EN Sikker Hånd. Brug af dobbelthandsker fører til en markant reduktion i mængden af blod, der overføres ved stikskader

Transkript

1 EN Sikker Hånd NYHEDSBREV OM Infektionskontrol Brug af dobbelthandsker fører til en markant reduktion i mængden af blod, der overføres ved stikskader

2 2 En Sikker Hånd Nyhedsbrev om Infektionskontrol Mölnlycke Health Care ApS Gydevang Allerød Telefon: Fax: Webb: Ansvarshavende redaktør: Danmark: Michael Amundsen Finland: Kaija Ojala Norge: Per Simonsen Sverige: Anders Husmark Redaktør: Ann Folin Mail: Redaktionskomité: Alf Malmberg Ann Folin Bobbo Hedlom Hanna Nevalainen Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Katarina Widdgård Tone Hustad Produktion og tryk: SG Zetterqvist, Västra Frölunda, Sverige Kære læser, Her er andet og sidste nr. af En Sikker Hånd for i år. Herunder følger en kort beskrivelse af udvalgte dele fra indholdet i bladet. Vi begynder med en artikel, der omtaler en ny undersøgelse, som i løbet af året er udført og publiceret af Wittmann m.fl.: Study of blood contact in simulated surgical needlestick injuries with single or double latex gloving, Infection Control and Hospital Epidemiology, Undersøgelsen blev udført ved hjælp af simulerede perkutane skader gennem svinehud, som substitut for menneskehud. Man undersøgte, hvilken mængde blod der blev overført ved en simuleret nålestiksskade med punktur gennem enkeltlag og dobbeltlag af blodkontaminerede handsker af naturgummilatex. Undersøgelsen viser, at der overføres mindre blod ved denne type perkutane skader, når man anvender to par handsker. Derefter præsenterer vi en undersøgelse af ortopædkirurger, som er udsat for usædvanligt høje risici for stik- og snitskader og derved har øget risiko for arbejdsbetinget virusoverførsel. En fare, der ofte undervurderes ifølge en engelsk undersøgelse (Wallis GC m.fl. 2007). Formålet var at undersøge holdninger og opfattelser af risikoen for arbejdsbetinget hepatitis C-infektion. Man fandt, at mange ortopædkirurger tilsyneladende udsætter sig selv for risici for infektion med hepatitis C ved bl.a. at afstå fra at anvende dobbelthandsker, selvom metoden er enkel og har vist sig at være effektiv til at mindske overførsel af virus. Vi fortsætter med en kort beskrivelse af, hvordan den svenske sygeplejerske Kaj Johansson, som fik sin hepatitis C-diagnose i 1999, har oplevet den tid, der gik, fra diagnosen blev stillet, til arbejdsskaden blev godkendt af Försäkringskassan i I dag har han endelig fået medhold i den svenske højesteret og kan forvente at modtage en erstatning efter i årevis at have kæmpet mod Försäkringskassan og dens jurister. Til sidst præsenterer vi forskellige metoder til åbning af pakninger med sterile operationshandsker, hvor to forskellige par handsker (underhandsker og overhandsker) er pakket i samme yderemballage. Hvordan det skal gøres, er et tilbagevendende spørgsmål, og på opfordring fra bl.a. vores læsere forsøger vi at forklare de forskellige teknikker, som kan anvendes. Ved at øge forståelsen og kendskabet til de forskellige aspekter, der skal tages hensyn til, håber vi, at det bliver lettere at åbne pakningerne. Selv om det ikke rigtig er jul endnu, vil vi fra redaktionen gerne sige tak for året, der gik. Vi ønsker jer alle det bedste for resten af året samt en rigtig hvid, dejlig og hyggelig jul og et godt og indholdsrigt Alf Ann Bobbo Hanna Hanne Per-Olof Katarina Tone

3 Stikskader: Brug af dobbelthandsker halverer risikoen for blodkontaminering 3 Af dr. Ian Mason (ph.d., arbejdsmiljøjournalist og medicinsk journalist) Der overføres mindre blod ved perkutane skader, hvis der anvendes to par handsker, konkluderer et nyt eksperiment, som er offentliggjort for nylig. Den amerikanske kirurg dr. Pauline Chen beretter i New York Times (21. maj 2009), hvor rædselsslagen hun blev efter et stikuheld en skade, som indtraf, da hun indlagde et thorax dræn i Jean, en patient, som var alvorligt syg af hepatitis C. Jeg mærkede et skarpt stik. Da jeg kiggede ned, så jeg en lille rød dråbe sive ud fra spidsen af min venstre pegefinger. Jeg havde stukket min finger på den nål, jeg netop havde brugt til at bedøve Jeans hud med, en nål, jeg stadig holdt i min højre hånd. Jeg stirrede på den lille røde prik på min fingerspids. Og i et øjeblik føltes det som om gulvet gav efter under mine fødder og trak alt med sig Jean, mit hjerte, mit arbejde, mit liv. Jeg stod der, helt lammet, og stirrede på punkturen på min fingerspids, og kunne ikke standse den film, som kørte inde i mit hoved, en film om en fremtid som Jeans. På skadestidspunktet var dr. Chen klinisk arbejdende læge. Heldigvis pådrog hun sig ikke hepatitis C, men hun tænker stadig på, at det kan være et spørgsmål om tid. Når jeg tænker på det, har jeg vanskeligt ved at forene min holdning til det lægelige ansvar og min frygt for min egen sikkerhed, siger hun. Risiko for skader Dr. Chens beretning er en levende illustration af den konstante risiko for stikskader, som hospitalspersonale udsættes for. Hendes risiko for at blive smittet hænger utvivlsomt sammen med mængden af inficeret blod, som trængte gennem handskepunkturen og ind i hendes hud. Men hvor meget blod overføres ved et nålestik, og kan brug af dobbelthandsker ændre på mængden og modificere risikoen? I et nyligt offentliggjort elegant eksperiment 1, har dr. Andreas Wittmann og kolleger fra Wuppertal-universitetet i Tyskland undersøgt præcis, hvor meget blod der overføres på stedet for en perkutan skade ved stikskade eller lignende. Da mængderne af blod er meget små, brugte dr. Wittmann fra universitetets afdeling for sikkerhedsteknik en enkel, men effektiv metode til at måle blodmængden. Man besluttede at bruge radioaktivt mærket blod, og udregne blodmængden ved at måle radioaktiviteten ved hjælp af et activimeter (en type geigertæller). Simulation af skade Da dr. Wittmann naturligvis ikke kunne stikke forsøgspersoner med forurenede nåle, anvendte han i sine eksperimenter i stedet runde stykker af frisk svinehud til at simulere perkutane skader. Frisk menneskeblod fra en frivillig blev blandet med natriumcitrat for at forhindre koagulering. Blodprøven blev blandet med en meget radioaktiv technetiumopløsning. Forsøgene blev udført ved at punktere enkelte og dobbelte latexhandsker med diverse skarpe instrumenter og genstande, som var forurenet med det technetiummærkede blod. Runde stykker svinehud af samme størrelse og tykkelse blev placeret i en holder, og en enkelt finger fra en medicinsk handske (Biogel ved forsøg med en enkelt handske og BiogelEclipse Indicator ved forsøg med en dobbelthandske) blev trukket over blodprøven. En lille mængde technetiummærket blod, (3 μl), påførtes overfladen af hver forsøgshandske, hvorefter opspændte sikkerhedslancetter stak gennem handsken og ind i svinehuden i en dybde af 2,4 mm. Skader forårsaget af skarpe genstande

