Funktionel ankelinstabilitet

Transkript

1 Funktionel ankelinstabilitet En kvantitativ undersøgelse om vibrationsvippebrætstræning University College Nordjylland Fysioterapeutuddannelsen Vejleder: Uffe Læssøe Stefano Salis Nichlas Svanhede Jimmy Brochmann Christiansen Jonathan Hjorth Lachat Hold F13S Modul 14 Gruppe 12 Bachelorprojekt Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr af Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum.

2 Forord Dette studie er udarbejdet som afsluttende bacheloropgave ved fysioterapeutuddannelse på University College Nordjylland. En stor tak til de involverede parter i opgaven: Tak til vores vejleder Uffe Læssøe, cand. scient. san. P.h.D, for kompetent faglig vejledning og konstruktiv kritik. Tak til vores forsøgspersoner som frivilligt deltog i studiet. Tak til Thomas Kjær, bibliotekar, for hjælp til litteratursøgning. Tak til Sara Borum, for hjælp til grammatisk gennemgang af opgaven. Tak til Gian Paolo Salis, elektroingeniør, for hjælp til produktudvikling.

3 Resumé Baggrund: Ankeldistortioner er en af de hyppigste skadestyper med en incidens på 1/ personer om dagen, og det anslås, at 10% af alle akutte skader i bevægeapparatet er af denne type. FAI er den hyppigste og er kendetegnet ved en subjektiv oplevelse af løshed i ankelleddet, samtidig med en øget incidens af re-skader. Undersøgelser har vist, at proprioceptiv balancetræning på vippebræt kan reducere antallet af re-skader med 50%. Flere undersøgelser har påvist en positiv effekt af WBV hos personer med ankelinstabilitet. Formål: Formålet med dette studie var at undersøge, hvilken umiddelbar effekt som kan opnås hos idrætsudøvere med FAI på et vippebræt med vibration, sammenlignet med et almindelig vippebræt. Materiale og metoder: Studiet blev foretaget ud fra et RCT design med en kvantitativ metodisk tilgang. 26 idrætsudøvere blev rekrutteret til studiet, og disse blev inddelt i en case- og kontrolgruppe med 13 deltagere i hver. Testningen fandt sted på et monitoreret vippebræt og en kraft-platform, der blev anvendt til at måle graden af ankelstabilitet. Individerne besvarede nogle spørgeskemaer i løbet af studiet. Resultater: Sensbalance viste signifikante forskelle i casegruppen på begge ben (P = 0,03) og højre ben (P = 0,03). Der var forbedringer i kontrolgruppen disse var dog ikke signifikante. (P => 0,5) Metitur viste signifikante forskelle i casegruppen på MeanX-Speed (P = 0,01) MeanY- Speed (P = 0,037) og Velocity Moment (P = 0,05). Der var ingen forbedringer i kontrolgruppen på MeanX-Speed og Velocity Moment, men forbedring i MeanY-Speed, dette var dog ikke signifikant. (P =>0,05) Der var signifikante forskelle mellem case- og kontrolgruppen på Metitur på de målte parametre MeanX-Speed (P = 0,01), MeanY-Speed (P = 0,02) og Velocity Moment. (P = 0,02). Forbedringerne på Sensbalance var ikke signifikante (P => 0,05).

4 Konklusion: Det kan konkluderes, at der på kort sigt er tendens til en større forbedring af COP fordeling, hvilket muligvis kan relateres til en forbedret proprioception til idrætsudøvere med FAI ved anvendelse af vibrationsvippebrætstræning, sammenlignet med almindelig vippebrætstræning. Nøgleord: Funktionel ankelinstabilitet, proprioception, postural kontrol, vippebræt, kraft platform, vibrationer, Sensbalance, Metitur.

5 Abstract Background: Ankle sprains are one of the most frequent types of injuries, with an incidence of 1/ people a day, and it s estimated that 10% of all acute injuries of the musculoskeletal system is of this type. Functional ankle instability (FAI) is the most frequent and is characterized by a subjective feeling of increased laxity of the ankle joint, simultaneously with an increased rate of reinjures. Proprioceptive training on wobble board can reduce the number of re-injury by 50%. Studies have shown positive effects of whole body vibration in people with ankle instability. Purpose: To investigate what immediate effects can be achieved in athletes with FAI on a wobble board with vibration, compared to a conventional wobble board. Material and Methods: The study was made from a RCT design with a quantitative methodological approach. 26 athletes were recruited to the study, and distributed in a case-and control groups of 13 participants in each. The testing took place on a monitored wobble board and a force platform, which were used to measure the level of ankle stability. The subjects completed some questionnaires during the course of the study. Results: Sensbalance showed significant differences in the case group from test to re-test on both legs (P=0.03) and right leg (P=0.03). There were improvements in the control group these were not significant. (P=>0.5) Metitur showed significant differences in case group on MeanXspeed (P=0.01) MeanY-speed (P=0.037) and Velocity-Moment (P=0,05). There were no improvements in the control group on MeanX-speed and Velocity-Moment but improvement in MeanY-speed, this was however not significant. (P=>0.05) There were significant differences between the case- and control group on Metitur on the measured parameters MeanX-Speed (P=0.01), MeanY-Speed (P=0.02) and Velocity Moment. (P=0.02). The improvements in Sensbalance were not significant (P=>0.05). Conclusion: It can be concluded that there might be a short-term tendency for a greater improvement of Center of Pressure (COP) distribution, which might relate to an improvement in proprioception for athletes with FAI, when using vibration wobble board training, compared with ordinary wobble board training.

6 Keywords: Functional ankle instability, proprioception, postural control, wobble board, force platform, vibration, Sensbalance, Metitur.

7 Indholdsfortegnelse 1. Intro Problembaggrund Problemformulering Hypoteser Litteratursøgning PICO Pubmed SPORTSDiscus AMED Kritisk læsning Teori Ankelledets anatomi Art. Talocruralis Den distale del af art. Tibiofibularis Art. Subtallaris Yderligere stabilisatorer Ankeldistorsion Ankelinstabilitet Mekanisk ankelinstabilitet Funktionel ankelinstabilitet Kronisk ankelinstabilitet Fysiologi Sanseinddeling Proprioception Balance Balance Postural kontrol De syv subsystemer Individuelle sansesystemer Sansestrategier Neuromuskulære synergier... 13

8 Anticipatoriske og adaptive mekanismer Muskuloskeletale komponenter Indre repræsentationer Proaktiv/reaktiv postural kontrol Performance of feedback Hjernens plasticitet Proprioceptiv træning Vippebrætstræning Vibrationstræning Produktbeskrivelse Kombination af vippebræt- og vibrationstræning Vibrationsvippebræt Specifikationer Modificeret feedbacksløjfe Metode Design Videnskabelig metode Etik Materiale Inklusion- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier: Eksklusionskriterier: Præsentation af forsøgspersoner Udstyr Sensamove Metitur CAIT Dataindsamling Pilotforsøg Overvejelser til endelig testprocedure Fodtøj Lokale... 28

9 9.2.3 Placering af testere Metitur Sensbalance Placering på vippebræt Afstande Tidsinterval Testprocedure Testprotokol Træningsprotokol Rekruttering af forsøgspersoner Databearbejdning Stabilitetsudregning for Sensbalance Stabilitetsudregning for Metitur Resultater Hypotese Sensbalance Metitur Hypotese Sensbalance Metitur Opsummering Hypotese Hypotese Type 2 fejl Diskussion Hypotese Hypotese Metode Konklusion Hypotese Hypotese Problemformulering... 55

10 14. Perspektivering References Bilagsliste... 62

11 1. Intro I Danmark er der kommet et øget fokus på fordelene ved fysisk aktivitet, idet dette kan være med til at forebygge mange af de livsstilssygdomme, som rammer danskerne hvert år(1). Med en stigning i andelen af fysisk aktivitet, kan der forventes en stigning i antal skader, som relaterer sig til sport og motion. En undersøgelse fra 2002 viste, at 37% af alle skadestuekontakter var relateret til sportsskader(2). Siden undersøgelsen i 2002 og frem til år 2015 er der sket en stigning af antal medlemmer i Danmarks Idrætsforbund på (3). Dertil skal uregistrerede fritidsaktiviteter uden for foreninger, såsom løb, cykling og svømning lægges oveni. Det anslås, at der dagligt forekommer én ankeldistortion for hver person(4). Ankeldistorsioner er en af de hyppigst forekomne skadestyper og det vurderes, at ca. 10% af alle akutopståede skader på bevægeapparatet er af denne type(5). Ankeldistorsioner kan føre til instabilitet af ankelleddet og inddeles i funktionel ankelinstabilitet(fai) og mekanisk ankelinstabilitet(mai). FAI anses for værende den hyppigste forekomst og kendetegnes ved, at de afficerede personer har en subjektiv opfattelse af løshed i ankelleddet samtidigt med, at de har en forhøjet forekomst af reskader(6). Der findes flere forskellige kliniske tiltag, som har været implementeret for personer med FAI igennem årene. På trods af dette, er raten for re-skade for personer med FAI stadig høj(7). De komplikationer, der kan opstå som følge af en ankelskade, kan have store konsekvenser for det enkelte individ pga. nedsat livskvalitet. Ydermere kan det have store negative samfundsøkonomiske konsekvenser i form af udgifter til rehabilitering og udgifter ved sygefravær fra arbejde(8). Den nuværende behandlingstilgang for FAI tager udgangspunkt i tre evidensbaserede metoder, som danner grundlag for den kliniske praksis på området. De tre metoder er proprioceptiv træning på vippebræt, neuromuskulær træning samt ekstern ankelstøtte i form af tape eller forbindinger(9). Studier har påvist, at brugen af ekstern ankelstøtte eller proprioceptiv balancetræning på vippebræt, kan reducere antallet af re-skader med 50%(8). En søgning på området resulterede i flere studier, som har påvist en signifikant positiv effekt af Whole Body Vibration (WBV) på personer med ankelinstabilitet. 1

