Evaluering af Projekt Sundhedskoordinering

Transkript

1 Evaluering af Projekt Sundhedskoordinering - Status på et samarbejde mellem Albertslund Kommune, Glostrup Hospital og almen praksis i Albertslund

2 2

3 Indholdsfortegnelse nelse 1. Baggrund for Projekt Sundhedskoordinering...5 Formål...5 Målgruppe for Projekt Sundhedskoordinering...5 Styregruppe for Projekt Sundhedskoordinering...6 Samarbejdsmodel i Projekt Sundhedskoordinering...7 Aktiviteter i Projekt Sundhedskoordinering...8 Projektets tidsforløb...8 Projektets finansiering Formål med evalueringen Resumé af evalueringen Karakteristik af deltagerne...11 Type 2 Diabetes-deltagernes køn, alder, BMI, ryge-status og seneste HbA1c...12 KOL-deltagernes køn, alder, BMI, rygestatus og FEV Deltagernes oplevede udbytte af aktiviteterne...14 Sygdomsspecifik undervisning...14 Patienternes oplevede udbytte af undervisningen...14 Undervisningsformen...15 Motionstræning...16 Rygestop...18 Generel Patientuddannelse: Lær at leve med kronisk sygdom...18 Netværksmøder...18 Praktiske rammer omkring aktiviteterne...19 Information til deltagerne Henvisningsprocedure...20 Henvisning fra almen praksis...20 Henvisninger fra hospitalets medicinske afdeling Visitatorfunktionen...22 Visitators kompetencer og baggrund...23 Organisatorisk forankring...23 Mulige modeller for en visitator/koordinatorfunktion

4 8. Visitationssamtalen...24 Indholdet af en visitationssamtale...25 Principper og baggrund for visitationssamtalen...25 Visitationssamtalens omfang Samarbejde om faglig sammenhæng i aktiviteterne Bilagsliste

5 1. Baggrund for Projekt Sundhedskoordinering Sundhedsaftalerne og de første udkast til forløbsprogrammer anbefaler en koordinering af forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud til mennesker med kronisk sygdom mellem region, praksissektor og kommuner. Baggrunden for Projekt Sundhedskoordinering er, at imødekomme denne anbefaling ved at opbygge et samarbejde mellem Glostrup Hospital, Albertslund Kommune og almen praksis i Albertslund om at tilbyde et struktureret forebyggelses- og undervisningsforløb for patienter og borgere på tværs af sektorer. Formål Projekt Sundhedskoordinering har to overordnede formål: 1. At tilbyde patienter/borgere med KOL og Type 2 diabetes et målrettet og individuelt planlagt forebyggelses- og undervisningsforløb, der kan tilgodese patientens/borgerens behov og påvirke dennes livskvalitet og sundhedsopfattelse i en positiv retning. 2. At skabe et tværsektorialt samarbejde mellem Albertslund Kommune, almen praksis og Glostrup Hospital. Gennem projektet udvikles således en samarbejdsmodel, der i højere grad søger en koordineret, målrettet og sammenhængende forebyggelsesindsats, således at forebyggelsesindsatsen kvalitetssikres på samme måde som behandlings- og genoptræningsindsatsen. Fokus i projektet har derfor ikke været at udvikle nye metoder i den patientrettede forebyggelse, men snarere at sikre, at eksisterende tilbud blev omsat til individuelt målrettede indsatser på grundlag af et velfungerende tværsektorielt samarbejde. Målgruppe for Projekt Sundhedskoordinering Projekt Sundhedskoordinering har to målgrupper. Den første målgruppe er de patient/borgere der konkret får udbytte af projektets aktiviteter. Det gælder voksne patienter og borgere med KOL og Type 2 diabetes som hoveddiagnose. De er bosat i Albertslund Kommune og eventuelt indlagt på Glostrup Hospital. 5

6 Målgruppen rummer to kategorier inden for hver diagnose: Der er de ny-diagnosticerede med Type 2 diabetes og KOL samt de patienter/borgere, der har levet med henholdsvis Type 2 diabetes og KOL i en periode. Kriterierne for at deltage i projektet er, at den henviste patient/borger er: fysisk i stand til følge aktiviteter og undervisning i stand til at komme hen til undervisningen i stand til mentalt at forstå og modtage undervisning på dansk i stand til at følge undervisning/aktiviteter i gruppesammenhæng Den anden målgruppe er personale på forskellige niveauer i de tre sektorer, der er involveret i projektet. Målgruppen udgøres af aktører, der i kraft af deres funktioner i hhv. Albertslund Kommune, almen praksis og Glostrup Hospital naturligt inddrages i samarbejdet omkring strukturerede patientundervisningsforløb på tværs af sektorer. Der er her tale om personale på såvel strategisk som operationelt niveau. Styregruppe for Projekt Sundhedskoordinering Projekt Sundhedskoordinering har været afhængig af en bred opbakning fra kommunen, hospitalet samt almen praksis. Det er her også væsentligt, at få input fra en af patienternes egne organisationer. Det har givet følgende sammensætning af styregruppen: Praksiskoordinator Lars Rytter, Praktiserende læge i Albertslund Kommune Visiterende sygeplejerske Janne Plesner, ansat ved praktiserende læger i Albertslund Kommune Læge Tom Simonsen, Praktiserende læge i Albertslund Kommune Læge Ellen Gross Vedel, Praktiserende læge i Albertslund Kommune Sundhedschef Børge Alstrup, Sundhedsforvaltningen, Albertslund Kommune Diabetessygeplejerske Hanne Forman, Afdeling M, Glostrup Hospital KOL Sygeplejerske Tove Fedder Buch, Afdeling M, Glostrup Hospital Ledende oversygeplejerske Karin Ravn Munch, Afdeling M, Glostrup Hospital Ledende overlæge Lars Weyvadt, Afdeling M, Glostrup Hospital Ledende overlæge Peter Lange, Hjerte-Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital 6

