Medicineringsfejl ved Sygehusene i. Ringkjøbing Amt

Transkript

1 Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Medicineringsfejl ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen og en arbejdsgruppe Februar 006

2 Indhold Side Sammenfatning Formål Baggrund Materiale og metode DPSD-rapporter Lokal database Farmaceut Kvalitetsafdelingen Analysegruppe Metode Proces Tidsforbrug Resultater Hændelsestyper og procestrin Kerne -årsager Indsatsområder Enstrenget medicinhåndtering Forveksling af patienter Mundtlig kommunikation Overførsel af information Beregningsfejl Forstyrrelser ved medicinering Medicinophældning Handleplan Kommissorium for arbejdsgruppe til revision af vejledning i medicinhåndtering ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Litteratur Bilag. Analysegruppens sammensætning Bilag. Oversigt over konklusionerne i Sundhedsstyrelsens Temarapport Medicineringsfejl ved sygehusene i Ringkjøbing Amt er udarbejdet i Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet i Ringkjøbing Amt som resultat af en arbejdsgruppes indsats. Februar 006 Trykt i Ringkjøbing Amt Kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitetsafdelingen, Herning Sygehus, 7400 Herning, tlf kvalitetsafdelingen@ringamt.dk eller downloades fra -> Publikationer Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 6

3 Sammenfatning En analysegruppe bestående af repræsentanter for de kliniske centre, Sygehusapoteket i Ringkjøbing Amt (SARA) og Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet har analyseret de 40 rapporter om medicineringsfejl, der frem til oktober 00 er indkommet til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Knap to tredjedele af hændelserne drejer sig om forkert medicin, forkert dosis og manglende medicin. Hændelserne er ikke så detaljeret beskrevet i rapporterne, at egentlig kerne- årsager kan findes. På det niveau, man kan analysere, drejer ¾ sig om procedureafvigelser. Analysen viser, at der sker utilsigtede hændelser på alle trin af medicineringsprocessen, hovedsagelig ved ordination, dispensering og administration. Resultaterne afviger ikke væsentligt fra resultaterne i Sundhedsstyrelsens temarapport om medicinering, baseret på rapporter fra hele landet. Analysegruppen anbefaler Sygehusledelsen at nedsætte en arbejdsgruppe til at revidere vejledningen i medicinhåndtering ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt og foreslår et kommissorium for denne. Rapporten blev behandlet og tiltrådt af Sygehusledelsen i dennes møde den 6. februar 006. Formål Analysens formål er at gennemgå de rapporter om utilsigtede hændelser med medicinering, der er rapporteret fra Sygehusene i Ringkjøbing Amt, med henblik på at uddrage den mulige læring heraf. Analysen skal pege på mulige og hensigtsmæssige indsatsområder og foreslå handleplan(er) hertil. Baggrund Medicineringsfejl er den hyppigst forekommende blandt de obligatoriske hændelsestyper - 46 % af de rapporter, der i 004 blev rapporteret til Sundhedsstyrelsen (), og omtrent samme andel af de rapporter, vi i Ringkjøbing amt hidtil har modtaget. Per. januar 006 var der rapporter fra Ringkjøbing Amt om medicineringsfejl i databasen. De fleste rapporterede medicineringsfejl er banale i den forstand, at de har lav faktuel risiko. Rent faktisk sker der sjældent skade på patienten. Det er omdiskuteret, hvordan man skal score risikoen ved medicineringsfejl potentielt. Men når de hidtidige sagsbehandlere har scoret, er alligevel 9, % eller ca. hver ellevte vurderet potentielt til score. Risikoscore Faktuelt 9,4 7,6 Potentielt 44, 46,4 9, Tabel. Fordeling af risikoscore. Procent (N = 8, hvor risikoscore er vurderet). Medicineringsfejl rapporteret fra Ringkjøbing Amt til DPSD frem til. januar 006 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 6

