørns motoriske niveau. Et spørgeskema er udarbejdet med det formål at kategorisere daginstitutioner efter dem som tilbyder regelmæssig struktureret fysisk aktivitet (gruppe A) og andre daginstitutioner (gruppe B). Studiets materiale består af fire daginstitutioner, 46 børn, 20 piger og 26 drenge med en gennemsnitsalder på 70 måneder. Resultat: Børnene har gennemsnitligt et tilfredsstillende motorisk niveau. 21,8% af børnene har motoriske vanskeligheder, hvoraf 17,4% har svære motoriske vanskeligheder. Studiet fandt ingen statistisk eller klinisk signifikant forskel (p=0,9807) på det motoriske niveau mellem gruppe A og gruppe B. Der kan derfor ikke påvises en sammenhæng mellem regelmæssig struktureret fysisk aktivitet i daginstitutionen og det motoriske niveau. Konklusion: Motorisk screening af børn i daginstitutioner er et nødvendigt tiltag for at kunne identificere motoriske vanskeligheder og dermed sikre børns udvikling fysisk, fagligt og socialt. Fysioterapeuter bør varetage den motoriske screening, og de kunne med fordel tilknyttes daginstitutioner. Udarbejdelsen af specifikke retningslinjer for det fysiske aktivitetsniveau i daginstitutioner, i Aarhus Kommune, er samtidig nødvendigt for at sikre børns fremtidige udvikling.

3 Abstract Background: At preschool 29,2% of Danish children has remarks concerning their motor skills. In context of the new education reform, a greater demand arises regarding children s motor skills when attending school. Studies show that children with motor difficulties have low self esteem, are inhibited academically as well as socially and has a lower level of physical activity. Therefore, it is important that children possess age related motor skills when attending school. Motor screening when attending school was abolished in 2009, and the motor level of pre-schoolers in Aarhus is currently unknown. Therefore, clarifying the motor level is crucial. Simultaneously several studies show a connection between regular structured physical activity and motor development. It is therefore extremely relevant to determine whether regular structured physical activity in the kindergarten affects children s motor level. Method: This Bachelor project is a quantitative cross sectional study. Movement Assessment Battery for Children-2 was used to measure children s motor level. A questionnaire was used to categorize the kindergartens into two groups; those who offer regular structured physical activity (group A) and other kindergartens (group B). The study includes four kindergartens, 46 children, 20 girls and 26 boys with an age average of 70 months. Results: Children s motor level is overall satisfying. 21,8% of the children has motor difficulties, of which 17,4% has severe motor difficulties. Measured by motor level, there were no statistically or clinically significant difference (p=0.9807) between group A and group B. Therefore there cannot be distinguished a connection between regular structured physical activity in the kindergarten and children s motor level. Conclusion: Early motor screening of children attending kindergarten is a necessary initiative when it comes to securing children s development physically, academically and socially. A physiotherapist, who beneficially could be assigned kindergartens, should carry out the fulfilment of this task. Drafting of specific guidelines concerning physical activity in kindergartens in Aarhus is simultaneously necessary to ensure children s future development.

4 Indholdsfortegnelse BAGGRUND... 6 FORMÅL... 7 PROBLEMFORMULERING... 7 NØGLEORD... 7 LÆSEVEJLEDNING... 8 BEGREBSAFKLARING... 8 TEORI MOTORISK UDVIKLING MOTORISK OG POSTURAL KONTROL MOTORISK LÆRING MOTORISKE VANSKELIGHEDER OG FYSIOTERAPEUTENS ROLLE METODE LITTERATURSØGNING DESIGN Udvælgelse af måleredskab DATAINDSAMLING Movement Assessment Battery for Children- 2: ETISKE OVERVEJELSER MATERIALE DATABEARBEJDNING Statistisk analyse RESULTAT MATERIALE PRÆSENTATION AF RESULTATER Førskolebørnenes motoriske niveau Daginstitutionens betydning for det motoriske niveau DISKUSSION METODEDISKUSSION Litteratursøgning Dataindsamling Movement Assesment Battery for Children Stikprøvens størrelse Etik OPSUMMERING AF RESULTATER RESULTATDISKUSSION Testsituationen Førskolebørns motoriske niveau Daginstitutionens betydning for det motoriske niveau KONKLUSION PERSPEKTIVERING Side 4 af 77

5 REFERENCER BILAG BILAG 1; SPØRGESKEMA BILAG 2; BREV TIL BØRNEHAVE BILAG 3; SAMTYKKEERKLÆRING BILAG 4; MAILKORRESPONDANCEN MED BØRN OG UNGE, AARHUS KOMMUNE BILAG 5; MAILKORRESPONDENSEN MED DEN VIDENSKABSETISK KOMITÉ BILAG 6; MOVEMENT ABC KURSUSBEVIS BILAG 7: F- TEST BILAG 8: BESKRIVELSE OG OPSTILLING MABC BILAG 9: LITTERATURSØGNING Side 5 af 77