7 Formand Nina Berrig, Danmarks Lungeforening Udviklingschef Dorte Jeppesen, Udviklingsafdelingen, Glostrup Hospital Udviklingskonsulent Christine Wex, Udviklingsafdelingen, Glostrup Hospital Udviklingskonsulent Helen Panduro Storm, udviklingsafdelingen, Glostrup Hospital (frem til juni 2008) Udviklingskonsulent Kamille Godrim Jakobsen, Udviklingsafdelingen, Glostrup Hospital (fra juni 2008). Styregruppen vurderer, at denne sammensætning har været hensigtsmæssig, da det har sikret, at projektets aktiviteter og elementer har været tilpasset arbejdsgange og behov hos de tre aktører samt behov hos patienter og borgere. Styregruppen vurderer, at samarbejdet har været værdifuldt, men også at det har været en udfordring at mødes om en lang række konkrete beslutninger og initiativer mhp at udvikle en konkret samarbejdsmodel. Antallet af medlemmer i styregruppen har medført, at møderne er blevet tidskrævende, og det påpeges, at der med fordel kunne være oprettet mindre arbejdsgrupper. Det påpeges dog også, at tidsforløbet og den fælles dialog har været afgørende for at aktører fra de forskellige organisationer har opnået forståelse for hinandens perspektiver. Processen har dermed skabt et godt grundlag for fortsat samarbejde i relation til implementering af forløbsprogrammer. Samarbejdsmodel i Projekt Sundhedskoordinering Samarbejdsmodellen i Projekt Sundhedskoordinering består af et samarbejde mellem projektets aktører om en række centrale elementer i strukturerede forebyggelsesforløb for patienter og borgere. Det gælder følgende elementer: Møder afholdt med repræsentanter fra de tre aktører mhp at udvikle og planlægge projektets aktiviteter og projektets elementer, herunder information og formidling af projektet til de to målgrupper udvikling af henvisningsprocedure til aktiviteterne udvikling af visitatorfunktion visitation og udbud af forebyggende aktiviteter til patienter og borgere. 7

8 Aktiviteter i Projekt Sundhedskoordinering Følgende aktiviteter indgår i Projekt Sundhedskoordinering: Sygdomsspecifik patientuddannelse til diabetespatienter Sygdomsspecifik patientuddannelse til KOL-patienter Motionskursus Generel patientuddannelse: Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom Rygestopkursus Netværksgrupper Det målrettede forløb begynder ved henvisning fra de praktiserende læger i Albertslund Kommune eller fra medicinsk afdeling M på Glostrup Hospital. Patienterne henvises til en visitator via telefon, mail eller fax. Når visitator har modtaget en henvisning fra den praktiserende læge eller hospitalet, er det visitators ansvar at ringe til den henviste og aftale en visitationssamtalesamtale. Ved denne samtale gennemgås patientens/borgerens behov, motivation og forventninger. Desuden skal patienten/borgeren informeres om indholdet af de forskellige aktiviteter. Formålet med visitationssamtalen er, at visitator i dialog med patienten/borgeren finder de aktiviteter, der er mest relevante for denne person. Det videre forløb nedskrives og formidles videre til praktiserende læge, der derved vil kunne følge op på forløbet. Herefter sørger visitator for at tilmelde patienten til de relevante aktiviteter. Projektets tidsforløb Midlerne til projektet blev bevilliget i efteråret 2007, hvorefter arbejdet med at præcisere projektbeskrivelsen og tilrettelægge projektet gik i gang. Projektgruppen/styregruppen brugte tiden frem til juni 2008 på at planlægge af projektet. I juni 2008 blev der afholdt en undervisningsdag om KOL og Projekt Sundhedskoordinering for de praktiserende læger i Albertslund Kommune som startskud til projektet. Herefter var det meningen, at visitationsarbejdet skulle igangsættes. Dette arbejde måtte imidlertid udsættes som en konsekvens af sygeplejekonflikten i maj og juni måned, hvilket betød, at visitationsarbejdet først startede efter endt konflikt og sommerperioden. Styregruppen har på baggrund af dette søgt Region 8

9 Hovedstaden om forlængelse af projektperioden frem til 1. marts 2009, da der i efteråret for alvor kom gang i henvisningerne, hvilket bevirkede at der måtte oprettes ekstra tilbud om aktiviteter i starten af De sidste aktiviteter slutter med udgangen af april Projektets finansiering Projekt Sundhedskoordinering er finansieret med midler fra puljen Samfinansiering af projekter mellem kommuner og region i Puljens formål er at støtte projekter, der fremskynder realiseringen af sundhedsaftalernes udviklingsmål vedrørende patientrettet forebyggelse og etablering af fælles forløbsprogrammer i forhold til personer med kroniske sygdomme (herunder KOL og Type 2diabetes). Puljen støtter projekter, der har til formål at skabe sammenhængende patientuddannelsesforløb i gråzonen mellem borger og patientrettet forebyggelse. Projekt Sundhedskoordinering har et samlet budget på kr. hvoraf de kr. er midler fra puljen Samfinansiering af projekter mellem kommune og region Puljen stiller krav om kommunal medfinansiering og de resterende kr. er derfor finansieret af Albertslund Kommune. (se bilag). 2. Formål med evalueringen Evalueringen forholder sig til de to opstillede formål med Projekt Sundhedskoordinering: Målet om at tilbyde patienter/borgere med KOL og Type 2 diabetes et målrettet og individuelt planlagt forebyggelses- og undervisningsforløb, der kan tilgodese patientens/borgerens behov og påvirke dennes livskvalitet og sundhedsopfattelse i en positiv retning og målet om at skabe en tværsektoriel samarbejdsmodel. Udviklingsafdelingen på Glostrup Hospital har forestået evalueringen og denne afrapportering. Vi har foretaget en kvalitativ interviewundersøgelse med involverede parter samt repræsentanter fra målgruppen. Der er foretaget interview med: Læger fra almen praksis i Albertslund Kommune, sundhedschef og sundhedskonsulent fra Albertslund kommune, visiterende sygeplejerske fra Albertslund Kommune, afdelingsledelsen medicinsk afdeling M. på Glostrup Hospital, patientundervisere i diabetesundervisningen 9

