P-piller, Mini-piller og blodtryk

Transkript

1 P-piller, Mini-piller og blodtryk Forskningstræningsopgave P-piller, Mini-piller og blodtryk c/ forhjet-blodtryk.jpg Christina Bilenberg Pernille Rosbjerg Hansen Pia Krebs Hessellund Janne Ørskou 2010/2011

2 P-piller, mini-piller og blodtryk Baggrund I Danmark bruger kvinder p-piller, mens bruger mini-piller(1). Og som følge heraf går en ikke ubetydelig del af konsultationer i almen praksis med samtaler om valg af prævention og kontrol af samme efter opstart. Baggrunden for denne forskningsopgave var en undren over, om det giver mening at bruge tid på at kontrollere p-pillebrugere i det omfang som vi gør i almen praksis. Vores intuitive fornemmelse var, at vi meget sjældent fandt forhøjet blodtryk hos p-pillebrugerne ikke mindst i en grad hvor det gav anledning til seponering af p-pillerne eller behandling af blodtrykket. Herudover kunne vi konstatere at kontrol af p-pille brugere bliver gjort forskelligt i forskellige lægepraksis. Nogle indkalder systematisk en gang årligt til kontrol af blodtryk, nogle kontrollerer vægten. Indtil for år tilbage var det almindeligt at udføre gynækologisk undersøgelse, hvilket man nu er gået bort fra(2). Herudover er det forskelligt hvor ofte der udføres p-pille check. Vi ved at risikoen for kardio vaskulær sygdom (iskæmisk hjertesygdom, iskæmisk apopleksi/tci) øges gradvist ved stigende blodtryk, og at p-piller kan forårsage blodtryksstigning. P-pille brug øger også risikoen for venøs tromboemboli (lungeemboli, dyb venetrombose), men stigende blodtryk udgør ikke en risikofaktor for udvikling af venøs tromboemboli. Dansk Hypertensions Selskab har (på baggrund af international konsensus) defineret forhøjet blodtryk som et vedvarende systolisk tryk > 140 mmhg og/eller et diastolisk tryk > 90 mmhg. På figur 1 ses at prævalensen af hypertension hos yngre kvinder i 20 års alderen er nogle få procent stigende til ca. 10 % i 40 års alderen. Aldersspecifik prævalens af hypertension Figur 1 2

3 P-piller er en kombination af østrogen og gestagen. Der er i Danmark mere end 30 forskellige p- piller på markedet. Der er dog kun tre komponenter som varierer, nemlig østrogendosis, gestagendosis og type (8). Østrogendosis varierer mellem 0 μg (mini-piller) til 40 μg i flerfasepræparaterne. Østrogentypen er for alle p-pillernes vedkomne ethinylestradiol. Gestagen findes som flere typer og i flere doser og inddeles herefter traditionelt i forskellige generationer: 1. generation omfatter norethisteron og dienogest. 2. generation omfatter levonorgestrel og norgestimat. 3. generation omfatter desogestrel, gestoden, etonorgestrel (p-ring) og norelgestromin (pplaster). 4. generation omfatter drospirenon. I Danmark bruges 1. generations gestagener stort set ikke på grund af de androgene bivirkninger. Gestagener (som antikonception) anbefales ved (relative) kontraindikationer mod kombinationspræparater, for eksempel hypertension (8,10,12) og til ammende kvinder. I Danmark i 2010 udgøres mini-piller kun af to type piller: Lavdosis pillen Mini-Pe indeholdende Norethisteron (0,35mg) og højdosis pillen Cerazette indeholdende Desogestrel (0,75mg)(8) Vi har i vores opgave ikke skelnet mellem forskellige generationer af gestagener eller konstant eller varierende indhold af østrogen (mono- eller flerfasepræparater). Gældende rekommandationer på området Ved søgning efter guidelines for kontrol af p-pille brugere søgte vi på de hjemmesider og i de vejledninger som praktiserende læger bruger mest i deres dagligdag. Det drejer sig om praksis.dk, laegehaandbogen.dk, Medibox, IRF, DSAM s vejledninger, Medicin.dk, SST.dk, de fagelige selskabers hjemmesider(dsog og Dansk Hypertensionsselskab) og lærebog i almen medicin. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har udarbejdet retningslinjer til brug ved ordination af p-piller for kvinder med særlige risici (3). Heri fremgår at absolut kontraindikation for p-pillebrug er tidligere tromboembolisk sygdom, aktuel parenchymatøs leversygdom samt homozygoti for Leiden faktor V. Relative kontraindikationer er; rygning, familiær disposition til arteriel eller venøs trombose, kendt hypertension, migræne med aura, diabetes hos +35-årige, og overvægt. Relative kontraindikationer skærpes med stigende alder. For kvinder over 35 år, bør der sædvanligvis foreligge maximalt en relativ kontraindikation ved ordination af p- piller. Disse absolutte og relative kontraindikationer er gengivet I IRF s vejledning og i Lægemiddelkataloget. DSOG tager imidlertid ikke stilling til hvornår og hvor hyppigt blodtrykket skal måles hos p-pille brugere. IRF har i 2005 udgivet en vejledning om Hormonelle kontraceptionsmidler (5). Der anbefales kontrol af blodtryk før opstart af p-piller hos alle kvinder over 25 år og kontrol af blodtryk hos alle brugere efter 3måneders brug. 3