4 I foråret 00 gennemførte Kvalitetsafdelingen en analyse af medicineringsfejl rapporteret fra Psykiatrien i Ringkjøbing Amt. Psykiatrien har valgt kun at rapportere medicinerings-fejl, så det var nærliggende at lægge energi i at udnytte disse data (). I litteraturen - herunder i Sundhedsstyrelsens årsrapport ()- stilles store forventninger til forebyggeligheden af medicineringsfejl. I psykiatrianalysen var der er en meget stor andel af menneskelige fejl involveret. Analysen mundede ud i en meget generel anbefaling: Skærpet ledelsesmæssig opmærksomhed omkring overholdelse af de almindelige procedurer, herunder medicinrummet som afbrydelsesfri zone (). Det har på denne baggrund været drøftet med Sygehusledelsen i forbindelse med de halvårlige rapporteringer om patientsikkerhedsarbejdet at fortsætte med en aggregeret analyse af medicineringsfejl i somatikken. Sygehusledelsen har på sit møde den 7. november 00 tiltrådt projektet om aggregeret medicinanalyse. Materiale og metode DPSD-rapporter Materialet til analysen udgøres af samtlige rapporter om utilsigtede hændelser med medicinering indrapporteret fra Sygehusene i Ringkjøbing Amt før. oktober 00. Rapporter fra psykiatrien blev frasorteret. Der indgår i alt 40 rapporter med tilhørende sagsakter. Materialet blev hentet ud på papir, idet DPSD-databasen endnu ikke tillader eksport af data. Lokal database Der blev fremstillet en database i Lotus Approach til at notere kategorier mv, efterhånden som materialet blev gennemgået. Farmaceut Kvalitetsafdelingen ansatte farmaceut Mia Karlsen fra SARA på timebasis til at gennemgå samtlige rapporter mhp. primær kategorisering og oprettelse af en relevant database og til faglig vurdering og sparring under analyseprocessen. Kvalitetsafdelingen Kvalitetsafdelingens kvalitetskoordinator var analysens proces- og fagkonsulent. Han udførte analysearbejdet i samarbejde med farmaceuten. Kvalitetsafdelingens risikomanager foretog udtrækket fra DPSD og fungerede som sekretær og tovholder i processen. Analysegruppe Det er væsentligt at få processen forankret i organisationen i en sådan grad, at klinikken i videst muligt omfang forpligter sig til og bliver motiveret for at handle. Der blev derfor sammensat en analysegruppe med repræsentation fra alle kliniske centre og SARA. Kvalitetsafdelingen henvendte sig til centrene og bad dem om at udpege hver én læge og én sygeplejerske til at deltage i en analysegruppe: Klinikere, der i det daglige arbejder med medicinering bredt forstået, og som har ledelsesfunktion Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 6

5 og/eller faglig gennemslagskraft tilstrækkeligt til at fremme implementering af analysens resultater. Analysegruppens sammensætning fremgår af bilag. Med undtagelse af de to ledende overlæger og farmaceuten er alle deltagere uddannede nøglepersoner. Metode Som metode anvendtes principper for kerneårsagsanalyser som beskrevet i Håndbog i kerneårsagsanalyser (). Hændelserne blev kategoriseret efter Sundhedsstyrelsens kategorisering af hændelsestyper og medicineringsforløb som vist i Temarrapport om medicinering 00 (4) og efter de nye variabler for medicineringshændelser, som obligatorisk skal anvendes i DPSD fra januar 006 (). Proces Analysen begyndte d. 0. oktober 00.. Forberedelse til første møde i analysegruppen. Farmaceuten gennemgik rapporterne og fremstillede en foreløbig oversigt over hændelsestyperne. Kategoriseringen fra Sundhedsstyrelsens årsrapport for 004 over DPSD () blev anvendt som inspirationskilde, men farmaceuten lod sig også lede af sin faglige vurdering.. Første møde i analysegruppen d. 6. december 006. Kategorisering af rapporterne blev fremlagt i analysegruppen, illustreret med eksempler, og deltagernes refleksioner blev noteret. Forberedelse til andet møde i analysegruppen. Mellem første og andet møde blev materialet gennemgået igen. Sundhedsstyrelsen har defineret nye variable for medicineringshændelser (). De skal anvendes i DPSD, inden man kan afslutte en sag og indsende den til Sundhedsstyrelsen. De to kategori-systemer - temarapportens og de nye obligatoriske kategorier - er ikke helt identiske. Ved den videre bearbejdning af materialet blev der derfor anvendt en hybrid mellem de to systemer. Sundhedsstyrelsens kategorier går på to dimensioner: Hændelsestypen og procestrinet, hvor problemet opstod. Farmaceuten kategoriserede hændelserne efter disse to kategorisystemer. Farmaceuten gennemgik derefter materialet sammen med kvalitetskoordinatoren og forsøgte at kategorisere årsagerne til hændelserne ud fra Håndbog i Kerneårsagsanalyse fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed (). 4. Andet møde i analysegruppen d.. januar 006 Resultaterne af kategorisering efter procestrin i medicineringsprocessen og kategorisering af årsager blev drøftet i gruppen, og deltagernes prioriterede ideer/anbefalinger til indsatsområder blev noteret. Som inspirationsgrundlag i denne proces anvendte gruppen konklusionerne i Sundhedsstyrelsens Temarapport (4). Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 4 af 6

