Kinesiotapes påvirkning af center of pressure

Transkript

1 Kinesiotapes påvirkning af center of pressure Et pilotstudie om ACLrekonstruerede

2 Kinesiotapes påvirkning af center of pressure Et pilotstudie om ACL-rekonstruerede Undertegnede bekræfter, at besvarelsen er foretaget uden uretmæssig hjælp. Alex Wittrock (fr12s29) Jeff Boalth (fr12s45) Kim Svane (fr12s19) Vejleder: Lektor Menelaos Marinos Manolis University College Sjælland, Campus Roskilde, januar 2016

3 Forord Denne opgave er skrevet som afsluttende bachelorprojekt ved fysioterapeutuddannelsen, University College Sjælland. Vi vil gerne rette en særlig tak til de personer der har deltaget, hjulpet og vejledt gennem projektet. Først og fremmest projektets deltagere, uden deres frivillighed havde projektet ikke været muligt. Lektor ved institut for idræt og ernæring, Bente Rona Jensen, for at give os muligheden for at anvende kraftplatformen. Ph.d. Studerende ved institut for idræt på Københavns Universitet, Anne Sofie Bøgh Malling, for hjælp til kalibrering af kraftplatformen samt hjælp til dataindsamling og databehandling. Fysioterapeut studerende Rikke Ring Dahl for korrekturlæsning. Adjunkt Christian Guldhammer Østergaard for hjælp til oversættelse af abstract Denne opgave refereres til som projekt eller pilotstudie og må ikke forveksles med begrebet studie der kun henviser til studier fra litteraturen, ligesom Testerne refererer til projektets medlemmer. God læselyst!

4 Abstract Baggrund Dette pilotstudie har til formål at undersøge om kinesiotape (KT) kan påvirke center of pressure (COP) på patienter, der har fået foretaget en rekonstruktion af det anterior cruciate ligamen (ACL). De seneste ti år er der foretaget ACL-rekonstruktioner, hvilket er omkostningstungt for samfundet. 80% af ACL-rupturer opstår i forbindelse med sport. Studier peger på, at forskningen bør fokusere på at styrke den posturale kontrol, da kun 63% af de sportsaktive vender tilbage til deres habituelle funktionsniveau, ligesom forebyggende behandling kan være med til at mindske antallet af revisionsoperationer. Dr. Kenzo Kase har udviklet konceptet Kinesio Taping, der påstås at kunne facilitere til øget postural kontrol. Metode Pilotstudiet er et quasieksperiment med et one-way-repeated-measures design. Samplen bestod af to mænd, der har fået foretaget en ACL-rekonstruktion. De fik målt center of pressures bevægelse som udtryk for postural kontrol på en kraftplatform ved ét-bens-stand. Målingerne bestod af tre baseline målinger, tre placebotapemålinger og tre KT målinger, hvor rækkefølgen blev bestemt ved randomisering. Resultater Målingerne med KT viser en forbedring på henholdsvis 15,78% for deltager 01 og 13,97% for deltager 02 i forhold til baseline. Ligeledes viser resultaterne, at der ved brug af placebotape også sker en påvirkning af COP, svarende til en forbedring på henholdsvis 14,31% for deltager 01 og 7,62% for deltager 02 i forhold til baseline. Konklusion Center of pressure påvirkes ved at bevæge sig 13,97% og 15,78% kortere i forhold til baseline målt på en kraftplatform ved anvendelse af kinesiotape på patienter, der har fået foretaget en rekonstruktion af det anterior cruciate ligament. Denne påvirkning kan dog ikke tilskrives kinesiotape.

5 Abstract Background This product is a pilot study, where the purpose is to find out if kinesio tape can affect center of pressure on patients who have undergone ACL-reconstruction. In the last ten years ACLreconstructions have been made, which is costly for the society. Eighty percent of ACL-ruptures occur within the realm of sports. Studies show that the research on the subject should focus on strengthening the postural control - preemptive treatment can be a factor in minimizing the amount of revision surgery, since only sixty-three percent of those who participate in sports return to their habitual level of function. Dr. Kenzo Kase has developed the concept 'kinesio taping', which he claims can facilitate enhanced postural control. Method The pilot study is a quasiexperiment with a one-way-repeated-measures design. The sample consisted of two men, who had undergone ACL-reconstruction. They had their 'center of pressure'- movements measured as an expression for postural control on a force plate whilst standing on one leg. The measurements consisted of three baseline measurements, three placebo tape measurements and three kinesio tape measurements, where the order was randomized. Results The measurements with kinesio tape show an improvement of 15,78 percent for subject 01 and 13,97 percent for subject 02 in comparison to the baseline. In addition, the results show that the use of a placebo tape for subject 01 improved 14,31 percent, and 7,62 percent for subject 02, compared to the baseline. Conclusion Center of pressure is influenced by moving 13,97 percent and 15,78 percent less compared to the baseline measured on a force plate by the use of kinesio tape on patients that have undergone a reconstruction of the anterior cruciate ligament. This find cannot be attributed to kinesio tape.

6 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund (Fælles) Formål (fælles) Problemformulering (Fælles) Betydningsbærende ord Definitioner Center of pressure (Kim) Balance (Alex) Postural kontrol (Jeff) Kinesiotape (Kim) ACL-rekonstruktion (Alex) Teori Balance & Postural Kontrol (Jeff) Individets forudsætninger (Kim) Omgivelsernes krav (Alex) Mekaniske krav Kontekstafhængige krav ACL Mekanisk funktion (Jeff) Sensorisk funktion (Kim) Kinesiotape (Alex) Anvendelsesmetode (Jeff) Fysiologisk effekt (Kim) Opsummerende (Alex) Metode Design (Jeff) Interventionsdesign (Kim) Intern validitet (Alex) Ekstern validitet (Jeff) Litteratursøgning (Kim) Materiale Kontakt til Deltagere (Jeff) Inklusionskriterier (Kim) Eksklusionskriterier (Alex)... 22

7 Deltagere Deltager 01 (Jeff) Deltager 02 (Kim) Dataindsamling (Alex) Interventionsprotokol (Jeff) Briefing (Kim) Indsamling af personlige data (Alex) Grovtest af et-bens-stand (Jeff) Randomisering af rækkefølgen af målingerne (Kim) Applikation af KT (Alex) Målinger på kraftplatform (Jeff) Målemetoder (Alex) Kraftplatform (Jeff) Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): (Kim) Databehandling (Alex) Etik (Jeff) Resultatafsnit (Fælles) Diskussion Diskussion af metode Design (Kim) Materiale (Alex) Fremgangsmåde (Jeff) Måleredskaber (Kim) Etik (Alex) Diskussion af resultater (Jeff) Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) Referenceliste Bilag Bilag 1: Interventionsprotokol med Testmanual: Bilag 2: Facebookopslag Bilag 3: Informationsbrev Bilag 4: Samtykkeerklæring Bilag 5: Deltager 01 s første KOOS-skema... 56

8 Bilag 6: Deltager 02 første KOOS-skema Bilag 7: Deltager 01 s andet KOOS-skema Bilag 8: Deltager 02 s andet KOOS-skema Bilag 9: COP-måling på kraftplatform Bilag 10: Forskningsspørgsmål efter afprøvningsperioden Bilag 11: CASP, Oliveira et al Bilag 12: CASP, Shields et al

9 1. Indledning 1.1. Baggrund (Fælles) I Danmark er skader på knæets ligamenter hyppige, svarende til 400 pr indbyggere pr. år. I løbet af de seneste ti år er der ifølge Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register foretaget korsbåndsoperationer i Danmark, svarende til en incidensrate på 38 pr indbyggere pr. år (1). ACL-rekonstruktioner er hyppigst i aldersgruppen år med en incidensrate på 91 pr indbyggere (2). 80 % af ACL-rupturer opstår i forbindelse med sport, primært ved vridtraumer i sportsgrene med mange decelerationer og retningsskift (1). ACL-rupturer er hyppigst blandt kvinder med en 3-6 gange højere incidensrate, hvilket kan hænge sammen med forskelle i anatomiske og hormonelle forhold (3,4). Prævalensen er større hos mænd, da de i højere grad dyrker sportsgrene, hvor risikoen for ACL-rupturer er højere (3). Desuden oplever kvinder oftest af ACL-rupturer opstår i forbindelse med håndbold, mens det for mænd primært forekommer i fodbold (1). Et systematisk review af Ardern et al. angiver at 82% af studiernes deltagere, der inkluderer sportsudøvere, som har oplevet en ACL-ruptur, vender tilbage til sportsaktivitet igen. 63% af disse deltagere vender tilbage til samme niveau som før skaden, og 44% vender tilbage til sport på eliteplan (5). Én ACL-rekonstruktion anslås ifølge Myklebust og Risberg at koste det norske samfund norske kroner. Omkostningerne dækker over operation, sygehusophold, genoptræning, fravær fra arbejde og eventuel invaliditetserstatning (6). Det har ikke været muligt at finde tal på omkostningerne for det danske sundhedssystem. Antages det, at de norske og danske omkostninger for ACL-rekonstruktioner er sammenlignelige, er det ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv relevant at optimere genoptræningsforløbene for denne målgruppe, blandt andet med henblik på at nedsætte antallet af revisionsoperationer. Konsekvenserne af en ACL-ruptur er mangeartede, da der generelt vil være en påvirkning af knæets mekaniske- og sensoriske funktion samt musklernes evne til at arbejde i synergi, hvilket er en forudsætning for opretholdelse af den posturale kontrol (7). Flere studier konkluderer, at postural kontrol forringes efter en ACL-rekonstruktion (8,9), hvorfor en intervention rettet mod at øge den posturale kontrol er hensigtsmæssig. 1

10 Kinesio taping er en metode udviklet af Dr. Kenzo Kaze i 1970 erne (10). KT er blandt andet blevet brugt med henblik på at øge range of motion, nedsætte smerte, mindske hævelse samt facilitere til øget muskelrespons gennem øget proprioceptivt feedback ved at påføre tapen på huden (11). I dette projekt undersøges KT s påvirkning af postural kontrol hos ACL-rekonstruerede. I litteraturen eksisterer forskellige definitioner af balance, men kan overordnet beskrives som en række forskellige mekanismer, der tilsammen udgør evnen til at opretholde en vægtbærende stilling uden at falde (12). Ifølge litteraturen anvendes kraftplatforme ofte i forbindelse med måling af COP s bevægelse som udtryk for postural kontrol (12 14). Kraftplatformen anses ifølge Mancini og Horak, Nichols samt Goldie et al. for at være golden standard, da det er et af de mest valide og reliable måleredskaber, der objektivt formår at måle minimale udsving af COP (12 14). Derfor anvendes der i dette projekt, en kraftplatform til måling af COP. Forudsætningerne for fysioterapeutens fagudøvelse er ifølge Sackett et al. defineret som det brede evidensbegreb, der betyder, at beslutninger træffes på baggrund af empirisk viden og erfaringsbaseret kundskab under hensyntagen til den enkelte patient (15,16). Mængden af forskning vedrørende KT s påvirkning er begrænset, og resultaterne er af divergerende karakter (17). Derfor har dette projekt karakter af et pilotstudie, hvor interventionen afprøves på en mindre målgruppe med det formål at afdække om interventionen kan afprøves på en større målgruppe i et større studie Formål (fælles) Formålet med projektet er at undersøge, om kinesiotape har en påviselig påvirkning på center of pressure hos patienter, som har fået foretaget en ACL-rekonstruktion. Dette undersøges ved målinger på en kraftplatform Problemformulering (Fælles) Hvordan påvirkes center of pressure ved anvendelsen af kinesiotape på to patienter, efter at de har fået foretaget en rekonstruktion af det anterior cruciate ligament? 2

