Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotholmsgade DK-1216 København K Att.: Lone Vicki Petersen

Transkript

1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotholmsgade DK-1216 København K Att.: Lone Vicki Petersen Byrådsservice Rådhusgade Odder Tlf Ansøgning om midler fra pulje vedr. forløbsprogrammer Odder kommune ansøger hermed Ministeriet for sundhed og Forebyggelse om i alt kr fra puljen vedr. forløbsprogrammer. Midlerne skal bruges til at 1) foretage evaluering af pilotprojekt for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og 2) udmønte forløbsprogrammer inden for KOL og diabetes i løbet af perioden Status på udmøntning af forløbsprogrammer Odder Kommune har gennem sundhedsaftale med Region Midtjylland forpligtet sig til at implementere forløbsprogrammer for KOL, diabetes og hjertesygdomme. Disse forløbsprogrammer tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer. Det overordnede formål er at forbedre borgernes sundhed og livskvalitet ved at styrke borgernes evne til at mestre livet med kroniske sygdomme. Samtidig skal forløbsprogrammerne styrke muligheden for at etablere sammenhængende patientforløb, hvor opgaverne løses på det laveste effektive niveau. Region Midtjyllands og de tilhørende kommuners forløbsprogrammer for KOL, diabetes og hjerteforløb blev vedtaget i 29. april Med forventning om tilførsel af nationalt udmeldte eksterne midler er Odder Kommune efterfølgende gået i gang med implementeringen i første omgang af forløbsprogrammet for KOL. Kommunen har udviklet et pilotprojekt, der er blevet afprøvet i efteråret 2008 og foråret Evaluering af KOL pilotprojekt Næste skridt i processen er at evaluere pilotprojektet. Målet er at skærpe fokus på tydelige effektmål, således at grundlaget for en fremadrettet kvalitetssikring styrkes, samtidig med at udbyttet for den enkelte borger synliggøres. Evalueringen skal fokusere på følgende spørgsmål: - Hvad har deltagerne fået ud af at deltage i forløbet? - Hvor mange deltagere har andre kroniske sygdomme? - Hvilke effektmål kan med fordel indgå i før og eftermåling? - Hvor stor en andel af deltagerne har efterfølgende fortsat med at træne på egen hånd? - Hvad var erfaringen med at afvikle sidste træningsmodul i det lokale fitnesscenter? - Vil det være muligt at monitorere deltagernes seneste antal indlæggelser med henblik på at synliggøre, om deltagelse nedbringer behov for Sags Id Sagsbeh. Malene Herbsleb Tlf malene.herbsleb@odder.dk Dok id Side 1/11 Hvis du vil vide mere om Odder Kommune eller benytte muligheden for selvbetjening, så klik ind på

