GORSKI-CENAPS MODELLEN for Helbredelse og Tilbagefaldsforebyggelse

Transkript

1 GORSKI-CENAPS MODELLEN for Helbredelse og Tilbagefaldsforebyggelse Udarbejdet af Terence T. Gorski, President The CENAPS Corporation

2 Et omfattende overblik over et forskningsbaseret system, der virker. Forord Af Terence T. Gorski Det var en kold fredag aften nær den nordlige del af Chicago. Det var i slutningen af september i Jeg husker tydeligt den aften. Jeg sad sammenkrøbet over en kop kaffe på en snusket restaurant på hjørnet af Clark Street og Webster Avenue. Jeg var tyve år gammel og sad og talte med min bedste ven, Joe Troiani. Vi arbejdede begge som psykiatri-assistenter på Grant Hospital of Chicago og modtog intensiv træning i afhængigheds-psykoterapi af Richard Weedman, lederen af hospitalets afhængighedsprogram. Træningen virkede. Mine følelser var oprørte. Min motivation var høj. Mit sind arbejdede i en tilstand af kreativt overdrev. Som jeg sad der, gik det op for mig, at det sidste års kliniske træning og praktiske erfaring havde ledt mig ind i en ny verden. Jeg var lige begyndt at udforske den verden, og lære at tale om den med betroede venner. Brudstykker af ny viden og systemer inden for personlig udvikling stødte mod hinanden i min bevidsthed. Jeg kæmpede med at organisere det, jeg var ved at lære. Tre forskellige videnssystemer konkurrerede: Mine psykologikurser fra universitetet med undervisning af Dr. Stan Martindale, en tidligere elev af Carl Rogers; Min intensive træning i afhængigheds-psykoterapi med Richard Weedman, som senere skulle skitsere de første standarder for afhængighedsbehandling til The Joint Commission of the Accreditation of Hospitals; og de praktisk benyttede terapiforløb og Tolv Trins helbredelsesmetoder jeg brugte på klienter i den kombinerede afhængigheds- og psykiatriske enhed på Grant Hospital. Jeg fornemmede værdien af alle tre perspektiver, men noget manglede. Jeg havde brug for et dybere perspektiv en større referenceramme, som kunne organisere al denne informationen i et praktisk system. Jeg vidste meget, men jeg kæmpede med at finde ud af, hvordan jeg kunne anvende det, jeg var ved at lære, i den virkelige verden af behandling og helbredelse. Dén kolde aften i september faldt en vision på plads i min bevidsthed om, hvordan jeg kunne gøre dette. Det var et øjeblik af klarhed en særlig oplevelse, som Fritz Pearls kaldte Aha-øjeblikket, og som mange mennesker i Tolv Trins programmet kalder et blændende glimt af det indlysende. Mens jeg kæmpede med at forklare denne vision til Joe, fandt jeg mig selv tom for ord. Visionen var absolut, og jeg manglede ord til at forklare den følelse af viden, der syntes at have reorganiseret selve kredsløbet i min hjerne. Men visionen var der. Fra det øjeblik havde jeg ikke visionen, visionen havde mig. Jeg vidste det ikke dengang, men visionen skulle vise sig at forme resten af min professionelle karriere og mit personlige liv. I begyndelsen var visionen dårligt formuleret. Det var en fornemmelse for, hvordan man kunne opbygge en indholdsmæssig ramme, som tillod at sammenkæde den information og de kompetencer jeg var ved at lære på en praktisk og effektiv måde. Det var idéen om at opbygge en mere omfattende model for afhængighedsbehandling. Denne model, som langsomt skulle udvikle sig til CENAPS Modellen for Helbredelse og Tilbagefaldsforebyggelse, måtte være rummelig nok til at den kunne inkludere og integrere de førende terapeutiske tilgange til afhængighed. Visionen gik ud på at skabe et effektivt og brugbart system, som integrerede de fysiske, psykologiske, sociale og åndelige aspekter af helbredelsen. Det vigtigste var at

3 modellen udgjorde et levende, voksende og udviklende system, som var i stand til at integrere ny videnskabelig information, når det blev tilgængeligt. For at kunne dette, måtte modellen have et simpelt, klart og uforvrøvlet sprog, som udelukkede en psykologisk jargon, komplekse videnskabelige abstraktioner og helbredelses-klichéer. Dette sprog skulle dog fastholde et klart fokus på de grundlæggende problemer i forhold til hvordan man helbredes for afhængighed og undgår tilbagefald. Det skulle tydeligt beskrive nogle praktiske metoder, der kunne fungere i den virkelige verden. Som et resultat af den samtale med en betroet ven på denne kolde aften, nåede jeg frem til den overbevisning, at et sådant system kunne udvikles og formidles til både terapeuter og personer i bedring. Jeg var overbevist om at det ville kunne inkludere de omfattende og effektive terapeutiske systemer, som have udviklet sig over tid, og endog række ud over deres begrænsninger. Jeg vidste, at dette system kunne åbne op for en større referenceramme, der kunne tilvejebringe nye og mere effektive tilgange til helbredelse og tilbagefaldsforebyggelse. Selvom visionen var lysende klar i mit eget sind, blev det et livslangt arbejde at beskrive den og at udvikle dens understøttende materiale. Efterhånden som jeg begyndte at bruge disse nye idéer på klienter, fremstod systemet mere tydeligt. Der blev udarbejdet konkrete øvelser, som udviklede sig til et fleksibelt system af behandling med tilhørende arbejdsbøger. Beskrivelsen af dette system fremkom ved de undervisningsforløb, jeg gennemførte med både mennesker i helbredelse og tværfaglige professionelle behandlere. Eftersom undervisningen var orienteret omkring færdigheder og var erfaringsbaseret, lærte jeg som regel lige så meget af de studerende, som de gjorde af mig. Hver gang jeg afholdt en workshop, var den nye forskning, viden og forståelse, som jeg havde indsamlet siden sidste øvelse, integreret. Undervisningen var tilrettelagt så den hjalp deltagerne med at forbinde deres faktiske erfaringer, både professionelle og personlige, med de praktiske metoder til helbredelse og tilbagefaldsforebyggelse, som var en del af CENAPS modellen. Reaktionerne var som regel positive og de fleste af dem, der deltog i de udvidede kompetencegivende forløb, begyndte at tilpasse og anvende forskellige dele af modellen i deres arbejde med afhængige i den virkelige verden. De meldte tilbage, at de så dramatiske forandringer i forhold til hvordan deres klienter responderede på behandling og helbredelse. Efterhånden som undervisningskopierne udviklede sig til undervisningsmanualer og manualerne udviklede sig til bøger, udvidedes modellens spændvidde. Med tiden fokuserede CENAPS modellen på den kritiske del af vejen til helbredelse. Den fravalgte en del interessant, men unødvendig information og opgaver, som kunne få behandlingen og helbredelsesprocessen ud på et sidespor. Gennem årene har jeg udgivet mange bøger og publiceret mange artikler, som beskriver CENAPS modellens aspekter. Når man gennemgår CENAPS kataloget og vores website, ser man den overflod af information, som er gjort tilgængelig. Der har dog altid manglet én afgørende udgivelse en præcis oversigt over hele CENAPS modellen. Jeg har arbejdet med denne beskrivelse i flere år, dog følte jeg ikke at modellen var fuldendt. Jeg så den som et projekt i fremdrift og det gør jeg stadig. Så jeg ville nødigt forpligte mig til at udgive en generel beskrivelse, som jeg vidste, ville udvikle og forandre sig i takt med at mere forskning og empiri blev tilgængeligt. For nylig overbeviste mine kollegaer mig om, at en oversigt over hele modellen var nødvendig. Jeg blev overbevist om at mange mennesker benyttede en lille del af CENAPS modellen, uden at være klar over at der eksisterede andre komponenter af modellen. Som et resultat, har jeg udgivet denne overordnede oversigt over CENAPS modellen. Den har til formål at give et overblik over hele systemet og vise hvordan de forskellige komponenter af systemet fungerer tilsammen. CENAPS modellen er udvidet til også at imødegå relaterede mentale helbredsproblemer indbefattende depression, selvmord og antisocial adfærd. Det er spændende for mig at se tilbage på de sidste tredive år og se en vision om et helbredelsessystem blive en realitet, der hjælper mennesker i USA, Island, England, Danmark, Sverige, Ungarn og mange

4 andre lande verden over. I dag er mere end fagfolk trænede i GORSKI-CENAPS modellen til Helbredelse og Tilbagefaldsforebyggelse. Jeg vil fortsætte med at bruge min energi på at præcisere og finpudse CENAPS modellen og dens systematiske anvendelse inden for et bredt spektrum fra adfærdsmæssig sundhed til samfundsmæssige problemer. Jeg håber du både vil nyde og drage fordel af en forståelse for modellens aktuelle status, og at denne forståelse vil hjælpe dig til at bruge dens komponenter mere effektivt. Bemærkning til den danske oversættelse Vi har i den danske oversættelse tilpasset en del af indholdet til danske forhold, ligesom en del begreber er ændret i overensstemmelse med begreber som anvendes i den danske behandlerverden. Enkelte afsnit er dog beholdt uagtet de beskriver forhold i USA, da vi finder at de er nødvendige for at give et samlet billede af GORSKI-CENAPS modellen.

