Samarbejdsaftalen på demensområdet i Region Syddanmark Den praktiserende læges rolle ved udredning og behandling. Kan det betale sig?

Transkript

1 Samarbejdsaftalen på demensområdet i Den praktiserende læges rolle ved udredning og behandling Peder Christensen Speciallæge i psykiatri Praksisdag Syd 13. maj 2011 Har modtaget honorar/gaver i forbindelse med undervisning fra fgl. organisationer Hoechst Novo Nordisk Roche Lundbeck Pfizer HoechstMarionRoussel Alzheimerforeningen Sind Haderslev ny kommune Wyeth Novartis Eli Lilly Dansk Lægemiddel Inf. ASTRA ZENECA Tønder ny kommune Fredericia kommune UCL Hvorfor stiller vi diagnosen og følger op? Demenssygdommene er kroniske sygdomme Alzheimers sygdom med sen begyndelse er en folkesygdom (eksponentiel stigning af hyppigheden fra 60 år og fremefter) Hovedparten af demenssygdommene er progredierende Demente patienter kan have svært ved at rette henvendelse til egen læge. Specielt patienter uden nære pårørende er vigtige at følge for lægen og den kommunale hjemmepleje Kan det betale sig? 1

2 Kan det betale sig? Ja, det kan. Der er lavet undersøgelser vedrørende økonomien Hvordan stilles diagnosen? Den primære udredning foregår hos den praktiserende læge Opsporing Det er ofte de pårørende, der gør opmærksom på problemerne, evt. personale fra kommune eller somatisk afdeling Barrierer De pårørende dækker indimellem over patienten Ofte klages ikke over kognitive gener Patienten har en velbevaret social facade Tidlige symptomer er ofte uspecifikke Patienten har ringe symptomerkendelse Problemer omskrives til somatiske klager Test er ikke tilstrækkeligt sensitive og specifikke Love og formalia Hvordan stilles diagnosen? Er det demens? Hvilken slags demens er der tale om? Hvilken behandling kan tilbydes? Demens F00-F03 A: 1) Svækkelse af hukommelse 2) Svækkelse af andre kognitive funktioner: (abstraktion, dømmekraft, tænkning, planlægning) i en grad, der interfererer med normale dagliglivs aktiviteter B: Svækkelse af personlighed og adfærd med mindst ét af følgende: 1) Emotionel labilitet 2) Irritabilitet 3) Apati 4) Forgrovet social adfærd C: Bevaret bevidsthedsklarhed D: Varighed mindst 6 måneder Udredning i almen praksis Anamnese fra patient og pårørende Vurdering af De kognitive funktioner evt. suppleret med MMSE ADL-funktionerne Adfærden Somatisk undersøgelse herunder gennemgang af aktuelle medicin Relevante blodprøver EKG, BT Henvisning til CT-C Tilstande, som kan forveksles med demens (4 øvrige d er plus lidt mere) Depression Delir (konfusion) Lægemiddelpåvirkning (atropin, dopamin, morfika, antihistamin, betablokker) Misbrug af alkohol eller hypnosedativa Psykosocial krise Nedsat syn og hørelse Fokale hjernesyndromer Primær dårlig begavelse 2

3 Resultater af udredning i primærsektoren Demens udelukket med rimelig sikkerhed Måske demens Aftal ny tid efter 3 6 måneder Demens overvejende sandsynlig Henvisning til lokal regional demensenhed Tilbyde kontakt til kommunal demenskoordinatorfunktion Lokal regional demensenhed én postkasse (keep it simple) Tværfaglig klinik Neurolog: yngre patienter, sjældne demenssygdomme Gerontopsykiater: 65+ og ved adfærdsforstyrrelser Geriater: ved comorbiditet Neuropsykolog, socialrådgiver, sygeplejerske Udadgående gerontopsykiatrisk team Sengeafsnit De hyppigste demensformer Demens ved Alzheimers sygdom (60%) Vaskulær demens (15%) 10% Blandet form (assoc. med Alzheimer) 5% Ren form Levy Body demens (15%) 12% Blandet form (assoc. med Alzheimer) 3% Ren form Regional specialiseret demensenhed Henvisning fra de lokale regionale demensenheder med henblik på Diagnose og behandling Second opinion Fronto-temporal demens (5%) De resterende ca. 196 former (5%) Nagy et al 1998 New research diagnostic criteria for AD A. An episodic memory disorder 1 major criterion - Progressive change in memory function (patient or informant) - Evidence of a recall deficit that does not normalize with cueing - Deficit isolated or associated with other cognitive changes +1 or more minor criteria B. Structural: atrophy of medial temporal lobe (MRI) or C. Biochemical: changes in biomarkers (CSF) or D. Functional: neuroimaging pattern on PET or SPECT or E. Genetic: autosomal dominant mutation in immediate family 1. Dubois B, et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer s disease: revising the NINCDS ADRDA criteria. Lancet Neurol 2007;6:

4 Lokal regional demensenhed én postkasse (keep it simple) Tværfaglig klinik Neurolog: yngre patienter, sjældne demenssygdomme Gerontopsykiater: 65+ og ved adfærdsforstyrrelser Geriater: ved somatisk comorbiditet Neuropsykolog, socialrådgiver, sygeplejerske Udadgående gerontopsykiatrisk team Sengeafsnit Kan evt. formidle kontakt til kommunen Kommunal demenskoordinatorfunktion Én postkasse (keep it simple) Kommunens koordinerende funktion i relation til Patient og pårørende Internt i kommunen Hjemmepleje Hjemmehjælp Osv. Praktiserende læge Lokal regional demensenhed Andre afdelinger i sygehusregi Hvem skal behandles og hvor længe? Alzheimer, tidlig og sen Levy body demens Demens ved parkinsons sygdom Vaskulær demens Frontotemporal demens Antidemensmedicin Acetyl Cholinesterase Hæmmere ved let og moderat demens Aricept Reminyl Exelon (kan også benyttes til Levy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom) Glutamat receptor enhancer Ebixa ved moderat og svær demens Problemer med vurdering af effekten af antidemensmedicin Sygdommen progredierer trods behandling Der er tale om komplekse sygdomme Ofte co-morbiditet med de andre d er Andre faktorer kan have gunstig effekt, for eksempel at flytte ind i et specialiseret plejetilbud til demente 4

5 Effekten af antidemensmedicin (opgørelse af de første 400 patienter behandlet i Sønderjylland) Hvor længe skal patienten behandles? (Aricept data) Midlertidig forbedring og længerevarende opbremsning af sygdommen (to tredjedele af behandlede patienter) Længerevarende opbremsning af sygdommen (en sjettedel af behandlede patienter) Ingen effekt eller forværring af sygdommen (en sjettedel af behandlede patienter) N=198 mean s.e.m. Median Alder 80,4 0,5 81,0 MMSE (start) 21,5 0,3 22,0 max MMSE 3,55 0,17 3,00 Tid max (dage) 281± Tid MMSE>MMSE(0) (dage) Behandlingstid (dage) 478± AUC MMSE*år 7,92 0,68 4,30 N=117 mean s.e.m. Median Alder 81,9 0,7 82,8 MMSE (start) 23,1 0,3 24,0 AUC MMSE*år 0,85 0,44 0,00 Behandlingstid (dage) Hvem skal deltage ud over patienten? Nære pårørende bør inddrages, idet de kan give væsentlige oplysninger om sygdomsudviklingen og behovet for psykosocial støtte Uden nære pårørende bør der være oplysninger fra hjemmeplejen: hjemmesygeplejerske, hjemmehjælp, demenskoordinator e.l. Hvordan vurderes effekten af behandlingen? Demensgraden (let, moderat eller svær) vurderes ud fra Patientens kognitive funktioner: hukommelse, orienteringsevne, sprogfunktion, overblik og vurderingsevne MMSE kan anvendes som vejledende for sværhedsgraden af den kognitive funktion Patientens funktion i dagligdagen = ADL: (indkøb, økonomi, betjene husholdnings-maskiner, madlavning, fastholde hobbyer, telefonering, personlig pleje, påklædning osv.) Patientens adfærd (ambulering, aggressivitet, råben osv.) Vurderingen sker bedst ved en samtale med patienten og en pårørende eller anden omsorgsperson. Hvem skal følges, og hvordan justeres behandlingen? Alle AD, DLB og PDD bør tilbydes behandling Sværhedsgrad kan ikke afgøres ved MMSE alene Søg højest mulige dosis??? Respons på behandlingen sammenlignes med den forventede progression af sygdommen (gennemsnitligt fald på 3 points pr. år) Stabilisering/mindsket progression kan være effekt Effekt i ét domæne kan være klinisk relevant Ved effekt: fortsæt mindst et år Fortsæt til manglende effekt, herefter kan seponering forsøges Ved akut opståen af flere symptomer efter seponering bør behandlingen genoptages 5

