Kraftig stigning i antallet af hunde med resistente bakterier

Transkript

1 Dyrlæge Boysen, Hudklinik for hund og kat Vol 17 April 2011, kvart-årlig: Figur 1. I dagspressen er der flere og flere artikler som denne om overførsel af bakterier fra kæledyr til mennesker. Kraftig stigning i antallet af hunde med resistente bakterier Du er nok i dagspressen stødt på artikler om farlige bakterier, som mennesker kan få ved hospitalsindlæggelse (figur 1). Farlige fordi ingen medicin virker mod dem og nogle mennesker er døde som følge heraf. At det forholder sig på samme måde for dit kæledyr er nok ukendt for de fleste. Hidtil har antallet af syge dyr da også været så lavt, at ingen har taget notits heraf. De sidste par år er der dog set en dramatisk stigning i antallet af hunde med såkaldte multiresistente bakterier på huden. Bakterier som er meget vanskelige eller umulige at behandle. Kan disse bakterier overføres til mennesker? Udgør de en reel fare for hunden? Hvorfra får hunden disse bakterier? Det er nogle af de spørgsmål, man kan stille og som forskere verden over forsøger at finde svar på. Danmark er førende indenfor forskning i netop dette felt. Hvordan kan vi bremse udviklingen af multiresistente bakterier? I det følgende kan du læse en beskrivelse af problemstillingen omkring multiresistente bakterier og høre eksempler på, hvordan du kan gøre en forskel. Der indledes med et sygdomstilfælde fra klinikken. Nikki har hudbetændelse Nikki er en 6-årig Dogo Argentino med et hudproblem. Han har gennem de sidste 4 måneder været i antibiotikabehandling for en hudbetændelse, der ikke vil hele. Infektionen er opstået, fordi NIkki klør sig, da han har allergi. Klinisk findes mange sår og knopper på hundens bug og lår. Nikkis hud er generelt varm og rød (figur 2, se næste side). Ved dyrkning og bestemmelse af hvilke bakterier, der findes på Nikkis hud, findes såkaldte methiciliin resistente stafylokokker (MRSP). Dette er bakterier, som er resistente overfor stort set alle antibiotika. Et enkelt antibiotikum er virksomt, og Nikki sættes i behandling hermed. Efter 3 ugers behandling er sårene væk og huden væsentligt pænere. Nikki klør sig stadig pga. sin allergi, og denne holdes under kontrol med kløestillende medicin, binyrebarkhormon. En måned senere kommer Nikkis ejer med en anden Dogo Argentino, Taurus, som har fået et bidsår på ryggen, der ikke vil læge (figur 3). Dyrkning og resistensbestemmelse på Lifeku mikrobiologi viser samme type

2 Figur 2. Dogo Argentino, Nikki, med hudbetændelse på indersiden af låret sfa. infektion med multiresistente stafylokokker. multiresistente bakterier som på Nikki (MRSP). Igen er der et enkelt virksomt antibiotikum til rådighed, og Taurus sår bliver behandlet med god effekt. Nikki har dog igen fået sår på sin krop og ved dyrkning findes påny resistente bakterier. Disse behandles, men effekten holder sig kun kortvarigt. Efter 4 behandlinger besluttes det at lade Nikki aflive. Ovenstående er blot et blandt flere sygdomstilfælde med multiresistente bakterier, som vi har set de seneste år. Figur 3. Nikkis legekammerat, Taurus, med sår på ryggen efter leg. I disse sår fandtes samme multiresistente bakterier som på Nikki, og Taurus er formentlig blevet smittet af Nikki. Multiresistente stafylokokker Stafylokokker er normale bakterier på huden hos såvel dyr som mennesker. I de tilfælde hvor bakterien forårsager infektion sker det, fordi forholdene på huden ændrer sig, så bakterien kan gro frem i stort antal og udløse et såkaldt inflammatorisk respons. Forholdene ændres f.eks. hvis hunden har allergi. Hos de fleste hunde kan infektion med Stafylokokker klares med badning i shampoo eller ved behandling med antibiotika. Men i nogle tilfælde er bakterien ikke følsom for medicinen, og vil overleve behandling. Den er resistent. Er den resistent overfor en gruppe af antibiotika, som meget ofte bruges i praksis, såkaldte beta-lactamer, taler vi om en methicillin-resistent stafylokok. Hos hunden hedder den næsten altid Stafylokokkus pseudintermedius (MRSP) og hos menneske Stafylokokkus aureus (MRSA). Hunden kan dog også have MRSA 1 og tilsvarende kan mennesker have MRSP 2-6. Stafylokokkens resistens har hos hund vist sig at være en arvelig egenskab hos bakterien, som kan gives videre til andre bakterier. I praksis betyder det, at hunden får den resistente bakterie på sig, som en hvilken