12 2. Problembaggrund Grundet en stigning i skadesprævalensen ifm. øget fysisk aktivitet, findes det relevant at undersøge skadestypen ankeldistortioner, idet denne anses for at være en af de hyppigst forkomne skader inden for idræt og motion. Ankeldistortioner opstår oftest hos personer i alderen år(10). Den hyppigste form for ankeldistortion opstår ved en øget plantar fleksion- og supinationsbevægelse, hvorved det i 98% af tilfældene primært er de laterale ligamenter, som påvirkes(11). En skade af de lateraleligamenter kan, ifølge litteraturen, have en negativ påvirkning af de sensoriske forudsætninger, i form af forstyrrelser af proprioceptionen. Proprioceptionen fungerer som en del af de sensoriske strategier, som giver feedback omkring leddets bevægelse og stilling til centralnervesystemet(cns). Ved skader ændres disses sensoriske input og dette kan være en af årsagerne til det høje antal tilbagefald inden for netop denne form for skade(12). Studier har påvist, at vippebrætstræning kan forbedre den dynamiske balance, muskelstyrke og resulterer i signifikant færre ankeldistortioner(7,12). Ligeledes har studier påvist, at vibrationer kan have en positiv effekt på idrætsudøvere med ankelinstabilitet. Studierne fremsatte hypoteser, hvor de mekaniske oscillationer resulterede i positive fysiologiske ændringer i muskelsene-tene, leddenes mekanoreceptorer, forøget hjerneaktivitet og muskelstyrke. Disse ændringer tilskrives stimulationen af de afferente signaler, som påvirker musklernes strækreceptorer og udløser en muskelkontraktion også kaldet den toniske vibrations refleks(tvr). Derudover spekuleres der i en mulig reduktion af tærsklen for rekrutteringen af motor neuroner og en ændring af deres excitabilitet, som mulige argumenter for de fysiologiske forbedringer(13). Ud fra føromtalte litteratur vedr. de positive effekter for hhv. vippebræt- og vibrationstræning, findes det klinisk relevant at undersøge, om en kombination af disse har en effekt på personer med FAI. Under gennemgang af litteratur og studier opstod der flere spørgsmål ift. den generelle viden på området. Der er fx ikke noget entydigt svar på, hvor lang tid adaptationer for den proprioceptive sans tager, dvs. om der vil være en målbar effekt over sekunder, minutter, timer, dage osv. I litteraturen bliver det beskrevet som værende hurtigt, at disse adaptationer forekommer(14). Et andet spørgsmål, som ikke bliver besvaret, er angående de anvendte 2

13 vibrationer i de forskellige studier. Der er bl.a. ikke beskrevet den specifikke styrke af vibrationerne. Beskrivelserne går derimod på, at det er WBV, som anvendes(13). Der mangler derfor viden omkring den effektive vibrationskraft, og om det vil være tilstrækkeligt, at vibrationerne forplanter sig i underbenet og hvilke effekter, dette kan have på proprioceptionen. 3. Problemformulering Hvilken umiddelbar effekt kan opnås hos idrætsudøvere med funktionel ankelinstabilitet på et vippebræt med vibration, sammenlignet med et almindeligt vippebræt? 3.1 Hypoteser 1. Ved brug af vibrationsvippebræt eller et almindeligt vippebræt kan man hos idrætsudøvere med FAI, højne deres evne til at stå stabilt på et monitoreret vippebræt og kraftplatform. 2. Vibrationsgruppen kan opnå bedre resultater på et monitoreret vippebræt og kraftplatform end kontrol-gruppen, på baggrund af det øgede stimuli fra vibrationsvippebrættet. 4. Litteratursøgning Der er i oktober 2016 søgt artikler på databaserne PubMed, SPORTDiscus og AMED, dette for at finde relevante studier med fokus på vibration- og/eller vippebrætstræning til personer med ankelinstabilitet. Pubmed (Public Medline) er en amerikansk database med mere end 24 millioner citationer til biomedicin og sundhed(15). SPORTDiscus er en canadisk database med mere end citationer til sport og sportsmedicin(16). AMED (The Allied and Complementary Medicine Database) er en europæisk sundhedsfaglig database som er målrettet læger, ergoterapeuter, fysioterapeuter samt medicinske forskere og klinikere(17). 3

14 4.1 PICO 4.2 Pubmed Efter opdelingen af søgestrategien efter PICO-modellen, som ses i model 1, blev søgningen delt op i 4 temaer, hhv. population, intervention, comparison og outcome med dertilhørende underemner. Indledende blev samtlige temaer kombineret med AND hvor både vippebræt og vibration indgik i én søgning, dette for at finde artikler, som indeholdte en kombination af disse. Der blev kun fundet én artikel via denne kompination. Dette var artiklen Six-week combined vibration and wobble board training on balance and stability in footballers with functional ankle instability af Ross Cloak et al.(13). Herefter blev en kombination af samtlige 4 temaer, kombineret med AND og med filtrene Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews, English og Human. Dette resulterede i 18 artikler, hvilket er illustreret i bilag 1. 4

15 De 18 artiklers abstract blev læst, hvoraf der blev udvalgt 10 artikler til gennemlæsning. Derfra blev otte artikler vurderet relevante til udarbejdelse af studiet. Søgetermet Mesh blev anvendt for at få flere ord ind under ét underemne samt at gøre søgningen så bred som mulig. Derudover blev der søgt med fritekst, hvor de anvendte ord blev trunkeret, dette for at få flere endelser med på ét ord, så eventuelle relevante studier ikke blev udelukket. Endvidere blev der lavet fritekst søgninger kombineret med citationstegn, med det formål at sikre at bestemte søgeord kom efter hinanden. 4.3 SPORTSDiscus I søgningen på SPORTSDiscus blev følgende søgestrategi anvendt: (((DE "ANKLE" OR DE "ANKLEBONE") OR (DE "FOOT" OR DE "ACHILLES tendon" OR DE "FLEXOR tendons" OR DE "FOOT arch" OR DE "FOOT bones" OR DE "HEEL (Anatomy)" OR DE "HOOFS" OR DE "LISFRANC joint" OR DE "METATARSUS" OR DE "TARSUS" OR DE "TOES")) AND (DE "BALANCE boards (Exercise equipment)")) OR (DE "SEESAW"). Denne søgestrategi resulterede i syv artikler, hvoraf abstract blev læst. Herved blev artiklen Inter- and intrafoot Coordination When Standing on Balance Boards af Zheng Wang et al. udvalgt til gennemlæsning. Denne blev ikke fundet relevant til udarbejdelse af studiet. 4.4 AMED I søgningen på AMED blev der anvendt følgende søgestrategi: (DE "ANKLE") OR (DE "ANKLE INJURIES") OR (DE "ANKLE JOINT") (DE "BALANCE") (DE PROPRIOCEPTION ). Dette resulterede i 14 artikler, hvoraf artiklen Analysis of electromyographic activity of ankle muscles on stable and unstable surfaces with eyes open and closed af Luiz Ferreira et al. blev udvalgt til gennemlæsning og blev fundet relevant til udarbejdelse af studiet. Derudover blev der foretaget ustrukturerede søgninger, med søgeordene: short-term, Hour*, Minute* proprioceptive treatment. Dette blev gjort for at få et tidsinterval for effektmål. Valget blev taget for at opfylde ønsket om, at søgningen skulle være så omfattende som muligt, så ingen mulige artikler blev overset. Dette resulterede i 81 artikler, hvoraf 7 af disse blev fundet relevante. Alle inddragede artikler er blevet kritisk gennemlæst, for at sikre en god kvalitet. De artikler, som ikke scorede højt nok i de respektive checklister, blev ekskluderet. Til kritisk læsning af alle RCT-studierne blev der anvendt en checkliste fra Center for Kliniske Retningslinjer og til 5

16 kritisk læsning af alle systematic review blev Amstar s checkliste anvendt. I afsnit 4.5 Kritisk læsning ses eksempler på hvorledes checklisterne blev anvendt. 4.5 Kritisk læsning Artiklen Six-week combined vibration and wobble board training on balance and stability in footballers with functional ankle instability af Ross Cloak et al. er et RCT-studie fra Studiet har til formål, at sammenligne effekten mellem vippebrætstræning alene og en kombination af vibration- og vippebrætstræning hos fodboldspillere med FAI. Studiet inkluderede 33 mandlige fodboldspillere. De har alle selvrapporteret unilateral KAI og er kendt med mere end én ankeldistortion inden for de seneste to år og har en tilbagevendende oplevelse af, at anklen giver efter. De blev opdelt i tre grupper hhv. en gruppe, som fik vibrationsvippebrætstræning, en gruppe med vippebrætstræning alene og en kontrolgruppe, hvor alle fik et seks ugers rehabiliteringstræningsforløb. Studiet anvendte SEBT, COM Pressure måling(rspressure mat), SLTHD, som resulterede i en reduceret COM fordeling og stigning i SEBT og SLTHD distance sammenlignet med vippebrætstræning alene(13). Artiklens problemstilling er tilstrækkelig forklaret og afgrænset. Studiets forsøgspersoner er udvalgt på baggrund af inklusions- og eksklusionskriterier, der var derfor en homogen gruppe. Deltagerne blev randomiseret ud fra closed envelope technique, dog er det ikke beskrevet, om de blev forsøgt blindet. Bias er forsøgt minimeret, idet studiet instruerede forsøgspersonerne i at fortsætte deres daglige aktivitetsniveau. Derudover var træningen superviseret for alle grupper. Det skal nævnes, at det kan være svært at overvåge forsøgspersonernes daglige aktiviteter, grundet deres karriere inden for sport. Ydermere blev der i eksklusionskriterierne ikke angivet, hvorvidt forsøget satte krav til x antal timers restitution inden teststart. Det kan derfor være svært at sikre, at forsøgspersonerne har ens forhold og vilkår under testningen. Til kritisk læsning af denne artikel blev checklisten til RCT-studier fra Center for Kliniske Retningslinjer anvendt, hvilket ses i bilag 2. Artiklen blev heraf vurderet valid. Artiklen Functional Rehabilitation Interventions for Chronic Ankle Instability: A Systematic Review er et systematic review af KA Webster et al. fra Studiet har til formål, at lave en systematisk gennemgang af studier, som har en funktionel rehabiliterings intervention samt funktionelle målemetoder. Dette for at vurdere effekten af funktionel rehabilitering for både postural kontrol og selvrapporterede ankeldistorsioner eller giving way episoder for personer med KAI. Studiet inkluderede seks artikler, hvoraf fire af studierne anvendte målemetoderne 6

17 SEBT, Biodex Stability System eller Time to Stabilization. De sidste to studier fulgte atleter gennem en sportssæson, efter de havde fået en rehabiliteringsprotokol. Antallet af gentagende ankeldistortioner under kamp og træning blev registreret. Studierne understøtter viden om, at funktionel, closed-chain, dynamiske interventioner har god effekt for personer med KAI, især ved brug af ustabile underlag, herunder vippebræt. Alle de inkluderede studier viste forbedringer for både dynamisk postural kontrol og selvrapporterede funktioner, hos personer med KAI(7). Artiklen har ikke beskrevet, om der var flere personer, som stod for data ekstraktionen, ligeledes var proceduren for dette ikke beskrevet. Artiklen beskriver ikke, om der er taget højde for publikationsbias i de inddragede studier. Dette kan påvirke resultatet ved at relevante studier, som giver et negativt resultat, kan være ekskluderet. Derudover har artiklen ikke beskrevet, hvorvidt der er interessekonflikter i de inddragede studier. Dette betyder, at de inddragede studier, kan være anvendt på baggrund af finansielle eller personlige interesse fra forskerne. Interessekonflikten kan også ligge i at et specifikt firma har finansieret forskningsforsøget mhp. at få et positivt resultat. Til kritisk læsning blev Amstar s checkliste til systematic review anvendt, som ses i bilag 3. Artiklen scorer 8/11 på Amstar og anses derfor som valid(18). 5. Teori I dette afsnit redegøres der for de relevante teorier, som danner grundlag for udarbejdelsen af dette studie. 5.1 Ankelledets anatomi Ankelleddet består af 3 led, art. Talocruralis, den distale del af art. Tibiofibularis og art. Subtallaris(19) Art. Talocruralis Talus superior del er bredere fortil end bagtil, dette medfører evnen til lette rokkebevægelser såfremt foden er i plantarfleksion. Stabiliteten i talocrualleddet sikres ved, at dorsal fleksion artikulerer den superior anterior del af talus med crus knogler. Derfor er der forøget risiko for ankeldistortion ved idrætsspecifikke funktioner, hvor foden er plantarflekteret ved fx hop(19) Den distale del af art. Tibiofibularis 7