5 Oversigt over GORSKI-CENAPS modellen Del Generel Beskrivelse GORSKI-CENAPS modellen for Helbredelse og Tilbagefaldsforebyggelse er et omfattende system til diagnosticering og behandling af misbrugsforstyrrelser og sameksisterende psykiske lidelser, personlighedsforstyrrelser og situationsbetingede livsproblemer. Modellen er baseret på en bio-psykosocial model for afhængighed, en udviklingsmodel for helbredelse og en tilbagefaldsforebyggende model. Modellen integrerer afhængighedsspecifikke behandlingsmetoder med de bedste kognitive, affektive, adfærdsbetingede og sociale terapier. 1.2 Forskningsfundament GORSKI-CENAPS modellen er et forskningsbaseret system. Det er udviklingsbaseret idet det medtager styrkerne ved den brede vifte af kliniske modeller, men går videre end dem. GORSKI- CENAPS modellen er dynamisk, fordi den er designet til at udvikle sig ved at integrere nye videnskabelige resultater og samtidig tilpasse sig aktuelle økonomiske krav. Modellen er designet til at blive brugt i behandling med et tværfagligt team. Fordi modellen hvor det er muligt benytter sig af et almindeligt klart og forståeligt sprog og forsøger at undgå en professionel jargon, kan den med lethed tilpasses den personlige, kliniske stil hos terapeuter og ledere af behandlingsforløb og samtidig imødekomme det individuelle helbredelsesbehov hos klienterne. I dag er flere end fagfolk uddannede i GORSKI-CENAPS modellen for Helbredelse og Tilbagefaldsforebyggelse. Det forskningsbaserede fundament, der understøtter modellen, kommer fra en række forskellige kilder. Kliniske metoder: Den oprindelige version af GORSKI-CENAPS modellen blev udviklet på basis af direkte observationer af fænomenerne afhængighed, helbredelse og tilbagefald. Direkte kliniske erfaringer med afhængige patienter på tre forskellige centre, tilvejebragte observationer af symptomerne på afhængighed i forskellige stadier af sværhedsgrad, helbredelsesprocessen i perioder på op til to års ambulant behandling og tilbagefaldsprocessen. Disse observationer blev omhyggeligt dokumenteret og sammenfattet i en beskrivende model. Litteratur anmeldelser: Fortløbende anmeldelser og gennemgang af litteratur blev gennemført med start fra 1973 og nye videnskabelige fremskridt blev omhyggeligt integreret i en række af modellens komponenter. Forskning af enkelt-studier: Over et tusinde tilbagefaldsforebyggende cases, der demonstrerede at over 80 % af tilfældene formåede at stoppe en igangværende serie af fremskredne tilbagefaldsepisoder, blev gennemført i overensstemmelse med The National Relapse Prevention Certification School. Resultat-studier: Flere resultatorienterede studier blev gennemført med behandlingsprogrammer, der benyttede GORSKI-CENAPS modellen og sammenlignet med resultatet fra andre programmer. Disse studier viste uden undtagelse at generel afholdenhed for mellem 60 til 80 procent blev opnået efter et år og at klienter med risiko for tilbagefald var i stand til at opnå gode resultater efter et tilbagefaldsforebyggende forløb, der matchede klienters, som afsluttede behandling for første gang.

6 Kontrollerede studier: Et NIDA (The National Institute on Drug Abuse) studie af Miller 1 om Gorski s advarselstegn på tilbagefald blev gennemført og det viste at disse advarselstegn i høj grad kunne forudsige tilbagefald. GORSKI-CENAPS modellen er konstrueret ud fra tre primære teoretiske modeller: Den Bio-psykosociale Model for misbrug, Udviklingsmodellen for Helbredelse og Tilbagefaldsforebyggelsesmodellen. Hver af disse komponenter hviler på et solidt fundament af videnskabelige studier. Den Bio-Psyko-Sociale Model: Den bio-psyko-sociale model for misbrug er baseret på en integrering af fire videnskabeligt funderede afhængighedsmodeller: Neuropsykologisk Prædisposition, Neuropsykologisk Respons, Social Indlæring og Kognitiv Terapi vedrørende misbrug. Elementerne i disse modeller er blevet oversat til almindeligt sprogbrug og omhyggeligt sammenfattet i en helhed. De grundlæggende videnskabeligt funderede dele af disse modeller vil kort blive forklaret, så deres anvendelse i forhold til GORSKI-CENAPS modellen nemt kan genkendes. 1. Neuropsykologisk Prædisposition: 2 Den Neuropsykologiske Prædisposition beskriver de præeksisterende hjerne- og centralnervesystems problematikker, som øger risikoen for at blive afhængig. Disse prædisponerede neuropsykologiske risikofaktorer kan være koblede til genetisk arvelige træk, hjerneforstyrrelser forårsaget af forkert pleje før fødslen, effekterne af alkohol- eller stofmisbrug før fødslen, fysisk vanrøgt (manglende berøring, vuggen frem og tilbage og kærlig menneskelig kontakt) eller misbrug i det tidlige spædbarnsstadium, svære psykologiske traumer påført ved forskellige tidspunkter i barndommen og ungdomsårene. Disse præeksisterende neuropsykologiske problemer gør mennesker mere sårbare eller modtagelige overfor misbrug og afhængighed af alkohol og andre stoffer og gør dem modtagelige (f.eks. mindre modstandsdygtige) over for de skadelige konsekvenser på hjernen, som alkohol og stoffer har. Disse præeksisterende problemer bliver ofte forværret af alkohol og stoffer og gør det vanskeligere at holde op med at drikke og tage stoffer. Disse prædisponerende neuropsykologiske problemer er: (1) tendens til svære humørsvingninger; (2) koncentrationsbesvær; (3) besvær med at fastholde og færdiggøre opgaver, (4) impulskontrol problemer; (5) tendens til at være hyperaktiv og irritabel; og (6) kognitive skader, der forstyrrer selvopfattelsen, opfattelsen af de direkte omgivelser, den abstrakte tænkning, problemløsning, læring af tidligere erfaringer og logiske konsekvenser af den aktuelle adfærd ud fra hvilke, man kan forudse og undgå fremtidige problemer. Den tidlige forskningsbasis for den neurobehavioristiske model var analysen af 139 understøttende videnskabelige studier. 3 1 W. R. Miller og J. R. Harris, Simple Scale af Gorski s Warning Signs for Relapse, Journal og Studies on Alcohol, 61(5) (September 2000): I litteraturen bliver denne model og dens relaterede teorier ofte kaldet den neurobehavioristiske model. Eftersom modellen inddrager de neuropsykologiske reaktioner, som prædisponerer mennesker til hurtigt at udvikle svære problemer i relation til brugen af alkohol og stoffer, vil jeg bruge termen neuropsykologisk prædisponeringsmodel, fordi den er mere beskrivende og bidrager til at skelne denne model fra de øvrige modeller, der var inddraget i den bio-psyko-sociale model. 3 Ralph E. Tarter, Arthur I. Alterman and Kathleen L. Edwards Neurobehavioral Theory of Alcoholism Etiology, IN: EDS: C. D. Chaudron and D.A. Wilkinson, Theories on Alcoholism (Toronto, Canada: Addiction Research Foundation, 1988).