4 Medibox refererer til en artikel som Ø. Lidegaard et al har publiceret I Ugeskrift for læger i Lidegaard el al (4) beskriver hvilke objektive undersøgelser der bør foretages før ordination af p- piller. Kun ganske få objektive undersøgelser er relevante. Der er således i almindelighed, men specielt hos yngre kvinder, hverken behov for gynækologisk undersøgelse, palpation af mammae, undersøgelse af urin eller blod. Da hypertension hos yngre kvinder er sjælden, finder vi ikke grundlag for rutinemæssigt at måle blodtrykket forud for ordination af pp til kvinder under 25 år. Hos kvinder over 25 år bør blodtrykket måles, medmindre det kendes i forvejen. Samme artikel tager ligeledes stilling til hvor ofte p-piller bør kontrolleres, hvilket er første gang efter tre måneder, hvor blodtrykket bør måles. Herefter en gang om året. I Lærebog i almen medicin(6) skriver forfatterne i afsnittet om p-piller at der hverken er indikation for gynækologisk undersøgelse, mammapalpation eller blodtryksmåling ved ordination af p-piller hos raske unge kvinder. På praksis.dk, laegehaandbogen, DSAM s vejledninger, Dansk hypertensionsselskab, og Sundhedsstyrelsens hjemmeside findes der ikke anbefalinger om kontrol af p-pille brugere. Vurdering af rekommendationer Lidegaard s artikel der refereres på Medibox, er efter vores opfattelse det mest konkrete og direkte anvendelige bud på hvordan, hvor ofte og i hvilken aldersgruppe blodtrykket skal kontrolleres efter p-pille ordination. Men vi vil tillade os at stille spørgsmål ved hvor mange læger der i en travl klinisk hverdag, vil få tid til at læse en sådan artikel. Vi finder derfor at der mangler en egentlig evidensbaseret guideline, som er tilgængelig på en af de steder som er praktiserende lægers primære informationskilde, hvilket enten kunne være Laegehaandbogen.dk, i DSAM s vejledninger eller IRF.dk. At forsøge at udarbejde en sådan var for omfangsrigt for dette projekt, vi har derfor valgt at stille følgende forskningsspørgsmål: 1: Påvirker mini-piller blodtrykket? 2: Påvirker p-piller blodtrykket? 3: Hvornår og hvor hyppigt skal man måle blodtrykket efter opstart af p-piller? Under arbejdet med denne forskningstræningsopgave har vi sammen skrevet afsnittet metode, diskussion, konklusion og perspektivering. Janne Ørskou har lavet udkast til baggrund, Pernille Rosbjerg Hansen og Pia Krebs Hessellund har lavet udkast til p-pille afsnittet og Christina Bilenberg har lavet udkast til mini-pille afsnittet. Vi har alle læst korrektur og givet kritik på hinandens udkast. 4

5 Materiale og metoder: Vi har søgt på 3 MeSH ord (hypertension - oral contraceptives - female) på Pubmed. Hits i alt: 644. Vi brugte følgende limits: humans - female - engelsk - dansk - publication date from 1980/01/01 til 2010/09/01. Efter limits fik vi 210 artikler. Vi læste abstracts, hvor de var tilgængelige og ud fra dem udvalgte vi 19 artikler, som vi mente omhandlede vores emne. Ligeledes søgte vi igen på pubmed med fritekst med ordene: hypertension - oral contraceptives - female) og samme limits, dog kun artikler fra 2005 indtil 2010/09/01. Denne fritekstsøgning for at få de nyeste artikler med, som endnu ikke har fået tildelt MeSH ord. Artiklerne blev gennemgået på lignende måde, hvoraf vi udvalgte 2 artikler. Alle 21 artikler blev gennemlæst. Vi udvalgte 6 artikler, som vi fandt særlige relevante til at belyse vores forskningsspørgsmål. Vi havde ikke fokus på artiklernes resultater, men fokuserede på emnernes relevans. Desuden fravalgte vi artikler med meget gamle data, hvor p-pillerne ikke svarer til de p-piller der bruges i dag, herunder indholdet af østrogen. Under gennemlæsning fandt vi en enkelt reference, som vi også inddrog i vores udvalgte artikler. Ialt 7 artikler danner baggrund for denne opgave. Mini-piller og blodtryk: I dette delafsnit om mini-piller og blodtryk har vi udvalgt 3 studier til at belyse emnet. Et review, et follow-up studie og et tværsnitsstudie. De artikler vi fandt om mini-piller og blodtryk var overlappende. Den store review artikel af Hussain analyserede to af de andre artikler. Og der er flere fælles referencer i artiklerne. Hall et al: Blood pressure and oral progestational agents (11) Beskrivelse af studiet: Follow-up studie fra USA med fokus på stigning i blodtrykket hos kvinder som starter på minipiller. Der deltager kun sorte kvinder under 35 år og uden erkendt hypertension i både minipillegruppen og i kontrolgruppen. I alt 119 kvinder følges efter opstart på mini-piller i minimum 6 og op til 24 måneder. Data er indsamlet fra 1975 til 1978 med standardiseret måling af blodtryk af uddannet personale både før og efter opstart på mini-piller. Mini-pillen bestod af 0,35 mg Norethisterone. Kontrolgruppen er 673 kvinder som fortsætter med non-hormonel prævention i follow-up tiden. Resultater: Tabel 1 Gennemsnitlige stigning i blodtrykket. Mini-piller Kontrolgruppe P-værdi Systolisk blodtryk 1,73 mmhg 0,39 mmhg p>0,05 Diastolisk blodtryk 1,3 mmhg 1,23 mmhg p>0,05 5

6 Tabel 1 viser den gennemsnitlige stigning i systolisk og diastolisk blodtryk hos henholdsvis minipille brugere og kontrolgruppen. Der er ingen signifikant forskel i blodtryksstigningen blandt minipille brugere og kontrolgruppen. Der er også lavet analyse i fire aldersgrupper (<19, 20-24, 25-29, år). Den største gennemsnitlige stigning i blodtrykket er i aldersgruppen år, hvor 23 kvinder indgik. Den gennemsnitlige stigning i denne aldersgruppe er henholdsvis 4,8 mmhg systolisk og 4,52 mmhg diastolisk og det er ikke angivet om det er en signifikant stigning. Tabel 2 Antal der udviklede diastolisk blodtryk > 90 mmhg Mini-piller Kontrolgruppe Diastolisk blodtryk > 90mmHg 0/119 = 0 % 16/663 = 2,4 % Ingen kvinder i mini-pillegruppen udviklede et diastolisk blodtryk over 90 mmhg, hvorimod 2,4% i kontrolgruppen fik påvist et diastolisk blodtryk over 90mmHg. ( tabel 2) Validitet En velafgrænset artikel med et klart forskningsspørgsmål, der vil analysere vægt og blodtryk før og efter 6 til 24 måneders behandling med mini-piller hos 119 sorte normotensive kvinder under 35 år. Mini-pille- og kontrolgruppen er sammenlignelige mht alder og blodtryk før behandling. Se tabel 3 Tabel 3 Karakteristika af kvinderne før start på mini-piller og hos kontrolgruppen. Mini-piller Kontrolgruppe Signifikans Alder 21,4 år 21,9 år Ikke signifikant Systolisk 110,2 mmhg 112,5 mmhg Ikke signifikant blodtryk Diastolisk blodtryk 63,1 mmhg 64,4 mmhg Ikke signifikant Blodtryksmålingerne er standardiserede med apparatur, personale og lokale. Der er også lavet søgeprogrammer for at sikre data-validiteten på den enkelte deltager. Restriktionen i studiet med kun sorte kvinder påvirker generaliserbarheden. Der var ingen randomisering. Kvinderne besluttede selv om de ville starte med mini-piller. Follow-up tiden er angivet som 6 og op til 24 måneder, men det fremgår ikke tydeligt, hvad den gennemsnitlige follow-up tid er. Måske er kontrolgruppens blodtryk først målt efter 24 måneder og mini-pillegruppens blodtryk allerede målt efter 6 måneder, denne usikkerhed giver informationsbias. Klinisk relevans Studiet er klinisk relevant, idet indholdet i mini-pillen er det samme som anvendes i dag. Andelen af sorte kvinder, der tager mini-piller i Danmark er meget lille. I artiklen nævnes, at sorte er mere modtagelig for hypertension, men i et andet studie (9) konkluderes, at sorte ikke har en højere risiko for stigning i blodtrykket end hvide ved indtagelse af p-piller. 6

