VIA University College Fysioterapeutuddannelsen i Århus. Udarbejdet af: Gro Kappel, Lisbeth L. Knudsen & Morten K. Olesen

Transkript

1 Interreliabilitet af to testeres high/low risk klassificering til at identificere kvindelige U16 håndboldspilleres potentielle risiko for ACL-skade under en Sportsspecifik Sidestep Cutting Maneauver. - Et reliabilitetsstudie baseret på 2D videomateriale Inter-reliability of to observer s high/low risk classification to identify female handball players (age 15-16) potential risk for ACL-injury during a Sportsspecific Sidestep Cutting Maneauver. - A reliability study based on 2D videomaterial VIA University College Fysioterapeutuddannelsen i Århus Bachelorprojekt Juni FA11VY Udarbejdet af: Gro Kappel, Lisbeth L. Knudsen & Morten K. Olesen Metodevejleder: Merete Møller Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave -eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jvf. lov om ophavsret af 31/5-1961"

2 Resume Baggrund: Incidensen af ACL-skader er 4-8 gange større hos kvindelige håndboldspillere end hos mandlige. ACL-skaden opstår typisk i non-kontakt situationer, hvor spilleren udfører deceleration under et retningsskift og/eller landing på ét ben. Dette stiller store krav til den neuromuskulære kontrol af de stabiliserende muskler omkring knæleddet. Der er behov for et sportsspecifikt screeningsredskab i den forebyggende indsats mod ACL-skader. Formål: I dette studie vurderes interreliabiliteten af et nyt screeningsredskab til at klassificere kvindelige U16 håndboldspilleres potentielle risiko for ACLskader ved 2D videomateriale af en SSCM og en high/low risk klassificering. Forskellen mellem valgusvinklerne for high/low risk grupperne ud fra én testers klassificering undersøges for at belyse om disse kan understøtte high/low risk klassificeringen. Metode: 50 kvindelige U16 håndboldspillere, hvoraf 10 blev ekskluderet, udførte 3 Sportsspecifikke Sidestep Cutting Maneuvre (SSCM) til hver side, som blev optaget med 2 highspeed kameraer. Testpersonerne (n=40) blev klassificeret af 2 testere ud fra 2D videomateriale og en high/low risk klassificering. Yderligere blev valgusvinkler målt ved brug af analyseprogrammet TEMPLO. Interreliabilitet blev fundet ved hjælp af kappastatistik og vurderet ud fra Landis og Koch s tolkning af kappa-koefficient. Til at finde forskellen mellem high/low risk gruppernes valgusvinkler anvendte vi uparret T-test. Resultater: Kappa-koefficienten for SSCM på venstre ben, tolkes moderat (K =0,47) mens SSCM på højre ben, tolkes substantiel (K= 0,72). Forskellen mellem valgusvinkler for high/low risk grupperne var signifikant (P<0,0001). Konklusion: Interreliabiliteten mellem Tester 1 og 2s high/low risk klassificering, for SSCM tolkes moderat for venstre og substantiel for højre. Afvigelserne af resultaterne fra high/low risk klassificeringen, afspejler at denne test og tilhørende protokol er nyudviklet. Den signifikante forskel (P<0,0001) mellem valgusvinklerne for high/low risk grupperne resulterer i at 1

3 nul-hypotesen falsificeres. Trods dette konkluderer vi, at vinklernes størrelse ikke alene kan afstemme high/low risk klassificeringen. Klinisk overførbarhed: Det findes relevant at undersøge inter- og intrareliabiliteten samt validiteten af high/low risk klassificeringen, før testen kan betegnes som en brugbar screeningstest i klinisk praksis. 2D findes anvendeligt som screeningsredskab, dog kunne 3D-analyse afprøves under samme opstilling af SSCM, og bidrage til high/low risk klassificeringen. 2

4 Abstract Background: The incidence of ACL-injuries is 4-8 times greater among female handball players than males. The ACL-injury mostly occurs in non-contact situations performing deceleration during a change of direction and/or one-leg landing. To make a preventive approach to ACL-injuries, a sportspecific sreeningtool are needed. Purpose: The inter-reliability of a new screeningtool to classify female handball players (age years) potential risk of ACL-injuries will be assessed using 2D videomaterial of a SSCM and a high/low risk classification. The difference between the valgusangles in the high/low risk groups from one observer s classification will be examined to illuminate if these could support the high/low risk classification. Method: 50 female handball players, age years, of whom 10 were excluded, performed SSCM for both sides, recorded by highspeed cameras. The participants (n=40) were classified by two observers using a high/low risk classification. Furthermore the valgusangles was measured using the analysis program TEMPLO. The inter-reliability was found using Kappastatistics and assessed from Landis and Kochs interpretation of Kappa-values. To obtain the difference between valgusangles in the high/low risk groups we used twosampled T-test. Results: Kappa-value for SSCM on the left leg was interpreted to moderate (K=0.47), whereas it was interpreted to substantial (K=0.72) on the right leg. The difference between the valgusangles in the high/low risk groups was significant (P<0.0001). Conclusion: The inter-reliability between observer 1 and 2 s high/low risk classification showed moderate kappa-value for the left leg and substantial kappa-value for the right leg. The deviation of the results in high/low risk classification reflects that this test and protocol are newly developed. The significant difference (P <0.0001) between the valgusangles in the high/low risk groups causes that the 0-hypothesis is falsified. Despite this result, we conclude 3

5 that the size of valgusangles cannot determine this high/low risk classification alone. Clinical transmissibility: It is relevant to examine the inter- and intrareliability and validity of the high/low risk classification, before this study can be described as an useful screeningstest in clinical practice. 2D is a relevant screeningtool, however 3D-analysis could be tested by the same setup for SSCM, and contribute to the classification of high/low risk. 4

6 1 Indholdsfortegnelse Indledning... 7 Forord... 7 Læsevejledning... 7 Forkortelser Problembaggrund Formål Problemformulering Nøgleord Teori Knæets anatomi Skadesmekanismer for ACL-skader Dynamisk knævalgus Tibia rotationer og stresspåvirkning Abduktionsmoment Hoftens betydning Neuromuskulær kontrol, deceleration og H/Q-ratio Sportsspecifik Sidestep Cutting Maneauver Screening Metode Litteratursøgning Videnskabsteori Etiske overvejelser Studiedesign Forberedelsesfasen Træningsfasen Enighedsfasen Studie- og datafasen Testpersoner Inklusionskriterier Ekslusionskriterier Rekruttering Testprotokol Udstyr og remedier Klargøring inden test

7 5.6.3 Testbanedesign Opstilling af kameraer Dataindsamling Ugyldigt testforsøg Klargøring af datamateriale Udarbejdelse af klassificering Kriterier til klassificering Tuberositas Tibia Knæ Måling af valgusvinkler Blinding og Randomisering Statistik Deskriptiv statistik af studiepopulationen Prædiktiv statistik Resultater Testpersoner Kappa Uparret T-test Resultatdiskussion Kappa Uparret T-test Metodediskussion Litteratursøgning Studiedesign Rekruttering Testprotokol Tape markeringer D videomateriale som screeningsmetode Måling af valgusvinkler Blinding og randomisering Klassificering Confounding Klinisk overførbarhed Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse

8 Indledning I løbet af fysioterapeutuddannelsen er vi blevet præsenteret for anterior cruciate ligament skader (ACL-skader) i flere sammenhænge. Her er særligt håndbold nævnt som en alvorlig synder, da ACL-skader ofte opstår i denne sportsgren. Vi er alle tre idrætsinteresserede og fandt det interessant at kigge nærmere på forbyggende indsatser mod ACL-skader i håndboldrelaterede situationer. Vi er bevidste om, at der endnu ikke findes et reliabelt sportsspecifik screeningsredskab, og ønsker derfor at tage et nyt og forhåbentlig vigtigt skridt i retningen mod dette. Forord Dette Bachelorprojekt er udarbejdet i fællesskab, men grundet formelle retningslinjer er opgaven opdelt i ansvarsområder, anvist efter hvert afsnit med vores initialer: MO: Morten K. Olesen GK: Gro Kappel LK: Lisbeth L. Knudsen Læsevejledning Referencerne i opgaven er opstillet jf. Vancouver-metoden, hvor kilderne nummereres efter den rækkefølge, de optræder i teksten. Referencerne vises i en parentes, som kan findes i litteraturlisten til slut i opgaven. Løbende henvises til en række bilag, men opgaven i sig selv kan læses separat og det står derfor læseren frit for, hvorvidt disse gennemses. Det skal dog nævnes, at de bidrager til et større helhedsindtryk af studiet. Forkortelser ACL - Anterior cruciate ligament SSCM - Sportsspecifik Sidestep Cutting Maneuver VDJ - Vertical Drop Jump SIAS Spina illiaca anterior superior UE Under ekstremitet 7

9 1 Problembaggrund I perioden fra blev der i Danmark registreret ACL rekonstruktioner, hvilket udtrykker en hyppig forekomst af ACL-skader (1). Af alle indrapporterede ACL-skader udgør sport 80 % og er dermed den hyppigste årsag (1). Størstedelen af ACL-skaderne opstår hos kvindelige sportsudøvere indenfor sportsgrenen håndbold (1). Undersøgelser viser, at kvindelige håndboldspillere har 4-8 gange større risiko for at få ACL-skader end mandlige spillere, og at unge (14-19 år) kvindelige udøvere rammes oftere end ældre (2-4). ACL-skader er en stor økonomisk omkostning for samfundet. Det vurderes, at taksten for en primær og sekundær ACL-rekonstruktion koster henholdsvis kr. og kr., hvilket svarer til en offentlig årlig udgift på 46,8 mio. kr. udelukkende for kirurgien (5). Herefter kommer udgifter til sygehusophold, sygemelding, rehabilitering og eventuelt førtidspension (6). Skaden kan ligeledes medføre personlige konsekvenser for individet i form af forringet psykisk velbefindende og nedsat evne til fysisk aktivitet (7). På lang sigt (5-50 år) forøges risikoen for degenerative knælidelser gange selvom ACL rekonstrueres (8). Prognosen for at opnå tidligere funktionsniveau efter en ACL-skade er dårlig, og signifikant dårligere for kvinder end mænd (5). Hyppigheden af ACL-skader steg fra 1990 erne til 2000 erne, og der blev på baggrund af dette rettet et større fokus på området (5). Forskning har siden påvist, at årsagen for en ACL-skade kan skyldes mange faktorer. Herunder hormonelle (9), neuromuskulære (2, 10, 11) og anatomiske faktorer (3, 12-14). En sportsrelateret ACL-skade sker i % af tilfældene i en ikke-kontakt situation. Dette kunne tyde på, at der er stor mulighed for at forebygge antallet af ACL-skader (15). ACL-skaden opstår typisk i situationer, hvor følgende 3 elementer forekommer: deceleration, retningsskift og/eller landing på ét ben (2, 12). Når disse 3 elementer er til stede, viser forskning, at der stilles store krav til den neuromuskulære kontrol i de stabiliserende muskler omkring knæleddet (2, 11). Herudover kan bevægelser i truncus, hofte, knæ og ankel have indflydelse på stabiliteten omkring knæleddet (3, 16). Her er adduktion og indadrotation i hoften, knæ abduktion og tibia udadrotation nævneværdige, da 8

10 disse bevægelser danner en valgusstilling i knæet(17). Yderligere er en lav fleksionsvinkel og anterior translation årsagsmekanismer (3). I kombination med neuromuskulær ubalance vil disse bevægelser i værste tilfælde resultere i en ACL-skade (13). Grundet den øgede opmærksom på, at incidensen af ACLskader i dansk håndbold var stigende, blev der fremstillet mange frit tilgængelig forebyggende tiltag. Hertil bør nævnes DHFs kampagne Knokl for dit knæ fra 2005, hvor der primært var fokus på balance, koordination og styrke af lårets muskulatur på forside og bagside(18). En ny undersøgelse fandt, at denne kampagne ikke har haft succes med udbredelse og implementering i de danske håndboldklubber (19). Flere interventionsstudier har fundet signifikant forbedret knæstabilitet efter neuromuskulær træning (2, 11, 20). Et studie viser effekten af neuromuskulær træning på en gruppe atleter som blev klassificeret i high eller low risk ved Vertical Drop Jump (VDJ). Her blev der fundet signifikant forbedring på op til 13 % af abduktionsmomenterne blandt high risk gruppen (20). Dette resultat viser, at en risk-klassificering som er i stand til at finde atleter i højrisiko, via forebyggende neuromuskulær træning kan forbedre forudsætningen, for at undgå en ACL-skade for denne gruppe. Screeningstesten VDJ, undersøgt af Hewett et al., 2005, er relevant, da de påviste, at knævalgusvinklen og abduktionsmomentet kunne forudsige ikkekontakt ACL-skader (13). Kristianslund et al., 2013 (21) sammenlignede sammenhængen af abduktionsmonentet og knævalgusvinkel mellem VDJ og en Sportsspecifik Sidestep Cutting Maneauver (SSCM). Resultaterne påviste en moderat sammenhæng mellem knævalgusvinklerne og en betydelig ringere sammenhæng mellem abduktionsmomentet, hvor denne var 6 gange højere ved SSCM. Der blev ligeledes fundet mindre fleksionsvinkel under SSCM (21). Vi mener derfor der er behov for et sportsspecifikt screeningsredskab til at klassificere unge, kvindelige håndboldspillere i high/low risk. Hertil anses 3D analyse som den gyldne standard til at analysere bevægemønstre (22). 3D kritiseres dog for at være for tidskrævende og dyrt til at blive anvendt til massescreening (22). Derfor foreslås anvendelse af 2D, da det anses som værende brugbart, let tilgængeligt og en hurtig metode (22). 2D giver træneren 9

