Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007

2 Indhold Side Sammenfatning Område Område Område Område Område Hospitalsledelselsens kommentarer Liste over teamets medlemmer Tidsforbug Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen

3 Sammenfatning Der blev taget udgangspunkt i de fokusområder som afdelingen havde indkredset ved det forberedende møde. 1 De gode ting arbejdet med patientsikkerhed har betydet i afdelingen 2 Problematikker der kan opstå i forbindelse med strømsvigt, set i lyset af de to uheld i foråret på regionshospitalet Herning. 3 Problematikker der opstår når det relevante tekniske udstyr ikke er tilstede eller fungerer tilfredsstillende (store og hurtige nok PCér,LAB-ka, sug der ikke fungerer) 4 Hændelser relateret til medicinfejl ( afdelingen er med i Operation Life, og har team med på Gennembrudsmetoden) 5 Arbejdsmiljøet i konferencerummet Risikoområder Idet afdelingen har opdaget at henholdsvis overvågningsudstyr, kaldesystem og elevatorer ikke fungerer i akutte situationer under strømsvigt, frygtes et nyt som potentielt kan true patientsikkerheden Idet personalet gentagne gange oplever at det tekniske udstyr ikke fungerer optimalt oplever de patientsikkerheden potentielt truet. Idet afdelingen har et stort flow af patienter med stor medicintyngde, oplever personalet det som en stor og vanskelig opgave at sikre en optimal medicineringsproces i patientforløb der starter hos dem og ofte slutter i anden afdeling. Idet afdelingen mangler rum/ faciliteter til læger mhp. diktering, telefonopkald, konferencer mm. foregår dikteringen i konferencerummet. Det giver uro og mange forstyrelser i arbejdet som er potentielt truende for patientsikkerheden. Handleplan Gennemgang af overvågning ogteknisk udstyr i afdelingen i henhold til skabelonen Hvis strømmen svigter Inddragelse af Teknisk afd. i processen Afdelingsledelsen vil blive kontaktet af EPJ ansvarlige og IT afd. forud for opstart af elektronisk medicinsystem mhp. afklaring af hardware og netdækning. Igangværende indretning af stuegangsvogn skal gøre det muligt at bringe bærbar computer med rundt. En konkret problemstilling om prøvesvarerne i Labka skal beskrives så Hospitalsledelsen kan medbringe den til drøftelse i et regionsfora Aktuelle UTH sager behandles i DPSD databasen Team med på gennembrudsmetoden for at sikrer implementeringen af medicinafstemning i afdelingen Løbende informationer til personalet om forløbet i processen vha. månedsrapport, Nyhedsbrev, diskussioner monofagligt/tværfagligt Gøre det synligt, at jeg ikke vil forstyrres nu ( gul tape rundt om en PC plads, gul vest på). Oversigtstavlen over indlagte patienter skal på sigt elektroniseres og give et bedre overblik over de opgaver der skal håndteres Område 1: De gode ting der er sket p.g.a. patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 1

4 Handlingsplan 2. Den ophængte vejledning i god adfærd skal kontinuerligt drøftes 3. Behandles via DPSD databasen da en aktuel sag er indrapporteret for nylig. 4. Drøftelse af belægningen i medicinsk afdeling med Hospitalsledelsen Afsnitsleder Patientsikkerhed sansvarlig Hospitalsledelsen Kontinuerligt. Uge 44 Efteråret 2007 Område 2: Problematikker der kan opstå i forbindelse med strømsvigt, set i lyset af de to uheld i foråret på Regionshospitalet Herning. Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet. Afdelingen har oplevet to strømsvigt i foråret som dog ikke havde nogen konsekvens for patienterne, men afdelingen har erfarede at en del af deres overvågningsudstyr ikke fungerede. De havde en forventning om, da afdelingen er forholdsvis nyindrettet, at alt ville slå over på nødstrømsanlægget i en sådan situation. Indtil dd. har de sikret sig at hjerteovervågningen fungere, medicinrummet låses op istedet for i og der er indkøbt lygter til afdelingen. Der mangler afklaring af hvorledes alarmkaldene fra stuerne sikres, ventilation af respiratorisk dårlige patienter og elevator funktionen. Sikkerhedsrisiko Idet afdelingen har opdaget at henholdsvis overvågningsudstyr, kaldesystem og elevatorer ikke fungerer i akutte situationer under strømsvigt, frygtes et nyt som potentielt kan true patientsikkerheden. Handlingsplan Gennemgang af overvågning og- teknisk udstyr i afdelingen i henhold til skabelonen Hvis strømmen svigter Inddragelse af Teknisk afd. i processen Afsnitsleder og patientsikkerhedsansvarlig Snarest Område 3:Problematikker der opstår når det relevante tekniske udstyr ikke er tilstede eller fungerer tilfredsstillende (store og hurtige nok PCér,LAB-ka, sug der ikke fungerer) Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Afdelingen er bekymret for at deres tekniske udstyr ikke kan honorere kravene til hurtige og patientsikrer forløb. De oplever arbejdet ved Pcérne tager lang tid og at de kobles af undervejs. Det bliver yderligere problematisk når afdelingen skal indføre det elektronisk medicinmodul. Ligeledes fungerer hentningen af blodprøvesvar i Labka ikke tilfredsstillende. Det er svært at finde det sidst nye svar, i den store mængde der udkommer på hver patient. Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 2