6 Baggrund Sund livsstil og fysisk aktivitet har i de seneste år vundet større og større indpas i det danske samfund, og det står efterhånden klart, at fysisk aktivitet er effektivt i forebyggelse af livsstilssygdomme og for tidlig død. Dette fokus retter sig mod voksne, men i særdeleshed også mod børn (1). Fokus på børns sundhed kommer bl.a. til udtryk i skolereformen fra 2014, hvor 45 minutters daglig fysisk aktivitet skal integreres i undervisningen (2). Der stilles herved større krav til børns motoriske evner i skolen. Ifølge de nyeste tal fra Databasen for Børns Sundhed havde 29,2% af danske børn ved indskolingsundersøgelsen, i skoleåret 2012/13, mindst én bemærkning til det motoriske niveau (3). Ligeledes viste årsrapporten Motoriske vanskeligheder fra , at 30,2% havde mindst én bemærkning til det motoriske niveau, hvor henholdsvis 9,1% af drengene og 6,9% af pigerne havde svære motoriske vanskeligheder (4). Studier viser samtidig, at børn med motoriske vanskeligheder er hæmmede i den sociale udvikling, har emotionelle vanskeligheder samt forringet indlæringsevne og faglighed (5). Desuden viser studier, at børn med motoriske vanskeligheder har lavt selvværd samt en lavere grad af fornøjelse ved fysisk aktivitet, og dermed også et lavere aktivitetsniveau, sammenlignet med børn, der er motorisk alderssvarende (6-8). Som beskrevet har motoriske vanskeligheder store konsekvenser for børn fagligt og socialt. Disse konsekvenser sammenholdt med større krav til barnets motoriske evner, jævnfør skolereformen fra 2014, understreger vigtigheden af at børn er motorisk alderssvarende ved skolestart (2). Da hvert tredje barn i Danmark, ifølge Databasen for Børns Sundhed, har bemærkninger til motorikken (4), kan der opstå tvivl om hvorvidt den nuværende indsats, i forhold til at sikre børns motoriske udvikling, er tilstrækkelig. Samtidig er der evidens for at motoriske vanskeligheder ofte fortsætter gennem skoleårene og ind i det voksne liv, medmindre en intervention iværksættes (9,10). Ovenstående fremhæver vigtigheden af tidlig opsporing og indsats hos børn med motoriske vanskeligheder med henblik på at give børn bedre motoriske forudsætninger ved skolestart. To kvantitative studier fra henholdsvis Grækenland og Tyskland har påvist, at fysisk aktivitet er afgørende for den motoriske udvikling. I det græske studie fandt man et højere motorisk niveau hos børn som deltog i en fritidsaktivitet sammenlignet med børn, der ikke gjorde (p < 0,001) (11). Ligeledes fandt man i det tyske studie at Side 6 af 77

7 interventionsgruppen, der modtog regelmæssig struktureret fysisk aktivitet, overgik kontrolgruppen i den motoriske præstation (p < 0,001) (12). Dette er blot to ud af flere studier, der argumenterer for at regelmæssig struktureret fysisk aktivitet gavner den motoriske udvikling hos børn. I forbindelse med det aktuelle studies indledende undersøgelser fremgik det, at der for daginstitutioner i Aarhus Kommune aktuelt ikke findes specifikke retningslinjer for fysisk aktivitet. Ydermere har Aarhus Kommune i 2009 afskaffet motorisk screening ved indskolingsundersøgelsen (4) (bilag 4). Der findes således, i Aarhus Kommune, ikke data på børns nuværende motoriske niveau ved skolestart. Det er derfor vanskeligt at vurdere, hvorvidt førskolebørn i Aarhus Kommune er rustet til at imødekomme de motoriske krav der stilles i forbindelse med skolereformen fra På baggrund af ovenstående afgrænses studiets population til førskolebørn i Aarhus Kommune. Formål Formålet med dette studie er at undersøge det motoriske niveau hos et udsnit af førskolebørn i Aarhus Kommune. Herudover ønskes det at undersøge, om børn der tilbydes regelmæssig struktureret fysisk aktivitet i daginstitutionen har et højere motorisk niveau. Dette ønskes undersøgt ved hjælp af Movement Assesment Battery for Children-2 (MABC-2). Problemformulering Hvordan er det motoriske niveau blandt førskolebørn i Aarhus Kommune målt med MABC-2? Hvilken betydning har regelmæssig struktureret fysisk aktivitet i daginstitutionen for børns motoriske niveau? Hypotese (H): Børn, der tilbydes regelmæssig struktureret fysisk aktivitet i daginstitutionen har et højere motorisk niveau, end børn der ikke tilbydes regelmæssig struktureret fysisk aktivitet i daginstitutionen. Nøgleord Motorisk niveau: Børns motoriske færdigheder vurderet på baggrund af scoren ved MABC-2. Side 7 af 77