7 2. Neuropsykologisk Responsmodel for Afhængighed: 4 Den Neuropsykologiske Responsmodel beskriver de primære reaktioner i hjernen og i nervesystemet på indtagelsen af alkohol og stoffer, som motiverer mennesker til at fortsætte med at bruge stadig større mængder og som gør det svært at stoppe, også efter at alvorlige problemer udvikler sig. Mennesker begynder at drikke og tage stoffer som et resultat af personlig nysgerrighed, motiveret af socialt pres til at bruge alkohol eller stoffer og tilgængeligheden af rusmidler. Neurobiologisk styrke: Mennesker med høj risiko for at blive afhængige oplever neurobiologisk styrke, når de bruger alkohol eller stoffer, fordi rusmidlerne aktiverer hjernens kemiske respons. Denne respons forårsager en tilstand af eufori, der opleves som en unik følelse af nydelse og velvære. Denne følelse af eufori agerer som en positiv styrke, der motiverer mennesker til at fortsætte med at bruge alkohol og stoffer. Tolerance: Mennesker med høj risiko for at blive afhængige udvikler tolerance, når de begynder at bruge alkohol og andre stoffer regelmæssigt og i store mængder. Tolerance opstår som neurokemiske processer i hjernen, der tilpasser sig brugen af alkohol og stoffer på en måde, der får mennesker at føle sig mere normale, når de er påvirkede. Det betyder, at de er nødt til at bruge stadig større mængder af alkohol og stoffer for at opnå den ønskede eufori. Kombinationen af neurobiologisk styrke og tolerance motiverer mennesker til at bruge stadig større mængder af alkohol og stoffer oftere. Fysisk afhængighed: Når mennesker med høj risiko for at blive afhængige bruger alkohol og stoffer oftere og i større mængder, udvikler de en fysisk afhængighed. Dette sker fordi deres hjerne har brug for en bestemt mængde alkohol eller stoffer, for at fungere normalt. Hvis mængden af alkohol eller stoffer, som er nødvendig for normal funktion ikke opfyldes, oplever de abstinenssymptomer forårsaget af en kemisk ubalance i hjernen. Det forårsager en tilstand af følelsesmæssig stress, som gør det svært at fungere normalt. Der findes to slags abstinenssymptomer: akutte abstinenser, som opstår umiddelbart efter at brugen af alkohol og stoffer ophører; og post akutte abstinenser, som varer ved over en længere tid efter ophøret af brugen af alkohol og stoffer. Alkohol- og stofabstinenser motiverer mennesker til at begynde at bruge alkohol og stoffer, når de forsøger at stoppe. Akutte abstinenser producerer øjeblikkelige og alvorlige symptomer, som medfører en tilbagevenden til brugen af rusmidler i timer eller dage efter forsøget på at stoppe. Post akutte abstinenser medfører en kronisk tilstand af mild depression, efterfulgt af vanskeligheder med at tænke klart, en tendens til at svinge mellem perioder med følelsesmæssig overreaktion og følelsesmæssig lammelse, vanskeligheder med at kontrollere impulser og problemer med selvmotivationen. Disse symptomer bliver mere alvorlige i perioder med et højt stressniveau. Post akutte abstinenser motiverer mennesker til at begynde at bruge alkohol og stoffer i perioder med højt stressniveau, efter at de akutte abstinenser er overståede. Progressiv hjerneforstyrrelse: Mennesker som bliver afhængige, udvikler progressive hjerneforstyrrelser, der kan blive så alvorlige at de lever op til kriteriet for rusmiddel forårsaget mental forstyrrelse. Denne alvorlige hjerneforstyrrelse gør personen ude af stand til at leve op til at tage 4 I litteraturen kaldes denne model og dens relaterede teorier ofte den neurobiologiske model. Eftersom modellen inddrager de direkte neuropsykologiske reaktioner på alkohol- og stofmisbrug, vil jeg bruge termen neuropsykologisk responsmodel, idet dette er mere beskrivende og hjælper til at adskille denne model fra de andre modeller, som er integrerede i den biopsykosociale model.

8 større ansvar for sit liv og i dens alvorlige form, ødelægger den evnen til at udføre normale dagligdags handlinger. Den tidlige forskningsbasis for denne neurobiologiske model, var analysen af 160 understøttende videnskabelige studier. 5 Social Læringsmodel: Læringsmodellen er baseret på omfattende beviser på, at udviklingen af afhængighed af alkohol og eller stoffer, er relateret til en kompleks interaktion mellem personlige, interpersonelle og miljømæssige faktorer, som motiverer mennesker til at bruge alkohol og stoffer for at kunne rumme og håndtere forskellige oplevelser. Disse faktorer og deres indbyrdes forhold kan opsummeres på følgende måde: Indirekte Læring: Mennesker tillærer sig et sæt af selvregulerende reaktioner i forhold til alkohol og stoffer, ved at observere andre mennesker og begivenheder omkring dem. Disse selvregulerende reaktioner begynder allerede i barndommen og bliver enten styrket eller udfordret som et resultat af afgørende udviklings- og livserfaringer. De selvregulerende reaktioner omfatter overbevisninger om alkohol- og stofmisbrug. færdigheder til at få fat i og bruge alkohol og stoffer. færdigheder der opnås ved at observere alkohol- og stofpåvirket adfærd. færdigheder til at bedømme fordele og ulemper forbundet med brugen af alkohol og stoffer. selvbelønnende adfærd når brugen af alkohol og stoffer går i spænd med personens overbevisninger og værdier; og selvstraffende adfærd når en persons brug af alkohol og stoffer ikke går i spænd med deres overbevisninger og færdigheder til at tackle konsekvenserne af deres alkohol- og stofmisbrug. Personlig erfaring med alkohol og stofmisbrug: Mennesker der har indledende erfaringer med alkohol og stoffer, lærer de selvregulerende reaktioner og udvikler positive minder, som er forbundet med brugen af alkohol og stoffer. Positiv forventning: Mennesker kan udvikle den overbevisning, at brugen af alkohol og stoffer vil give dem positive og bedre resultater og vil begynde at forvente og regne med disse resultater. Betinget trang: Særlige erfaringsbestemte eller følelsesbestemte udløsere, bliver kædet sammen med de positive effekter af alkohol og stoffer og aktiverer en trang til at bruge alkohol og stoffer. Tilpasning af selvregulerende processer: Mennesker kan langsomt tilpasse deres selvregulerende reaktioner, for at maksimere positiv effekt og minimere negativ effekt. Det betyder at der udvikles en forvrængning af opfattelse og irrationelle tankegange, som understøtter en positiv overbevisning om brug af alkohol og stoffer, på trods af fremskredne, alvorlige negative konsekvenser. Selvforstærkende afhængighedscyklus: En selvforstærkende afhængighedscyklus kan udvikle sig. Den låser personen fast i et mønster med en fortsat stigende grad af dysfunktionel tankegang og adfærd. 5 Boris Tabakoff and Paula L. Hoffman, A Neurobiological Theory of Alcoholism, IN:EDS C.D. Chaudron and D.A. Wilkinson, Theories of Alcoholism (Toronto, Canada: Addiction Research Foundation, 1988)

9 Den tidlige forskningsbasis for denne sociale læringsmodel, var analysen af 111 understøttende videnskabelige studier Kognitiv Terapi i forhold til misbrug: GORSKI-CENAPS modellen er fuldt ud forenelig med kognitive terapeutiske principper for misbrugsbehandling. 7 8 Den Kognitive Model for misbrug er baseret på den observation at misbrugere udvikler et sæt af irrationelle overbevisninger, der understøtter deres fortsatte brug af alkohol og stoffer samtidigt med at de blokerer for eller bagatelliserer vigtigheden af de problemer, som deres misbrug forårsager. Behandling baseres på at etablere et samarbejde med klienten og hjælpe ham/hende til at identificere og udfordre disse basale afhængighedsbetingede overbevisninger. Aaron Beck bidrager med 239 videnskabelige referencer, som understøtter Den Kognitive Terapimodel til Behandling af Misbrug. Albert Ellis bidrager med 139 videnskabelige referencer, som understøtter anvendelsen af den Rationelle Emotive Behavior Terapi (REBT) til behandling af misbrugere. Hovedpunkterne i disse fire modeller blev oversat til et fællessprog og integreret inden for de overordnede rammer af den tidligere udviklede fænomenologiske model, for dermed at skabe grundlaget for og strukturen i den nuværende GORSKI-CENAPS model. Modellen blev senere opdateret for at sikre at den stemte overens med en nyere bio-psyko-social analyse af afhængighed. Den tidlige forskning var baseret på analysen af 49 understøttende videnskabelige studier Udviklingsmodel for Helbredelse (The Developmental model, DMR) Udviklingsmodellen for helbredelse blev oprindeligt udformet ud fra observationer af klienters helbredelse i løbet af en toårig periode med ambulant behandling af misbrug. Denne model blev først offentliggjort som et kapitel i en lærebog om helbredelse i , som en undervisningsmanual i 1985, 11 og af Hazelden i Udviklingsmodellen for Helbredelse, der anvendes i GORSKI-CENAPS modellen er i overensstemmelse med den model der omhandler Stadier i Forandrings Processen, udviklet af Proschaska og DiClemente 13 og Udviklingsmodellen for Helbredelse, udformet af Stephanie Brown Tilbagefaldsforebyggelsesmodellen 6 G. Terence Wilson, Alcohol Use and Abuse: Social Learning Analysis, IN: EDS: C.D. Chaudron and D.A. Wilkinson, Theories on Alcoholism (Toronto, Canada: Addiction Research Foundation 1988) 7 Aaron T. Beck, Fred D. Wright, Cory F. Newman and Bruce S. Liese, Cognitive Therapy of Substance Abuse (New York: 8 Albert Ellis, John F. McInerney, Raymond DiGuiseppe and Raymond J. Yeager, Rational Emotive Behavior Therapy with Alcoholics and Substance Abusers (Pergamon Press, 1988) 9 NIAA National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Alcoholism Report No. 33: Neuroscience Research and Medications Development, PH 366, July Merlene Miller, Terence T. Gorski and David K. Miller, Learning to Live Again: A guide to Recovery from Alcoholism (Independence, MO: Independence Press, 1982), Terence T. Gorski, The Developmental Model of Recovery: A Workshop Manual (Hazel Crest, I.L: The CENAPS Corporation, 1985) 12 Terence T. Gorski, Passages through Recovery: An Action Plan for Preventing Relapse (Center City, MN: Hazelden, 1989). 13 James O. Proschaska, John C. Norcross and Carlo C. DiClemente, Changing for Good (New York: William Morrow and Company, 1994). 14 Stephanie Brow, Treating the Alcoholic: A Development Model of Recovery (New York: John Wiley and Sons, 1985).