som helst anden smitte, som den så kan give videre til andre hunde. Man skal i daglig tale være opmærksom på, at der ikke udvikles resistens på den enkelte hund i løbet af en behandling. Hunden har oftest fået bakterien ved smitte. Dog kan resistente bakterier f.eks. i tarmen hos hunden opformeres (dvs. efter smitte) eller udvikles under behandlingen. Studier har vist, at der i Europa i de fleste tilfælde af infektion med MRSP er tale om den samme bakterie, som har spredt sig fra land til land ved såkaldt klonal deling 7. Det vil sige, at det er en enkelt klon/stamme der har spredt sig til forskellige lande. Hyppigheden af MRSP i den danske hundepopulation kendes ikke med sikkerhed, men antallet af indsendte prøver har været kraftigt stigende fra 0% i 2008 til 7% i Dette er i fin overensstemmelse med tal fra udlandet 9. I Sydeuropa er tallene endnu højere f.eks. 20% i Italien 10. Der er indtil videre ikke registreret tilfælde af MRSA hos hund på Institut for veterinær sygdomsbiologi og mikrobiologi på Lifeku. Men dyrlægerne i Danmark bruger også andre laboratorier, og det kan ikke udelukkes, at der hos disse er isoleret MRSA fra hund. Der er netop isoleret MRSA hos en kat. Der er en del usikkerhed med hensyn til MRSP og MRSA statistik. Rent teknisk kræver det særlige analysemetoder at skelne mellem MRSA og MRSP, og det gøres ikke rutinemæssigt på laboratorierne 11. Derfor kan tallene om infektionernes hyppighed være fejlvurderede og i værste fald underestimerede. Antibiotika selekterer for MRSP Problemet med antibiotikabehandling er, at der kan selekteres for resistente bakterier. Har hunden eksempelvis 10 resistente og 1000 følsomme bakterier på sig (lavt sat), vil en antibiotikakur dræbe de følsomme, så de resistente er tilbage. De kan så uhindret formere sig videre. De spredes i langt højere grad fra behandlede

3 Figur 4. Fusidinsyre-holdige lægemidler kan bruges til lokalbehandling af lettere hudbetændelse. Det er at foretrække fremfor tabletbehandling med antibiotika med resistensproblematikken for øje. hunde, end fra hunde der ikke er behandlet med antibiotika. Valget af antibiotikum har betydning for udbredelsen af resistente bakterier. Antibiotika inddeles traditionelt i bredspektret og smalspektret, hvor der ved det første menes antibiotika, som tager mange forskellige bakterier, og hvor smalspektret antibiotika kun tager en mindre gruppe bakterier f.eks. kokker. For at mindske selektion af resistente bakterier er det vigtigt at vælge så smalspektret et antibiotikum som muligt. Der er ingen grund til at ramme bakterier, der ikke er med i infektionen f.eks. de tarmbakterier, som er til gavn for fordøjelsen. De fleste antibiotika kender ikke til vævsgrænser, og vil ramme bakterier i hele kroppen. De kan således også selektere for resistente bakterier i hele kroppen. Hermed kan der også selek- teres for multiresistente tarmbakterier, som i realiteten kan være langt værre for patienten end MRSP. Der er således nu også konstateret hunde i Danmark med urinvejsinfektioner med multiresistente, såkaldte extended spectrum beta-lactamase producerende colibakterier (ESBL). Det er ydermere vigtigt at vælge et antibiotikum, der ikke selekterer for methicillin-resistens. Af de smalspektrede er clindamycin og fusidinsyre ofte fornuftige valg (figur 4). Derimod er cefalosporiner som f.eks. cefalexin og cefadroxil ikke velegnede, da de netop selekterer for MRSP. Eksempler på disse er produkter som Cefaseptin og Cefacure. Ligeledes vil midler der indeholder amoxicillin med klavulansyre (Synulox og Clavubactin ) eller fluoroquinoloner (Baytril og Marbocyl ) selektere for MRSP, fordi, blandt stafylokokker, kan kun MRSP overleve disse antibiotika. Hvornår ses multiresistente stafylokokker Der bør falde mistanke om tilstedeværelsen af multiresistente stafylokokker i følgende tilfælde: Antibiotika virker ikke Hos hunde med gentagne antibiotika behandlinger Postoperative infektioner Hospitalsinfektioner Ikke helende sår Det har vist sig, at de fleste hunde smittes med bakterierne ved hospitalsindlæggelse. Smitten sker fra omgivelserne, men kan i princippet også ske fra personalet selv. I en undersøgelse af praktiserende dyrlæger i Danmark fandtes, at 4% var bærere af resistente stafylokokker, MRSA, på næseslimhinden, hvilket er meget langt over forekomsten i den almindelige befolkning 12. Dette tyder på at