10 (diabetessygeplejerske og diætist fra Glostrup Hospital), KOL undervisning(kol sygeplejerske fra Glostrup Hospital) og motionstilbud(fysioterapien fra Albertslund Kommune). Herudover er der udført fokusgruppeinterview med repræsentanter fra projektets målgrupper, henholdsvis 6 diabetikere og 8 KOL patienter. I henhold til første formål evalueres deltagernes oplevede udbytte af aktiviteterne og projektaktørernes oplevelse af samarbejdet omkring den faglige sammenhæng i aktiviteterne. Derudover har underviserne på de enkelte aktiviteter foretaget målinger og evalueringer af deltagernes udbytte af de enkelte aktiviteter (se bilag). I henhold til projektets andet formål evalueres samarbejdsmodellens centrale elementer, nemlig projektets henvisningsprocedure, visitationsfunktion og afvikling af aktiviteterne. Evalueringen har det fremadrettede sigte at bidrage med viden i forhold til fremtidige projekter og praksis. Vi har derfor valgt at inddrage projektaktørernes og deltagernes forslag til forbedringer af samarbejdsmodel og aktiviteter. 3. Resumé af evalueringen Overordnet vurderes Projekt Sundhedskoordinering af projektaktører og deltagere som en succes i henhold til projektets overordnede formål. Det er lykkedes at få de praktiserende læger til at henvise patienter i stort omfang. Det er lykkedes at få mange patienter til at deltage i individuelle og målrettede forebyggelsesindsatser, og det er lykkedes at få etableret et samarbejde mellem sektorerne. Den sygdomsspecifikke undervisning og motionstræningen vurderes meget positivt af deltagerne. De påpeger, at disse aktiviteter har bidraget til øget livskvalitet. Projektets øvrige aktiviteter, herunder den generelle patientuddannelse, rygestopkurserne og netværksmøderne er kun i meget begrænset omfang blevet efterspurgt af deltagerne. Projektet kunne være styrket af, at en beskrivelse af den ønskede forebyggelsesindsats samt specifikke mål for deltagernes udbytte var blevet beskrevet. 10

11 En sådan beskrivelse kunne dels have støttet visitatoren i at visitere til relevante aktiviteter ud fra en klar målsætning og dels have styrket grundlaget for at planlægge, prioritere og sammensætte relevant fagligt indhold i de forskellige aktiviteter. Endelig kunne den have dannet grundlag for en evaluering og effektmåling af den indsats, projektet har dannet ramme om. Den faglige sammenhæng mellem aktiviteterne kunne være styrket. Dette hænger i nogen udstrækning sammen med, at projektet ikke har opereret med faglige mål for forebyggelsesindsatsen i projektet. Derudover har der ikke været dannet et forum, hvor alle undervisere og visitator i fællesskab, har kunnet planlægge og afstemme fagligt indhold i aktiviteterne. Det er lykkedes at få skabt en smidig og velfungerende henvisningsprocedure i samarbejde mellem projektets aktører. Denne kunne dog med fordel være gjort elektronisk. Samarbejdsmodellen i Projekt Sundhedskoordinering har ikke i tilstrækkelig grad hvilet på en model for stratificering af patienter og borgere, der kunne henvises til projektets aktiviteter. Det er således primært almen praksis og kun i meget begrænset omfang hospitalet, der har henvist til projektet. Visitatorfunktionen har været en nøglefunktion i projektet. Denne funktion har udgjort projektets sammenhængskraft som kommunikativt og praktisk bindeled mellem projektets aktører såvel som formidler af information til deltagerne omkring projektets aktiviteter. 4.. Karakteristik af deltagerne I alt 80 personer er blevet henvist til projektet: 47 med Type 2 diabetes og 33 med KOL. Heraf var i alt 12 personer enten fejlhenvist, fysisk for dårlige eller mødte aldrig op. I alt 41 patienter og borgere med Type 2 diabetes og 27 patienter og borgere med KOL her dermed deltaget i projektet. Her følger en række nøgletal om deltagerne. 11

12 Type 2 Diabetes-deltager deltagernes køn, alder, BMI, ryge-status og seneste HbA1c Køn Kvinder: 21 (51 %) Mænd: 20 (49%) Alder år: 11 deltagere (27 %) år: 9 deltagere (22 %) år: 17 deltagere (41 %) 70 år: 4 deltagere (10 %) BMI BMI 20-24: 3 deltagere (7 %) BMI 25-29: 8 deltagere (20 %) BMI 30-34: 14 deltagere (34 %) BMI 35-39: 11 Deltagere (27 %) BMI 40-44: 5 deltagere (12 %) Rygere 5 rygere (12 %) Seneste HbA1c (Inden ( projektperioden) (tre ukendte) > 7: 22 deltagere (58 %) 7 - <9: 14 deltagere (37 %) 9: 2 deltagere (5%) KOL-deltagernes køn, alder, BMI, rygestatus og FEV1 12

13 Køn Kvinder: 19 (70 %) Mænd: 8 (30 %) Alder år: 2 deltagere(7 %) år: 16 deltagere (59 %) år: 7 deltagere (26 %) 80 år: 2 deltagere (7 %) BMI (Èn ukendt) BMI < 18,5: 2 deltagere (8 %) BMI 18,5-24: 7 deltagere (27 %) BMI 25-29: 12 deltagere (46 %) BMI 30-34: 4 deltagere (15 %) BMI 35-39: 0 deltagere (0 %) BMI 40-44: 1 deltager (4 %) Rygere 10 rygere (37 %) FEV1 (Inden projektstart) (Èn ukendt) 80 %: 2 deltagere (8 %) 50 % - <80 %: 12 deltagere (46 %) 30 % - <50 %: 11 deltagere (42 %) > 30 %: 1 deltager (4 %) 13