2 indlæggelser? Dette ønskes belyst for at monitorere forekomst af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og sygehuskontakter. - Hvordan kan praksiskonsulenten medvirke til at øge deltagersøgningen? Det har været vanskeligt at rekruttere deltagere til pilotprojektet. Med Odder Kommunes relativt lave indbyggertal (21.600) taget i betragtning skal evalueringen derfor også belyse: - Vil det være muligt at etablere et tværgående kronikertilbud, hvor den sygdomsspecifikke del af undervisningen foregår i mindre grupper, mens den fysiske træning foregår på tværs af diagnoser. Det vil have den umiddelbare fordel, at ventetiden til holdstart forkortes, og at borgere med flere diagnoser lettere tilgodeses. Det vil ligeledes lette implementeringen af de næste to forløbsprogrammer for hjertekar- og muskel-skellet-sygdomme. Odder Kommune har i samarbejde med Horsens-klyngen, DSI og Region Midtjylland gennemført et forskningsprojekt under titlen Den kroniske patients hverdagsliv nærbilleder af livet med kronisk sygdom. Studiet viser, at kategorisering i diagnosegrupper har en række uhensigtsmæssigheder, blandt andet fordi forekomst af flere samtidige kroniske sygdomme fylder meget for patienterne. Dette understreger relevansen af at overveje en delvist tværgående indsats. Indtil evalueringen foreligger, er det kommunens plan at etablere to diagnosespecifikke tilbud for hhv. KOL og diabetes. Forløbene afvikles halvårligt. De to tilbud er beskrevet som selvstændige forløb i vedlagte bilag. Med henvisning til udfaldet af evalueringen af KOL pilotprojektet vil dele af forløbsprogrammerne muligvis blive afviklet på tværs af diagnoser. Der vil desuden blive afholdt en fælles temadag, hvor borgere præsenteres for de to tilbud og får mulighed for at få målt forskellige indikatorer, der skal angive, om de tilhører en af de to målgrupper. En sammenhængende indsats på tværs af kommune, klynge, almen praksis og frivillige For at fremme sammenhængen i den tværgående indsats er Odder Kommune i løbende dialog om kronikerindsatsen med de øvrige kommuner i Horsensklyngen (Odder, Ikast-Brande, Hedensted, Horsens) og regionshospitalet i Horsens. Samtidig har Odder Kommune i 2009 ansat en lokal praktiserende læge som praksiskonsulent. Praksiskonsulenten har blandt andet været med til at udpege diabetes som indsatsområdet på baggrund af de praktiserende lægers erfaringer. Praksiskonsulenten skal bistå kommunen med at udvikle et lægefagligt fornuftigt tilbud, der supplerer de eksisterede tilbud, som kroniske patienter tilbydes i almen praksis. Praksiskonsulenten skal ligeledes medvirke til, at de praktiserende læger kender tilbuddene og henviser til dem. Endelig er Odder Kommune i tæt dialog med de frivillige foreninger. Kommunen har i efteråret afviklet et borgermøde med Frivilligcentret i Odder, hvor der blev sat fokus på tilbud til borgere med KOL. På mødet deltog patientforeninger, en overlæge fra Regionshospitalet i Horsens samt kommunens. Det gode samarbejde mellem parterne forventes udbygget og forstærket i den kommende proces. Side 2/11

3 Intern organisering og ansvarsfordeling Kommunen har internt nedsat en styregruppe, der foruden socialdirektøren består af chefer for ældreområdet, træningsområdet, sundhedsområdet, psykiatri og visitation. Styregruppen er ansvarlig for etablering og afvikling af de ny forløbsprogrammer. Samtidigt er der nedsat en faglig arbejdsgruppe, der udarbejder forslag til det konkrete indhold. Nye tilbud sætter fokus på mestring og effekt via intensive forløb Det er hensigten, at de nye forløbsprogrammer i vid udstrækning skal erstatte kommunens hidtidige tilbud til borgere med kroniske sygdomme. Hidtil har kommunen tilbudt vedligeholdende træning efter serviceloven til borgere med gigt, apopleksi, diabetes og KOL. Disse tilbud har udelukkende indeholdt fysisk træning under supervision af en fysio. De væsentligste forskelle mellem de nye tilbud og den vedligeholdende træning er: - At tilbuddene ud over målrettet træning indebærer læring om sygdommen, medicin, håndtering af symptomer og gener samt kostvejledning alt sammen for at øge borgernes egenomsorg og mestring af sygdommen og mobilisere borgerens egne ressourcer bedst muligt. - At der opstilles klare effektmål med henblik på at sikre, at borgeren har udbytte af forløbet. Dette skal samtidig danne grundlag for intern kvalitetsudvikling af tilbuddene - At tilbuddene i hht. sundhedsaftalen primært møntes på borgere med let til moderat sygdom - At borgerne skal visiteres af egen læge for at kunne deltage - At tilbuddene er intensive og tidsbegrænsede Herudover har borgerne, der følger forløbsprogrammerne, mulighed for at benytte sig af kommunens gratis rygestoptilbud på linje med kommunens øvrige borgere. Hvad betyder de fysiske rammer for borgerens evne til at fastholde træning som en del af hverdagen? Kommunen har erfaret, at overgangen fra det strukturerede forløb til borgernes fortsatte træning på egen hånd ofte volder problemer i forhold til at fastholde fokus på den nye livsstil. Derfor vil kommunen forsøgsvis afvikle det nye diabetestilbud i et lokalt træningscenter for derved at gøre overgangen til egen træning lettere. Egen træning før og efter kurset vil derfor indgå som indikator i begge programmer. Differentieret tilbud til borgere med særlige behov Odder Kommune vil med de nye tilbud fokusere på at tilgodese borgere, der af forskellige grunde har vanskeligt ved at gennemføre den anbefalede livsstilsændring. Indholdet vil derfor blive differentieret i forhold til deltagerne. I forhold til borgere med diabetes har kommunens praksiskonsulent påpeget, at nogle borgere har meget vanskeligt ved at gennemføre den nødvendige kostomlægning på baggrund af generel kostvejledning i almen praksis. Derfor vil kommunen forsøgsvis tilbyde individuel kostvejledning til en udvalgt gruppe af deltagere på det kommende diabeteshold. Kostvejledningen vil blive varetaget af en klinisk diætist. Borgerne skal visiteres for at kunne benytte sig af tilbuddet. Odder Kommune afventer, at det regionale forløbsprogram for muskel-skelletlidelser bliver færdigudviklet. Det er kommunens forventning, at erfaringer fra Side 3/11

