Antibiotikavejledning til familiedyr

Transkript

1 Antibiotikavejledning til familiedyr En guide som kan hjælpe dyrlæger til at opnå bedst mulig klinisk respons med mindst mulig udvikling af resistens SvHKS

2

3 Antibiotikavejledning til familiedyr

4 Antibiotikavejledning til familiedyr ISBN-nr Sats & tryk: Udgiver: DigiGraf Tryk & Reklame ApS Vejledningen er sat med Minion Pro. Sektion vedr. Hund, Kat og Smådyr, SvHKS Emdrupvej 28A, 2100 København Ø Forfatterne bag vejledningen: Anette Spohr (Faxe Dyrehospital) Birgitte Schjøth (Canicold International) Bo Wiinberg (UHF, KU SUND) Geoffrey Houser (UHF, KU SUND) Jakob Willesen (UHF, KU SUND) Lisbeth Rem Jessen (UHF, KU SUND) Luca Guardabassi (IVS, KU SUND) Mette Schjærff (University of California og UHF, KU SUND) Thomas Eriksen (UHF, KU SUND) Vibeke Frøkjær Jensen (DTU Food) Dansk Selskab for Veterinær Ofthalmologi, DSVO Kopiering fra denne vejledning må kun finde sted i overensstemmelse med overenskomst mellem Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Gældende dansk lov om ophavsret forbyder enhver anden udnyttelse uden udgivers skriftlige samtykke. Undtager herfra gælder korte uddrag til brug i anmeldelser.

5 Forord Denne første danske vejledning i rationel veterinær anvendelse af antibiotika er blevet til på baggrund af et initiativ fra Sektion vedrørende Hund, Kat og Smådyr (SvHKS) under Den Danske Dyrlægeforening inspireret af et lignende tiltag i vores naboland Sverige. Her har der været en antibiotikavejledning siden 2002 (revideret 2009). Den danske vejledning tager, som den svenske, afsæt i de stigende resistensproblemer, der ses i både den humane og veterinære sektor, med en alarmerende stigning i antallet af infektioner med multiresistente bakterier hos hunde og katte og andre familiedyr i Europa. Myndighederne har øget fokus på denne problematik, og skal vi som dyrlæger vedblive at have en uindskrænket ordinationsret, er det vigtigt, at vi søger at behandle infektioner med så specifikke antibiotika som muligt, samt begrænser brug af præparater, der disponerer for udvikling af multiresistens. Et andet vilkår er, at der i dag ikke udvikles nye antibiotika i nævneværdig grad. De nyeste veterinære antibiotika er modifikationer af allerede kendte præparater. Det er for dyrt for lægemiddelproducenterne at udvikle nye antibiotika, og derfor er det vigtigt, at vi rationaliserer brugen af de tilgængelige antibiotika, så de vedbliver at have effekt. Det er målet med denne vejledning at give den praktiserende dyrlæge en opdateret baggrundsviden for rationel antibiotikaanvendelse, og vejledningen er tænkt som et værktøj til hurtigt at kunne foretage det optimale valg af antibiotika til førstegangsinfektioner med mindst mulig risiko for udvikling af resistens. De fleste organspecifikke kapitler er for overblikkets skyld afsluttet med en quick-guide til anbefalet antibiotikavalg. Sammenlignet med vores nabolande, er bakteriologisk dyrkning og resistensbestemmelse mindre anvendt blandt praktiserende familiedyrsdyrlæger, og de fleste diagnostiske prøver sendes til kommercielle laboratorier uden for Danmark. Endvidere har vi ikke et nationalt overvågningsprogram, som følger udviklingen af antibiotikaresistens hos familiedyr. Som en konsekvens heraf mangler vi oplysninger om antibiotikaresistens i infektioner hos disse dyr i Danmark. Et sigte med vejledningen er derfor at fremme brugen af dyrkning og resistensbestemmelse. Dette kan øge vores overordnede viden om udviklingen af antibiotikaresistens, men er naturligvis også en hjælp til målretning af terapi ude i praksis. Særlig vægt er lagt på hud og urinveje, da det er her vi ser de hyppigste infektioner og det største forbrug af antibiotika. Desuden er det i disse organsystemer vi oftest finder multiresistente bakterier. Det forventes, at en mere rationel anvendelse af antibiotika til disse infektioner kan føre til en betydelig reduktion i selektion for-, samt spredning af multiresistente bakterier.

6 En sammenhæng mellem forbruget af antibiotika og resistensproblemer er påvist. I mange andre EU lande er der en markant større forekomst af multiresistente bakterier, hvilket korrelerer til en langt mere liberal antibiotikaudleveringspolitik i disse lande. Meget bredspektrede antibiotika, som f.eks. fluorokinoloner og tredje-generations cefalosporiner, har god klinisk effekt over for et bredt spektrum af patogene bakterier, men det er generelt anerkendt at de også disponerer for udvikling af multiresistens. For at bevare den kliniske effekt af disse antibiotika, bør de kun benyttes til behandling af infektioner, der ikke kan helbredes ved brug af mindre potente antibiotika. Samtidigt bør de så vidt muligt først anvendes efter en resistensundersøgelse. Endnu vigtigere er det at vi omgås humane præparater (f.eks. karbapenemer), reserveret til livstruende infektioner hos mennesker, med største forsigtighed. Disse præparater, som vi, jævnfør kaskadereglen, har ordinationsret til, bør så vidt muligt undgås i veterinær praksis. Skulle et behov for anvendelse af disse præparater opstå, bør de kun benyttes efter samråd med specialister i veterinær mikrobiologi og veterinær intern medicin (se uddybning i kap. 1.7). Under udarbejdelsen af vejledningen er det blevet klart, at der er mangel på kliniske, velkontrollerede studier indenfor behandling af infektioner hos familiedyr. Denne vejledning er blevet til på baggrund af resistensrapporter fra Sund Vet Diagnostik (KU SUND) samt tilgængelig viden om infektionsmedicin, antibiotikabehandling, farmakologi og intern medicin. Det skal understreges, at dette er en vejledning, og som med alle vejledninger, beskriver den generelle retningslinjer, der kan benyttes ved størstedelen af de infektioner, vi støder på i klinisk praksis. Arbejdsgruppen bag denne vejledning er bevidst om forskelligheden i de infektioner, klinikeren møder, hvorfor vejledningen ikke må betragtes som et regelsæt, der altid skal følges. Vejledningen er udarbejdet af et forfatterkollegium fra henholdsvis klinisk praksis og Universitetshospitalet for Familiedyr ved Københavns Universitet. Det skal i den forbindelse understreges, at øjenkapitlet er skrevet af Dansk Selskab for Veterinær Ofthalmologi, der ikke har været en del af revisionsprocessen, hvorfor dette kapitel skal betragtes som en selvstændig vejledning. Faglige tovholdere under udarbejdelsen af vejledningen har været professor DipE- CVPH Luca Guardabassi, Institut for Veterinær Sygdomsbiologi (IVS) KU SUND, og DiplECVIM Lisbeth Rem Jessen, (Universitetshospitalet for Familiedyr(UHF), KU SUND). Peter Damborg (IVS, KU SUND) har været faglig redaktør, og Asger Wenck (UHF, KU SUND) har været projektkoordinator for SvHKS. Vi vil gerne takke følgende personer for uvurderlig faglig sparring og hjælp til at skabe vejledningen: Christian Friis (IVS, KU SUND), Christina Greko (Statens Veterinärmedicinska Anstalt, Uppsala), Kathrine Kirchhoff (Hadsten Dyreklinik),