11 1.4. Betydningsbærende ord I dette afsnit vil definitioner på betydningsbærende ord, som dette projekt anvender, blive præsenteret Definitioner Center of pressure (Kim) The COP is the center of distribution of the total force applied to the supporting surface (18, side 158) Balance (Alex) ( ) den proces, som kontrollerer massemidtpunktet i forhold til understøttelsesfladen, hvad enten det er i ro eller bevægelse (19, side 33) Postural kontrol (Jeff) ( ) at opnå, bevare eller genoprette en tilstand af balance ved alle stillinger eller aktiviteter (19, side 25) Kinesiotape (Kim) Kinesiotape er et tyndt elastisk stykke bomuld med akryl lim på undersiden. Ifølge Kase et al. kan kinesiotape bruges med henblik på at reducere smerter, øge range of motion, fjerne ødem, øge proprioceptivt feedback, samt påvirke muskelrespons ved at inhibere eller facilitere (10) ACL-rekonstruktion (Alex) Et operativt indgreb, hvor det anterior cruciate ligament bliver erstattet af nyt senevæv, enten høstet af patientens eget væv eller doneret fra senebanken efter en sprain grad 3. Deltagerne i dette projekt har fået foretaget en ACL-rekonstruktion med en sene fra m. semitendinosus. 3

12 2. Teori I det følgende teoriafsnit bliver forskellige elementer af balance samt COP s evne til at udtrykke balance introduceret. Begreberne bag balance tager udgangspunkt i Uffe Læssøes terminologi. Endvidere bliver ACL s grundlæggende funktioner, og teorien bag KT præsenteret. Med afsæt i dette teoriafsnit belyses baggrunden for at anvende KT på ACL-rekonstruerede med henblik på at påvirke COP Balance & Postural Kontrol (Jeff) Ifølge Læssøe kræver det en aktiv indsats at opretholde balancen (19). Postural kontrol er den proces, som justerer og bevarer balancen, hvorfor det er relevant at anskue forudsætningerne for postural kontrol (19). Ifølge Shumway-Cook & Woollacott, som er Læssøes teoretiske grundlag og inspiration, skal postural kontrol ses som et samspil af tre elementer: Individets forudsætninger, bevægeopgave og omgivelserne (figur 2.1) (18,19). Postural kontrol. Figur 2.1. Postural kontrol som resultat af et samspil mellem flere faktorer, oversat af Uffe Læssøe (Shumway-Cook & Woollacott)(19, side 25). Figur 2.1 illustrerer en systemteoretisk tankegang, hvor det er samspillet af delelementerne, der er forudsætning for posturale kontrol. 4

13 Postural kontrol kan beskrives ud fra Læssøes vægtmodel (figur 2.2). På venstre side af vægten illustreres individets forudsætninger mens højre side vægtes af omgivelsernes krav. Omgivelsernes krav inkluderer både mekaniske krav og kontekstafhængige krav. Læssøes vægtmodel. Figur 2.2. Model af samspil mellem forudsætninger for postural kontrol og krav i forhold til nødvendige balance strategier (19). Omgivelsernes krav og individets forudsætninger er således afgørende for, om der er ligevægt. Hvis individets forudsætninger ikke opvejer omgivelsernes krav, falder center of gravity uden for base of support, hvorfor det er nødvendigt at foretage en afværgereaktion for ikke at falde (Center of gravity og base of support bliver præsenteret i afsnit mekaniske krav). Opvejer individets forudsætninger omgivelsernes krav, opretholdes den posturale kontrol som illustreret på figur 2.2 (19). 5

14 Individets forudsætninger (Kim) Figur 2.3 illustrerer en systemteoretisk måde at betragte individets forudsætninger for opretholdelse af postural kontrol. Ifølge Læssøe kan man, med en systemteoretisk tankegang, se postural kontrol som et samspil mellem forskellige subsystemer (19). Individets forudsætninger for opretholdelse af postural kontrol. Figur 2.3. Illustration af samspillet mellem subsystemerne i forhold til at opretholde den posturale kontrol (19, side 77). Alt efter hvilken kontekst en person befinder sig i, har de forskellige subsystemer en funktion i forhold til hinanden. Det varierer derfor, hvor betydningsfuldt det enkelte subsystem er for den posturale kontrol, hvorfor nedenstående præsentation indeholder de subsystemer, der vurderes som mest relevante for dette projekt. Læssøe anvender denne illustration med det forbehold, at illustrationen ikke skal ses som en komplet model for de forudsætninger, der tilsammen udgør evnen til at opretholde postural kontrol (19). Modellen giver blot et overblik over potentielle påvirkninger på postural kontrol. Subsystemet, det individuelle sansesystem, sender sensoriske input fra synssansen, vestibulærsansen, følesansen og den proprioceptive sans. I dette projekt er der primært fokus på den proprioceptive sans, da der i litteraturen argumenteres for, at denne er nedsat efter en ACL- 6

15 rekonstruktion (20). Ifølge Kandel et al. er der indlejrede mekanoreceptorer i ligamenter, der sender proprioceptivt feedback om knæleddets stilling (21). Subsystemet, sansestrategier, er essentielt for forståelsen af samspillet mellem de øvrige subsystemer, da det konstant perciperer sensoriske input fra eksempelvis mekanoreceptorerne, der skal integreres kognitivt, hvorefter informationen sendes videre og udnyttes i andre subsystemer (19). Subsystemerne, neuromuskulære synergier, anticipatoriske- og adaptive mekanismer, er nært forbundet med evnen til at planlægge og justere bevægelser. Ifølge Læssøe er refleksbevægelser et væsentligt delelement for bevægelse inden for neuromuskulære synergier (19). Refleksbevægelser er essentielle for de muskuloskeletale komponenter (uddybes nedenfor) i reflekssløjfen, der bruges til at justere postural kontrol (19). Reflekserne udføres på spinalniveau, der justeres fra højere centre i centralnervesystemet (CNS) (21). Ifølge Kandel et al. er erfarede grundelementer for bevægelser lagret i motoriske programmer i hjernen, som nervesystemet anvender til nye bevægelser (21). Denne bevægelseserfaring er repræsenteret i subsystemerne anticipatoriske- og adaptive mekanismer (18,19). Ifølge Læssøe styrer nervesystemet bevægelser enten ved reaktive- eller proaktive strategier (18,19). Ved reaktive strategier reagerer en person adækvat på sensorisk input i en uforudsigelig bevægelse, ved ligevægtsreaktioner eller afværgereaktioner (19). De proaktive strategier anvendes, når en person udfører ligevægtsreaktioner i forudsigelige situationer ved hjælp af feedforward fra lagret bevægeerfaring (19). Ifølge Shumway-Cook & Woollacott anvendes begrebet steady state, der er en kombination af proaktive- og reaktive strategier, om simple bevægelser som ved stående stilling, gang eller ét-bens-stand (18). For opretholdelse af postural kontrol anvendes disse strategier hovedsageligt ved ligevægtsreaktioner og afværgereaktioner som udtryk for muskelarbejde omkring hofteleddet, knæleddet og ankelledet (18,19). Subsystemet, Muskuloskeletale komponenter, repræsenterer musklernes styrke, kontraktionshastighed, udholdenhed og ledbevægelighed. Ifølge Solomonow et al. er m. semitendinosus, m. semimembranosus og m. biceps femoris (hamstrings), m. quadriceps og m. gastrocnemius de primære muskler, der justerer ligevægtsreaktioner omkring knæet (22). Dette blev 7

16 testet i dynamiske bevægelser, hvor musklerne blev målt med elektromyografi (EMG) (22). Endvidere argumenterer Buz Swanik et al. for, at postural kontrol opnås ved, at disse tre muskelgrupper arbejder i synergier, ved excentrisk, koncentrisk og isometrisk arbejde (20). Studier konkluderer, at hamstrings er af essentiel betydning for ACL, da fremadglidning af tibia hindres i sammenspillet mellem hamstrings og ACL. Endvidere har EMG målinger vist forøget aktivitet af hamstrings ved dynamisk arbejde efter en ACL-ruptur (20,22,23). Individets forudsætninger på venstre side af Læssøes vægtmodel er delelementer, der ikke kan ses isoleret i forhold til individets evne til at opretholde postural kontrol. Individets forudsætninger skal, som tidligere nævnt, anskues i relation til omgivelsernes krav på højre side af vægtmodellen Omgivelsernes krav (Alex) Mekaniske krav Understående begreber fra fysikkens mekanik har ifølge Shumway-Cook & Woollacott, Læssøe og Winter både indflydelse på og er et resultat af den posturale kontrol (18,24,25). Center of Mass (COM) The center of mass is defined as a point that is at the center of the total body mass ( ) (18, side 158). Center of Gravity (COG) The vertical projection of the COM is often defined as the COG (18, side 158). Base of Support (BOS) Is defined as the area of the body that is in contact with the support surface (18, side 158). Ifølge Winter ligger COM for den samlede kropsmasse ca. midt i bækkenet ventralt for 2. Sakralhvirvel, hvilket som udgangspunkt er uhensigtsmæssigt for at opretholde postural kontrol, da 2/3 af kropsvægten ligger over dette punkt (25). Ifølge Newtons anden lov påvirkes COM af bevægelsen af kroppens masse under aktivitet (19), da den givne kraft et legeme udsættes for, er bestemt af legemets masse og tyngdekraftens påvirkning af denne. Ifølge Winter vil denne kraftpåvirkning komme til udtryk ved at COG bevæger sig ud mod yderkanten af BOS, hvorved en modsatrettet kraft skal genereres for at få COG tilbage til centrum af BOS for dermed at holde balancen (25). COP s bevægelse ses, ifølge Winter, som et 8

17 udtryk for denne modsatrettede kraft (25). Dette er i overensstemmelse med Newtons tredje lov om, at et legeme, der påvirker et andet legeme med en kraft, vil blive påvirket med en tilsvarende modsatrettet kraft (figur 2.4) (19). Opretholdelse af balance. Figur 2.4. Illustrerer COP s reaktionskraft fra underlaget (rød pil) og COG fra COM (blå pil). Hvis en person er ved at svaje ud mod sin venstre side kan han korrigere ved at reagere på forskellig måde som vist i figurerne. A. Der lægges mere vægt på venstre ben, så COP forskydes mod venstre; B. Højre arm abduceres, hvilket med fører en forskydning af massemidtpunktet mod højre; C. Et afværgeskridt til venstre giver en ændring af understøttelsesfladen, hvilket igen giver mulighed for andre reaktionskræfter fra underlaget. (26). Ifølge Shumway-Cook & Woollacott bliver forholdet mellem COM og COP en indikator for en persons evne til at percipere sensoriske input og reagere adækvat på disse, som udtryk for opretholdelse af postural kontrol (18). 9

18 Figur 2.5 illustrerer et eksempel på opretholdelse af postural kontrol ved hjælp af ligevægtsreaktioner, hvor COP bevæger sig proportionelt i forhold til den horisontale acceleration af COM (25). Forholdet mellem COM og COP. Figur 2.5. Illustrerer hvordan COP bevæger sig proportionelt i forhold til den horisontale acceleration af COM, målt på en kraftplatform (25, side 195). Med afsæt i ovenstående teori antages det derfor, at COP s bevægelse kan anses som et udtryk for opretholdelse af postural kontrol, hvorfor måling af COP er relevant i dette projekt Kontekstafhængige krav Bevægeopgaven, som deltagerne bliver stillet over for, vejer tungt på højre side af vægtmodellen i de kontekstafhængige krav. I dette projekt er kravet at stå på ét ben. Det er individets forudsætninger, der justerer og korrigerer den posturale kontrol, afhængigt af de mekaniske krav, der opstår ved ét-bens-stand. Ved ét-bens-stand udgør BOS et mindre areal, som COM skal holdes inden for. Dette betyder, at ligevægtsreaktioner skal foretages inden for et mindre område, kravene til den posturale kontrol forøges, og det bliver sværere at kontrollere COM i forhold til BOS. Øgede krav til den posturale kontrol medfører, at ligevægtsreaktionerne øger COP s udsving på kraftplatformen. 10