14 5.. Deltagernes oplevede udbytte af aktiviteterne Selv om projektet ikke har haft fokus på udvikling af nye forebyggelsesmetoder og -tilbud, men primært har bygget på allerede eksisterende metoder, er der alligevel i denne evaluering medtaget en række forslag til forbedring af indsatserne. Sygdomsspecifik undervisning KOL-undervisningen blev forestået af en KOL-sygeplejerske og af en fysioterapeut. Diabetes-undervisningen blev forestået af en diabetes-sygeplejerske og en diætist. Alt personale var ansat på Glostrup Hospital og blev ansat til at undervise i deres fritid. KOLundervisningen forløb over tre gange á tre timer, mens diabetesunder forløb over fire gange á tre timer. Patienternes oplevede udbytte af undervisningen Alle adspurgte patienter har oplevet, at den sygdomsspecifikke undervisning har påvirket deres livskvalitet og sundhedsopfattelse i en positiv retning. Flere KOL-deltagere, der har kæmpet med psykiske følger af sygdommen, oplever at den sygdomsspecifikke undervisning og den motionstræning, der var indlagt heri, udover en bedre fysik også har givet dem teknikker til at få et bedre liv med sygdommen. En KOLdeltager fortæller: Jeg har lidt en del af panikangst, når jeg følte, jeg overhovedet ikke kunne få luft, også om natten ( ). Jeg har fundet ud af, at jeg kan komme meget længere ud med vejrtrækningen, uden at der sker noget. Det har beroliget mig meget. Vi har fået nogle hjælpemidler, vi kan bruge. Så panikangsten er faktisk forsvundet, og det er altså meget værd. Flere KOL-deltagere fortæller, at de tør mere, at de har fået mere energi, og at de oplever en tilfredsstillelse ved, at man ved, at man gør noget. Generelt lægger de vægt på, at de har fået en øget handlekraft, også når de har det værst. Som denne KOLdeltager beretter: 14

15 Jeg synes, de dage hvor man har det virkeligt dårligt, har man haft tilbøjelighed til at sætte sig ned og sige åh hvor har jeg det dårligt!. Nu ved man hvor godt man får det, når man har været i gang, så de dage hvor man har været lidt skidt tilpas, må man gøre endnu mere ved det, for så har man det nok endnu bedre bagefter. Sådan virker det faktisk. Flere diabetes-deltagere oplever, at de gennem den sygdomsspecifikke undervisning og motionstræningen har fået en større forståelse for deres sygdom, der har gjort det lettere for dem at leve med sygdommen og en større viden om, hvordan de forbedrer deres livsstil. En diabetes-deltager fortæller: Kurset har været med til, at jeg nu har affundet mig med at jeg er diabetespatient og jeg har taget det positivt til mig. Nu ser jeg mulighederne, hvor jeg i starten tænkte nu er jeg færdig og jeg skal dø. Jeg har lagt min kost om efter de vejledninger vi har fået, jeg er begyndt at motionere og jeg har tabt mig. Jeg føler mig meget tryg ved min sygdom og jeg er ikke i medicinsk behandling nu. Det har været en fantastisk god oplevelse. Deltagerne fortæller desuden, at den øgede livskvalitet og evne til at leve med sygdommen skyldes, at de har været sammen med andre i samme situation, og derfor har kunnet støtte hinanden. Undervisningsformen Undervisningsformen på de to sygdomsspecifikke undervisningshold var tilrettelagt forskelligt. KOL-undervisningen var tilrettelagt som en blanding af fysisk træning, oplæg i gruppen og individuelle samtaler. Diabetes-undervisningen var tilrettelagt som mundtlige oplæg og drøftelser for hele gruppen. Såvel KOL-deltagere som diabetes-patienter lægger vægt på, at varieret undervisning med praktiske øvelser er at foretrække frem for mere oplægspræget undervisning, hvor de sidder stille og skal lytte i flere timer. Diabetespatienterne har ofte været på arbejde og har svært ved at holde koncentrationen i timerne sidst på eftermiddagen, når der er mundtlige oplæg. 15

16 Begge deltagergrupper lægger desuden vægt på vigtigheden af at få konkrete redskaber til at leve med sin sygdom, og at have mulighed for at afprøve disse i praksis i undervisningen. KOL-deltagerne fremhæver således, de vejrtrækningsøvelser og pusteteknikker de opøvede gennem undervisningen som nyttige. Diabetes-deltagerne giver udtryk for, at de gerne ville have haft mulighed for at lave mad i fællesskab med diætisten, ligesom de gerne ville have haft påbegyndt motionstræningen allerede i den sygdomsspecifikke undervisning i stedet for at vente med dette til motionstræningen startede op. De mente, at dette både kunne have givet en mere varieret undervisning og givet dem endnu bedre redskaber til at leve med deres sygdom. Begge grupper fremhæver, at undervisningen har været bedst, når den har fokuseret på de muligheder, der er for at få et bedre liv, frem for at fokusere på de begrænsninger og komplikationer de kan komme til at leve med fremover. Som en deltager fortæller: Skrækscenarierne gør én sådan lidt modløs, men det der med at se på hvor godt et liv man kan få, det giver lyst og energi. Deltagerne bliver mere motiverede af at lære strategier til at få et bedre liv, end af at høre om, hvor slemt det kan gå, hvis de ikke gør noget. Motionstræning Motionstræningen forløb over 1 time to gange om ugen i 8 uger. Undervisningen blev forestået af kommunale fysioterapeuter. De adspurgte deltagere har alle deltaget i den motionstræningen. Deltagerne er meget tilfredse med dette tilbud. Alle patienter, der har deltaget i motionstræning oplever, at de har fået en bedre kondition. Dette har for flere KOL-deltagere medført, at de oplever at være bedre i stand til at gå på indkøb, til lægen, gå ud i dårligt vejr mv. Når deltagerne bliver spurgt til, hvad de finder særlig godt ved netop denne motionstræning i forhold til fx aftenskole-tilbud og fitnesscentre, fremhæver begge deltagergrupper, at det har væsentlig betydning, at man her motionerer sammen med ligesindede. En KOL-deltager fortæller: 16