8 Førskolebørn: Børn i 5-6 års alderen som skal starte i skole efter sommerferien Regelmæssig struktureret fysisk aktivitet: En times daglig struktureret fysisk aktivitet af moderat intensitet. Derudover 30 minutters struktureret fysisk aktivitet af høj intensitet tre gange ugentligt. Læsevejledning Denne læsevejledning har til formål at give læseren overblik over indholdet i det skriftlige produkt. Læsevejledningen vil indeholde en beskrivelse af afsnittene i det skriftlige produkt samt en begrebsafklaring, hvor begreber, centrale for forståelsen af opgaven, vil blive anskueliggjort. I det skriftlige produkt vil nedenstående afsnit indgå: Teoriafsnit indeholdende afsnit om motorisk udvikling, motorisk og postural kontrol, motorisk læring samt motoriske vanskeligheder og fysioterapeutens rolle. Metodebeskrivelse hvor det metodiske grundlag for dette studies opbygning vil blive beskrevet, herunder litteratursøgning, studiets design, dataindsamling, materiale, etiske overvejelser og databearbejdning. Resultatafsnit hvor alle relevante resultater vil blive beskrevet og analyseret. Diskussionsafsnit hvor studiets metode vil blive diskuteret med henblik på at vurdere studiets validitet. Desuden vil alle relevante resultater blive diskuteret med henblik på at vurdere studiets eksterne validitet. Konklusion hvor der vil blive konkluderet på resultater relevante for problemformuleringen. Perspektivering hvor den samfundsmæssige betydning af opgavens resultater vil blive belyst. Herudover vil det blive beskrevet, hvilke andre aspekter der kunne være interessante at undersøge fremover. Begrebsafklaring Gruppe A inkluderer de daginstitutioner, der opfylder inklusionskriterierne om regelmæssig struktureret fysisk aktivitet - dvs. en times daglig struktureret fysisk aktivitet af moderat intensitet. Derudover 30 minutters struktureret fysisk aktivitet af høj intensitet tre gange ugentligt. Gruppe B inkluderer de daginstitutioner, der ikke opfylder ovenstående kriterier om regelmæssig struktureret fysisk aktivitet. Side 8 af 77

9 Terapeut er benyttet til beskrivelse af de tre bachelorstuderende, som har udarbejdet dette skriftlige produkt. Førskolebørn er defineret som børn i 5-6 års alderen, som skal starte i skole efter sommerferien Børn vil blive benyttet om de førskolebørn, der deltager i studiet. Daginstitution benyttes som synonym for børnehaver og institutioner. Deltagere vil i afsnittet dataindsamling blive brugt om daginstitutioner. Deltagere vil i materialeafsnittet og etiske overvejelser dække over både daginstitutioner og børn. MABC-2 er en fysioterapeutisk test revideret i Denne test indeholder komponenter til undersøgelse af fin- og grovmotorik hos børn. Til denne test tilknyttes begreberne delkomponenter og delopgaver. I denne opgave benyttes testen målrettet aldersgruppen 3-6 år. Delkomponenter dækker over håndmotorik, boldfærdigheder samt statisk og dynamisk balance. Delopgaver beskriver de otte opgaver, der er fordelt under de tre delkomponenter. For en beskrivelse af delopgaver se bilag 8. Percentil skal forstås som percentil point, og er den anvendte score i MABC-2. Side 9 af 77

10 Teori I det følgende vil teorierne bag børns motoriske udvikling blive beskrevet, herunder motorisk og postural kontrol samt motorisk læring. Desuden vil den fysioterapeutiske rolle i forhold til motoriske vanskeligheder hos børn blive beskrevet. Teoriafsnittet har til formål at give læseren baggrundsviden om børns motoriske udvikling og forudsætninger for motorisk læring. Motorisk udvikling Motorisk udvikling blev tidligere betragtet som en lineær proces, der forekom i takt med at nervesystemet modnes og den cortikale kontrol øges (13). De motoriske milepæle, som beskriver bevægelser og stillinger barnet gennemgår det første år, er et eksempel på denne tankegang. Der er i dag en vejledende alder for hvornår et barn lærer forskellige færdigheder, men den teoretiske baggrund for udviklingen af motorisk kontrol er sidenhen blevet mere kompleks (14). Neurofysiolog Nicolai Bernstein gjorde i 1980 erne perspektivet på motorisk kontrol mere systemorienteret. Han betragtede i stedet motorisk udvikling som en spiralproces, der udvikles og påvirkes af gener og centralnervesystemets modning, såvel som muskuloskeletale faktorer, omgivelser og kultur (14). Ligeledes betragtede udviklingspsykolog Esther Thelen motorisk kontrol og læring som et dynamisk system. Hun tog afstand fra, at nervesystemet var den vigtigste faktor i den motoriske udvikling. Esther Thelen argumenterer i stedet for, at den motoriske udvikling påvirkes af mange ligeværdige subsystemer såsom kroppens biomekaniske udgangspunkt, nervesystemets udviklingsniveau og miljøet omkring barnet (13). På baggrund af bl.a. Nicolai Bernstein og Esther Thelens teorier, er der i dag en individuel tilgang til det enkelte barns motoriske udvikling. Endvidere er det vigtigt at pointere, at den motoriske udvikling ikke er forudbestemt, men kan ændres og påvirkes gennem aktiviteter, omgivelser og adfærd (13). Barnets motoriske udvikling begynder allerede i livmoderen (13) og selvom udviklingen af bevægelser og kontrol fortsætter hele livet, er flere børns motoriske færdigheder mangelfulde. Der er i disse tilfælde brug for en ekstra indsats, da kroppen er det fundamentale redskab for udvikling af fysiske, faglige og sociale kompetencer (1,5,15). Side 10 af 77