7 Henriette Strøm (Regiondjursjukhuset, Helsingborg), Lena Pelander (Sveriges Lantbruksuniversitet), Lene Boysen (Hudklinik for hund og kat, Klampenborg), Lise Nielsen (UHF, KU SUND), Marcel Huisung Lee (Regiondjursjukhuset, Bagarmosen), Margareta Wellander (Regiondjursjukhuset, Bagarmossen), Mark Papich (North Carolina State University), Rory Bell (University of Glasgow), Stephen White (University of California) og Ulrika Dreimanis (Regiondjursjukhuset, Helsingborg). Forfatterne bag vejledningen: Anette Spohr (Faxe Dyrehospital) Birgitte Schjøth (Canicold International) Bo Wiinberg (UHF, KU SUND) Geoffrey Houser (UHF, KU SUND) Jakob Willesen (UHF, KU SUND) Lisbeth Rem Jessen (UHF, KU SUND) Luca Guardabassi (IVS, KU SUND) Mette Schjærff (University of California og UHF, KU SUND) Thomas Eriksen (UHF, KU SUND) Vibeke Frøkjær Jensen (DTU Food) Dansk Selskab for Veterinær Ofthalmologi, DSVO

8

9 Indholdsfortegnelse 1. Generelle principper vedrørende rationel anvendelse af antibiotika Bakteriel følsomhed Penetration og virkning af antibiotika i inficeret væv Farmakokinetik og -dynamik Applikationsvejen Behandlingslængden Antibiotikarelateret toksicitet og bivirkninger Risiko for at udvikle antibiotikaresistens af klinisk relevans for mennesker og familiedyr Omkostninger Antibiotikaforbrug til familiedyr Samlet antibiotikaforbrug til familiedyr i Danmark Sammenligning af antibiotikaforbruget til peroral behandling af hund og kat i de skandinaviske lande Konklusioner Nye multiresistente bakterier hos familiedyr Definition af MRSP Diagnosticering af MRSP Behandling af MRSP-infektioner Definition af ESBL Diagnosticering af ESBL Behandling af ESBL-infektioner Samfundsmæssige konsekvenser Anbefalinger vedrørende mikrobiologisk diagnostik og fortolkning af mikrobiologiske prøver Indikationer for bakteriel dyrkning Udtagning af prøver og forsendelse til laboratoriet Dyrkning og fortolkning af dyrkningssvar Udførelse og fortolkning af resistensbestemmelse Perioperativ anvendelse af antibiotika Risiko for kirurgi-associerede infektioner Forebyggelse og behandling af infektioner Organ- og sygdoms specifikke vejledninger Hud Generelle forhold Overfladepyodermier Superficielle pyodermier Dybe pyodermier Flegmoner, abscesser og traumatiske sår Ører Otitis eksterna og otitis media Urinveje Generelle forhold Nedre urinveje Øvre urinveje Hunde og katte med urinkateter... 75

10 6.4 Mundhulen og mave-tarmkanalen Infektioner i mundhulen Akut gastroenteritis Gastritis Inflammatory bowel disease Bakteriel overvækst og antibiotikaresponsiv diarré Giardiasis Genitale organer Generelle forhold Juvenil vaginitis Vaginitis hos udvoksede dyr Akut metritis Endometritis Pyometra Mastitis Kejsernit Balanopostitis Orchitis/epididymitis Prostatitis Luftveje Generelle forhold Rhinitis Tracheitis/bronchitis Pneumoni Aspirationspneumoni Pyothoraks Flåtbårne infektioner Generelt Granulocytær anaplasmose Ehrlichiose Borreliose Sepsis Øjne Konjunktivitis hos hund Konjunktivitis hos kat Blefaritis Keratitis (non-ulcerativ) Keratitis (ulcerativ) Uveitis Retrobulbær absces/orbital cellulitis Dacryocystitis Håndtering af antibiotika og anden medicin Generelt Medicinrester Information til dyreejere om antibiotikaterapi

11 1. Generelle principper vedrørende rationel anvendelse af antibiotika Overordnet set skal følgende kriterier være opfyldt, før behandling med antibiotika påbegyndes: Tilstedeværelse af en bakteriel infektion skal være påvist, eller der skal være en velbegrundet klinisk mistanke om en bakteriel infektion. Med andre ord skal infektioner med virus, parasitter, svampe og andre inflammatoriske lidelser, som ikke responderer på antibiotikaterapi, være udelukket eller kunne betragtes som værende usandsynlige. Infektionen skal med al sandsynlighed ikke kunne nedkæmpes af værtsdyret uden brug af antibiotika. Disse kriterier gælder dog ikke profylaktiske behandlinger i forbindelse med visse kirurgiske indgreb (se kap. 5). Antibiotika spiller en meget vigtig rolle i klinikken, og valget af det bedst egnede præparat er af afgørende betydning. Når en bakteriel infektion skal behandles, bør valget af antibiotikum ske ud fra en forventning om klinisk effektivitet, lav toksicitet samt mindst mulig indflydelse på selektion af multiresistente bakterier. Med henblik på valg af det mest hensigtsmæssige antibiotikum, bør der skelnes mellem et empirisk valg og et valg baseret på resistensbestemmelse. Denne vigtige skelnen er stort set overset i de tilgængelige retningslinjer for antibiotikabrug i veterinærmedicin. I klinikken er valget af antibiotika oftest indledningsvist empirisk. Antibiotikabehandling skal påbegyndes inden resultatet fra dyrkning og resistensundersøgelse er opnået, når infektionen påfører dyret ubehag eller smerte eller ved komplicerede eller livstruende infektioner. Patientens velfærd og overlevelse er her afhængig af et korrekt og optimalt præparatvalg. I de følgende afsnit er beskrevet generelle principper for rationel anvendelse af antibiotika herunder faktorer, som påvirker klinisk effektivitet (bakteriel følsomhed, penetration og virkning af antibiotika i inficeret væv, farmakokinetik og dynamik, applikationsvej og behandlingslængde), toksicitet, risiko for udvikling af resistens og omkostninger. 1.1 Bakteriel følsomhed Kendskab til de hyppigst forekommende bakterier (Gram-positive, Gramnegative, aerobe og anaerobe) som kan forårsage infektioner i de forskellige organsystemer, er en forudsætning for at kunne iværksætte effektiv empirisk behandling med antibiotika. Cytologi af diagnostisk materiale skal foretages såvidt muligt, da informationen herfra kan bruges til at identificere de involve- 11