4 4 som f.eks. knoglesplinter og saksespidser blev simuleret ved hjælp af en automatisk lancet. Punkturer forårsaget af skalpeller blev simuleret ved hjælp af specialfremstillet automatiseret udstyr, som punkterede forsøgshandsken med et skalpelblad, som var dækket af blod. Hvert forsøg blev gentaget 40 gange under identiske forhold. Activimetermålingerne fra svinehuden anvendtes derefter til at udregne mængden af blod, som var overført til såret. Væsentlig reduktion Undersøgelsens vigtigste resultat var, at dobbelthandsker i væsentlig grad reducerede den mængde blod, som blev overført ved hudpunktur. I rækken af eksperimenter, hvor der anvendtes en automatisk lancet, blev den overførte mængde blod reduceret med 5,8 ved brug af dobbelthandsker sammenlignet med brug af enkelthandsker. En gennemsnitlig mængde blod på 0,064 mikrol blev overført gennem ét lag latex. Sammenlignet med en gennemsnitsmængde på kun 0,011 mikrol overført blod ved brug af dobbelthandsker. Resultaterne viste, at brug af dobbelthandsker fører til en markant reduktion i mængden af blod, der overføres ved stikskader, rapporterede dr. Wittmann og hans kolleger. Ved anvendelse af forurenede skalpelblade i prøveopstillingen blev mængden af overført blod ligeledes næsten halveret (4,6 gange) ved brug af dobbelthandsker i stedet for enkelthandsker. Dr. Wittmanns undersøgelse 2 bekræfter og tydeliggør resultater fra eksperimenter, som blev gennemført i USA i Ved hjælp af tilsvarende teknikker konstaterede de amerikanske forskere, at nålens størrelse og stikkets dybde havde en væsentlig betydning for mængden af overført blod. De konstaterede også, at handskematerialet reducerede mængden af overført blod med % selvom disse tidligere forsøg kun omfattede enkelthandsker. Forfatterne konkluderede imidlertid, at man altid bør bruge handsker ved brug af nåle. Nedsættelse af risikoen Dr. Wittmanns undersøgelser forstærker den seneste tids opfordringer til mere udbredt brug af dobbelthandsker som i retningslinjerne for de amerikanske operationssygeplejerskers sammenslutning, Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) 3. Disse omhandler forebyggelse af smitsomme infektioner i det perioperative miljø, og anbefaler, at sundhedspersonale bruger dobbelthandsker ved invasive procedurer. AORN har tidligere anbefalet brug af to par handsker for visse procedurer. Forskning i den beskyttende virkning ved brug af dobbelthandsker har givet overbevisende dokumentation for, at operationspersonale bør bruge dobbelthandsker under alle kirurgiske procedurer. Statistikker over uregistrerede skader og konversionsrater for hiv og hepatitis B indikerer, at en ændring er vanskelig. Men forskningen antyder også, at modviljen mod brug af dobbelthandsker kan overvindes og ændringer af rutinerne indføres for at øge sikkerheden for både sundhedsmedarbejdere og patienter, skriver Janet Thomas-Copeland i tidsskriftet AORN Journal 4. Behovet for bedre sikkerhedsforanstaltninger er blevet understreget gennem flere nye undersøgelser. I januar dette år benyttede en engelsk landsdækkende avis (Daily Mirror, 27. januar 2009) sig af loven om informationsfrihed til at udspørge over 150 regionale sundhedsenheder over hele England og fandt frem til, at der i de første ni måneder af 2008 blev indrapporteret 85 tilfælde til det britiske arbejdstilsyn, der vedrørte enten udslip af farlige stoffer eller uheld, som involverer et biologisk stof. Disse omfattede et uheld på et hospital, hvor en medarbejder blev stukket