6 . Forberedelse til tredje møde i analysegruppen. Mellem andet og tredje møde sammenskrev Kvalitetsafdelingen (risikomanageren og kvalitetskoordinatoren) de hidtidige overvejelser og fremlagde et udkast til samlet rapport på gruppens tredje møde. 6. Tredje møde i analysegruppen d. januar 006. Analysegruppen drøftede rapporten og kom med forslag til forbedring. 7. Analyserapporten Kvalitetsafdelingen (kvalitetskoordinator og risikomanager) ændrede rapporten efter analysegruppens anbefalinger, og rapporten godkendes per mail af analysegruppen. Tidsforbrug Analysegruppen har holdt tre møder à timers varighed. Samlet tidsforbrug for analysen fremgår af tabel. Emne Analysegruppen Farmaceut Kvalitetsafdelingen Total Beregningsgrundlag 0 personer à møder à ( timer + ½ times forberedelse) Efter regning Kvalitetskoordinator: arb.dage à 8 timer + Risikomanager: 4 arb.dage à 8 timer Tidsforbrug i timer Tabel. Samlet tidsforbrug for analysen Rapporten blev forelagt Sygehusledelsen i dennes møde den 6. februar 006. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 6

7 Resultater Hændelsestyper og procestrin Forkert medicin Medicin givet trods seponering Medicin trods allergi Forkert dosis Forkert administrationsvej Forveksling af patient Forveksling af medicinskema Forkert frekvens Medicin givet to gange i st.f. én Forkert indgiftstidspunkt Manglende medicin SARA produktion Andet I alt I alt % Transkr. & dokumentation Ordination Administration Dispensering Uoplyst 8 9 i alt I alt % Tabel. Fordeling på hændelsestype (lodret) og procestrin (vandret). Antal og total-procent. I tabel er de i alt 40 hændelser fordelt. Lodret står hændelsestyperne og vandret procestrinet. Den venstre kolonne henviser til numrene i Sundhedsstyrelsens nye regler (). Visse kategorier er medtaget, selv om de ikke direkte fremgår af reglerne, fordi de efter analytikernes opfattelse rummer særligt læringspotentiale. Det fremgår af tabellen, at kategori. forkert medicin, kategori. forkert dosis og kategori 7. manglende medicin samlet udgør ca. / af hændelsene. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 6 af 6

8 Kerne -årsager Sekundær Oplæring Kommunikation Arb. miljø 7 7 EPJ Procedure afvigelse 4 6 Barrierer Procedure uvis Primær Kommunikation Oplæring Arb.miljø Udstyr Procedure afvigelse Procedure uvis Barrierer Ikke kodet Total 9 Ikke kodet Total Tabel. Kerne- årsager (lodret) og sekundære årsager (vandret) Materialet er gennemgået igen med særligt fokus på årsager. Den indledende gennemgang er foretaget af farmaceuten alene og den endelige af farmaceuten og kvalitetskoordinatoren sammen. Som udgangspunkt er anvendt Håndbog i Kerneårsagsanalyse fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed (). Resultatet ses i tabel. Der er kodet en primær årsag ud fra håndbogens overordnede kapitler. Man er ikke gået niveauet under og har ikke sat numre på. Desuden er der kodet en sekundær årsag, hvor dette har været helt indlysende. Koden for arbejdsmiljø er kun brugt, når stress, travlhed e.l. direkte var nævnt i rapporten. Ud over de 60 cases, hvor der er sat en sekundær årsag på, kunne der helt utvivlsomt være kodet for travlhed, stress o.l. (arbejdsmiljø-) faktorer som sekundær årsag i ganske mange tilfælde, hvis rapporterne havde været mere udførlige. Materialets detaljeringsgrad tillader ikke at udtale sig sikkert om kerne -årsager. Når der derfor i det følgende lægges stor vægt på procedure-problemer, må det erkendes, at det ikke har været muligt at få svar på spørgsmålene om, hvilke forhold der gjorde, at personalet i så stort et omfang ikke fulgte de almindelige procedurer. Vi har skelnet mellem klare afvigelser fra de gældende regler - de lokale for Ringkjøbing Amt og Sundhedsstyrelsens - og tilfælde, hvor vi mente, der forelå afvigelser, men hvor vi var usikre på, i hvilket omfang der faktisk foreligger procedurer i den pågældende klinik. Det gælder fx beregningsfejl mv. i pædiatrien, hvor vi er usikre på, i hvilket omfang der foreligger klare procedurer for ordination af lægemidler i fx milligram eller milliliter, og hvorvidt det er den ordinerende læge eller den dispenserende og administrerede sygeplejerske, der skal foretage konkrete beregninger. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 7 af 6