11 Motorisk og postural kontrol Motorisk kontrol er en overordnet beskrivelse og forståelse af barnets bevægelser (15), og er ifølge Shumway-Cook & Woollacott (16) defineret som: [...] the ability to regulate or direct the mechanisms essential to movement (side 3.) Bevægelse opstår i et sammenspil mellem individ, opgave og omgivelser. Essentielt for barnet, som individ, er perception, kognition og aktion. Den motoriske kontrol påvirkes af omgivelserne, som kan være regulatoriske eller non-regulatoriske, og opgaven kan have stabilitets, mobilitets eller manipulative elementer, som stiller krav til og udfordrer den motoriske kontrol (16). Postural kontrol er forudgående for motorisk kontrol og ses i forhold til postural orientering og postural stabilitet (16). Postural stabilitet er barnets evnen til at holde center of mass indenfor base of support, mens postural orientering er barnets evne til at kontrollere de forskellige kropssegmenter i forhold til hinanden og omgivelserne (16). Postural kontrol er altså med til at holde barnet stående og oprejst mod tyngden, og er dermed en forudsætning for al bevægelse (15). En nedsat postural kontrol ses bl.a., når barnet skal indgå i et sammenspil med andre børn, hvor der stilles krav til motoriske og sociale færdigheder. Dette kan f.eks. komme til udtryk i legen stopdans, hvor barnet, mens der er musik, ukontrolleret vælter ind i sine kammerater, og samtidig har svært ved at stå stille, når musikken stopper. Den posturale kontrol udvikles hos barnet i et sammenspil mellem syv konstant interagerende og afhængige subsystemer, som ligeledes påvirker den motoriske kontrol: Anticipatoriske mekanismer, adaptive mekanismer, muskuloskeletale komponenter, neuromuskulære synergier, sensoriske strategier, individuelle sensoriske systemer og den interne repræsentation (16). På baggrund af subsystemerne og via sensoriske input, feedbackmekanismer og kropslige erfaringer udvikler barnet et såkaldt kropsskema (15). Motorisk læring Bevægelse har som udgangspunkt altid et mål, og er dermed for barnet en problemløsende proces, der sker på baggrund af sensoriske stimuli fra kroppen selv og omgivelserne. Hos børn opnås motorisk læring gennem leg og aktiviteter, og barnet eksperimenterer og afprøver utallige variationer, før en motorisk strategi er Side 11 af 77

12 valgt. Når den rette strategi er valgt, kræves der desuden mange gentagelser, før motorisk læring er opnået (15). Ifølge Fitts & Posner er regelmæssighed og hyppige gentagelser nøglebegreber, når det handler om motorisk læring. I Fitts & Posners Three-Stage Model beskrives tre stadier for motorisk læring; det kognitive stadie, det associative stadie og det automatiserede stadie (16). Det kognitive stadie kræver en stor grad af opmærksomhed, og det er her barnet lærer at forstå opgaven. Barnet eksperimenterer og afprøver forskellige strategier, frasorterer efterhånden de dårlige strategier og beholder de gode. Det associative stadie kræver lidt mindre opmærksomhed end det kognitive stadie. Barnet har i det associative stadie valgt den bedste og mindst ressourcekrævende strategi, og arbejder her med finjustering af bevægelse. Det automatiserede stadie kræver en lille grad af opmærksomhed, da bevægelsen nu er automatiseret, og motorisk læring er dermed opnået. Ovennævnte tre stadier gennemgås hver gang en ny færdighed skal tillæres, og processen kan, afhængig af omstændighederne, strække sig fra dage til måneder (16). Ved omkring seks års alderen er de fleste børn i stand til sikkert at udføre de mest fundamentale bevægemønstre (13), og omkring 7-8 års alderen vurderes det, at barnets bevægemønster ligner den voksnes (15). I forbindelse med skolestart forventes det, at børn udviklingsmæssigt er på omtrent samme niveau. Det forventes, at børn har tillært sig færdigheder som at holde på en blyant, lyne jakken og sidde stille på en stol. Efter skolereformen fra 2014 er trådt i kraft, skærpes kravene til børns fysiske færdigheder ved skolestart. For flere børn er fysiske færdigheder som at hoppe, hinke og kaste/gribe udfordrende, og det kan derfor være svært at følge med, når fysisk aktivitet bliver en integreret del af undervisningen (13,15). Hvis f.eks. alfabetet skal hinkes, eller to-tabellen skal kaste/gribes, er der risiko for, at de børn, som ikke mestrer disse færdigheder, bliver hægtet af både fysisk, fagligt og socialt (15). Motoriske vanskeligheder og fysioterapeutens rolle I det fysioterapeutiske arbejde med motoriske vanskeligheder hos børn er det essentielt at inkludere barnets forældre i en familiecentreret praksis. Fysioterapeuten skal lytte til og respektere familiens værdier, tilpasse interventionen til deres ønsker og behov, samt gøre det muligt for dem at træffe kvalificerede beslutninger gennem viden og information (15). Før en intervention kan begynde, er det vigtigt at fysioterapeuten, gennem samtale og relevante undersøgelser, får et indblik i hele barnets situation. Med udgangspunkt i Side 12 af 77