19 Individets forudsætninger for postural kontrol afhænger af et samspil af subsystemer samt krav fra omgivelserne som beskrevet ovenfor. Sker der en ændring i ét subsystem, kan det have indflydelse på de andre, og i sidste ende påvirke den posturale kontrol. ACL s funktion har derfor betydning for kvaliteten af den posturale kontrol ved ét-bens-stand ACL Mekanisk funktion (Jeff) ACL udspringer fra area intercondylaris anterior mellem de forreste ender af menisci på tibia, og snor sig til hæftet på indersiden af den laterale femurcondyl. Med sine snoede fibre opspændes ACL i en dynamisk bevægelse, når femur indadroterer, og tibia glider frem og udadroterer (27). ACL tillader en trækkraft på 120 kg (27). Styring og stabilisering af knæet opretholdes foruden ACL af posterior cruciate ligament, knæleddets kapsel, det mediale og laterale collaterale ligament, passiv spændthed i muskulaturen, menisker, knoglestrukturer, lig. popliteum obliquum og lig. popliteum arcuatum (27). Vairis et al. argumenterer for, at ACL s mekaniske funktion er uændret efter en ACLrekonstruktion, med det argument at autograften isoleret set klarer større tryk og træk end et intakt ACL (28). Buz Swanik argumenterer samtidigt for, at ACL s sensoriske funktion er nedsat efter en ACL-rekonstruktion (20). Endvidere har ACL s sensoriske funktion ifølge Finn Bojsen-Møller større betydning for styringen og stabiliteten af knæet end den mekaniske funktion (27) Sensorisk funktion (Kim) Den sensoriske funktion for ACL består af indlejrede mekanoreceptorer, der som tidligere nævnt, sender proprioceptivt feedback om led- og muskelstilling samt hastighed. Nedsat proprioceptivt feedback fra ACL kan betyde, at deltagerne i dette projekt har ændrede forudsætninger for at justere den posturale kontrol. Subsystemet neuromuskulære synergier er afhængig af sensoriske input, der blandt andet genereres ved proprioceptivt feedback fra ACL (19). Mekanoreceptorer kan inddeles i ledstillingssansen, der sender sensoriske feedback om kropsdeles stilling i forhold til hinanden, og den kinæstetiske sans der sender information om kropsdelenes bevægelser samt hastighed (21). Foruden mekanoreceptorer i ligamenter og ledkapsler, sender mekanoreceptorer i form af muskeltene, golgi-føleorganer i sener og strækreceptorer i huden proprioceptivt feedback (21). 11

20 Ændret proprioceptivt feedback efter en ACL-rekonstruktion kan ifølge Læssøe anskues ud fra en closed loop process (figur 2.6) (19). Closed Loop Process. Figur 2.6. Proprioceptivt feedback illustreret ved en feedback-sløjfe (19, side 59). Ifølge Læssøe tager modellen (figur 2.6) udgangspunkt i den reaktive strategi for bevægelse (19). Anskues modellen fra venstre mod højre som en feedback-sløjfe kan feedback fra det individuelle sansesystem betragtes som en forudsætning for at generere motoriske output fra neuromuskulære synergier, hvorved en bevægelse initieres med muskuloskeletale komponenter. Som tidligere nævnt benyttes begrebet steady state ved simple bevægelser, hvor både proaktive- og reaktive strategier anvendes. Ifølge Læssøe kan opretholdelse af postural kontrol anses som en tilstand af steady state (19). Deltagerne i dette projekt er således ikke udelukkende afhængige af feedback-sløjfen, da de har muligheden for at anvende en feedforward strategi til at justere den posturale kontrol (19). 12

21 Mulder et al. har opstillet en model, der illustrerer denne kombination af feedback- og feedforward strategier (figur 2.7) (29), oversat og simplificeret af Læssøe (19). Motorisk kontrol. Figur 2.7. Model til illustration af postural kontrol betinget af både feedback og feedforward (19, side 61). I figur 2.7 er postural kontrol markeret med den stiplede firkant, da postural kontrol er omdrejningspunkt for forståelse af figuren. Feedbacksløjfen er illustreret nederst i figuren, mens feedforward er illustreret øverst. I venstre side af modellen er et proprioceptivt feedback anvist, der perciperes i højere centre af CNS og anvendes til førnævnte feedforward. Ifølge Buz Swanik kan feedforward mekanismen imidlertid også være ændret som følge af en ACL-ruptur, da den ACLrekonstrueredes bevægeerfaring er påvirket grundet nedsat proprioceptivt feedback fra ACL (20). Ruptur af ACL kan påvirke den posturale kontrol ved at feedback-sløjfen i closed loop process brydes. Ifølge Reider et al. og Fong et al. kan dette komme til udtryk i den posturale kontrol (30,31), hvilket kan resultere i øget bevægelse af COP på kraftplatformen. 13

22 2.3. Kinesiotape (Alex) I dette projekt anvendes den originale tape, Kinesio Tex Classic. Klæbemidlet på undersiden af Kinesio Tex Classic er af 100% akryl, der aktiveres af varme. Klæbemidlet har et bølgeformet mønster for at efterligne hudens overflade på fingrene, og har samme tykkelse som huden, hvilket gør den åndbar og samtidigt affugter (10) Anvendelsesmetode (Jeff) Anvendelsesmetoden af KT i dette projekt tager udgangspunkt i Kase et al. s principper for anvendelse af KT (10). KT kan strækkes longitudinelt og afhængigt af den ønskede effekt, påføres tapen med det anbefalede stræk. Ønskes en inhiberende effekt af muskulaturen, påføres tapen med et stræk på 15-25%, der skal lægges fra distalt til proksimalt. Ønskes en faciliterende effekt, skal tapen påføres med et stræk på 15-50%, der skal lægges fra proksimalt til distalt. Afhængigt af hvilken muskel der ønskes påvirket, kan tapen klippes på forskellige måder, så den ligger på huden over musklens udspring og hæfte. I dette projekt anvendes den faciliterende teknik. Paper off tension er en påføringsteknik, der kan anvendes for at sikre en faciliterende KT, da man, efter basen er anlagt, kan udvide strækket i tapen med den ene hånd, mens man samtidig hiver papiret af tapen med den anden hånd (10) Fysiologisk effekt (Kim) I studierne, der udgør det teoretiske grundlag for dette projekt, er der enighed om, at der mangler evidens for KT s effekt, og der efterlyses yderligere forskning på området (11,17,32 39). Ifølge Kase et al. skaber KT større interstitiel plads under applikationsområdet ved at løfte hud og muskelfascie, der er fundamentalt for flere af KT s påståede effekter (10). Postural kontrol kan sandsynligvis forbedres, hvis faciliterende KT har de effekter, der beskrives i dette afsnit. Den eksisterende evidens på området er af divergerende karakter. Kase et al. argumenterer for, at KT kan øge det proprioceptive feedback ved en konstant påvirkning af hudens strækreceptorer (10). Litteraturen understøtter til dels dette, da det er påvist, at strækreceptorerne registrerer udefra kommende påvirkninger (21,27). Halseth et al. har undersøgt om KT kunne øge proprioceptivt 14

23 feedback hos 30 patienter med ankelskader. Studiet konkluderer, at der ikke er signikant belæg for, at det proprioceptive feedback bliver forøget (34). Endvidere foreslår Kase et al., at KT kan facilitere til øget muskelrespons ved påvirkning af strækreceptorerne (10). Poon et al., Gómez-Soriano et al. og Fu et al. har i deres studier af raske personer, ikke fundet signifikante resultater for, at KT har en faciliterende effekt på øget muskel aktivitet (37,38,40). Hvorimod Murray s studie, der måler EMG på m. quadriceps hos to ACLrekonstruerede deltagere (35), samt Lumbroso et al. s studie der ligeledes måler EMG på m. quadriceps, hamstrings og m. gastrocnemius (11), finder en signifikant effekt på øget muskelrespons Opsummerende (Alex) Der eksisterer ikke en entydig teori om, hvorvidt brugen af faciliterende KT er direkte årsag til forøget postural kontrol gennem øget proprioceptiv feedback. I litteraturen synes der at være opnået konsensus omkring en mulig sammenhæng (33,35,39). Kaelin-Lang et al. beskriver en sammenhæng mellem ydre stimuli og en forstærket muskelrespons i samme område (41). Ifølge denne teori vil det være muligt at skabe et stimuli med KT, der resulterer i øget postural kontrol hos ACL-rekonstruerede. Endvidere er der belæg for, at m. quadriceps, hamstrings og m. gastrocnemius er de primære muskler, der aktiveres i forbindelse med ligevægtsreaktioner for at opretholde postural kontrol. Denne viden anses som tilstrækkelig belæg for at påføre KT på disse muskler i dette projekt. Forskningen viser, at forudsætningen for at opretholde postural kontrol er at kunne holde COM inden for BOS ved hjælp af ligevægtsreaktioner. Vurdering af evnen til at opretholde postural kontrol kan ske på baggrund af måling af COP på en kraftplatform. 15

24 3. Metode I følgende afsnit redegøres der for projektets design samt intern- og ekstern validitet, ligesom der redegøres for søgestrategi til videnskabelige artikler, projektets inklusions- og eksklusionskriterier og deltagerne præsenteres. Herefter beskrives interventionsprotokollen og kraftplatformens validitet samt reliabilitet. Endeligt fremstilles metode for dataindsamling samt bearbejdning af denne og etiske overvejelser. En fejlkalibrering af UCSJ Næstveds kraftplatform resulterede i, at en ekstern samarbejdspartner fra Institut for Idræt og Ernæring på Københavns Universitet har været tilknyttet målingerne på kraftplatformen i dette projekt. Målingerne blev foretaget på kraftplatformen fra Københavns Universitet Design (Jeff) Dette projekt tager afsæt i det naturvidenskabelige paradigme med det formål at forklare sammenhængen mellem COP s bevægelse på kraftplatformen og påvirkningen fra KT. De empiriske data fra interventionen sammenholdes med eksisterende forskning på området. Udgangspunktet for dette projekt er positivismens grundprincipper, hvor videnskab forklares ud fra empiriske fakta (42). Den kvantitative tilgang til dette projekt søger at måle interventionens effekt gennem indsamling og bearbejdning af objektive data. Den indsamlede empiri anvendes i forsøget på at forklare virkeligheden. Det er selve iagttagelsen, og ikke fortolkningen heraf, der danner grundlag for resultaterne (42,43). Dette projekt er et kvantitativt pilotstudie, der er bygget op som et quasieksperiment med udgangspunkt i et One-Way Repeated Measures Design (figur 3.1). Deltagerne skulle gennem tre målinger på kraftplatformen, der hver blev gentaget tre gange. Der blev foretaget tre baseline målinger uden tape på det opererede ben, tre målinger med korrekt påsat KT som vist på billede 3.1 samt tre målinger med placebotape som vist på billede 3.2. Projektdesign. Population Baseline Kontrol-test Intervention (KT) Intervention (placebo) Figur 3.1. One way repeated measures design. 16

25 Denne designtype benytter sig ikke af en kontrolgruppe. I stedet fungerede deltagerne som deres egen kontrol, hvilket betød, at alle målinger blev lavet på hver deltager og ikke på en kontrolgruppe. Dette er en fordel, da confounders som alder, køn, motivation etc. ikke skævvrider resultaterne. Ifølge Portney et al. styrker dette den interne validitet, da resultaterne i højere grad afspejler effekten af interventionen, der kan skyldes individuelle forskelle (44). Svagheden ved dette design er, at der kan opstå en træningseffekt ved at samme deltager gentager samme test flere gange, og herved opnår en neural adaptation samt kendskab til testen. I dette projekt er denne træningseffekt forsøgt undgået, da rækkefølgen af målingerne blev randomiseret (44) Interventionsdesign (Kim) Intern og ekstern validitet styrkes ved interventionsdesignet gennem følgende. Der blev opstillet en ensartet procedure for interventionen ved at opstille en standardiseret interventionsprotokol (se bilag 1). For at sikre ensrettet instruktion af deltagerne blev der udarbejdet en testmanual (se bilag 1, punkt 6). For at vurdere interventionens delelementer og afprøve procedurerne blev der udført et prøveforsøg. Dermed minimeres risikoen for fejlbehæftede data, der kan resultere i manglende reliabilitet og validitet (45). For at minimere risikoen for bias blev rækkefølgen af deltagernes målinger randomiseret ved lodtrækning, med det formål at enten en træningseffekt eller udtrætningseffekt i princippet blev udlignet mellem målingerne (44). In- og eksklusionskriterier blev opstillet med henblik på at deltagerne blev så repræsentative som muligt, og for dermed at kunne generalisere til en større population. (44 46). Projektets valg af metode gav udfordringer i forhold til blinding af testerne. Det var ikke muligt at blinde testerne, der stod for påsætning af tape, indsamling af data samt behandling af resultaterne. Deltagerne blev forsøgt blindet så vidt muligt. For at undgå observationsbias blev deltagerne på forhånd kun informeret om, at projektet involverede KT s påvirkning på balancen hos patienter med ACL-rekonstruktion. De bagvedliggende teorier omkring KT blev ikke forklaret på noget tidspunkt. Ydermere blev der udført en separat test med placebo tape, for at registrere om en eventuel påvirkning af KT kunne skyldes en placeboeffekt. 17