18 Leddet mellem Tibia og Fibula, også kaldet syndesmosen, sammenholdes af Membrana Interossa samt de inferiore tibiofibulære ligamenter. Der sikres et stabilt fundament under stand, ved at foden dorsalflekteres, herved skubbes den brede anterior del af Trochlea tali Tibia og Fibula fra hinanden. Dette medfører en stramning af Membrana Interossa, som øger stabiliteten i leddet(19) Art. Subtallaris Subtallarleddet muliggøre fodens evne til at stødabsorbere og tilpasse sig ustabile underlag, hvilket er essentielt i en normal gangcyklus. Dette forekommer gennem inversion- og eversionsbevægelser(19) Yderligere stabilisatorer Der er yderligere passive strukturer, som stabiliserer ankelleddet, herunder de laterale og mediale ligamenter. De laterale ligamenter består af 3 dele, lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibular, lig. talofibulare posterius. Der er ligeledes et ligament på medialsiden, som benævnes lig. deltoideum (19). Musklerne omkring ankelleddet fungerer som dynamiske stabilisatorer af leddet, bl.a. Mm. Peroneii. Grundet Mm. Peroneii s forløb har de funktionerne plantar fleksion og eversion, hvilket spænder fodens tværbue op ved kontraktion, på den måde øges fodens stivhed. Derfor er Mm. Peroneii essentiel for at opretholde ankelleddets stabilitet og forhindre laterale ankeldistortioner(20). 5.2 Ankeldistorsion Ankeldistortion er den hyppigst forekommende ankelskade, hvor disse typisk opstår ved inversions traumer, dette vil forekomme, når man fx lander efter løb eller spring, hvor der har været en kombination af plantarfleksion, supination og indadrotation af foden(21). 98% af alle ankeldistortioner er laterale og 2% er mediale(11). En af grundene til, at det typisk er en lateral skade er grundet, at de førnævnte ligamenter på lateral siden er mere skrøbelige end ligamentet på medial siden. En ankeldistortion kan inddeles i tre grader. Grad et er en mild overstrækning af et ligament uden påvirkning af ankelleddets stabilitet. Den anden er en delvis ruptur af en eller flere ligamenter, hvilket medfører en mild påvirkning af stabiliteten i ankelleddet. Den tredje og sidste grad er en total ruptur af et eller flere ligamenter med instabilitet i ankelleddet til følge. Efter en pådragelse af en ankeldistortion, vil der være større risiko for gentagne 8

19 tilfælde af ankeldistorsioner samt udvikling af ankelinstabilitet. Derudover fortæller litteraturen, at der ved en lateral ankeldistortion kan opstå en beskadigelse af senehæftet til M. Peroneus Brevis, hvilket vil forringe ankelstabiliten yderligere(21). 5.3 Ankelinstabilitet I dette afsnit vil der blive redegjort for tre typer af ankelinstabilitet, mekanisk ankelinstabilitet (MAI), funktionel ankelinstabilitet(fai) og kronisk ankelinstabilitet(kai) Mekanisk ankelinstabilitet MAI kan opstå som følge af nedsat eller manglende opheling efter en skade på de kollaterale ligamenter i anklen(22). Efter en skade kan disse ligamenter, enten være forlængede eller have forøget løshed og hermed ændre de strukturelle forudsætninger for stabilitet. MAI omhandler derved de mekaniske egenskaber for de passive strukturer i ankelleddet. Når ligamenterne ikke længere har deres tiltænkte mekaniske funktion, kan de ikke udfylde deres rolle som passive stabilisatorer. Anklen vil derved i højere grad være instabil især i yderstillinger og give forhøjet risiko for gentagne distorsioner(23) Funktionel ankelinstabilitet Den hyppigste komplikation efter en ankeldistorsion er FAI. Tilstanden er karakteriseret ved episoder af giving way og/eller gentagne ankeldistorsioner. FAI kan ses som en multifaktoriel tilstand, som indebærer nedsatte neurologiske, muskulære og sensoriske faktorer. Alle tilstande er med til at give en forringet balance og muskelfunktion(13). Det er uvist, hvad der rent fysiologisk ligger til grund for udviklingen af FAI. En mulighed er, at FAI skyldes en forandring af proprioceptionen i anklen og de omkringliggende muskler. En anden mulighed er, at en fejlstilling af leddet ved lav vægtbelastning opstår på baggrund af en øget ledløshed(6). Selvom det er uvist, hvordan FAI opstår, så tyder forskningsresultater på, at personer med FAI har målbare proprioceptive defekter. Desuden medfører en ændring af proprioceptionen i anklen en større risiko for gentagne ankeldistortioner. Ydermere har personer med FAI nedsat styrke og fyrring af peroneus muskulaturen(23). 9

20 5.3.3 Kronisk ankelinstabilitet KAI diagnosticeres på baggrund af én persons rapportering om mere end seks mdr. med gentagne ankeldistorsioner og subjektive fornemmelser af instabilitet eller løshed i ankelleddet(6). I litteraturen fremkommer det, at personer med KAI har en forlænget reaktionstid for Mm. Peroneii under inversionsstress sammenlignet med raske personer. KAI opstår på baggrund af en tilstedeværelse af enten MAI eller FAI(12). 5.4 Fysiologi I dette afsnit vil de teoretiske emner sanseinddeling og proprioception blive redegjort Sanseinddeling Sansesystemet består af eksteroceptorer, interoceptorer og proprioceptorer. Eksteroceptorer reagerer på eksterne påvirkninger, herunder bl.a. hudreceptorer, synssans, høresans. Interoceptorer reagerer på interne ændringer i kroppen, herunder åndedræts- og kredsløbsregulering. Proprioceptorer, bedre kendt som stillings- og bevægelsessanser, er forbundet til muskler, sener og led samt til det indre øre(24) Proprioception Der er to subkategorier af proprioception. Den første er ledsstillingssansen, som er fornemmelse for legemets stilling. Den anden er den kinæstetiske sans, som er fornemmelse for legemets bevægelser. Til at frembringe disse informationer findes der tre former for mekanoreceptorer i led og muskler. Den første er muskeltene, som fungerer som strækreceptorer i musklerne. Den anden er golgi-sanselegemerne i senerne, disse informerer om stræk på senen, som får den tilhørende muskelgruppe til at kontrahere. Den tredje og sidste er receptorerne i ledkapsler. Disse registrerer fleksion og ekstension i leddet, således bringes information fra strækfølsomme receptorer i huden(25). Ved en ankeldistortion kan ligamentet miste noget af sin rigiditet, dette medfører at proprioceptionen i leddet ændres. Påvirkningen af receptorerne, som er indlejret i ligamentet vil give et ændret sensoriske respons. Ligeledes vil påvirkningen af receptorerne føre til en fejlfortolkning af de afferente signaler ift. den korrekte ledstilling og dermed øge risikoen for nye ankeldistortioner(25). Træning på vippebræt menes at kunne facilitere til en central omfortolkning af det afferente signal, så den oplevede ledsstilling stemmer overens med den faktiske ledstilling(25). 10

21 I artiklen Proprioception and Ankle Injuries in Soccer af Emin Ergen og Bülent Ulkar beskrives det, at proprioception kan ses som en kompleks neuromuskulær process. Denne invovlerer både afferente og efferente signaler, som tillader kroppen at opretholde stabilitet og orientering under statiske og dynamiske bevægelser. Afferent information er nødvendig for at finjustere bevægelser, disse afferente signaler kommer fra proprioceptive-, visuelle-, vestibulære-, og somatosensoriskereceptorer(12). Somatosensoriske receptorer findes bl.a. i muskler, sener og led. Overordnede set kan disse receptorer inddeles i tre grupper; smerte-, termo- og mekanoreceptorer(12). Den sidste gruppe, som er bestående af mekanoreceptorer er specialiseret neuroner, som transmittere mekanisk deformations information ind i elektriske signaler. Receptorerne har behov for stimuli for at ændre deres membranpotentiale, hvilket fører til et aktionspotentiale, som derfra føres til CNS. Mekanoreceptorer kan ligeledes stimuleres af længdeændringer i musklerne og herunder også hastigheden af disse ændringer(12). En svækkelse af proprioception kan have en negativ påvirkning på den neuromuskulære kontrol samt almindelig dagligdags aktiviteter(adl). En optimal proprioception og koordination betyder, at alle muskuloskeletale komponenter er i balance og derved kan overkomme belastninger på strukturen. Dette er vigtigt for at opretholde dynamisk ledstabilitet(12). Der er tre essentielle niveauer af motor aktivering i CNS, som er afgørende for optimal proprioception og neuromuskulær kontrol af leddene. Den første er reflekserne på rygmarvsniveau, som viderefører bevægelsesmønstre. Disse kommer fra højere dele af nervesystemet. Denne funktion skaber ledstabilitet under aktiviteter, som udsætter leddet for maksimalt stress. Det andet niveau af neuromuskulær kontrol er lokaliseret på hjernestammeniveau og modtager information fra mekanoreceptorer i led, vestibulærsystemet og visuelle input fra øjet for at opretholde balance i kroppen. Disse afferente input kan bruges til at forbedre hjernestammens funktion. Det tredje og højeste niveau af CNS funktion, motorisk cortex, basal ganglier og cerebellum, opnår kognitiv opmærksomhed af kroppens stilling og bevægelse, hvori bevægelses kommandoer igangsætter frivillige bevægelser. Brugen af de kortikale signalveje tillader, at bevægelser, der tidligere er blevet gentaget og gemt som centrale kommandoer, kan blive udført ubevidst. Denne funktion kan udvikles ved kinestetisk og proprioceptiv træning(12). 11