10 Tilbagefaldsforebyggelsesmodellen er i overensstemmelse med den oprindelige kognitive model for tilbagefaldsforebyggelse 15 og de bedste metoder til forebyggelse af tilbagefald, beskrevet i Substance Abuse: A Comprehensive Textbook. 16 Tilbagefaldsforebyggelse har ved en række forskningsstudier, vist sig at være effektiv. En meta-analyse (Bowers et al., 1999) blev udført for at vurdere den overordnede effektivitet af tilbagefaldsforebyggelse og i hvilken grad bestemte faktorer kan relateres til behandlingens resultat. Seksogtyve publicerede og upublicerede studier med halvfjerds hypotetiske forsøg, som omfattede deltagere var indeholdt i analysen. Resultaterne viste at tilbagefaldsforebyggelse generelt var effektiv, især for klienter med alkohol- og stofproblemer Målgrupper De klienter, der klarer sig godt med GORSKI-CENAPS modellen, er den samme type klienter, der klarer sig godt med andre kognitive/adfærdsmæssige tilgange til afhængighedsbehandling. Modellen virker også rigtig godt på klienter, der tidligere er blevet behandlet ud fra andre former for afhængighedsbehandling og som har haft tilbagefald. Den generelle karakteristik af klienter, der klarer sig godt, er dem, der har begrebsdannende færdigheder på gennemsnitligt niveau eller derover. har læse- og skrivefærdigheder svarende til sjette klasse eller derover. er alkohol- og stoffri samt symptomfri når det gælder akutte alkohol- og stofabstinenser; og ikke har alvorlige indlæringsvanskeligheder, kognitive skader eller andre aktive psykiatriske symptomer, der griber forstyrrende ind i evnen til at deltage i et struktureret kognitivt/adfærdsbetinget terapiprogram. Klienter, der ikke klarer sig godt med GORSKI-CENAPS modellen er klienter med alvorligt ødelagt abstraktionsevne, betydelige læsevanskeligheder, alvorlige organiske skader, der påvirker evnen til at lære og behandle informationer, indlæringsvanskeligheder eller andre mentale skader, som har indflydelse på deres evne til at reagere på kognitiv/adfærdsbetinget terapi. 1.4 Tilpasning til Særlige Målgrupper GORSKI-CENAPS modellen er tilpasset, så den imødekommer behovet hos en bred vifte af klientmålgrupper inklusive følgende: Klienter, der er afhængige af flere bevidsthedsændrende stoffer, inklusive alkohol, beroligende medicin, sovepiller, stimulanser (såsom kokain, metamfetamin og amfetamin), narkotika (såsom heroin og kodein), psykedeliske stoffer (såsom LSD) og designerdrugs. Voksne Unge Familier 15 G.A. Marlatt and J.R. Gordon, eds., Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behavior (New York: Guilford Press, 1988). 16 Dennis C. Daley and G. Allan Marlatt, Relapse Prevention, IN EDS: Joyce H. Lowinson, Pedro Riuz, Robert B. Millman and John G. Langrod, Substance Abuse: A Comprehensive Textbook (Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1997). 17 J.E. Irwin, C.A. Bowers, M.E. Dunn and M.C. Wang, Efficacy of Relapse Prevention: A Meta-Analytic Review Journal of Consulting and Clinical Psychology, Source ID: 67(3)(1999),

11 Afhængige klienter med smerteforstyrrelser. Tilbagefaldstilbøjelige danskere Tilbagefaldstilbøjelige danskere med anden etnisk baggrund. Afhængige klienter med parallelle spiseforstyrrelser. Svingdørs klienter med behov for afgiftning Fysisk og seksuelt misbrugte mænd og kvinder. Afhængige kriminelle i retssystemet, både dem bag tremmer og dem under kriminalforsorgen. Afhængige klienter med en række parallelle psykiatriske afvigelser (efter at de indledende symptomer er blevet stabiliseret med medicin) Afhængige klienter med en række parallelle personlighedsforstyrrelser. 1.5 Niveauer af Klinisk Anvendelse GORSKI-CENAPS modellen er udviklet til brug på et af to niveauer: Niveau 1 Rådgivning: Klienter har brug for at lære nye tanke- og handlingsmønstre, som gør det muligt for dem at styre højrisiko situationer og andre problemer, som dukker op i deres liv uden brug af alkohol eller stoffer. Det primære fokus er rettet mod at lære klienten hvordan man gør tingene anderledes, når de kommer i disse situationer. Klienter lærer at identificere og effektivt at håndtere de tanker og følelser, der kommer i vejen for at lære nye og mere effektive måder at tackle problematiske situationer på. Niveau 2 Psykoterapi: Disse situationer skabes ved gentagen selvdestruktiv adfærd, som er styret af grundlæggende personligheds- og livsstilsproblemer. Disse basale fejlagtige opfattelser om sig selv, andre og verden, får klienter til at havne i uhåndterbare højrisiko situationer, på trods af deres bevidste hensigter om at lade være. Grundlæggende personlighedsproblemer er selvdestruktive vaner, tanker, følelser, handlinger og forhold til andre. Grundlæggende livsstilsproblemer er den vanemæssige måde at leve på og de aftaler og relationer, som vi etablerer med andre mennesker på arbejde, i lokalsamfundet og med venner, familie og kærester. Disse grundlæggende livsstilsproblemer er sociale strukturer, som både understøtter og retfærdiggør personlighedsproblemer. Der er udviklet to forskellige typer behandling, der henvender sig til disse to forskellige niveauer af klientproblemer.

12 Rådgivning: Rådgivning er en proces, der lærer klienten at identificere og håndtere højrisiko situationer, samt at identificere og ændre tankemønstre, følelser og handlinger, der afholder dem fra effektivt at håndtere situationen. Dette kaldes Tilbagefaldsforebyggende Rådgivning. Psykoterapi: Psykoterapi er en proces, der lærer klienten at identificere og håndtere grundlæggende personligheds- og livsstilsproblemer, der får ham/hende til at sætte sig selv i højrisiko situationer. Herefter indlæres hvordan man kan identificere og ændre grundlæggende mønstre af overbevisninger og ubevidste leveregler, der skaber og opretholder personlighed og livsstil. Dette kaldes Tilbagefaldsforebyggende Terapi. GORSKI-CENAPS modellen har komponenter, der kan dække begge problemniveauer, men det anbefales at behandlere, der arbejder på det psykoterapeutiske niveau, har en baggrund inden for både afhængighedsrådgivning og videregående klinisk uddannelse i psykoterapi. De følgende generelle kriterier anvendes for at bestemme, om der skal arbejdes på det rådgivende eller det psykoterapeutiske niveau: Klienter skal være i stand til at afholde sig fra alkohol og stoffer, før de med succes kan arbejde med psykoterapeutiske problemstillinger. Klienter skal være i stand til at identificere og håndtere højrisiko situationer på et rådgivningsniveau, uden brug af alkohol eller stoffer, før de fortsætter i psykoterapi. At målrette behandlingen mod grundlæggende personligheds- og livsstilsmæssige problemstillinger, kan fjerne klientens fokus fra at identificere og håndtere højrisiko situationer, som kan forårsage brug af alkohol og stoffer. Som et resultat kan en for tidlig fokusering på psykoterapi øge risikoen for tilbagefald. At arbejde med psykoterapeutiske problematikker, kan også øge smerte og stress. Det gør det endnu vanskeligere for klienten at håndtere højrisiko situationen. Enhver højrisiko situation er ligesom toppen af et isbjerg. Den sidder på toppen af en bunke underliggende personligheds- og livsstilsrelaterede problemer. Disse underliggende problemer dukker ofte op til overfladen, når klienten begynder at lære at identificere og håndtere højrisiko situationen. Det er ofte vanskeligt at holde klienten fokuseret på at lære hvorledes man håndterer højrisiko situationen, når disse dybere problemstillinger aktiveres. Klienten vil fokusere på den dybere problematik, fordi det er lettere at se på psykoterapeutiske problemstillinger, end at fokusere på at lære basale færdigheder om afholdenhed. Eftersom disse problemstillinger er reelle og påfører patienten smerte og ubehag, føler behandleren sig ofte tvunget til at arbejde med dem på et for tidligt tidspunkt i helbredelsesprocessen. Det er upassende at ignorere grundlæggende personligheds- og livsstilsrelaterede problematikker, eller give klienten indtryk af, at disse problematikker ikke er vigtige. Klienten må løse disse problemstillinger, hvis de skal lære at fastholde en langvarig afholdenhed. Problemet er, at der er andre påtrængende situationer, der repræsenterer en direkte risiko for afholdenheden. Disse problemer skal først tackles. Senere gennemgås en teknik der kaldes bookmarking, der vil gøre det muligt for os at anerkende de grundlæggende personligheds- og livsstilsproblemer efterhånden