5 med en nål fra en afdød hiv-positiv patient. Ud af de 85 uheld omfattede den største gruppe (40) stikuheld, hvori indgik risikoen for infektion med en alvorlig sygdom. 5 Skærpelse af lovgivningen? Det engelske Royal College of Nursing (RCN) har opfordret til en skærpelse af lovgivningen for at forhindre stikskader. Deres krav følger i kølvandet på RCN s egen nye undersøgelse 5, som omfattede over 4000 sygeplejersker og konkluderede, at næsten halvdelen (48 %) havde stukket sig på en nål, som tidligere havde været brugt på en patient. En tredjedel (34 %) af sygeplejerskerne anså risikoen for at få en blodbåren sygdom efter uheldet som middel eller høj, og halvdelen sagde, at de enten frygtede stikskader temmelig meget (23 %) eller rimelig meget (29 %). Dr. Wittmann bemærker, at man kan opnå forbedret beskyttelse mod infektioner ved brug af to par handsker, og han tilføjer, at beskyttelsen kan øges endnu mere ved brug af dobbelthandsker, hvor den ene handske er en indikatorhandske, som tydeligt identificerer punkturer af den ydre handske, så snart de opstår. Det er fastslået, at brug af dobbelthandsker markant reducerer operationspersonalets risiko for at komme i kontakt med blod. Indikatorsystemer har den yderligere fordel, at de forhindrer infektion af ubemærkede skader, der kan opstå ved handskepunkturer, som er vanskelige at opdage... Det bør anbefales at man bruger dobbelthandsker ved alle kirurgiske indgreb og det bør kræves ved procedurer hos patienter med kendte infektioner eller patienter, som endnu ikke er blevet undersøgt for infektioner konkluderer han. Referencer: 1 Wittmann A et al, Study of blood contact in simulated surgical needlestick injuries with single or double latex gloving. Infection Control and Hospital Epidemiology 2009;30(1) Mast ST et al Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury J Infect Dis Dec;168(6): AORN Guidance Statement: Sharps Injury Prevention in the Perioperative Setting Standards, Recommended Practices and Guidelines AORN docs/assets/a33331a5-17a4-49a af7f01b91d/ags_sharps_injury_prevention_in_the_perioperative_setting.pdf 4 Thomas-Copeland J. Do surgical personnel really need to double-glove? AORN J Feb;89(2): Ball J and Pike F, Royal College of Nursing, Needlestick Injury in 2008

6 6 Hepatitis C: Hvor meget ved vi om smitterisikoen? Af dr. Ian Mason (ph.d., arbejdsmiljøjournalist og medicinsk journalist) Infektion med Hepatitis C-virus (HCV) i forbindelse med arbejde er et vigtigt anliggende inden for sundhedssektoren, da der hverken findes en vaccine eller en effektiv forebyggelse. En netop offentliggjort caserapport 1 beretter om en uheldig 23-årig sygeplejerskes smitte med hepatitis C og den efterfølgende søgen efter smittekilden. Først mistænkte man, at smitten stammede fra familien, da sygeplejerskens forældre var HCV-smittebærere. Yderligere undersøgelser herunder molekylæranalyse afslørede dog at smitten stammede fra en 70-årig mandlig patient med HCV-relateret cirrose og tilbagevendende næseblod, som sygeplejersken havde behandlet, uden at være iført beskyttelseshandsker, på et tidspunkt, hvor hun havde et sår på den ene hånd. Rapportens forfattere minder sundhedsmedarbejdere om risikoen for HCV-smitte fra patienters blod, hvis man har sår på hænderne. Risikoen undervurderes Ovennævnte case er en kraftig påmindelse om risikoen for HCV. At denne er undervurderet, fremgår af en britisk rapport 2, der har undersøgt holdningen til og opfattelsen af HCV-smitterisikoen blandt ortopædkirurger en personalegruppe, der er særligt udsat for stik- og snitskader, og derfor også har en øget risiko for at blive smittet med virus i deres arbejde. På trods af denne erhvervsgruppes øgede risiko for perkutane skader afslørede undersøgelsen, at ortopædkirurger generelt set ikke er bevidste om den reelle forekomst af hepatitis C i højrisikogrupper som fx stiknarkomaner. I forbindelse med undersøgelsen blev anonyme spørgeskemaer sendt til alle ortopædkirurger, der var medlemmer af British Hip Society (BHS), British Trauma Society (BTS), British Association of Surgeons of the Knee (BASK) og British Society of Surgeons of the Hand (BSSH). Formålet var at ramme et tværsnit af de enkelte specialer og dermed danne sig et generelt billede af opfattelsen blandt ortopædkirurger. Af 763 udsendte spørgeskemaer blev 261 udfyldt og returneret, hvilket giver en svarprocent 34,2. Blandt respondenterne havde 117 (47 %) haft stik- og snitskader inden for de sidste 12 måneder. Det gennemsnitlige antal stik- og snitskader i de sidste 12 måneder (herunder også øjeneksponering) var 1,4 hændelser (interval 0-12). Det gennemsnitlige antal hændelser i løbet af en ortopædkirurgs karriere er 15,7 (interval 0-300). 82 kirurger (33 %) angav, at de altid rapporterede hændelser med stik- og snitskader samt øjeneksponering. Af de 166, der ikke altid rapporterede hændelser, angav de 119 årsager dertil. De hyppigste var, at rapporteringssystemet var for kompliceret (43 svar), at rapportering ikke blev foretaget, hvis det ikke virkede sandsynligt, at patienten havde hepatitis C (19), at rapportering ikke tjente noget formål, herunder at der ikke fandtes nogen behandling (14) samt, at skader fra faste skarpe og spidse genstande ikke rapporteredes (9). Med tanke på den lave rapporteringsfrekvens var det overraskende, at 84 % af respondenterne udtrykte bekymring over HCV-smitte i forbindelse med arbejdet. Ved behandling af patienter fra højrisikogrupper udtrykte 204 kirurger (82 %) bekymring ved operation af stiknarkomaner, 113 (46 %) ved patienter med tatoveringer og 68 (27 %) ved yngre patienter. Blandt øvrige årsager til bekymring kan nævnes patienter, der havde modtaget blodtransfusioner (15), blødere (13), homoseksuelle (12), indvandrere (9) eller patienter, hvis sygejournal inkluderer