13 barnet og den aktuelle problematik, arbejdes der, i de fleste tilfælde, enten med at forbedre de grundlæggende forudsætninger for bevægelse, eller med at lære en specifik færdighed. I praksis kombineres ofte flere behandlingsmetoder for at tilgodese det enkelte barns behov, hvoraf bl.a. sanseintegrationsmetoden og den kognitive metode kan nævnes. For at fremme læring bedst muligt skal en intervention være varieret, udfordrende og medvirke til succesoplevelser. Desuden skal opgaverne være meningsfulde og motiverende for barnet (14). I arbejdet med børn med motoriske vanskeligheder er kreativitet og brugen af flere forskellige interventionsstrategier vigtigt. Til at justere opgavers sværhedsgrad kan Gentiles taksonomi f.eks. anvendes (14). Metode I metodeafsnittet vil litteratursøgning, studiets design, udvælgelse af måleredskab, dataindsamling, MABC-2, materiale og etiske overvejelser blive beskrevet. Desuden vil databearbejdning, herunder valg af statistiske analytiske metoder, blive beskrevet. Litteratursøgning I det følgende vil metoden, hvormed litteraturen til dette studie er søgt, blive beskrevet. Det vil blive beskrevet, i hvilke søgemaskiner og videnskabelige databaser søgningerne er foretaget, samt hvilken fremgangsmåde der er benyttet. Herudover vil inklusions- og eksklusionskriterierne for artiklerne blive gennemgået. Litteraturen er søgt i perioden november 2014 til maj I studiets indledende fase blev søgemaskinen google.dk benyttet til at danne et overblik over emnets relevans, samt til bl.a. at få inspiration til dannelsen af en problemformulering. Der blev i den forbindelse benyttet søgeord som børn og motoriske vanskeligheder, børn og fysisk aktivitet og fysisk aktivitet og læring. Google.dk blev ligeledes benyttet til at finde udgivelser bl.a. publiceret af Sundhedsstyrelsen og til at søge andre ikke videnskabelige artikler. Efter udarbejdelse af problemformuleringen fortsatte søgningen i videnskabelige databaser. Af de videnskabelige databaser blev PubMed, CINAHL og PEDro benyttet. Disse databaser blev udvalgt, da de indeholder henholdsvis medicinske, sundhedsprofessionelle og fysioterapeutisk relevante artikler (17). Bibliotek.dk og fysio.dk blev benyttet til at søge andre relevante artikler og bøger. Side 13 af 77

14 I PubMed og CINAHL blev søgestrategier som PICO-modellen og bloksøgning anvendt. Ligeledes blev MeSH-termer og Headings benyttet med henblik på at systematisere søgningen (18). I bloksøgningen blev boolske operatorer (AND/OR) anvendt til at indsnævre søgningen. Herefter blev søgningen yderligere indsnævret ved at tilføje filtre som f.eks. publication date: 5 yr, humans, age: PICO-modellen og bloksøgningen blev ligeledes anvendt til søgning i bibliotek.dk. Det var ikke muligt at anvende hverken PICO-modellen eller bloksøgning i PEDro. I stedet blev udvalgte synonymer fra PICO-modellen, sammen med kriterier defineret af PEDro, anvendt i den avancerede søgning (18). Udvælgelsen af de videnskabelige artikler foregik i flere faser. I første fase blev udvælgelseskriterierne defineret. Dernæst blev artiklerne tilvalgt, hvis populationen ingen fysiske eller psykiske diagnoser havde, herunder cerebral parese, født præmature eller ADHD. Populationen skulle bestå af børn i alderen 3-10 år. Artiklerne skulle være udgivet tidligst i år 2000, være på dansk, norsk, svensk eller engelsk, og så vidt muligt blev europæiske studier foretrukket. Ligeledes fravalgtes artikler, der benytter måleredskaber, som ikke er sammenlignelige med MABC-2. Herefter fortsatte udvælgelsen på baggrund af titel og abstract. De artikler, som var interessante, blev gennemlæst, og brugbarheden blev vurderet. De brugbare artikler blev dernæst kritisk gennemgået ud fra tjeklister til vurdering af videnskabelig litteratur (19). I forbindelse med kritisk gennemgang af brugbare artikler blev der i nogle tilfælde foretaget kaskadesøgninger (20) for at søge inspiration hos andre forfattere samt for at efterstræbe anvendelse af primære kilder. For en detaljeret beskrivelse af litteratursøgningen se bilag 9. Design Dette studie er et fysioterapeutisk bachelorprojekt udarbejdet som et kvantitativt tværssnitsstudie. Studiets design består af et spørgeskema og MABC-2. Spørgeskemaets primære formål er at undersøge daginstitutioners fysiske aktivitetsniveau. MABC-2 anvendes til at undersøge førskolebørns motoriske niveau i Aarhus Kommune. Udvælgelse af måleredskab I det følgende vil valget af studiets måleredskab og begrundelse herfor blive beskrevet. Det anvendte måleredskab vil dernæst blive beskrevet i forhold til dennes Side 14 af 77