9 Kommu nikation 4 0 Oplæring 7 9 Arb. miljø Udstyr Procedure afvigelse Årsag Procestrin Ordination Transk &dok Dispen sering Admini stration Uoplyst Total Procedure uvis 0 4 Barrier er Uoplyst 0 Total Tabel 4. Procestrin (lodret) og primære årsager (vandret) I tabel 4 er de primære årsager fordelt på procestrin. Det ses, at især procedureproblemerne er jævnt fordelt på alle procestrin. Vi har skønnet manglende oplæring som primær årsag i 7 ud af 4 ordinationsfejl (hver 6.). Det drejer sig om hændelser, hvor vi har skønnet, at lægen ikke vidste, hvad der var hendes pligter i f.t. ordinationsskemaet mv. Indsatsområder Det fremgår, at en hovedindsats må rette sig mod de eksisterende procedurer. Den foreliggende analyse skal vurderes på sine præmisser. Den kan kun forholde sig til de hændelser, som mennesker i klinikken har valgt at rapportere. Ingen kan være i tvivl om, at der eksisterer en formentlig helt anderledes virkelighed uden for disse data. Analysen følger i øvrigt Sundhedsstyrelsens temarapport om medicinering fra 00, som er baseret på DPSD-rapporter fra hele landet. Ideelt set kunne man have kombineret analysen med observationsstudier, som det er gjort i andre undersøgelser (6, 7, 8). Vi har i analysen ikke skelnet mellem de forskellige typer af afvigelser - smuttere, fejltagelser, regeloverskridelser osv (9) -, bl.a. fordi materialet ikke var tilstrækkelig detaljeret. Men vi mener, at indsatsen må rette sig mod alle sider af de menneskelige fejl, som systemet indbyder til. Det er gruppens anbefaling, at de foreliggende procedurebeskrivelser skal revideres ud fra de aktuelle erfaringer mhp. tydeliggørelse og præcisering af særlige problemområder. Og der skal tilrettelægges en formidlingsindsats i det kliniske miljø mhp. tilsvarende synliggørelse og opmærksomhed på de afdækkede særlig typiske fejlrisici. I det følgende vil vi gennemgå de indsatsområder, som analysegruppen særlig pegede på. Vi vil tage udgangspunkt i systematikken i Sundhedsstyrelsen temarapport (4). I bilag findes en samlet oversigt over temarapportens konklusioner. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 8 af 6

10 De første fem punkter herunder drejer sig om indsatser, som vi direkte finder belæg for i materialet, mens de sidste to er afledte indsatser.. Enstrenget medicinhåndtering Den amtslige instruks om brug af medicinskema må strammes op og tydeliggøres. Instruksen synes at blive fraveget på flere afdelinger. Næsten en tredjedel af hændelser skyldes fejl ved ordination (tabel ). Det må derfor indskærpes, at det er lægen, der skal notere i medicinskemaet. På afdelingerne forekommer supplerende lokale medicin-, behandlings- og observationsskemaer, og der er forskellige måder at udfylde medicinordinationskemaet på. Ved overflytninger af patienter er det meget vigtigt med instruks om medicin og opmærksomhed på dette, fx at patienten skal tage sin egen medicin med. Afdelingerne må opfordres til lave lokale instrukser. En generel instruks om medicin ved overflytning og medicin kan næppe dække alle lokale forhold.. Forveksling af patienter Der er udarbejdet en amtslig instruks om identifikation af patienter, som følger Sundhedsstyrelsens vejledning (0, ). Denne instruks ligger på Kirurgisk Centers intranet, selv om det ved godkendelsen i ledelsesgruppen lå til grund, at den skulle udbredes til alle centre. I materialet forekommer flere tilfælde, hvor denne instruks er fraveget. Instruksen bør indgå i de kommende revisionsarbejde, og det bør sikres, at ingen kan være i tvivl om, at den enkelte patient skal identificeres som beskrevet ved hver enkelt medicinering.. Mundtlig kommunikation På enkelte afdelinger er der rutine for skriv ned og læs tilbage (read back) - at man ved en mundtlig ordination eller anden mundtlig besked skriver beskeden ned og læser den tilbage for at sikre, at den er korrekt forstået. Men på mange andre afdelinger er det tilsyneladende ikke rutine. Analysegruppen anser, at reglen bør indskrives i den reviderede instruks. 4. Overførsel af information Der er konstateret behov for bedre information mellem afdelinger og sektorer, fx ved afhentning eller lån af medicin på andre afdelinger. Ringkjøbing Amts Håndbog for indlæggelse og udskrivning har regler om håndtering mht. patientens egen medicin ved indlæggelse (). Nogle afdelinger kender og bruger dette regelsæt, andre tilsyneladende ikke. Da patientforløbene er meget forskellige på afdelingerne, anbefales det, at hver afdeling overvejer, hvordan patienternes egen medicin håndteres mest hensigtsmæssigt. Det anbefales at involvere patienten efter de 0 gode råd, herunder Godkend dig selv, Kend din medicin mfl.. Beregningsfejl Analysegruppen anbefaler, at der indføres standardiserede medicin-blandingsskemaer, hvor det er hensigtsmæssigt. Dette anvendes allerede på fx børneafdelingen, hvor der skal doseres efter vægt eller overflade, og på intensiv, hvor der benyttes Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 9 af 6