dyrlægerne er i øget risiko pga. smitte fra dyre-patienterne, og de kan som bærere smitte tilbage til andre dyr. Figur 5. Papler og pustler på huden af hund med overfladisk hudbetændelse. Behandling med en desinficerende shampoo er ofte nok til sådanne infektioner. Er bakterierne farlige for hunden? I sig selv er de multiresistente stafylokokker ikke mere sundhedsfarlige for hunden end de følsomme bakterier. Problemet er blot at de ofte ikke kan behandles med gængse lægemidler. Så kan infektionen tage til i styrke og give hunden problemer. Hudbetændelse med bakterier kan sprede sig, såvel arealmæssigt, som i dybden, og i sjældne tilfælde gå i blodbanen, såkaldt blodforgiftning.

4 Figur 6. Ruhåret gravhund med dyb hudbetændelse på bagpartiet efter at den har bidt sig pga. loppeallergi. Dyb hudbetændelse kræver som regel systemisk antibiotikabehandling. Det man er nervøs for er, om hunden kan udgøre et reservoir med MRSA og smitte mennesker. Ligeledes om hundens MRSP på menneske kan overføre det resistente arvemateriale til menneskets stafylokokker resulterende i MRSA. Indtil videre synes denne risiko dog minimal. Bakteriel hudbetændelse viser sig hos nogle hunde uden særlige symptomer, men hos mange ses forandringer i form af rødme og varme. Papler og pustler er almindelige fund ved især overfladiske hudbetændelser (figur 5, se forrige side). Infektionen er oftest kløende og kan afstedkomme, at hunden kommer ind i en ond spiral, hvor den vil kradse sig til flere og dybere hudinfektioner. Dybe hudbetændelser kan også opstå af andre årsager, og dybe infektioner kan være uhyre vanskelige eller umulige at behandle uden antibiotika (figur 6). Dybe infektioner er smertefulde i de fleste tilfælde. Er bakterierne farlige for mennesker? Det er endnu ikke afklaret, hvor mange mennesker der smittes med MRSA fra deres kæledyr. Indtil videre er der ikke registreret tilfælde i Danmark. Men man ved fra udlandet, at smitteoverførsel kan ske 3,4. Et er at man får MRSA på huden, noget andet er om der opstår infektion. Det hænger sammen med individets evne til selv at bekæmpe bakterierne, men formentlig også forskelle imellem de enkelte bakteriers evne til at forårsage infektion. Hvis en persons immunforsvar er svækket f.eks. som følge af kemoterapi, så er der risiko for infektion. Tilsvarende hvis en person skal opereres, kan der være risiko for, at bakterierne går i såret og giver infektion. MRSA infektion hos mennesker er en alvorlig lidelse, som kræver helt særlige behandlingsregimer og hygiejneforanstaltninger. Infektion med MRSP hos menneske er umiddelbart mindre risikabelt, da denne bakterie er en hundebakterie og ikke har samme affinitet for mennesker. På dette område er der dog meget forskerne ikke ved, og tiden vise i hvilken grad MRSP kan være patogen for mennesker. Hvad vil der ske i fremtiden? I Sverige har man indført en antibiotikapolitik for behandling af kæledyr med antibiotika generelt. Den inkluderer hudpatienterne, hvor dyrlægerne skal bruge bestemte typer antibiotika til infektioner. Der er tale om en anbefaling, ikke en lov, og svenskerne synes generelt gode til at følge sådanne anbefalinger. I Danmark har vi endnu ikke sådan en national guideline, men den vil højst sandsynligt komme på et tidspunkt. Dansk veterinærdermatologisk netværk har udarbejdet en anbefaling, som dyrlægerne opfordres til at følge, når det gælder hudpatienter ( Det kan dog i Danmark være svært at få en anbefaling udmøntet i praksis. Måske hvis der samtidig sættes massivt ind med efteruddannelse af dyrlægerne, vil der kunne ses en effekt. Det kan dog ikke udelukkes, at der fra myndigheds side vil komme regler, som dyrlægerne tvinges til at følge, som det er set indenfor produktionsdyrspraksis. Det vil for klienten kunne betyde, at dyrlægen så ikke må bruge et middel, måske det eneste, der kunne kurere hunden for en infektion. Den må skulle klares på anden vis f.eks. med shampoo behandling. I Sverige taler man om, at en hund med MRSP aldrig mere skal have antibiotika i livet, fordi der sker en kraftig opformering når hunden behandles, og dermed opstår en stor risiko forspredning. Så skulle den f.eks. få en blærebetændelse eller en sårinfektion, må den behandles med andre midler. Da må man som ejer indstille sig på at skulle behandle med f.eks. desinficerende midler og afvente, at kroppens eget immunforsvar klarer infektionen.