22 Ud fra ovenstående kan det uddrages at proprioception er nødvendig for at opretholde en god statisk og dynamisk ledstabilitet, hvilket er nødvendigt, for at stå stabilt på et vippebræt/kraftplatform, som er aktuelt for studiets forsøgspersoner. 5.5 Balance I dette afsnit vil teoretiske emner som balance, postural kontrol, de syv subsystemer, proaktiv/reaktiv balance, performance of feedback, og hjernens plasticitet blive redegjort Balance Balanceorganet er placeret i cerebellum og modtager input fra proprioception, vestibulære og visuelle sans(26). En definition på balance lyder således: Balance kan defineres som den proces, som kontrollerer massemidtpunktet i forhold til understøttelsesfladen, hvad enten det er i ro eller bevægelse. Der er tale om balance når lodlinjen, også kaldet Center Of Gravity (COG), fra massemidtpunktet, også kaldet Center of Mass (COM), falder indenfor understøttelsesfladen, også kaldet Base of Support (BOS)(27). COM kan hypotetisk set justeres af det posturale kontrolsystem. BOS er defineret, som det areal, hvor kroppen er i kontakt med underlaget. Center Of Pressure (COP) er defineret, som det område hvori, der er størst tryk inden for BOS og ændres af små justeringer i musklerne. Med andre ord er balancen afhængig af, at COP befinder sig inden for BOS. I relation til balance står postural kontrol og stabilitet(28) Postural kontrol Postural kontrol defineres som; Postural kontrol er at opnå, bevare eller genoprette en tilstand af balance ved alle stillinger eller aktiviteter. Posturale kontrolstrategier kan være reaktive/kompensatoriske, proaktive/fremadrettede eller en kombination af disse(29). Shumway-Cook og Woollacott beskriver, at forudsætningerne for at opnå en god postural kontrol vil være individuelle, da postural kontrol er et sammenspil mellem de tre faktorer; individ, opgave og kontekst(30). I relation til postural kontrol står begrebet stabilitet beskrevet. Stabilitet er evnen til at vende tilbage til ligevægtstilstanden, hvis denne forstyrres. Stabilitet er derfor afhængig af samspillet mellem COM og BOS og god postural kontrol bidrager til en bedre udnyttelse af samspillet. I postural kontrol findes der, hvad man kalder subsystemer, som alle, uden hierarkisk inddeling, bidrager til et samarbejde for at opnå postural kontrol(27). 12

23 5.5.3 De syv subsystemer De syv subsystemer omfatter individuelle sansesystemer, sansestrategier, neuromuskulære synergier, anticipatoriske og adaptive mekanismer, muskuloskeletale komponenter og indre repræsentationer. Alle subsystemerne er afhængige af hinanden, og mangel på én af disse vil nedsætte den posturale kontrol(31) Individuelle sansesystemer Hvis den posturale kontrol skal opretholdes i en skiftende kontekst, er de sensoriske receptorer essentielle for at indhente information således, at den posturale kontrol kan justeres. Dette inkluderer vestibulærsansen, synssansen, og proprioceptionen(31). Det vestibulære system bidrager til vedligeholdelse af kroppens ligevægt samt at koordinere hovedets og kroppens bevægelser. Det visuelle system assisterer bevidst og ubevidst i vedligeholdelsen og orienteringen af kropsholdningen. Selvom det visuelle system er vigtig ift. en bevidstgørelse om kroppens placering i rummet, er det stadig muligt at opretholde balancen med øjnene lukket. Det tidligere nævnte proprioceptive system giver kort sagt information om kroppens holdning og bevægelser ved hjælp af receptorer i muskler, sener og led. Når disse tre systemer er i harmoni, er der perfekt rumlig orientering med øjnene og spinal reflekser, som står for den automatiske, ubevidste vedligeholdelse af postural kontrol(32) Sansestrategier Kroppen modtager forskellige sanseinput, som skal bearbejdes og integreres kognitivt. Dette defineres som sanseintegration, da alle nye input skal integreres i kroppen. Alt den information sanserne giver er med til at orientere kroppen, så den posturale kontrol kan opretholdes. Derfor sker der en konstant bearbejdelse af informationerne fra sanserne(33) Neuromuskulære synergier Der kan skelnes mellem tre neuromuskulære synergier, der skaber stabilitet og kontrol af kroppen. De tre synergier benævnes som, refleksbevægelser, rytmiske bevægelser og viljebestemte bevægelser. Refleksbevægelser og viljebestemte bevægelser er essentielle for træning på vippebræt. Refleksbevægelserne er automatiske bevægelser, der forekommer på baggrund af et stræk i musklen, også kaldet strækrefleksen. Reflekserne moduleres fra højere hjernecentre på trods af, at reflekserne er placeret på rygmarvsniveau. Disse refleksbevægelse er nødvendige, for at det motoriske system kan koordinere muskelaktivitet i meningsfulde 13

24 bevægelser. De viljebestemte bevægelser er erfaringsbaserede og opstår med et specifik bevægelsesrelateret formål. Dette betyder, at hvis man har erfaring med at stå på et vippebræt, vil disse bevægelser gennem øvelse blive forbedret og automatiseret(34) Anticipatoriske og adaptive mekanismer Igennem livet vil mennesket gennem motorisk læring, lagre information for oplevede bevægelsessituationer i hukommelsen. Dette giver derfor mulighed for at benytte vores bevægelseserfaringer til en motorisk planlægning og justering af den posturale kontrol, før en bevægelse. Dette ses som en anticipatorisk strategi og feedforward strategi. Nervesystemet anvender de sensoriske informationer til at forudse eventuelle forstyrrelser og derved igangsætte proaktive strategier, for at opretholde den posturale kontrol(35) Muskuloskeletale komponenter Den posturale kontrol er afhængig af, at bevægeapparatet fungerer optimalt. Hvis der er ændret ledbevægelighed eller ankelinstabilitet, som er aktuelt for studiets forsøgspersoner, kan det give udslag i ændrede forudsætninger for bevægelse og posturale korrektioner. Derudover er den posturale kontrol afhængig af, om muskulaturen kan generere nok kraft til at udføre en given bevægelse. Ydermere er det vigtigt, at muskulaturen er stærk og hurtig nok til at korrigere og til at lave hurtige ligevægt- og afværgereaktioner. Dette er vigtigt, når man skal opretholde balancen på et vippebræt. Både ledbevægelighed/ankelstabilitet samt evnen til hurtigt at kraftudvikle, skal fungere i et samspil for at opnå en god postural kontrol(36) Indre repræsentationer De indre forestillinger omfatter en persons motivation, opmærksomhed og egen forestilling om dennes bevægelseskapacitet og evne til postural kontrol, hvilket ofte er relateret til tidligere erfaringer. Dette kan give angst for at udføre bestemte bevægelser, som kan give udslag i ændret adfærd og posturale kontrolstrategier(36) Proaktiv/reaktiv postural kontrol Som tidligere nævnt kan posturale kontrolstrategier være kompensatoriske(reaktive), fremadrettet(proaktive) eller en kombination af disse. Reaktiv postural kontrol benyttes i uforudsigelige og overraskende situationer, hvor det ikke er muligt at forudse ændringer i den posturale stabilitet. Som figur 1 viser, modtages der et input med ønske om bevægelse, hvorefter 14

25 dette bearbejdes i et kontrolsystem. Herved sker der en aktivering af de pågældende muskler for bevægelsen, hvilket resulterer i et output. En feedback-sløjfe giver tilbagemelding fra sanserne, om hvorvidt resultatet svarer til det ønskede. Hvis ikke det ønskede resultat er opnået, vil kontrolsystemet adaptere, ved at opjustere eller nedjustere muskelaktiviteten ift. den indkomne feedback(37). Proaktiv postural kontrol kan deles op i tre strategityper; planlægning(preparations), udførelse(accompanies), og løbende justering(adjustments). Hvis en opgave stilles i en given kontekst, som en person har prøvet før, vil planlægningen og de løbende justeringer ske ubevidst. Men hvis det er første gang, kræves der meget opmærksomhed(38). Steady State(kontinuerlig) betegnes som udfordringen i almindelig stand. Herved sker der ikke noget uforudsigeligt og der er mulighed for proaktive strategier. På dette tidspunkt er bevægelsessituationerne kontinuerlige, så der er mulighed for at justere den posturale kontrol undervejs, ved at anvende de reaktive strategier(39). Det vil sige, at på et vippebræt vil forsøgspersonerne planlægge ud fra en feedforward strategi og løbende korrigere i form af en feedback strategi, for at opretholde den posturale kontrol og dermed stabiliteten på vippebrættet. Forsøgspersonerne i dette studiet har alle FAI og dermed også en neurologisk deficit herunder nedsat neurologisk feedback fra proprioceptionen. Den neurologiske feedback mekanisme, som stammer fra led og muskulotendinøse strukture, danner en vigtig komponent for vedligeholdelsen af den funktionelle ledstabilitet. Dette vil for forsøgspersonerne betyde, at de vil have ændrede neuromuskulær forhold, hvilket betyder at en opgave, som at stå på et vippebræt, vil være mere udfordrende for dem, set ift. raske individer(12) Performance of feedback 15

26 I forlængelse af ovenstående figur 1 har J.A. Adams i 1971 bidraget med sin model om feedback mekanismerne. Han mente at alle bevægelser og motorisk læring var underlagt et krav om feedback, da denne også er en essentiel komponent for at rette en eventuel fejl i bevægelsen. Feedback mekanismen giver centralnervesystemet besked om kvaliteten af den udførte bevægelse og teknik, som herved optimeres og finjusteres. Denne mekanisme er essentiel ift. at kunne opretholde balance i længere tid og med god kontrol på et vippebræt. Ydermere kan feedback inddeles i intrinsic og extrinsic. Intrinsic handler om kroppens egen feedback, herunder proprioceptionen. Extrinsic feedback kommer fra omgivelserne fx tilråb fra tester under en test. Extrinsic feedback opdeles i to kategorier, hhv. Knowledge of Performance(KP) og Knowledge of Result(KR). KP handler om tilbagemelding undervejs i udførelsen af aktivteten. KR omhandler hvorvidt det ønskede mål blev opnået(40). I dette studie blev der bevidst udeladt extrinsic feedback herunder KP og KR, dette er gjort for at standardisere miljøet, hvori forsøgspersoner testes. Dette med tanke på ensretning ift. lydniveau samt verbal feedback til forsøgspersonerne samt et ønske om at forsøgspersonerne primært fik feedback gennem intrinsic-feedback, da det er ændringer i igennem, der undersøges Hjernens plasticitet Når man taler om hjernen anvendes begrebet use it or lose it ofte. Dette begreb omhandler hjernens evne til at få neuroner og forbindelser til at forgå, hvis disse ikke bliver brugt. Neuroner og neuronforbindelser, som derimod bliver brugt flittigt, vil få forstærkede forbindelser og der vil forekomme synapse-dannelser. Dvs. at der ved stabilitetstræning af anklen, vil blive skabt og vedligeholdt forbindelser og neuroner i områder af hjernen, som har forbindelse til anklen. Derved vil ens motoriske og sensoriske fornemmelse for anklen blive styrket. Hvorimod, hvis man ikke træner ankelstabilitet vil nogle neuroner og forbindelser forgå. Dvs. at hvis ens posturale kontrol ikke udfordres, vil man langsomt miste noget af den. Da der stadig sker nyskabelse af hjerneceller i den voksne hjerne, vil man kunne påvirke hjernens plasticitet gennem træning og derigennem blive bedre til fx at stabilisere anklen via vippebrætstræning(41). 5.6 Proprioceptiv træning I artiklen Proprioception and Ankle Injuries in Soccer af Emin Ergen og Bülent Ulkar beskrives det, at formålet med proprioceptiv rehabilitering er at genoptræne ændrede afferente signalbaner, dette for at forøge følelsen af ledsstillingen. Ligeledes fremkommer det, at 16