7 hepatitis B eller hiv (8). 11 kirurger svarede, at der burde tages generelle forholdsregler ved alle patienter. 7 Kirurger udsætter sig selv for risiko Forekomsten af hepatitis C i befolkningen blev overvurderet blandt de ortopædiske kirurger, der som gennemsnit anslog den til at være 3,45 % i forhold til det reelle tal som er 0,07-1,4 %). Hepatitis C-forekomsten i gruppen af stiknarkomaner, blev som gennemsnit anslået til 30,4 %, hvor den faktiske prævalens er 44 %. Rapportens forfattere noterer, at selvom det er problemfrit at anvende dobbelthandsker, og dermed effektivt reducere smittefaren, udsætter mange af ortopædkirurgerne sig fortsat for HCVsmitterisikoen ved kun at anvende ét par handsker. Deres konklusion er: Det lader til, at mange ortopædkirurger er uvidende om forekomsten af hepatitis C, og de effektive midler til at reducere smittefaren under arbejdet anvendes ofte ikke. Det virker ellers oplagt at tage enhver tilgængelig forholdsregel for ikke at pådrage sige denne karriere- og muligvis livstruende infektion. Ifølge en anden, nyligt offentliggjort undersøgelse blev mere end ortopædkirurger testet anonymt for hepatitis C. Af alle de testede viste 0,8 % sig at være inficerede, mens det tilsvarende tal for de ældste af kirurgerne var 1,4 % 3. Tilsvarende problemer i andre lande Selvom den ovenfor citerede spørgeskemaundersøgelse er fra Storbritannien, er lignende undersøgelser med tilsvarende resultater blevet udarbejdet i andre lande. I Frankrig har Yazdanpanah m.fl. 4 anslået det årlige antal hændelser, hvor raske kirurger eller sygeplejersker pådrager sig HCV-smitte fra inficerede patienter ved perkutane skader i forbindelse med invasive procedurer. Ifølge deres rapport får 2-21 kirurger pr. år (af en samlet population på ) en arbejdsrelateret infektion med hepatitis C-virus. Det tilsvarende tal for sygeplejersker er ud af en population på Dermed er der tungtvejende grunde til at indføre foranstaltninger, der beskytter sundhedspersonale mod blodbårne infektioner. Lanphear m.fl. 5 fandt frem til, at forekomsten af non- A-non-B hepatitis-tilfælde, der også var anti-hcv-positive, var ca. tre gange så høj blandt sundhedsmedarbejdere som i andre erhvervsgrupper, hvorfor de konkluderede, at sundhedsmedarbejdere har en signifikant højere risiko for at blive smittet med HCV. Tilsvarende har italienske forskere fundet frem til, at sundhedsmedarbejdere har en forhøjet risiko for at pådrage sig smitte med non-a-non-b hepatitis samt hepatitis C-virus 6. De samme forskere registrerede desuden, at stikskader, der ikke var knyttet til større risikofaktorer som blodtransfusioner, indgivning intravenøs medicin eller kirurgiske indgreb, blev rapporteret af 12 % af sundhedsmedarbejderne (mod 0,1 % af den samlede befolkning). Europæisk undersøgelse I en europæisk casekontrolrapport 7, der havde til formål at klarlægge faktorer, der kan indvirke på risikoen for HCVinfektion efter en arbejdsrelateret eksponering for HCV, fandt man frem til, at risikoen for HCV-smitte efter en perkutan eksponering øges ved en stor mænge blod og en høj virustiter i patientens blod. En rapport 8, der er særligt relevant i perioder med besparelser inden for sundhedssektoren, antyder, at underbemanding i hospitalsbaserede hæmodialyseafdelinger bidrager væsentligt til at øge HCV-smitterisikoen. Modsat reduceres smittefaren ved øget bemanding i de pågældende afdelinger. Visse miljøer forekommer modvillige over for anvendelsen af dobbelthandsker. Ved en undersøgelse 9 på 20 franske hospitaler blev der indsamlet data fra 260 medarbejdere på operationsstuer, herunder 151 kirurger. Af de adspurgte angav 49 af 260 (18,8 %), at de anvendte dobbelthandsker ved alle patienter og procedurer, og at de skiftede handskerne hver time. Der var stumpe suturnåle i 49,1 % af operationsstuerne, men halvdelen af kirurgerne sagde, at de aldrig anvendte dem. 55 kirurger havde tilsammen pådraget sig 96 stikskader i løbet af den