12 rede mikroorganismer og dermed understøtte valget af antibiotika. Foruden viden om sygdomsforårsagende bakterier er kendskab til lokale resistensmønstre samt kendskab til bakteriers sædvanlige resistensmønster over for et bestemt antibiotikum nødvendigt for at kunne vælge hensigtsmæssigt. Nogle bakteriearter, herunder Pasteurella multocida og Streptococcus canis har forudsigelig følsomhed og kan målrettet behandles med smalspektrede penicilliner. Tilsvarende bør de fleste intracellulære patogener behandles med tetracykliner, og det store flertal af anaerobe bakterier er følsomme overfor penicillin og clindamycin. Resistensbestemmelse anbefales til andre bakterielle patogener hvis resistensprofil ikke kan forudsiges. For disse patogener kan antibiotikaresistens udvise en demografisk variation, og det er derfor vigtigt at have kendskab til de resistensmønstre som gør sig gældende lokalt. Denne viden holdes opdateret ved regelmæssig prøvetagning til dyrkning og resistensundersøgelser. Når der skal vælges et præparat, bør dyrlægen kende de artsspecifikke mønstre af antibiotikaresistens hos familiedyr i Danmark. Den største danske undersøgelse vedrørende antimikrobiel resistens i kliniske isolater fra hunde beskriver følsomhed og resistensmønstre af 449 Escherichia coli-, 201 Staphylococcus pseudintermedius-, 39 Pseudomonas aeruginosa-, 37 Streptococcus canis-, 29 Proteus spp. og 25 Pasteurella multocida-isolater fra perioden (Pedersen et al., 2007). Tabel 1 og 2 sammenligner den procentvise resistens, rapporteret i denne undersøgelse for S. pseudintermedius og E. coli, i forhold til resistensen observeret ved det diagnostiske laboratorium på KU-SUND (SUND VET DIAGNOSTIK) i Tilgængelige data fra nabolandet Sverige er også inkluderet til sammenligning. Tabel 1. Antimikrobiel resistens i kliniske Staphylococcus pseudintermediusisolater fra familiedyr i Danmark og Sverige. Antibiotika Danmark (n=201) a Danmark (n=318) b Sverige 2011 (n=388) c Amoxicillin/klavulansyre 0 % 10 % - Oxacillin - 3 % d 2 % d Cefalothin < % 6 % e 2 % Erythromycin 30 % 29 % 30 % Clindamycin 27 % 30 % 24 % Kloramfenikol 13 % 14 % - Tetracyklin 24 % 0 % f 26 % Gentamicin - 4 % 2 % Amikacin - 4 % - Enrofloxacin 1 % 3 % 2 % g 12

13 Antibiotika Danmark (n=201) a Danmark (n=318) b Marbofloxacin - 3 % - Sulfamethoxazol/ 3 % 4 % 6 % trimethoprim Sverige 2011 (n=388) c a Resultaterne er rapporteret for alle kliniske isolater fra hunde (Pedersen et al., 2007). b Resultaterne er rapporteret for alle kliniske isolater fra både hunde (97%) og katte (3%) (Damborg & Guardabassi, 2011). c Resultaterne er rapporteret for hudisolater fra hunde (SVARM, 2011). d Grænseværdier for oxacillinresistens er forskellige i Danmark og Sverige. Tallene er derfor justeret, så de afspejler antallet af oxacillin-resistente S. pseudintermedius, der er bekræftet som værende MRSP ved meca PCR. e Data henviser til et andet første-generations cefalosporin (cefazolin). f Data henviser til et andet tetracyklin (doxycyklin). g Data for følsomhed overfor enrofloxacin er justeret, så de følger samme grænseværdier og kan sammenlignes mellem studier. Resistensniveauet hos S. pseudintermedius er stort set ens i Danmark og Sverige. Med undtagelse af fremkomsten af methicillinresistente Staphylococcus pseudintermedius ( MRSP) og en stigning i resistensniveauet overfor amoxicillin/ klavulansyre i Danmark, har ingen væsentlige ændringer fundet sted i de sidste 10 år (Tabel 1). Ca. 30 % af isolaterne er resistente overfor clindamycin. Det betyder at 7 ud af 10 tilfælde teoretisk set kan behandles med dette smalspektrede linkosamid, mens de mere bredspektrede præparater amoxicillin/klavulansyre og cefalexin ud fra resistensopgørelsen bør have effekt i ca. 9 ud af 10 tilfælde. Det skal her tilføjes, at følsomheden overfor clindamycin og andre antibiotika generelt forventes at være højere i praksis. Dette skyldes, at dyrlæger hyppigere sender prøver fra tilfælde af gentagne eller komplicerede* pyodermier sammenlignet med ukomplicerede førstegangspyodermier, som ofte behandles empirisk uden dyrkning og resistensbestemmelse. En undersøgelse af hunde fra Sverige har i den forbindelse vist, at forekomst af antibiotikaresistens, herunder clindamycinresistens, er signifikant højere i stafylokokker isoleret fra tilbagevendende tilfælde af pyodermi sammenlignet med førstegangsinfektioner (Holm et al., 2002). * F.eks. kroniske pyodermier som enten er refraktære for igangværende behandling eller som recidiverer kort efter endt behandlingsperiode. Tabel 2. Antimikrobiel resistens i kliniske Escherichia coli- isolater fra familiedyr i Danmark og Sverige. Antibiotika Danmark (n=449/53) a Danmark (n=163) b Sverige 2011 (n=803) c Ampicillin 26/19 % 26 % 16 % d Amoxicillin/klavulansyre 4/4 % 4 % - Cefalothin 5/6 % 5 % e - 13

14 Antibiotika Danmark (n=449/53) a Danmark (n=163) b Sverige 2011 (n=803) c Cefovecin - 4 % - Cefoxitin - 4 % - Cefpodoxim - 4 % 2 % f Kloramfenikol 5/6 % 6 % - Tetracyklin 19/23 % 7 % g 7 % Gentamicin 3/2 % 3 % 1 % Amikacin - 1 % Enrofloxacin 3/4 % h 9 % 2 % i Marbofloxacin - 9 % - Imipenem - 0 % - Sulfamethoxazol/trimethoprim - 15 % 8 % a Resultaterne er rapporteret for alle kliniske/urinvejsisolater fra hunde (Pedersen et al., 2007). b Resultaterne er rapporteret for alle kliniske isolater fra både hunde (87 %) og katte (13 %) (Damborg & Guardabassi, 2011). c Resultaterne er rapporteret for urinvejsisolater fra hunde (SVARM, 2011). d En lavere grænseværdi blev anvendt for ampicillinresistens i Sverige ( 16 µg/ml) end i Danmark ( 32 µg/ml), men tallene er sammenlignelige, da langt de fleste ampicillinresistente E. coli har MIC 32 µg/ml. e Data henviser til et andet første-generations cefalosporin (cefazolin). f Data henviser til et andet tredje-generations cefalosporin (cefotaxim). g Data henviser til et andet tetracyklin (doxycyklin). h Data henviser til et andet fluorokinolon (ciprofloxacin). i Data for følsomhed overfor enrofloxacin er justeret, så de følger samme grænseværdier og kan sammenlignes mellem studier. Niveauet af resistens i E. coli over for ampicillin, amoxicillin/klavulansyre, cefpodoxim, enrofloxacin og sulfa/tmp (alle klinisk relevante antibiotika til behandling af E. coli infektioner) synes at være steget i Danmark de sidste 10 år, og er dobbelt så højt eller højere end i Sverige. Langt de fleste E. coli isoleres fra urinvejsinfektioner og viser generelt et moderat resistensniveau overfor antibiotika, som traditionelt anvendes mod sådanne infektioner. Cirka 15 % af E. coli isolaterne er resistente overfor sulfa/tmp, mens resistens overfor ampicillin var noget mere udbredt (26 %). Ligesom for clindamycin til empirisk behandling af pyodermi, forventes resistensniveauet dog at være lavere i førstegangsinfektioner og andre ukomplicerede tilfælde af urinvejsinfektion. 1.2 Penetration og virkning af antibiotika i inficeret væv En passende perfusion er nødvendig, for at diffusion af antibiotika til inficeret væv kan finde sted. Effektive koncentrationer af antibiotika kan derfor ikke altid opnås i ekstremiteter hos patienter i hypovolæmisk shock. Det kan også være vanskeligt at opnå aktive koncentrationer af antibiotika i abscesser og granulationsvæv som følge af nedsat perfusion. Visse vævstyper tillader ikke diffusion fra blod til væv på grund af lipidmembraner i kapillærvæggen. Dette 14