27 proprioceptiv træning kan mindske antallet af ankelskader hos idrætsudøvere med op til 21% efter et års træning. Derudover fremkommer det, at proprioceptiv træning hos idrætsudøvere med gentagne ankeldistortioner, kan opnå samme ledstabilitet som individer, der ingen ankeldistortioner har haft. Et studie har målt på effekten af seks ugers proprioceptiv træning, hvilket resulterede i signifikante forbedringer af proprioception, postural svingninger og muskelreaktions tid. Studiet har selekteret de fire træningsformer med progression; ledsstillingssans og kinestisi, dynamisk ledstabilisering, reaktiv neuromuskulær kontrol og funktionsspecifikke aktiviteter, således at idrætsudøvere kan vende tilbage til tidligere funktionsniveau. Til proprioceptionstræning anvendes forskellige behandlingsredskaber, herunder vippebræt(12). 5.7 Vippebrætstræning Funktionel træning på ustabile platforme, herunder vippebræt, er et af de mest anvendte behandlingsmetoder til traume af anklen. Dette er ligeledes et vigtigt aspekt for den neuromuskulære rehabilitering. Vippebrætstræning forbedrer koordineringen og det neuromuskulære rekrutteringsmønster for anklen. Øvelser på et vippebræt kan generere hurtige ændringer i længden af anklens ledbånd og dermed skabe afferente stimuli og refleksiv motoriske reaktioner for at producere hurtig ledstabilitet(32). Andre studier har påvist, at vippebrætstræning bestående af funktionelle og closed chain øvelser, har en effekt på både dynamisk balance og selvrapporterede funktioner hos personer med KAI(7). Ydermere har et studie påvist evidens for, at rehabilitering på vippebræt har medført forbedret statisk og dynamisk balance og sænket forekomsten af ankelforstuvninger hos personer med KAI. I studiet har de observeret, at ved at gennemgå et træningsprogram på vippebræt, har testpersonerne fået forbedret mekanoreceptorisk funktion og klaret sig bedre ved re-test(42). I artiklen: Proprioception and Ankle Injuries in Soccer af Emin Ergen og Bülent Ulkar fremkommer det, at et studie fandt, at 10 minutters daglig vippebrætstræning i en periode på 10 uger, kunne forbedre muskelstyrken af Mm. peroneii for personer med FAI. Ydereligere henvises der i artiklen til, endnu et studie, som fandt, at vippebrætstræning i et 12 ugers træningsprogram, påviste signifikant færre gentagne ankeldistortioner over en periode på 230 dage(12). 5.8 Vibrationstræning 17

28 Studier omkring vibrationstræning viser, at der kan være mange gunstige fordele at hente ved anvendelse af denne træningsform. WBV har vist sig at forbedre muskelaktivitet, kraftudvikling, muskelstyrke, hastighed, bevægelighed, knogletæthed samt postural stabilitet. Disse effekter må anses som attraktive fordele for en lang række patientgrupper, herunder også personer med ankelinstabilitet. Mekanismerne, der danner grundlag for disse effekters opståen, er i litteraturen stadig uklar. Et bud er at den forbedrede præstation, der opstår igennem disse træningseffekter, skyldes at vibrationer fører til forøget aktivering af muskelsene-tene gennem deres mekaniske påvirkning på kroppen. Dette fører til en facilitering af strækrefleksen. En anden mulighed er, at vibrationer kan aktivere Ia-inhiberende neuroner, hvilket fører til en mindre aktivering af antagonisten, herved mindskes den bremsende kraft fra denne omkring et led gennem brug af vibration. En tredje mulighed er, at vibration resulterer i en hurtigere eller mere energisk respons fra det somatosensoriske system, der opstår grundet posturale forstyrrelser fra vibrationerne. Det er stadig et omdiskuteret emne, hvor lang tids eksponering for vibrationer det kræves, for at opnå effekt. Studier har fundet effekt fra et par sekunder til adskillige minutter. Flere studier har kigget på hvor lang tid effekten holder ved efter endt vibrationsstimuli. Dette emne er stadig omdiskuteret. Èt studie viser, at der opstår en øjeblikkelig virkning ved vibrationer på posturale svingninger, der varede i omtrent 10 minutter efter endt stimuli. Studiet postulerer desuden, at gentagne WBV sessioner kan have en længerevarende effekt på postural stabilitet(43). Vibrationstræning kan foregå på vidt forskellige måder og med en række forskellige indstillinger. Et studie har anvendt lav-frekvent vibrationstræning mellem sættene i deres øvelsesprogram og fundet, at dette giver en bedre eksplosiv styrke. Det tyder altså på, at man alt efter træningsprotokol og vibrationsfrekvens kan skræddersy sin intervention alt efter hvilket mål, man vil opnå(44). Hertil kan det tilføjes, at endnu et studie har oplistet generelle guidelines til frekvens indstillinger. Her fremkommer det at <10Hz løsner muskler og blødt væv. Frekvenser >10Hz og <20Hz tillader stadig aktiv sammentrækning og afslapning af muskelfibre og bruges til koordinations øvelser. Frekvenser >20Hz resulterer i isotonisk muskelkontraktion. Desuden fremhæves det, at vibrationsamplitude synes at være positivt korreleret til muskelaktivitet. Dvs. at jo større vibrationsamplitude, des større muskelaktivitet forekommer der(43). I et studiet beskrives der, at der ved en typisk ankelskade opstår to former for skader. En skade på de passive strukturer, altså kapsel og ledbånd samt en neuromuskulær deficit, herunder muskeltræthed, reduceret dynamisk balance og nedsat postural kontrol. Desuden nævner studiet, at ikke alle patienter med FAI og KAI har objektiv målbar instabilitet, men det menes, 18

29 at alle har neuromuskulære forringelser. Det kan resulterer i lavere fysisk aktivitetsniveau og formindsket livskvalitet. Enhver behandlingsintervention bør derfor tilgodese både de beskadigede passive strukturer samt neuromuskulærer forringelser(45). 6. Produktbeskrivelse På baggrund af resultaterne fra litteraturen under afsnit 5.7 Vippebrætstræning og 5.8 Vibrationstræning, vil det være klinisk relevant at undersøge, hvorvidt en kombination af disse to træningsformer kan være en mere effektiv træningsform hos personer med FAI. 6.1 Kombination af vippebræt- og vibrationstræning I artiklen Six-Week Combined Vibration and Wobble Board Training on Balance and Stability in Footballers With Functional Ankle Instability af Ross Cloak, Alan Nevill og Stephen Day et al. beskrives, at træning på vippebræt alene ikke er en træningsform, som målretter sig til stimulering af proprioception. Dog pointerede de, at anklens muskelsene-tene har høj sensitivitet og stimuleres i højere grad ved vibrationsstimuli. Dette antyder, at muskelsenetenen er nøglen til at forbedre ankel proprioception og kropsbevidsthed. WBV træning foregår typisk på stabilt underlag, men for nyligt er et vibrationkomponent blevet inkorporeret i et alternativt vippebræt formet som en kuppel kaldet Vibrosphere. Denne er udviklet af ProMedvi, Lund, Sweden. Producenten påstår, at produktet fusionerer effekterne af traditionel vibrations terapi med effekterne af vippebrætstræning. Studiet viste, at seks ugers progressivt vippebrætog vibrationstræning førte til en signifikant forbedring af COM fordeling, Star excursion balance test (SEBT) score samt Single Leg Triple Hop for Distance (SLTHD), sammenlignet med vippebrætstræning alene. Studiet konkluderer desuden, at en kombination af vippebrætog vibrationstræning er gunstig til idrætsudøvere med FAI(13). I studiet Manipulation of the body schema e Unilateral manual stimulation of lower extremity influences weight distribution in standing position af Uffe Laessoe, Lasse Barth og Sindre Skeie et al. konkluderes det, at kropsskemaet kan blive manipuleret gennem en forøgelse af afferent stimuli. Unilateral manuel sensoriske stimuli af underekstremiteten(ue) påvirker den stående holdning hos raske. Vægtfordelingen mellem benene flyttede sig til den ekstremitet, som var blevet påvirket gennem stimulation. Disse resultater understøtter brugen af ekstern afferent stimuli til at forøge kropsbevidstheden og influere kropsskemaet. De målte en umiddelbar effekt af manuel stimulering, hvilket indikerer, at en påvirkning af proprioceptionen forekommer hurtigt(46). 19

30 6.2 Vibrationsvippebræt Ovenstående evidens underbyggede vores hypotese, om at kombinere vibration- og vippebrætstræning i ét redskab, i håb om at kunne høste fordelene fra begge. I litteraturen står det beskrevet, at der oftest anvendes vibrationer ved 10-50Hz i sekundet og det er derfor også det mest undersøgte(43). Derfor var det vigtigt, at vi i vores vippebræt anvendte en motor, der kunne yde dette, for at sikre en optimal effekt på baggrund af evidensen. Vi købte et almindeligt vippebræt af mærket Kabalo i træ. Det var nødvendigt at dette var i træ, så vi kunne fastmonterer motoren. Desuden skulle bunden/skålen være hul eller med mulighed for udhuling, så der var plads til at installere de elektriske komponenter Specifikationer Specifikationerne for vibrationsvippebrættet: - Vippebræt, 40cm diameter. - Input, 5 volt - Motor, 24,3mm i diameter * 12,4 mm omdrejninger pr minut operating speed. Skitse 1, 2 og 3 viser de specifikke mål og placeringerne af de elektroniske komponenter af vibrationsvippebrættet. For at måle vores færdigudviklede produkts kraftudvikling, anvendte vi Vibsensor, som er en mobil app. App en bruger telefonens tre accelerometre til at analysere antallet af Hz. Vi målte vores produkt til at udvikle 47Hz over horisontal plan, både i anterio-posterior og medio-lateral retning, hvilket er illustreret i bilag 4. Frekvenserne var derfor over >20 Hz, hvilket ifølge litteraturen, resulterer i isotoniske muskelkontraktioner(43). I bilag 5 ses en samlet prisoversigt for fremstillingen af vibrationsvippebrættet, som samlet blev på 267 kr. 20

31 6.3 Modificeret feedbacksløjfe Vi har gjort os nogle overvejelser omkring vibrationsvippebrættet og de ændringer vibrationerne tilfører ift. figur 1. Ved brug af et almindeligt vippebræt vil den overordnede proprioceptive stimuli komme fra bevægelser af leddet, som registreres af mekanoreceptorerne. Dette er også aktuel for vibrationsvippebrættet, derudover vil mekanoreceptorene stimuleres 21