4 udmøntning af forløbsprogrammer på KOL og diabetes vil facilitere en relativ hurtig udmøntning af dette program samt programmet for hjerte-kar-lidelser. Odder Kommune ser frem til at modtage svar fra ministeriet. Med venlig hilsen Bilag: - Beskrivelse af Odder Kommunes forløbsprogram for diabetes, incl. budget og plan for effektmåling. - Beskrivelse af Odder Kommunes forløbsprogram for KOL, incl. budget og plan for effektmåling. - Samlet budget. Side 4/11

5 Forløbsprogram for diabetes Formål: Gennem teori og praksis at give borgere med diabetes viden og færdigheder, der kan fremme borgernes mulighed for at få et godt liv med diabetes. Hvem: Borgere med type 2 diabetes. Borgeren skal være diagnosticeret og visiteret af egen læge. Hvad: Tilbuddet vil indeholde holdundervisning med 8 deltagere pr. hold. Nedenstående angiver, hvad tilbuddet indebærer: 1 times fysisk træning 2 gange pr. uge i 8 uger 4 timers holdbaseret kostundervisning 1 times undervisning i sygdomslære samt mestring af kronisk sygdom, spørgeskema + cykeltest, spørgeskema + cykeltest Opfølgende samtale og test efter 3-6 måneder 4 timers individuel kostvejledning ved klinisk diætist til udvalgte deltagere 4 timers individuel kostvejledning ved klinisk diætist tilbydes via lægehenvisning til borgere, som har brug for yderligere undervisning og vejledning, end den, der bliver givet som holdundervisningen. Anslået forventes det, at 16 borgere tilbydes denne ekstra ydelse årligt. Deltagerne og deres ægtefæller vil desuden blive tilbudt et gratis rygestopkursus. Sundhedstemadag til opsporing af deltagere på holdet, samt undervisning i Ældreservice, afvikles i fællesskab med KOL tilbuddet og andre kroniske sygdomme på sigt, hvorfor den ikke kræver timer i dette budget. 8 ugers træningstilbud er den periode der anbefales af Sundhedsstyrelsen i bogen Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling. Hvornår: Tilbuddet afvikles 2 gange årligt. Der vil ligeledes blive afholdt et informationsmøde, hvor borgerne gøres opmærksomme på tilbuddet og får mulighed for at få målt relevante indikatorer som blodsukker, blodtryk mv. Mål: For hver deltager måles på følgende indikatorer: Indikator Måletidspunkter Ansvarlig Cykeltest (længde) Blodtryk Vægt (kg) Side 5/11