15 er tilfældet i CNS, øjne, prostata og ved bronchier. Et begrænset antal lipofile antibiotika (se sygdomsspecifikke kapitler) er dog i stand til at penetrere disse barrierer, og for nogles vedkommende kan der ske en opkoncentrering i disse væv. Lokale vævsfaktorer, f.eks. pus og nekrotiske vævsrester, kan mindske et antibiotikums effektivitet ved at binde og inaktivere det. Produktion af biofilm på kirurgiske implantater kan beskytte bakterier mod antibiotika og fagocytose. Ved valg af et antibiotikum tages hensyn til disse faktorer for at sikre aktive koncentrationer af lægemidlet ved infektionsstedet. 1.3 Farmakokinetik og -dynamik Antibiotikaterapiens farmakologi kan deles op i 2 hovedkomponenter: Farmakokinetik (PK) og farmakodynamik (PD). Farmakokinetiske faktorer som dosis, doseringsinterval, applikationsrute, absorption, distribution, og elimination i forhold til tid afgør lægemidlets koncentration i serum og dermed dets koncentration i væv og legemsvæsker. Farmakodynamikken beskriver forholdet mellem serumkoncentrationen og de farmakologiske og evt. toksikologiske effekter af et lægemiddel. For et antibiotikum er det især forholdet mellem serumkoncentration og den antibiotiske effekt som har interesse. Antibiotika kan inddeles i tre hovedgrupper baseret på den parameter, der bedst forudsiger den kliniske effektivitet (Tabel 3): Antibiotika som udviser koncentrationsafhængigt bakteriedrab. Antibiotika som udviser tidsafhængigt bakteriedrab. For den første gruppe (koncentrationsafhængige antibiotika), såsom fluorokinoloner og aminoglykosider, gælder, at effekten øges, jo højere koncentrationen af antibiotikum er i forhold til patogenets minimale inhiberende koncentration (Cmax/MIC). I praksis betyder dette, at antibiotikummet gives i høj dosis for at maksimere klinisk virkning. For den anden gruppe (tidsafhængige antibiotika), såsom penicilliner og cefalosporiner, er det tiden, hvor koncentrationen af det pågældende antibiotikum ved infektionsstedet er over MIC (T>MIC), som afgør effekten af behandlingen. For denne gruppe antibiotika er det vigtigt, at der gives antibiotika med regelmæssige mellemrum. Der er endvidere en tredje gruppe af antibiotika (for eksempel clindamycin), hvor klinisk effektivitet afhænger af en kombination af koncentration og behandlingens varighed, dvs. arealet under koncentrationskurven (Area Under Curve = AUC) i forhold til MIC (AUC/MIC). I dette tilfælde er både dosis og doseringsinterval vigtig for at maksimere den kliniske effekt (Tabel 3). Der henvises til farmakologisk litteratur for yderligere uddybning af ovenstående termer. 15

16 Tabel 3. Klassificering af antibiotika baseret på PK/PD parametre. Antibiotikatype Eksempler på antibiotika Terapimål PK/PD parameter Koncentrationsafhængig Aminoglykosider Fluorokinoloner Metronidazol Cefalosporiner Karbapenemer Penicilliner Tetracykliner Azithromycin Clindamycin Erythromycin Maksimere koncentrationen af antibiotikum Maksimere tiden hvor antibiotikakoncentrationen er over MIC Maksimere mængde af antibiotikum over tid Cmax/MIC Tidsafhængig Tid>MIC Koncentrations- /tidsafhængig AUC/MIC 1.4 Applikationsvejen Valget af applikationsvej skal sikre aktiv koncentration af antibiotika ved infektionsstedet og så vidt muligt begrænse antibiotikaeksponering i andre organsystemer, blandt andet for at minimere resistensudvikling i normalfloraen. Ved lokal behandling af superficielle pyodermier og otitis eksterna kan der opnås høje koncentrationer af aktivt antibiotikum på infektionsstedet uden at påvirke normalfloraen i andre organer. Når der ønskes høje plasmakoncentrationer, er intravenøs behandling at foretrække. Ligeledes er parenteral behandling nødvendig ved sygdom karakteriseret med vomitus og regurgitation. 1.5 Behandlingslængden De fleste førstegangsinfektioner hos immunkompetente dyr responderer tilfredsstillende efter 5-10 dages antibiotikaterapi. Generelt skal der gives antibiotika i 1-2 dage efter ophør af kliniske symptomer. Kroniske infektioner, hudinfektioner, knogleinfektioner, infektioner hos immunsupprimerede dyr og infektioner med intracellulære patogener kræver ofte en betydelig længere behandlingsperiode og som regel behandling i 1-2 uger efter ophør af kliniske symptomer. Varighed af behandling er beskrevet mere detaljeret i de sygdomsspecifikke afsnit (kap ). Det er vigtigt at behandling ikke forlænges yderligere efter klinisk helbredelse for at undgå unødvendig brug af antibiotika. Længere behandlingstid bør altid være knyttet til regelmæssige vurderinger af sygdomsforløb og en aktiv beslutningstagen om at fortsætte. 1.6 Antibiotikarelateret toksicitet og bivirkninger Ved valg af antibiotikum tages der hensyn til kendte toksiciteter og bivirkninger. F.eks. er nefrotoksicitet en velkendt bivirkning ved anvendelse af aminoglykosider, og derfor er disse lægemidler ikke egnet til patienter med nedsat renal perfusion. Tabel 4 viser eksempler på antibiotikarelateret toksicitet for de forskellige klasser af antibiotika. 16