26 Den eksterne samarbejdspartner blev ikke blindet, da denne stod for indsamlingen af rådata under målingerne på kraftplatformen, og undervejs i de forskellige filer angav hvilken tapeform, der blev anvendt for at overskueliggøre resultaterne Intern validitet (Alex) Valg af design og det klare formål at påvise en kausal sammenhæng mellem KT og COP er med til at sikre den interne validitet for dette projekt (46). Den interne validitet styrkes også af in- og eksklusionskriterierne for deltagerne, der sikrer en ensartet baseline (46). Derudover var det tilfældigt, hvilken rækkefølge deltagerne blev testet: baseline, KT og placebotape. Desuden gennemgik de ens interventionsprotokol (bilag 1). Det anvendte måleredskab, kraftplatformen, anses som værende golden standard til den type målinger, og sikrer dermed den interne validitet yderligere (12 14) Ekstern validitet (Jeff) Den eksterne validitet i dette projekt er forsøgt sikret gennem in- og eksklusionskriterier, samt i dataindsamling og den systematiske udvælgelse af deltagere. Dermed øges generaliserbarheden til praksis (45,46) 18

27 3.2. Litteratursøgning (Kim) Da evidensen for KT er mangelfuld, var det interessant selv at foretage undersøgelser herom. For at søge tidligere erfaringer og sikre, at der ikke allerede forelå tilsvarende studier, blev der foretaget søgninger i tidligere bachelorprojekter på UC-viden i perioden juli-september De første søgninger vedrørende viden om KT er eksemplificeret i søgematrixen, tabel 3.1. Søgninger primært foretaget i PubMed, PEDro, Cochrane og Google Scholar i perioden august-oktober 2015 gav 891 artikler, hvorfor søgningerne blev systematiseret med akronymet PPIMO (Population/Problem, Intervention, Measurement, Outcome), med henblik på at indsnævre søgeresultaterne. 1. søgematrix. P AND P AND I AND M AND O Anterior cruciate ligament mesh Adult mesh Kinesio tape (all fields) Force plate (all fields) Postural balance (mesh) OR OR OR OR OR ACL reconstruction (all fields) Adolescence mesh Kinesiotape (all fields) Forceplatform (all fields) Standing balance (all fields) OR OR OR OR Rehabilitation mesh Kinesio taping (all fields) KOOS (all fields) Center of pressure (all fields) OR OR Kinesiotaping (all fields) Reproducibility of results mesh OR Kinesiology Taping (all fields) OR Kinesiology tape (all fields) Tabel 3.1. Søgematrix 1 viser alle søgeord, der er anvendt i forskellige kombinationer til projektet. 19

28 Tabel 3.1 er et udtryk for alle anvendte søgeord, som blev brugt i mange kombinationer ved hjælp af de boolske operatorer AND og OR. Derefter blev titler og abstracts læst igennem for til sidst at have udvalgt de artikler, der knyttede sig mest til dette projekts problemstilling. På denne måde blev der fundet relevant viden inden for projektets videnskabelige felt. For at præcisere søgningerne er der anvendt Mesh-termer så vidt det var muligt. Alle inkluderede artikler er blevet vurderet af projektets medlemmer i forhold til Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence (47), så de mest fremtrædende studier, der er anvendt ligger på level 3 eller derover. 2. Søgematrix. P AND I AND O Anterior cruciate ligament mesh Parametrene for I er anvendt på samme måde som i tabel 3.1 Postural balance (mesh) Tabel 3.2. Søgematrix 2 er den endelige søgematrix, som knytter sig til problemformuleringen. Tabel 3.2 betragtes som den mest anvendte søgematrix. Denne matrix indsnævrede søgningen yderligere til 30 artikler ved hjælp af PIO (Problem, Intervention, Outcome), der belyser problemformuleringen bedst mulig. Ud over de systematiske søgninger er der søgt litteratur gennem kaskadesøgning, referencesøgning, og litteratur anbefalet af den eksterne samarbejdspartner som i projektet bliver anvendt som belæg for påstande Materiale Kontakt til Deltagere (Jeff) I dette projekt var det planlagt, at 5-7 deltagere skulle udgøre rådataen. Der blev fra august 2015 kontaktet fire kommuner, ét hospital og 13 klinikker, men manglende rekruttering af deltagere gjorde, at de sociale medier blev taget i anvendelse i start november Manglende svar eller for lang rekrutteringsproces var de to hyppigste årsager til, at samarbejdet med kommuner og klinikker mislykkedes. Tilbagemeldinger fra mulige samarbejdspartnere rapporterede, at grunden til manglende patienthenvendelse kunne forklares med, at projektet søgte deltagere, der ikke havde andre patologier end ACL sprain grad 3. Derfor blev in- og eksklusionskriterierne justeret 20

29 undervejs, hvilket betød, at deltagere blev inkluderet, selvom de eksempelvis også havde forårsaget skade på menisk eller på et collateral ligament. Endvidere blev, kriteriet for hvor langt henne i rehabiliteringsforløbet deltagerne måtte være, ændret fra to- til tolv måneder postoperativt. At deltagerne ikke måtte have tidligere erfaring KT blev også fjernet som kriterie, da det ekskluderede en for stor del at de mulige deltagere. Det lykkedes at skabe kontakt til 5 deltagere via et opslag på Facebook (bilag 2). To deltagere blev ekskluderet, da disse ikke opfyldte projektets in- og eksklusionskriterier. På grund af logistiske problemer, hvor det tidsrum, der var til rådighed med den eksterne samarbejdspartner, blev indsnævret til få dage, var det kun muligt at inkludere to ud af de tre tilbageværende deltagere igennem interventionen. Udvælgelse af deltagere var ikke en tilfældighed, da de opfyldte specifikke krav, og blev derfor værget gennem kvoteudvælgelse (46). Kvoteudvælgelsen blev udført inden for de opstillede in- og eksklusionskriterier. Foruden informationsbrev (bilag 3) blev en samtykkeerklæring sendt ud til deltagerne, som blev underskrevet på dagen for interventionen (Bilag 4) Inklusionskriterier (Kim) Inklusionskriterierne for dette projekt var følgende: Deltagerne skulle: Have foretaget en ACL-rekonstruktion efter en sprain grad 3. Have en alder mellem år. Være max 12 mdr. postoperativt. Alderskriteriet blev opstillet, da en overvejende andel af ACL-skader forekommer hos netop denne aldersgruppe (1). Endelig skulle deltagerne være max 12 mdr. postoperativt ved interventionstidspunktet, da et ACL rehabiliteringsforløb overordnet set kan anslås at vare op til 12 måneder (48). 21

30 Eksklusionskriterier (Alex) For at minimere bias var eksklusionskriterierne for dette projekt følgende: Deltagerne måtte ikke: Reagere allergisk over for klæbemidlet i KT. Tidligere have fået foretaget en ACL-rekonstruktion. Være gravide. Have smerter ved et-bens-stand. Lide af øvrige patologier i UE, der ikke er fremkommet ifm. ACL ruptur. Af etiske hensyn, og for ikke at udsætte deltagerne for unødig risiko ved deltagelse, blev de spurgt om de havde kendte allergier, for at sikre at de ikke ville reagere allergisk på brugen af KT. Deltagerne måtte heller ikke tidligere have gennemgået en ACL-rekonstruktion, have smerter ved et-bens-stand eller lide af øvrige patologier i UE, med mindre at det var skader i knæet, der var fremkommet i forbindelse med ACL rupturen. Endelig var det en etisk overvejelse, at deltagerne ikke måtte være gravide, da stoffet relaxin, der dannes under graviditet, kan påvirke kroppens led og ligamenter, hvilket kan have indvirkning på den posturale kontrol, hvorfor de risikerer at falde (49,50). Dette blev ikke aktuelt, da begge deltagere var mænd Deltagere I dette afsnit vil deltagerne i projektet blive præsenteret. De to inkluderede personer vil blive betegnet som deltager 01 og deltager Deltager 01 (Jeff) Deltager 01 er en mand på 22 år, ca. 180 cm høj, og med en vægt på 82 kg. Deltager 01 er opereret i venstre knæ, og på dagen for interventionen var han 11 måneder postoperativt. Den sene, der blev anvendt til at rekonstruere deltager 01 s venstre ACL, blev høstet fra m. semitendinosus. Deltager 01 var ikke nervøs for at, interventionen skulle frembringe smerte, hvorfor han heller ikke var nervøs for at deltage. På en numerisk rangskala(nrs) fra 0-10 angav deltager 01, at han havde 0 smerter på testdagen. 22

31 Deltager 02 (Kim) Deltager 02 er en mand på 24 år, ca. 190cm høj og vejer 58kg. Deltager 02 er opereret i højre knæ, og på dagen for interventionen var han 6,5 måneder postoperativt. Der blev ligeledes høstet sene fra m. semitendinosus. Deltager 02 var ikke nervøs for at deltage i interventionen, hvorfor han heller ikke var bange for, at det skulle fremprovokere smerte. På en NRS fra 0-10 angav deltager 02, at han havde 0 smerter på testdagen Dataindsamling (Alex) På testdagen var de forskellige ansvarsområder fordelt mellem testerne, så der ikke var nogen tvivl om arbejdsfordeling og rækkefølge, når deltagerne skulle gennem de forskellige delelementer (tabel 3.3). For at afprøve testprotokollen og tilpasse tapeformen til hver måling blev der foretaget fire prøvetests fra to uger før og op til første testdag. Testprotokollen blev ligeledes udarbejdet på forhånd. Da den eksterne samarbejdspartner var ansvarlig for kalibrering af kraftplatformen var det ikke muligt at afprøve denne inden testdagen. Ansvarsområder på testdagen. Tester 1 Tester 2 Tester 3 Logistik ansvarlig Taping Ansvarlig for oplæsning af instruktion Briefing Indsamling af personlig data KOOS Grovtest af et-bens-stand Tabel 3.3. Illustrerer ansvarsområderne for den enkelte tester på testdagen Interventionsprotokol (Jeff) Deltagerne blev testet på to forskellige dage á en times varighed hver. Inden målingerne på kraftplatformen blev dagens forløb gennemgået, hvorefter deltagerne udfyldte et KOOS-skema (bilag 5-6). Derefter besvarede deltagerne spørgsmål vedrørende personlige informationer, forventninger til dagen samt deres umiddelbare fysiske og psykiske tilstand i henhold til deres skade som beskrevet under materiale. Deltagerne fik herefter demonstreret en standardiseret teknik til udførsel af ét-bens-stand. 23