11 doseringspumper. Desuden bør der tages stilling til klarheden af allerede eksisterende procedurer. Analysegruppen peger desuden på yderligere følgende to indsatsområder, som efter gruppens erfaring giver anledning til fejl. 6. Forstyrrelser ved medicinering Selv om der ikke i det gennemgåede materiale kan peges på forstyrrelser og stress som kerne- årsag, fandt analysegruppen det alligevel væsentligt, at problemområdet inddrages i revisionsarbejdet. Mange steder er den fysiske indretning af medicinrummet uhensigtsmæssig. Stress er utvivlsomt en væsentlig faktor bag mange medicinerings- og andre fejl. Litteraturen peger bl.a. på personalenormering og vagtudtynding som virksomme over for dette problem (). Indtil sådant muligvis kan iværksættes, peger analysegruppen på, at man som medarbejder til en vis grad har et medansvar for sin egen stress - i det mindste for at kende sine egne hyppigste symptomer på stress og egne foretrukne håndterings-redskaber. Det vil være ønskeligt, at ledelserne klædes på til at kunne arbejde videre med sådanne indsatser lokalt. 7. Medicinophældning Alle sygeplejersker har under uddannelsen lært noget om, hvordan medicinophældning ideelt finder sted. Men materialet af rapporterede medicineringshændelser peger alligevel på, at disse grundlæggende fremgangsmåder i mange tilfælde ikke følges. Analysegruppen anser, at der er behov for checklister for medicinophældning, og at disse bør udarbejdes i meget overskuelig form - pixi-bog - og gøres nem og indbydende at læse. Handleplan Analysegruppens arbejde har vist, at der er behov for gennemskrivning af en samlet, fælles amtslig vejledning for hele medicineringsområdet. Analysegruppen indstiller derfor til Sygehusledelsen, at arbejdet fortsættes i en ny arbejdsgruppe, der får til opgave at udføre det fremadrettede arbejde med revision af vejledningen i anvendelse af det fælles medicinskema i Ringkjøbing Amt. Analysegruppen fortsætter gerne som arbejdsgruppe, med det nødvendige supplement for at sikre, at alle relevante kliniske miljøer er inddraget. Analysegruppen anbefaler følgende udkast til kommissorium for en sådan gruppe: Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 0 af 6

12 Kommissorium for arbejdsgruppe til revision af vejledning i medicinhåndtering ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt. Arbejdsgruppen skal udarbejde forslag til revision af den eksisterende Vejledning i anvendelse af fælles medicinskema i Ringkøbing Amt, således at det færdige produkt bliver så bredt anvendeligt som muligt i Sygehusene i Ringkjøbing Amt, og således at det bliver så læsevenligt, pædagogisk, entydigt og forståeligt som muligt.. Som baggrund skal - ud over det nævnte dokument - lægges mindst følgende til grund:.. Gældende vejledninger, retningslinjer mv. fra Sundhedsstyrelsen for området og tilgrænsende områder, herunder Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter mv. (nr. 608 af. maj 998) og den tilsvarende amtslige retningslinje fra Kirurgisk Center... De referencer, der henvises til i litteraturlisten til denne rapport... Velegnede eksempler på lignende vejledninger fra andre sygehusorganisationer herhjemme og i udlandet.... Der skal især indhentes eksempler på lignende vejledninger mv. fra de øvrige sygehuse i den kommende Region Midtjylland, som er opdateret inden for den seneste tid, eller som på anden vis bedømmes af særlig interesse for det kommende samarbejde med det kommende Sygehus Ringkjøbing og de øvrige sygehuse i regionen..4. Relevant litteratur i øvrigt, publiceret som upubliceret.. Der skal tages højde for, hvor langt afdelingerne er med at indføre eletronisk medicinhåndtering, og at dette med tiden påregnes indført overalt... Vejledningen skal omfatte alle faser i medicineringsprocessen og være fælles for Sygehusene i Ringkjøbing Amt og gælde for alle faggrupper... Det skal præciseres, hvor afdelinger og klinikker med fordel kan udarbejde lokale retningslinjer... I det omfang, det bedømmes nyttigt, kan det påpeges, hvor der med fordel kan udarbejdes monofaglige vejledninger, jvf. nedenfor om implementering. 4. Vejledningen skal suppleres med en plan for implementeringen i centre, afdelinger og klinikker. Implementeringsplanen kan i ønskeligt omfang omfatte undervisningsmateriale, undervisningsplaner mv. som et tilbud til klinikken. 4.. Implementeringsplanen skal indeholde et realistisk skøn over ressourceforbrug.. Arbejdsgruppen skal bestå af repræsentanter for de relevante (kliniske) centre og Sygehusapoteket. Sygehusledelsen udpeger en formand. Kvalitetsafdelingen leverer sekretariatsfunktionen. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 6