15 formål, indhold og målgruppe. Herudover beskrives det anvendte måleredskabs validitet og reliabilitet. Forinden udvælgelse af MABC-2 blev andre måleredskaber taget i betragtning. Testene Test of Gross Motor Development, Second Edition og Fysisk form hos børn blev foruden MABC-2 fundet relevante til studiets formål. Gross Motor Development, Second Edition er en standardiseret test, som indeholder en velbeskrevet testprotokol. Fysisk form hos børn derimod har en mangelfuld testprotokol, er ikke standardiseret og kan udføres uden relevant faglig baggrund. Begge test indeholder flere grovmotoriske komponenter end MABC-2, men de indeholder til gengæld ingen finmotoriske opgaver. Desuden inkluderer Test of Gross Motor Development, Second Edition og Fysisk for hos børn en smal aldersgruppe, sammenlignet med MABC-2 (21-23). MABC-2 er en international anerkendt test, som har høj reliabilitet (0,80) og validitet (0,79) udtrykt med kappa-koefficient (24). MABC-2 er udviklet til at assistere fysioterapeuter i diagnosticeringen af børn med motoriske vanskeligheder, og er ofte benyttet i studier omhandlende børn og motorisk udvikling (11). MABC-2 består af tre dele; en standardiseret test, en checkliste samt forslag til en intervention (24). MABC-2 inkluderer børn i alderen 3-16 år og er opdelt i tre aldersgrupper: 3-6 år, 7-11 år og år. Testen består af otte delopgaver, som er grupperede under tre delkomponenter; håndmotorik, boldfærdigheder samt statisk og dynamisk balance (24). For en deltaljeret beskrivelse af opstilling og udførsel af testen se bilag 8. MABC-2 producerer et kvantitativt datasæt. Herudover benyttes kvalitative observationer til at belyse, hvordan barnet udfører opgaven i forhold til f.eks. kropsholdning og kraftgraduering (24). Scoren for de tre delkomponenter og totalscoren benyttes. For en uddybende beskrivelse af scoren se afsnittet Movement Assesment Battery for Children-2. På baggrund af ovenstående beskrivelser er MABC-2 valgt som screeningsredskab med henblik på at besvare problemformuleringen. I dette studie fravælges de kvalitative observationer i MABC-2 på baggrund af studiets kvantitative metode. Checklisten fravælges, da denne har til formål at beskrive ADL-funktioner med henblik på videre undersøgelser med MABC-2. Ligeledes fravælges interventionsmanualen, da der i dette studie ikke interveneres (24). Side 15 af 77

16 Dataindsamling I det følgende vil metoden, hvorpå studiet er udarbejdet, blive beskrevet. Herunder vil inklusions- og eksklusionskriterier for valg af daginstitutioner, samt udarbejdelse af spørgeskema, samtykkeerklæring og informationsbrev til daginstitutionen blive beskrevet. Tilmed vil overvejelser i forhold til forberedelse og udførelse af MABC-2 blive beskrevet. Dataindsamlingen foregik i perioden april På Aarhus Kommunes hjemmeside blev der indhentet offentlige tilgængelige lister over kommunale og private daginstitutioner (25,26). Herfra foregik udvælgelsen af daginstitutioner randomiseret ved udtrækning. I udvælgelsen af daginstitutioner og børn blev der ikke taget højde for sociale og kulturelle forskelle. Daginstitutioner blev kontaktet indtil det ønskede antal deltagere var opnået. Til udvælgelsen af daginstitutioner blev et spørgeskema med inklusions- og eksklusionskriterier udarbejdet. Spørgeskemaet blev udarbejdet som et telefoninterview og indeholdt en introduktion til studiet og spørgsmålene samt lukkede spørgsmål (27). Se spørgeskemaet i bilag 1. Forinden indsamling af data blev spørgeskemaet afprøvet i to daginstitutioner udenfor Aarhus Kommune med henblik på at sikre spørgsmålenes præcision og entydige forståelse. I den forbindelse blev der efterfølgende foretaget rettelser i forhold til formulering af spørgsmålene for at optimere spørgeskemaet inden endelig brug. Daginstitutionen blev inkluderet, hvis der var børn i førskolealderen, og hvis et aflukket rum, hvor testen kunne foregå, var tilgængeligt. Hvis dette ikke var tilfældet, blev daginstitutionen ekskluderet. Daginstitutioner som opfyldte ovenstående inklusionskriterier blev derefter, gennem spørgeskemaet, inddelt i to grupper; daginstitutioner som tilbyder regelmæssig struktureret fysisk aktivitet (gruppe A) og andre daginstitutioner (gruppe B). Regelmæssig struktureret fysisk aktivitet defineres, i dette studie, som en times daglig struktureret fysisk aktivitet af moderat intensitet samt 30 minutters struktureret fysisk aktivitet af høj intensitet tre gange ugentligt. Kriteriet omhandlende en times fysisk aktivitet dagligt blev udarbejdet på baggrund af Shumway-Cook & Woollacotts teorier om motorisk kontrol samt Fitts & Posners teori om motorisk læring. Begge argumenterer for at daglig repetitiv træning, regelmæssighed og hyppige gentagelser er essentiel for den motoriske udvikling (16). Afgørende faktorer, i forhold til motorisk udvikling, er Side 16 af 77