7 Resultaterne kan derfor overføres til hvide, især fordi resultaterne måske er overestimerede, hvis sorte har en højere risiko for hypertension. Hussain F: Progestogen-only pills and high blood presure: is there an association? A literature review (12) Beskrivelse af studiet Oversigtsartikel fra London. Studiets problemstilling er at finde evidens for sammenhængen mellem mini-piller og højt blodtryk hits på søgeordene (progesterone only pill, progestogen near pill, minipill, oestrogen free contraceptive OR oral contraceptive AND hypertension OR high blood pressure). Limits: abstract, engelsk sprog, human, female, over 19 år m.fl. Der indgik tre follow-up studier og et tværsnitstudie og populationstiden er fra 1970 til En meta-analyse kunne ikke gennemføres/laves pga. heterogeniciteten i studiedesign, population og kontrolgrupper. Resultater Sammenlagt viser de fire studier ingen association mellem højt blodtryk og brug af mini-piller ved 2-3 års follow-up. Tabel 4 Karakteristik af de fire studier Population Follow-up tid Resultater Validitets score i reviewet defineret af Sackett et al. 1. follow-up Spellacy et al. 2. follow-up Hall et al 3. follow-up Wilson et al. Tværsnitsstudie Dong et al. 200 sorte 119 sorte Ukendt. Samlet 77 kaukasiere postpartum eller med i posthysterekto- undersøgelsen er merede 442(blandet p- pille,mini-pille, barrier, spiral) 24 måneder måneder Ikke relevant måneder Signifikant fald i Ingen Ingen ændringer i Blodtrykket er diastolisk signifikant blodtrykket. lavere, men ikke blodtryk. P<0,05 stigning i signifikant. blodtrykket Nederst i tabel 4 ses en validitetsscore, som er udarbejdet for at vurdere kvaliteten af de fire studiers evidens. De to første follow-up studier har en god validitet, hvorimod det tredje follow-up 7

8 studier har en dårligere evidens. Validitetsscoren er udregnet udfra 5 kriterier omhandlende: klar definition af gruppen, målesikkerhed, blind undersøgelse, fuldført follow-up tid og resultaternes betydning for årsagen. Validitet Forholdsvis nyt studie fra 2004 sammenholdt med de andre studier som indgår i vores opgave. Dog er datamaterialet fra de 4 indgåede studier, som der laves konklusion på, af ældre dato (1972 til 1994). I det første follow-up studie (Spellacy and Birk) indgik næsten kun ammende eller hysterektomerede sorte kvinder, dette giver selektionsbias. Og resultaterne kan på ingen måde overføres til kvinder, som ikke ammer eller er hysterektomerede. Men selvfølgelig styrkes resultaterne, idet ammende og hysterektomere kvinder må formodes at have en større risikoprofil for hypertension, pga. postpartum og at hysterektomerede kvinder oftest er over 40 år og derfor aldersmæssigt har højere risiko for hypertension. Det tredje follow-up studie (Wilson et al.) har stort bortfald på op til 18%, flest i mini-pillegruppen pga. bivirkninger, dette giver selektionsbias. Der indgik ingen randomiserede studier i oversigtsartiklen. Studiet er skrevet af en studerende på Public Health at London School of Hygiene and Tropical Medicine og har ingen medforfattere angivet. Ingen sponsorer er nævnt. Klinisk relevans Spændende studie, som tildels kan overføres til danske forhold. Men sammenligneligheden er lille pga. populationernes etnicitet og særlige risikoprofil (ammende og hysterektomerede). Studiet viser to ting. For det første konstateres tidligere viden om, at mini-piller ikke påvirker blodtrykket. For det andet belyses, at der er få undersøgelser om mini-piller og ændringer i blodtrykket. Der er for eksempel ingen randomiserede undersøgelser om emnet. Dong et al: Blood pressure in women using oral contraceptives: Results from the Health Survey for England (13) Beskrivelse af studiet Stort tværsnitsstudie fra England i 1994, hvor hovedformålet er at undersøge blodtryksværdien hos p-pille brugere. Men der analyseres også på mini-pille brugere som en separat gruppe. Se beskrivelsen af studiet i delemnet om p-piller. Resultater Der indgik 3545 kvinder i studiet og heraf brugte 2,2% mini-piller, i alt 77 kvinder. Mini-pille brugerne havde ikke et højere gennemsnits blodtryk end ikke brugere. Faktisk havde de et lavere middel blodtryk både systolisk og diastolisk. Disse værdier er ikke statistisk signifikante. Se tabel 5 Tabel 5 Difference i middel blodtryk, justeret for alder. Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Ikke-brugere 0 0 Mini-pille brugere -0,1 mmhg -0,7 mmhg 8

9 Ved justering for alder, BMI, rygning, alkohol indtag, fysisk aktivitet og behandling for hypertension er resultaterne fortsat et lavere blodtryk hos mini-pille brugere. Se tabel 6 Tabel 6 Difference i middelblodtryk, justeret for: alder, BMI, rygning, alkoholindtag, fysisk aktivitet, behandling for blodtryk. Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk Mini-pille brugere -0,8 mmhg -1,1 mmhg Generelt er blodtrykket højere ved stigende alder ved både p-piller og mini-pille brugere, dette er dog ikke signifikant. Validitet Mini-pillegruppen var lille (77 kvinder). Det kan have indflydelse på om resultaterne bliver signifikante. Klinisk relevans Type af mini-piller formodes at ligne nutidens mini-piller, både hvad angår mængde og type af gestagen. P-piller og blodtryk Vi har gennemgået fem artikler, der belyser blodtrykspåvirkning under p-pillebehandling. Et randomiseret studie, et follow-up studie, en med både tværsnits og follow-up del, samt to tværsnits studier. Her følger en beskrivelse af artiklerne: Nichols M. et al: Effekt of four combined oral contraceptives on blood pressure in the pill-free interval (14) Beskrivelse af studiet Randomiseret kontrolleret studie (RCT). Formålet med studiet er at undersøge blodtryksændringer under behandling med fire slags p-piller. 131 kvinder blev randomiseret til fire grupper og behandlet med fire forskellige p-piller, alle med 30 mikrog etinyløstradiol men med forskellig type gestagen: noretisteron 1000 mikrog, levonorgestrel 150 mikrog, desogestrel 150 mikrog og gestoden 75 mikrog. Studiet var ikke blindet og der var ikke nogen placebo- eller kontrolgruppe. Eksklusions kriterier: kontraindikationer til p-piller, p-piller inden for de sidste to måneder, injektions hormoner inden for det sidste år, medicin, tidligere hypertention, fedme eller rygning. Studiet er fra England og kvinderne kaukasiere i aldersgruppen 18 til 30 år. Kvinderne blev behandlet med p-pillerne i 6 måneder. Blodtrykket blev målt under standardiserede omstændigheder to gange før p-pillebehandlingen indledtes, efter behandlingen i 3 og 6 månder (både i 3. og 4. uge af cyklus) samt 1, 4 og 8 uger efter seponering af p-piller. 9