32 Randomisering af rækkefølgen for målingerne blev foretaget inden målingerne. Hver deltager gennemførte i alt ni målinger på kraftplatformen. Tre baselinemålinger, tre målinger med placebo tape og tre målinger med KT blev gennemført på opererede ben (figur 3.3). For at sikre intraraterreliabilitet blev hver måling foretaget tre gange af samme tester, for til sidst at finde middelværdien af de summerede resultater. Flowchart for interventionsprotokol. Briefing KOOS-skema Indsamling af personlige data Grovtest af etbans-stand Randomisering Deltager 01 Deltager 02 Baseline Kinesiotape Placebo Placebo Kinesiotape Baseline Figur 3.3. Illustration for flowchart over interventionsprotokollen i kronologisk rækkefølge. Følgende afsnit er en kronologisk gennemgang af interventionsprotokollens delelementer Briefing (Kim) For at hjælpe deltagerne med at danne et overblik over dagen blev hvert delelement kort gennemgået som det første ved deltagernes ankomst. Der blev ikke afsløret detaljer, som kunne interferere med deltagernes blinding. 24

33 Indsamling af personlige data (Alex) Spørgsmålene (bilag 1, punkt 3), som deltagerne blev stillet, gav overblik over deres personlige informationer, samt deres oplevelse af deres fysiske og psykiske tilstand med henblik på deres skade på testdagen Grovtest af et-bens-stand (Jeff) Deltagerne fik demonstreret samme standardiserede et-bens-stand, som var udgangspunktet for alle målinger. Armene skulle være krydsede foran brystet, blikket skulle være fæstnet på samme punkt en meter foran deltageren, og det raske knæ skulle være flekteret i 90 grader. Derudover blev deltagerne instruerede i at flektere det opererede knæ let, da betingelserne for måling af posturale udsving omkring knæet herved optimeres (51). Den standardiserede et-bens-stand gav deltagerne samme forudsætninger for at opretholde den posturale kontrol og begrænsede mulighederne for at benytte kompensationsstrategier Randomisering af rækkefølgen af målingerne (Kim) Randomiseringen af rækkefølgen for applicering af tapen, foregik lige inden testene skulle udføres. Tre stykker papir med tallene 1 for Kinesiotape, 2 for placebotape og 3 for Baseline blev anbragt i to forseglede og uigennemsigtige kuverter. Deltagerne blev bedt om at vælge en kuvert hver, hvorefter papirerne blev trukket op et ad gangen af deltagerne for at afgøre rækkefølgen af målingerne. Deltager 01 s rækkefølge var: Baseline, placebotape, KT. Deltager 02 s rækkefølge var: KT, placebotape, baseline. 25

34 Applikation af KT (Alex) Den anvendte KT i dette projekt var Kinesio Tex Classic, som er den tape, teorien tager afsæt i. Inden målingerne med KT på kraftplatformen brugte tester 2, som har KT-kurset KT1, ca. 10 min. på påsætningen af tapen. For at opnå en ensartet applikationsmetode, og sikre interraterreliabiliteten, blev der i projektet anvendt den samme tester til at påføre tapen ved alle tests. Tester 2 var ikke involveret i baselinemålingerne. Til interventionen blev der anlagt KT på m. quadriceps, hamstrings og m. gastrocnemius. Tapen blev påført med et stræk på % af den oprindelige længde og jævnfør Kenzo Kases applikationsteknik, hvor hver muskel tapes i yderbane med paper off tension (10). KT på m. quadriceps blev lagt som en Y-strip med base 10 cm distalt fra SIAS på midten af musklen og ført rundt om patella. KT på hamstrings blev lagt med basen lige distalt for tuber ischii og ført ned som Y-strip til henholdsvis pes anserinus og tuberculum gerdy. KT på m. gastrocnemius blev ligeledes anlagt som Y-strip fra m. gastrocnemius proximalt for knæet ført ned til undersiden af hælen. Kinesiotape. Billede 3.1. Illustration af kinesiotape applikation. 26

35 Som placebo blev der også anvendt KT, dog uden stræk og med en simpel I-strip på henholdsvis m. quadriceps, hamstrings og m. gastrocnemius. Placebotape. Billede 3.2. Illustration af placebotape applikation Målinger på kraftplatform (Jeff) Hver måling foregik på samme måde, som beskrevet under punkt , med deltagerne placeret på en prædefineret afmærkning på kraftplatformen med bare fødder jævnfør et systematisk review af Ruhe et al. (52). Tester 3 oplæste instruktionen fra testmanualen (bilag 1, punkt 6) inden hver test. Imellem hver måling fik deltagerne 30 sekunders pause for at sikre samme udgangspunkt inden næste måling. Var deltagerne nødt til at foretage en afværgereaktion var de instruerede i at vende tilbage til udgangsstillingen. Mellem hver måling blev deltagerne spurgt ind til smerter på en NRS fra 0-10, for at sikre at eventuelle udsving i resultaterne ikke kunne forklares som følge af pludselig opstået smerte. Den eksterne samarbejdspartner stod for dataindsamlingen på computeren og sørgede for, at hver deltager stod der i de angivne 30 sekunder. 27

36 Målemetoder (Alex) For at vurdere projektets målemetoder er det relevant at disse sammenholdes med ICFklassifikationen hver især. Ifølge Lund og Aadahl kan fysioterapeuten få relevante oplysninger ud fra en golden standard, kraftplatformen, på KFA-niveau, mens patienten får relevante oplysninger fra real endpoints, KOOS, på aktivitets- og deltagelsesniveau (53). Da det kun lykkedes at få to deltagere tilknyttet projektet, blev der derfor, som supplement til målingerne på kraftplatformen, anvendt KOOS som real endpoint. Dette bidrager med nyttig information til deltagerne, i forhold til hvordan deres tilstand har udviklet sig, ligesom det kan understøtte resultaterne fra målingerne på kraftplatformen Kraftplatform (Jeff) Kraftplatforme kan måle forskellige parametre, så som kraft, moment, retning og sway (54). I dette projekt er der udelukkende anvendt sway-funktionen, da denne funktion anvendes til at måle COP. Sway-funktionens udregninger er basseret på den distance i meter, som COP bevæger sig på kraftplatformen. Ruhe et al. har opstillet retningslinjer for anvendelsen af kraftplatforme. Det anbefales at benytte en samplingsværdi på 100 Hz, for at sikre reliabilitet ved sammenligning af målinger på tværs af studier (52). Desuden anbefales filtrering med en cut off frekvens på 10 Hz, for at frafiltrere frekvenser, der stammer fra vibrationer fra omgivelserne (52). Yderligere anbefales det, at hver måling udføres 3-5 gange af 90 sek. varighed, og målingerne bør foretages på bare fødder for at sikre test re-test reliabiliteten (52). Derudover kan resultaterne påvirkes væsentligt af, hvordan deltagerne står på kraftplatformen. Ruhe et al. anbefaler, at deltagerne skal instrueres i at stå så stille som muligt, og at deres fødder skal placeres på nøjagtig samme sted hver gang. Ud fra et biomekanisk perspektiv er det lettere at opretholde postural kontrol, hvis man står med armene ned langs siden af kroppen, hvorfor dette også anbefales (52). Dette projekt opfylder ovenstående anbefalinger, med undtagelse af målingernes varighed, og deltagerne havde armene krydset over brystet. Varigheden af målingerne blev forkortet, da det under prøveforsøgene blev vurderet at muskeludtrætning udgjorde en risiko for bias ved ni målinger af 90 sekunders varighed. Ruhe et al. anbefaler, at armene skal hænge ned langs kroppen ved tobens-stand, men der foreligger ikke tilsvarende anbefalinger for et-bens-stand. For at deltagerne ikke skulle benytte armene til at hjælpe med at opretholde den posturale kontrol, blev de bedt om at krydse armene over brystet. 28

37 Reliabilitet og validitet for måling af COP ved et-bens-stand på kraftplatform: Ifølge Ruhe et al. har en kraftplatform en god test-retest reliabilitet, såfremt ovenstående anbefalinger følges. De enkelte elementer i anbefalingerne for måling af COP er hver for sig vurderet til at have en intraclass correlation coefficient (ICC) score 0,75, hvilket ifølge Shrout og Fleiss indikerer en god intertester-reliabilitet (55). Et studie af Goldie et al. fra 1989 viser en korrelation mellem COP og de horisontale og vertikale kraftmomenter for et-bens-stand på en kraftplatform. Resultaterne herfra viser en korrelation på henholdsvis r=0,25 ved et-bens-stand på foretrukket ben og r=0,39 på ikke foretrukket ben (14). Ifølge Portney et al. er dette udtryk for fair relationship mellem de målte variabler (44). Goldie et al. vurderer desuden at der er god face-validity i forhold til målingen af COP som udtryk for postural kontrol på kraftplatforme (14) Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): (Kim) Som supplement til målingerne af COP blev der i dette projekt også anvendt KOOS med henblik på at afdække oplevelsesaspektet af at anvende KT over en kortere tidsperiode. KOOS er et spørgeskema, der anvendes for at afdække patientens vurdering af eget symptombillede, smerte, funktion i dagligdagen, funktion under sport og fritid samt livskvalitet med afsæt i en given knæproblematik. Deltagerne udfyldte en KOOS i starten af interventionen og fik efterfølgende udleveret en rulle tape samt instruktion i brugen af denne. De skulle herefter selv anvende tapen i situationer, hvor det føltes relevant for dem over en afprøvningsperiode på en uge. Efterfølgende skulle deltagerne udfylde endnu en KOOS (bilag 7-8) samt svare på fem forskningsspørgsmål (bilag 10) med det formål at afdække, om de følte, at KT havde haft en effekt på oplevelsen af deres ACLrekonstruerede knæ Databehandling (Alex) For at undersøge, hvorvidt postural kontrol blev påvirket ved brug af KT, blev der anvendt deskriptiv statistik til beregning af gennemsnitsværdier af de indsamlede målinger. De indsamlede data er angivet på en ratioskala, der ifølge Aadahl og Lund repræsenterer det højeste måleniveau (53). For at illustrere en potentiel påvirkning i procent, blev gennemsnitsværdierne anvendt til beregning af den relative forskel mellem baselinemålingerne og målingerne med henholdsvis KT og placebotape. 29

38 Udregningen af de procentvise forskelle tog udgangspunkt i formlen for beregning af relativ afvigelse, hvor referenceværdi repræsenterer værdien af baselinemålingen. Relativ afvigelse = målt værdi referenceværdi referenceværdi 100% For at kunne vurdere resultaterne gennem objektiv analyse, er resultaterne er angivet i form af middelværdier af absolutte tal, og relative forskelle er angivet i procent Etik (Jeff) Deltagerne blev informeret skriftligt om deres rettigheder i henhold til Helsinki Deklarationen (56). Personlige informationer og resultater blev anonymiseret, ligesom de til enhver tid kan fortryde deltagelse uden varsel. Deltagerne fik tilsendt et informationsbrev via mail, som sikrede, at deltagerne var bekendte med projektets formål samt brugen af resultaterne (bilag 3). Ved deltagelse fik hver deltager tilsendt en samtykkeerklæring, der med afsæt i Helsinki Deklarationen, gav accept til, at deres informationer og resultater må bruges anonymt (bilag 4). Det har været vigtigt at understrege de risici, der var forbundet med at deltage i projektet. Ud over risikoen for at falde, når man holder balancen på et ben, kunne der også være en lille risiko forbundet med anbringelsen af KT. KT s klæbemiddel kan give gener hos nogle, på trods af at det er allergivenligt, hvorfor deltagerne blev informeret om at påpege, hvis dette skete, så tapen kunne fjernes med det samme. Det har ikke været nødvendigt at få godkendelse fra Den Nationale Videnskabelige Komité til dette projekt, da deltagerne ikke blev udsat for noget, de ikke kan opleve hos en fysioterapeut i praksis (56). Overordnet bygger etik ifølge Birkler på ærlighed, gennemskuelighed og troværdighed (57), hvilket i dette projekt har været kernebegreber i arbejdet med deltagerne og i udførslen af projektet. 30