17 Jeg synes, jeg er blevet stærkere af det fysisk, men hvad der også har en stor betydning er, at man har været sammen med nogle mennesker, der har det ligesom én selv, og det er faktisk rart. Vi kan støtte hinanden og fortælle, hvor gode hinanden er. For det med at motionere sammen med friske folk, det er jo ikke det samme. Flere KOL-deltagere nævner, at de har prøvet andre motionstilbud, men at de ikke kunne være med til halvdelen af øvelserne. Dette tilbud har været skræddersyet til dem og har derfor givet dem flere positive oplevelser af, at de kunne skabe en udvikling. Også diabetes-deltagerne lægger vægt på, at træningen foregår sammen med andre, der er i samme situation: Vi havde alle buler forskellige steder. Det var godt, at vi ikke skulle stå i et motionscenter med alle de der smarte og tynde. Og så kombineret med at vi havde et fællesskab omkring diabetes. Begge grupper fremhæver, at det har været positivt, at fysioterapeuterne har taget tests af deltagernes fysiske formåen ved start og slutning på motionstræningen. De mener, at det er motiverende, at det kan måles, at de har forbedret deres sundhedstilstand. Diabetes-deltagerne mener godt, at de vil kunne fortsætte motionstræningen uden en fysioterapeut, nu hvor de er kommet i gang. KOL- deltagerne lægger vægt på, at det er vigtigt for dem, at der er en fysioterapeut til stede, når de træner. De har behov for en tovholder, en gulerod og én, der kan lede os. Såvel KOL-deltagere som diabetes-deltagere beklager, at projektet slutter og at motionstræningen dermed stopper. De vil gerne have fortsat den gode udvikling, de oplevede, at motionstræningen havde medført for deres kondition. De var desuden kede af at skulle slippe det gode fællesskab, de havde opbygget med de andre på holdet. Såvel KOL-deltagere som Diabetes-deltagere fortæller, at de vil være villige til at betale, såfremt de fik mulighed for at fortsætte motionsholdene. 17

18 Rygestop Kun én deltager i projektet blev tilmeldt apotekets kursus i rygestop, der er et gratis tilbud til alle borgere. Når deltagerne bliver spurgt til, hvorfor de ikke var blevet tilmeldt dette tilbud, begrunder de med, at de ikke allerede i visitationssamtalen var klar til at påbegynde et rygestop-kursus. En diabetes-patient fortæller, at hun som nydiagnosticeret har mange indsatsområder, og at hun ikke mener, at hun kan påbegynde dem alle på én gang. Generel Patientuddannelse: Lær at leve med kronisk sygdom Deltagere, der har været tilmeldt den generelle patientuddannelse, er ikke blandt de adspurgte patienter. Det gælder imidlertid også kun tre personer. Da vi spurgte deltagerne hvorvidt de anså dette undervisningstilbud som relevant for dem, svarede de, at de først og fremmest finder det relevant at modtage undervisning i relation til deres egen sygdom. Især KOL-deltagerne mener, at deres sygdom har en karakter som gør, at de ikke har meget tilfælles med andre, der har en kronisk sygdom. En deltager fortæller at han ikke mener, at titlen på patientuddannelsen tiltaler ham: Kroniker det lyder jo som om, man står med det ene ben i graven. Netværksmøder Deltagerne fik på den sidste undervisningsgang i den sygdomsspecifikke undervisning tilbuddet om at deltage i netværksmøder, der de første par gange ville blive afholdt af en kommunal tovholder og derefter skulle fortsætte som en selvstyret aktivitet. Deltagerne tilkendegav imidlertid ikke nogen interesse for at deltage i denne aktivitet. Deltagernes begrundelse for den manglende interesse er for det første, at de blev afskrækkede af, at de på sigt selv skulle være ansvarlige for disse møder. Især KOLdeltagerne mente, at der skulle være én der kunne styre det. De mener ikke, at det er tilstrækkeligt med en tovholder ved de første par møder. For det andet lægger deltagerne vægt på, at de fik tilbuddet på et tidspunkt, hvor de ikke kendte hinanden godt nok. Både KOL-deltagere og diabetes-deltagere fortæller, at det 18

19 først var gennem motionstræningen, der efterfulgte den sygdomsspecifikke undervisning, at de fik et fællesskab. En diabetes-deltager fortæller: Det var helt klart motionen, der rystede os sammen. Det er lidt mere grænseoverskridende ( ) og man interagerer mere når man laver noget fysisk sammen ellers sidder man der og lytter. Til spørgsmålet om, hvorvidt deltagerne nu, hvor de har etableret et fællesskab, er blevet klar til netværksmøder, svarer de, at de foretrækker en fortsættelse af motionsholdende, hvor de både har mulighed for fællesskab og træning. Praktiske rammer omkring aktiviteterne En betingelse for at deltage i Projekt Sundhedskoordinering var, at patienterne var fysisk i stand til at transportere sig selv til og fra aktiviteterne. Dette har medført, at en række patienter og borgere med KOL og diabetes ikke har kunnet deltage. En enkelt KOLdeltager med rollator har været nødt til at udeblive fra undervisningen, som hun i øvrigt fandt udbytterig, da hun økonomisk ikke var i stand til at blive ved med at benytte sig af en taxa. At undervisningen var fysisk placeret i hjemkommunen, blev ikke af deltagerne betragtet som en nødvendighed. Diabetes-deltagerne er ifølge eget udsagn mobile nok til at kunne transportere sig længere væk. KOL-deltagerne, der for nogles vedkommende har iltapparat, elektrisk kørestol, og i almindelighed er besværet ved at transportere sig selv rundt, giver dog udtryk for, at de gerne ville have haft adgang til en kørselsordning, uanset hvor tæt på undervisningen var placeret. Den sygdomsspecifikke undervisning og motionstræning for såvel KOL-deltagere som diabetes-deltagere var tidsmæssigt placeret sidst på eftermiddagen. Flere KOL-deltagere gav udtryk for, at det var for sent for dem, når aktiviteter først slutter klokken 18.00, og at de foretrækker at aktiviteterne ligger tidligere på dagen. Det begrunder de med vejrmæssige forhold, som blæst og fugt, der især er et problem i vinterperioden. Kun få KOL-deltagere arbejder, og har dermed mulighed for at deltage midt på dagen. En stor del 19