10 Resultater Blodtrykket faldt gennemsnitligt 2,8 mmhg både systolisk og diastolisk fra første til anden måling før p-pillestart (målt inden for to uger). Faldet var signifikant i alle fire grupper. Blodtryksværdierne fra anden måling tolkes som det mest nøjagtige og bruges som udgangsværdi i resten af studiet. Der var ikke væsentlig forskel på resultaterne i de fire grupper. Vi har valgt at fokusere på total værdierne, som er et gennemsnit af de fire grupper. Under p-pille behandlingen steg blodtrykket, både systolisk og diastolisk. 1 uge efter seponering var blodtrykket forsat forhøjet. 4 og 8 uger efter seponering var blodtrykket faldet og ikke signifikant forskellig fra udgangsværdi før p-piller. Blodtrykket steg gennemsnitligt mest de første tre måneder: systolisk 4,3 mmhg og diastolisk 2,3 mmhg. Den samlede blodtryksstigning efter 6 måneder var gennemsnitligt systolisk 5,8 mmhg og diastolisk 4,1 mmhg. Tre kvinder, fra tre forskellige grupper, havde ved en enkelt måling et diastolisk blodtryk på over 90, højst 96. Der var ingen målinger med systolisk blodtryk over 140. Validitet Dette studie er det eneste randomiserede studie vi fandt, som belyste vores forskningsspørgsmål. Kvinderne er randomiseret til fire forskellige behandlinger. Det er en stor svaghed ved studiet, at der ikke er en placebogruppe. Forfatterne begrunder dette med at deltagerne ikke ville have accepteret, at skulle anvende et yderligere præventionsmiddel. En kontrolgruppe med kvinder, der fik en anden præventionsform f.eks. spiral ville have været ønskeligt. Studiet er heller ikke blindet. Studiet er velgennemført med standardiserede blodtryksmålinger (patienten siddende efter 20 minutters hvile, gennemsnit at tre målinger med 5 minutters interval og samme type blodtryksapparat). Et andet at studiets styrker er de hyppige blodtryksmålinger, før, under og efter behandlingen. Det gør det muligt at udtale sig om forløbet af blodtrykspåvirkning under p-pille behandling. Som i de fleste andre studier vi har gennemgået savnes en længere observationsperiode. Det er usikkert om blodtrykket fortsat stiger og til hvilket niveau efter de seks måneder. 93 ud af de 131 kvinder, der indgik i undersøgelsen gennemførte hele studiet. Der er nøje redegjort for dette frafald på 30%. Det største frafald var før start på p-piller og disse kvinders initiale blodtryk var sammenligneligt med blodtrykket hos de der fuldførte. Der er ikke grund til at tro, at dette giver anledning til væsentlig selektionsbias. Studiet tager ikke højde for mulige confoundere som alder, BMI, fysisk inaktivitet og familiær disposition til hypertension. Overvægt er et eksklusionskriterie. Studiet er sponsoreret af Schering og Organon (nu en del af Schering), der producerer p-piller. Man kunne spekulere i om studiet er designet, så det frembringer de mest ønskelige resultater i komercielt øjemed. Det fremgår ikke hvordan kvinderne er udvalgt andet end at det er egnede frivillige på en præventions klinik i London. Der er risiko for selektionsbias med fravalg af kvinder af andre årsager end de nævnte eksklusionskriterier. F.eks. er der ikke kvinder med i studiet med alder over 30 år. Klinisk relevans Kvinderne i undersøgelsen fra England er formentlig sammenlignelige med danske kvinder. Tre af p-pillerne der er undersøgt findes på det danske marked som Malonetta, Marvelon og Minulet. Gestagenet norestisteron indgår i 3-fasisk p-pillen Trinovum. Vi mener, at resultaterne er overførbare til danske forhold. 10

11 Da der er tale om så forholdsvis små blodtryksstigninger under p-pillebehandlingen, er faldet fra første til anden blodtryksmåling forud for p-pillestart ikke uden betydning. Hvis ikke den anden blodtryksmåling var blevet udført, var resultaterne blevet væsentligt underestimeret. Dette kan overføres til almen praksis. Når en ung kvinde henvender sig for at få p-piller, er hun måske lidt nervøs og det er måske første gang blodtrykket bliver målt. Man kunne forestille sig, at det målte blodtryk er lidt højere ved dette første møde (en form for white coat ) end hvis man gentog målingen nogle uger efter. Når hun så kommer til p-pille kontrol tre måneder senere underestimeres en eventuel blodtryksstigning. Flere af de andre studier vi har gennemgået har ikke målt blodtrykket flere gange før behandlingen. Cardoso F. et al: Low-dose oral contraceptives and 24-hour ambulatory blood pressure (15) Beskrivelse af studiet Follow-up studie. Formålet er at undersøge effekten af lavdosis, monofasiske p-piller indeholdende 150 mikrog desogestel og 30 mikrog etinyløstradiol på blodtrykket. Det er et lille studie, hvor man fulgte 15 kvinder, der fik p-piller og en kontrolgruppe på 8 kvinder, der fik en spiral som præventionsform. Blodtrykket blev målt som både konsultationsblodtryk og døgnblodtryk før og efter 6 til 9 måneders behandling. Kvinderne var ved indgangen til studiet normotensive, raske og fik ikke medicin. Der var tre rygere i p-pillegruppen og to i kontrolgruppen. Studiet er fra Portugal og kvinderne kaukasiere. Resultater Blandt de kvinder, som fik p-piller, fandt man en gennemsnitlig døgnblodtryks stigning på systolisk 8 mmhg og diastolisk 6 mmhg. Der belyses desuden variationer i døgnblodtrykket. Stigningen er størst om natten (systolisk 11 mmhg, diastolisk 9 mmhg) i forhold til den mindre stigning om dagen (systolisk 7 mmhg, diastolisk 7 mmhg). To ud af de 15 kvinder i p-pillegruppen udviklede hypertension med systoliske værdier over 140 mmhg. Hos kontrolgruppen, kvinder med spiral, havde ingen af kvinderne signifikant ændring af døgnblodtrykket i samme periode. I studiet var konsultationsblodtrykket højere end døgnblodtrykket, forskellen var størst ved den første måling før p-pillebehandlingen. Validitet Standardiserede døgnblodtryksmålinger både i forhold til apparatur, kvalitetskontrol og omstændigheder (arbejdende hverdage i 3. uge af menstruationscyklus). Døgnblodtryksmåling giver et mere sikkert estimat af blodtrykket end enkelte målinger i lægens konsultation eller hjemmeblodtryk i vågen tilstand. Desuden viser det forskelle i blodtryk over døgnet. Det er et meget lille studie med kun 23 kvinder. Men det er bemærkelsesværdigt at alle i p- pillegruppen får en stigning i døgnblodtrykket under behandlingen og at ingen i spiralgruppen får påvirkning af blodtrykket. To kvinder får hypertension. Studiet er dog for lille til, at man kan udtale sig om den relative risiko for at udvikle hypertension under p-pille behandling. 11