6 Hvor hyppigt skal pt. revurderes? Tilskud Hovedparten af patienterne skal revurderes hvert halve år Hvis der er psykiatriske symptomer (depression, psykotiske symptomer og lignende), eller hvis der er adfærdsforstyrrelser, skal pt. revurderes hyppigere f.eks. hver 3 måned Hos enkelte patienter, hvor demenssygdommen progredierer meget langsomt og efter aftale med nære pårørende, kan én årlig revurdering være passende Hvis den behandlende læge vurderer, at der fortsat er effekt af behandlingen, kan vedkommende indsende ansøgning til Lægemiddelstyrelsen om forlængelse af enkelttilskuddet Tilskuddet gives for 15 måneder ad gangen Det er muligt at søge om tilskud med tilbagevirkende kraft (6 måneder) På blanketten angives sværhedsgraden, og at patienten er tilset og revurderet af en læge i forbindelse med genansøgningen Hvem er ansvarlig for behandlingen? Den praktiserende læge er tovholder og står for den primære udredning Så længe patienten følges af den lokale regionale demensenhed, er denne ansvarlig for patientens psykofarmakologiske behandling Typisk efter et halvt til et år vil behandlingen igen overgå til egen læge Egen læge kan genhenvise ved behov, for eksempel ved adfærdsproblemer Hvilke farmaka skal vi passe på? Farmaka med atropinvirkning Morfika Hypnosedativa (og alkohol) Farmaka med dopamin virkning Farmaka med antihistamin virkning Betablokkere, som passerer BBB 6

7 Delir = Konfusion = Vildelse = Akut organisk psykosyndrom Akut udviklet, organisk betinget psykosyndrom karakteriseret ved ændringer i flere bevidsthedsfunktioner Udvikles over timer/døgn Svingende forløb Kan årsagen findes, er det en kortvarig, reversibel tilstand Ubehandlet kan det gå over i kronisk tilstand eller det kan få dødelig udgang Konfusionstærskel Afhængig af alder Små børn og ældre har en lavere konfusionstærskel Afhængig af stress i relation til somatisk sygdom, herunder konfusionsudløsende medicin Afhængig af stress i relation til psykisk belastning Afhængig af individets evne til at håndtere stress-situationen Demens eller delir Delir Hyppighed Demens Hukommelsessygdom Opstår snigende Langsom, udvikling over år Normalt irreversibel Desorientering sent i forløbet Ingen dag til dag variation Ingen tydelige fysiologiske ændr. Bevidsthed normalt klar Normal opmærksomhed Forstyrret vågen/søvn dag/nat Ingen psykomotoriske ændr. Delir Opmærksomhedssygdom Opstår pludseligt Akut, varer dage - uger Normalt reversibel Desorientering med det samme Time til time variation Udtalte fysiologiske ændr. Bevidsthed normalt fluktuerende Nedsat opmærksomhed Forstyrret vågen/søvn time/time Udtalte psykomotoriske ændr. Ca. 10 % af alle indlagte på somatiske afdelinger udvikler delir i varierende grad Ca % af patienter på somatiske intensivafsnit Ældre patienter (65 +-årige) har særlig høj risiko: % De sjælelige funktioner Erkendelsen Højere cognitive funktioner Abstrakt tænkning Social adfærd Begrebsdannelse Sprog tale, forstå, skrive, læse Opfattelse Sansning og bearbejdelse heraf Personligheden Jeg et Det et Overjeg et Hukommelse Tilbagerettet Fremadrettet Delir I relation til ældre Psykogene faktorer Social isolation, bevægelseshæmning Psykologisk stress Søvndeprivation Sensorisk deprivation Cerebrovaskulære forhold, hyper-/ hypotension, CBF Cerebral funktionsevne, sansedefekter, demens Afhængighed hypnosedativa/alkohol Farmakologiske forhold (farmakokinetik og farmakodynamik) Iatrogenese Bevidsthed Vågenhed klarhed Opmærksomhed Styrke Omstillingsevne Ofte ses blandet organisk/reaktiv patogenese 7