13 Litteratur Årsrapport 004 DPSD Dansk patient-sikkerheds-database, marts 00. Sundhedsstyrelsen Aggregeret analyse af medicineringsfejl i Psykiatrien i Ringkjøbing Amt. Kvalitetsafdelingen for sundhedsvæsenet og Psykiatrien i Ringkjøbing Amt, juni 00. Håndbog i kerneårsagsanalyser, november 00. Dansk Selskab for patientsikkerhed. 4 Temarapport 00: Medicinering, november 00. Sundhedsstyrelsen. Hændelsestyper og variabler med definitioner. Sundhedsstyrelsen Koester T, Viskum B, Eberhard M.Sikker medicinhåndtering. Pilotprojekt. Kvalitetsorganisationen Sønderlyllands Amt, Kvalitetsorganisationen Aabenraa Sygehus, FORCE 00 7 Lisby M, Nielsen LP and Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type and potential. International Journal for Quality in Health Care 00 ; 7 (): -. 8 Nielsen HK et al. Enstrenget medicinhåndtering. Ugeskr læger 004; 66: Vincent C (ed): Clinical Risk Management, enhancing patient safety. BMJ Books 00, Second edition, p ff. 0 Retningslinier/instruks for identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sygehusene i Ringkjøbing Amt. Godkendt af Sygehusledelsen d. 8/ 004 Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet 998. Vej nr 608 af 0/0/998. Håndbog for indlæggelse og udskrivning, Kapitel 6: Medicin og medicinhåndtering. Sygehusvæsenet i Ringkjøbing Amt Aug 00. Vincent C (ed): Clinical Risk Management, enhancing patient safety. BMJ Books 00, Second edition, p 9 ff. Anden litteratur Vejledning i anvendelse af fælles medicinskema i Ringkjøbing Amt. Arbejdsgruppen vedr. fælles medicinordinationsskema. Udateret. Vedrørende patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. Neurologisk afdeling. Medicinadministration. D.8/ Bekendtgørelse om håndtering af lægemidler på behandlende institutioner og afdelinger. Bek nr 4 af /04/00. 4 Journalføring af medicinordinationer. Brev til landets sygehuse Michael von Magnus, 9/ Sundhedsstyrelsens meddelelse vedrørende dosisdispensering, LBK Nr 67 af 8/07/99. 6 Vejledning om medicinadministration og patienteres selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6/ Vejledning vedrørende ordinationer og administration af medicin. Brev til landets sygehuse. Sundhedsstyrelsen, 6/ Brug medicinen bedre - Perspektiver i klinisk farmaci. Rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci 004. Om patientsikkerhed fra side 9.: Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 6

14 Bilag. Analysegruppens sammensætning Medicinsk center Ledende overlæge Afd.sygeplejerske Kirurgisk Center Overlæge Sygeplejerske Kvinde-Barn Center Overlæge Sygeplejerske Amtsafdelingerne Sygeplejerske SARA Farmaceut Kvalitetsafdelingen Risikomanager Kvalitetskoordinator Niels Thorsgaard Henny Færge Christian Husted Birgitte Skov Gitte Dupont Bente Mørch Jeanette Henriksen Mia Karlsen Bo Borg Mikkelsen Peter Barner-Rasmussen Med. afd. Med. afd. Anæstesiologisk afd. Intensiv afd. Gyn-obst. afd. Børneafd. C Neurol. afd N Herning Sygehus Holstebro Sygehus Herning Sygehus Holstebro Sygehus Herning Sygehus Herning Sygehus Holstebro Sygehus Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 6