12 Forfatterne angiver at p-pille- og kontrolgruppen var sammenlignelige ift vægt, BMI, rygning, familiær disposition til hypertension og fysisk aktivitet. De redegør ikke nærmere herfor, fraset antalet af rygere og man kan stille spørgsmålstegn ved om man kan konkludere ovennævnte ud fra så lille en population. Forfatterne påpeger at man ikke kan udelukke, at natstigningen i blodtrykket skyldes, at alle kvinderne tog p-pillen ved sengetid. P-pillegruppen var yngre, gennemsnitlig 25 år mod 31 år i kontrolgruppen. Dette kan være et udtryk for forskelligt valg af prævention hos yngre og ældre. F.eks. vælges spiral ofte til ældre kvinder, der har født. Det er kendt at risikoen for hypertension stiger med alderen. I undersøgelsen er det de yngre, p-pillegruppen, der får blodtryksstigning. Selektionsbias: Det fremgår ikke af artiklen hvordan kvinderne er udvalgt til at deltage i undersøgelsen og hvordan de er blevet fordelt i p-pille- og spiralgruppen. Vi ved ikke om de tidligere har fået p-piller og evt. hypertension deraf. Hvis kvinder, der tidligere har tålt p-piller godt, vælger at komme i p-pillegruppen og kvinder med tidligere hypertention (under graviditet eller p- pillebehandling) vælger spiralgruppen vil resultaterne underestimeres. Blodtrykket er målt i perioden efter 6 til 9 måneders behandling. For at kunne vurdere forløbet af blodtrykstigning under p-pillebehandling, havde det været mere optimalt om blodtrykket var målt på samme tidspunkt og gerne flere gange som f.eks. efter 3, 6 og 9 mdr. Endnu bedre en længere observations tid, helst flere år. Klinisk relevans Kvinderne i undersøgelsen fra Portugal er formentlig sammenlignelige med danske kvinder. P-pillen der er undersøgt findes på det danske marked som Marvelon. Vi mener at resultaterne er overførbare til danske forhold. Chasan-Taber L. et al: Prostpective study of Oral Contraceptives and Hypertension Among Women in the United States (16) Beskrivelse af studiet Tværsnits- og follow up studie. Studiet er et prospektivt 4 årigt follow up studie, der tager udgangspunkt i en tværsnitsundersøgelse (baseline) hvorefter populationen følges i 4 år. Studiet er designet til at undersøge sammenhængen mellem livsstil og diæt og forekomsten af brystcancer og andre større sygdomme. I artiklen diskuteres sammenhængen mellem p-pillebrug og blodtryksændringer. Deltagere er kvindelige sygeplejersker i USA, som i 1989 svarer på et udsendt spørgeskema (baseline). Follow up spørgeskemaer er sendt ud til kvinderne i henholdsvis 1991 og I alt kvinder i alderen år deltager i studiet. Eksklusionskriterier ved baseline i 1989 er hypertension, diabetes, hjertekarsygdom og cancer. Data omkring blodtryk og p-pillebrug er altså indsamlet ved selvrapportering i form af indsendte spørgeskemaer. Resultater Studiet beskriver ved tværsnitsundersøgelsen i 1989 (baseline) et højere selvrapporteret blodtryk hos kvinder, der anvender p-piller i forhold til aldrig -brugere.; gennemsnitligt systolisk 0,7 mmhg og diastolisk 0,4 mmhg. Denne øgning er signifikant og rimelig konstant uanset varigheden af p- pillebehandlingen. 12

13 I løbet af follow up perioden på fire år ser de på incidensraten af nydiagnostiseret hypertension blandt p-pillebrugere (både totalt og i kategorier efter behandlingsvarighed) og sammenholder dette med kvinder der ikke får p-piller. De finder en relativ risiko på 1,8 (95% CI: 1,5-2,3) for udvikling af hypertension ved p-pille behandling sammenlignet med kvinder, som aldrig har fået p-piller. Denne RR på 1,8 er korrigeret for mulige confoundere: alder, BMI; rygning, familiær disposition, paritet, fysisk aktivitet, alkohol og etnicitet. De beskriver, at 41,5 tilfælde af hypertension per person år kan tilskrives p-pillerne alene. Derefter definerer de fire kategorier i forhold til varighed af aktuel p-pillebrug. Der angives blodtryksværdier for henholdvis aldrig-brugere, brugere af p-piller i <2 år, fra 2-4 år, 4-6 år og > 6 års sammenhængende brug af p-piller. Der ses en tendens til at den relative risiko for hypertension stiger med varigheden af p-pillebrug, med højest relativ risiko (RR) på 2,1 (95% CI: 1,6-2,7) i gruppen for varighed på 6 år eller mere, men det er dog ikke statistisk signifikant. Efter seponering af p-piller svinder den øgede risiko for hypertension hurtigt. Validitet Overordnet set er denne undersøgelse designet til at undersøge sammenhængen mellem livsstil og diæt og forekomsten af brystcancer og andre større sygdomme - og ikke udelukkende til at undersøge sammenhængen mellem blodtryk og p-pillebehandling. En ulempe ved undersøgelsen er, at den er baseret på spørgeskemaer og selvrapportering, hvilket kan give anledning til recall bias. De forsøger at validere medicinanamnesen og de selvrapporterede blodtryksmålinger ved at foretage stikprøvekontroller. Desuden er blodtryksmålingerne ikke standardiserede, men må antages at være forskellige, både mht. apparatur, den enkelte læges metode og omstændighederne for målingerne (hviletid før måling, flere målinger, hjemmemåling). Dette kan give anledning til misklassifikation. Forfatterne af undersøgelsen refererer til en RR på 1,8 for at udvikle hypertension ved anvendelse af p-piller, men definerer ikke klart grænsen for hypertension. Det kan være usikkert, om den nævnte RR kan bruges i Danmark, hvor vi definerer hypertension som værdier >140/90 mmhg. Frafaldet i kohorten er på ca 18 % i løbet af de 4 år. Det er et problem, at artiklen ikke klart belyser, præcist hvor mange og hvem der falder fra. Man kan tænke sig, at det kunne give anledning til selektionsbias ved follow up undersøgelserne i hhv 1991 og Det er svært at få overblik over de enkelte dele af undersøgelsen i artiklen. Det fremgår ikke tydeligt, hvordan de er kommet frem til deres resultater (ovennævnte RR 1,8 og at 41,5 ud af kvinder, der får p-piller i et år, udvikler hypertention alene pga p-pillerne). Dette er en svaghed ved artiklen og vi har derfor svært ved at stole på deres resultater. Klinisk relevans Deltagerne i undersøgelsen -unge amerikanske kvindelige sygeplejersker- vurderes at være sammenlignelige med danske unge kvinder. Det er en ældre undersøgelse fra 1989 og 4 år frem. Der er sket en stor udvikling af p-piller siden da, bl.a med nu reduceret hormonindhold, og man kan derfor betænke sig ved at sammenligne med nuværende danske forhold. Der er dog i undersøgelsen gjort et stort arbejde for at identificere korrekt p-pilletype (kvinderne udleveres en bog med billeder og navn på mulige p-piller) og dette afslører, at ca 50% af kvinderne har fået præparater med hormonindhold svt hvad vi bruger mest af i Danmark idag, hvilket styrker sammenligneligheden. 13