17 Tabel 4. Eksempler på kendte antibiotikarelaterede toksiciteter og bivirkninger. Antibiotika Aminoglykosider β-laktamer (cefalosporiner og penicilliner) Kinoloner og fluorokinoloner Kloramfenikol Linkosamider Makrolider Toksicitet/bivirkning Renale tubulære sygdomme. Neuromuskulær blokade. Ototoksicitet. Nystagmus. Immunmedierede sygdomme. Urticaria. Allergiske reaktioner (sjældne), især ved parenteral applikation. Akutte renale tubulære sygdomme. Blødninger ved nogle produkter. Vomitus ved PO administration (især cefalexin). Bruskskader i vægtbærende led hos ungdyr i vækst. Retinal toksicitet hos katte (ved høje doser af især enrofloxacin). Potentiering af kramper. Knoglemarvssuppression/aplastisk anæmi (større risiko hos katte end hunde). Inhiberet metabolisering af lægemidler. Diarre sfa. Ændringer i tarmfloraen. Oesophagitis og strikturer hos katte ved peroral administration af clindamycinhydroklorid-kapsler (især ved høje doser for toxoplasmosebehandling). Neuromuskulær blokade. Kvalme, diarre, abdominalsmerter. Vomitus og hypermotile tarme (ved erythromycinindgift) sfa. kolinerg effekt. Bemærkninger/advarsler/ interaktioner Cave: Patienter med nyresygdomme og hypovolæmi. Forøget nefrotoksicitet ved samtidig indgift af førstegenerationscefalosporiner, amphotericin B, loop-diuretika og mannitol. Samtidig indgift af andre produkter med høj proteinbinding (såsom furosemid, ketokonazol, NSAIDS) kan konkurrere med cefalosporiner især cefovecin - og være årsag til manglende manglende effekt (omtales i produktbeskrivelsen for stofferne). Visse cefalosporiner kan forårsage falsk positiv reaktion for glukosuri. Fluorokinoloner inhiberer metabolisering af nogle lægemidler (f.eks. theophyllin, propanolol) via P450 inhibition. Kloramfenikol er en velkendt P450 inhibitor og kan forhindre metaboliseringen af andre lægemidler (f.eks. barbiturater). Aplastisk anæmi kan forekomme hos mennesker efter kontakt (ejer skal instrueres i at bruge handsker). Reducér dosis ved hepatisk dysfunktion og/eller kolestase. Erythromycin og kloramfenikol blokerer virkningen (undgå derfor samtidig indgift af makrolider). Erythromycin inhiberer metabolisering af lægemidler via P450 inhibition og kan inhibere omsætning af theophyllin, benzodiazepiner og digoxin. Samtidig indgift af erythromycin med ciclosporin kan resultere i nefrotoksicitet. Cave: Samtidig indgift af linkosamider (se ovenfor). 17

18 Antibiotika Nitroimidazoler Rifampicin Sulfonamider og Sulfa/TMP Tetracykliner Toksicitet/bivirkning Neutropeni (metronidazol). CNS toksicitet (metronidazol og ronidazol). Profus salivation efter PO indgift hos kat. Hepatotoksicitet. CNS-symptomer. Erythem af pinnae. Kolestase eller akut hepatisk nekrose (sjælden). Makrocytisk anæmi (langtidsbehandling hos kat). Dermatologiske eruptioner (Dobermann, Golden retriever og Labrador retriever). Trombocytopeni. Suppurativ, nonseptisk polyarthritis (især hos Dobermann, Samojedespids og Minischnauzer). Keratokonjunktivitis sicca, øget risiko hos hunde < 12 kg (bør monitoreres ved langtidsbehandling). Renal krystalluri (sjælden). Hyperkalæmi (TMP). Inducerer funktional hypothyroidisme som er reversibel ved seponering. Renale tubulærsygdomme. Kolestase. Feber, især hos kat. Inhiberet metabolisering af lægemidler. Oesophagitis og strikturer hos katte ved peroral indgift (doxycyklin). Bemærkninger/advarsler/ interaktioner Rifampicin inducerer P450 metaboliserende enzymer og glykoprotein og kan derfor resultere i reduceret virkning af andre lægemidler. Medfører orange misfarvning af urin og tårevæske. Det vides ikke om der er forskel på de forskellige sulfonamiders bivirkningsprofiler hos hund. 1.7 Risiko for at udvikle antibiotikaresistens af klinisk relevans for mennesker og familiedyr Regulerende myndigheder i Europa har registreret fluorokinoloner og cefalosporiner til behandling af hyppige infektioner såsom urinvejsinfektioner, hudinfektioner og overfladiske sårinfektioner hos familiedyr. Det er dog velkendt fra både human- og veterinærmedicinen, at brugen af tredje-generations cefalosporiner og fluorokinoloner øger forekomsten af extended spectrum 18

19 β-laktamase ( ESBL)-producerende E. coli og methicillinresistente stafylokokker, som er resistente bakterier af høj klinisk relevans. MRSP og ESBL-producerende E. coli er på nuværende tidspunkt relativt sjældne blandt hunde og katte i Danmark (kap. 1.1 og kap. 3), men der er en konkret risiko for at disse og andre multiresistente bakterier vil spredes, hvis vi ikke begrænser anvendelsen af antibiotika som fluorokinoloner og cefalosporiner fremover. Allerede nu er resistensforekomsten overfor visse antibiotika tilsyneladende steget markant i de sidste 10 år (kap. 1.1), og både forekomsten af cefalosporin- og fluorokinolonresistens er relativt høj i forhold til andre dyrepopulationer og mennesker i Danmark (DANMAP, 2011). Antibiotikapyramiden (Fig. 1) illustrerer en prioriteret rangorden baseret på kritisk betydning af de tilgængelige antibiotika i human- og veterinærmedicinen. Et sådant prioriteret system giver dyrlægen mulighed for at vælge det mest passende stof på grundlag af resistensbestemmelsen. Korrekt brug af det prioriterede system indebærer, at dyrlægen kender den kliniske effekt og de farmakologiske egenskaber af de forskellige antibiotika, herunder deres evne til at opkoncentreres på infektionsstedet. Antibiotikapyramiden kan også anvendes, hvis man skal vælge mellem flere forskellige stoffer med samme forventede kliniske effekt til empirisk behandling af en given infektion. Pyramiden har således, sammenlagt med viden om forventet klinisk effekt, dannet grundlag for de specifikke anbefalinger til empirisk behandling af infektioner i de forskellige organer (kap. 6). Vi har inddelt antibiotika i 5 kategorier, baseret på kritisk relevans i humanmedicinen samt risiko for at udvikle og sprede antibiotikaresistens af høj klinisk relevans for familiedyr og mennesker. Første kategori indeholder antibiotika med et relativt smalt spektrum og begrænset risiko for udvikling og spredning af farlige resistente bakterier, som findes hos familiedyr (f.eks. penicillin makrolider og streptomycin) samt antibiotika, der ikke benyttes til systemisk behandling hos mennesker i EU (f.eks. kloramfenikol). Anden kategori indeholder antibiotika med et relativt bredere spektrum og en begrænset risiko for at sprede antibiotikaresistens af høj relevans fra familiedyr til mennesker (aminopenicilliner, linkosamider, tetracykliner, sulfonamider og nitrofurantoin). Første-generations cefalosporiner og amoxicillin/klavulansyre udgør den tredje kategori eftersom deres spektrum af aktivitet er bredere end for aminopenicilliner, og deres anvendelse kan bidrage til selektion af multiresistente bakterier som for eksempel MRSP (kap. 3). Rifampicin anvendes i stigende grad som et alternativt lægemiddel til behandling af humane MRSAinfektioner i nogle lande (f.eks. Sverige). Gentamicin er også inkluderet i denne gruppe på grund af anvendelse til behandling af humant vigtige lidelser som endokarditis. Risikoen for at sprede antibiotikaresistens, som medfører behandlingssvigt, er endnu højere i den fjerde kategori, som omfatter tredjegenerations cefalosporiner, fluorokinoloner, amikacin og metronidazol. Disse antibiotika bør anvendes med forsigtighed for at bevare deres kliniske effekt i veterinærmedicinen, og for at forhindre selektion af resistente bakterier af høj 19