11 mulighed for at give feedback til spillerne og inddrage visuelt materiale, for at fremme spillerens forståelse. Yderligere kan 2D associeres med 3D, og er derfor værd at inkludere som et indledende screeningsredskab (22). Det findes derfor klinisk relevant med et 2D screeningsredskab, der tager udgangspunkt i en bevægelse, der er mere håndboldrelateret end VDJ. Formålet med et screeningsredskab til high/low risk er, at det muliggør identifikation af individer med velkendte risikofaktorer, for at kunne igangsætte forebyggende træning. Vi anser derfor SSCM for at have større relevans som screeningsredskab, da der samtidig tages højde for det øgede abduktionsmoment. På baggrund af ovennævnte, finder vi et behov, for et simpelt og sportsspecifikt screeningsredskab til at forebygge ACL-skader i håndbold. Der er endnu ikke lavet et reliabelt screeningsredskab til dette formål, hvorfor vi finder det relevant at tage et skridt i denne retning. Det er hertil en forudsætning, at metoden er udførligt beskrevet, og der er en høj grad af overensstemmelse mellem målinger under ensartede eller tilsvarende omstændigheder, for at screeningsredskabet kan anses som reliabelt (23). FÆLLES 2 Formål Formålet med studiet er at vurdere interreliabiliteten af et nyt screeningsredskab til at klassificere kvindelige U16 håndboldspilleres potentielle risiko for ACL-skader ved 2D videomateriale af en SSCM og en high/low risk klassificering. Vi vil undersøge om, forskellen mellem valgusvinklerne for high/low risk grupperne ud fra én testers klassificering, kan understøtte high/low risk klassificeringen. FÆLLES 10

12 3 Problemformulering 1. Hvad er interreliabiliteten af 2 testeres klassificering af kvindelige U16 håndboldspilleres high/low risk, vurderet ud fra testpersonernes bevægestrategi under SSCM ved 2D videomateriale? 2. Hvordan er forskellen mellem valgusvinklerne i high risk gruppen i forhold til low risk gruppen, for én testers high/low risk klassificering? Hypotese: Der er en forskel mellem valgusvinklerne for high risk gruppen i forhold til valgusvinklerne i low risk gruppen. Nul-hypotese: Der er ikke en forskel mellem valgusvinklerne for high risk gruppen i forhold til valgusvinklerne i low risk gruppen. FÆLLES 3.1 Nøgleord Interreliabilitet: Graden af overensstemmelse mellem to testere. Klassificering: En metode til gruppering af en gruppe individer ud fra fastlagte kriterier. U16: En aldersinddeling af ungdomshåndboldspillere i aldersgruppen 15 og 16 år. High/low risk: Klassificeringsgrupper, til inddeling af håndboldspilleres potentielle risiko for ACL-skade. Testpersonerne: En stikprøve af populationen kvindelige U16 håndboldspillere. Bevægestrategi: En ubevidst bevægelse under udførelse af en bevidst handling. SSCM: Sportsspecifik Sidestep Cutting Maneuver. Et håndboldrelateret retningsskifte i forbindelse med finte af en modstander i en angrebssituation. 2D videomateriale: Videoformat i 2 dimensioner, hvor bevægelse kan ses i et frontalt plan (højde og vidde), men ikke i et det sagitale plan (dybde). Valgusvinklerne: Vinklen mellem markeringspunkterne SIAS, tuberositas tibia og mellem Tå, hvor tuberositas tibia bevæger sig mod midtlinjen. FÆLLES 11

13 4 Teori 4.1 Knæets anatomi Knæleddet (articulatio genus) er kroppens største led og er forbundet via to ledforbindelser; articulatio tibiofemorale og articulatio patellofemorale. Det tibiofemorale led dannes af femurs konvekse kondyler samt tibias let konkave kondyler. Sammen danner kondylerne det mediale og laterale ledkammer som giver mulighed for stor bevægelse. I det patellofemorale led, er patella inkorporeret i quadricepsenen, som hæfter frontalt og proximalt på tibia (24). Leddet er et hængselled med bevægelsesmulighed i fleksions- (0-135) og ekstensionsretning (0-5). Grundet leddets åbne og plane ledflade er det desuden muligt for tibia at rotere ind- og udad under fleksion, specielt grader (12, 24). Knæleddet bliver udsat for stor mekanisk påvirkning, grundet den lange vægtstangsarm, som dannes af både tibia og femur. Tibias plane ledskål samt stor mekanisk påvirkning gør det nødvendigt med stærke ligamenter, ledkapsler (passivt) og muskler (aktivt) for at stabilisere knæet under bevægelse (25). De 4 ligamenter, der styrer og stabiliserer knæet, er; de to kollaterale ligamenter placeret på laterale og mediale side af knæet samt anterior og posterior cruciate ligament (ACL og PCL), som krydser hinanden intraartikulært (24). ACL er fæstet mellem de to anteriore ender af knæleddets to meniscii, hvorefter det forløber proximalt og posteriort for at hæfte på indersiden af den laterale femurkondyl. Funktionen af ACL er at hindre et anteriort glide af tibia i forhold til femur under alle bevægelser (24). GK 12

14 4.2 Skadesmekanismer for ACL-skader Dynamisk knævalgus Dynamisk knævalgus er en kombination af bevægelser i alle 3 led i UE. Herunder adduktion og indadrotation i hoften, knæ abduktion, udadrotation og anterior translation af tibia og ankelen i eversion (17). Den distale ende af femur bevæger sig mod midtlinjen i kombination med den proximale ende af tibia. Modsat bevæger den distale ende af tibia sig væk fra midtlinjen, og der opstår en valgusvinkel (13). Under en dynamisk knævalgus sker der en kompression af det laterale ledkammer, hvor den mediale femurkondyl løftes fra den mediale menisk. I denne situation vil ACL forsøge at begrænse femoral indadrotation i forhold til tibia, og skaden vil opstå ved rotation af femur i denne retning (14). Billede 4.1 Rupteret ACL ved en kombineret anterior-, udadrotation- og valguspåvirkning (10) Det er muligt at måle valgus vinklen i det frontale plan ved at forbinde punkterne mellem SIAS, tuberositas tibia og mellem tå. Vinklen bruges oftest i studier, der måler på den funktionelle valgus (13). LK 13

15 4.2.2 Tibia rotationer og stresspåvirkning En af de hyppigste komponenter i skadesmønstret ved ACL-skader er en udadrotation af tibia kombineret med en dynamisk knævalgus (jf ), samt et eventuelt anteriort glide af tibia (13). Sidstnævnte opstår under en knæfleksion mellem 0-30 grader, hvor m. quadriceps udfører et kraftigt ekscentrisk arbejde, som producerer et anteriort glide af tibia i forhold til femur. Det højeste load på ACL menes at være ved 15 grader (2, 10, 12). Kombinationen af ovennævnte komponenter resulterer i et øget stræk og stresspåvirkning på ACL, som læderes, hvis kraftpåvirkning og dynamisk valgus er stor (10). LK Abduktionsmoment Et abduktionsmoment defineres som den kraft, knæleddets muskler skaber i kombination med en ydre kraftpåvirkning; tyngdekraften. Knæets abduktionsmoment medvirker til dynamisk valgusstilling (jf ) og load hvilket stiller større krav til ACL og de stabiliserende muskler omkring knæleddet (26). LK Hoftens betydning Ifølge Renstrom et al., 2008 er det ikke alene minimal fleksion, valgus load og rotation i tibia omkring en statisk femur i det frontale plan, der forårsager ACLskader (3). Disse er ofte kombineret med en ud- eller indadrotation i hoften, som understøtter forekomsten af dynamisk valgus. Renstrom et al., 2008 bruger termerne valgus eller dynamisk valgus, hvor disse ikke kun er afgrænset til knæet, men er en kombination af ovennævnte bevægelser og rotationer i alle 3 UE (3). LK Neuromuskulær kontrol, deceleration og H/Q-ratio Neuromuskulær kontrol bliver defineret som det efferente respons efter en afferent påvirkning vedrørende dynamisk ledstabilitet (11). Flere studier viser, at en neuromuskulær ubalance mellem lårets knæstabiliserende muskler har stor betydning for risikoen for ACL-skader (2, 10, 11). I håndbold forekommer langt de fleste ikke-kontakt skadessituationer under kraftige decelerationer (10, 12). For at decelerationen kan ske, skal lårets 14

16 extensormuskler (m. quadriceps) aktiviseres og udføre et excentrisk arbejde mens hasemusklerne, som er antagonister, skal lave en co-aktivering for at stabilisere knæleddet (2, 10). Der er fundet signifikant forskel i den gennemsnitlige styrkeforskel mellem m. quadriceps og hasemuskulaturen (H/Q ratio) hos kvinder i forhold til mænd (10). Når der sker en decelerationen under en SSCM, er det ofte med et let flekteret knæ, hvorfor tibia glider anteriort (jf ) (2, 10, 12). Dette anteriore glide bremses af ACL og hasemuskulaturens co-aktivering (2, 10, 12, 17). Der er fundet synergistisk relation mellem ACL og hasemuskulaturen, hvor mekanoreceptorer i ACL har direkte refleksbue til hasemuskulaturen (2, 10). Hertil viser et studie, at latenstiden til co-aktivering af hasemusklerne i akutte skadessituationer er for langsom (>100 ms) til at etablere en stabiliserende og sikker kontraktion (2). Nedsat neuromuskulær kontrol og stor H/Q ratio vurderes derfor at have en væsentlig betydning for risikoen for ACL-skade (2, 10, 11, 17). MO 4.3 Sportsspecifik Sidestep Cutting Maneauver En SSCM er et retningsskift foretaget under en finte, hvor en spiller forsøger at passere en modspiller. En sådan finte finder sted i angrebssituationer, hvor retningsskiftet ofte sker på et ben (12). Foden fixeres i underlaget, og kraftpåvirkningen fra retningsskiftet gør, at foden ikke er i stand til at rotere, hvorfor rotationen forplantes til knæleddet (12). Kristianslund et. al., 2013 fandt, at knæleddets abduktionsmoment var 6 gange større under en SSCM sammenlignet med VDJ (21). Belastningen (Center of pressure) under en et-benslanding og SSCM, frem for VDJ, ligger medialt for knæet, hvilket kan øge tensionen i ACL, hvis knæleddet i forvejen er i en belastet stilling (jf ) (2). Kraftpåvirkningen af ACL øges yderligere, hvis SSCM sker uventet (27). GK 15

17 4.4 Screening Screening er systematiserede undersøgelser enten af en hel befolkning (massescreening) eller nærmere udvalgte befolkningsgrupper (selektiv screening). Der kan screenes for et tidligt stadie af en sygdom eller en risikofaktor. Ved screening for en sygdom er formålet at bedre prognosen gennem tidlig behandlingsindsats, hvorimod formålet ved screening for risikofaktorer er at forebygge sygdom ved at fjerne eller mindske påvirkningen af risikofaktorerne. Der findes herudover forskellige former for screening, som kan karakteriseres ud fra tre dimensioner; målgruppen, formålet og testens karakter (28). I dette studie bruges SSCM til selektiv screening af en udvalgt befolkningsgruppe, årige kvindelige håndboldspillere, med potentiel risiko for at pådrage sig ACL skader. LK 5 Metode 5.1 Litteratursøgning Vi startede med en bred litteratursøgningen omhandlende ACL, på den online søgedatabase Pubmed (Web1). Vi fandt hurtigt, at emnet var bredt og afdækket med mange forskellige tilgange. Dette gav anledning til en systematisk PICO søgning med det formål at indskrænke søgningen til relevante artikler (jf. bilag 1). Vi udvalgte relevante søgeord til hvert emne og kombinerede disse med OR. Herefter kombinerede vi emnerne med AND, som resulterede i 365 artikler (29). For at indskrænke søgningen yderligere tilføjede vi en række inklusionskriterier: publiceret indenfor de seneste 5 år, mennesker, kvinder, 0-24 år, engelsksprogede og endte ud med 75 artikler. Mange af disse fandt vi umiddelbart interessante, hvorfor vi studerede artiklernes abstract nærmere for at vurdere relevansen for netop vores fokusområde. Under gennemlæsning blev vi opmærksomme på forfattere, som særligt beskæftigede sig med ACL-skadesmekanismer samt forebyggende behandling og undersøgelse. Web of Science blev anvendt til citationssøgning af forfatterene Timothy E. Hewett, Grethe Myklebust, Mette Zebis og Eirik Kristianslund. Desuden anvendte vi obligatorisk litteratur fra uddannelsen og lavede kædesøgning fra referencelisten på relevante artikler. GK 16