39 4. Resultatafsnit (Fælles) Gennem projektet er der blevet indsamlet data fra målinger af COP på en kraftplatform, som vil blive præsenteret i dette afsnit. I tabel 4.1 figurerer data fra gennemsnitsudregninger af målingerne af COP s tilbagelagte afstand målt i meter over 30 sekunder. I bilag 9 er datamaterialet opstillet for hver delmåling inklusiv gennemsnitsværdier. Jo lavere værdierne er, jo mindre er bevægelsen af COP som udtryk for bedre postural kontrol. Gennemsnitsværdi af delmålinger i absolutte tal. Baseline Kinesiotape Placebo (M/30 sek) (M/30 sek) (M/30 sek) Deltager 01 0,49 0,41 0,42 Deltager 02 0,53 0,46 0,49 Tabel 4.1. Tabellen viser gennemsnitsudregninger for hver delmåling på kraftplatformen af begge deltagere. 31

40 Af tabel 4.2 dannes et visuelt overblik i et søjlediagram mellem deltagernes gennemsnitsværdier for COP-målingerne. Disse værdier vil i dette afsnit danne grundlag for udregningen af forskellene mellem baseline og henholdsvis KT og placebotape. Af tabellen fremgår det, for deltager 01, at COP bevægede sig 0,49m ved baseline, 0,41m med KT og 0,42m med placebotape. For deltager 02 bevægede COP sig 0,53m ved baseline, 0,46m med KT og 0,49m med placebotape. Tabel 4.2. Viser gennemsnitsværdierne beregnet på baggrund af delmålingerne fra tabel 4.1. På x-aksen vises delmålingerne og på y-asken vises COP s bevægelse i meter. 32

41 For at påvise om KT har en påvirkning på COP som udtryk for deltagernes evne til at opretholde den posturale kontrol, er det interessant at undersøge forskellen mellem baseline og interventionen ved at kigge på COP s bevægelse på kraftplatformen. Af tabel 4.3 fremgår det, at COP s bevægelse ved brug af KT er henholdsvis 15,78% mindre end baseline for deltager 01 og 13,97% mindre for deltager 02. Tabel 4.3. Tabellen viser den relative afvigelse mellem baseline (0-værdien) og kinesiotape. 33

42 For at kunne påvise, om en eventuel påvirkning på COP kan tilskrives KT, blev en placebomåling udført med det formål at undersøge, om denne påvirkning kan tilskrives placeboeffekt. Af tabel 4.4 fremgår det, at placebomålingens relative afvigelse for COP hos deltager 01 er 14,31% mindre end baseline, mens det for deltager 02 er 7,62% mindre end baseline. Tabel 4.4. Tabellen viser den relative afvigelse mellem baseline (0-værdien) og placebotape. 34

43 Nedenstående illustrerer et udsnit af grafer for COP s bevægelse over 30 sekunder for henholdsvis deltager 01 og 02. De udvalgte COP-grafer er et udtryk for den længste bevægelse af COP i baselinemålingen (venstre) og den korteste bevægelse af COP i målingen med KT (højre). Ovenstående illustrerer COP-grafer for måling af henholdsvis baseline(venstre) og KT(højre) for deltager 01. Ovenstående illustrerer COP-grafer for måling af henholdsvis baseline(venstre) og KT(højre) for deltager

44 5. Diskussion Med udgangspunkt i projektets formål er der en forventning om, at KT kan påvirke deltagernes evne til at kontrollere COM inden for BOS gennem postural kontrol. Endvidere er der en forestilling om at COP s bevægelse kan være et udtryk for postural kontrol. I følgende afsnit diskuteres det anvendte design i forhold til at bruge deltagerne som deres egen kontrol frem for implementering af en rask kontrolgruppe. Efterfølgende diskuteres projektets sample sammen med in- og eksklusionskriterierne. Projektets fremgangsmåde diskuteres herefter, hvor der argumenteres for omfanget af blinding, interrater-reliabilitet af KT applikationen samt hvordan andre faktorer end KT kunne påvirke målingerne. Endvidere diskuteres validiteten af kraftplatformen, samt COP s bevægelse som et udtryk for postural kontrol. Etiske overvejelser bliver vendt inden resultaterne i projektet afslutningsvis bliver diskuteret Diskussion af metode Design (Kim) Udgangspunktet for dette projekt er den naturvidenskabelige tilgang, da dette kunne belyse problemformuleringen bedst muligt. Således blev COP et surrogatmål for deltagernes evne til at opretholde postural kontrol. KOOS blev inddraget med det formål at belyse en eventuel forskel af deltagernes egen oplevelse af deres knæproblematik før og efter interventionen i forhold til KT s påvirkning. Dette projekt lægger sig op ad et One-Way Repeated Measures Design, hvor deltagerne udgør deres egen kontrol med en placebotape-måling. Ifølge Portney et al. styrker dette den interne validitet i projekter med få deltagere, da confounders på tværs af grupper ikke udgør en risiko for bias (44). Når deltagerne fungerer som deres egen kontrol, kan der imidlertid opstå en træningseffekt ved gentagende forsøg af en balancetest, da CNS tilpasser sig nye udfordringer omgående (58). Ved at inddrage en rask kontrolgruppe kunne mulige forskelle i COP s bevægelse sandsynligvis være et udtryk for interventionens påvirkning mere end den tilvendte færdighed. Flere studier foreslår, at en rask kontrolgruppe kan danne et sammenligningsgrundlag for den posturale kontrol mellem grupperne (30,59,60). Derfor kunne det i dette projekt have været relevant at inddrage en rask kontrolgruppe, der gennemgik samme målinger, så træningseffekten i princippet var den samme i grupperne. 36

45 At bruge deltagernes raske knæ som kontrol havde sandsynligvis ikke udgjort et fornuftigt sammenligningsgrundlag mellem det raske- og det skadede knæ, da CNS ifølge Hoffman et al. opretholder symmetri mellem ekstremiteterne, hvor der overføres funktionelle færdigheder gennem en neurologisk crossover effekt (60) Materiale (Alex) Ved projektets start blev det af projektets medlemmer vurderet at samplen skulle bestå af 5-7 deltagere. Der blev ikke udregnet sample size i dette projekt, hvilket er en forudsætning, for at kunne beregne statistisk signifikans. Da måling af COP stående på ét ben på kraftplatformen er forbundet med usikkerhed, antyder dette, at sample size derfor burde have været markant større end den nuværende. Den primære årsag til, at det kun lykkedes at finde to deltagere var, at inklusionskriterier blev opstillet med henblik på at deltagerne skulle have rene ACL-rupturer uden skader på knæets øvrige ligamenter og strukturer. For at kunne inkludere deltagere var det derfor nødvendigt at tilpasse kriterierne til en bredere målgruppe. Ved at inkludere deltagere med andre skader på knæets øvrige ligamenter og strukturer betyder det, at samplen bliver mere repræsentativ for ACL-rekonstruerede, da der ifølge litteraturen ofte forekommer skader på andre strukturer ved en ACL-ruptur (1). Til gengæld kan følgeskader være forbundet med confounders med forskellig indvirkning på resultaterne. Yderligere blev kriteriet for, hvor lang tid postoperativt deltagerne måtte være, ændret fra 2 til 12 måneder for at kunne skaffe deltagere til projektet. Dette kan være en confounder, da det er uklart, hvorvidt KT har større eller mindre påvirkning på deltagere med forskelligt funktionsniveau i genoptræningsfasen. Samplen er repræsentativ for gruppen af ACL-rekonstruerede, da inklusionskriteriet for alder blev fastsat til mellem 15 og 40 år. Det kan dog betvivles om postural kontrol kan sammenlignes for en deltager på 15 år og en deltager på 40 år. Dette anses ifølge Howells et al. som en confounder, da alder har indflydelse på den posturale kontrol (9). For dette projekt vurderes det ikke til at have haft betydning for resultaterne, da deltagerne er jævnaldrende. Til gengæld svækkes overførbarheden herved. Endvidere gør mangel på kvinder i projektet, at samplen bliver mindre repræsentativ for ACLrekonstruerede, ligesom det kan anses som værende en confounder. Howells et al. anser således kønsforskelle som en confounder for måling af postural kontrol (9). 37

46 Dette projekt mangler et inklusionskriterie, der sikrer at deltagerne havde samme aktivitetsniveau. Antages det, at deltagerne ikke havde et ensartet udgangspunkt for at opretholde den posturale kontrol, kan resultaterne være præget af forskelle i deltagernes aktivitetsniveau. Ifølge Howells et al. kan forskelle i deltagernes habituelle aktivitetsniveau udgøre en confounder for måling af postural kontrol (9) Fremgangsmåde (Jeff) I projektet var intentionen at blinde deltagerne med henblik på at sløre deres kendskab til projektets formål, så dette ikke fik potentiel indflydelse på resultaterne (61). Det lykkedes at blinde deltagerne for, hvornår de blev testet med henholdsvis KT og placebotape. Deltagernes kendskab til dette projekts formål kan have været en observationsbias, da de ubevidst kan have påvirket projektets resultater i en positiv retning. På den anden side påpeger Day og Altman udfordringen ved at blinde deltagere, da formålet ofte bliver synliggjort ved materialeindsamlingen (61). Risikoen for målebias er minimeret grundet samarbejdspartnerens kendskab til kraftplatformen. Det var derfor ikke muligt at blinde projektets eksterne samarbejdspartner, da denne var ansvarlig for kalibrering af kraftplatformen samt indsamling af resultater. Dobbeltblinding forudsætter, at testerne eller databehandlerne såvel som deltagerne ikke har kendskab til projektets formål. Der kunne være opnået dobbeltblinding ved at implementere en ekstern samarbejdspartner uden kendskab til projektets formål, der samtidig havde en CKTP certificering (Certified Kinesio Tape Practitioner). Dette kunne ligeledes øge interrater-reliabiliteten ved at mindske risikoen for fejlagtig applicering af KT. Det er uklart, hvorvidt andre faktorer har påvirket COP s bevægelse på kraftplatformen. For at målingerne i dette projekt i højere grad ville være et udtryk for KT s påvirkning af den proprioceptive sans, burde de være udført med begrænset input fra deltagernes syns- og høresans. Studier med samme fokus som dette projekt har således forsøgt at begrænse input fra syns- og høresansen ved hjælp af høretelefoner og bind for øjnene (8,34,62,63). 38

47 Måleredskaber (Kim) I dette projekt er der anvendt en kraftplatform til at måle COP som udtryk for deltagernes evne til at opretholde postural kontrol på ét ben. Flere studier anvender ligeledes kraftplatforme til samme formål, da den betragtes som golden standard grundet dens høje sensitivitet i målingerne af COP (12,14,24,52). Reliabiliteten af den eksisterende forskning af måling af COP s bevægelse ved ét-bens-stand på en kraftplatform vurderes indtil videre at være usikker og mangelfuld i forhold til reproducerbarhed. Der synes kun at være ét studie, der vurderer målingen af et-bens-stands reliabilitet på en kraftplatform. Goldie et al. finder en korrelation mellem COP og de horisontale- og vertikale kraftmomenter på henholdsvis r=0,25 for det ikke-foretrukkede ben, og r=0,39 for det foretrukkede ben, hvor r>0,31 er signifikant med en p-værdi<0,05 (14). Dette vurderes som værende lavt (44). Ifølge nyeste forskning, inden for måling af COP, fremhæver Ruhe et al. at metodikken anvendt af Goldie et al., i ovennævnte studie, som værende mangelfuld (52). Det svækker dette projekts interne validitet, at målingerne foregår ved ét-bens-stand på en kraftplatform. Det ville derfor være relevant at undersøge om den interne validitet kunne styrkes ved at sammenligne de nuværende målinger på kraftplatformen med et valideret testapparat for postural kontrol så som ét-bens-stands-test ( 0,75 ICC). Maribo et al. har undersøgt dette og fandt, at der ikke var korrelation mellem målinger af COP på en kraftplatform og resultater fra et-bensstand-test, da postural kontrol måles ud fra forskellige parametre ved de to målemetoder (64). Det er afgørende betydning for dette projekts resultater, hvorvidt COP s bevægelse er et udtryk for postural kontrol. Jævnfør underafsnit mekaniske krav antages det i dette projekt, at COP s bevægelse er et gyldigt måleparameter til at udtrykke ACL-rekonstrueredes evne til at opretholde postural kontrol på et ben. Et ældre studie af Palmieri et al. betvivler imidlertid COP s gyldighed i forhold til postural kontrol med det argument, at de målte parametre er utilstrækkelige til at omfavne en helhedsorienteret vurdering af den posturale kontrol i praksis (65). Huang et al. argumenterer til gengæld for, at COP er en god indikator for postural kontrol, når målingerne på kraftplatformen foretages under stilstand (66). Ligeledes anvendes COP i flere studier som udtryk for postural kontrol, da det er den mest nøjagtige metode til at kvantificere den (12,14,24,25,52,64,66). 39