32 yderligere, grundet oscilationerne. Et input sker for forsøgspersonerne, når de bliver instrueret i at stå stabilt på et vibrationsvippebræt. Dette input skal processeres i hjernen(kontrol). Vibrationerne fra vippebrættet vil konstant stimuliere mekanoreceptorerne, hvorved hjernen bombardes med signaler fra disse således, at der opstår et øget fokus på leddet og dennes placering. En lignende påvirkning er set i litteraturen(46). Hjernen skal herefter sende signal til musklerne, om hvor stor en aktivitet af disse, der er påkrævet for at udføre den ønskede bevægelse. Litteraturen tyder på, at vibrationer kan facilitere til mere muskelaktivitet, hvilket forbedrer processen. Herved dannes et output, altså en bevægelse. Eftersom at kontrol og processen optimeres vil der være større sandsynlighed for at outputtet er korrekt. Hvis ikke outputtet er korrekt vil man ved vibration muligvis kunne påvirke feedbacksløjfen gennem stimuli af mekanoreceptorerne, idet mængden af feedback vil være større. Hypotetisk kan vibrationerne derfor påvirke efferente og afferente signaler. Dette er forsøgt illustreret i figur Metode 7.1 Design Med anvendelse af et RCT-design for undersøgelsen, undersøges og sammenlignes resultaterne fra forsøgspersoner, som blev fordelt randomiseret i en vibration- og kontrolgruppe. Dette for at belyse, om der er en umiddelbar effekt på ankelstabilitet, ved brug af vibrationsvippebræt kontra et almindeligt vippebræt. RCT har til formål at reducere bias under testning af en ny behandlingsform, herunder randomisering og blinding. I studiet er der anvendt blokrandomisering med hensyn til køn, for at sikre homogeniteten gennem en ligelig fordeling i de to grupper. For at undgå en placebo effekt er der anvendt single-blinding, hvorved forsøgspersonerne ikke ved, om de er en del af vibration- eller kontrolgruppen. Dette design findes derfor relevant mhp. studiets formål samt ressourcemæssige forhold, altså et short-term studie. Derudover findes det relevant at anvende et RCT-studie, da dette forsøgsdesign anvender en kontrolgruppe så resultaterne kan sammenholdes mellem de to grupper. 7.2 Videnskabelig metode I studiet tages der udgangspunkt i den kvantitative forskningsmetode. På baggrund af denne metode, anvendes den positivistiske tilgang, hvilket er kendetegnet ved, at man reducerer kompleksiteten af det, som undersøges ved kun at måle på få måleparametre. Forarbejdningen af empirien sker gennem analyse, hvilket gør det muligt at bearbejde de indsamlede data. Derudover blev en hypotetisk deduktiv metode valgt, hvori målet med det opstillede forsøg var 22

33 at vurdere, hvorvidt de opstillede hypoteser kan påvises. Sensbalance og Metitur og de dertilhørende software blev anvendt til at ekstrahere de kvantificerbare målinger fra forsøget. Herudover blev der også anvendt det kvantitativte spørgeskema The cumberland ankle instability(cait). I bilag 6 er der vedlagt en udfyldt CAIT. 7.3 Etik Der blev søgt på efter relevante kilder, for at undersøge, om der var nogle kontraindikationer forbundet med vibrationstræning. Disse kontraindikationer blev tydeliggjort i eksklusionskriterierne i det udsendte rekrutteringsbrev til forsøgspersonerne, se bilag 7. Ydermere blev der i brevet informeret om forsøgets overordnede protokol og det blev gjort klart, at der ingen smerter ville være forbundet med forsøget. I studiets pilotforsøg, blev der fundet en forøget faldrisiko i en af testene. Der blev derfor valgt en modificeret udgave af denne, mhp. at minimere risikoen for at skade forsøgspersonerne. Med tanke på studiets målgruppe med FAI, blev der valgt at ændre klodsen under vippebrættet på Sensbalance, hvorved der var mindst muligt risiko forbundet med forsøget. Inden forsøgsstart skulle deltagerne gennemlæse og underskrive samtykkeerklæringen, som ses i bilag 8(47). Det blev sikret, at de personfølsomme data blev mundtlig overleveret fra forsøgsperson til tester i et lukket rum. Derudover blev der anvendt ID-numre i analysen, for at sikre anonymitet således, at læk af personfølsomme data blev udelukket. På baggrund af gennemlæsning af Videnskabsetisk komités retningslinjer og paragraffer, blev det besluttet, ikke at indberette projektet, idet studiet anses som værende en kvalitetssikring af en allerede eksisterende træningsform(48). Det blev anset som etisk forsvarligt at udvælge en interventionsperiode på fem min, da der i de gennemgåede studier blev anvendt en interventionsperiode på seks uger, med både vippebræt- og vibrationstræning, uden bivirkninger. Dette sammenholdt med tanken bag de fysiologiske virkninger, hvor en umiddelbar effekt burde indtræffe. På denne måde blev forsøgspersonerne ikke udsat for mere stimuli end højest nødvendigt. 23

34 8. Materiale I dette afsnit vil studiets materiale, opsætning og forsøgspersonernes karakteristika blive gennemgået. Herudover vil en beskrivelse af inklusion- og eksklusionskriterier indgå. 8.1 Inklusion- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier: Har multiple ankeldistortioner. Ankeldistortion inden for to år. Er fra 19-35år Er idrætsudøver med et års træningserfaring. Har ankelinstabilitet Eksklusionskriterier: Har aktuel smerte Har hævelse i ankelleddet Har brugt anden form for specifik ankeltræning inden for de sidste fire uger (vippebræt, bosu-bold, mm.) Har neurologisk sygdom Har akut ankelskade eller andre skader i UE Vejer over 110 kg. Nedenstående eksklusionskriterier er på baggrund af vibrationerne, her tages der udgangspunkt i en beskrivelse af kontraindikationer fra en producent af vibrationstræningsudstyr(49). Er gravid Anvender analgetika Har akut inflammation, fx reumatoid atritis Har brok Har akut migræne anfald Har alloplastik hofte, knæ proteser Er kendt med trombose eller flibitis Har diabetis Har epilepsi Har tumorer, metastaser, knoglekræft 24

35 Har pacemaker 8.2 Præsentation af forsøgspersoner Der blev rekrutteret i alt 26 forsøgspersoner på baggrund af inklussion- og eksklusionskriterier. Dette studie anvendte blok randominisering og endte op med 13 persoener i hver gruppe, ligeligt fordelt af køn. Begge grupper udfyldte CAIT spørgeskema, hvor de skulle have en score på 27 eller under for at blive inkluderet i analysen. Såfremt en forsøgsperson havde en score på over 27 på begge ben blev denne ekskluderet. Hvis forsøgspersonen scorede 27 eller under på det ene ben, blev dette inkluderet i analysen. På baggrund af dette blev én forsøgsperson i hver gruppe ekskluderet. I tabel 1 ses der en generelt mindre CAIT score hos kontrolgruppen end hos vibrationsgruppen. Efter eksklusionen bestod vibration- og kontrolgruppen begge af otte mænd og fire kvinder. I tabel 2 vises de gennemsnitlige værdier for begge grupper. Tallene viser, at der er en stor grad af homogenitet i grupperne, eftersom de gennemsnitlige værdier er omtrent det samme. Alle forsøgspersonerne var aktive idrætsudøvere, hvor sportsgrenene fodbold, håndbold og basketball ofte gik igen. Det ses i tabel 3, at der er en nogenlunde ens fordeling af dominant ben og seneste skadet ankel i grupperne. I kontrolgruppen ses det, at det i gennemsnittet er kortere tid siden at disse havde sidste traume. 25

36 8.3 Udstyr Sensamove Sensamove er en virksomhed, som udvikler og producere træningsudstyr. Sensbalance software består af otte forskellige balancetest. I studiet blev der benyttet en Neuromuscular control test(nmc test) og herfra ekstrahere rådataene, xdeg (medio-lateralt), ydeg (anterior-posterior). Sensamove s egen hjemmeside beskriver NMC test som værende et effektiv og dedikeret redskab til træning og diagnosticering af neuromuskulær kontrol og proprioception. NMC s fulde testprotokol består af to statiske test og fem dynamiske test. Der er i studiet blevet valgt et fokus på statisk balance uden visuel feedback fra computerskærmen, for at udfordre proprioceptionen hos forsøgspersonerne mest muligt. Sensbalance miniboard tilkobles en computer via et USB stik, ellers fungerer det som et almindeligt vippebræt. Der er indbygget et accelerometer, som udregner statiske og dynamiske accelerationer. Dette gør det muligt at analysere en persons evne til at holde vippebrættet stabilt. Sensbalance miniboard har fire tilhørende klodser, som ses på billede 1, disse monteres ved hjælp af en magnet. Disse bruges til at justere sværhedsgraden, idet klodserne har forskellige graders tilt. Klodsen som tillader 15 grader tiltning til alle retninger blev anvendt i studiet(50). Et vippebrættet er et kendt og anvendt redskab, som ofte anvendes i klinisk praksis, derfor anses dette som et godt måleredskab, grundet overførbarheden. 26

37 8.3.2 Metitur Metitur er en balance platform, som ses på billede 2. Denne kan med præcision måle postural kontrol hos individer. Metituren har egenskaberne til at analysere, hvilke retninger en person balancemæssigt er udfordret samt evaluerer en evt. fremgang i postural kontrol ved et træningsforløb. Softwaren indeholder endvidere træningsprogrammer for træning af postural kontrol, men i dette studie anvendes kun målefunktionen. Metituren består af en trekantet kraftplatform med indbygget digitale dele, som kan måle, transmittere og sende data videre til en computer med den tilhørende metitur software. Ved testmålinger måler kraftplatformen posturale svingninger m.m. og sender alle de registrerede data til den tilkoblede computer. Her bliver tallene behandlet og omregnet til forskellige enheder, hvoraf der i dette studie ekstraheres relevante resultater ud, som er Mean X-speed, Mean Y-speed og Velocity Moment. Derudover bruges den statisk test static measure EC (eyes closed)(51). Kraftplatformen anses som værende gold-standard for måling af postural kontrol(52). Derudover viser et studie, at der er god intra- og intertester reliabilitet(53). Derfor anses Metitur som værende et relevant måleredskab CAIT For at kvalitetssikre studiet var der brug for et redskab til at identificere, hvorvidt forsøgspersonerne hører under kategorien FAI samt at ekskludere forsøgspersonerne uden for denne gruppe. CAIT er et spørgeskema bestående af ni spørgsmål, hvori der maksimalt kan opnås en score på 30 point. I artiklen The Cumberland Ankle Instability Toll: A Report of Validity and Reliability Testing af Claire E. Hiller, Kathryn M. Refshauge og Anita C. Bundy et al. blev 236 forsøgspersoner testet i et pilotforsøg, feltforsøg og derefter validitet- og reliabilitets testet. Således vurderes det, at CAIT er et simpel, valid og reliabel måleredskab til at identificere og graduere graden af FAI. Studiet finder, at en score på 27 eller under er en indikator for FAI. På baggrund af dette vurderes det, at CAIT er overførbar til dette studies målgruppe, da den tager højde for sportsspecifikke situationer. Derfor inkluderes de forsøgspersoner som scorer 27 eller under i studiets analyse(54). 27