18 5.2 Videnskabsteori Dette studie tager primært udgangspunkt i den normative -, naturvidenskabelige - og sundhedsvidenskabelige teori. Førstnævnte kommer til udtryk i vores valg af metode i forhold til at besvare vores problemstilling (30). Den naturvidenskabelige vinkling ses ved high/low risk klassificering af testpersonerne samt de statistiske fremstillinger af resultaterne, hvortil det sundhedsvidenskabelige tager udgangspunkt i det fysioterapeutiske arbejde. En relativt ny vinkling, videnskabsetikken, har de seneste år fået meget opmærksomhed, da den stiller spørgsmål til den gode, videnskabelige praksis (30). Dette er også et vigtigt fokusområde for studies dataindsamling. MO 5.3 Etiske overvejelser Før udarbejdelsen af studiet har vi gjort os en række overvejelser jf. Helsinkideklarationens etiske principper for sundhedsprofessionelle (31). Yderligere har vi benyttet 4 almene principper for medicinsk forskning: Informationskravet, samtykkekravet, konfidentialitetskravet og nyttekravet (32). Testpersonerne fik en grundig skriftlig information, som indeholdt studiets formål, anvendelsen af data samt deres ret til at afstå deltagelse (jf. bilag 2). Testpersonerne var under 18 år og derved ikke myndige, hvorfor pigernes forældremyndighedsindehavere skulle afgive skriftligt samtykke (33). Vi informerede deltagerne om, at data ville blive behandlet med fortrolighed, herunder at de ville blive sikret fuld anonymisering, og at alt data ville blive destrueret senest ultimo Juni Det indsamlede data blev kun anvendt til studiets formål (32). I forhold til testpersonernes velbefindende, blev de ekskluderet, hvis de på testdagen havde en aktuel skade, der gjorde, at de ikke kunne deltage i en almindelig håndboldkamp. Herved sikrede vi, at testpersonernes helbred var forsvarligt jf. nytteprincippet (32). Afslutningsvis blev testpersonerne tilbudt at få tilsendt studiets resultater (31). MO 17

19 5.4 Studiedesign Dette studie var et kvantitativt reliabilitetsstudie, da vi vurderede interreliabiliteten mellem to testere, hvor testpersonerne blev klassificeret ved high/low risk ud fra 2D videomateriale under en SSCM. Yderligere var studiet et kvantitativt tværsnitsstudie, der søgte at give et øjebliksbillede af den aktuelle population (32). Den udvalgte population var kvindelige U16 håndboldspillere, hvoraf vi tog en stikprøve. Dataindsamlingen til studiet var lavet uden bevidst at pa virke den udvalgte population, da udførelsen af SSCM ikke lagde op til én forudbestemt strategi trods faste rammer omkring testbanedesign. Studiet var udformet med inspiration fra International Academy Of Manuel Musculoskeletal Medicines(IAMMM) fase-anbefalinger for dannelse af et reliabilitetsstudie (34). MO Billede 5.2 Fase-anbefalinger for dannelse af et reliabilitetsstudie (34) 18

20 5.4.1 Forberedelsesfasen Vi søgte og læste litteratur (jf. 5.1) og eksperimenterede med forskellige opstillinger med highspeed kameraerne. Dette dannede grundlag for udformning af en testprotokol med fokus på testbanedesign og kameraplacering. Tilløbsafstand, fra startposition til angrebsspiller, blev estimeret ud fra håndboldkampe set på tv og standardmålene fra en badmintonbane. Placeringen af highspeed kameraerne blev bestemt ud fra de indstillingsmuligheder, de tillod. Vi placerede kamera 1 frontalt, da vi fandt det relevant til at vurdere bevægelser af tuberositas tibia i forhold til midtlinjen. Med inspiration fra Kristianslund et al. 2013, som fandt, at testpersonerne gennemsnitligt udførte SSCM i en vinkel på 33 grader, valgte vi at placere kamera 2 i denne position (21). Yderligere eksperimenterede vi med at tilføje en bold og en forsvarspiller for at imitere håndboldspillet, og at studier viste at ACL-skader ofte skete når disse elementer var indblandet (12). GK Træningsfasen Vi udførte et pilotstudie på 10 medstuderende for at afprøve den foreløbige testprotokol. Fokus var at blive fortrolige med de uddelegerede arbejdsopgaver, testbanens dimensioner, samt hvad der var muligt at se på de 2 kameraer. Vi lavede efterfølgende en fælles analyse af testmaterialet for at justere og tilpasse testprotokollen. Hertil ændrede vi placeringen af kamera 2 til 20 grader. Arbejdsopgaverne blev yderligere præciseret i forhold til blinding og standardisering. Til slut vurderede vi, at det var nødvendigt at afprøve testprotokollen på håndboldspillere svarende til vores målgruppe, for at få afdækket variationerne af en SSCM (29,34). LK Enighedsfasen Vi udførte 2. pilotstudie på en efterskole, hvor vi testede 18 kvindelige U16 håndboldspillere, hvor vi påtog de eksakte roller under testen. Herefter analyserede vi 13 af testpersonernes bevægemønstre ud fra 2D materiale samt målte deres valgusvinkler. Dette dannede et fælles grundlag for udarbejdelsen af algoritmen til klassificeringen. Herefter afprøvede Tester 1 og 2 algoritmen til klassificering på 5 testpersoner uafhængigt af hinanden. I dette forsøg opnåede 19

21 de 100 % enighed (34). Et udkast til algoritmen blev herefter vurderet af Jesper Bencke (Cand. scient lektor i anatomi og biomekanik ved institut for idræt, Københavns universitet), og finjusteret i forhold til at præcisere den skriftlige forståelse. MO Studie- og datafasen I studiefasen foretog vi dataindsamling, som dannede grundlag for resultatet af projektet. Denne fandt sted i et mødelokale i en hal, hvor pladsen var træng og der var ingen optegnede streger på gulvet. Her testede vi en stikprøve (n=50) af kvindelige U16 håndbold spillere, som blev analyseret i datafasen. LK 5.5 Testpersoner Inklusionskriterier Vi valgte at teste kvindelige U16 håndboldspillere (15-16 år), da disse har potentiel risiko for ACL-skader (jf. 1). GK Ekslusionskriterier Testpersonerne blev ekskluderet, hvis vi ikke havde modtaget en skriftlig samtykkeerklæring. Ligeledes eksluderes de der havde en skade i UE, der forhindrede dem i at spille kamp eller påførte dem smerte under udførelse af testen. GK Rekruttering Via den online søgedatabase Google (Web2) fandt vi, at AGF afholdt påskecup. 10 danske klubber fra hele landet deltog i stævnet med U16 piger. Efter mailkorrespondance og tilladelse fra formanden for stævnet, fandt vi telefonnumre på trænerne via klubbernes hjemmesider. Vi kontaktede trænerne og informerede dem om studiet. Alle 10 klubber viste interesse for at deltage i projektet, så vi sendte mails til trænerne med information og samtykkeerklæring til forældrene (jf. bilag 2 ). Vi fremstillede en tidsplan for testning af de 10 klubber, hvor vi forsøgte at tage hensyn til deres kampe i turneringen. GK 20

22 Figur Flowchart over rekruttering 5.6 Testprotokol Testprotokollen er udarbejdet med udgangspunkt i Kristianslund et al med inspiration til banens design og fokus på en håndboldrelateret situation (21). Til placering af tapemarkeringerne på testpersonerne tog vi udgangspunkt i Stensrud et. al., 2011 (35), og et tidligere bachelorprojekt (36). Kameraplacering blev besluttet på baggrund af erfaringer fra træningsfasen og med inspiration fra Christina l. Enkegren et al. (22). MO 21

23 5.6.1 Udstyr og remedier - Tøj: Sorte tights + T-shirts i forskellige størrelser - Hvide fixomull stykker af 2,5x10 cm til SIAS, 1,5x1,5 cm til tuborositas tibia og/eller sort kinesiotape 1,5x1,5 cm til mellem tå - 2x Målebånd af 150 cm - Goniometer - 2 Highspeed kameraer (Basler sca gc (c - mount)) + tilhørende strømstik og stativer - Switch (NETGEAR prosafe 8 port gigabite switch model GS108) - Computer: Dell Vostro 3550 (fra bev.lab.) + oplader o Programmet TEMPLO motion analysis player - Administrartorark (se bilag 3) - Macbook computer til at notere oplysninger i administratorarket - Håndbold (Select Soleza Mini,uden harpiks) - Vægt (OBH nordica 6244) - Forlængerledning Klargøring inden test Banen afmåles og opstilles til hver side med tape afmærkninger på gulvet (jf. billede 3). Computerne og begge kameraer tilkobles strømforsyning og tændes. Kamera 1 og 2 tilkobles Dell computeren og synkroniseres i programmet TEMPLO. Kameraerne placeres og indstilles, så hele landingsfeltet er synligt. Til hver testperson klippes 2x tape til SIAS (2,5 x 10 cm), 2x tape til tuberositas tibia og 2x tape til mellem tå (1,5 x 1,5 cm). Målebåndet skal fastgøres til væggen, og vægten stilles klar. Administratorarket åbnes på den anden computer (jf. bilag 3). LK Testbanedesign Testbanens dimensioner tager udgangspunkt i standardmålene fra en badmintonbane (jf. billede 3): Bredde: 610 cm Længde: 670 cm 22

24 Startlinjen: Placeres 670 cm fra baglinjen, med første markering ud fra banens midtlinje - bredde: 150 cm Landingsfeltet: Placeres 380 cm fra startlinjen og 40 cm ud fra banens midtlinje - landingsfeltet: 80 cm i bredden og 50 cm i længden Forsvarsspiller: Placeres 200 cm fra baglinjen op langs banens midtlinje. MO Billede 5.3: Baneopstilling Opstilling af kameraer Kamera 1: Placeres 265 cm ud fra midten af landingsfeltet til baglinjen og 80 cm ud fra midterlinjen. Det optager vinkelret på landingsfeltet i et frontalt plan. Kamera 2: Placeres ligeledes 265 cm ud fra en 20 vinkel fra midten af landingsfeltet til kameralinse. Højden fra gulv til kameralinse er 49 cm. GK 23

25 5.7 Dataindsamling 1. Administrator målte højden på testpersonerne ved målebåndet på væggen, vægten ved brug af en badevægt og oplysningerne blev noteret i administratorarket (jf. bilag 3). Under begge målinger havde testpersonerne sko på. Administrator var desuden ansvarlig for, at tøjet sad stramt, og at blusen var nede i shortsene. a. Testpersonerne blev registreret i både TEMPLO (af Tester 1) og på administratorarket (af Administrator) med ID-navn: Test 1, Test 2 osv. 2. Tester 1 palperede (bilateralt): a. SIAS og placerede de lange tapestykker med bunden af tapestykket på SIAS fortsættende proximalt. b. Tuberositas tibia og placerede et 1.5x1.5 cm stykke tape. c. Mellem tå og placerede sort/hvid tape afhængig af skofarve. 3. Administratoren gav følgende information til testpersonerne: Du skal starte mellem de 2 afmærkninger (peger på startlinjen), løbe frem mod forsvarsspilleren og lave en fod-finte i samme tempo som under kamp. Du skal lande med første ben indenfor firkanten, den anden firkant skal du se bort fra. Her modtager du en bold; grib bolden og fortsæt finten, så du bruger alle dine skridt med et afsæt uden at skyde. Du får 3 prøveforsøg, hvorefter vi optager 3 forsøg 4. Finten blev vist én gang af Tester 2, mens Tester 1 kastede bolden, og Administrator agerede forsvarsspiller. 5. Testpersonen udførte 3 testforsøg. a. Administrator vurderede, testpersonerne landede indenfor feltet. b. Tester 1 motiverede til hurtigere tempo. 6. Testpersonen udførte 3 gyldige testforsøg a. Administrator var ansvarlig for at starte optagelserne af de 2 synkroniserede highspeed kameraer fra programmet TEMPLO. Optagelsen blev stoppet efter 3 godkendte forsøg. b. Tester 1 agerede forsvarsspiller. c. Tester 2 modtog bolden fra testpersonen og lavede en aflevering, lige inden testpersonen landede med første ben i landingsfeltet. 24

26 7. Efterfølgende blev dette gentaget til modsatte side. a. Administrator gav følgende instrukser: Du skal lave den samme finte til modsatte side, hvor du starter mellem de 2 afmærkninger (peger på startlinjen i modsatte side), og du skal nu lande med første ben indenfor denne firkant (peg). Har du brug for at få det vist? Du får 3 prøveforsøg, hvorefter vi optager 3 forsøg. b. Hvis testpersonen ønskede det, blev SSCM vist til modsatte side. c. Under instruktionen flyttede Tester 1 kamera 1, og Tester 2 flyttede kamera 2 til modsatte side. LK Ugyldigt testforsøg Disse vurderes, hvis: - bolden afleveres uden for rækkevidde - deltageren lander med første ben uden for landingsfeltet - testpersonen snubler - der opstår tekniske problemer. MO 5.8 Klargøring af datamateriale Administrator havde til opgave at eksludere datamateriale ud fra følgende kriterier: - hvis ét eller flere af de placerede tapemarkeringer på SIAS, tuberositas tibia og mellem tå ikke var synlige - hvis tilløbet blev vurderet til ikke at have en pålidelig hastighed - hvis testpersonerne ikke landede i landingsfeltet. GK 5.9 Udarbejdelse af klassificering Det første skridt i udviklingen af klassificeringen var at identificere årsagerne til ACL-skader (jf. 4.2). Ud fra litteratur blev det bestemt, at klassificeringen skulle bedømmes fra initial kontakt (IC) til 50 millisekunder (ms), da det ofte er indenfor denne fase, at ACL-skader sker (37, 38). Under forberedelsesfasen fandt vi at Stensrud et al., 2011 anvendte en 3-delt klassificering af VDJ; 0 = god, 1 = mindre god og 2 = dårlig knækontrol 25