5 Afdelingen har indrapporteret to UTHér hvor henholdsvis et sug ikke fungerede i en akut situation og hvor ilt og atmosfærisk luft var byttet om i tilkoblingen til en patient. Sikkerhedsrisiko Idet personalet gentagne gange oplever at det tekniske udstyr de skal anvende ikke fungere optimalt oplever de potentielt patientsikkerheden som truet. Handlingsplan Afdelingsledelsen vil blive kontaktet af EPJ ansvarlige og IT afd. forud for opstart af elektronisk medicinsystem mhp. afklaring af hardware og netdækning. Igangværende indretning af stuegangsvogn så bærbar computer kan medbringes rundt. Beskrive en konkret problemstilling om prøvesvarerne i Labka til Hospitalsledelsen, medbringes i et regionsfora til drøftelse. UTH sager behandles i DPSD databasen Afd.ledelsen og ledelseskoordinator Afd.ledelsen samt sygehusdirektøren Patientsikkerhedsansvarlig November Igangværende November November Område 4: Hændelser relateret til medicinfejl Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Afdelingen indrapporterer mange medicinfejl. De fleste fejl risikoscores til henholdsvis score 1 eller 2. Afdelingen oplever en del bagatel fejl, og tror ikke helt disse kan undgås i en travl afdeling med stor medicintyngde. Afdelingen har igennem lang tid haft fokus på de fejl der opstår ved substituering af præparater og ved de fejl der sker ved mangelfulde oplysninger om medicinstatus ved indlæggelsen. Afdelingen har et team med på Gennembrudsmetoden for at implementere medicinafstemningspakken fra kampagnen Operation Life i afdelingen. Sikkerhedsrisiko Idet afdelingen et stort flow af patienter som også har en stor medicintyngde, oplever personalet det som en stor og vanskelig opgave at sikrer medicineringsprocessen i et patientforløb der starter hos dem og ofte slutter i anden afdeling. Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 3

6 Handlingsplan Team med på gennembrudsmetoden for at sikrer implementeringen af medicinafstemning i afdelingen Løbende informationer til personalet om forløbet i processen vha. månedsrapport, Nyhedsbrev, diskussioner monofagligt/tværfagligt Afd.ledelsen, afsnitslederen, Operation life- teamet Afsnitsleder, Operation Life-teamet Igangvære nde Igangvære nde Område 5: Arbejdsmiljøet i konferencerummet Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Konferencerummet bærer præg af, at der løses mange opgaver i rummet;arbejde ved PC arbejdspladser, diktering, telefonsamtaler, revidering af oversigtstavlen over indlagte patienter, møder og konferencer. Der er en tendens til, at man lader sig forstyrre og der ingen stille arbejdspladser. Rummets oprindelige funktion var tiltænkt det personale, der skulle håndtere de akutte patienter, men på pga. pladsmangel til at de andre funktioner, foregår der på nuværende tidspunkt mange forskellige ting i konferencerummet.. Sikkerhedsrisiko Idet afdelingen mangler rum/ faciliteter til læger mhp. diktering, telefonopkald, konferencer mm. foregår dikteringen i konferencerummet. Det giver uro og mange forstyrelser i arbejdet som er potentielt truende for patientsikkerheden. Handlingsplan Gøre det synligt, at jeg ikke vil forstyrres nu ( gul tape rundt om en PC plads, gul vest på). Oversigtstavlen over indlagte patienter skal på sigt elektroniseres og give et bedre overblik over de opgaver der skal håndteres. Afsnitsleder og arbejdsmiljørep Afd.led og ledelseskoordinator Snarest Ultimo 2007 Hospitalsledelsens kommentarer Afdelingen arbejder konstruktivt med patientsikkerheden i afdelingen, og anvender deres UTH rapporter til refleksion og læring i afdelingen. Der er en positiv tilgang til at snakke om utilsigtede hændelser og afdelingen er godt engageret i Operation Life. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/ Chefsygeplejerske Ida Gøtke & Hospitalsdirektør Henning Vestergaard Afd. ledelsen v/ Ledende overlæge Niels Thorsgaard & Ledende oversygeplejerske Mette B. Pedersen Ledelseskoordinator Britta Mørk Afd. sygeplejerske Gitte Berg Mansfeld Patientsikkerhedsnøgleperson og deltager i Operation Life team sygeplejerske Maja Serve Frederiksen Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 4

7 Læge i introduktionsstiling og deltager i Operation Life team Lars Dalgaard Sikkerhedsrepræsentant sygeplejerske Tina Rasmussen Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning Opfølgning Timer i alt Antal personer 4 person a 3/4time 10 personer a 2 timer 1 person a 4 timer Tidsforbrug 3 timer 20 timer 4 timer 4 timer 31 timer Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 5

8 Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre og større undersøgelser TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen side 6