38 9. Dataindsamling 9.1 Pilotforsøg Der blev iværksat et pilotstudie på kvindelige forsøgspersoner mhp. at afprøve testprocedure og protokoller til intensitet og varighed på de forskellige måle- og træningsredskaber. Dette blev gjort, for at eventuelle fejl og mangler kunne justeres inden det endelige forsøg. Herudover blev 10 tilfældigt udvalgte personer adspurgt efter, at disse havde stået på vibrationsvippebrættet i 30 sekunder, hvorvidt de kunne mærke vibrationerne og hvor disse forplantede sig i kroppen. Til spørgsmålet om, hvorvidt de kunne mærke vibrationerne svarede 10/10 forsøgspersoner ja. Til det andet spørgsmål om, hvor vibrationerne forplantede sig i kroppen, skulle forsøgspersoner markere deres svar på en anatomisk tegning, som ses i bilag 9. Der blev herefter lavet en gennemsnitberegning af svarene, som indikerede, at vibrationerne forplantede sig lige over Os. Patella. 9.2 Overvejelser til endelig testprocedure Fodtøj I undersøgelsen kunne fodtøj have en indvirkning på balancen, når forsøgspersonerne stod på vippebrættet. Endvidere ville forsøgspersonernes sko absorbere vibrationen fra vippebrættet. Derfor blev der forsøgt at udligne forskellen mellem forsøgspersonerne ved, at de skulle gennemføre hele test- og træningsprotokollen barfodet Lokale Pilotforsøget startede i et åbent forsøgslokale, hvor flere havde tilgang til. Dette resulterede i et højt støjniveau, hvilket var en forstyrrende faktor for deltagerne. Dette betød samtidig også, at en af deltagerne oplevede højere støjniveau, end de øvrige deltagere, hvilket kunne påvirke forsøgsresultaterne. Der blev derfor valgt at skifte til et aflukket lokale, for at minimere støjniveauet og forstyrrende elementer mhp. at standardisere forsøgsforholdene. Derudover blev der opsat en seddel på ydresiden af lokalets dør, med information om igangværende bachelorforsøg, af samme årsag som ovenstående. 28

39 9.2.3 Placering af testere Tester 1 og tester 2 var under alle tests placeret bag ved forsøgspersoner, dette for at undgå, at forsøgspersonerne rettede fokus væk fra opgaven Metitur Den oprindelige tankegang var, at få forsøgspersoner til at stå med lukkede øjne, på ét ben på Metitur puden. Det blev hurtigt erfaret, at dette var for udfordrende for pilotdeltagerne og det var derfor ikke forsvarligt, grundet skadesrisikoen. Der blev derfor regredieret således, at de skulle stå på begge ben med samlede fødder på Metiturpuden med lukkede øjne Sensbalance Placering på vippebræt For at sikre et ensartet udgangspunkt for alle forsøgspersoner, blev en forudbestemt placering af fødderne på vippebrættet indtegnet. Således at den mediale side af foden flugtede med de røde vertikale afmærkninger og den mediale malleol flugtede med de røde horisontale afmærkninger. Afmærkningerne ses på billede Afstande Formålet var, at standardisere testene så meget som muligt, dette indebar, at diverse afstande var ens for alle deltagere under forsøget. Herunder afstanden fra væg til vippebræt og højden af prikkens placering på væggen. Højden af prikkens placering på væggen blev standardiseret gennem en beregning af gennemsnitshøjden i Danmark, som er på 172,7cm og højden fra gulv til vippebrættets plade, som er 6 cm. Derfor blev den samlede højde for alle forsøgspersoner på 178,7cm(55) Tidsinterval De individuelle test blev fastlagt til en varighed på 60 sekunder. Efter endt forsøg gav pilotdeltagerne udtryk for udtrætning ved denne varighed. Derfor reduceredes tidsintervallet fra 60 sekunder til 30 sekunder, for at undgå udtrætning hos forsøgspersonerne i det endelige forsøg. På baggrund af disse observationer, blev der ligeledes ændret på træningsprotokollens varighed. 29

40 9.3 Testprocedure Inden forsøgenes start blev forsøgspersonerne målt og vejet på et redskab, som var placeret i forsøgslokalet, som vist på billede 4. Ydermere blev forsøgspersonerne bedt om at svare på et spørgeskema vedr. personlige data, herunder alder, vægt, højde mm, illustreret i bilag 10. Tester 1 overleverede en verbal præsentation af testprotokollen og træningsprotokollen samt restriktionerne for udførelse af denne som listet i bilag 11. Protokollerne kan ses i tabel 4-6. Tester skulle hjælpe forsøgspersonen med at placere dennes fødder på vippebrættet, som illustreret på billede 5. Dette blev gjort inden hver test for at sikre en standardiseret og optimeret udgangsstilling for alle forsøgspersoner. Herefter blev forsøgspersonen hjulpet op og tester 1 stillede sig bag forsøgspersonen. Tester 2 var placeret bag computerskærmen og startede testen. Forsøgspersonen testes herefter på Metituren hvor der med samme princip som før, blev anvist den ønskede placering af fødderne på puden, se billede 6 for illustration. Efter baseline testene skulle forsøgspersonen igennem fem træningsøvelser på vippebræt, se billede 8. Undervejs i forsøget skulle forsøgspersonen svare på et spørgeskema, som er anvist i bilag 12, vedr. deres egen vurdering af de forskellige tests. Forsøgspersonerne skulle udfylde CAIT spørgeskemaet inden re-testene. Til sidst skulle forsøgspersonerne i vibrationsgruppen besvare spørgeskemaet i bilag 13 vedr. oplevelser ved brug af vibrationsvippebrættet. Bilag 14 viser en samlet oversigt over testproceduren. Billede 7 viser forsøgsopstillingen af måleredskaberne. 30

41 9.4 Testprotokol I dette afsnit bliver testprotokollen for Sensbalance og Metitur anvist i tabel 4 og 5. 31

42 32

43 9.5 Træningsprotokol I det pågældende afsnit er træningsprotokollen for vippebræt med og uden vibration anvist i tabel Rekruttering af forsøgspersoner Der blev udarbejdet et opslag, hvori der indgik en beskrivelse af forsøget, inklusions- og eksklusionskriterier, lokation for forsøg, kontaktinformationer til testerne samt link til tilmelding på Doodle. Dette opslag blev sendt til diverse personer, mails og forums, som beskrives nedenfor. Alle fysioterapeut-, sygeplejerske-, jordmor-, ergoterapeut-, radiografstuderende via deres grupp på skolens webmailsystem. Diverse Facebook sider bl.a. Aalborg sportsidræt for unge og Aasi idrætsforening. Håndboldforening, Crossfit klub, Atletik klub og Aalborg Vikings. Der blev fysisk rekrutteret forsøgspersoner på UCN Sund, hvilket gav flest tilmeldinger. Der blev givet mulighed for at tilmelde sig forsøget via et link til en forsøgskalender på Doodle. Hvor forsøgsdeltagerne selv havde mulighed for at booke en tid. 33

44 10. Databearbejdning I dette afsnit vil studiets databearbejdning præsenteres. Data fra Sensbalance softwaren blev eksporteret ind i Microsoft Excel, hvor der blev foretaget yderligere statiske udregninger. Herefter blev der foretaget yderligere statistiske udregninger ved brug af SPSS. Statistiske udregninger for Metitur data blev kun foretaget ved brug af SPSS Stabilitetsudregning for Sensbalance Sensbalance egen udregningsmodel er at score ud fra, hvorvidt brættet er i vater. Det var derfor nødvendigt at anvende en alternativ udregningsmodel af Sensbalance s rådata, til beregning af forsøgspersonernes evne til at stå stabilt på vippebrættet. Der blev fortaget udregning af standarddeviationen af de ekstraherede rådata. Dette gjorde det muligt at få en indikation af forsøgspersonernes evne til at holde brættet i samme position, hvorfor en standarddeviation tættere på nul indikerer bedre ankelstabilitet. Den importerede data kom ud i måleparametrene xdeg og ydeg. xdeg, hvor de positive tal indikerer tiltning i anterior retning og de negative tal indikerer tiltning i den posteriore retning. ydeg, hvor de positive tal indikerer tiltning til venstre side og de negative tal indikerer tiltning til højre side. SensBalance foretager 21,3 målinger i sekundet, dette svarer til 639 målinger på 30 sekunder. For at samle data for xdeg og ydeg til en standarddeviation blev Pythagoras ligning anvendt a 2 + b 2 = c 2. Derved så udregningen således ud: xdeg 2 + ydeg 2 = Standard deviation 2. Derefter blev kvadratroden udregnet for at få et tal, som er sammenlignelig med andre standarddeviationer Stabilitetsudregning for Metitur Efter hvert forsøg blev der ekstraheret rådata, hvor parametrene MeanX-speed, MeanY-speed og Velocity Moment blev anvendt i den videre databearbejdning. Mean X-speed dækker over hastigheden i den medio-lateral retning, hvor Mean Y-speed dækker over den anterior-posterior retning og Velocity Moment dækker over det areal, hvorpå COP bevæger sig. 34

45 11. Resultater Figur 3 og 4 viser forsøgets opbygning og databehandlingens forskellige faser. 35

46 11.1 Hypotese Sensbalance Figur 6 og 7 viser Q-Q plots for kontrolgruppen. De resterende Q-Q plots ses i bilag

47 Overordnet er Q-Q plottene normalfordelte ud ved visuel inspektion. For at eliminere denne usikkerhed blev Kolmogorov-Smirnov-test(KST) anvendt for at be-eller afkræftet, om der var normalfordeling. Resultaterne hertil præsenteres i tabel 8 og 9. 37

48 Som det fremgår i tabel 8 og 9, er "højretest" i kontrolgruppen og "højreretest" i vibrationsgruppen ikke normalfordelte da signifikansværdien er <0,05. Derfor bruges nonparametriske test for den videre analyse af de forskellige parametre. Figur 8 og 9 viser Box-plots for dataene for Sensbalance. Disse blev anvendt idet dataene ikke var normalfordelt. De resterende Box-plots kan ses i bilag 16. Da der ikke var nomalfordeling, blev Wilcoxon test anvendt for at afklare, om nulhypotesen kan accepteres. Resultaterne hertil er præsenteret i tabel