27 (35). Denne fandt vi uspecifik, da valgus og medial/lateral sidebevægelse i knæet blev vurderet med ingen, en smule/nogen og tydelig. I træningsfasen fandt vi, at ingen af testpersonerne kunne kategoriseres efter god knækontrol eller ingen tydelig valgus. Desuden fandt vi kategorien mindre god knækontrol værende en gråzone, i forhold til forebyggende træning. I stedet fandt vi et studie, hvor der blev anvendt en 2-delt klassificering med high/low risk, som matchede vores søgen efter en mere specifik klassificering (20). Deres high risk gruppe blev bestemt ud fra VDJ, og indeholdt testpersoner som landede med knæet medialt for 1. tå. De fandt signifikant forskel på abduktionsmomentet i high risk gruppen, efter neuromuskulær træning. LK Ud fra observationer under enighedsfasen noterede vi tendenserne for typiske bevægemønstre, samt hvilke bevægelser det var muligt at se på 2D videomateriale. Da alle vores testpersoner landede i en grad af valgus, kunne vi ikke direkte genbruge tidligere nævnte high/low risk klassificering. Dette gav anledning til udarbejdelse af algoritmen til en high/low risk klassificering, med fokus på knæets bevægelse mod midtlinjen og evnen til at bremse denne, samt knæets valgusstilling. Midtlinjen definerede vi som den lodrette linje fra midten af de to SIAS punkter og ned til gulvet. Bevægelse mod midtlinjen dækkede over hofte indadrotation og adduktion, mens bevægelse væk fra midtlinjen dækkede over hofte udadrotation og abduktion. MO 5.10 Kriterier til klassificering High/low risk blev bedømt ud fra en valgt IC og 50 ms frem, hvilket i programmet TEMPLO svarede til 6 tryk/7 still-billeder. IC blev valgt ved første synlige fodkontakt til underlaget, og det var tilladt for Administrator at scrolle frem og tilbage for at finde denne. Under klassificeringen var det ligeledes tilladt for Tester 1 og 2 at scrolle. Alle tre SSCM til samme side blev klassificeret, og det var ikke tilladt at revurdere videomaterialet. Før klassificeringen blev gentaget til modsatte side, skulle alle testpersonernes SSCM til én side færdiggøres. 26

28 Hvis én eller flere af testpersonens 3 SSCM til samme side blev klassificeret som værende i high risk, endte testpersonen i high risk gruppen. Klassificeringen foregik ved brug af algoritmen (jf. billede 4), hvor følgende punkter blev inddraget: Tuberositas Tibia Vi vurderede tuberositas tibias bevægelse i forhold til midtlinjen - Bevægelse mod midtlinjen. Bevægelsen standser (før 50 ms) - Bevægelse væk fra midtlinjen. Bevægelsen standser (før 50 ms) - Bevægelse mod midtlinjen som fortsætter i hele fasen (IC-50 ms) - Bevægelse væk fra midtlinjen som fortsætter i hele fasen (IC-50 ms) - Ingen synlig bevægelse i hele fasen (IC-50 ms) Knæ Knævalgusvinklen blev vurderet ud fra linjen mellem punkterne SIAS, tuberositas tibia og mellem tå., og klassificeringen kunne herefter færdiggøres til high/low risk. - Valgusvinklen forbliver. Der sker ingen yderligere bevægelse af tuberositas tibia mod midtlinjen - Valgusvinklen mindskes. Tuberositas tibia bevæger sig lateralt væk fra midtlinjen - Valgusvinklen øges grundet fleksion. Der sker ikke nogen yderligere bevægelse af tuberositas tibia mod eller væk fra midtlinjen, men punkter SIAS, mellem tå bevæger sig tættere mod hinanden - Valgusvinklen øges. Tuberositas bevæger mod midtlinjen i hele fasen (IC-50 ms). GK 27

29 Billede 5.4 Algoritmen udarbejdet til klassificering af High og Low risk Måling af valgusvinkler Tester 2 målte valgusvinklerne i programmet TEMPLO og benyttede programmets funktion, som gjorde det muligt at måle vinklerne ud fra 3 punkter. Målingen startede med 1.punkt på SIAS, 2.punkt på tuberositat tibia og 3.punkt mellem tå. I enighedsfasen erfarede vi, at vinkelmålingerne varierede med få grader, og vi valgte derfor at tage gennemsnittet af 3 vinkler målt ud fra samme tidsperiode (50ms). Tester 2 målte konsekvent valgusvinklerne ud fra kamera 1. LK 28

30 5.12 Blinding og Randomisering Under dataindsamlingen havde Tester 1 og Tester 2 nogle andre arbejdsopgaver (jf.5.7) så de ikke kendte til testpersonernes personlige data eller bevægestrategier. Vi forsøgte at gøre testpersonerne identiske under udførelse af testen, ved at iklæde dem ens tøj. Vi fremstillede to resultatark i Excel (jf. bilag 4), ét hvor Tester 1 og 2 registrerede deres resultater og ét hvor Administrator registrerede tidspunkt for IC på alle SSCM samt testpersonernes high/low risk resultater ud for det korrekte ID-nummer. Det var ikke tilladt at samtale under klassificeringen, og kun én tester var til stede sammen med Administrator. Ved at bruge ID-numre samt et stykke papir på skærmen, der skjulte testpersonernes ansigt, sikrede vi yderligere blinding. Billede 5.5 blinding af testpersonernes ansigt. Til randomisering af testpersonerne anvendte Administrator et online randomiseringsprogram (Web3). Her blev ID-navnene på alle testpersoner tastet ind i programmet, som efterfølgende randomiserede disse i en tilfældig rækkefølge. Der blevet lavet 4 forskellige rækkefølger; 2 til hver Tester, 1 til højre og 1 til venstre. Under klassificeringen sørgede Administrator for at finde IC, klargøre videomaterialet og præsentere Tester 1 og Tester 2 for den randomiserede rækkefølge. Tester 1 klassificerede først alle SSCM til højre mens Tester 2 først klassificerede alle til Venstre, hvorefter de byttede. MO 29

31 5.13 Statistik Deskriptiv statistik af studiepopulationen Til at beskrive vores stikprøve valgte vi at kigge på om testpersonernes alder, højde, vægt og BMI, og om disse var normalfordelte (39). Dette blev beregnet ved hjælp af Excels funktion til deskriptiv statistik, hvor vi ligeledes fremstillede histogrammer over testpersonernes fordeling (jf. bilag 5). LK Prædiktiv statistik Vi benyttede os af Kappastatistik til at beregne interreliabiliteten mellem de to testere ud fra nominal data. Kappastatistik tager hensyn til, at en vis del af overensstemmelserne mellem testerne er opstået ved tilfældigheder. Kappakoefficienten er således et udtryk for testernes overensstemmelse udover det tilfældige. Resultaterne blev opstillet i en 2x2 tabel. Til beregningen anvendte vi formlerne til udregning af observeret overensstemmelse (P0), tilfældig fordeling (Pt), prævalensen (P) samt Kappa-koefficienten (K) (jf. bilag 6). Vi anvendte det online program Vassarstats (Web4) til at dobbelttjekke udregningen af K og få udregnet et konfidensinterval (CI). Landis og Koch s inddeling af Kappakoefficienter blev anvendt til tolkningen (34, 40). Billede 5.6. Tolkning af Kappa-koefficienter efter Landis & Koch (40) Vi vurderede ud fra kurtosis og skævhed om valgusvinklerne var normalfordelte for både high og low risk gruppen (jf. bilag 7). Vi benyttede f- testen (jf. bilag 8) i Excel til at vurdere, om grupperne havde ens varians. Dette havde betydning for, hvilken T-test vi skulle anvende. Der var ingen gengangere i de 2 klassificerede grupper, hvilket gjorde data u-parret. Vi benyttede derfor uparret T-test med ens varians i Excel, samt det online program Vassarstats 30

32 (Web4), til at vurdere forskellen mellem vinklerne målt i high og low risk gruppen (jf. bilag 8). Forud for den statistiske analyse af forskellen mellem vinklerne i high/low risk, valgte vi et signifikansniveau på 5 %, svarende til en p-værdi på 0,05, da de fleste sundhedsvidenskabelige studier arbejder ud fra dette. Nulhypotesen falsificeredes, hvis p-værdien < 0,05 (39). GK 6 Resultater I følgende afsnit præsenteres testpersonerne, hvorefter vi vil belyse studiets to grundlæggende problemstillinger ved Kappa og T-test. 6.1 Testpersoner Herunder vil testpersonernes alder, højde, vægt, BMI, position på banen og niveau blive præsenteret. Tabel 1 og 2 Præsentation af testpersonernes alder, højde, vægt, BMI, position på banen samt niveau, n = antal, middelværdier, (SD) Ved klassificeringen ekskluderede administratoren 8 videoer grundet upålidelige data (ikke sufficient tilløb), fejlindstillinger på kamera 1 eller 2 og bevægelsesmønstre som algoritmen ikke tog hensyn til. LK 31

33 Figur Viser antallet af testpersoner ekskluderet under klassificeringen. 32

34 6.2 Kappa Tabel 2 og 3 - Overensstemmelsen mellem Tester 1 og 2s high/low risk klassificeringen. De farvede felter udtrykker antallet af testpersoner, med fuldstændig overensstemmelse. De øvrige tal illustrerer antallet af testpersoner, hvor der ikke var overensstemmelse blandt testerne. Tabel 3 Tabel 4 Venstre Tester 1 Højre Tester 1 Tester 2 High Low I alt High Low I alt Tester 2 High Low I alt High Low I alt Fordelingen af klassificeringen for SSCM på venstre UE (Tabel 3) giver en Kappa-koefficient på 0.47, [95% CI = ]. Koefficienten kan tolkes til moderat. Fordelingen af klassificeringen for SSCM på højre UE (Tabel 4) giver en Kappakoefficient på 0.72, [95% CI = ]. Koefficienten kan tolkes til substantiel. MO Tabel 5 opnået overensstemmelse (P0), tilfældig fordeling (Pt) og prævalensen af index condition (P), for SSCM med venstre og højre ben. P 0 P t P Venstre Højre

35 6.3 Uparret T-test Tabel 6 Middelværdien, (SD) og [CI] af valgusvinklerne målt i det frontale plan, sammenholdt med high/low risk klassificeringen af Tester 2. GK High Low Differencen P-værdi Tester 2 203,4 193,9 9,78 P< * ( ) ( ) [198,78-208,03 ] [192,17-195,64 ] [5,81-13,75 ] *P-værdien < 0.05 angiver en signifikant forskel mellem én testers vinkler for testpersonerne i low og high risk. 7 Resultatdiskussion I følgende afsnit vil vi diskutere resultaterne for interreliabiliteten samt valgusvinklerne for high/low risk grupperne. 7.1 Kappa Overensstemmelsen mellem Tester 1 og 2 for SSCM på venstre UE er moderat, mens den for SSCM på højre UE er substantiel, ifølge Landis og Kochs tolkning af kappa-koefficienten (39, 40). Kappa-koefficienten for SSCM med venstre UE (K = 0,47), ligger i den lave ende af moderat-intervallet (0,41-0,60), hvilket gør dette resultat mere kritisabelt, da den er på grænsen til at være rimelig. Af tabel 3 fremgår det, at Tester 1 og 2 var uenige om i alt 6 SSCM på venstre UE. Kappa-koefficienten for SSCM med højre UE er noget højere (K = 0,72) og ender midt i kategorien substantiel (0,61-0,80). Under klassificeringen til denne side er der opnået en større overensstemmelse, da Tester 1s antal af high risk er samstemmende med Tester 2s, som yderligere har klassificeret 3 i high risk (tabel 4). IAMMM har bestemt et acceptabelt cut-off ved en Kappa-koefficient > 0,60, hvorfor det er relevant at anvende denne, da dette er kravet for, at testen er reliabel og afspejler en høj overensstemmelse (34). Med dette cut-off opnår vi en substantiel reliabilitet for SSCM med højre UE, mens den for venstre ikke er acceptabel. Havde vi valgt ikke at adskille SSCM på højre og venstre UE, havde vi opnået en Kappa-koefficient på 0,59 (bilag 9). Dette giver et billede af, at testen i 34