14 Dong W. et al: Blood pressure in women using oral contraceptives (13) Beskrivelse af studiet: Tværsnitsstudie. Studiet er en del af et større fortløbende sundhedsstudie af tilfældigt udvalgte personer i England. Formålet med studiet er at sammenligne blodtryksmålinger på henholdvis p-pille brugere og ikke p- pille brugere. Data indsamles i to dele; først via et interview-baseret spørgeskema og derefter optages anamnese (inkl. medicingennemgang) og blodtryk ved besøg af en trænet sygeplejerske. Dette resulterer i 3545 deltagende kvinder i alderen 16 år og opefter, som sammenlignes mht blodtryksmålingerne. Af de 3545 deltagende kvinder anvendte 815 kombinations p-piller, 77 minipiller og resten klassificeres som ikke-brugere. Her vælger vi at se på p-pillegruppen versus ikkebrugere. Resultater P-pillebrugerne er i undersøgelsen generelt yngre og har højere blodtryk end ikke-brugerne. Efter stratificering for alder, har brugerne af p-piller fortsat et højere gennemsnitligt blodtryk end ikkebrugerne, henholdsvis systolisk 2,6 mmhg og diastolisk 1,8 mmhg. Der justeres ydermere for BMI, rygning, alkoholforbrug, fysisk aktivitet og aktuel behandling for hypertension med næsten uændrede (og fortsat forhøjede) blodtryksværdier. Validitet Kvinderne, der får p-piller og ikke-brugerne er sammenlignelige i forhold til rygning, motion, social klasse og forbrug af antihypertensiv medicin, når forfatterne korrigerer for alder som mulig confounder. Blodtryksmålingerne er standardiserede. En trænet sygeplejerske, som anvender det samme validerede automatiske blodtryks apparat ved hver patient. Der ses i undersøgelsen et ret stort frafald ved udvælgelsen af deltagere af flere årsager, bla ikke valide blodtryksmålinger (uden at artiklen redegør yderligere for dette) eller hvis kvinden ikke kan huske navnet på p-pille præparatet. Kun kvinder, som husker det specifikke navn på p- pillepræparatet, inkluderes som brugere, resten kommer i ikke- bruger gruppen, hvilket kan give anledning til selektionsbias. Man kan forstille sig, at dette kan udjævne forskellen på blodtryk i de to grupper og dermed give anledning til underestimereing af p-pillers effekt på blodtrykket. Desuden siger dette tværsnitsstudie ikke noget om tidsperspektivet; dvs forholdet mellem varigheden af p-pille brug og udvikling af blodtrykspåvirkning, som er et emne, vi gerne vil belyse i vores opgave. Forfatterne argumenterer i artiklen for, at et yderligere underestimat af p-pillers påvirkning på blodtrykket kunne også opstå ved, at kvinder som tidligere har udviklet forhøjet blodtryk i forbindelse med p-pillebehandling, kunne befinde sig i ikke-bruger gruppen, og dermed her give et højere middelblodtryk i forhold til aldrig-brugere. I tværsnitsundersøgelser som denne er det ikke tilfældigt, hvem der befinder sig i de respektive grupper; de har erfaring med fra tidligere, f.eks tidligere p-pille brug og evt dengang udvikling af hypertension. Vi mener dog, at artiklens data er et fornuftigt estimat, da mange undersøgelser viser, at blodtrykket falder til udgangsværdien en måned efter seponering af p-piller og altså ikke et vedvarende forhøjet blodtryk. Klinisk relevans Studiet foregår i England, med et bredt udsnit af den engelske befolkning, som kan antages at ligne 14