20 af diabetes-deltagerne har derimod arbejde, og denne gruppe foretrækker, at aktiviteterne bliver lagt efter kl Information til deltagerne Deltagerne udtrykker generelt tilfredshed med informationsniveauet i projektet. Især kontakten til visitator har sikret, at de løbende har kunnet få svar på deres spørgsmål. Deltagerne har alle set den folder, der er udarbejdet til målgruppen (se bilag). Deltagerne fandt folderen oplysende, men blev også forvirrede over, at den var henvendt til både patienter/borgere med KOL og med Type 2 diabetes. De ville have foretrukket en folder, der kun var henvendt til deres diagnose. 6.. Henvisningsprocedure Et centralt element af opbygningen af en samarbejdsmodel, har været at skabe en velfungerende henvisningsprocedure til aktiviteterne. Hensigten har været at både almen praksis i Albertslund Kommune og medicinsk afdeling M på Glostrup Hospital let og fleksibelt har kunnet henvise patienterne til aktiviteterne. Til projektet er der udarbejdet en henvisningsblanket for begge diagnoser (se bilag). Henvisningsblanketten formidles i papirform. Henvisning fra almen praksis Tilbagemeldingerne fra almen praksis og visiterende sygeplejerske er, at det har fungeret godt med en ensartet henvisningsblanket. Den har været gennemskuelig og indeholdt de nødvendige oplysninger. Det er dog blevet betragtet som en svaghed, at henvisningsblanketten kun har eksisteret i papirform og ikke i elektronisk form. Det har fx betydet, at lægerne i almen praksis ikke har kunnet overføre elektronisk data direkte til blanketten, men har måttet skrive det ind i hånden. Anbefalingen er derfor, at der i fremtiden satses på at gøre henvisningsproceduren endnu mere fleksibel ved at gøre blanketten elektronisk. 20

21 Antallet af henvisninger fra almen praksis afspejler, at der er et stort behov for at kunne tilbyde kronisk syge patienter aktiviteter. I begyndelsen af projektperioden henviste lægerne ikke mange patienter, men i slutningen af perioden er lægerne gennem den løbende information blevet så bekendt med tilbuddene, at de i langt højere grad henviser patienter. Lægerne fortæller, at den statusopgørelse (se bilag), som visitator løbende har udsendt, har fungeret som et godt redskab til at blive mindet om muligheden for at henvise patienter til aktiviteterne. Desuden har den indledende fælles temadag om projektet for hele kommunens almene praksis skabt stor opmærksomhed om tilbuddet. Lægerne i almen praksis understreger, at projektet:... rammer et kæmpe hul. Mange af dem vi har henvist, er patienter, der ikke selv har ressourcer til at gøre noget, som er blevet hjulpet og båret ind i nogle ting. Og det er jo det, der er exceptionelt. Nu mod slutningen af projektperioden, er lægerne ærgerlige over, at mulighederne for at henvise deres patienterne til aktiviteterne ophører: Vi har brug for nogle tilbud, vi kan henvise vores kronikere til. Henvisninger fra hospitalets medicinske afdeling Almen praksis har henvist majoriteten af deltagere til projektet. Medicinsk afdeling M på Glostrup Hospital har kun henvist fire patienter. Der peges på flere årsager til den store forskel i antallet af henviste fra de to aktører. For det første begrundes med, at samarbejdsmodellen i Projekt Sundhedskoordinering ikke har inkluderet udviklingen af en stratificeringsmodel, der klart beskriver hvilke typer af patienter/borgere, der skal henvises til de forskellige aktiviteter. Det har således ikke været et klart grundlag for at vurdere hvilke patienter fra hospitalet, der skulle henvises til Projekt Sundhedskoordinering sammen med kommunens borgere, og hvilke patienter, der fortsat skulle henvises til den interne patientuddannelse, som afdeling M på Glostrup Hospital i forvejen udbyder. I praksis har personalet derfor i vid udstrækning fortsat med at henvise til den interne patientuddannelse. Anbefalingen lyder derfor må, at samarbejdet om patientuddannelse på tværs af de to sektorer på hvile på en strategi og et beskrevet grundlag for stratificering af patienter og borgere. 21

22 I den forbindelse er det endvidere påpeget, at mobilitetskravene til projektets deltagere har været for høje til, at især patienter med KOL reelt ikke har kunnet deltage i projektet. Denne patientgruppe er generelt svagere end diabetes-patienterne, og tilbuddet har derfor ikke været målrettet den gruppe, der er i gang med et behandlingsforløb på hospitalet. Endelig er det en barriere, at personalet på hospitalet normalt ikke forholder sig til, hvilken kommune patienterne kommer fra. Da projektet kun har henvendt sig til patienter fra Albertslund kommune, er der således mange patienter, der har været irrelevante for projektet, og der har ikke været en procedure for at finde frem til de relevante patienter. En model hvor patienter fra samtlige hospitalets optagekommuner kan henvises til relevante tilbud anbefales derfor. 7.. Visitatorfunktionen En central opgave i dette projekt har været at få henvist deltagerne og planlagt individuelt tilrettelagte forløb for den enkelte deltager. Til at varetage denne opgave er det ansat en visitator med sygeplejefaglig baggrund. Visitatoren har brugt otte timer om ugen på denne funktion. De otte timer om ugen har visitator siddet på et kontor i Albertslund Kommune. Resten af ugen har visitator arbejdet som sygeplejerske i en lægepraksis i Albertslund Kommune. Visitators arbejdsopgaver Visitators reelle arbejdsopgaver afspejler de opstillede opgaver i projektbeskrivelsen for Projekt Sundhedskoordinering og omfatter følgende arbejdsopgaver: - At modtage henvisningerne fra de praktiserende læger og afd. M - At afholde visitationssamtale med henviste patienter - At tilmelde patienter til aktiviteterne - At give patienterne besked om hvor og hvornår de er tilmeldt aktiviteter - At give de praktiserende læger en tilbagemelding - At indgå i dialog med underviserne om holdene, bla. give dem tilmeldingslister 22