36 sin helhed opnår et resultat tæt på cut-off værdien på 0,60. Dog finder vi afvigelsen af overensstemmelsen, af Tester 1 og 2s resultater mellem venstre og højre side, relevant at forholde os til. Da testbanens design og dataindsamlingen er udført ens til begge sider, rettes vores fokus mod klassificeringen som værende en årsag til afvigelsen. En hypotese hertil kan være, at Tester 1 og 2 har været påvirket af de mange individuelle bevægestrategier, og kan derfor have foretaget ubevidste vurderinger og ikke været 100 % tro over for algoritmen. Deres generelle forforståelse, opnået i forbindelse med udarbejdelsen af dette studie, kan ligge til grund for disse. En anden hypotese kan være, at der er forskel på testpersonernes strategier og erfaringer med SSCM mellem højre og venstre side. Under testen gav de højrehåndede testpersoner (n = 39) udtryk for at genkende SSCM med venstre UE, mens SSCM med højre UE var mere fremmed for dem at udføre. I datafasen observerede vi flere individuelle og indøvede bevægestrategier med venstre UE, hvilket kan have gjort det svært for Tester 1 og 2 at klassificere disse. Modsat observerede vi, at SSCM med højre UE i mindre grad var indøvet, hvilket kan have resulteret i, at testpersonerne kopierede den demonstrerede udførsel. Dette kan have fastlåst testpersonernes bevægelse, og deres strategier kan derfor have været mere ens og derved lettere at klassificere på højre UE. LK For SSCM med højre UE er CI mellem 0.42 og 1, som fortæller at den sande Kappa-koefficient med 95 % sandsynlighed vil ligge indenfor dette interval. Dette anser vi som værende positivt, da det er muligt at den sande Kappakoefficient = 1. Modsat er det ikke troværdigt, at intervalbredden kan være både moderat, substantiel og næsten perfekt (jf. billede 6.6). For SSCM med venstre UE er CI endnu bredere (0.08 og 0.86), og mindsker ligeledes studiets interreliabilitet. Disse brede CI kan skyldes stikprøvens størrelse, som er et estimat på populationen. Reliabiliteten af en diagnostisk test kan derfor ikke blot bedømmes med en Kappa-koefficient i henhold til Landis og Kochs inddeling, da den observerede overensstemmelse (P0) og prævalensen (P) har en vigtig betydning for tolkning af resultatet (34). I dette studie er begge beregninger af P0 > 80% (0.83 og 0.92) mens P <20% (0.19 og 0.18). 35

37 Da prævalensen, antallet af testpersoner i high risk, er for lav (< 20%), vil dette have påvirket Kappa-koefficienten negativt, trods en substantiel observeret overensstemmelse (34). Den lave prævalens kan være et udtryk for at vi ved brugen af high/low risk klassificeringen, har lettere ved at klassificere testpersonerne i low risk. Dette illustreres tydeligt i algoritmen, hvor fire mulige bevægestrategier fører til low risk, mens kun én fører til high risk (jf. billede 5.4). En forudsætning for at opnå en Kappa-koefficient på 1, er at P = 50 %, som forbedrer vilkårene for Tester 1 og 2s overensstemmelse i forhold til at klassificere. GK Billede 7.7 Forholdet mellem Kappa-koefficienten og prævalensen. Den stiplede linje indikerer cut-off værdien på 0,60. Den blå prik indikerer Kappa-koefficienten af en prævalens på 0,50 (det røde) (34). Det skal således være lige let at klassificere de positive og negative. I dette studie har det ikke været muligt at finde en stikprøve, hvor P = Dette ville være nødvendigt for at opnå en høj Kappa-koefficient og derved en god interreliabilitet, da Pt bliver påvirket af P. For at opnå en større Kappa-koefficient skulle vi således have haft en stikprøve med prævalens mellem 0.20 og 0.80, og så tæt på 0.50 som muligt. At finde en stikprøve med lige fordeling af testpersoner i high/low risk ville være tids- og ressourcekrævende. Ydermere ville der ikke blive taget hensyn til det etiske aspekt. For eksempel hvis der skulle

38 testpersoner til for at finde 20 i high risk og 20 i low risk, formoder vi at mange i low risk ville blive frasorteret og derved ikke tilgodeset. De vigtigste kriterier, for at bedømme testen reliabilitet afhænger i bund og grund af, hvad den skal bruges til. Hvis testen skal vurdere om et ben skal amputeres eller ej, er en høj reliabilitet enormt vigtig. Da testens formål er, at screene U16 spillere for potentiel risiko for ACL-skade, hvor tiltaget vil være forebyggende træning, vægtes reliabiliteten anderledes. Derfor vurderer vi interreliabiliteten til at være acceptabel, til trods for at vi ikke kender testens validitet. Vi vurderer at testen på nuværende tidspunkt ikke kan stå alene, men er et vigtigt skridt i retningen mod et forebyggende, sportsspecifikt screeningsredskab. Vi mener desuden, at afvigelserne mellem Tester 1 og 2s resultater afspejler, at denne test og tilhørende testprotokol er nyudviklet, hvorfor det er nødvendigt at afprøve denne på en population med prævalens tættere på 50 %. MO 7.2 Uparret T-test Resultaterne viste, at der var signifikant forskel (P < 0,0001) mellem valgusvinklerne i de 2 grupper. Dette betyder, at vi kan stole på, at denne forskel ikke er opstået ved en tilfældighed, og nul-hypotesen falsificeres. Standarddeviationen (SD) for de målte valgusvinkler i high/low risk grupperne, lapper ind over hinanden, og danner en gråzone. I denne gråzone findes de testpersoner, der blev klassificeret til low risk, men hvor valgusvinklen var høj (SD=187,4-200,4 ), samt modsat for high risk gruppen (SD=194,9-211,9 ). Dette kan forklares ud fra high/low risk klassificeringens mulige svagheder: - En øget fleksion der resulterer i en øget valgusvinkel, klassificerer testpersonerne til low risk. 37

39 Billede 7.8 Valgusvinklen "øges grundet fleksion. Fleksion ses tydeligt ud fra kamera 2, men der er ingen bevægelse af tuberositas tibia mod midtlinjen. - Nævneværdig er også en bevægelse mod midtlinjen i fasen IC-42 ms (6/7 stillbilleder) hvor testpersonen når at rette op i fasen ms (sidste still-billede). Her kan valgusvinklen nå at blive stor, men testpersonen klassificeres i low risk. - Yderligere skal det nævnes at fodens placering kan have betydning for valgusvinklernes størrelse. Eksempelvis vil en udadroteret fod ofte vil give en øget valgusvinkel, såfremt tuberositas tibia bevæger sig mod midtlinjen. Billede 7.9 Valgusvinklen forøges grundet en udadroteret fod På trods af en signifikant forskel (P<0,0001), finder vi differencen, mellem de to gruppers middelværdi (9,78 ), relevant. Denne difference bevirker, at mange af testpersonernes vinkler ender i den førnævnte gråzone. 4/16 fra high risk og 22/56 fra low risk ender i denne gråzone (jf. bilag 7). Havde differencen været 38

40 større, ville gråzonen mindskes og vi ville tillægge den signifikante forskel mere værdi. LK CI er smallere for gruppen i low risk (192,17-195,64 ) end CI for high risk (198,78-208,03 ). Dette kan skyldes at antallet af testpersoner i low risk er betydeligt større end i high risk. Differencen mellem middelværdien af vinklerne i high og low risk, vil med 95 % sandsynlighed være mellem 5,81-13,75 (jf. tabel 6). Hvis denne var 5,81 skulle SD være betydeligt mindre, for ikke at få et stort overlap. Flere testpersoner klassificeret i high risk ville have mindsket CI for middelværdien i high risk og således have givet en større difference. Vi valgte at benytte den højest målte valgusvinkel, af SCCM til hver side, til at vurdere forskellen mellem high/low risk grupperne, da denne kunne repræsentere den mest risikofyldte bevægestrategi. Havde vi klassificeret alene ud fra vinklerne, ville fordelingen formegentlig have været mere ligelig mellem high og low risk. Dog havde det været problematisk, at bestemme en grænse mellem high/low risk grupperne som ville være valid. Vi vurderer derfor, at en high/low risk klassificering er en grundigere metode, da denne tilgodeser bevægestrategier, modstillet måling af valgusvinkler. GK 8 Metodediskussion I følgende afsnit vil vi diskutere, hvilken indflydelse de metodiske valg har haft på studiets resultater. 8.1 Litteratursøgning Ved at benytte PICO-søgning var vi sikret en systematisk søgning, og fandt en acceptabel mængde litteratur, som skulle give os et afsæt til udarbejdelse af testprotokollen, kombineret med en tilstrækkelig baggrundsviden indenfor emnet. Ved anvendelse af den online søgedatabase Pubmed (Web2), frem for databasen PEDro, havde vi mulighed for at kombinere AND og OR. Dette havde en positiv effekt på søgningen i forhold til at indsnævre emnet og finde en fælles foreningsmængde (29). Da det kræver en del erfaring at finde de rette søgeord 39

41 og eventuelle MeSH-termer i Pubmed, kan dette have resulteret i, at relevante artikler blev frasorteret under vores søgning. Vi valgte først at ekskludere artikler udgivet for mere end 5 år siden, da vi vurderede, at emnet SSCM, i relation til ACL-skader, var forholdsvis nyt. Dette kan yderligere have resulteret i, at relevante artikler blev frasorteret. Efterfølgende, ved kæde- og citationssøgning, fandt vi supplerende litteratur, som havde relevans for emnet, og kan have resulteret i at vi, trods eksklusionskriterier, fandt eventuelt frasorterede artikler. I disse søgninger blev der ikke taget højde for studiets inklusionskriterier (jf.5.1), og bevirkede, at vi måtte forholde os kritisk overfor litteraturen og mængden heraf, for ikke at miste overblikket. Vi vurderer at litteratursøgningen har været tilstrækkelig, for at kunne opnå baggrundsviden før udarbejdelse til testprotokollen. Trods dette kan vi ikke udelukke, om en yderligere systematisk søgning, kunne have givet os flere aspekter til udarbejdelse af testprotokollen. GK 8.2 Studiedesign Vi vurderer, at det ville have været mere relevant at teste protokollen på håndboldspillere, frem for medstuderende i træningsfasen. Dette kunne have bevirket, at vi ikke kun var blevet klogere på testprotokollen, men også havde opnået brugbart data til analysen af bevægemønstre. På den måde kunne vi have haft bedre forudsætninger for udarbejdelsen af algoritmen til klassificering, inden enighedsfasen. Enighedsfasen skulle, ifølge IAMMM (34), have været brugt til at afprøve algoritmen på 20 testpersoner, med 10 klassificeret i high og 10 klassificeret i low risk. Med disse skulle Tester 1 og 2 opnå en enighed på >80%. Tester 1 og 2 opnåede 100 % enighed i denne fase, ved klassificering af 5 testpersoner. Udfaldet havde formegentlig set anderledes ud, hvis de havde afprøvet algoritmen på alle 18 testpersoner. Hvis de ikke havde opnået > 80 % enighed i enighedsfasen, var det ikke muligt at fortsætte til studie- og datafasen ifølge IAMMM (34). Yderligere havde det været relevant, at Tester 1 og 2 havde 40

42 opnået mere erfaring med klassificeringen under enighedsfasen, for eventuelt at opnå en bedre sammenstemmende enighed. I datafasen så vi en forskel på enigheden i klassificering af SSCM med højre og venstre UE, som kan skyldes Tester 1 og 2s begrænsede erfaring med klassificeringen. Vi er bevidste om, at antallet af testpersoner i high/low risk skulle have været ligeligt fordelt før dette studie, ifølge IAMMM, kunne kaldes et reliabilitetsstudie (34). Forinden vores klassificering af testpersonerne (n = 40), skulle en ekstern tester (Administrator) have fundet 20 testpersoner klassificeret i high og 20 i low risk. MO Dette studiet er ligeledes et tværsnitsstudie og er med fordel blevet anvendt, da det har lave omkostninger og testpersonerne er frivillige. Yderligere tager det oftest kort tid at gennemføre, og er et simpelt og ukompliceret forsøgsdesign (32). Vi vurderer, at dette design er relevant da vi forsøger at give et øjebliksbillede af populationen, og ligeledes har fokus på en sundhedsforebyggende indsats. Vi er bevidste om, at et tværsnitsstudie, ikke er særligt brugbart i forhold til at klarlægge den direkte årsag til ACL-skader. Derfor bør studiedesign og resultatet heraf opfattes som hypotesegenererende, og ligge til grund for andre typer af studier, der kan påvise årsagssammenhænge (32). LK 8.3 Rekruttering Af de 10 klubber der viste interesse for projektet, testede vi 8 klubber, og det resulterede i 50 testpersoner. Da vi havde en aftale med alle trænerne, formodede vi at pigerne havde modtaget samtykkeerklæring, og var informeret om testen. Vi antager derfor, at frafaldet af fremmødte på testdagen kan skyldes koordineringen i forhold til kampene under stævnet, samt nedsat prioritering grundet mulighed for andre aktiviteter mellem kampene. På trods af en aftale med trænerne, modtog vi ikke de resterende samtykkeerklæringer via mail, hvilket resulterede i, at vi ekskluderede 6 testpersoner. Ydermere ekskluderede vi 4 testpersoner, grundet alder, da de ikke matchede vores inklusionskriterier for U16 spillere. På trods af at disse spillere også går under betegnelsen unge håndboldspillere, og dermed ligeledes er i potentiel risiko for ACL-skader, blev de ekskluderet, da vi ønskede vi en homogen alderssvarende stikprøve. Vi vurderer hermed at 40 testpersoner i datafasen 41