8 Lægens opgaver 1 Lægens opgaver 2 Grundig medicingennemgang Nylige medicinændringer Abstinens? Obj Us Stetoskopi Neurologisk Psykisk Dehydrering Smerter Malnutrition Svær hjerteinkompensation Pneumoni, KOL Apopleksi Syns- eller høreprobl. Depression Hvorfor fokusere på Acetylcholin? Acetylcholin Aftager med stigende alder Centrale læsion i delir Nedsat ved Alzheimers sygdom, Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom Der findes over 600 lægemidler med anticholinerg effekt Især ældre risikerer behandling med anticholinerge lægemidler Medicin med DOPAMIN effekt Antiparkinson medicin Levodopa Dopaminagonister Medicin for restless legs Dopaminagonister Betabokker i relation til demens Kun relevant for betablokker som passerer blodhjerne barrieren (høj fedtopløselighed) for eksempel propranolol og metropolol (Selo-zok ) Demente og alkohol Demente patienter tåler meget lidt alkohol Nogle demente drikker mere - enten fordi de ikke kan huske eller på grund af uhæmmethed Ikke relevant for betablokker med lav fedtopløselighed for eksempel atenolol (Tenormin ) 8

9 Behandling af delir Det vigtigste ved behandling af delir er at diagnosticere og behandle den/de udløsende organiske årsager Dette er den eneste kurative behandling Alle andre behandlingsformer er udelukkende symptomlindrende og kan kun forkorte varigheden og mindske sværhedsgraden, men ikke stoppe deliret En hensigtsmæssig pleje er vigtig Fast vagt Veluddannet fast plejepersonale (og læge) Trygge rammer Sikring af normal døgnrytme Passende belysning (tilstedeværelse af vinduer) Støjreduktion (herunder sikre hørelse) Passende stimulering Dokumentation (regelmæssig vurdering af især bevidsthedsklarhed og opmærksomhed) Undgå Flytning KAD Drop Bæltefiksering Langvarigt sengeleje Langvarige besøg Besøg af flere personer på én gang Psykofarmakologisk behandling Anvendelse af beroligende/specifikt dæmpende psykofarmaka bør kun anvendes såfremt Somatisk relevant behandling i kombination med relevante plejetiltag er utilstrækkelige, og Såfremt patienten er svært forpint, urolig eller aggressiv Dette, fordi psykofarmaka kan forlænge og forværre episoden og har bivirkninger Psykofarmakologisk behandling Haloperidol (bedst evidens) bør være første valg, idet det har en kraftig specifik dæmpende effekt, og ikke har ortostatisk hypotension som bivirkning Haloperidol i refrakte doser (for eksempel 0,5 2 mg hver time (halv dosis ved i.m. eller i.v.) Haloperidol fast i et par døgn, herefter aftrapning til seponering inden for 1 uge Observer for neurologiske bivirkninger Psykofarmakologisk behandling Har patienten Parkinsons sygdom eller Lewy Body demens, er haloperidol kontraindiceret. I stedet kan atypiske antipsykotika benyttes. OBS. faldrisiko på grund af ortostatisk hypotension Tåler patienten ikke haloperidol grundet neurologiske bivirkninger, kan man benytte atypiske antipsykotika. OBS. faldrisiko på grund af ortostatisk hypotension 9

10 Psykofarmakologisk behandling Ved manglende effekt på agitation efter tre doser haloperidol kan oxazepam benyttes: 7,5 15 mg p.n. max mg/døgn vær opmærksom på Sedation Faldrisiko Konfusion Påvirkning af respirationen Psykofarmakologisk behandling Ved et såkaldt stille delir, hvor patienten virker dybt bekymret, ulykkelig eller svært angst, kan SSRI med fordel anvendes (bygger på klinisk erfaring og er ikke dokumenteret af forskningsresultater) Vigtigst er Kausal behandling af udløsende somatisk(e) sygdom(me) Sanering af patientens medicin Plejen (fast vagt) Et stabilt, trygt og overskueligt miljø Undgå situationer, som forværrer deliret BPSD Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia (=Besværlige og psykologiske symptomer ved demens) Demens Agnosi Apati Apraksi Aggression Ambulering Afasi Afmagt Angst Psykose Depression Apati Hæmning Agitation Angst Delir Bevidsthedsuklarhed Uro Agitation Aggression Angst Hallucinationer Vrangforestillinger Hurtige skift i tilstanden 100% 0% Forløbet af Alzheimers sygdom (Efter Gauthier) Rask Affekt. Symp. Cogn. Symp. Adfærdsprobl. Behov for hjælp Neurolog. Symp. 10