23 Af projektbeskrivelsen fremgår det endvidere, at visitator skal afholde afsluttende og opfølgende samtale med patienterne. Dette er dog ikke er blevet realiseret i praksis grundet den korte projektperiode. Udover de beskrevne opgaver har visitator i løbet af projektperioden varetaget en del uplanlagte opgaver, der er opstået undervejs. Det drejer sig for det første om, at deltagerne har kontaktet visitator med spørgsmål i forhold til aktiviteterne. Deltagerne har i højere grad end forventet henvendt sig og ofte uden for visitators arbejdstid. Flere af projektets aktører pointerer, at der ikke har været placeret et klart ansvar for koordinering af aktiviteterne. Visitators rolle som bindeled mellem patientundervisere og Albertslund Kommune i relation til tilrettelæggelsen af aktiviteterne har derfor medført, at der er tilfaldet funktionen en lang række praktiske, koordinerende opgaver. Visitators engagement og vilje til at arbejde udover sin jobbeskrivelse identificeres fra flere sider som grunden til, at projektets aktiviteter rent praktisk har kunnet gennemføres på trods af uforudsete koordineringsopgaver. Visitators kompetencer og baggrund Det har i projektbeskrivelsen ikke været fastlagt hvilke kompetencer en visitator skal besidde. Der er overordnet set enighed om at Visitator skal have en sundhedsfaglig baggrund. Det skal være en der kan møde patienten der, hvor patienten er. På baggrund af interviews fremgår det, at en god visitator har diagnosekendskab og er vant til kroniske patienter. Organisatorisk forankring Visitator har arbejdet fra et kontor i Albertslund Kommune dog uden at opleve sig selv som tilknyttet kommunen. Visitator har derimod, i kraft af sin ansættelse i almen praksis, haft et tæt samarbejde med de henvisende læger i Albertslund Kommune. Dette samarbejde har været en styrke, men det påpeges, at projektet som helhed ville være styrket af en stærkere kommunal tilknytning. Albertslund kommune har ikke har haft tilstrækkeligt indblik i og indflydelse på visitators funktion. Det er blevet foreslået, at visitator fx kan være en kommunal sygeplejerske med en tæt forankring til hospitalet og 23

24 almen praksis. Det vurderes, at det er centralt, at visitatoren indgår i et tæt samarbejde med kommune, hospital og almen praksis med henblik på at styrke samarbejdet og sikre ejerskab fra alle aktører. Mulige modeller for en visitator/koordinatorfunktion Interviewene peger på, at det er vigtigt at få afklaret arbejdsdelingen mellem sektorer og aktører. I evalueringens interview foreslås der to modeller til at fordele og præcisere ansvarsområder, i forbindelse med den praktiske tilrettelæggelse og koordinering af aktiviteterne. Det anbefales fra flere aktører, at der vælges én af disse modeller. Den første model har såvel en visitator som en kommunal koordinator tilknyttet projektet. I denne organisering er det visitators primære arbejdsopgave at visitere patienter til de forskellige aktiviteter, samt at kommunikere med underviserne på aktiviteterne omkring det faglige indhold. Den kommunale koordinators ansvar er at varetage praktiske og logistiske forhold omkring aktiviteterne. Sammen med underviserne planlægger koordinatoren hvornår og hvor de forskellige aktiviteter skal foregå, og har ansvar for, at disse rammer fastsættes og løbende fungerer. Den anden model er at sammentænke visitatorfunktion og den kommunale koordinator i én funktion. Denne funktions opgaveportefølje består således af begge ovenstående funktioners opgaver. Vælges denne model anbefales det, at der ansættes en person med sundhedsfaglig baggrund med henblik på at imødekomme forventningerne til sundhedsfaglig kompetence ved henvisningen. Det anbefales derudover, at tidsberegning og funktionsbeskrivelse afspejler den dobbelte funktion. 8.. Visitationssamtalen For at få indblik i hvad en visitationssamtale kan indeholde, og dermed på hvilken baggrund deltagerne er tilmeldt de forskellige aktiviteter, har vi bedt visitator og deltagere fortælle om visitationssamtalen. 24

25 Indholdet af en visitationssamtale En typisk samtale har ifølge visitator bestået af: - tjekke at de oplysninger på henvisningsseddel er korrekte, herunder navn, cpr.nr, adresse, telefonnummer mm. - spørge til, om de henviste har læst/set pjecen - afholde en samtale om hvor længe patienten/borgeren haft sin sygdom og hvordan det har forårsaget ændringer i deres liv, hvad der er svært, og hvad de har brug for støtte til. - forklaret hvad de forskellige aktiviteter indeholder og talt om vigtigheden af rygestop. Herefter er patient/borger og visitator blevet enige om, hvilke tilbud der er relevante. - tilmeldt patienten/borgeren til tilbudene og har sendt brev til denne om, hvor og hvornår de skal møde op til de pågældende aktiviteter. Principper og baggrund for visitation ionssamtalen Hensigten har været, at sikre det individuelt og målrettede forløb ved at henvise den enkelte deltager til de for vedkommende relevante aktiviteter. I praksis er stort set alle deltagere startet på den sygdomsspecifikke undervisning, hvorefter mange har fortsat på motionstræningen. Kun tre deltagere er startet på den generelle patientuddannelse, mens kun en enkelt deltager har påbegyndt et kursus i rygestop. Èn patient har deltaget i motionstræning før sygdomsspecifik undervisning. I praksis har der således været tale om relativt ensartede forløb for langt størstedelen af projektets deltagere, og forløbene har derfor ikke haft den grad af individuel tilrettelæggelse, som det fra projektets begyndelse var hensigten. Tilbagemeldingen fra visitator og de adspurgte deltagere viser, at nogle af deltagerne på forhånd har læst om tilbudene og derfor allerede har vidst, hvad de gerne vil deltage i. Andre deltagere har ikke haft en idé om hvilke tilbud, de ville have gavn af. Desuden har visitator haft fornemmelsen af, at enkelte patienter har siddet til visitationssamtalen pga. deres egen læge og ikke af deres egen lyst. Visitator har vurderet, at det er afgørende, at deltagerne har været motiveret for livsstilsændring og motivationen har derfor været afgørende for hvilke aktiviteter der er tilmeldt til. Netop derfor har kun én af projektets 25

