NY HØJESTERETSDOM OM WHIPLASH - ERHVERVSUDYG- TIGHEDSFORSIKRING - BEVIS

Transkript

1 7. MARTS 2011 NY HØJESTERETSDOM OM WHIPLASH - ERHVERVSUDYG- TIGHEDSFORSIKRING - BEVIS Højesteret har den 19. januar 2011 afsagt dom om forsikringsdækning af en whiplash skade henhold til en erhvervsudygtighedsforsikring. Højesteret fandt, at forsikringens dækningsundtagelse for "legemlige sygdomstilstande uden objektive sygdomstegn" måtte forstås i overensstemmelse med den lægefaglige tradition. Selv om kronisk smertesyndrom er karakteriseret ved manglende objektive fund, er der tale om en diagnose, der stilles efter undersøgelse på et lægefagligt anerkendt grundlag og i overensstemmelse med den lægefaglige tradition, hvorefter konstatering af ømhed m.v. henregnes under objektive data. Således som sagen var oplyst, herunder Retslægerådets udtalelse, fandt Højesterets flertal, at der var påvist sådanne "objektive sygdomstegn", at forsikringstagerens invaliditet ikke var omfattet af dækningsundtagelsen. Højesterets flertal fandt det endvidere godtgjort, at den generelle erhvervsevne var nedsat med min. 50%. (En dissentierende dommer fandt, at forsikringstageren ikke havde ført det fornødne bevis for, at erhvervsevnen var nedsat med 50% som følge af den pågældende lidelse). A var i februar 2000 udsat for et trafikuheld, hvor han efter det oplyste pådrog sig en whiplashlæsion. A krævede herefter invalidepension udbetalt af forsikringsselskabet F i henhold til en erhvervsudygtighedsforsikring. Endvidere krævede A præmiefritagelse. F afviste dækning under henvisning til, at A ikke havde dokumenteret, at den generelle erhvervsevne var nedsat med mere end 50%. Endvidere påberåbte F sig en dækningsundtagelse, hvorefter "legemlige sygdomstilstande uden objektive sygdomstegn" ikke berettigede til forsikringsdækning, medmindre tilstanden havde medført hospitalsindlæggelse. F anførte, at der ikke var påvist nogen legemlige sygdomstilstande med objektive sygdomstegn.

2 2/3 7. MARTS 2011 Efter en samlet vurdering af de foreliggende oplysninger fra læge, psykolog og kommunen, fandt landsretten, at A havde dokumenteret, at hans erhvervsevne var nedsat med min. 50%. rets flertal, at der er påvist sådanne "objektive sygdomstegn", at A's invaliditet ikke kan anses for omfattet af den af F påberåbte dækningsundtagelse. På baggrund af en neuropsykologs skriftlige erklæring samt vidneforklaring fandt landsretten endvidere, at der forelå objektive sygdomstegn hos A, hvorfor dækningsundtagelsen efter landsrettens opfattelse ikke fandt anvendelse. 1 F ankede denne dom til Højesteret, der har afgjort sagen endeligt ved dom af 19. januar Højesteret delte sig i to vota. Højesterets flertal (fire dommere) udtaler, at dækningsundtagelsen for "legemlige sygdomstilstande uden objektive sygdomstegn" må antages at have til formål at undtage tilfælde, hvor der ikke er sikkert grundlag for at fastslå en sygdomstilstand. Det må lægges til grund, at A lider af et kronisk smertesyndrom. Selv om kronisk smertesyndrom er karakteriseret ved manglende objektive fund, er der tale om en diagnose, som stilles efter undersøgelse på et lægefagligt anerkendt grundlag og i overensstemmelse med den lægefaglige tradition, hvorefter konstatering af ømhed m.v. henregnes under objektive data. Højesteret udtaler videre, at det umiddelbart forekommer nærliggende at forstå vilkårets krav om objektive sygdomstegn i overensstemmelse med den lægefaglige tradition. Denne forståelse understøttes af, at formålet med vilkåret må antages at være ikke at skulle dække tilfælde, hvor der ikke er fornødent lægefagligt belæg for at anse vedkommende for syg. Retslægerådet har vurderet, at A har udviklet kronisk smertesyndrom antageligt i tidsmæssig relation til ulykkestilfældet. Dette omfatter en række subjektive gener og er karakteriseret ved manglende objektive fund. Som anført af landsretten er A's oplysninger om symptomerne bekræftet ved erklæringer og vidneforklaring afgivet af en neuropsykolog. Herefter finder Højeste- 1 Dom afsagt af Østre Landsrets 2. afdeling den 10. december Dommen er offentliggjort som FED Ø. Højesterets flertal finder endvidere, at A har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50%. Højesterets mindretal (en dommer) bemærker, at kronisk smertesyndrom ifølge Retslægerådet omfatter en række subjektive gener (hovedpine, nakkesmerter, ukarakteristiske synsforstyrrelser, svimmelhed, hukommelsesbesvær og koncentrationsbesvær) og er karakteriseret ved manglende objektive fund. Herefter bemærker den dissentierende dommer, at ifølge oplysningerne fra læge, psykolog og kommune - herunder afgørelse om fleksjob - bygger vurderingen af lidelsens indvirkning på A's erhvervsevne på oplysninger om hans indtjening ved arbejde som daglig leder i A's ægtefælles virksomhed, der blev etableret i juni 2001, og i den forbindelse på oplysninger fra A selv om, at han under arbejdsprøvningen kun var i stand til at arbejde timer om ugen i virksomheden. Efter denne dommers opfattelse har A ikke ved disse oplysninger ført det fornødne bevis for, at hans erhvervsevne er nedsat med 50% som følge af kronisk smertesyndrom. Efter flertallets votum blev F dømt til at anerkende, at A var berettiget til invalidepension fra 2002 samt berettiget til præmiefritagelse. A var under højesteretssagen repræsenteret af advokat Birgitte Pedersen, mens F var repræsenteret af advokat Michael Grønbech. Kommentar: Med den nye højesteretsdom må det antages, at en forudsætning i forsikringsbetingelserne om, at der skal foreligge objektive sygdomstegn, ikke nødvendigvis skal tages direkte efter ordlyden. Hvis der foreligger en velunderbygget

3 3/3 7. MARTS 2011 lægefaglig vurdering af, at forsikringstageren har den pågældende (forsikringsdækkede) lidelse, kan forsikringstageren være berettiget til forsikringsdækning også selv om der ikke kan konstateres objektive sygdomstegn i traditionel forstand. Det forekommer endvidere bemærkelsesværdigt, at Højesterets flertal i den konkrete sag synes at lægge vægt på oplysninger om erhvervsevnenedsættelsen, der reelt stammer fra forsikringstageren selv. Jeg står naturligvis meget gerne til rådighed, såfremt der måtte være spørgsmål til den nye dom. MICHAEL S. WIISBYE ADVOKAT (H) MSW@NNLAW.DK Frederiksberggade 16, 1459 København K Tel Fax

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21