20 klinisk relevans og zoonotisk potentiale. Metronidazol er inkluderet i denne gruppe, da det er et kritisk vigtigt antibiotikum til behandling af Clostridium difficile-infektioner i humane hospitaler. Den femte kategori indeholder de mest kritiske stoffer nemlig karbapenemer, vancomycin og linezolid. Brugen af disse bør begrænses til sjældne tilfælde af alvorlige multiresistente infektioner, som ikke kan behandles på anden måde (Fig. 1). Ideelt set bør der ikke være veterinær brug af antibiotika fra toppen af pyramiden i smådyrspraksis. Antibiotika fra toppen af pyramiden kan dog benyttes såfremt der er tale om alvorlige infektioner hos familiedyr, der repræsenterer stor værdi (økonomisk eller følelsesmæssigt), men anvendelsen må kun foregå i undtagelsestilfælde, og forudsat den er baseret på de følgende 5 kriterier: Infektionen skal være livstruende eller forårsage alvorlig lidelse for dyret. Infektionen skal være veldokumenteret ud fra en bakteriologisk undersøgelse (BU). Resistens over for alle andre tilgængelige antibiotika på et lavere niveau i pyramiden skal være dokumenteret af et anerkendt laboratorium. Der skal være en begrundet formodning om et kurativt udfald af behandlingen. Specialister indenfor mikrobiologi og intern medicin skal konsulteres med henblik på alternative behandlingsmuligheder. Brugen af karbapenemer, linezolid og vancomycin vil minimeres hvis ovenstående kriterier følges. Herved bør den meget restriktive brug ikke kompromittere humanmedicinens forbeholdelse af præparaterne til alvorlige infektioner samt infektioner forårsaget af multiresistente bakterier. 20

21 Figur 1. Klassifikation af systemiske antibiotika baseret på klinisk betydning i human- og veterinærmedicin og risiko for at sprede antibiotikaresistens af høj medicinsk relevans. Antibiotika med en meget høj risiko for resistens med få eller ingen terapeutiske alternativer hos mennesker er placeret i de øverste lag af pyramiden. Stoffer, der har mindre risiko for at forårsage medicinsk vigtig antibiotikaresistens, er placeret i de nederste lag. Antibiotika, der ikke er registreret til veterinær brug, er fremhævet med rødt. 1.8 Omkostninger Præparatvalg, applikationsvej og længde af behandling har indflydelse på omkostningerne ved behandling. Generelt set er priserne på de fleste antibiotika registreret til veterinært brug ikke en afgørende faktor, når der skal vælges et produkt. Omkostninger som følge af en utilstrækkelig eller forkert behandling kan derimod blive betydelige. Det er oftest den rationelle og gennemtænkte behandlingsstrategi, som viser sig at være den bedste, også rent omkostningsmæssigt. Referencer Committee for Medicinal Products for Veterinary Use (CVMP) CVMP strategy on antimicrobials EMA/CVMP/287420/2010. Tilgængelig online på: Damborg, P., Guardabassi, L Rapport over resistens I kliniske isolater fra hunde og katte (juni juni 2012). Ikke publiceret rapport sendt til kunder ved SUND VET DIAGNOSTIK (tidligere LIFE Diagnostik). 21

22 DANMAP, Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. DTU-Food / SSI, Danmark. Tilgængelig online: Guardabassi, L., Frank, L., Houser, G., Papich, M Guidelines for antimicrobial use in dogs and cats. In Guide to Antimicrobial use in Animals. Eds. Guardabassi, L., Jensen, L. B., Kruse, H., Blackwell Publishing. Holm, B.R., Petersson, U., Mörner, A., Bergström, K., Franklin, A., Greko, C Antimicrobial resistance in staphylococci from canine pyoderma: a prospective study of first-time and recurrent cases in Sweden. Vet Rec. 151: Pedersen, K., Jensen, H., Finster, K., Jensen, V.F., Heuer, O.E Occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from diagnostic samples from dogs. J Antimicrob Chemother. 60: SVARM, Swedish Veterinary Antimicrobial Resistance monitoring, The National Veterinary Institute (SVA), Uppsala, Sweden. Tilgængelig online: World Health Organization, Critically important antimicrobials for human medicine: categorization for the development of risk management strategies to contain antimicrobial resistance due to non-human antimicrobial use: report of the second WHO Expert Meeting, Copenhagen, May Tilgængelig online: foodborne_disease/resistance/antimicrobials_human.pdf. 22

23 2. Antibiotikaforbrug til familiedyr I Danmark registreres det veterinære antibiotikaforbrug i den nationale database Vetstat, som ejes af Fødevarestyrelsen. Vetstat modtager data for det totale salg af veterinær medicin fra apotekerne og på fodermøllerne, med fuld information om mængde, dato for salg, ordinerende dyrlæge/praksis og modtager. For antibiotika ordineret direkte til dyreejeren angives dyreart og - for produktionsdyr - aldersgruppe og sygdomskode. Antibiotika udleveret til praksis registreres på praksisnummer. I dyrlægepraksis indberetter dyrlægerne tilsvarende informationer om antibiotika anvendt til produktionsdyr, men ikke til familiedyr (hund, kat, gnavere, krybdyr, fugle) og heste. Det veterinære antibiotikaforbrug publiceres årligt i DANMAP rapporterne, som opsummerer resultater fra det nationale overvågningsprogram for antibiotikaforbrug og resistens i dyr, fødevarer og mennesker. For familiedyrs vedkommende estimeres forbruget baseret på følgende: Alle antibiotika ordineret direkte til familiedyr (ejer) via apoteket. Alle antibiotikapræparater, som er formuleret til brug kun til familiedyr Humane orale præparater ordineret til veterinær praksis (heraf halvdelen ordineret direkte til ren smådyrspraksis). Alle antibiotikapræparater solgt til brug i rene smådyrspraksis. Udvikling i forbruget bør sammenholdes med udviklingen i populationens størrelse. Hunde og katte udgør langt størstedelen af familiedyrspopulationen, og beregninger i dette kapitel er dels baseret på populationer af katte og hunde på henholdsvis og individer (Danmarks Statistik, 2000), og dels på en gennemsnitsvægt for katte og hunde på henholdsvis 4 kg og 20 kg (Mateus et al., 2011). Mens registreringstallet af hunde har været nogenlunde konstant i mange år (Dansk hunderegister, 2012), er kattepopulationen formentlig steget siden år Dette skønnes at have minimal indflydelse på nedenstående estimater og konklusioner, idet katte har en lavere kropsvægt og behandles mindre hyppigt end hunde og dermed står for en lille del af antibiotikaforbruget (<10 %) til familiedyr. 2.1 Samlet antibiotikaforbrug til familiedyr i Danmark Figur 1 viser fordelingen af antibiotikaklasser for det estimerede forbrug til familiedyr i Estimatet omfatter ikke parenterale og topikale (f.eks. fusidinsyre) præparater anvendt til familiedyr i blandet praksis, dog med undtagelse af cefovecin, idet dette præparat kun er godkendt til familiedyr. 23