5 Hvad kan dyrlægerne gøre for at begrænse resistensudvikling? Dyrlægerne har et stort ansvar for udviklingen af resistente bakterier, da det er dem, som udskriver antibiotika. For at begrænse resistensudviklingen er det bl.a. vigtigt at: Bruge mindst muligt antibiotika og vælge alternative behandlinger Udvælge på baggrund af podninger og resistensbestemmelser Bruge internationalt anerkendte laboratorier med udstyr til at bestemme MRSP/MRSA Følge udstukne antibiotikaanbefalinger Bruge smalspektret antibiotika f.eks. clindamycin Bruge antibiotika der ikke selekterer for MRSP f.eks. clindamycin eller TMP/sulfa Vælge topikal behandling ved overfladiske hudbetændelser (shampoo, geler mv.) Opretholde en høj hygiejne Kvalitetssikre hygiejnen med skriftlige protokoller og kontrol Noget af det væsentligste dyrlægen kan gøre er at reducere hyppigheden af bakterielle hudinfektioner ved at finde årsagen til disse. De er stort set aldrig selv primære. Det er altafgørende at finde den primære årsag, for at kunne målrette behandlingen og undgå tilbagevendede behandlinger med antibiotika. Allergi er en af de sygdomme, som meget hyppigt er primær årsag til en tilbagevendende hudbetændelse. Hormonelle lidelser og parasitære infektioner er også ofte årsag til hudbetændelse. En dermatologisk udredning skal til for at finde den primære lidelse, og det kan være nødvendigt at henvise til en hudspecialist. Endvidere er valg af laboratorie af stor betydning for den fremtidige monitorering af MRSP/MRSA tilfælde. Laboratoriet skal have den fornødne teknik og knowhow til at isolere MRSP/MRSA og derudover føre offentligt tilgængelig statistik over antalllet af fundne tilfælde. Som det er nu bruger danske dyrlæger i vid udstrækning udenlandske laboratorier, hvis data ikke offentliggøres. Hvad kan man som hundeejer gøre? Det er vigtigt, at også hundeejerne tager del i arbejdet med at begrænse resistensudvikling. Uden deres medvirken kommer vi ikke langt, da det er dem som står med den syge hund til daglig og skal følge de råd og behandlingsvejledninger, der gives. For at begrænse resistensudviklingen er det bl.a. vigtigt at: Holde en høj hygiejne hjemme (f.eks. vaske hænder ved kontakt med hund med hudbetændelse) Undlade at lade hunden slikke dig i ansigtet Lade hunden sygeforsikre så hudproblemet kan blive udredt uden økonomiske begrænsninger Være åben og modtagelig for dyrlægens anbefalinger, gerne med konstruktive spørgsmål og dialog Være opmærksom på symptomer på hudsygdom hos hunden. Opmærksom på effekt af igangsat behandling. Opmærksom på bivirkninger. Booke kontrolbesøg. Kontakte dyrlægen hvis spørgsmål Deltage i debatten omkring antibiotikaresistens og f.eks. komme med forslag til, hvordan vi kan behandle med shampooes og andre såkaldte topikale lægemidler Undgå at købe hvalpe hvis forældre har hudproblemer Hvad kan vi gøre i fællesskab? Kun ved en fælles indsats kan udviklingen af resistente bakterier påvirkes. Et samarbejde mellem hundeejere, dyrlæger, mikrobiologer og andre faggrupper er nødvendigt. For at vi være på forkant med udviklingen af antibiotikaresistens er det vigtigt med financiel støtte til forskning. Gruppen af verdens ledende forskere indenfor MRSP på Lifeku kæmper en hård kamp for at skaffe ressourser. For eksempelvis at kunne udvikle og afprøve alternativer til antibiotika, skal der flere penge på bordet. Offentlige instanser, medicinalindustrien, private fonde og foreninger opfordres hermed til at investere i sådanne projekter.