17 ligeledes subsystemet muskuloskeletale komponenter, som knytter sig til postural kontrol. På baggrund af dette, og med udgangspunkt i træningsfysiologen, blev kriteriet vedrørende tre gange 30 minutters fysisk aktivitet af høj intensitet (>60% af VO 2 max) ugentligt udarbejdet. Desuden opfylder kriterierne tilsammen Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet for børn og unge i alderen 5-17 år (1). I alle tilfælde blev det, i forbindelse med telefoninterviewet, arrangeret, at samtykkeerklæring og informationsbrev til daginstitutionen ville blive sendt på mail. Personalet i den enkelte daginstitution fik dermed ansvaret for udlevering af samtykkeerklæring til de forældre, som har børn i førskolealderen. Samtykkeerklæring blev udarbejdet med inspiration fra den nationale videnskabsetiske komité (28). Samtykkeerklæringen (bilag 3) og informationsbrevet til daginstitutionen (bilag 2) indeholdt information om studiet samt rettigheder ved deltagelse. Herudover indeholdt informationsbrevet kontaktoplysninger på terapeuterne. En og samme terapeut har taget kontakt til alle daginstitutioner, mens to andre terapeuter har testet børnene. Der er på denne måde forsøgt blinding af terapeuterne, der testede børnene, i forhold til kategoriseringen af daginstitutioner. Den ene terapeut har gennemført et kursus i MABC-2 (bilag 6), og sammen har terapeuterne, der skulle teste, systematisk gennemgået testen. Forinden indsamling af data har terapeuterne, i en daginstitution udenfor Aarhus Kommune, prøvetestet fem børn hver med hinanden som observatør. Efter hver prøvetest evaluerede og diskuterede terapeuterne indbyrdes testens udførsel for at optimere udførelsens stringens og entydighed blandt terapeuterne. Prøvetest anbefales ifølge Pearson Assesment med det formål at gøre udførelse af MABC-2 så stringent som muligt (24). Dagen forinden daginstitutionen fik besøg, sendte terapeuten, som daginstitutionen tidligere havde haft kontakt til, en mail med påmindelse om morgendagens besøg og en forespørgsel om ikke at informere terapeuten om daginstitutionens rammer. Personalet udvalgte tilfældigt børnene på dagen, og børn med en psykisk eller fysisk diagnose samt andre funktionsnedsættelser blev ekskluderet. Dette fordi studiet ønsker at undersøge børn uden diagnoser, og fordi MABC-2 er udarbejdet til børn uden et handicap (24). I studiet tilstræbes det at teste lige mange drenge og piger. Det blev prioriteret, at alle børn blev testet om formiddagen, da det formodes, at børnene i dette tidsrum havde mest energi til at koncentrere sig om at udføre testen. Dette ønske efterkom Side 17 af 77

18 daginstitutionerne, da formiddagen samtidig var det mest passende tidspunkt for dem. Børnene blev testet i tidsrummet Movement Assessment Battery for Children- 2: I det følgende vil testprotokollen for MABC-2 blive beskrevet med udgangspunkt i Pearson Assesments beskrivelse (24). I testprotokollen beskrives det, at det ideelle testlokale er 4 6 meter, er fri for udefrakommende forstyrrelser, samt at gulvet har en hård og glat overflade. Til testen medfører to tasker med alt nødvendigt testmateriale. Taskerne indeholder bl.a. en sparebøsse, perler, måtter, en ærtepose samt materiale nødvendigt for opmåling og markering af afstande (24). Der skal i testlokalet være et bord og en stol som passer til barnets størrelse, således at bordet er i albuehøjde. Stolens størrelse skal være, så barnet kan have fødderne plantet solidt på gulvet. Det er vigtigt, at bordet og stolen placeres således, at barnet er skærmet for forstyrrelser. Terapeuten placeres ved siden af barnet. Kun terapeuten og barnet er til stedet i testsituationen (24). Som tidligere nævnt består testen af otte delopgaver, som er inddelt i tre delkomponenter. Testen starter med de håndmotoriske delopgaver, efterfulgt af boldfærdigheder og afsluttes med de statiske og dynamiske balanceopgaver. Testmaterialet arrangeres før barnet træder ind i lokalet (24). For at se den præcise testopstilling se bilag 8. Testen udføres uden fodtøj. Alle delopgaver skal demonstreres af terapeuten inden barnet begynder. Før hver opgave har barnet et prøveforsøg, hvor terapeuten kan korrigere eventuelle fejl. Barnet har op til to forsøg til at udføre opgaven, hvoraf det bedste resultat anvendes (24). Resultatet i delopgaverne noteres i enhederne sekunder og antal, dvs. en råscore. Ved hjælp af skemaer, til rådighed i testprotokollen, omregnes råscoren til en standardscore og herefter til percentil. Der udregnes en delscore i percentil for henholdsvis håndmotorik, boldfærdigheder, statisk og dynamisk balance samt en totalscore. Percentilen angiver den procentvise andel af scoren, som den er mindre end eller lig med, og varierer fra 0,1-99,9 percentil, hvor 99,9 percentil er maksimum score. En samlet score på f.eks. 15 percentil betyder således, at der er 15% af jævnaldrene børn, der scorer mindre end eller lig med denne score (24). Side 18 af 77