43 har været tilstrækkeligt, hvorved yderligere 10 testpersoner ikke ville have påvirket resultatet (34). GK 8.4 Testprotokol Testbanedesign til SSCM, blev dannet på baggrund af litteratur, som fandt at ACL-skader ofte opstod under retningsskift eller ét-bens landing, hvor deceleration fandt sted (jf. 4.2). Da vi tog udgangspunkt i standardmålene af en badmintonbane, som oftest er at finde i en hal, formåede vi at holde testbanens design simpel og reproducerbar. I studiefasen var omgivelserne for dataindsamlingen ikke håndboldrelaterede. Da begge haller blev brugt til kampe, havde vi kun et mødelokale til rådighed, og havde derfor ikke mulighed, for at benytte de standardiserede mål fra badmintonbanen. Dette kan have påvirket testbanens design, men har ikke yderligere haft betydning for klassificeringen, da det var muligt at se det nødvendige på videomaterialet. At omgivelserne var fremmede for testpersonerne, kan have påvirket deres bevægestrategier modstillet en vanlig situation på en håndboldbane. Dette forsøgte testprotokollen at tage højde for, ved løbende motivation til testpersonerne og deres udførsel. Da afstanden fra kamera 1 og 2 til landingsfeltet blev bestemt ud fra highspeed kameraernes indstillingsmuligheder, opfyldte vi kravet om at kunne se hele testpersonen, med alle 3 tapemarkeringer på SIAS, tuberositas tibia og mellem tå. Dette har bevirket, at Administrator ekskluderede 4 testpersoner under datafasen. En bias kan være, at det ikke var muligt at notere highspeed kameraernes zoomindstillinger, hvilket kan have indflydelse på billedkvaliteten og reproducerbarheden. Kameraerne var meget fint følsomme i forhold til indstillingerne af skarpheden, og der kunne herved opstå bias ved at kamera 1 og 2 blev anvendt på begge sider, og flyttet under test. Hvis vi havde valgt at anvende ét kamera frontalt på, havde vi undgået denne bias, men dette kunne dog have haft betydning for analysen af testpersonernes bevægestrategier. Yderligere var kameraerne følsomme overfor lys og refleksion, hvilket påvirkede datamaterialet, som i nogle tilfælde gjorde billederne mørke. Vi 42

44 forsøgte at skærme af for udefrakommende lys og kunne trods denne variation se alle tapemarkeringerne. Ved placering af kameraerne ved 0 og 20 grader afdækkede vi de individuelle strategier, vi havde observeret under træningsfasen, især i forhold til fodens placering, som ofte var udadroteret. Enkelte testpersoner landede dog med foden indadroteret, hvorfor det kunne have været relevant med et kamera i -20 grader. MO Startlinjens bredde gav mulighed for at løbe lige eller skråt frem mod forsvarsspilleren, for ikke at ændre testpersonernes vante løberetning i forhold til deres placering på håndboldbanen. Efterfølgende så vi at denne bredde ikke blev udnyttet til fulde, da testpersonerne placerede sig tættest på den midterste tapemarkering, hvorfor det kunne være hensigtsmæssigt at mindske denne bredde. Vi vurderer dog, at dette ikke havde haft betydning for studiets resultater. Vi forsøgte at bestemme en tilløbsafstand ud fra de erfaringer vi gjorde os i forberedelses- og træningsfasen. Vi fandt det svært at angive én afstand, da denne skulle tage højde for de individuelle variationer, herunder antallet og længden af skridt. Vi vurderede derfor, at det var hensigtsmæssigt at give testpersonerne 3 prøveforsøg til individuel tilpasning af tilløbet, så dette ikke påvirkede farten i de endegyldige forsøg. Målene på landingsfeltet gav mulighed for både smalle og brede SSCM, da denne variation blev observeret i træningsfasen. Da landingsfeltet var markeret til hver side, opstod der tvivl blandt testpersonerne om hvorvidt de skulle lande indenfor begge felter, til trods for at det blev pointeret i introduktionen. Tvivlen opstod ofte, hvis Tester 2 tilfældigvis landede i begge felter under fremvisningen. Igen så vi fordelen ved tre testforsøg, så der ikke opstod tvivl omkring udførelsen i de endegyldige forsøg. En bred startlinje, en optimal tilløbsafstand og et relativt stort landingsfelt skulle sikre rammerne, så hver enkelt deltager kunne lave en SSCM, uden at ændre på vaner og bevægestrategier. Det optimale ville have været, at udføre 43

45 testen på en håndboldbane, så testpersonerne ikke skulle forholde sig til tapemarkeringer på gulvet, løberetning og landingsfelt, som kan have påvirket udførelsen under test. LK Under træningsfasen observerede vi variation af testpersonernes strategier og knækontrol, når en bold blev tilføjet. Trods et forsøg på at standardisere kastet fra Tester 2, blev bolden ikke afleveret på præcis samme tidspunkt og havde forskellig hastighed og placering. Dette kan have påvirket deltagernes udførelse, da manipulation af opgaven stiller større krav til motorisk kontrol og timing (41). For at øge testpersonernes compliance tilføjede vi yderligere en forsvarsspiller, som var med til at opfylde ønsket om en håndboldrelateret omgivelse, så udførelsen af SSCM blev mere realistisk. Dette stemmer overens med studier som viser at ACL-skader sker under boldkontakt og i angrebssituationer (12, 21). Samlet set vurderes testprotokollen til at være brugbar, hvorimod omstændighederne umuliggjorde ønsket om at teste i vante rammer. Den opstillede situation kan yderligere have medført interventionsbias, hvor testpersonerne blev nervøse og usikre på at udeføre SSCM korrekt. Dette resulterede i, at enkelte udførelser ikke var sammenlignelige med de situationer hvor ACL-skader sker (jf. 4.2). Vi kan således ikke være sikre på om resultaterne af high/low klassificeringen havde været anderledes fordelt, hvis SSCM var udført under kamp. GK Tape markeringer Det var vigtigt, at palpationen og efterfølgende påsætning af tapemarkeringer blev udført af samme person, for at opnå erfaring og derved højne studiets interne validitet. Dog kan dette diskuteres, da det mest hensigtsmæssige ville have været, at Administrator påtog sig denne opgave frem for Tester 1, for at højne blindingsniveauet. Markeringerne på SIAS var 10 cm lange lodret opad, hvilket gjorde det muligt at se punktet på videomaterialet, i de tilfælde hvor fleksion i hoften var øget, eller hvis bolden blev grebet foran SIAS markeringerne. Dette har resulteret i færre 44

46 ekskluderede testpersoner, da det har været muligt at lave en bedømmelse trods afvigelserne fra det sande SIAS punkt. Dog var vi bevidste om, at ovenstående havde indflydelse for størrelsen af valgusvinklerne, da vi ikke kunne måle valgusvinklen ud fra det sande SIAS punkt for alle testpersoner. Da vi under træningsfasen erfarede, at det var vanskeligt at se tapemarkeringerne på nogle sko, blev dette ændret under studiefasen, hvor vi anvendte sort eller hvid farvet tape. Dog var der stadige enkelte tilfælde, hvor det var svært at bestemme denne tapemarkering på videomaterialet, grundet kameraernes påvirkelighed over for lys og refleksion samt fodens placering. Til markeringen på tuberositas tibia anvendte vi sort tape, hvilket gjorde punktet tydeligt at klassificere ud fra på alle testpersonerne. De ovennævnte afvigelser af markeringerne på SIAS og mellem tå, kan have påvirket valgusvinklerne med få grader, men vi vurderer ikke dette til at have væsentlig betydning for resultaterne. Dog kan det diskuteres om tilføjelser af nye markeringspunkter, muligvis kunne forbedre analysen af videomateriale. Her kunne det være relevant at placere tapemarkeringer på medial og lateral siden af femurs epikondyller, kondyllerne på tibia samt malleolerne. Dette kunne formentlig gøre det muligt at bedømme rotationer i knæ i forhold til tibia ud fra 2D videomateriale, hvilket er hensigtsmæssigt i forhold til skadesmekanismerne (jf. 4.2). MO 8.5 2D videomateriale som screeningsmetode I dette studie anvendte 2D videomateriale, da dette anses for at være et brugbart supplement til 3D. På trods af 2Ds lette anvendelighed, var vi begrænset i forhold til analysen af bevægelser i knæet i det frontale plan. Hertil har øget fleksion været et subjektivt skøn for Tester 1 og 2 under klassificeringen, og kan have resulteret i mulige uenigheder, og har derfor stillet krav til Testernes subjektive vurdering. Ovenstående har forårsaget, at nogle valgusvinkler synes at have set større ud på 2D sammenholdt med 3D (22). LK 8.6 Måling af valgusvinkler Vi tog højde for usikkerheden ved hver enkelt måling, ved at tage gennemsnittet af 3 vinkler målt ud fra samme tidsperiode (50 ms). Yderligere målte vi konsekvent valgusvinklerne ud fra kamera 1, for at gøre dette reliabelt. Dette 45

47 gjorde vi på trods af at SSCM, i nogle tilfælde, blev udført i retning mod kamera 2, eksempelvis med en udadroteret fod. Vi fandt beslutningen nødvendig, da Tester 2 herved undgik en subjektiv vurdering af, hvilket kamera målingerne skulle laves ud fra. Vi er bevidste om, at dette har haft betydning for vores resultat af valgusvinklernes overlap. GK Billede 8.10 forskellen mellem valgusvinklerne målt fra kamera 1 og Blinding og randomisering Da Tester 1 og 2 ikke var i kontakt med testpersonerne på noget tidspunkt under testen, højnes blindingsniveauet da de ikke blev påvirket af testpersonernes data eller bevægestrategier. Blindingsniveauet højnes yderligere ved at have iklædt testpersonerne ens tøj, som gjorde det vanskeligt at genkende dem under datafasen. Desuden blindes testpersonerne på computeren under klassificeringen, som fandt sted 4 uger efter dataindsamling. Ved at anvende separate registreringsark (jf. bilag 4) øges niveauet for blinding yderligere, da Tester 1 og 2 ikke på noget tidspunkt kunne se hinandens resultater. Da Administrator fandt IC, blev Tester 1 og 2 ikke blev påvirket af testpersonens teknik og bevægelse før IC. Randomisering af testpersonerne var forskellig fra højre til venstre, og det var derfor ikke muligt for Tester 1 og 2 at genkende testpersonerne, eller huske hvilken klassificering de tidligere havde givet. Da Tester 1 og 2 deltog i udarbejdelsen af klassificeringen, og herved havde opnået en fælles forforståelse og erfaring, ville dobbeltblindede testere have 46

48 højnet niveauet yderligere. Vi vurderer at blindingsmetode og -niveau var tilstrækkeligt, og er således en styrke for studiets interne validitet. LK 8.8 Klassificering I enighedsfasen erfarede vi, at det var svært at finde den korrekte IC i programmet TEMPLO, da denne varierede mellem videooptagelserne, og vi valgte derfor at anvende fasen IC-50 ms. Herved sikrede vi at afdække alle testpersoners IC-40 ms, da skaden ofte sker indenfor dette tidsrum (37). Denne periode kan dog have bevirket, at nogle af testpersonerne nåede at standse bevægelsen mod midtlinjen ved sidste tryk (42-50 ms). Her kan det diskuteres om tidsperioden var for lang, da algoritmen ikke tog hensyn til den valgusstilling der var til stede, hvor en uhensigtsmæssig bevægestrategi kan være blevet anvendt. Yderligere fandt vi denne tidsperiode for lang, da den endelige klassificering afhang af en subjektiv vurdering af valgusvinklen for Tester 1 og 2, som kan have gjort udfaldet af overensstemmelserne. En kortere tidsperiode (IC-42 ms) ville have resulteret i, at flere testpersoner blev klassificeret til high risk, hvilket havde været bedre for studiets reliabilitet (jf. 7.1). I træningsfasen observerede vi, at der ofte gik op til ms før, de testpersoner der benyttede forfodslanding, havde forplantet deres kropsvægt på standbenet, hvilket havde betydning for størrelsen på valgusvinklen. Her ville en kortere tidsperiode have resulteret i, at nogle af testpersonerne ikke kunne klassificeres og ville blive ekskluderet. I tidsperioden IC-50 ms skulle Tester 1 og 2 vurdere om bevægelsen af tuberositas tibia mod midtlinjen (jf. 5.10) fortsatte eller standsede. Vi skønnede det som værende et godt signal, hvis testpersonen var i stand til at udføre en neuromuskulær co-aktivering af hasemuklerne i den decelererende fase under en SSCM. Begrundelser herfor vil være, at det var et afgørende element, da en sådan co-aktivering vil standse en yderligere forøgelse af den dynamiske knævalgus, og derved mindske stresspåvirkningen på ACL (jf. 4.2). Men da vi observerede øget valgusvinkler i disse situationer, kan det diskuteres om dette var hensigtsmæssigt i forhold hvad der oprigtigt sker i en SSCM i en håndboldkamp, og tidsperioden anses igen til at være for lang. Dette kunne 47