6 Fedtprocent (procent) Taljemål (cm) BMI (højde i m/vægt i kg 2 ) SF 36 Egen træning pr. uge Selvrapporterede indlæggelser inden for de sidste 6 mdr. Modtaget hjemmesygeplejeydelser Opfølgning: Der foretages skriftlig evaluering af hvert forløb. Evalueringen vil redegøre for udvikling af de målte indikatorer. Evalueringen foretages af den kursusansvarlige sygeplejerske. Økonomi: Indhold Udfører ATA tid* pr borger (timer), funktionsundersøgelse Sygeplejerske eller 1 8 Træning Diabetes og mestring Sygeplejerske eller 1 (holdundervisning) Kostvejledning Ernæringssygeplejerske 4 (holdundervisning) og funktionsundersøgelse Sygeplejerske eller 1 8 Opfølgende samtale efter 6 Sygeplejerske eller 1 8 mdr. Individuel kostvejledning (forventes Klinisk diætist 4 16 tilbudt til 4 ud af 8 delta- gere) Tid pr. hold ved 8 borgere (timerne 45 til diætist er ikke indreg- net i det samlede timeforbrug, men indregnet i de samlede udgifter) Tid for 2 hold 90 ATA tid pr. hold (timer) Side 6/11

7 Økonomi ATA-timer i alt ved to årlige hold Brutto timer ved ATA procent på 35%** Gennemsnitlig timeløn Lønomkostninger ved to årlige diabeteshold: 90 timer 258 timer 200 kr kr. Øvrige driftsudgifter Kontorhold/pjecer kr. Kørsel kr. Uddannelse/tidsskrifter kr. Klinisk diætist 16 timer for 2 hold kr. Lokaleleje for 2 hold kr. I alt kr. Samlede udgifter for 2 hold årligt kr. *ATA tid: Ansigt-til-ansigt tid. Den tid hvor medarbejderen har direkte borgerkontakt. **ATA procent: Den procentandel, som den direkte borgertid udgør at den ansattes fulde ansættelsesnorm. F.eks. en ansat på 30 timer ugentlig har i gennemsnit 35% af 30 timer = 10,5 times direkte brugertid. De øvrige 19,5 timer bruges til hhv. indirekte brugertid (ex. dokumentation, sparring med kolleger eller eksterne samarbejdspartnere, forberedelse af/opfølgning på undervisning/træningsforløb, transporttid) og øvrig tid (ex. møder, uddannelse, pauser, frihed med løn (ferie/sygdom)). Brutto tid beregnes som ATA tid 1/ATA procent. Ansvarlig for tilbuddet og evaluering: Socialdirektør Jette Rud Knudsen Side 7/11

8 Forløbsprogram for KOL Formål: Gennem teori og praksis at give borgere med KOL viden og færdigheder, der kan fremme borgernes mulighed for at få et godt liv med KOL. Hvem: Borgere med let til moderat KOL. Borgeren skal være diagnosticeret og visiteret af egen læge. Hvad: Tilbuddet vil indeholde holdundervisning med 12 deltagere pr. hold. Nedenstående angiver, hvad tilbuddet indebærer (det totale tidsforbrug pr. hold er angivet i parentes): 1 times fysisk træning 2 gange pr. uge i 8 uger 1 timers holdbaseret kostundervisning 3 times undervisning i sygdomslære samt mestring af kronisk sygdom, spørgeskema + 6 min. gangtest, spørgeskema + 6 min. gangtest Opfølgende samtale efter 3-6 måneder, incl. test Sundhedstemadag til opsporing af deltagere på holdet, samt undervisning i Ældreservice, afvikles i fællesskab med diabetes tilbuddet og andre kroniske sygdomme på sigt. 8 ugers træningstilbud er den periode, der anbefales af Sundhedsstyrelsen i bogen Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling. Deltagerne og deres ægtefæller vil desuden blive tilbudt et gratis rygestopkursus. Hvornår: Tilbuddet afvikles 2 gange årligt. Der vil ligeledes blive afholdt et informationsmøde, hvor borgerne gøres opmærksomme på tilbuddet og får mulighed for at få målt relevante indikatorer som lungefunktion mv. Mål: For hver deltager måles på følgende indikatorer*: Indikator Måletidspunkter Ansvarlig Gangtest (længde i 6 min) Spirometri Blodtryk Vægt (kg) Fedtprocent (procent) Side 8/11