19 Ud fra totalscoren niveauinddeles børnene: 5 percentil Svære motoriske vanskeligheder 6 til 15 percentil Moderate motoriske vanskeligheder 16 percentil Tilfredsstillende motorik Testen tager minutter at gennemføre afhængig af barnets motoriske niveau. Etiske overvejelser I det følgende afsnit vil de etiske overvejelser omkring studiet og dets forløb blive beskrevet. De etiske overvejelser indeholder Helsinki-deklarationen, fysioterapeutens etiske retningslinjer, autonomi, samtykke, anonymisering, omtale af deltagere og den videnskabsetiske komité. Helsinki-deklarationen har til formål at beskytte deltagerne i et studie i forhold til integritet, værdighed, privatliv og helbred. Dette danner grundlag for tilgangen til deltagerne i det aktuelle studie (29). Fysioterapeutstuderende er desuden underlagt Danske Fysioterapeuters etiske retningslinjer. Disse retningslinjer har til formål at sikre, at fysioterapi i praksis udføres i respekt for og i solidaritet med borgeren. Samtidig indeholder retningslinjerne grundlæggende værdier som integritet, professionel troværdighed og menneskeligt ligeværd og værdighed (30). Ovenstående etiske retningslinjer er forsøgt opfyldt i studiet i samværet med børnene og i samtale og relation med personalet i daginstitutionerne. Valg af tidspunkt og sted for dataindsamling foregik på daginstitutionernes og børnenes præmisser. Tidspunktet for dataindsamling blev bestemt af personalet for at imødekomme børnenes og daginstitutionernes behov bedst muligt. Dataindsamling foregik i daginstitutionens kendte rammer, så børnene kunne føle sig trygge i testsituationen. For ikke at overvælde barnet, blev det bestemt at kun én terapeut og barnet skulle være til stede i testsituationen. Der er stort fokus på at terapeuterne udviser tålmodighed og forståelse samt skaber en god relation til barnet, således at barnet får en god oplevelse. Alle deltagere i studiet vil blive anonymiseret i det skriftlige produkt. Derforuden vil der blive indhentet samtykke til deltagelse i studiet fra daginstitutionernes ledelse og fra forældre/værge til børnene. Både daginstitutioner og forældre/værge vil få tilsendt et brev, som informerer om studiets formål, tidsramme, forventninger, metode samt at de til enhver tid, uden begrundelse og konsekvenser, kan trække sig fra studiet. Følgelig vil der blive informeret om, at alt indsamlet materiale vil blive behandlet fortroligt og destrueret efter bachelorprojektet Side 19 af 77

20 er afsluttet. Deltagerne i studiet vil i det skriftlige produkt blive præsenteret og omtalt efter people-first-language for at undgå diskriminering af deltagerne (31). Den videnskabsetiske komité blev i starten af forløbet kontaktet med henblik på at få afklaret om der var anmeldelsespligt af studiet (32). Videnskabsetisk komité vurderede, at anmeldelsespligt ikke var nødvendigt (bilag 5). Materiale I det følgende vil studiets deltagere blive beskrevet. Dertil vil børnene blive beskrevet i forhold til antal, køn og alder. I forbindelse med udvælgelsen takkede otte daginstitutioner nej og to daginstitutioner besvarede ikke telefonen. For at opnå et ligeligt antal børn i hver gruppe blev fem daginstitutioner ekskluderet, fordi de faldt ind under en gruppe, hvor det ønskede antal deltagere allerede var opnået. I alt deltog fire daginstitutioner. Der var i alt 71 førskolebørn i de fire udvalgte daginstitutioner. Forældre/værge til 58 børn indgav samtykke vedrørende barnets deltagelse. På grund af tidsrammen fastsat af hver enkelt daginstitution, var det ikke muligt at teste alle 71 børn. Ni børn ud af de 58, som indgav samtykke, blev pga. tidsrammen ekskluderet. Personalet i hver daginstitution berettede, at ingen af børnene havde en fysisk eller psykisk diagnose. Deltagerne i studiet er 47 børn, 24 børn i gruppe A og 23 børn i gruppe B. Et barn fra gruppe A blev på dagen ekskluderet af fysiske årsager. Nedenstående tabel er en oversigt over det endelige antal deltagere. Tabel 1: Data på børnene. Antal Piger Drenge Min. alder Maks. alder Middelværdi alder n= måneder 78 måneder 70 måneder Databearbejdning I det følgende vil de statistiske analysemetoder til bearbejdning af datasættet blive Håndmotorik Boldfærdigheder Balance Totalscore beskrevet. (n=46) (n=46) (n=46) (n=46) Middelværdi 46,1 59,0 47,1 49,9 Standardafvigelse 32,8 29,6 31,7 33,0 Analysen af datasættet er foretaget ved brug af STATA De ti prøvetestede børn, som blev testet i en daginstitution udenfor Aarhus Kommune, indgår ikke i det endelige n=46 datasæt. Antal Procent Samlet Totalscore 5 percentil 8 17,4 % 17,4% Totalscore 6 til 15 percentil 2 4,4 % 21,8% Totalscore 16 percentil 36 78,2 % 100,0% Antal Middelværdi Konfidensinterval Side 20 af 77 Gruppe A 23 49,7 35,9 63,6 Gruppe B 23 50,0 35,0 65,0 Difference ,1-19,6