11 Kliniske fund ved AD Svær grad (MMSE mindre end 10) Cognition Funktion Adfærd Opmærksomhed Agnosi Sprog: fraser, mutisme Basale ADL tab: Påklædning Soignering Vask Spisning Kontinens Gangfunktion Motorik Agitation: verbalt og fysisk Insomni Forslag til inddeling af BPSD adfærdsforstyrrelser Aktivitetsforstyrrelser Rastløshed (trailing, shadowing, checking) Planløs omkringvandren Handletrang (hærværk, beskæftigesdelir) Territorialkrænkelse, bortgang Natteuro Vredladenhed Verbal Fysisk aggressivitet Råberadfærd Seksuelle forstyrrelser Urenlighed Forslag til inddeling af BPSD Psykologiske symptomer Emotionelle forstyrrelser Apati, depression, irritabilitet, angst Det emotionelle dysregulationssyndrom Agnostisk misidentifikation, herunder Fragolis syndrom (fremmede tages for at være børn eller ægtefælle) tyder på delir Capgras syndrom (en tro kopi af pårørende eller boligen) Konfabulation Psykotiske symptomer Hallucinationer, vrangforestillinger 11

12 Improvement in CGI-C score (%) BPSD hyppigheder Fysisk aggressivitet 8 30 % Omkringvandren, mot. uro 3 50 % Apati 50 % Depression % Agnostisk misidentifikation 30 % Hallucinationer % Vrangforestillinger % Et eller flere BPSD 64 % Tre eller flere BPSD 30 % Behandling af BPSD Non-farmakologisk Farmakologisk Antidemensmedicin Rivastigmin (Exelon ) Memantin (Ebixa ) Antidepressiva SSRI (Cipralex, Cipramil ) Mianserin, mirtazapin Antipsykotika Quetiapin (Seroquel ) Risperidon Haloperidol (Serenase ) Aripiprazol (Abilify ) Antiepileptika Valproat Gabapentin Lamotrigin Agitation in Alzheimer s disease Effectiveness of atypical antipsychotics CATIE-AD study outcome improvement in CGI-C Change BMT Haloperidol Trazodone Placebo Overall Better 32% 32% 41% 31% 34% % 26% 29% 21% No change 20% 21% 14% 28% 20% Worse 49% 47% 46% 42% 46% 5 0 Olanzapine Quetiapine Risperidone Placebo BMT=behavioural management therapy Teri et al. Neurology 2000; 55: Schneider LS, et al. New Engl J Med 2006; 355: Side effects of neuroleptics Cerebrovascular adverse events (CVAEs) and atypical antipsychotics from double-blind controlled trials in dementia Extrapyramidal symptoms (EPS) Sedation Falls Drops in blood pressure Dry mouth, urinary problems, etc Q-T prolongation (CSM, 2000) Severe neuroleptic sensitivity (CSM, 1994) 1.7-fold increased mortality (FDA, 2005) Risperidone studies RR 3.2 ( )* NNH 6.3 for 1 year of Rx Olanzapine studies p=0.01* Drug Risperidone n=1,009 Number of CVAEs CVAEs per patient year Placebo n= Olanzapine n=1, Placebo n= Herrmann et al, CNS Drugs 2005; 19: Committee on Safety of Medicines agency/reg framework 12

13 Hvad siger vi til plejepersonalet og de pårørende? At non-farmakologisk behandling er det vigtigste (der skal være det nødvendige personale) At behandling med psykofarmaka er forbundet med risiko for bivirkninger At BPSD vil forsvinde igen i forbindelse med sygdommens progression Hvordan hjælpes de pårørende? Mange ægtefæller får en behandlingskrævende depression Information om sygdommen, herunder om pleje- og behandlingstilbud Aflastning Kontakt til hjemmeplejen med henblik på dagcenter og senere plejehjem Pårørendegrupper Alzheimerforeningen Tak for jeres opmærksomhed 13