49 I tabel 10 ses en signifikant forskel for begge ben-test til begge ben re-test og en signifikant forskel fra højre ben-test til højre ben re-test i vibrationsgruppen. For SPSS udregning se bilag Metitur 39

50 Figur 11 viser et Q-Q plot for Metitur. De resterende kan ses i bilag 18. For at be-eller afkræfte om Q-Q plottene er normalfordelte anvendes KST. Resultaterne hertil er præsenteret i tabel 12 og

51 I tabel 12 og 13 ses en normalfordeling på alle de målte parametre da signifikansværdien er >0,05. Derfor bruges parametriske test for den videre analyse. Figur 12 viser en Error-bar for kontrol- og vibrationsgruppen. De resterende Error-bars ses i bilag 19. Eftersom at dataene var normalfordelte blev der anvendt en parret T-test for, at afklare om nulhypotesen kan accepteres. Resultaterne hertil er præsenteret i tabel 14 og

52 Der ses ingen signifikans på de målte parametre for kontrolgruppen. Der ses signifikante resultater på alle de målte parametre for vibrationsgruppen. 42

53 11.2 Hypotese Sensbalance Figur 13 viser et Q-Q plot for Sensbalance. De resterende kan ses i bilag 20. For at be- eller afkræfte, om Q-Q plottene er normalfordelte, anvendes KST. Resultaterne hertil er præsenteret i tabel 16 og

54 Differenceværdierne er normalfordelte, derfor anvendes parametriske test, herunder "Errorbar" for at præsentere konfidensintervallet. Figur 14 viser en Error-bar for kontrol- og vibrationsgruppen. De resterende Error-bars ses i bilag 21. Idet der var en nomalfordeling, blev der anvendt en parret T-test for at afklare, om nulhypotesen kan accepteres. Resultaterne hertil er præsenteret i tabel

55 Der ses ingen signifikante forskelle på de målte parametre mellem de to grupper Metitur Figur 15 viser et Q-Q plot for kontrolgruppen. De resterende Q-Q plots ses i bilag 22. Til at be-eller afkræfte om Q-Q plottene er normalfordelte anvendes KST. Resultaterne hertil er præsenteret i tabel 19 og

56 Differenceværdierne var normalfordelte, derfor anvendes parametriske test, herunder "Errorbar" for at præsentere konfidensintervallet. Figur 16 viser en Error-bar for kontrol- og vibrationsgruppen. De resterende Error-bars ses i bilag

57 Da der forekom en normalfordeling, blev der anvendt en uparret T-test for at afklare, om nulhypotesen kan accepteres. Resultaterne hertil er præsenteret i tabel 21. Der ses signifikante forskelle på alle de målte parametre mellem de to grupper. 47

58 11.3 Opsummering Hypotese 1 Tabel 22 viser en oversigt over alle resultaterne for hypotese Hypotese 2 Tabel 23 viser en oversigt over alle resultaterne for hypotese 2. 48

59 11.4 Type 2 fejl Der er udregnet power på studiets tests, som ikke har påvist nogle signifikante resultater. Disse udregninger var alle <0,80 og af denne grund kan nulhypotesen for hypotese 1 og hypotese 2 ikke forkastes. Se power udregninger på de forskellige test i tabel 24, 25 og

60 12. Diskussion Hypoteserne blev udledt på baggrund af teorien, som påpeger at proprioception samt en korrekt fortolkning af feedback fra det somatosensoriske system, er nødvendig for at opretholde postural kontrol herunder ankelstabilitet. Teoriens årsagsforklaring for FAI inkluderer bl.a. en mulig nedsat proprioception, hvorved der opstår en ændret feedback-mekanisme og ændret stimuli gennem de afficerede strukturer. De fysiologiske teorier og forklaringsmodeller fortæller, at vibrationer giver et forøget stimuli til det somatosensoriske system, hvorved de føromtalte neuromuskulære komponenter/elementer forbedres således at forudsætningerne for ankelstabilitet optimeres Hypotese 1 I vores studie viste resultaterne hos vibrationsgruppen på Sensbalance en signifikant forskel fra test til re-test på begge ben, P-værdi=0,028, samt højre ben, P-værdi=0,028. Der var forbedringer på alle parametre hos kontrolgruppen på Sensbalance i re-testen, dog var disse ikke signifikante, P-værdi=>0,5. Overvejelserne vedrørende ændringerne fra feedbacksløjfen, som ses i figur 2, kan være mulige årsagsforklaringer til, at der måles signifikant forbedringer hos vibrationsgruppen. Som vist i tabel 7 ses der en tendens til, at vippebrætstræning kan forbedre ankelstabiliteten målt på Sensbalance hos kontrolgruppem, denne var som sagt ikke signifikant, P-værdi=>0,5. Dette mener vi kan skyldes, at de studier, vi har fundet, har påvist en signifikant effekt i en interventionsperiode på minimum fire uger. Det kan derfor diskuteres om blot fem minutters intervention er tilstrækkeligt til at kunne måle signifikante forbedringer. En årsag til, at der er signifikante forbedringer hos vibrationsgruppen og ikke hos kontrolgruppen på blot fem min. kan skyldes, de tanker, vi har gjort os, om vibrationers påvirkning af de efferente og afferente signaler i den modificerede feedbacksløjfe. Vibrationer fører muligvis til ekstra stimuli af mekanoreceptorene, et bombardement af signaler til hjernen, der herved øger fokus på leddet og dets placering. Derudover faciliterer vibrationer til mere muskelaktivitet og større mængde af feedback. Der var ingen signifikant forskel på venstre ben i test kontra re-test hos kontrol-og vibrationsgruppen, dog blev der opnået en anseelig forbedring hos vibrationsgruppen og en mindre forbedring hos kontrolgruppen. En mulig årsagsforklaring til dette kunne være, at der i både vibration- og kontrolgruppen var et større antal personer med højre bens dominans, heraf 50

61 83,3% hos vibrationsgruppen og 75% hos kontrolgruppen. Dette kunne indikere at deres venstre ben er standbenet og derved det mest stabiliserende ved fx spark til en fodbold. Denne tankegang bliver understøttet af CAIT scoren for begge grupper, hvor den overordnede score på venstre var bedre end på højre. Dvs. at de som udgangspunkt har en mere stabil ankel på venstre ben. Derudover var 1. test scoren på venstre ben bedre hos begge grupper, end de øvrige test. Dette kan gøre det svært for grupperne, at score højere i re-testen på venstre ben i sådan en grad, at der vil kunne opnås et signifikant forbedret resultat. Derudover kunne den valgte protokol ift. rækkefølge være byttet om undervejs således, at det ikke var venstre ben der blev testet sidst hver gang. Dette for at minimere koncentrationsbias. På Metitur var der signifikant forskel hos vibrationsgruppen fra test til re-test på alle parametrene, Mean X speed, P-værdi=0,01, Mean Y speed, P-værdi=0,037 og Velocity Moment, P-værdi=0,05. Der ses ingen forbedringer hos kontrolgruppen på Mean X speed og Velocity Moment, men forbedring på Mean Y speed, dette var dog ikke signifikant, P-værdi=> 0,05. Ift. resultaterne på Metitur så mener vi, at der er forskellige elementer, som har kunnet påvirke disse. En mulig årsagsforklaring til, at vi har kunnet måle signifikante forbedringer hos vibrationsgruppen og ikke hos kontrolgruppen er, at vi igennem vibration formentlig har øget det sensoriske input/output, herunder proprioceptionen/neuromuskulær kontrol hos vibrationsgruppen. Dette vil altså betyde, at disse forbedringer er uafhængig af underlaget og vil derfor blive forbedret på et stabil og ustabil underlag, hvilket afspejles i vores resultater. Kontrolgruppen får derimod ingen ekstra sensorisk stimuli end ved vippebrætstræning alene, hvorfor der ikke sker den samme forbedring af proprioceptionen og den neuromuskulære kontrol. Træning på vippebræt vil derved forbedre evnen til at stå mere stabilt på et vippebræt, grundet overførbarheden, som resultaterne også viser. Denne forbedrede evne til at stå stabil på et vippebræt, kan ikke nødvendigvis overføres til, at man vil stå mere stabilt på en stabil platform, som resultaterne også viser. I vores litteratursøgning fandt vi kun et studie, som omhandlede en kombination af både vippebræt og vibration. Størstedelen af evidensen, som anvendes til at besvare hypotese 1 bygger på studier omkring vibrationstræning alene. Det kan derfor diskuteres, hvorvidt evidensen er overførbar til vores studie, da vores kontekst samt intervention er forskellige. 51

62 12.2 Hypotese 2 Resultaterne i dette studie viste, at vibrationsgruppen opnåede bedre resultater på Sensbalance og Metitur end kontrolgruppen. Der var en signifikant forskel mellem grupperne på Metitur ved alle målte parametre, Mean X Speed, P-værdi=0,01, Mean Y Speed, P-værdi=0,02 og Velocity Moment, P-værdi=0,02. Dog var forbedringer på Sensbalance ikke signifikante, P- værdi=>0,05. Studiet Six-Week Combined Vibration and Wobble Board Training on Balance and Stability in Footballers With Functional Ankle Instability af Ross Cloak et al. beskriver, at WBV typisk foregår på stabile platforme, det er dog inkorporeret i, et vippebræts lignende redskab, Vibrosphere, som anvist på billede 9. Producenten mener at kunne fussionere effekterne fra traditionel vibrationstræning og vippebrætstræning. Dette redskab har vist forbedringer på visse balance parametre herunder COM fordelingen, SEBT og SLTHD hos fodboldspillere med FAI. Deres forsøgsdesign og deres outcome minder i høj grad om det, vi ønsker at undersøge, dog kan Vibrosphere og det anvendte vibrationsvippebræt i studiet ikke sammenlignes, grundet redskabernes forskellige dimensioner. Set bort fra dette så bekræfter begge studier, at det kan være gunstigt at anvende en kombination af balance og vibrationstræning til personer med FAI. På baggrund af vores litteratursøgning tyder det på, at der mangler evidens på området, dvs. studier, som undersøger en direkte sammenligning mellem vibrationsvippebrætstræning og almindelig vippebrætstræning. Årsagerne til, at vibrationsgruppen kan have opnået bedre resultater ift. kontrolgruppen, kan muligvis være de ovenstående argumentationer til hypotese 1. Derudover viser evidensen, at vippebræt er et effektiv redskab til at forbedre ankelstabiliteten hos personer med FAI, hvilket vores resultater hos kontrolgruppen også tyder på. Derfor vil det være svært at opnå en signifikant forskel mellem grupperne, eftersom at sammenligningsgrundlaget, dvs. kontrolgruppen også forbedres. Det vil være svært at måle en signifikant forskel af de to interventionsformer på blot fem min. I forlængelse til dette, kunne man med fordel i vores studie have anvendt endnu en kontrolgruppe, som ingen intervention fik og denne skulle fungere som en slags baseline. Dette vil være fordelagtigt for at vide om testene alene har en effekt, da 52