49 yderligere have været en af årsagerne til manglende overensstemmelse blandt Tester 1 og 2s klassificering, grundet en forforståelse, som kunne have påvirket deres vurdering af knæets bevægelse mod midtlinjen. MO Da det yderligere var påvist, at fleksion havde stor betydning for vaglusstillingen på 2D, vurderede vi, at dette var relevant at inkludere i klassificeringen, og tilføjede derfor valgusvinkler øges grundet fleksion (22). Dette gjorde det muligt for Tester 1 og 2, at klassificere de testpersoner, hvor tuberositas tibias bevægelse mod midtlinjen standsede før 50 ms, og fleksion var grund til øget valgusvinkel. Her blev testpersoner klassificeret i low risk. Denne tilføjelse viste sig, at have stor betydning for klassificeringen og antallet af testpersoner i high risk, som blev betydelig mindre. Yderligere kan tilføjelsen ligge til grund for en uenighed mellem Tester 1 og 2, da de fik mulighed for subjektivt at vurdere, om der var øget valgus vinkel grundet fleksion eller bevægelsen mod midtlinjen som standser før IC-50 ms. Klassificeringen tager hensyn til øget valgusvinkel grundet fleksion som klassificeres til low risk, men vurderingen af denne bevægestrategi forringes ved anvendelsen af 2D. For at forbedre vurderingen af øget fleksion, kunne en tilføjelse af et kamera fra det sagitale plan være en mulig løsning. Ved anvendelse af en 2-delt high/low risk klassificering opnåede vi en mere specifik klassificering, modstillet en 3-delt klassificering. Dog endte vi med en gråzone, hvor det stod uklart hvilken bevægestrategi der her var benyttet. Dette afspejlede uenigheden mellem Tester 1 og 2, som kan forklares ved subjektive vurderinger, hvor det var svært at klassificere bevægestrategierne efter algoritmens kriterier. Da algoritmen tillod en bevægelse mod midtlinjen fra IC-42 ms, kunne det være vanskeligt at vurdere det sidste af bevægelsen ud fra to still-billeder (42-50 ms). Desuden var vi begrænsede af 2D analyse, hvor Tester 1 og 2 måtte tillægge deres subjektive vurderinger, når der opstod tvivl, hvilket kunne have resulteret i et større antal af testpersoner klassificeret til low risk. Klassificeringen sikrede muligheden for at klassificere alle testpersoner ud fra deres IC-40, hvor vi var bevidste om hvorvidt en ændring til dette, kunne have resulteret i en forøgelse af antallet af testpersoner klassificeret til high risk. LK 48

50 8.8.1 Confounding Ud over de kriterier der indgår i algoritmen, kan flere faktorer tænkes at have betydning for den potentielle risiko for ACL-skader, og ville derfor have haft relevans i en screeningstest. En mindre hyppig, skadesmekanisme opstår ved kombineret tibial, anterior kraftpåvirkning og indadrotation uden varus/valgus påvirkning (10). Denne variation tager algoritmen ikke hensyn til. En nævneværdig årsag er abduktionsmomentet, som blev fundet betydeligt større ved SSCM frem for VDJ. Der blev desuden fundet en lavere grad af knæfleksion og kombinationen af disse er begge væsentlige faktorer for ACLskade (21). Yderligere ville inddragelsen af fatique i screening være relevant, da skader ofte sker sidst i kampen (41). Inddragelse af et minimumskrav for testpersonernes tilløbshastighed under SSCM, ville være relevant at tilføje, da et studie viser at skaden ofte sker ved moderat, høj og meget høj fart (12). Nyere forskning retter fokus mod truncusrotation, -lateral fleksion og cut-vidde, som påvirkende faktorer til ACL-skader (16, 21). Ovennævnte kriterier ville have været relevante i en screeningstest, men ville gøre klassificeringen mere kompliceret og kræve en stor faglig forståelse og baggrundsviden til emnet. Ovennævnte er mulige confoundere for associationen mellem kriterierne fra algoritmen og hvilke testpersoner der klassificeres i high/low risk. GK 9 Klinisk overførbarhed Dette afsnits primære formål er at forholde os til hvordan vores resultater er overførbare til screening i klinisk praksis. Vi finder det relevant yderligere at undersøge inter- samt intrareliabiliteten af high/low risk klassificeringen, før testen kan betegnes som en brugbar screeningstest i klinisk praksis. I denne sammenhæng vil det være relevant at undersøge klassificeringens validitet, da en yderligere specificering af klassificeringskriterierne, kan være nødvendig. Herved kan det vurderes hvorvidt testen er for simpel, med for få kriterier, når vi er bevidste om, at flere confoundere kan have betydning for antallet af klassificerede i high/low risk. En 49

51 eventuel mangel på klassificeringskriterierne, kan bevirke at testpersoner med potentiel risiko for ACL-skader overses. For at undgå dette vil det være relevant, at overveje at inddrage flere screeningstests. Dette finder vi klinisk relevant, da der endnu ikke er fremstillet ét sportsspecifikt screeningsredskab, som både er reliabelt og validt. MO Ved at benytte flere screeningstests, med hver deres særlige formål og egenskab, vil der blive taget hensyn til individuelle bevægemønstre og afvigelser. I denne henseende kunne inddragelse af resultaterne fra Stensrud et al., 2011 være relevant. De fandt en forskel mellem Single Leg Squat, ét-bens VDJ og VDJ, hvor testpersoner klassificeret med dårlig knækontrol, ikke var de samme i de tre tests. 80 blev klassificeret med dårlig knækontrol under VDJ, hvoraf 35 af disse ikke havde dårlig knækontrol i de to andre tests (35). Dette viser, at ved inddragelse af flere tests, belyses knækontrollen forskelligt. Trods dette er det nødvendigt ligeledes at forholde sig kritisk til antallet af screeningstests, i forhold til et økonomisk aspekt og testenes validitet. Brug af 2D videomateriale under massescreening er en økonomisk og klinisk relevant metode, da den gør det muligt at give testpersonerne visuel feedback i kombination med træning, hvilket kan mindske knævalgusvinklen (42). Muligheden for feedback er relevant umiddelbart efter testen og ved senere retest efter en periode med eksempelvis forebyggende neuromuskulær træning. LK I forhold til anvendelsesmetoden af 2D videomateriale er testprotokollen anvendelig, da highspeed kamera kan skiftes ud med smartphones/tablets. For iphone/ipads kan nævnes app en Ubersence mens Coach s eye kan nævnes til Android. Dette finder vi relevant, da mange i dag har smartphones, samt at disse programmer er frit tilgængelige og let anvendelige. Hertil fandt et tidligere bachelorstudie at klassificering ved brug af Ubersence var anvendelig og valid, dog med forbehold for mangel på yderligere studier (36). På trods af, at vi anbefaler en yderligere specificering af klassificeringskriterierne samt reliabilitetsundersøgelser heraf, finder vi selve testbanedesignet klinisk overførbart. Opdelingen af højre og venstre side, under klassificeringen af SSCM, finder vi ligeledes klinisk relevant, da det gør det 50

52 muligt at præcisere de individuelle behov, der kan være for forebyggende træning. Dette kan indikere spillerens eventuelle svage eller uhensigtsmæssige strategier og derved højne muligheden for valg og mængde af forebyggende træning. GK 10 Konklusion Interreliabiliteten mellem Tester 1 og 2s high/low risk klassificering, med en Kappa-koefficient på 0.47 for SSCM på venstre UE, er fundet moderat tolket ud fra Landis og Koch. For SSCM på højre UE er Kappa-koefficienten 0.72, og tolkes til at være substantiel. Vi konkluderer at afvigelserne mellem Tester 1 og 2s resultater i high/low risk klassificeringen, afspejler at denne test og tilhørende protokol er nyudviklet, hvorfor det er nødvendigt at gentage studiet på en stikprøve med en prævalens tættere på 50 %, før en revurdering af klassificeringskriterierne. Forskellen mellem valgusvinkler for high/low risk grupperne var signifikant (P<0,0001), hvorved vi kan falsificere vores nul-hypotese. Til trods for dette konkluderer vi, at vinklernes størrelse ikke alene kan afstemme high/low risk klassificeringen, men kan eventuelt inddrages som et led i klassificeringen. FÆLLES 11 Perspektivering Forsøgets resultater tager et skridt nærmere udarbejdelsen af et nyt sportsspecifikt screeningsredskab, og åbner muligheden for at optimere indsatser omkring den tidligere kampagne fra DHL knokl for dit knæ (18). En ny kampagne skal indeholde et samlet pakketilbud til klubberne. Denne skal indeholde et sportsspecifikt screeningsredskab, som er simpelt og let anvendeligt for den almindelige træner. Der skal være mulighed for, at tilbyde et forebyggende træningsprogram tilpasset den enkelte spillers niveau. Træningsprogrammet skal både indeholde præstationsoptimerende og strategiforbedrende tiltag. Herunder vil nyeste viden omkring profylaktisk træning inddrages; agility, neuromuskulær-, plyometrisk- og styrketræning. Dette studie er tænkt, som et indledende skridt mod udarbejdelsen af en reliabel og håndboldrelateret screeningstest, som på sigt kan være et afgørende 51

53 element i den forebyggende indsats mod forekomsten af ACL-skader i håndbold. På baggrund af studiets resultater, er vi bevidste om, at der endnu ikke er ét sportsspecifik screeningsredskab, som kan klassificere spillere i sand high eller low risk. Hertil kan et kohorte studie med 2 års follow up, udført på samme stikprøve være interessant, da denne vil kunne vise om vores test finder de sande high risk spillere. Det vil være relevant, at fremtidige studier fortsat vil videreudvikle screeningsredskabet af en SSCM. Hertil finder vi det relevant at afprøve high/low risk klassificeringen, med forbehold for ændringer, på en lignende stikprøve ved brug af 3D analyse, da denne betragtes som den gyldne standard (22). Vi har fundet anvendelse af 2D-videomateriale brugbart, da det indeholder mange funktionelle fordele. Herunder findes slowmotion og muligheden for at gense optagede videoklip oplagt, for at øge detaljeringsgraden under screening. En ulempe er dog, at måling af valgusvinkler ikke er valid på 2D, da knæets medialisering kan forstyrres af graden af knæfleksion, og denne vil få en given hofterotation til at synes større. Til klassificering finder vi det relevant at inddrage måling af valgusvinkler, men forud for dette kræves en yderligere specificering af, hvorledes der opnås en valid måling på 2D. Metoden, 2D som et screeningsredskab, muliggør brugen af apps på smartphones. 2D er således simpelt og let anvendeligt og giver utallige muligheder inden for fysioterapeutisk screening, feedback og læring. Det er ikke urealistisk, at fysioterapeuter på sigt kan undervise håndboldtrænere i at benytte screeningstesten, så de selvstændigt kan foretage screening af spillerne. Dette anser vi som værende et afgørende element for den forebyggende indsats mod forekomsten af ACL-skader. For at opnå dette er det vigtig, at både træner og spiller anser screening som noget positivt og lærerigt. Hertil kan anvendelsen af 2D screeningsredskaber øge compliance for begge parter. I denne henseende fandt olympisk komite, at høj compliance var en afgørende faktor for at opnå et succesfuldt forebyggende træningsprogram mod ACLskader (3). Forud for dette, er det afgørende at have fokus på implementeringen, eksempelvis ved at DHF opfordrer klubberne, til at sende alle deres trænere på kursus. FÆLLES Antal tegn:

54 12 Litteraturliste 1) DKRR, SF (2012). Dansk Korsbånds Rekonstruktion Register - Årsrapport 2012, Århus: DKKR. Tilgængelig på: _final.pdf 2) Zebis MK, Bencke J, Andersen LL, Dossing S, Alkjaer T, Magnusson SP, Aagaard P (2008). The effects of neuromuscular training on knee joint motor control during sidecutting in female elite soccer and handball players. Clinical Journal of Sport Medicine: Official Journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 18(4) 3) Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Engebretsen L (2008). Non-contact ACL injuries in female athletes: An international olympic committee current concepts statement. British Journal of Sports Medicine, 42(6) 4) Bencke J, Curtis D, Krogshede C, Jensen LK, Bandholm T, & Zebis MK (2013). Biomechanical evaluation of the side-cutting manoeuvre associated with ACL injury in young female handball players. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(8) 5) Roos E, Bliddal H, Christensen R, Hartvigsen J, Mølgaard C, Søgaard K, Zebis MK (2013). Forebyggelse af skader og sygdomme i muskler og led. Vidensråd for Forebyggelse. 6) Myklebust G, Risberg MA (2002). Forreste korsbåndsskader rehabilitering med hovedvægt på neuromuskulær træning. Dansk Sportsmedicin 6(2) 7) Imwalle LE, Myer GD, Ford KR, Hewett TE (2009). Relationship between hip and knee kinematics in athletic women during cutting maneuvers: A possible link to noncontact anterior cruciate ligament injury and prevention. Journal of Strength and Conditioning Research / National Strength & Conditioning Association, 23(8) 8) Krogsgaard MR(2002). Forreste korsbånd. Ugeskrift for Læger; 164(9) 9) Slauterbeck JR, Hardy DM (2001). Sex hormones and knee ligament injuries in female athletes. The American Journal of the Medical Sciences, 322(4) 10) Buhl A (2001). Kvinder og korsbåndsskader - den øgede risiko og mulige årsager. Dansk Sportsmedicin, August, 5(3) 11) Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Garrett WJr. (2005). Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. The American Journal of Sports Medicine, 33(7) 12) Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. (2004). Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: A systematic video analysis. The American Journal of Sports Medicine, 32(4) 13) Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RSJr, Colosimo AJ, McLean SG, Succop, P(2005). Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: A prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 33(4) 14) Bojsen-Møller F, & Ebstrup JF (2000). Anterior cruciate ligament injury in indoor ball games. Scand J Med Sci Sports, 10 15) Dempsey AR, Lloyd DG, Elliott BC, Steele JR, Munro BJ (2009). Changing sidestep cutting technique reduces knee valgus loading. The American Journal of Sports Medicine, 37(11) 53