48 Etik (Alex) Kontakten til deltagerne blev skabt via Facebook, hvilket ikke er hensigtsmæssigt, da anonymiseringen forsvinder, når deltagernes navne figurerer i opslagets kommentarfelt. Facebookopslaget blev derfor slettet efterfølgende, da deltagerne var fundet, og kontakt foregik herefter over mail, hvor også informationsbrev og samtykkeerklæring blev tilsendt. Kase et al. anbefaler at barbere deltagernes ben for at opnå den bedste effekt af KT (10). Dette blev af etiske grunde ikke valgt at gøre, da det blev vurderet til at være intimiderende for deltagerne. For at optimere effekten, og dermed opnå mere præcise resultater kunne det have været gjort Diskussion af resultater (Jeff) I dette projekt har resultaterne vist, at KT havde en påvirkning af COP s bevægelse hos begge ACL-rekonstruerede deltagere ved ét-bens-stand. Målingerne med KT viser en forbedring på henholdsvis 15,78% for deltager 01 og 13,97% for deltager 02 i forhold til baseline. Ligeledes viser resultaterne, at der ved brug af placebotape er en påvirkning af COP, svarende til en forbedring på henholdsvis 14,31% for deltager 01 og 7,62% for deltager 02 i forhold til baseline. Overførbarheden fra dette projekt svækkes, da sample size ikke er beregnet og opfyldt. Det har derfor været nødvendigt at inddrage lignende studier for at kunne vurdere resultaternes gyldighed i forhold til overførbarheden. Resultaterne i dette projekt sammenlignes med resultaterne fra to forskningsstudier der har undersøgt KT s effekt på postural kontrol (33,67). Begge studier er RCT studier, der rangerer på level 2 på Oxford level of evidence (47) grundet høj intern validitet (CASP bilag 11-12). Deres resultater er imidlertid ikke statistisk signifikante og konkluderer derfor, at KT ikke har en påviselig effekt (33,67). Var en rask kontrolgruppe samt en større sample blevet anvendt i dette projekt, kunne det have givet mulighed for at vurdere, om resultaterne var opstået ved en tilfældighed. Oliveira et al. og Shields et al. anvender en rask kontrolgruppe og større sample (33,67). Oliveira et al. anvender kun faciliterende KT på m. quadriceps. Som beskrevet i teoriafsnittet er de primære muskler for justering af ligevægtsreaktioner omkring knæet, m. gastrocnemius, m. quadriceps og hamstrings (22). 40

49 Da de primære muskler for justering af ligevægtsreaktioner omkring knæet er, m. gastrocnemius, m. quadriceps og hamstrings, kan dette projekts resultater afspejle en anvendelsesmetode, der i højere grad understøtter postural kontrol, end hvis der kun påføres KT på m. quadriceps. Det kan tyde på, at påføringsteknikken af KT er af mindre betydning for den ønskede effekt. Årsagen til at resultaterne i dette projekt både viser en forskel fra baseline til KT såvel som placebotape, kan ifølge litteraturen tilskrives en taktil stimulans af strækreceptorerne, der muligvis kan øge det proprioceptive feedback (10,33,35,62,63,67). Dette underbygges af Shields et al., der anbringer KT fra distalt til proksimalt med et stræk på 15-20%, hvilket ikke anbefales af Kase et al., hvis man ønsker en faciliterende effekt. Shields et al. har alligevel målt en forskel mellem baseline og intervention, om end den ikke er signifikant. Der er imidlertid uenighed i litteraturen, om i hvor høj grad det proprioceptive feedback bliver konverteret til et motorisk output i de muskuloskeletale komponenter, hvilket er blevet forsøgt målt med EMG i en række studier (11,37,38). Det tyder derfor på, at Kase et al. s anvisninger for KT s påståede faciliterende effekt ikke virker efter hensigten. Der er i dette projekt både målt en forskel mellem baseline og KT samt baseline og placebotape, hvilket også er målt i andre studier (33,68,69). En mulig forklaring er førnævnte taktile stimulering af strækreceptorer. En anden forklaring kan være deltagernes manglende kendskab til placebotapemålingerne, hvorfor troen på effekten ifølge Voglar og Sarabon kan komme til udtryk i en præ-aktivering af de involverede muskler som udtryk for en feedforward strategi (68). Placeboeffekten kan ikke negligeres, da det tyder på, at en målbar effekt kan opnås heraf, hvilket til dels kan forklare resultaterne fra placebomålingerne i dette projekt. Resultaterne i dette projekt afspejler en tendens; COP s bevægelse for deltager 01 bliver kortere for hver delmåling, mens den for deltager 02 bliver længere. Da begge deltagere opnår de bedste resultater med KT, er det uklart, hvorvidt det er et udtryk for KT s påvirkning eller en henholdsvis øget træningseffekt for deltager 01 og en muskeludtrætning for deltager 02. Denne tendens kan muligvis forklares ud fra deltagernes aktivitetsniveau. Ifølge Taube et al. opstår der en øget lagring af bevægeerfaring ved regelmæssig træning, hvorved forudsætningerne for at justere den posturale kontrol forøges (58). En forklaring kunne være, at deltager 01 træner mere regelmæssigt end deltager 02. Alternativt kan det være fordi, at deltager 01 er længere i sit 41

50 rehabiliteringsforløb end deltager 02, hvorfor deltager 01 har genvundet et højere funktionsniveau end deltager 02. Ved at tilføje et cross-over design kunne disse confounders være undgået. Det ville derfor være relevant at tilføje yderligere ni baselinemålinger uden tape med henblik at vurdere om COP s bevægelse på kraftplatformen kan tilskrives KT, træningseffekt eller udtrætningseffekt. Dette pilotprojekt kan bidrage med den mindste relevante difference for KT s påvirkning af COP s bevægelse, der kan danne fundament for fremtidige studier, der ønsker at belyse tilsvarende forskningsområde. Deltagerne oplevede, at KT havde en positiv påvirkning på deres dagligdags aktiviteter i afprøvningsperioden (bilag 10). Eksempelvis oplevede deltager 01, at han følte større tryghed ved dybe squats, fordi knæet virkede mere stabilt. Endvidere oplevede deltager 02 muskelømhed efter tre dage, hvor han havde været inaktiv med KT på, hvilket tolkes som positivt, da det kan være et udtryk for KT s påvirkning af muskulaturen. Disse positive påvirkninger understøttes af deltagernes KOOS-scorer, der angiver en procentvis fremgang på henholdsvis 4,6% og 10,4% (bilag 5-8). Derfor må den mindste relevante difference være den målte forskel på COP s bevægelse på 13,97% mellem baseline til KT for deltager 02. Målingerne på kraftplatformen i dette projekt er baseret på et-bens-stand og er mindre sammenligneligt med deltagernes oplevelse af KT s påvirkning, som tager udgangspunkt i en dagligdagskontekst. Havde projektet derimod testet deltagerne i en dynamisk kontekst, der afspejlede deltagerne dagligdag, havde den mindste relevante difference været mere sammenlignelig med målingerne fra kraftplatformen. Da dette ikke har været tilfældet, skal der derfor tages forbehold for den mindste målte relevante difference i dette projekt. 42

51 6. Konklusion (Fælles) Center of pressure påvirkes ved at bevæge sig 13,97% og 15,78% kortere i forhold til baseline målt på en kraftplatform ved anvendelse af kinesiotape på patienter, der har fået foretaget en rekonstruktion af det anterior cruciate ligament. Denne påvirkning kan dog ikke tilskrives kinesiotape. 43

52 7. Perspektivering (Fælles) Et relevant fund, som dette projekt er kommet frem til ved hjælp af kvantitative målinger og kvalitative data, er, at den mindste relevante difference på COP s bevægelse er på 13,97%. I litteraturen er der ikke opnået en konsensus om KT s effekt, men denne relevante difference for COP er et incitament til at foretage yderligere forskning på området. En generel udfordring i forskningen er, at målingen af postural kontrol påvirkes af mange forskellige parametre. Det er derfor svært at præcisere, hvordan målingen af KT s påvirkning kan isoleres til en given parameter uden påvirkning fra de øvrige elementer i sansesystemet. Det er en udfordring at vælge det måleredskab, der passer præcis til det, man vil måle, da det ikke vides, hvad forholdet er mellem de forskellige parametre, der påvirker den posturale kontrol. Måske skal fokus flyttes fra de specifikke målinger af KT s fysiologiske effekt, så patienternes oplevelse i højere grad bliver omdrejningspunktet for at anvende det eller ej. Generelt mangler der kvalitativ forskning af KT s påvirkning. Forskningen bør derfor fremadrettet belyse patientens oplevelse af KT med henblik på at kunne overføre anvendelsen til praksis. Ved et kvalitativt design kunne anvendelsen af KT blive belyst fra en vinkel, der er i højere grad relaterer sig til en kontekst, der er relevant i patientens dagligdag. Dette projekt måler deltagerne ved ét-bens-stand, hvilket ikke relaterer sig til en kontekst, der er relevant for patienten. Efter afprøvningsperioden med KT gav deltager 02, som tidligere nævnt, udtryk for oplevelsen af muskelømhed efter at have haft KT på kontinuerligt over tre dage, hvilket tolkes som en positiv påvirkning af muskulaturen. Derfor ville det fremadrettet være interessant at undersøge KT s påvirkning ved længerevarende brug, hvor patienten kan anvende KT som et supplement til selvbehandling. 44

53 8. Referenceliste 1. Styregruppen for DKRR. Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register Årsrapport ;(december 2013): Lind M, Menhert F, Pedersen AB. The first results from the Danish ACL reconstruction registry: epidemiologic and 2 year follow-up results from 5,818 knee ligament reconstructions. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc [Internet] Oct 31 [cited 2015 Oct 9];17(2): Available from: L_reconstruction_registry_epidemiologic_and_2_year_followup_results_from_5818_knee_ligament_reconstructions._Knee_Surg_Sports_Traumatol_Arth rosc 3. Yoo JH, Lim BO, Ha M, Lee SW, Oh SJ, Lee YS, et al. A meta-analysis of the effect of neuromuscular training on the prevention of the anterior cruciate ligament injury in female athletes. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc [Internet]. 2010;18(6): Available from: 4. Wojtys EM, Huston LJ, Boynton MD, Spindler KP, Lindenfeld TN. The effect of the menstrual cycle on anterior cruciate ligament injuries in women as determined by hormone levels. Am J Sports Med [Internet]. American Orthopaedic Society for Sports Medicine; 2002 Jan 1 [cited 2015 Sep 13];30(2): Available from: 5. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med [Internet]. 2011;45(7): Available from: 6. Gam A, Aagaard H, Linnebjerg C, Magnusson P. Sportsmedicin Idrætsmedicin I Team Dk- Regi. 2002;(2): Hertling D, Kessler RM. Management of common musculoskeletal disorders : physical therapy principles and methods. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; xix, 1076 s., illustreret p. 8. Negahban H, Mazaheri M, Kingma I, van Dieën JH. A systematic review of postural control during single-leg stance in patients with untreated anterior cruciate ligament injury. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc [Internet]. 2013; Available from: 9. Howells BE, Ardern CL, Webster KE. Is postural control restored following anterior cruciate ligament reconstruction? A systematic review. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc [Internet]. 2011;19(7): Available from: Kase K, Kase T, Wallis J. Clinical therapeutic applications of the Kinesio taping method. Albuquerque, NM: Kinesio Taping Ass.; 238 s., illustreret p. 11. Lumbroso D, Ziv E, Vered E, Kalichman L. The effect of kinesio tape application on 45