13 som de dukker op, samtidigt med at man holder det primære fokus på det at identificere og håndtere de højrisiko situationer, der kan forårsage brug af alkohol og stoffer. 1.6 Vejlederens Egenskaber Uddannelseskrav: Professionelle med en række dokumenterede universitetsgrader spændende fra certificerede afhængighedsrådgivere til kliniske psykologer med en doktorgrad, er blevet trænet i og har med succes praktiseret GORSKI-CENAPS modellen for Tilbagefaldsforebyggende Terapi. Jo mere træning i behandling af kemisk afhængighed og kognitiv adfærdsterapi, des mere effektiv er behandleren til at drage nytte af GORSKI-CENAPS modellen. Som en generel regel bruger rådgivere uden en bachelorgrad modellen på rådgivningsniveau under supervision af en certificeret afhængighedsrådgiver med en kandidatgrad eller en doktorgrad. De videregående psykoterapeutiske tilgange er som regel begrænsede til certificerede afhængighedsrådgivere, med en kandidatgrad eller tilsvarende erfaring. Uddannelse, Dokumentation og Erfaring: Mange rådgivere og terapeuter er i stand til effektivt at bruge GORSKI-CENAPS modellens teknikker, efter at have læst den publicerede litteratur om modellen. Eksempelvis har mange programmer inkorporeret tilbagefaldsforebyggelse baseret på Hvordan man forbliver ædru: En vejledning i forebyggelse af tilbagefald, The Staying Sober Workbook, og Staying Sober Recovery Education Modules. Nyere publikationer har opdateret og udvidet GORSKI-CENAPS modellens anvendelsesområder. Benægtelse: En arbejdsbog i håndtering af benægtelse (DMC) og Benægtelse: En vejledning for professionelle i håndtering af benægtelse (DMC) har rettet modellen mod de klienter, der har stærk benægtelse og behandlingsmodstand. Tilbagefaldsforebyggende Rådgivning: En arbejdsbog, praktiske øvelser i håndtering af højrisiko situationer (RPC) har udvidet modellen til specifik anvendelse på håndtering af højrisiko situationer. Tilbagefaldsforebyggende Terapi: En arbejdsbog, identifikation af tidlige advarselstegn i forbindelse med personligheds- og lisstilsproblemer (RPT) fokuserer på identifikation og håndtering af grundlæggende personligheds- og livsstilsproblemer, der leder til tilbagefald på et senere tidspunkt i helbredelsen, efter at den første stabilisering har fundet sted. The Addiction-Free Pain Management Workbook og den relaterede Addiction-Free Pain Management Professional Guide anvender modellen overfor de særlige behov, der findes hos mennesker i helbredelse med kroniske smerter og hos mennesker, som er blevet afhængige af receptpligtig smertestillende medicin. Dette og andet materiale fremhæver klart de grundlæggende teorier og kliniske procedurer og stiller klientmateriale frit til rådighed. Træningsprogrammer i kliniske færdigheder og en valgfri certificeringsprocedure er tilgængelig for de fleste komponenters vedkommende. Rådgiverens Helbredelse Status: Hvorvidt en rådgiver selv er i helbredelse fra en afhængighed eller ej, er irrelevant for formidlingen af GORSKI-CENAPS modellen for Tilbagefaldsforebyggende Terapi. Det er vigtigt, at terapeuten tror på afholdenhedsbaseret behandling, undgår brugen af pågående hård konfrontation, har gode kommunikationsevner, har en veludviklet vilje til at hjælpe og er i stand til at fungere som rollemodel for en sammenhængende og ædru livsstil. Evnen til at føle empati for den tilbagefaldstilbøjelige er essentiel. Ideelle Personlighedstræk hos Rådgiveren: Ideelt set vil terapeuter, som bruger GORSKI-CENAPS modellen, være personer som selv har gennemgået GORSKI-CENAPS terapeutiske metoder med succes. De vil have mere end fem års ubrudt ædruelighed bag sig, samt have en kandidatgrad eller en højere grad, kombineret med videregående træning i kognitive, affektive og adfærdsmæssige terapeutiske teknikker. Terapeutisk Adfærd: GORSKI-CENAPS modellen træner terapeuter i at indtræde i et samarbejde med deres klienter og nærme sig dem på en støttende og vejledende måde, som udelukker hård konfrontation. Terapeuter må have evnen til klart og tydeligt at håndhæve grænser og samtidig undgå det

14 ekstreme. En ekstrem, som bør undgås er at blive overkontrollerende og straffende. En anden ekstrem, der bør undgås, er at blive for eftergivende overfor klientens krav og at udvise medafhængighed. Der kræves et solidt fundament af gode rådgivende og terapeutiske færdigheder. Rådgiverens/Terapeutens rolle: Rådgiveren eller terapeuten har rollen som underviser, samarbejdspartner og terapeut. Rådgiveren har en serie af forud tilrettelagte helbredelses- og tilbagefaldsforebyggende øvelser, som guider klienten gennem indholdet i gruppe og individuelt terapiforløb og strukturerede psykologiske undervisningsprogrammer. Målet er at forklare hver enkelt procedure eller øvelse, give passende hjemmearbejde og forberedelse, og at arbejde med resultaterne af øvelserne i gruppe eller individuel terapi. Målet er at hjælpe klienten til at kunne genkende og håndtere advarselstegn på tilbagefald gennem ny indsigt, katarsis og adfærdsmæssige ændringer. Klientens Rolle: Klienten forventes at spille en aktiv rolle i den tilbagefaldsforebyggende terapeutiske proces. Klienten får udleveret en række opgaver og forventes aktivt at løse disse opgaver i gruppe- og individuelle sessioner. Mange af øvelserne kan involvere støtte fra andre klienter og fælles udveksling af informationer og erfaringer. Typiske Sessioner: GORSKI-CENAPS modellen benytter struktureret problemløsende gruppeterapi, individuel terapi og psykoedukation. Klienter bliver bedt om at engagere sig i et struktureret helbredelsesprogram som også omfatter selvhjælpsgrupper og holistiske sundhedsprogrammer, der inkluderer sund kost, motion og sociale og åndelige aktiviteter. Emner eller Temaer: Terapien er primært rettet mod identificering og håndtering af advarselstegnene på tilbagefald. Modellen består af strukturerede øvelser, som er blevet udviklet gennem mere end tyve års klinisk erfaring. Behandling med arbejdsbøger: De mest succesfulde behandlingsprogrammer benytter et klinisk system, som indbefatter læseopgaver, optegnelsesopgaver, selvvurderende spørgeskemaer og forberedende øvelser til gruppe- og individuelle terapiforløb. Effektiv behandling skal matche indholdet i de arbejdsbøger, der er tilknyttet behandlingen og de måder, hvorpå indholdet indarbejdes i forhold til klientens problemer. Det primære fokus med alle sessioner er at vejlede patienten i fuldførelsen af de strukturerede øvelser, som er indeholdt i arbejdsbogen. Følgende arbejdsbøger er tilgængelige: Vurdering og behandlingsplanlægnin: En arbejdsbog til screening, vurdering og behandlingsplanlægning. Benægtelse: En arbejdsbog i håndtering af benægtel., Tilbagefaldsforebyggende Rådgivning: En arbejdsbog, praktiske øvelser i håndtering af højrisiko situationer. Tilbagefaldsforebyggende Terapi: En arbejdsbog, identifikation af tidlige advarselstegn i forbindelse med personligheds- og livsstilsproblemer, Addiction-Free Pain Management, Food Addiction: Recovery and Relapse Prevention Workbook. Der er blevet iværksat et arbejde til at specialdesigne arbejdsbøger, der henvender sig til specifikke tilbagevendende problemstillinger inden for behandlingsprogrammer. Al anvendelse af GORSKI-CENAPS modellen er betinget af brugen af grundlæggende kliniske kompetencer målrettet mod undervisning af klienterne i helbredelsesfærdigheder. De basale helbredelsesfærdigheder, der er anvendt på hvert niveau af en klients helbredelse er følgende: Introspektive Færdigheder: Evnen til at identificere indre dialog, følelser og stemninger og handlingstrang. Social Bevågenhed: Evnen til at observere og foretage præcise vurderinger af andres adfærd.