26 deltagere været på kursus i rygestop på trods af, at 37 % af KOL-deltagerne og 12 % af diabetesdeltagerne er rygere. I interviewene påpeges det, at tilmeldingerne til aktiviteterne ikke nødvendigvis afspejler deltagernes behov for en given aktivitet, men i højere grad deres lyst til at deltage i en given aktivitet. Dette spørgsmål er essentielt i forhold til forebyggelsesarbejdet. For skal patienter henvises til en aktivitet de ikke er motiverede for, selvom det er den mest relevante i et forebyggelsesperspektiv? Eller skal deltagerne tilmeldes de aktiviteter de selv har lyst til, selvom det måske ikke er den aktivitet, deltagerne sundhedsmæssigt mest har behov for? Dette dilemma har der i planlægningen af projektet ikke klart været taget stilling til. Der peges fra forskellig side på, at Projekt Sundhedskoordinering i denne forbindelse, kunne være styrket af, at der var blevet udarbejdet en detaljeret beskrivelse af den forebyggelsesindsats og de mål, som projektet sigtede mod at nå. En sådan beskrivelse kunne danne et bedre fagligt grundlag for at vurdere hvilke aktiviteter de enkelte deltagere har behov for, og sikre at praktiske hensyn ikke blev styrende for visitationen. Visitationssamtalens omfang I dette projekt har henvisningssamtalen for begge diagnoser fundet sted ved personligt fremmøde. Visitator vurderer, at man i fremtiden, kan nøjes med at afholde en telefonisk visitationssamtale med % diabetespatienterne. Det er dog vigtigt med personlig fremmøde for KOL-deltagerne. 9. Samarbejde e om faglig sammenhæng i aktivitete terne Undervisere fra hospitalet har været ansvarlig for den sygdomsspecifikke undervisning, mens undervisere fra kommunen har været ansvarlig for de øvrige aktiviteter, herunder motionstræningen. Underviserne har til en vis grad kommunikeret med hinanden omkring indholdet i undervisningen. Én underviser fra motionstræningen var fx til stede under den 26

27 sygdomsspecifikke undervisning, hvor de deltagere, der skulle fortætte i motionstræningen deltog. Interview med underviserne på de forskellige aktiviteter har vist, at det på nogle områder har været en udfordring at planlægge og tilrettelægge den sygdomsspecifikke undervisning og motionstræningen i en sammenhæng. Dette skyldes flere forhold. For det første har det for underviserne på motionstræningen været uklart hvilke mål undervisningen har haft og de har dermed haft svært ved at udvælge hvilket fagligt indhold, herunder fx fysiske test, de har skullet inkludere i undervisningen. For det andet har underviserne ikke på noget tidspunkt deltaget i en fælles faglig planlægning og koordinering af indholdet i de forskellige aktiviteter. Det påpeges, at en sådan fælles planlægning kunne have styrket sammenhængen i aktiviteterne, ligesom den kunne have muliggjort at underviserne deltog på tværs af aktiviteterne og bidrog med deres forskellige faglige viden, når undervisningen ville blive styrket af det. Fx blev det foreslået, at diabetesundervisningen, der ikke inddrog fysisk træning, blev tilrettelagt så en kommunal fysioterapeut forestod fysisk træning som en del af undervisningen og dermed muliggjorde den variation i undervisningen som også deltagerne efterspurgte (jf. kapitel 4). Endelig kunne en fælles planlægning af aktiviteterne sikre, at underviserne med deres særlige kendskab til målgruppen kunnet have haft en større indflydelse på, hvordan rammerne for undervisningen skulle tilrettelægges. Fx påpeges det, at KOL-deltagerne er en målgruppe, der i høj grad kræver tilbud, der er tilpasset deres særlige behov fx i relation til tidspunkter for aktiviteterne. Det er på denne baggrund blevet foreslået af flere aktører, at undervisere fra de forskellige aktiviteter samt visitator med fordel kunne indgå i et fælles planlægningsteam, hvor det faglige indhold i aktiviteterne blev sammentænkt og koordineret. Det påpeges desuden, at denne planlægning kunne blive styrket såfremt en beskrivelse af forebyggelsesindsatsen og målene for denne kunne danne et grundlag for den fælles planlægning. Et sådant grundlag ville muliggøre, at underviserne udvalgte relevante 27

28 metoder, test og emner for undervisningen og i fællesskab kunne vælge faglige begrundelser for valg af tilrettelæggelse og planlægning af dette indhold. Endvidere ville målbeskrivelser muliggøre at undervisere eller andre aktører kunne evaluere på relevante aspekter af aktiviteterne og dermed synliggøre kvalitet og effekt af indsatsen over for de tre aktører, deltagerne og sig selv. 10. Bilagsliste Bilag 1: Pjece om Projekt Sundhedskoordinering Bilag 2: Evaluering og målinger af deltagernes sundhedstilstand i den Sygdomsspecifikke undervisning (diabetes eftersendes) Bilag 3: Henvisningsblanket Bilag 4: Statusopgørelse Bilag 5: Budget for Projekt Sundhedskoordinering (eftersendes) 28