15 Bilag. Oversigt over konklusionerne i Sundhedsstyrelsens Temarapport Oversigten er udarbejdet af Anette Husum, Kvalitetssektionen, Sygehus Viborg Enstrenget medicinordination (side 4) Elektroniske medicineringssystemer (side 8) Forkortelser, kommatering mv. (side 9) Beregningsfejl (side ) Nedenstående konklusioner vil blive inddraget i en kommende vejledning. medicinskemaet skal udfyldes med omhu og med let læselig skrift, gerne blokbogstaver det er lægens ansvar at udfylde medicinskemaet ved indlæggelsen, ved nye ordinationer og ved ændringer i ordinationerne under indlæggelsen. Det gælder alle lægers ordinationer, således også ordinationer fra anæstesilæger og kirurger efter operative indgreb alle ordinationer skal skrives på skemaet også medicin som for eksempel insulin og blodfortyndende medicin, der ikke gives i faste doser. Der kan efter denne medicin skrives skema og dermed henvises til et supplerende skema medicinskemaet er en del af journalen og skal altid følge denne også når patienten skal til undersøgelser på andre afdelinger, til operation mv. Skemaet skal også følge patienten ved overflytning til andre afdelinger, og det kan ikke anbefales at der skrives et nyt hver gang patienten overflyttes andre skemaer såsom særlige op- og nedtrapningsskemaer, særskilte medicinophældningsskemaer, klokkeslætssedler, afskrifter fra EPM mv. skal i vides mulig omfang undgås, da det øger risikoen for transskriptionsfejl betragteligt. Det vil videre blive overvejet, om der skal indføres en særlig rubrik på medicinskemaet, hvori det kan dokumenteres, at medicinen er givet. Kvitteringen for givet medicin skal i så fald foretages umiddelbart efter udlevering og indgift. Systemerne skal være tilstrækkeligt gennemprøvede før de tages i brug, ligesom der skal ske en løbende opdatering og tilretning under brugen. Desuden kræver det, at personalet skal være grundigt oplært i brugen af systemerne. Sundhedsstyrelsen har taget kontakt til brancheorganisationen med henblik på etablering af et fast samarbejde omkring formidling af patientsikkerhedsrelaterede oplysninger til branchen. Som en udløber af samarbejdet afholdes der i januar 006 en workshop med leverandørerne, hvor typer af fejl og korrektionsmuligheder vil blive diskuteret. I den kommende vejledning bliver det præciseret, at anvendelsen af forkortelser i forbindelse med ordination og dokumentation i videst muligt omfang skal undgås. Det vil videre blive præciseret, at såfremt forkortelser ikke kan undgås, skal disse være entydige således at fejltolkninger undgås. Området vil blive fulgt løbende i tæt samarbejde med Sundhedsstyrelsens enhed for Sundhedsinformatik. Når der foreligger et tilstrækkeligt omfattende dokumentationsgrundlag,vil Sundhedsstyrelsen udstede,bindende retningslinier på området. Der er risiko for doseringsfejl ved de lægemidler, der skal doseres individuelt for,eksempel efter vægt. Der er særlig stor risiko forbundet med dosering til børn og,især helt små børn. En stor del af fejlene kan undgås, hvis der findes standardskemaer, hvor udregningerne er foretaget på forhånd. Sundhedsstyrelsen har etableret et fast samarbejde med relevante afdelinger i Lægemiddelsstyrelsen. Samarbejdet omfatter blandt andet gensidig udveksling af information om forslag og initiativer på patientsikkerhedsområdet. Sundhedsstyrelsen vil i den forbindelse arbejde for at alle produktresumeer for lægemidler, der skal opblandes eller fortyndes, før de bruges for eksempel ved doseringer til børn, forsynes med standardiserede blandingsskemaer, der let kan kopieres og placeres i umiddelbar nærhed af, hvor dispenseringen finder sted. Det vil i den kommende vejledning for medicineringsområdet blive præciseret, at afdelingsledelsen har ansvaret for, at der udarbejdes blandingsskemaer for de mest anvendte produkter enten i form af kopier af produktresuméerne eller som lokalt udarbejdede doseringsskemaer. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 4 af 6