6 En forståelse for det, som med et fint ord kaldes compliance er vigtigt, dvs. at det dyrlægen ordinerer, i praksis også kan lade sig gøre og blive gennemført. For eksempel skal shampoobadning af en langhårsrace nok overvejes en ekstra gang og vendes med klienten, førend det ordineres. En tæt dialog mellem dyrlæge og ejer er således essentiel. Gennem udarbejdelsen af skriftelige anbefalinger, efteruddannelse og anden vidensformidling kan budskabet nå ud til alle, det være sig de professionelle som dyreejere. Vil du være med til at gøre en forskel og deltage aktivt i et samarbejde omkring antibiotikaresistens, så kontakt Dyrlæge Lene Boysen på info@dyrlaegeboysen.dk Referencer 1.Loeffler A, Pfeiffer DU, Lloyd DH, Smith H, Soares-Magalhaes R, Lindsay JA. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus carriage in UK veterinary staff and owners of infected pets: new risk groups. J Hosp Infect Mar;74(3): Guardabassi L., Loeber M.E., Jacobson A. Transmission of multiple antimicrobial-resistant Staphylococcus intermedius between dogs affected by deep pyoderma and their owners. Vet Microbiol. 2004,98 (1): Frank LA, Kania SA, Kirzeder EM, Eberlein LC, Bemis DA. Risk of colonization or gene transfer to owners of dogs with meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius. Vet Dermatol Oct;20(5-6): Morris DO, Boston RC, O Shea K, Rankin SC. The prevalence of carriage of meticillin-resistant staphylococci by veterinary dermatology practice staff and their respective pets. Vet Dermatol. 2010, Apr Stegmann,R., Burnens,A., Maranta,C.A., Perreten,V. Human infection associated with methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius ST71 Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2010, 9: van Duijkeren E, Kamphuis M, van der Mije IC, Laarhoven LM, Duim B, Wagenaar JA, Houwers DJ. Transmission of methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius between infected dogs and cats and contact pets, humans and the environment in households and veterinary clinics. Vet Microbiol Feb Perreten,V.; Kadlec,K.; Schwarz,S.; Andersson,U.G.; Finn,M.; Greko,C.; Moodley,A.; Kania,S.A.; Frank,L.A.; Bemis,D.A.; Franco,A.; Iurescia,M.; Battisti,A.; Duim,B.; Wagenaar,J.A.; Van Duijkeren,E.; Weese,S.J.; Fitzgerald, J.R.; Rossano,A and Guardabassi,L.. Clonal spread of methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius in Europe and North America: an international multicentre study. J Antimicrob Chemother Jun;65(6): Guardabassi L Personlig kommunikation. 9. Nienhoff U, Kadlec K, Chaberny IF, Verspohl J, Gerlach GF, Kreienbrock L, Schwarz S, Simon D, Nolte I. Methicillinresistant Staphylococcus pseudintermedius among dogs admitted to a small animal hospital. Vet Microbiol Dec De Lucia M, Moodley A, Latronico F, Giordano A, Caldin M, Fondati A, Guardabassi L. Prevalence of canine methicillin resistant Staphylococcuspseudintermedius in a veterinary diagnostic laboratory in Italy.Res Vet Sci Oct Talan DA, Goldstein EJ, Staatz D, Overturf GDStaphylococcus intermedius: clinical presentation of a new human dog bite pathogen. Annals of Emergency Medicine 1989, 4: Moodley A, Nightingale EC, Stegger M, Nielsen SS, Skov RL, Guardabassi L. High risk of nasal carriage of methicillin resistant Staphylococcus aureus among Danish veterinary practitioners. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health : Yderligere læsning: WC pdf Tak til Docent Luca Guardabassi fra Institut for sygdomsbiologi og mikrobiologi Lifeku for velvillig besvarelse af veterinærfaglige spørgsmål. layout: Nyhedsbrevet må ikke kopieres, sælges, distribueres eller på anden måde gengives uden udtrykkelig skriftlig tilladelse fra - alt materiale på disse sider tilhører ophavsretligt Dyrlæge Lene Boysen.