15 den danske. Det er en relativ ny undersøgelse fra 1994 og omhandler p-piller, som vi anvender i dagens Danmark. Vi vurderer derfor, at resultaterne er overførbare til danske forhold. Khaw KT et al: Blood pressure and contraceptive use (9) Beskrivelse af studiet Tværsnitsstudie. 461 kvinder, der opsøgte to præventionsklinikker i London i maj 1981 blev inkluderet. Kvinderne fik et spørgeskema omkring præventionstype og varighed samt mulige confoundere for hypertension. De blev målt og vejet og blodtrykket blev målt under standardiserede omstændigheder. Kvinderne blev delt i to aldersgrupper, under 35 år (398 kvinder) og over 35 år (63 kvinder). Resultater Kvinderne i gruppen under 35 år havde signifikant højere blodtryk, gennemsnitligt systolisk 3,7 mmhg og diastolisk 2,6 mmhg, sammenlignet med kvinder med non-hormonel præventionsform. Hos kvinderne over 35 år var der ikke signifikant forskel på blodtrykket. Man fandt sammenhæng mellem blodtryk og aktuelle (men ikke den totale kumulative) varighed af p-pillebehandling. Både systolisk og diastolisk blodtryk var højere hos de kvinder, der havde fået p- piller i mere end 12 måneder sammenlignet med mindre end 1 måned. En måned efter seponering af p-piller var blodtrykket sammenligneligt med de, der aldrig havde fået p-piller. Der var ikke signifikant forskel på blodtryk blandt p-pillebrugere ift følgende faktorer: race, ægteskabsstatus, social klasse, antal graviditeter, rygning eller alkohol. Validitet P-pillebrugerne var gennemsnitligt et år yngre end kvinderne med non-hormonel prævention. Der var intet frafald. Alle 461 kvinder, der henvendte sig på de to præventionsklinikker i London i maj 1981 svarede på spørgeskemaet og fik målt blodtryk, højde og vægt. Blodtrykket blev målt under standardiserede omstændigheder, dog kun efter fem minutters hvile. Man anvendte et gennemsnit at to målinger. I gruppen af kvinder over 35 år fandt man ikke nogen forskel i blodtryk mellem de der fik p-piller og de med non-hormonel prævention. Forfatterne tolker at dette skyldes selektionsbias. Præventionsvalget er ikke tilfældigt. P-piller gives med større forsigtighed til kvinder over 35 år, især hvis blodtrykket er lidt højt eller der er andre risikofaktorer. (De kvinder som fortsat får p- piller efter 35 år har tålt dem godt uden blodtryksstigning.) Gruppen over 35 år lille, kun 22 kvinder fik p-piller. Vi vælger derfor ikke at tillægge resultatet stor værdi. Desuden er langt de fleste p- pillebrugere i baggrundsbefolkningen under 35 år. Derfor er kun værdierne for gruppen under 35 år er ført ind i tabel 7. Klinisk relevans Det er en ældre undersøgelse fra Hovedparten af p-pillerne var af typen Microgyn indeholdende 30 mikrog etinyløstradiol og 150 mikrog levonorgestrel, som findes på det danske marked. Resten fik et lignende præperat men med højere indhold af gestagen eller et andet unavngivet præperat. Der kan være tale om ældre højdosis p-piller, som ikke anvendes i dag. Studiet er lavet i England. Kvinderne er næsten ligeligt fordelt blandt kaukasiere, sorte og andre. Vi mener, at resultaterne er overførbare til danske forhold. 15

16 Ud fra de artikler vi har gennemgået må vi konkludere, at p-piller påvirker blodtrykket med en stigning. Generelt er der tale om en mindre blodtryksstigning og kun hos ganske få af kvinderne udvikles hypertension defineret som systolisk over 140 mmhg og/eller diastolisk over 90 mmhg. Graden af blodtrykspåvirkning under p-pillebehandling varierer i studierne. En oversigt over artiklernes resultater findes i tabel 7: Tabel 7 Gennemsnitlig blodtryksstigning i mmhg. Nichols et al (14) Cardoso et al (15) Chasan- Taber et al (16) Dong et al (13) Khaw et al (9) Systolisk 4,3 5,8 8 0,7 2,6 3,7 Diastolisk 2,3 4,1 6 0,4 1,8 2,6 P-pille 3 mdr 6 mdr 6-9 mdr varighed Studie type Randomiseret Follow up Tværsnit Tværsnit Tværsnit Diskussion af metode Med henblik på at besvare vores forskningsspørgsmål fandt vi at et litteraturstudie var det mest hensigtsmæssige inden for den givne tidsramme. Vi udvalgte 7 artikler. Dette er et relativt begrænset antal emnet taget i betragtning. Set i bakspejlet kunne søgestrengen yderligere have indeholdt ord som: bloodpressure, age, progesteron-only pill and longterm effect. I udvælgelsesprocessen valgte vi kun at læse abstracts pga. tidspres, hvorfor det er muligt, at vi har overset velegnede artikler. Diskussion af resultater Vores første forskningsspørgsmål: Påvirker mini-piller blodtrykket? De tre artikler som indgår i vores opgave omhandlende mini-piller, har alle vist, at der ikke sker en signifikant øgning i blodtrykket under brug af mini-piller. Udover de pågældende tre artikler, har vi intet sted i læsning af baggrundsmateriale fundet modsatrettede resultater. Vi må dog erkende, at vi ikke har fundet særlig mange artikler om emnet minipiller, hovedsageligt fordi vi i vores primære litteratursøgning ikke specifikt søgte efter disse. Vi søgte mere generelt på hormonal kontraception. Vi havde sandsynligvis fundet mere materiale, hvis vi havde søgt specifikt 16

17 efter mini-piller. Vi mangler store randomiserede undersøgelser af sammenhængen mellem minipiller og blodtryk, men jævnfør ovenstående, kan vi ikke udelukke at dette findes. Flere af de studier vi har kigget på, er af ældre dato, men da både type og mængde af gestagen i mini-piller er uforandret til i dag, finder vi resultaterne anvendelige. Alle de artikler vi har set på, er mindre studier, og resultaterne er derfor behæftede med større usikkerhed. Vi har heller ikke fundet studier, som har set på langtidseffekten af mini-pille behandling, hvilket vi savner. I artiklen af Dong et al anbefaler forfatterne decideret, at kvinder med hypertension, som har et ønske om oral kontaception, anvender minipiller. Et lignende synspunkt findes hos WHO (10) Vi har dog ikke i vores opgave fokuseret på kvinder med kendt hypertension, hvorfor vi ikke tager stilling til dette synspunkt. I tråd med vores fund finder vi ikke, at der er grund til at kontrollere blodtrykket hos minipille brugere, hverken før opstart eller under behandling. Dette vil muligvis give anledning til ændring af klinisk praksis. Vores andet forskningsspørgsmål: Påvirker p-piller blodtrykket? Udfra vores artikelgennemgang må vi konkludere at p-piller giver øgning i blodtrykket. Størrelsen af den gennemsnitlige blodtryksstigning er varierende. Stigningen i systolisk blodtryk varierer fra 0,7 mmhg til 8 mmhg. Den diastoliske stigning varierer fra 0,4 mmhg til 6 mmhg. De største studier (16 og 13) fandt den mindste blodtryksstigning, mens de mindre studier (15, 14 og 9) fandt en noget større blodtryksøgning. De store studier med mange deltagere, har et volumen som gør, at usikkerheden på deres resultater bliver mindre end på de mindre studier med få deltagere. Der ligger af denne grund en styrke i studier med mange deltagere. Dette taler for, at vi skal vægte de store studiers resultater relativt meget. Da der er tale om tværsnitsundersøgelser, kan der dog være tale om en underestimering af blodtrykspåvirkningen under p-pillebehandling. Man kunne forestille sig, at der er en overrepræsentation af kvinder, der har tålt p-pillerne godt uden blodtryksstigning i undersøgelserne. De der har fået hypertension, forudsat at det er blevet opdaget, har sandsynligvis fået seponeret p-pillerne. De mindre studier i vores opgave er betydeligt mere velgennemførte, med blodtryksmålinger som er standardiserede og mindre frafald. Hvad den sande stigning i blodtrykket er, kan vi ikke estimere, men kan formodes at ligge i nærheden af ovennævnte intervaller. Er denne stigning i blodtryk overhovedet klinisk relevant? Da stigningen i blodtryk er gennemsnitsstigning, er det vigtigt at kende fordelingen af stigning i gruppen af p-pille brugere. Hvis der er tale om en klokkeformet normalfordeling, hvor langt den største gruppe af kvinder har en blodtryksstigning, der centrerer sig omkring gennemsnittet, vil kun meget få kvinder have store blodtryksstigninger, som har klinisk betydning. Hvis fordelingen af blodtryksstigningen i stedet er en nærmest vandret kurve, hvor der er relativt mange kvinder med en ganske betydelig blodtryksstigning (og tilsvarende mange med uforandret eller et fald i blodtryk), er dette naturligvist klinisk interessant. Ud fra resultaterne kan vi konkludere, at stigningerne i blodtryk er små, og kun hos meget få kvinder medfører udvikling af egentlig hypertension. Kun Chasan-Taber et al (16) belyser risikoen for at udvikle hypertension under p-pille behandling. Heri estimeres en relativ risiko på 1,8 for hypertension blandt p-pille brugere, korrigeret for mulige confoundere. Men da hypertension blandt yngre kvinder er en sjældent forekommende sygdom, vil denne risiko i absolutte tal stadig være meget lille. 17