15 Kognitive Færdigheder: Evnen til at identificere og udfordre afhængighedsbetingede og irrationelle tankemønstre. Affektive (stemningsbetingede) Færdigheder: Evnen til at anerkende følelser og stemninger, at beskrive dem præcist med ord og formidle dem til andre når det er passende. Adfærdsmæssige Færdigheder: To grundlæggende adfærdsbetingede færdigheder er kontrol over impulser og selvmotivation. Kontrol over impulser er evnen til at genkende uimodståelig lyst og selvdestruktiv trang samt undlade at handle herpå. Selvmotivation er evnen til at tvinge sig selv til at gå ind i en sund og konstruktiv adfærd, også når man ikke har lyst til det. Sociale Færdigheder: En relationsopbyggende model der tager højde for forskellige niveauer af forhold, bruges til at vejlede klienten i langsomt at genopbygge et socialt netværk. De afgørende færdigheder, der er involveret i den sociale genopbygningsproces er evnen til at indgå i en konstruktiv kommunikation ved at lytte aktivt, sætte og fastholde passende grænser i sociale situationer, stoppe med at bruge kontrollerende og manipulerende adfærd og indgå i forhandling og konfliktløsning. Færdigheder til Identifikation af Advarselstegn: Disse indbefatter evnen til at identificere og udarbejde en personlig liste over de helt personlige problemer, som leder klienten tilbage til alkohol- og stofmisbrug (kaldet advarselstegn på tilbagefald) samt indlæring af konkrete situations- og adfærdsstrategier til håndtering af advarselstegnene uden at vende tilbage til kemisk misbrug. Færdigheder til Udarbejdelse af Helbredelsesprogram: Klienterne lærer hvordan de skal udarbejde et struktureret helbredelsesprogram, som giver den rutinemæssige daglige struktur, der er med til at opretholde en sund og ædru livsstil. Brud på helbredelsesprogrammet anses som kritiske advarselstegn på tilbagefald og intervention sættes i gang i det øjeblik de bliver synlige. Struktur: Programmet er særdeles struktureret og der lægges særlig vægt på at man indordner sig i forhold til den basale terapi som en forudsætning for engagement. 1.7 Forenelighed med andre Modeller og Standarder GORSKI-CENAPS Modellen for Behandling af misbrug og relaterede personligheds-, mentale og livsstilsbetingede problemer har været under udvikling siden begyndelsen af 1970 erne. 18 Den integrerer de fundamentale principper fra Anonyme Alkoholikere (AA) med de seneste fremskridt inden for de biologiske, kognitive, affektive, adfærdsmæssige og sociale terapier for at tilgodese personer med tilbøjelighed til tilbagefald. GORSKI-CENAPS modellen kan beskrives som den tredje bølge inden for behandling af kemisk afhængighed. Første bølge var introduktionen til de Anonyme Alkoholikeres Tolv Trin. Anden bølge var sammenlægningen af AA med professionel behandling i én model, bedre kendt som Minnesota Modellen. GORSKI-CENAPS modellen er den tredje bølge inden for behandlingen af kemisk afhængighed, fordi den integrerer viden om kemisk afhængighed i en bio-psyko-social model, som er forenelig med principperne i de Tolv Trin, og med principperne i biologisk, kognitiv, affektiv, adfærdsbetinget og social terapi, og udgør som sådan en model til vurdering og behandlingsplanlægning inden for alle stadier af helbredelsesprocessen. GORSKI-CENAPS modellen er et omfattende system til at diagnosticere og behandle forskellige former for misbrug og relaterede mentale forstyrrelser, personlighedsforstyrrelser og livsstilsproblemer. 18 Terence T. Gorski, the CENAPS Model of Relapse Prevention Planning in Dennis W. Daly, Relapse: Conceptual, Research, and Clinical Perspectives (Hayworth Press, 1989), ; Journal of Chemical Dependency Treatment, vol. 2, no. 2, 1989.

16 Modellen har været anvendt med succes siden begyndelsen af 1970 i behandlingsprogrammer for afhængighed, mental sundhed og adfærdsmæssig sundhed. GORSKI-CENAPS modellen har været anvendt med succes inden for alle grene af omsorg og på en bred vifte af klienter, både mænd, kvinder, unge, homoseksuelle, anden etniske baggrund, klienter med kroniske smerter og klienter med øvrige forstyrrelser, som sideløbende blev behandlet på mentale institutioner. GORSKI-CENAPS modellen er blevet oversat til en række sprog bl.a. spansk, polsk, dansk, svensk, ungarsk, japansk, koreansk, bangladeshisk, russisk, arabisk og slovensk. GORSKI-CENAPS modellen har vist sig effektiv i forskellige økonomiske regi herunder privat forsikring, offentlig finansiering, statslig finansiering, managed care, organisationer for sundhedsvedligeholdelse og betalingspligtig privat lægepraksis. Grunden til at GORSKI-CENAPS modellen har overlevet og har trivedes under så forskellige økonomiske ordninger er, at den er baseret på klippefaste kliniske principper, som er fleksible nok til at kunne tilpasses forhold under forandring på sundhedsområdet. Mest Lignende Tilgange: GORSKI-CENAPS modellen for Tilbagefaldsforebyggende Terapi er et anvendt og udvidet kognitivt og adfærdsmæssigt terapeutisk program med indarbejdet biologisk og social behandling. Modellens kognitive dele er sammenlignelige med Albert Ellis Rational Emotive Behavior Therapy (REBT) og Aaron Becks Cognitive Therapy Model. Dens affektive dele er sammenlignelige med Affective and Experimental Therapies og dens sociale interventioner er bygget op omkring systemer af familieterapi og den offentlige sundhedsmodel. Den primære forskel mellem GORSKI- CENAPS modellen og andre former for terapi er, at GORSKI-CENAPS modellen anvender kognitive og adfærdsbetonede terapeutiske principper målrettet omkring behandling af misbrug og undervisning af kemisk afhængige patienter og deres familier i hvordan afholdenhed fra alkohol og stoffer opretholdes. GORSKI-CENAPS Modellen for Tilbagefaldsforebyggende Terapi understreger værdien af affektive terapeutiske principper ved at fokusere på identifikation, at bruge præcise ord og kommunikere følelser og stemninger assertivt. GORSKI-CENAPS modellen integrerer en kognitiv og affektiv terapeutisk model til at forstå følelser ved at lære patienten at følelser genereres ved irrationel tænkning (kognitiv teori), som på traumatisk vis lagres eller undertrykkes (affektiv teori). Arbejdet med emotionel integration involverer både at sætte præcise ord på tanker og udtrykke følelser samt billeddannende terapi, udformet til at frembringe undertrykte erindringer. Modellen støtter sig meget op ad guidet billeddannelse, spontan billeddannelse, sætningsfærdiggørelse og arbejdet med sætningsgentagelse, som har til formål at skabe korrigerende følelsesmæssige oplevelser. Denne model er i lighed med og stærkt påvirket af the Cognitive-Behavioral Relapse Prevention Model udviklet af Marlatt og Gordon 19, 20. Den største forskel er at GORSKI-CENAPS modellen integrerer afholdenhedsbaseret behandling og er mere forenelig med Tolv Trinsprogrammer, end Marlatt og Gordon modellen. GORSKI-CENAPS modellen fungerer godt sammen med en lang række af kognitive, affektive, adfærdsmæssige og sociale terapiformer. Dens primære styrke er at modellen tillader behandlere med meget forskellig baggrund at overføre deres færdigheder direkte på arbejdet med tilbagefaldsforebyggelse. Den er således ideel som værktøj for et tværfagligt behandlerteam. Mest forskellige tilgange: GORSKI-CENAPS Modellen for Tilbagefaldsforebyggelse er mest ulig følgende typer af terapi: (1) dem, der anser kemisk afhængighed for et symptom på et underliggende mentalt eller psykologisk problem; (2) kontrolleret brug af alkohol eller træning i selvkontrol, som 19 G.A. Marlatt and J.R. Gordon, eds. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behavior (New York: Guilford Press, 1988), William H. George, Marlatt and Gordon s Relapse Prevention Model: A Cognitive-Behavioral Approach to Understanding and Preventing Relapse, Journal of Chemical Dependency Treatment, vol. 2, no. 2 (1989),