16 Forveksling af patienter (side ) Forveksling af præparatnavne og pakninger (side 4) Overførsel af information mellem afdelinger og sektorer (side ) Mundtlig kommunikation (side 6) Det vil i Sundhedsstyrelsens kommende revision af Vejledning om medicinadministrationog patienters selvadministration af medicin mv. blive præciseret, at det er ledelses ansvar at hver institution/afdeling har implementeret procedurer for, hvordan beholdere, medicinskema mv. kan markeres entydig med patientdata at der på den enkelte institution/afdeling foreligger retningslinier for korrekt identifikation af patienter før udlevering af medicin jævnfør Sundhedsstyrelsens vejledning at sikre at retningslinierne kendes og følges af personalet Der skal i den forbindelse erindres om, at den sundhedsperson, der uddeler medicin skal bede om patientens fulde navn og cpr. nr. hver gang, der uddeles medicin, også selvom patienten synes kendt. Kan patienten ikke selv oplyse navn og cpr. Nr., skal patientidentiteten sikres ved identifikationsarmbånd. Den, der uddeler medicinen, skal også sikre sig, at andre patienter ikke kan få fat i den. Medicinbægre og doseringsæsker må således ikke stilles på sengebordet, hvis patienten ikke er til stede. Fejl som følge af forvekslinger af præparater er hyppige. Der må antages at være et stort potentiale for forebyggelse af utilsigtede hændelser, såfremt lægemiddelnavne og pakninger kunne gøres mere forskellige. Sundhedsstyrelsen har etableret et fast samarbejde med relevante afdelinger i Lægemiddelsstyrelsen. Samarbejdet omfatter blandt andet gensidig udveksling af information om forslag og initiativer på patientsikkerhedsområdet. De indsendte rapporter under denne kategori er givet videre til den enhed i Lægemiddelstyrelsen, som er ansvarlig for produktsikkerhed. Det vil i den kommende vejledning for medicineringsområdet blive præciseret At alle patienter skal have en aktuel og opdateret medicinliste med ved udskrivelsen. Listen skal indeholde en oversigt over præparat, styrke, dosis og indikation for behandlingen. Det skal overfor sundhedspersonalet anbefales, at man i forbindelse med indlæggelse af specielt ældre og hukommelsessvækkede patienter i udstrakt grad anvender mulighed for få verificeret patientens aktuelle medicinkøb i den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM). Patientsikkerhedsrelaterede problemstillinger i forbindelse med overførsel af information mellem afdelinger og sektorer er særdeles omfattende, og ikke kun relateret til medicinhåndtering. Området vil derfor blive behandlet mere bredt i en kommende temarapport. Det vil i den kommende vejledning for medicineringsområdet blive præciseret At mundtlige ordinationer skal begrænses til alene at omfatte akutte situationer,hvor skriftlig eller elektronisk formidling ikke er muligt. Det skal desuden overfor de ansvarlige afdelingsledelser anbefales, at der på hver afdeling tages stilling til, i hvilket omfang mundtlige ordinationer tillades, samt at telefonordinationer skal nedskrives og læses højt for den person, som har ordineret, som herefter mundtligt skal acceptere det nedskrevne. Ved andre mundtlige ordina-tioner bør ordinationen gentages for og accepteres af den person, som har afgivet den mundtlige ordination. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af 6

17 Infusionspumper (side 7) Fortstyrrelse i forbindelse med medicindispensering (side 8) Det skal anbefales, der lokalt udarbejde en oversigt over hvilken type af infusionspumper, der anvendes, og på baggrund heraf udarbejdes en koordineret indkøbspolitik for infusionspumper. Formålet hermed er, at antallet af anvendte typer af infusionspumper reduceres, samt at nyanskaffelser overholder særlige sikkerhedsstandarder, herunder friløbshindring. Det skal videre anbefales, at personaleoplæring i anvendelse af infusionspumper opprioriteres. Sundhedsstyrelsen har etableret et fast samarbejde med relevante afdelinger i Lægemiddelsstyrelsen. Samarbejdet omfatter blandt andet gensidig udveksling af information om forslag og initiativer på patientsikkerhedsområdet. De indsendte rapporter under denne kategori er givet videre til Enhed for Medicinsk Udstyr, Lægemiddelstyrelsen, som er ansvarlig for medicinsk udstyr. Det anbefales, at der lokalt udarbejdes normeringsplaner for alle vagter med hensyn til medicinhåndtering. Endvidere bør der udarbejdes retningslinjer for, hvordan misforhold mellem normering og besættelse af stillinger, herunder i akutte situationer, skal håndteres. Det bør lokalt overvejes om kliniske farmaceuter med fordel kan inddrages i medicineringsprocessen. Den kommende vejledning for medicineringsområdet vil præcisere vigtigheden af at sundhedspersonale, der er i gang med medicindispensering, kan arbejde i fred uden forstyrrelse, og at det er vigtigt, at der ikke sker afbrydelser af telefoner, patienter eller kollegaer, mens dispenseringen foregår. Dette kan ske ved at der etableres særskilte rum på alle afdelinger, som udelukkede benyttes til medicindispensering. De steder, hvor dette ikke kan lade sig gøre på grund af pladsmangel, kan det ske ved at der etableres zoner for eksempel ved, at der tegnes en gul streg på gulvet omkring medicindispenseringsstedet. Der kan også ophænges et skilt med må ikke forstyrres eller opsættes en skærm foran stedet. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 6 af 6

18