8 8 måned, der gik forud for undersøgelsen. Af disse havde 10 rapporteret hver én stikskade til hospitalets arbejdsmiljøafdeling (en rapporteringsfrekvens på 10,4 %). Undersøgelsesrapportens forfattere måtte drage den konklusion, at forekomsten af stikskader fortsat er høj i franske operationsstuer. Selvom hospitalerne forbedrer adgangen til beskyttende foranstaltninger, er det stadig operationspersonalets opgave at øge brugen af de tilgængelige former for beskyttelse, være opmærksom på egen serostatus samt rapportere de tilfælde, hvor medarbejderne har haft uheld, der har eksponeret dem for blod og kropsvæsker. Selvom de nordiske lande udgør et område med en lav prævalens af hepatitis C, er sygdommen ikke desto mindre hyppig i risikogrupper som stiknarkomaner og patienter med blødersygdomme 10. Som i mange andre nordeuropæiske lande, er det også i de nordiske fornuftigt at træffe alle mulige forholdsregler for at undgå hepatitis C-smitte eller andre blodbårne patogener. Hepatitis C-virus smitter via blod og har en inkubationstid på dage. Risikoen for smitte med hepatitis C i forbindelse med arbejdet afhænger af: prævalens af hepatitis C i befolkningen antallet af eksponeringer serokonversionsraten for hepatitis C efter en enkelt eksponering. Risikoen for hepatitis C-serokonversion efter stik- eller snitskade ved behandling af en hepatitis C-positiv patient er anslået til 1,9 % i longitudinelle og prospektive undersøgelser (95 % CI 1,4-2,5 %; interval 0-22 %), selvom risikoværdier på op til 10 % er blevet nævnt. Hvis man anvender den lave værdi, er risikoen for serokonversion ved en enkel eksponering 0,133 (0,07 % x 1,9 %). Se Wallis m.fl. Referencer: 1 Toda T et al., Molecular analysis of transmission of hepatitis C virus in a nurse who acquired acute hepatitis C after caring for a viremic patient with epistaxis. J Med Virol Jun 23;81(8): [Epub ahead of print] 2 Wallis GC et al., Perceptions of orthopaedic surgeons regarding hepatitis C viral transmission: a questionnaire survey. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2007;89: Shapiro CN, Tokars JI, Chamberland ME. Use of the hepatitis B vaccine and infection with hepatitis B and C among orthopaedic surgeons. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Serosurvey Study Committee. Bone Joint Surg Am 1996; 78: Yazdanpanah Y et al., Risk of hepatitis C virus transmission to surgeons and nurses from infected patients: model-based estimates in France. J Hepatol May;30(5): Lanphear BP et al., Hepatitis C virus infection in healthcare workers: risk of exposure and infection. Infect Control Hosp Epidemiol Dec;15(12): Stroffolini T et al., Incidence of non-a, non-b and HCV positive hepatitis in healthcare workers in Italy. J Hosp Infect Jun;33(2): Yazdanpanah Y et al., Risk factors for hepatitis C virus transmission to Health Care Workers after occupational exposure: a European case-control study. Rev Epidemiol Sante Publique Jul;54 Spec No 1:1S23-1S31 8 Saxena AK, Panhotra BR. The impact of nurse understaffing on the transmission of hepatitis C virus in a hospital-based hemodialysis unit. Med Princ Pract May- Jun;13(3): Tarantola A et al., Assessment of preventive measures for accidental blood exposure in operating theaters: a survey of 20 hospitals in Northern France. Am J Infect Control Aug;34(6): Ebeling F. Hepatitis C in Scandinavia. Nord Med. 1995;110(2):53-4.

9 Hepatitis C-smittet fik medhold i den svenske kammerret 9 Af Eva Tiwe, medicinjournalist Kaj Johansson. Endelig! Den svenske sygeplejerske Kaj Johansson er en glad mand efter at have vundet et årelangt søgsmål mod Försäkringskassan og dens jurister. Nu har kammerretten afgjort sagen til hans fordel, og han vil modtage en erstatning på det, som han håber er et betragteligt beløb. Försäkringskassan regner lige nu på mit indtægtstab. Arbejdsskadeanmeldelsen blev godkendt af Försäkringskassan i Først modtog Kaj Johansson kr. fra AFA Trygghetsförsäkring for svie og smerte et beløb, der nærmest føltes som en dårlig spøg. Senere fulgte yderligere ca kr., efter at et tv-indslag på TV 4 havde vakt en vis opsigt. Før kammerrettens afgørelse mente Försäkringskassan ikke, at hepatitis C-smitte havde nogen, medicinske, erhvervsmæssige eller psykologiske konsekvenser, selvom det videnskabeligt er fastslået, at smittede har en øget risiko for også at få levercirrose og leverkræft. Derfor modtog Kaj Johansson blot livrente fra Försäkringskassan for de 48 uger, hvor han var under medicinsk behandling. Han appellerede naturligvis, men fik afslag på sine ansøgninger om livrente med tilbagevirkende kraft, på trods af at smitten var godkendt som arbejdsskade. Det er ubegribeligt, at man tvinges til at gå rettens vej, når man allerede er syg, fordi man er blevet smittet på sit arbejde. Diagnose allerede i 1999 Kaj Johansson fik allerede stillet sin diagnose i Hvornår han blev smittet, ved han dog ikke med sikkerhed. Det kan have været i 1991, da han stak sig på en infusionskanyle, mens han plejede en leversyg mand. Det kan have været i 1992, hvor han kom i berøring med blod under sit arbejde med narkomaner på Mariamottagningen i Stockholm. Endelig kan det have været allerede, mens han uddannede sig til sygeplejerske i 1980 erne, da han også stak sig her. Når man til daglig omgås patienter og kanyler, er det kun et spørgsmål om tid, før man stikker sig. Det er ligegyldigt, hvor forsigtig man er, siger Kaj Johansson, som har arbejdet mere end et kvart århundrede inden for sygeplejen. Risikoen for at blive smittet med hepatitis C, hvis man stikker på en inficeret nål, anslås at være 1:30. Virusset angriber leveren, og den bliver betændt, men der kan gå mange år, før man oplever symptomer og bliver syg. Det er en snigende sygdom, og symptomerne kan være så diffuse, at de kan henføres til hvad som helst. Træthed, manglende energi, ledsmerter, koncentrationsbesvær og depression forekommer således hyppigt. Tvunget til at stifte gæld Kaj Johansson har været tvunget til at stifte gæld i de år, hvor tvisten med Försäkringskassan stod på, men har indtil videre kunnet klare sig uden gældsstiftelse, fordi han har solgt det, der var at sælge i hans bolig. Mit arbejdsliv er ødelagt, og det samme gælder min privatøkonomi. Han har haft det skidt, siden han fik at vide, at han var smittet med hepatitis C, og sidste år fik Kaj Johansson diagnosticeret posttraumatisk stresssyndrom. Derudover har han problemer med leddene og er deprimeret. Jeg gennemgår kognitiv adfærdsterapi for at klare det værste. Han mener, at der burde findes materialer, der beskytter mod stik på arbejdspladserne, og at de ansatte burde kræve af arbejdsgiveren, at disse blev indført. Kun få tør sige noget Der er alt for få, som tør fortælle, at de har været udsat for blod på arbejdspladsen. Der hersker en udbredt fordom om, at det er ens egen fejl, hvis noget går galt. Derfor bliver alt for få tilfælde anmeldt. Forsikringsselskabet Salus Ansvar har en forsikring for ansatte i sygeplejen, som rammes af kritisk sygdom, fx MRSA og HIV, men denne forsikring inkluderer endnu ikke hepatitis C. Det svenske sygeplejerskeforbund (Vårdförbundet) har i samarbejde med sygeplejens leverandørforening udarbejdet en rapport om stik- og snitskader samt blodeksponering i plejen. Den kan hentes fra Vårdförbundets hjemmeside ( Af rapporten fremgår, at så mange som otte ud af ti sygeplejersker udsættes for smitterisiko i løbet af en tiårsperiode. Læs om Riksföreningen Hepatit C - Vårdnet på