54 hamstring and gastrocnemius muscles in healthy young adults. J Bodyw Mov Ther [Internet]. Elsevier Ltd; 2014;18(1): Available from: Nichols DS. Balance retraining after stroke using force platform biofeedback. Phys Ther. 1997;77(5): Mancini M, Horak FB. The relevance of clinical balance assessment tools to differentiate balance deficits. Eur J Phys Rehabil Med. 2010;46(2): Goldie P, Bach T, Evans O. Force platform measures for evaluating postural control: reliability and validity. Arch Phys Med Rehabil. 1989;70(7): Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray J a M, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. Br Med J. 1996;312(7023): Lund H, Bjørnlund I, Sjöberg N. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider, illustreret (nogle i farver) p. 17. Montalvo AM, Cara E Le, Myer GD. Effect of Kinesiology Taping on Pain in Individuals With Musculoskeletal Injuries: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Sportsmed [Internet]. 2014;42(2): Available from: Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control : translating research into clinical practice [Internet]. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; x, 612 s., illustreret (some col.), p. Available from: Læssøe U. Balance : postural kontrol. Kbh.: Munksgaard; sider, illustreret p. 20. Buz Swanik, C. Lephart, SM. Giannantonio, FP. Fu F. Reestablishing Proprioception and Neuromuscular Control in the ACL-injured Athlete. J Sport Rehabil. 1997;6: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science. 3rd ed. New York: Elsevier; xliv, 1135 s., illustreret p. 22. Solomonow M, Baratta R, BH Z, Shoji H, Bose W, Beck C, et al. The synergistic action of the anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. The American Journal Of Sports Medicine p Kalund S, Sinkjaer T, Arendt-Nielsen L, Simonsen O. Altered timing of hamstring muscle action in anterior cruciate ligament deficient patients. The American Journal of Sports Medicine p Laessoe U, Voigt M. Anticipatory postural control strategies related to predictive perturbations. Gait Posture. 2008;28(1): Winter D. Human balance and posture control during standing and walking. Gait Posture. 1995;3(4): Læssøe U. Vurdering af balance. Fysioterapeuten [Internet]. 2008;11(11):1 15. Available from: assoe.pdf 46

55 27. Bojsen-Møller F, Tranum-Jensen J, Simonsen EB. Bevægeapparatets anatomi. 12th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider, illustreret (nogle i farver) + 1 cd-rom p. 28. Vairis A, Stefanoudakis G, Petousis M, Vidakis N, Tsainis A-M, Kandyla B. Evaluation of an intact, an ACL-deficient, and a reconstructed human knee joint finite element model. Comput Methods Biomech Biomed Engin [Internet]. 2015;5842(April):1 8. Available from: Mulder T, Hochstenbach J. Motor control and learning: implications for neurological rehabilitation. Handb Neurol Rehabil [Internet]. 2003;1 14. Available from: voksen 2011/Mulder-Motor Control.pdf 30. Reider B, Arcand MA, Diehl LH, Mroczek K, Abulencia A, Stroud CC, et al. Proprioception of the knee before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy [Internet]. 2003;19(1):2 12. Available from: Fong DT, Chan Y-Y, Mok K-M, Yung PS, Chan K-M. Understanding acute ankle ligamentous sprain injury in sports. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2009;1: de-la-torre-domingo, C. Alguacil-Diego, IM. Molina-Rueda, F. López-Roman A. Fernández-Carnero J. Effect of Kinesiology Tape on Measurements of Balance in Subjects with Chronic Ankle Instability: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 33. Oliveira AK a., Borges DT, Lins C a. a., Cavalcanti RL, Macedo LB, Brasileiro JS. Immediate effects of Kinesio Taping on neuromuscular performance of quadriceps and balance in individuals submitted to anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized clinical trial. J Sci Med Sport [Internet]. Sports Medicine Australia; 2014;19(1):2 6. Available from: Halseth T, McChesney JW, DeBeliso M, Vaughn R, Lien J. The effects of Kinesio??? taping on proprioception at the ankle. J Sport Sci Med. 2004;3(1): Murray HM. Effects of Kinesio Taping on muscle strength after ACL-repair. J Orthop Sport Phys Ther. 2000;30(1): Costantino C, MF P, Licari O. Neuromuscular taping versus sham therapy on muscular strength and motor performance in multiple sclerosis patients. Disability And Rehabilitation p Poon KY, Li SM, Roper MG, Wong MKM, Wong O, Cheung RTH. Kinesiology tape does not facilitate muscle performance: A deceptive controlled trial. Man Ther [Internet]. 2015;20(1): Available from: Gómez-Soriano J, Abián-Vicén J, Aparicio-García C, Ruiz-Lázaro P, Simón-Martínez C, Bravo-Esteban E, et al. Original article: The effects of Kinesio taping on muscle tone in healthy subjects: A double-blind, placebo-controlled crossover trial. Manual Therapy p Lee MH, Lee CR, Park JS, Lee SY, Jeong TG, Son GS, et al. Influence of Kinesio Taping on the Motor Neuron Conduction Velocity. J Phys Ther Sci. 2011;23(2): TC F, AM W, YC P, KP W, SW C, YC L. Effect of Kinesio taping on muscle strength in athletes-a pilot study. Journal Of Science And Medicine In Sport / Sports Medicine Australia. 47

56 2008. p Kaelin-Lang A, Luft AR, Sawaki L, Burstein AH, Sohn YH, Cohen LG. Modulation of human corticomotor excitability by somatosensory input. J Physiol [Internet]. 2002;540(Pt 2): Available from: ertype=abstract 42. Vallgårda, S. Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider, illustreret p. 43. Thisted J. Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider, ill. p. 44. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research : applications to practice. 3rd ed. Upper Saddle River, N.J.: Pearson/Prentice Hall; xix, 892 s. p. 45. Thing, L. F. Ottesen LS. Metoder i idræts- og fysioterapiforskning. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; sider, illustreret p. 46. Lindahl M, Juhl f C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider, illustreret p. 47. OCEBM Levels of Evidence Working Group, Durieux N, Pasleau F, Howick J. The Oxford 2011 Levels of Evidence. Group [Internet]. 2011;1(version):5653. Available from: Brukner P, Khan K. Brukner & Khan s clinical sports medicine. 4 th editi. North Ryde, N.S.W.: McGraw-Hill Education; xlvii, 1296 s. p. 49. LT G, Weiss G, BG S. Relaxin and its role in pregnancy. Endocrinology And Metabolism Clinics Of North America p AM B, JC R. Transient laxity of an anterior cruciate ligament-reconstructed knee related to pregnancy. Arthroscopy: The Journal Of Arthroscopic & Related Surgery: Official Publication Of The Arthroscopy Association Of North America And The International Arthroscopy Association p Iqbal K, Pai YC. Predicted region of stability for balance recovery: Motion at the knee joint can improve termination of forward movement. J Biomech. 2000;33(12): Ruhe A, Fejer R, Walker B. The test-retest reliability of centre of pressure measures in bipedal static task conditions - A systematic review of the literature. Gait Posture. 2010;32: Aadahl M, Lund H. Grundliggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. Forsk i Fysioterapi(online). 2003;1: Bertec - kraftplatforme Intramedic Danmark [Internet]. [cited 2015 Dec 17]. Available from: Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: Uses in assessing rater reliability. Psychological Bulletin p Den Nationale Videnskabsetiske Komité - dnvk.dk [Internet]. [cited 2015 Nov 10]. Available from: 48

57 57. Birkler J. Videnskabsteori : en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider, illustreret p. 58. Taube W, Gruber M, Gollhofer A. Spinal and supraspinal adaptations associated with balance training and their functional relevance. Acta Physiologica p BONFIM TR, GROSSI DB, PACCOLA CAJ, BARELA JA. Additional sensory information reduces body sway of individuals with anterior cruciate ligament injury Hoffman M, Schrader J, Koceja D. An investigation of postural control in postoperative anterior cruciate ligament reconstruction patients. J Athl Train [Internet]. 1999;34(2): Available from: ertype=abstract 61. Day SJ, Altman DG. Blinding in clinical trials and other studies. Br Med J. 2000;321(August): Iris M, Monterde S, Salvador M, Salvat I, Fernandez-Ballart J, Judith B. Ankle Taping Can Improve Proprioception in Healthy Volunteers. Foot Ankle Int [Internet]. 2010;31(12): Available from: Lopes LM, Ueda LS, Kunzler MR, Britto MA de, Carpes FP. Leg skin stimulation can be a strategy to improve postural control in the elderly. Neurosci Lett [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2014;562:60 2. Available from: Maribo T, Stengaard-Pedersen K, Jensen LD, Andersen NT, Schiøttz-Christensen B. Postural balance in low back pain patients: Intra-session reliability of center of pressure on a portable force platform and of the one leg stand test. Gait & Posture p Palmieri RM, Ingersoll CD, Stone MB, Krause BA. Center-of-Pressure Parameters Used in the Assessment of Postural Control. J Sport Rehabil. 2002;11(1): Huang C-W, Sue P-D, Abbod M, Jiang B, Shieh J-S. Measuring Center of Pressure Signals to Quantify Human Balance Using Multivariate Multiscale Entropy by Designing a Force Platform. Sensors [Internet]. 2013;13(8): Available from: Shields C a, Needle AR, Rose WC, Swanik CB, Kaminski TW. Effect of elastic taping on postural control deficits in subjects with healthy ankles, copers, and individuals with functional ankle instability. Foot Ankle Int [Internet]. 2013;34(10): Available from: Voglar M, Sarabon N. Kinesio taping in young healthy subjects does not affect postural reflex reactions and anticipatory postural adjustments of the trunk: a pilot study. J Sport Sci Med. 2014;13(3): Fratocchi G, Di Mattia F, Rossi R, Mangone M, Santilli V, Paoloni M. Influence of Kinesio Taping applied over biceps brachii on isokinetic elbow peak torque. A placebo controlled study in a population of young healthy subjects. J Sci Med Sport [Internet]. Sports Medicine Australia; 2013;16(3): Available from: 49

58 9. Bilag Bilag 1: Interventionsprotokol med Testmanual: 1. Deltager ankommer og briefes (KOOS, grovtest af et-bens-stand, indsamling af persondata inden start). 2. KOOS udleveres. 3. Indsamling af personlig data: - Hvor gammel er du? - Hvornår blev du opereret? - Hvilken muskelsene blev anvendt som rekonstruktion til dit korsbånd? - Hvor høj er du? - Hvor meget vejer du? - Er du nervøs for dagens tests? - Er du bange for, at det skal gøre ondt i dag? - Hvor mange smerter har du nu på en skala fra 0-10 hvor 0 er ingen smerter og 10 er det værste, du kan forestille dig? 4. Grovtest af et-bens-stand. Vi viser, hvordan vi vil have deltagerne til at stå, så deres metoder standardiseres. (Det løftede ben flekteres 90 grader med armene over kors på brystet og blikket rettet lige frem) 5. Randomisering af deltagere ved lodtrækning fra kuvert indeholdende de tre mulige tests (1=KT, 2=placebo kinesiotape og 3=baseline) 6. Testmanual: Test på kraftplatform jf. protokol. Instruktion: Du skal nu stille dig op på kraftplatformen og placere begge ben på pladen med det skadede ben i midten med armene krydset over kors på brystet. Du fokuserer nu på afmærkningen på det opsatte stativ. Når jeg på kommandoen KLAR-PARAT-START siger START skal du løfte dit raske ben uden det hviler på 50

59 det skadede ben. Der skal du stå i 30 sek., og vi taler ikke sammen undervejs. Skulle du miste balancen vender du tilbage til udgangsstillingen hurtigst muligt. Er dette forstået? 7: (efter hver måling) Hvor mange smerter har du nu på en skala fra 0-10 hvor 0 er ingen smerter og 10 er det værste, du kan forestille dig? 8: (efter alle målinger) Kunne du finde på at anvende KT i din dagligdag og sportsaktiviteter? 51

60 Bilag 2: Facebookopslag 52