17 fremmer kontrolleret eller ansvarlig brug for kemisk afhængige klienter, som har udvist fysisk og psykisk afhængighed af alkohol eller andre stoffer; (3) tilgange som ikke er vejledende og klientcentrerede; (4) og alle former for terapi, der isolerer eller udelukkende fokuserer på et enkelt område inden for fysisk, psykologisk eller social trivsel og dermed ekskluderer andre trivselsområder. GORSKI-CENAPS modellen er meget forskellig fra rigide kognitive terapimodeller, der påstår at udfordring af irrationel tænkning, automatisk medfører emotionel integration. Eller rigide affektive terapimodeller, der siger at emotionel katarsis automatisk vil forårsage spontane kognitive og adfærdsmæssige forandringer. Forenelighed med Andre Behandlingsformer: GORSKI-CENAPS modellen er forenelig med en lang række andre behandlingsformer, herunder Tolv Trinsprogrammer, familieterapi samt flere forskellige kognitive, affektive og adfærdsmæssige terapimodeller. GORSKI-CENAPS modellen fungerer også godt sammen med domme i forhold til alkohol- og stofrelateret kriminalitet og hjælpeprogrammer til virksomhedernes alkoholpolitik (AP). Der er udarbejdet en særlig procedure omkring Job Tilbagefaldsforebyggelse til brug i samarbejde med AP programmernes referencer. Her fokuseres på at identificere advarselstegn på tilbagefald på jobbet samt lærer AP rådgiverne og supervisorerne hvordan de skal gribe ind og reagere på disse advarselstegn som en del af supervisionen og forandringsprocessen. En særlig behandlingsprocedure til brug i arbejdet med kemisk afhængige kriminelle er også blevet udviklet, den integrerer behandlingen af kriminelle tankemønstre og antisociale personlighedsforstyrrelser med helbredelse for kemisk afhængighed og tilbagefaldsforebyggende metoder. En speciel anvendelsesform af GORSKI-CENAPS Modellen for Tilbagefaldsforebyggende Terapi er også blevet udviklet til klienter med Post Traumatisk Stressforstyrrelse (PTSD) forårsaget af fysisk og seksuelt misbrug i barndommen. 21 Eftersom behandlingsproceduren identificerer og udvikler håndteringsstrategier for en lang række af de problemer, der forårsager tilbagefald, bliver sameksisterende mentale forstyrrelser og livsstilsproblemer ofte identificeret og behandlet sammen med tilbagefaldsforebyggende terapi. En speciel behandlings procedure for familieterapi blev udviklet for at igangsætte engagement fra familiernes side vedrørende identifikation og håndtering af advarselstegn. Interventionsmetoder i stil med Johnsons blev anvendt i en familieorienteret interventionsplan. 1.8 Forenelighed med Standarder: GORSKI-CENAPS modellen er fuldt ud tilpasset DSM IV, ASAM Patient Placement Criteria, standarderne for the Joint Commission of the Accreditation og Healthcare Organizations (JCAHO), standarderne for CARF og the Core Counselor Competencies, som de er udgivet af the Center for Substance Abuse Treatment (CSAT), the International Certification and Reciprocity Consortium (IC&RC) og the National Association of Alcohol and Drug Abuse Counselors (NAADAC). 1.9 Behandlingens placering: GORSKI-CENAPS modellen er udformet sådan, at den kan anvendes på alle niveauer i sundhedssektoren. Da den er baseret på en udviklingsmodel for helbredelse, der tager højde for muligheden for tilbagegang og tilbagefald på alle stadier i helbredelsesprocessen, er muligheden for at hæve eller sænke niveauet af omsorg baseret på klientens aktuelle behov, bygget ind i systemet. Klienterne bliver typisk afgiftede under på en døgninstitution af forskellig længde eller under særligt strukturerede ambulante afgiftningsprogrammer. Under afgiftningen bliver patienten stabiliseret, vurderet og motiveret til at fortsætte med tilbagefaldsforebyggende terapi. Svært skadede patienter motiveres til at 21 Caryl Totter, Double Bind: Recovery and Relapse Prevention for the Chemically Dependent Sexual Abuse Survivor (Independence, MO: Herald House/Independence Press, 1992).

18 lade sig overflytte til et døgnbaseret rehabiliteringsforløb, terapeutisk samfund, alt afhængig af deres behov. Klienter, der har været igennem afgiftning og som er mindre skadede, samt patienter, der har gennemgået en døgnbehandling eller terapeutisk samfund, overflyttes til et primært dagsforløb. Klienter med læsevanskeligheder, kognitive skader eller mentale forstyrrelser, har som regel brug for længerevarende ophold for at nå deres terapeutiske målsætninger. Når den primære dagbehandling er fuldført, flyttes patienten over til et igangværende gruppe- og individuelt efterbehandlingsforløb for at indarbejde færdigheder med identifikation af advarselstegn og tilhørende håndteringsprocedurer og for at opdatere tilbagefaldsforebyggelsesplanen baseret på erfaringer i helbredelsesprocessen. Kortvarig genindlæggelse (tre til ti dage) i døgnbehandling for stabilisering kan påkræves såfremt patienten vender tilbage til kemisk brug eller udvikler alvorlige advarselstegn, der får dem til at miste kontrollen og sætter dem i højrisiko for at vende tilbage til kemisk brug. Modellen er i væsentlig grad tilpasset til brug i strafferetssystemet overfor kemisk afhængige kriminelle med antisociale personlighedsforstyrrelser. I strafferetssystemet er GORSKI-CENAPS modellen mest effektiv i samspil med kognitiv og adfærdsmæssig metode til at identificere og styre kriminel tankegang. I sådanne forløb skal behandlingen påbegyndes som døgnbehandling i løbet af de sidste tolv uger af fængselsperioden, den skal fortsætte i døgnforløb gennem en periode på tre til seks måneder og den endvidere fortsætte som et efterbehandlingsforløb gennem minimum to år Behandlingens Varighed: GORSKI-CENAPS modellen for Tilbagefaldsforebyggende Terapi kan gennemføres på en række forskellige steder i verden over et varieret antal dag/uger/måneder alt efter individuelle behov. Døgnbehandling/Modellen for Rehabiliteringsophold: GORSKI-CENAPS modellen blev oprindeligt benyttet i 28-dages døgnbehandlingsforløb for alkoholikere. I dag benyttes modellen i døgnbehandling af varierende længde til alkoholikere, stofmisbrugere og andre former for afhængighed. Behandlingsforløbet bliver suppleret af deltagelse i tilbagefaldsforebyggende støttegrupper eller selvhjælpsgrupper (dette er frivilligt). Intensiv dagbehandling: GORSKI-CENAPS modellen for Tilbagefaldsforebyggende Terapi blev senere benyttet i intensive dagbehandlingsforløb. Klienterne bliver herefter overflyttet til en efterbehandlingsgruppe med det formål at identificere og håndtere advarselstegn. Behandlingsforløbet bliver her ligeledes suppleret af deltagelse i tilbagefaldsforebyggende støttegrupper eller selvhjælpsgrupper(dette er frivilligt). Psykoedukation: GORSKI-CENAPS modellen er blevet formidlet som et psykoedukationsprogram bestående af mellem otte og fireogtyve undervisningssessioner af halvanden til tre timers varighed pr. session. Motiverede patienter med tilstrækkelige læse- og skrivefærdigheder har haft gavn af at være en del af disse forløb. Psykoedukationen er som regel integreret i døgn- eller dagbehandlingen. Del GORSKI-CENAPS Systemets Forståelsesramme GORSKI-CENAPS systemet er bygget op omkring tre primære modeller: En Bio-Psyko-Social Afhængighedsmodel, en Udviklingsmodel for Helbredelse og en Tilbagefaldsforebyggende Model. 2.2 Den Bio-Psyko-Psociale Afhængighedssmodel