10 10 Ingen virkning af langvarig behandling Et nyt studie viser ingen virkning af langvarig interferonbehandling af kronisk hepatitis C. Tekst: Ellenor Mathisen, Journalist De fleste, der smittes med hepatitis C, udvikler kronisk sygdom. Hepatitis B er et stort sundhedsproblem på verdensplan, hvorimod hepatitis C er langt mere udbredt i USA og Europa. Halvdelen af patienterne responderer ikke tilstrækkeligt på nutidens behandling, som er en kombination af pegyleret interferon-a (peginterferon) og perorale antivirale lægemidler. Denne gruppe kan derfor udvikle leversvigt eller hepatocellulært karcinom og må ofte have levertransplantation ifølge Tidsskrift for Den norske Legeforening. Negativ retning Flere mindre studier viser, at langvarig behandling med lavdosis peginterferon reducerer risikoen for progredierende leversygdom hos patienter, som ikke bliver virusfrie af standardbehandlingen. Et nyt omfattende og randomiseret studie kan imidlertid ikke bekræfte disse tidligere fund. Halvdelen af populationen på patienter med hepatitis C-induceret leverfibrose fik lavdosis peginterferon ugentligt i 3-5 år. Sygdommen udviklede sig alligevel i negativ retning hos lidt over 30 procent af deltagerne i begge grupper. Når man så isoleret på patienter, som i udgangspunktet havde cirrose, var forekomsten af kliniske endepunkter også her den samme. Tidlig behandling Afdelingsoverlæge Jon Florholmen ved Gastromedicinsk afdeling på Universitetssygehuset i Nord-Norge udtaler i en kommentar, at han ikke er overrasket over resultaterne, men stiller spørgsmålstegn ved patientpopulationen. Han fortæller, at afdelingen altid begynder behandling så tidligt som muligt, så de undgår fremskredne tilfælde som dem, der deltog i studiet. Hvis man vælger at fortsætte behandling med lavdosis peginterferon, anbefaler jeg at prioritere patienter uden leverfibrose eller med leverfibrose i lav grad. Men en ny type antivirale lægemidler proteasehæmmere ser ud til at forbedre behandlingsvirkningen. Og på sigt håber vi, at disse lægemidler vil hjælpe dem, der ikke har gavn af nutidens standardbehandling, siger Jon Florholmen til Tidsskriftet. (Kilde: Tidsskrift for Den norske Legeforening 2009;5:129) Litteratur 1. Di Bisceglie AM, Shiffman ML, Everson GT et al. Prolonged therapy of advanced chronic hepatitis C with low-dose peginterferon. N Engl J Med 2008; 359: Ny og bedre behandling af hepatitis B En ny type lægemiddel gør det nemmere at behandle patienter med kronisk hepatitis B-infektion. Tekst: Ellenor Mathisen, Journalist På verdensplan lider omkring 400 mio. mennesker af kronisk hepatitis B-infektion. Det første lægemiddel, der var tilgængeligt til behandling, var alfainterferon, som fortsat er førstevalget for denne patientgruppe. Behandlingen gør ikke patienterne virusfrie og hindrer sandsynligvis heller ikke udvikling af levercirrose og hepatocellulært karcinom. Nye lægemidler Ifølge Tidsskrift for Den norske Legeforening har nye type lægemidler ændret mulighederne for at behandle hepatitis B nukleosid- og nukleotidanaloger. Disse midler hæmmer vigtige enzymer og dermed virussens evne til replikation. Et studie, der blev offentliggjort i tidsskriftet New England Journal of Medicine, sammenligner virkningen af tenofovir, som er det nyeste lægemiddel af denne type, med det ældre middel adefovir. Endepunktet var serumniveauer af hepatitis B-virus-DNA under 400 kopier pr. ml. efter 48 ugers behandling. Sammenlignet med resultaterne for adeforvir-gruppen nåede en stor andel af patienterne i tenofovir-gruppen dette endepunkt uanset om de på forhånd var positive for hepatitis Be-antigen (HBeAg). Nyere europæiske retningslinjer vil derfor i enkelte tilfælde anbefale kontinuerlig behandling med nukleosideller nukleotidanaloger. Der er endnu ikke fastlagt nogen norske retningslinjer, men disse forventes at komme til at følge de europæiske retningslinjer. (Kilde: Tidsskrift for Den norske Legeforening 2009;5:129) Litteratur 1. Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B. N Engl J Med 2008; 359:

11 11 Udpakning af Indicatordobbelthandskesystem Ann Folin, Sygeplejerske, Specialeuddannet operationssygeplejerske, Magister i sygepleje, Klinisk sygeplejekoordinator Der findes forskellige grundlæggende teknikker, som med mange variationer anvendes til udpakning af sterile kirurgiske handsker. Der er flere grunde til, at udpakningsteknikkerne varierer: enkelt eller dobbelt pakning af handskerne pakningens udformning og foldning de forskellige materialer, der anvendes til pakning af både under- og overhandske den teknik, der bruges ved påtagning af handskerne (åben eller lukket påtagning med manchetterne i hænderne (billede A) eller med manchetterne fremme (billede B). Billede A. Lukket påtagning af handsker med manchetterne i hænderne Billede B. Lukket påtagning af handsker med manchetterne fremme Tre forskellige grundlæggende teknikker til åbning af handskepakninger Herunder beskrives, hvordan man åbner Biogel Indicatordobbelthandskesystemet. De tre mest almindelige teknikker er: 1) læggeteknikken 2) holdeteknikken 3) falde- eller kasteteknikken, hvor man lader den lange eller korte side falde først Hver teknik har sine udfordringer mht. at holde inderemballagen ren, når yderemballagen åbnes. For alle teknikkerne gælder, at hovedproblemet er at forhindre, at yderemballagens kanter kommer i kontakt med inderemballagen. Dette er afgørende, fordi emballagens varmeforsegling betragtes som usteril og skal behandles anderledes end resten af den sterile ydre indpakning af handskerne. Hvis yderemballagens kanter rører inderemballagen, betragtes inderemballagen som kontamineret eller usteril. Ved udpakning af Biogel Indicator-systemet anbefaler vi, at man enten bruger læggeteknikken eller holdeteknikken. Vi vil imidlertid beskrive falde- eller kasteteknikken og komme med forslag til strategier til sikring af steriliteten i handskernes inderemballage, når man lader begge emballager falde på et sterilt bord, sammenlignet med den standardteknik, der anvendes. Før handskepakningen åbnes, kontrolleres det, at: pakningen er intakt mindst holdbar til -datoen ikke er overskredet Åbning af handskepakning (udført af usteril hjælper) Begynd med at tage fat i pakningens øverste, korte side (billede 1). Undersøg pakningen, og ryst den om 1 nødvendigt let for at sikre, at inderemballagen ligger midt i pakningen for at undgå, at inderemballagen falder ud på varmeforseglingen, når yderemballagen åbnes. 2 Begynd med at trække siderne i pakningens v-formede lukning fra hinanden. Begynd med det øverste hjørne, der vender væk fra dig selv (billede 2), og fortsæt med det andet 3 øverste hjørne, som vender ind mod dig selv (billede 3). Nu er det let at få godt fat med begge hænder på hver side af pakningen, så de

12 Sikker Hånd nr2, lange sider kan trækkes lidt fra hinanden for at gøre det nemmere at få inderemballagen ud på en steril måde (billede 4) Nu kan pakningen med 5 handskerne enten lægges på et bord og åbnes der (billede 5) eller åbnes, mens man holder den frem for sig (billede 4). Uanset hvilken teknik man foretrækker, skal yderemballagens kanter sikres, så de ikke kommer i berøring med inderemballagen, og så inderemballagen ikke kommer i berøring med varmeforseglingen af yderemballagens indvendige kanter ) Læggeteknikken Teknikken er den samme, uanset om der er et eller to par handsker i samme yderemballage. Den anvendes ved åben påtagning og lukket påtagning med manchetterne i hænderne. Åbn yderemballagen på steril vis, og sørg for, at handskernes inderemballage ikke kommer i berøring med varmeforseglingen (billede 6 og 7) Åbn de to inderemballager (billede 11-13) helt, så det ikke bliver nødvendigt at røre papiremballagen igen. Sørg for, at dine desinficerede hænder ikke kontamineres. Tag handske nr. 1 (den grønne underhandske) på (billede 14). Tag handske nr. 2 (overhandsken) på (billede 15 og 16), og sørg for, at overhandsken er trukket godt hen over underhandsken for at undgå, at den ruller eller glider ned. Ved lukket påtagning: Tag fat i begge handsker på en måde, der sikrer steriliteten. Læg dem et sterilt sted, åbn inderemballage 1 på steril vis, og tag det første par handsker på. 9 Ved åben påtagning tages fat i både handske 1 og 2 i Indicator-handskesystemet i den nederste ende (billede 8) for at sikre, at hænderne ikke bliver kontaminerede, fordi den sterile kant i pakningens top er ret kort. Adskil de to pakninger 10 (billede 9 og 10), og læg dem ned hver for sig på et rent og tørt sted. Sørg for, at ca. 5 cm af pakningens nederste ende er fri af bordet, så der kan tages fat i den, og inderemballagen kan pakkes op uden risiko for kontaminering af de desinficerede hænder. Åbn inderemballage 2 på steril vis, tag handske nr. 2 (overhandsken) på, og sørg for, at overhandsken er trukket godt hen over underhandsken for at undgå, at den ruller eller glider ned. 2) Holdeteknikken Teknikken varierer afhængigt af, om der er et eller to par handsker i samme yderemballage. Herunder beskriver vi kun den situation, hvor der er to par handsker i samme yderemballage. 17 Åbn yderemballagen på steril vis, som beskrevet ovenfor. Tag godt fat med begge hænder på hver side af pakningen, så yderemballagens lange sider kan trækkes lidt fra hinanden (billede 17).