9 BMI (højde i m/vægt i kg 2 ) SF 36 Egen træning pr. uge Selvrapporterede indlæggelser inden for de sidste 6 mdr. Modtaget hjemmesygeplejeydelser *: Der tages forbehold for de angivne indikatorer, ind til evaluering af pilotprojektet foreligger. Forberedelse: Forud for kursets start foretages en skriftlig evaluering af pilotprojektet. Evalueringen har til formål at skærpe de indikatorer, der skal indgå til at dokumentere deltagernes udbytte af kurset. Opfølgning: Der foretages skriftlig evaluering af hvert forløb. Evalueringen vil redegøre for udvikling af de målte indikatorer. Evalueringen foretages af den kursusansvarlige sygeplejerske ATA tid pr. hold (timer) Økonomi: Indhold Udfører ATA tid* pr borger (timer) Sygeplejerske eller Funktionsundersøgelse 1 12 Træning, 2 gange pr. uge KOL, mestring, brug af medicin Sygeplejerske eller 3 (holdundervisning) Kost Ernæringssygeplejerske/diætist 1 (holdundervisning) og funktionsundersøgelse Sygeplejerske eller 2 24 Opfølgende samtale efter 6 Sygeplejerske eller 1 12 mdr. Tid pr. hold ved 12 borgere 88 Tid for 2 hold 176 Sundhedstemadag, tidlig opsporing 12 Intern undervisning: 2 2 timer 8 ved 2 personer ATA timer i alt ved 2 hold 196 Side 9/11

10 Økonomi ATA-timer i alt ved to årlige hold Brutto timer ved ATA procent på 35%** Gennemsnitlig timeløn Lønomkostninger ved to årlige KOL hold: 196 timer 560 timer 200 kr kr. Øvrige driftsudgifter Vedligeholdelse af maskiner kr. Kontor/pjecer kr. Kørsel kr. Uddannelse/tidsskrifter kr. I alt kr. Samlede udgifter for 2 hold kr. *ATA tid: Ansigt-til-ansigt tid. Den tid hvor medarbejderen har direkte borgerkontakt. **ATA procent: Den procentandel, som den direkte borgerkontakt udgør af den ansattes fulde ansættelsesnorm. F.eks. en ansat på 30 timer ugentlig har i gennemsnit 35% af 30 timer = 10,5 times direkte brugertid. De øvrige 19,5 timer bruges til hhv. indirekte brugertid (ex. dokumentation, sparring med kolleger eller eksterne samarbejdspartnere, forberedelse af/opfølgning på undervisning/træningsforløb, transporttid) og øvrig tid (ex. møder, uddannelse, pauser, frihed med løn (ferie/sygdom)). Brutto tid beregnes som ATA tid 1/ATA procent. Ansvarlig for tilbuddet og evaluering: Socialdirektør Jette Rud Knudsen Side 10/11

11 Samlet økonomi Hold Udgift for 2 Udgifter for årlige hold Diabetes: Kr Kr KOL: Kr Kr I alt Kr Kr Evaluering af KOL kr pilotprojekt I alt Kr Ansøgte beløb Kr Side 11/11