24 Figur 1. Fordelingen af antibiotikaklasser for det estimerede forbrug til familiedyr i Forbruget til familiedyr udgør anslået knap 2 ton ud af et samlet veterinært forbrug på 107 ton antibiotika i Forbruget af kritisk vigtige og bredspektrede antibiotika er imidlertid forholdsvist højt til familiedyr: Fluorokinolonforbruget til familiedyr udgjorde således 52 % af det samlede veterinære forbrug i Cefalosporiner anvendt til familiedyr udgjorde 72 % af det samlede veterinære forbrug; dog anvendtes kun ca. 3 kg af de humant kritisk vigtige tredje- og fjerde-generations cefalosporiner til familiedyr. Forbruget af tredje-generations cefalosporin til familiedyr svarer til 0,32 ADDkg/kg levende biomasse (ADDkg defineret i Fig. 2), mens det systemiske forbrug af tredje- og fjerde-generations cefalosporin til kvæg svarer til 0,06 ADDkg/kg levende biomasse. Disse bredspektrede cefalosporiner anvendes stort set ikke til svin og fjerkræ (DANMAP, 2011). Det relativt høje forbrug til familiedyr af fluorokinoloner og cefalosporiner udgør en potentiel stor risiko for udvikling af resistens overfor disse antibiotika, der af WHO er udpeget som kritisk vigtige til human behandling. Det mest almindeligt anvendte antibiotikum til familiedyr er amoxicillin med klavulansyre. Forbruget til familiedyr udgjorde i % af det samlede veterinære forbrug af aminopenicilliner kombineret med β-laktamase-inhibitor. Resistensniveauet i kliniske isolater af S. pseudintermedius overfor denne kombination er steget markant de senere år (se kap. 1.1). Til sammenligning er der endnu et forholdsvist lavt resistensniveau overfor denne kombination i E. coli fra hunde og katte (kap. 1.1). Det skal dog bemærkes, at der fra hunde jævnligt 24

25 isoleres E. coli med et ESBL-lignende enzym (CMY-2), som medierer resistens overfor amoxicillin med klavulansyre. Disse bakterier samt andre eksempler på multiresistente bakterier af betydning i den danske familiedyrsstand er uddybet i kapitel 3. I Figur 2 er vist udviklingen i forbruget af antibiotika til peroral behandling af hund og kat i Danmark. Siden 2006 er der sket en 36 % stigning i det perorale antibiotikaforbrug, som næsten udelukkende skyldes øget forbrug af amoxicillin/klavulansyre (88 % stigning). Her er primært tale om en stigning i forbruget til hund (se Fig. 3 og 4). Figur 2. Udvikling i antibiotikaforbrug til peroral behandling af hund og kat i Danmark i ADDkg/ton biomassea Det samlede gennemsnitlige antal antibiotikadoser per familiedyr i Danmark ligger på niveau med det tilsvarende forbrug humant dog med den vigtige forskel, at der humant oftere anvendes mere smalspektrede præparater som f.eks. phenoxymethylpenicillin og cloxacillin (DANMAP, 2011). 2.2 Sammenligning af antibiotikaforbruget til peroral behandling af hund og kat i de skandinaviske lande I Norge og Sverige ordineres antibiotika til peroral behandling af familiedyr hovedsagligt direkte fra apoteker til dyreejeren, og dyrearten er angivet i de nationale apoteksdatabaser. I Figur 3 og 4 er vist en sammenligning i udviklingen i forbrug af perorale antibiotika til hund og kat i de skandinaviske lande. For Danmark var forbruget til hund og kat estimeret ud fra den antagelse, at alle præparater formuleret til behandling af kropsvægt >7 kg er anvendt til hund. Endvidere antages, på baggrund af tal fra Sverige og Norge, at små hunde (< 7 kg) behandles 4 gange hyppigere end katte (målt i antal pakninger) og at dette gælder ligeligt for alle præparater. Sammenligningen viser at forbruget i 25

26 2005 var højere i Sverige end i Norge og Danmark. Siden er forbruget i Norge og Danmark steget, mens forbruget i Sverige er faldet. De nationale rapporter over antibiotikaresistens og -forbrug (NORM-VET og SVARM) har vist, at disse tendenser er fortsat. Således var forbruget i Danmark efter 2009 højere end i Sverige, og i 2011 på niveau med forbruget i Sverige i I Norge er der som i Danmark især sket en stigning i forbruget af amoxicillin/klavulansyre, og stigningen for denne kombination var ca. 70 % fra 2005 til 2010 (NORM-VET, 2010). I Sverige er set et fald i det samlede antibiotikaforbrug til familiedyr på 22 % fra 2006 til 2010, herunder cefalosporiner (-51 %), aminopenicilliner med klavulansyre (-33 %) og fluorokinoloner (-32 %) (SVARM, 2010). Det faldende forbrug i Sverige skyldes mest sandsynligt nationale kampagner og guidelines i de senere år. Der er især sigtet mod reduceret forbrug af kritisk vigtige og bredspektrede antibiotika. En af de konkrete målsætninger har været at sænke forbruget af første-generations cefalosporiner, der anses for en risikofaktor for MRSA og MRSP. I Sverige udgjorde aminopenicilliner (f.eks. amoxicillin) og clindamycin over 50 % af forbruget til familiedyr i 2010, hvilket vidner om en stor markedsandel af relativt smalspektrede antibiotika sammenlignet med Danmark (Fig.1). Figur 3. Udvikling i ordination af antibiotika til peroral behandling, i antal pakninger/1000 hunde i Skandinavien, (Jensen et al., 2006). 26