13 Sikker Hånd nr2, Tag handske nr. 1 (den grønne underhandske) på. Pres begge hænder sammen, så de to inderemballager tvinges fra hinanden (billede 18) Ved åben påtagning tager man fat i underhandsken (handske nr. 1) i Indicator-handskesystemet, i den øverste, korte ende (billede 19-21). Sørg for, at den assisterende sygeplejerske vender den rigtige ende af pakningen mod den person, der skal have handskerne på. Når man tager handske 1, skal man sørge for, at hænderne ikke kontaminerer handske 2, som stadig ligger i yderemballagen, mens det første par handsker tages på. Imens sikrer den assisterende sygeplejerske, at den inderemballage, der ligger i yderemballagen, holdes steril. Flyt hænderne til inderemballagens nederste, korte ende (billede 22), og læg inderemballage 1 et rent og tørt sted. Sørg for, at ca. 5 cm af pakningens nederste ende er fri af bordet, så der kan tages fat i den, og inderemballagen kan pakkes op uden risiko for kontaminering af de desinficerede hænder (billede 23). Åbn inderemballage 1 (billede 24) helt, og sørg for, at de desinficerede hænder ikke kontamineres. Tag inderemballage 2 hos den assisterende sygeplejerske, og tag overhandskerne ud (billede 25 og 26). Tag handske nr. 2 (overhandsken) på (billede 27), og sørg for, at overhandsken er trukket godt hen over underhandsken for at undgå, at den ruller eller glider ned. Ved lukket påtagning: Tag fat i begge handsker på en måde, der sikrer steriliteten. Læg dem et sterilt sted, åbn inderemballage 1 på steril vis, og tag de første par handsker på. 27 Åbn inderemballage 2 på steril vis, tag handske nr. 2 (overhandsken) på, og sørg for, at overhandsken er trukket godt hen over underhandsken for at undgå, at den ruller eller glider ned (billede 27). 3) Falde- eller kasteteknikken, hvor man lader den lange eller korte side falde først Teknikken er den samme, uanset om der er et eller to par handsker i samme yderemballage. Vi anbefaler ikke denne teknik til dobbelthandskesystemet, fordi de to inderemballager kan glide fra hinanden, og det øger risikoen for, at de kontamineres. Hvis denne teknik anvendes, anbefaler vi, at man lader inderemballagen falde fra den lange side, fordi det synes at give lidt bedre muligheder for at sikre steriliteten. Et andet problem i forbindelse med denne teknik er at holde de udækkede arme på den usterile person, som åbner pakningen, samt den udvendige, usterile side af pakningen væk fra det sterile område. Der må ikke holdes noget usterilt over det sterile område for at forhindre partikler fra arme og usterilt udstyr i at falde ned på det sterile område.

14 Sikker Hånd nr2, Falde- eller kasteteknikken, hvor man lader den lange side falde først Begynd med at trække pakningens korte øverste ender fra hinanden, og sørg for at have godt fat i hver side af yderemballagen, så de lange sider kan trækkes lidt fra hinanden. Læg pakningen med handskerne på et bord, og luk den helt op (billede 28 og 29). Sørg for, at yderemballagens kanter ikke kommer i berøring med inderemballagen, og at inderemballagen ikke kommer i berøring med varmeforseglingen på indersiden af yderemballagen. Tag godt fat med begge hænder på hver af yderemballagens korte sider (billede 30 og 31). 32 Fold yderemballagen tilbage og ind under, så varmeforseglingen på langsiden foldes væk. På den måde er det kun yderemballagens sterile inderside, der kommer i berøring med inderemballagen, når inderemballagen glider ud over langsiden for at falde på det sterile bord (billede 32, 33 og 34) Hold udækkede arme og den udvendige, usterile side af pakningen væk fra det sterile område. Tag handske nr. 1 (den grønne underhandske) fra det sterile bord på en måde, som sikrer steriliteten, åbn ved åben påtagning inderemballage 1 et rent og tørt sted, og sørg for, at de desinficerede hænder ikke kontamineres. Ved lukket påtagning skal inderemballagen åbnes et sterilt sted. Fortsæt påtagningen, som beskrevet ovenfor.

15 Sikker Hånd nr2, 2009 Falde- eller kasteteknikken, hvor man lader den korte side falde først Begynd med at trække de øverste, korte ender fra hinanden, og tag godt fat med begge hænder på hver side af pakningen, så yderemballagens lange sider kan trækkes fra hinanden. Vend hænderne som vist på billede 35. Fortsæt med at åbne yderemballagen, og forsøg at sikre steriliteten af inderemballagen, som vender ned mod det sterile bord (billede 36). Det er en næsten umulig opgave, fordi der ikke er mulighed for visuelt at kontrollere dette, og det er grunden til, at vi ikke anbefaler denne metode. Desværre anvendes teknikken i vidt omfang. Når yderemballagen er åbnet tilstrækkeligt, lader man inderemballagen falde på det sterile bord (billede 37). Hold udækkede arme og den udvendige, usterile side af pakningen væk fra det sterile område. Tag handske nr. 1 (den grønne underhandske) fra det sterile bord på en måde, som sikrer steriliteten, åbn ved åben påtagning inderemballage 1 et rent og tørt sted, og sørg for, at de desinficerede hænder ikke kontamineres. Ved lukket påtagning skal inderemballagen åbnes et sterilt sted. Fortsæt påtagningen, som beskrevet ovenfor.

16 Returadresse: Mölnlycke Health Care ApS Gydevang Allerød Du kan også finde en elekronisk udgave af En Sikker Hånd på vores hjemmeside Eller på FS Sasmo`s hjemmeside MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2009 EN SIKKER HÅND 2/09 1,5K PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY GÖTEBORG 2009