19 GORSKI-CENAPS Tilbagefaldsforebyggende Terapimodel er et klinisk system, der integrerer sygdomsmodellen for kemisk afhængighed og afholdenhedsbaserede rådgivningsmetoder med de seneste fremskridt indenfor kognitiv, affektiv og social terapi. Metoden er udviklet således, at den kan anvendes uafhængigt af omsorgsniveauet, med primær fokus på ambulante patienter. Afhængighed som Primær Lidelse: GORSKI-CENAPS modellen er baseret på en bio-psyko-social model, der angiver kemisk afhængighed som en primær sygdom eller forstyrrelse, der resulterer i misbrug og afhængighed af stemningsændrende stoffer. Lang tids brug af stemningsændrende stoffer forårsager hjernedysfunktion, der ændrer personligheden og skaber sociale og arbejdsrelaterede problemer. Hjernedysfunktion: Hjernedysfunktion forekommer i perioder med forgiftning, akutte abstinenser og post akutte abstinenser. Klienter med en genetisk afhængighedshistorie synes at være mere modtagelige overfor denne type hjerneforstyrrelse. I takt med at afhængigheden øges, forårsager symptomerne på hjernedysfunktion vanskeligheder med at tænke klart, håndtere følelser og stemninger, huske ting, sove ordentligt, genkende og håndtere stress og problemer med psykomotorisk koordinering. Symptomerne er alvorligst i de første seks til atten måneder af ædrueligheden, men der er en livslang tilbøjelighed til at disse symptomer vil vende tilbage på tidspunkter med fysisk eller psykosocial stress. Personlighedsforstyrrelse: Personlighedsforstyrrelse opstår fordi hjernedysfunktionen griber ind i normal tænkning, følelser og handling. Nogle af personlighedsforstyrrelserne er midlertidige og vil spontant aftage gennem afholdenhed efterhånden som hjernen kommer sig fra skaderne. Andre personlighedstræk danner vane i løbet af afhængigheden på en måde, som vil kræve behandling for at aftage. Social Dysfunktion: Social dysfunktion herunder familiemæssige, arbejdsmæssige, juridiske og finansielle problemer opstår som en konsekvens af hjernedysfunktionen og medfølgende personlighedsforstyrrelse. Behandlings mål: GORSKI-CENAPS modellen er baseret på overbevisningen om at total afholdenhed samt personligheds- og livsstilsændring, er nødvendig for fuld helbredelse. Mennesker, der er vokset op i dysfunktionelle familier, udvikler ofte selvdestruktive personlighedsmønstre, som gør det vanskeligere for dem at komme sig. Afhængighed er en kronisk sygdom med tendens til tilbagefald. Tilbagefald er en proces, der begynder som dysfunktion i helbredelsesprocessen, og ender med fysisk eller følelsesmæssigt kollaps, selvmord eller selvmedicinering med alkohol eller stoffer. GORSKI-CENAPS modellen inkorporerer betydningen af hjernedysfunktion og personlighedsforstyrrelse, sociale lidelser og opvækstbetingede problemer med problemerne ved helbredelse og tilbagefald. Afhængighed og personlighed: Afhængighed kan påvirkes, ikke forårsages, af selvdestruktive personlighedstræk, der stammer fra en opvækst i en dysfunktionel familie. Personlighed afspejler den vanemæssige måde at tænke, føle, handle på og forholde sig til andre på, som udvikles i barndommen, og som ubevidst er til stede i voksenlivet. Personlighed udvikles som et resultat af interaktionen mellem genetisk arvelige træk og familiemiljøet. At vokse op i en dysfunktionel familie kan resultere i selvdestruktive personlighedstræk eller andre forstyrrelser. Disse træk og forstyrrelser er ikke årsag til selve afhængigheden. De kan forårsage at afhængigheden skrider hurtigere frem, gøre det vanskeligere at erkende den og søge behandling i de tidlige stadier, eller gøre det vanskeligt at få udbytte af behandlingen. Selvdestruktive personlighedstræk og andre forstyrrelser øger også risikoen for tilbagefald. Som følge heraf bør opvækstbetingede problemer tages op i behandlingsforløbet. Stofbaserede og afholdenhedsbaserede symptomer: Afhængighedssygdommen er som et tveægget sværd - stofbaserede symptomer, der dukker op i løbet af aktive perioder med misbrug og afholdenhedsbaserede symptomer, som dukker op i perioder med afholdenhed. Afholdenhedssymptomer skaber tilbøjelighed til tilbagefald, og må betragtes som en del af selve sygdommen. Tilbagefaldssyndrom: Tilbagefaldssyndromet er en uadskillelig del af afhængighedslidelsens proces. Tilbagefald begynder med tilbagevenden til dysfunktion i helbredelsesprocessen på grund af afholdenhedsbaserede symptomer, hvilket fører til enten fornyet alkohol- eller stofmisbrug, fysisk eller følelsesmæssig kollaps eller selvmord. Tilbagefaldsprocessen er kendetegnet ved forudsigelige og identificerbare advarselstegn, der begynder længe før alkohol- of stofmisbruget eller kollapset sker. Den Tilbagefaldsforebyggende Terapi lærer klienter, at genkende og håndtere disse advarselstegn og at stoppe udviklingen mod tilbagefald tidligt og vende tilbage til et positivt helbredelsesforløb. Biopsykosocial Behandlingsmodel: GORSKI-CENAPS biopsykosociale model er et integreret og komplet system til bio-psyko-social vurdering og behandling. Dette bio-psyko-sociale perspektiv gør GORSKI- CENAPS modellen til et virkelig godt værktøj for anvendelse af tværfaglige behandlere. GORSKI-

20 CENAPS modellen integrerer fysiske interventioner som afgiftning og styring af medicin; psykologiske interventioner baseret på kognitive, affektive og adfærdsmæssige metoder; sociale og kulturelle interventioner som familieterapi, beskæftigelsesrådgivning, juridisk rådgivning og økonomisk rådgivning. 2.3 Udviklingsmodellen for Helbredelse: GORSKI-CENAPS udviklingsmodel for helbredelse er baseret på den overbevisning at afhængighed og relaterede mentale og personlighedsbetingede forstyrrelser, er kroniske livsstilsrelaterede tilstande, der kræver en længerevarende udviklingsproces mod helbredelse. Denne model ligner meget Stephanie Brown og Prochaska s forskningsmodel. GORSKI-CENAPS udviklingsproces for helbredelse beskrives som en serie på seks stadier. Stadium 0 Aktiv Afhængighed: I dette stadium er misbrugerne aktive brugere af alkohol og andre stoffer og føler, at de får væsentlige goder ud af deres misbrug. De oplever kun få negative konsekvenser og som følge deraf, ser de ikke nogen grund til at søge behandling. Stadium 1- Overgang: I Overgangsstadiet er det primære fokus rettet mod at bryde benægtelsen og modstanden mod behandling. Stadium 2 Stabilisering: I Stabiliseringsstadiet er det primære fokus rettet mod at bryde misbrugets onde cirkel og håndtere abstinenser, stabilisere den mentale tilstand og håndtere situationsbestemte livskriser. Stadium 3 Tidlig Helbredelse: I det tidlige helbredelsesstadie er det primære fokus rettet mod at lære klienterne om deres afhængighed og de heraf følgende mentale og personlighedsbestemte forstyrrelser, at lære dem om helbredelsesprocessen, at hjælpe dem med at skabe et struktureret helbredelsesprogram og at lære dem basale færdigheder til at identificere og ændre afhængighedsbetingede tanker, følelser og adfærd til ædruelighedsbaserede tanker, følelser og adfærd. Stadium 4 Midtvejs Helbredelse: I midtvejs helbredelsesstadiet er det primære fokus at genoprette de skader, som afhængigheden har medført i forhold til vigtige personer arbejdsmæssigt, socialt, intimt såvel som venskabeligt og at udvikle en velafbalanceret og sund livsstil. Stadium 5 Sen Helbredelse: I det sene helbredelsesstadie er fokus på at hjælpe klienten med at ændre selvdestruktive personlighedstræk og selvdestruktive livsstilsmønstre, som griber forstyrrende ind i fastholdelsen af afholdenhed og ansvarlighed. I dette stadie, er der behov for at personen tackler arvelige og opvækstbetingede problemer, som forringer kvaliteten i helbredelsen og som på sigt vil kunne udløse tilbagefald. Stadium 6 Vedligeholdelse: I Vedligeholdelsesstadiet er det primære fokus at opretholde vedvarende afholdenhed og ansvarlighed, og samtidigt opretholde en aktiv udviklingsproces, for ikke at falde tilbage i gamle afhængighedsmønstre. 2.4 Tilbagefaldsforebyggende Model GORSKI-CENAPS Tilbagefaldsforebyggende model er udformet med henblik på at reducere hyppigheden, varigheden og skadevirkningen af tilbagefaldsepisoder, ved at lære klienterne at identificere og håndtere højrisiko situationer, som forårsager tilbagefald i den tidlige helbredelse samt grundlæggende personligheds- og livsstilsproblemer, som bidrager til tilbagefald senere i helbredelsen efter at den indledende stabilisering er opnået. I modellen er inkorporeret en tidlig interventionsdel, som har til formål at stoppe tilbagefald hurtigt, hvis det skulle forekomme, og få personen tilbage i et behandlings- og helbredelsesprogram. Tilbagefaldsforebyggelse: Klienter lærer at forhindre tilbagefald ved at anvende tre specifikke metoder: (1) Tilbagefaldsforebyggende Rådgivning (RPC), som lærer dem at identificere og kontrollere højrisiko situationer, der aktiverer trang eller forårsager et pludseligt tilbagefald; (2) Tilbagefaldsforebyggende Terapi (RPT), som lærer klienterne at identificere og kontrollere grundlæggende personligheds- og livsstilsproblemer, som forårsager unødvendig stress, smerte og problemer i helbredelsesprocessen; og (3) Tidlig Intervention mod Tilbagefald, som lærer klienterne metoder til at stoppe tilbagefald hurtigt, skulle et tilbagefald forekomme. 2.5 Kognitiv, Affektiv, Adfærdsbetinget og Social (CABS) Terapi GORSKI-CENAPS modellen for tilbagefaldshåndtering, er baseret på en balanceret bio-psyko-social model, som anerkender fem primære psykologiske områder og tre primære sociale områder for trivsel. Primære Psykologiske Systemer Bevidsthedssystem (regulerer selverkendelsen)