27 Figur 4. Udvikling i ordination af antibiotika til peroral behandling, i antal pakninger/1000 katte i Skandinavien, (Jensen et al., 2006). 2.3 Konklusioner Omend de tilgængelige data for antibiotikaforbrug i Danmark ikke er komplette for familiedyr, så viser opgørelserne entydigt, at bredspektrede antibiotika som amoxicillin/klavulansyre, tredje-generations cefalosporiner og fluorokinoloner anvendes langt hyppigere til familiedyr end til produktionsdyr. De svenske erfaringer viser tydeligt, at implementering af nationale behandlingsvejledninger og kampagner kan resultere i en markant reduktion i brugen af disse antibiotika, og udviklingen i antibiotikaforbruget til familiedyri Danmark viser således et tydeligt behov for nationale guidelines. Referencer DANMAP, 2011.Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. DTU-Food / SSI, Danmark. Tilgængelig online: Jensen et al., Patterns of Antimicrobial Use in Dogs and Cats in Denmark, Norway and Sweden. Abstract præsenteret ved AAVM 2006, Prag, Tjekkiet. NORM-VET, Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. Norwegian Veterinary Institute, Oslo, Norge. Tilgængelig online: Mateus, A., Brodbelt, D. C., Barber, N., Stärk, K. D. C Antimicrobial usage in dogs and cats in first opinion veterinary practices in the UK. J Small Anim Pract. 52: SVARM, Swedish Veterinary Antimicrobial Resistance monitoring, The National Veterinary Institute (SVA), Uppsala, Sweden. Tilgængelig online: 27

28 28

29 3. Nye multiresistente bakterier hos familiedyr Indenfor de seneste fem år er en række multiresistente bakterier dukket op hos familiedyr, ikke blot i udlandet men også i Danmark. De vigtigste blandt disse er ESBL-producerende E. coli og MRSP som begge er resistente overfor de fleste sommetider alle - konventionelle antibiotika i veterinærmedicinen. Dette medfører en alvorlig risiko for dyrs helbred på grund af den øgede risiko for behandlingssvigt. Disse multiresistente bakterier har ikke blot konsekvenser på enkeltdyrsniveau, men er også anerkendte nosokomielle patogener, idet de er i stand til at spredes i klinikmiljøet, blandt andet via dyrlæger. Ud fra ejernes perspektiv er disse patogener også en øget økonomisk byrde, idet de medfører længerevarende behandling, længere hospitalsophold samt øgede udgifter til diagnostik. Dette kapitel opsummerer de vigtigste mikrobielle og kliniske aspekter af MRSP og ESBL-producerende E. coli med fokus på diagnostik og terapi. Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) beskrives ikke i dette kapitel, da disse bakterier sjældent er involveret i infektioner hos familiedyr i Danmark. 3.1 Definition af MRSP MRSP er en S. pseudintermedius-stamme som har erhvervet resistensgenet meca. Det er det samme resistensgen som findes i MRSA, og tilstedeværelsen af meca medierer resistens overfor samtlige β-laktam antibiotika. MRSP blev opdaget første gang i Europa i 2006, og siden da er én specifik klon (kaldt ST71) spredt hurtigt på tværs af landegrænser. Denne klon er - foruden β-laktamresistensen - typisk også resistent overfor linkosamider, fluorokinoloner, sulfa/tmp, makrolider, tetracykliner og gentamicin. I 2011 var prævalensen af MRSP blandt kliniske isolater fra danske hunde ca. 3 % (Damborg & Guardabassi, 2012), hvilket er betragteligt lavere end prævalensen i mange andre europæiske lande men på niveau med Sverige (kap. 1.1). Foruden den lavere prævalens, så er kloner isoleret i Danmark utraditionelle, idet de ofte ikke tilhører ST71 og desuden er mindre multiresistente end netop denne klon. 3.2 Diagnosticering af MRSP Oxacillin og cefoxitin er de to antibiotika, som anvendes rutinemæssigt til at påvise methicillinresistens i stafylokokker. Mens cefoxitin er den mest effektive indikator for MRSA, så er oxacillin det bedste antibiotikum til påvisning af MRSP. Endelig bekræftelse af MRSP kræver påvisning af meca genet ved PCR. Inden endelig bekræftelse skal alle oxacillinresistente stammer betragtes som resistente overfor samtlige β-laktamer, uanset hvad resistenssvaret siger om følsomhed overfor penicilliner og cefalosporiner (CLSI, 2010). 29

30 3.3 Behandling af MRSP-infektioner Behandling af MRSP er kompliceret og bør skræddersyes til den enkelte patient ud fra flere parametre, blandt andet infektionstypen, patientens tilstand og bakteriens resistensprofil. MRSP ses hyppigst som årsag til hud- og sårinfektioner hos hunde og i mindre grad hos katte. Det bør så vidt muligt tilstræbes at behandle denne type infektioner uden antibiotika, for eksempel via sårdrænage og -debridement. Desuden bør lokal behandling foretrækkes frem for systemisk behandling, f.eks. med topikale antiseptika indeholdende klorhexidin eller benzoyl peroxid. Hvis denne fremgangsmåde ikke er mulig eller ikke virker, så bør MRSP-infektioner behandles systemisk på basis af følsomhedstest ud fra det kaskadesystem, som er beskrevet i kapitel 1.7. De få systemiske antibiotika, som kan anvendes til behandling af multiresistente stammer, kan dog (i) medføre bivirkninger, (ii) have dårlige farmakologiske egenskaber, eller (iii) være kritisk vigtige i humanmedicinen. Resistens overfor kloramfenikol og doxycyklin er relativt hyppigt i MRSP ST71. Desuden kræver kloramfenikol tre daglige administrationer, kan i sjældne tilfælde medføre knoglemarvssuppression og er svært tilgængeligt på markedet. Resistens overfor rifampicin er sjælden blandt MRSP-isolater men udvikles dog nemt under behandling. Af denne årsag anvendes rifampicin altid i kombinationsterapi, men det kan være svært at finde andre systemiske antibiotika som MRSP er følsomme overfor. Rifampicin er endvidere hepatotoksisk, og dets anvendelse kræver derfor monitorering af leverfunktionen. Nitrofurantoin er et glimrende antibiotikum til ukomplicerede urinvejsinfektioner. MRSP indgår dog langt sjældnere i urinvejsinfektioner i forhold til pyodermier, hvor midlet ikke er velegnet. Nitrofurantoin kan desuden medføre gastrointestinale bivirkninger i hunde. Andre stoffer, som kan have effekt overfor MRSP, er injicerbare: amikacin, vancomycin og linezolid. Af hensyn til deres status som last choice i humanmedicininen, så kan anvendelse kun retfærdiggøres i sjældne tilfælde (kap 1.7). Hunde og katte inficeret med MRSP bør isoleres så meget som muligt fra andre hospitalspatienter samt øvrige dyr i ejerens familie. Ejere bør desuden tilskyndes til at informere dyrlæger om, at deres dyr har en historie med MRSP ved fremtidige konsultationer. 3.4 Definition af ESBL ESBL er en forkortelse af extended-spektrum β-laktamase. Denne betegnelse omfatter enzymer, der produceres af Gram-negative bakterier og som inaktiverer en række β-laktam antibiotika men inhiberes af klavulansyre. Årsagen til termen extended-spektrum er, at aktiviteten foruden penicilliner, aminopenicilliner (ampicillin og amoxicillin) og første-generations cefalosporiner (cefalexin, cefadroxil og cefazolin) også tæller tredje-generations cefalosporiner som f.eks. cefovecin. I familiedyr er disse enzymer primært associeret med E. coli, men de kan også forekomme i andre patogene bakterier som f.eks. Proteus, Salmonella og Klebsiella. Der er over 200 typer af ESBL-enzymer, som kan 30