55 16) Dempsey AR, Lloyd DG, Elliott BC, Steele JR, Munro BJ, Russo KA (2007). The effect of technique change on knee loads during sidestep cutting. Medicine and Science in Sports and Exercise, 39(10) 17) Hewett TE, Myer GD, Ford KR (2006). Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female Athletes Part 1 - Mechanisms and Risk Factors. The American Journal of Sports Medicine; 34 (2) 18) DHF, Knokl for dit knæ (2005): findes på: 19) Atterman J, Myklebust G, Zebis MK (2014). ACL prevention in handball time for action. Dansk sportsmedicin, 1 (18). 20) Jensen LB, Ford KR, Hewett TE, Myer G (2007). Differential neuromuscular training effects on ACL injury risk factors in"high-risk" versus "low-risk" athletes. BMC Musculoskeletal Disorders, 8:39 21) Kristianslund E, Krosshaug T (2013). Comparison of drop jumps and sport-specific sidestep cutting: Implications for anterior cruciate ligament injury risk screening. The American Journal of Sports Medicine, 41(3) 22) Ekegren CL, Miller WC, Celebrini RG, Eng JJ, Mac Intyre DL (2009) Reliability and validity of observational risk screening in evaluating dynamic knee valgus. J Orthop Sports Phys Ther. Author Manuscript; Available in PMC Dec 18, 2012 ; 39(9) 23) Aadahl M, Lund H (2003). Grundliggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. Tilgængelig på: 24) Bojsen-Møller F (2010). Bevægeapparatets anatomi. 12. Udgave. 11. Oplag Kbh.: Gyldendal. 25) Knudsen AM, Falkø J (2011). Mennesket - led for led. 1 udgave. Oplag Kbh: Munksgaard Danmark 26) Aagaard P, Bojsen-Møller F, Løvind-Andersen J, Olsen S, Trolle M, Zacho M (2006). Styrketræning. Danmarks idrætsforbund, Danmarks olympiske komite, 2. udgave, 2. oplag: Pitney Bowes. 27) Weinhandl J, Earl-Boehm J, Ebersole K, Huddleston W, Armstrong B, O'Connor K (2013). Anticipatory effects on anterior cruciate ligament loading during sidestep cutting. Clin Biomech (Bristol, Avon). Jul; 28(6) 28) Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F (2007). Folkesundhedsrapporten Danmark Statens Institut for Folkesundhed. 29) Andersen IB, Matzen P (2010). Evidensbaseret medicin. 3. udgave. Kbh.: Gads forlag. 30) Birkler, J (2005). Videnskabsteori : En grundbog. 9. Oplag, Kbh.: Munksgaard Danmark. 31) Helsinki Deklarationen; WMA Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. World Medical Association; Tilgængelig på: 32) Andersson I. (2008). Epidemiologi for sundhedspersonale : En introduktion. 1. Udgave 1. Oplag, Kbh.: Gads forlag. 33) Haarder B (2011). Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Tilgængelig på: 54

56 34) Patijn J, Remvig L (2007). Protocol formats for diagnostic procedures in Manual/Musculoskeletal medicine - REPRODUCIBILITY AND VALIDITY. FIMM International Academy of Manual/Musculoskeletal Medicine. 35) Stensrud S, Myklebust G, Kristianslund E, Bahr R, Krosshaug T (2011). Correlation between two-dimensional video analysis and subjective assessment in evaluating knee control among elite female team handball players. British Journal of Sports Medicine;45 36) Bredsgaard K, Tai M. (2013). rug af ø emål og evægelsesanalyse-app til vurdering af udførslen af ACL-screeningstesten drop-jump. IA University College, ysioterapeutuddannelsen i A rhus. 37) Koga H, Nakamae A, Shirma Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R, Krosshaug T (2010). Mechanisms for Noncontact Anterior Crutiate Ligamet Injuries. The American Journal of Sports Medicine, 38 (11). 38) Krosshaug T, Nakamae A, Boden B, Engebretsen L, Smith G, Slauterbeck J, Bahr R (2006). Mechanisms of anterior cruciate ligament injury in basketball - video analysis of 39 cases. Am J Sports Med Mar;35(3) 39) Lund H, Røgind H (2010). Statistik i ord. 1. udgave, 3. oplag Kbh: Munksgaard Danmark. 40) Lindahl M, Juhl C (2013). Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2. udgave, 3. oplag. Kbh. 41) Woollacott M, Shumway-Cook A (2012). Motor control: Translating research into clinical practice. 4. Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 42) Brent J, DiCesare CA, Ford K, Myer G, Stroube B, Heidt R, Hewett TE (2013). Augmented feedback supports skill transfer and reduces high-risk injury landing mechanics: A double-blind, randomized controlled laboratory study The American Journal of Sports Medicine, 41 Henvisningsliste over anvendte websites: Web1) Web2) Web3) Web4) 55

57 13 Bilagsfortegnelse Bilag 1 PICO søgning Bilag 2 Samtykkeerklæring Bilag 3 Administratorark Bilag 4 Histogrammer og tabeller over testpersonernes data Bilag 5 Registreringsskema til klassificering Bilag 6 Resultatudregning; Kappa Bilag 7 Histogrammer og tabeller over valgusvinklerne Bilag 8 Resultatudregning; F-test og T-test Bilag 9 Beregning for Kappa-koefficienter af SSCM til begge sider 56

58 Bilag 1 - PICO søgningen (foretaget d ) Patient Resultat er/ Hits Intervention Resultat er/ Hits Comparison Resultater/ Hits Outcome Resultater/ Hits Handball players 356 Side-Step Cutting 25 kinematic analysis knee valgus 2795 Team soccer 746 side step cutting 50 kinetic analysis knee angle 5138 atheltic cutting maneuver 90 knee biomechanics 2551 Knee valgus angle 674 athletic performance side-step 87 knee mechanics 1114 Knee valgus movement 449 female athletes side step 7599 kinematic knee abduktion 874 Knee abduktion movement 401 female side step maneuver 21 kinetic pre participation handball 575 side-cutting 50 screening 710 side cutting Team handball 194 maneuver 21 Reliability Anterior cruciate Anterior cruciate ligament ligament prevention 946 Neuromuscular control knee seperation 461 Knee Joint Kinematics 8568 sport injuries knee control injury sport injury prevention injury risk Inklusionskriterier: Seneste 5 år Mennesker Sprog: engelsk Alder; 0-18, 13-18, Køn: Kvinder 57

59 Bilag 2 Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring om deltagelse i knæ-screeningstest. Vi er tre fysioterapistuderende fra Aarhus skolen, som er i gang med vores afsluttende bachelorprojekt. Projektet har til formål at lave et nyt fysioterapeutisk redskaber til at screene kvindelige håndboldsspillere og deres knæstilling, og herved vurdere potentiel risiko for korsbåndsskader. Undersøgelser viser at risikoen for korsbåndsskader hos piger er større end hos drenge, og hyppigheden er større i håndbold end andre holdsportsgrene. Det positive er til gengæld, at mange korsbåndsskader kan forebygges gennem forebyggende træning. Vi har fået tilladelse af arrangørerne af AGF-cup til at komme ud og lave en simpel screeningstest af spillerne, og har desuden været i kontakt med trænerne for jeres pige. Testen tager omkring 5-10 min. pr. spiller, og vil foregå fredag d. 18. april i Lystrup hallens cafeteria. Testen går i alt sin enkelhed ud på, at spilleren udfører en finte med retningsskift til begge sider. Finten filmes og bliver efterfølgende analyseret for potentiel skadesrisiko. Når opgaven er færdig, har man mulighed for at få oplyst resultatet af testen. I forbindelse med dataanalysen får vi brug for at få oplyst jeres datters navn, højde, skudarm, vægt og tidligere skader. Alle data vil være anonymiseret og blive behandlet fortroligt. Efter endt databehandling vil alle videooptagelser og personoplysninger blive slettet. Dette vil ske senest ultimo juni Det er frivilligt om man har lyst til at deltage i screeningstesten, og man kan på ethvert tidspunkt springe fra, hvis man ændrer mening. Ved at underskrive dette dokument har I min tilladelse til, at min datter må deltage i jeres projekt under forudsætning af, at alle oplysninger om hende, samt videooptagelser, vil blive anonymiseret og slettet efter endt databehandling. Dato: Forælder/værge til: Mor/far/værges underskrift: Mvh. Fysioterapeutstuderende: Gro Kappel, Morten Kirk Olesen og Lisbeth L. Knudsen For yderligere information: Morten K. Olesen,

60 Bilag 3 Administrator ark 59

61 Bilag 4 Registreringsskema (Administrator) Registreringsskema (Tester 1 og 2) 60

62 Hyppighed Hyppighed Bilag 5 - Histogrammer og tabeller over testpersonernes data Alder 15 år 16 år Højde Cm Hyppighed Vægt Middelværdi 62,125 Standardfejl 1, Median 62,5 Tilstand 64 Standardafvigelse 6, Stikprøvevarians 46,31731 Kurtosis 0, Skævhed 0, Område 30 Minimum 50 Maksimum 80 Sum 2485 Antal 40 Konfidensniveau(95,0%) 2, Højde Middelværdi 170,275 Standardfejl 0, Median 170 Tilstand 170 Standardafvigelse 5, Stikprøvevarians 25,99936 Kurtosis 0, Skævhed 0,39368 Område 23 Minimum 160 Maksimum 183 Sum 6811 Antal 40 Konfidensniveau(95,0%) 1, Vægt Kg Hyppighed 61

63 Hyppighed Bilag 5 - Fortsat. Histogrammer og tabeller over testpersonernes data 10 BMI BMI = 5 0 kg/m 2 Hyppighed Middelværdi 21,47339 Standardfejl 0, Median 21,18535 Tilstand 22,14533 Standardafvigelse 2, Stikprøvevarians 7, Kurtosis 1, Skævhed 1, Område 12,46322 Minimum 17,64706 Maksimum 30,11028 Sum 858,9355 Antal 40 Konfidensniveau(95,0%) 0,

64 Bilag 6 Resultatudregning; Kappa Til udregning af kappa 2x2 tabellen: Tester 2 Tester 1 High Low I alt High a b a+b Low c d c+d I alt a+c b+d n Observeret overensstemmelse (P0): P0 = Tilfældig fordeling (Pt): Pt = Kappa-værdien (K): K = Prævalensen (P): P = Beregninger i Vassarstats: Venstre: Kappa værdien: Confidence Interval Standard Lower Upper Error Limit Limit Method Method Højre: Kappa værdien: Confidence Interval Standard Lower Upper Error Limit Limit Method Method

65 Mere Hyppighed Mere Hyppighed Bilag 7 Histogrammer og tabeller over valgusvinklerne High Vinkler Hyppighed High Middelværdi 203,3824 Standardfejl 2, Median 204,5 Tilstand 209,5 Standardafvigelse 8, Stikprøvevarians 71,99654 Kurtosis -0,38903 Skævhed -0,0459 Område 32,4 Minimum 188 Maksimum 220,4 Sum 3457,5 Antal 17 Konfidensniveau(95,0%) 4, Low Middelværdi 193,8714 Standardfejl 0, Median 193,7 Tilstand 192,3 Standardafvigelse 6, Stikprøvevarians 42,44208 Kurtosis 0,8547 Skævhed -0,27224 Område 35,5 Minimum 174,3 Maksimum 209,8 Sum 10856,8 Antal 56 Konfidensniveau(95,0%) 1, Low Vinkler Hyppighed 64

66 Bilag 8 Resultatudregning; F-test og T-test Udregning til F-test High Low Middelværdi 203,66 193,87 Varians 75,44 42,44 Observationer 16,00 56,00 fg 15,00 55,00 F 1,78 P(F<=f) en-halet 0,06 F-kritisk en-halet 1,85 T-test: To stikprøver med ens varians High low Middelværdi 203,66 193,87 Varians 75,44 42,44 Observationer 16,00 56 Puljevarians 49,51 Hypotese for forskel i middelværdi 0,00 fg 70,00 t-stat 4,91 P(T<=t) en-halet 0, t-kritisk en-halet 1,67 P(T<=t) to-halet 0, t-kritisk to-halet 1,99 T-Test beregnet i Vasserstat: 65

67 Bilag 9 Beregning for Kappa-koefficienter af SSCM til begge sider Beregning af Kappa for højre og venstre sammenlagt: Tester 2 Tester 1 High Low I alt High Low I alt Tester 2 Tester 1 High Low I alt High Low I alt Beregning i Vassarstat: 66