18 Vores tredje forskningsspørgsmål: Hvornår og hvor hyppigt skal man måle blodtrykket efter opstart af p-piller? Ø. Lidegaard (4) mener ikke, at der er grund til at måle blodtrykket forud for ordination af p-piller til kvinder under 25 år. I de artikler vi har gennemgået belyses dette synspunkt ikke. Eftersom kendt hypertension er en relativ kontraindikation til p-piller, finder vi det relevant at måle blodtrykket forud for opstart af p-piller uanset alder. Khaw et al (9) peger på at måling af blodtryk efter allerede en måned, er for tidligt til at opdage en eventuel blodtryksstigning. Ifølge Nichols et al (14) ses den største blodtryk stigning fra 0-3 måneder, herefter ses en fortsat stigning fra 3-6 måneder, men denne er ikke så markant som i starten af behandlingen. De øvrige artikler har forskellige intervaller for måling af blodtryk efter opstart, og vi kan ikke komme det nærmere end, at stigningen ses mellem 3-12 måneder. På baggrund af ovenstående, vælger vi at måle blodtrykket efter tre måneders brug af p-piller. Desuden vil dette kontroltidspunkt også være praktisk i forhold til opsporing af andre bivirkninger. Vi savner et studie, som undersøger langtidseffekten af p-piller på blodtrykket. Et ønskestudie kunne være et stort randomiseret studie med langtidsopfølgning (minimum 5 år), omend det ofte er svært at randomisere til prævention. Ved brug af fast medicin finder vi, at det er god praksis at kontrollere patienter minimum årligt. Der kan også være andre årsager til at kontrollere p-pille brugere, herunder nyopståede bivirkninger og kontraindikationer. I forhold til kontrol af blodtrykket under p-pille behandling, har vi svært ved at komme med en anbefaling ud fra de artikler, vi har gennemgået. Hos yngre kvinder under 25 år er det muligvis overdrevet at måle blodtrykket årligt hos p-pille brugere, jænvfør Lidegaard (4). I praksis er det nødvendigt med enkle regler for kontrol af en behandling, herunder er det svært at have forskellige intervaller for kontrol af forskellige aldersgrupper. Derfor vil vi forsat kontrollere blodtrykket hos p-pille brugere årligt, indtil der foreligger en national guideline, som er baseret på nyere forskning. Normalisering af blodtrykket efter seponering af p-piller ses efter en måned.(9, 14 og 16) I alle de artikler vi har læst i forbindelse med udvælgelse af artikler til denne opgave, har der været enighed om, at blodtrykket efter seponering af p-piller hurtigt falder til udgangsværdien før p-pille start. 18

19 Konklusion Mini-piller påvirker ikke blodtrykket og vi finder derfor ikke anledning til at kontrollere blodtrykket hos mini-pille brugere. P-piller giver gennemsnitlig en mindre stigning i blodtrykket både systolisk og diastolisk og kun hos en meget lille del af brugerne udvikles hypertension. Derfor vil vi kontrollere blodtrykket hos p-pille brugere før opstart, efter tre måneder og herefter årligt. Perspektivering I løbet af arbejdet med opgaven har vi diskuteret flere interessante spørgsmål, der når udover vores forskningsemne. Har en mindre blodtryksstigning nogen sundhedsmæssig betydning, så længe der ikke udvikles hypertension? Hypertension er et surrogatmål for kardiovaskulære sygdomme. Er blodtryksmåling i virkeligheden en dårlig screeningsmetode for dette? Skulle man i stedet lave en selektiv screening på baggrund af individuel risikovurdering af p- pillebrugerne, og kun måle blodtryk hos de disponerede(for eksempel ved overvægt, høj alder, rygning, familiær disposition eller hyperkolesterolæmi)? Giver p-piller overvejende en stigning i blodtrykket om natten? I så fald, hvad er sundhedsrisikoen ved denne natstigning, og hvor egnet er så konsultationsblodtryk? Resultaterne i vores opgave viser, at der kun er en ganske lille blodtryksstigning ved brug af p-piller og kun hos endnu færre udvikles hypertension. Men da vi behandler en stor gruppe raske kvinder med medicin, kan selv en sjælden bivirkning få store sundhedsmæssige følger, når den påføres en stor population. 19

20 Referencer 1: Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi 2: JAMA 2001;285: : Del af DSOG guidelines: P-piller til kvinder med særlige risici Forfatter: Øjvind Lidegaard. 4: Ugeskrift for Læger 2001;163(34)4544 Lidegaard Ø. Et al 5: Institut for Rationel Farmakoterapi, September : Lærebog i almen medicin 2007, Kap 9. Østergaard et al 7: J Am Soc Hyertension 2009, Jan-Feb;3(1):19-24 Kronborg CN et al 8: 9: Blood pressure and contraceptive use. Khaw KT, Peart WS. Br Med J (Clin Res Ed) Aug 7;285(6339): : 11: Blood pressure and oral progestational agents. A prospective study of 119 black women. Hall WD, Douglas MB, Blumenstein BA, Hatcher RA. Am J Obstet Gynecol Feb 1;136(3): : Progestogen-only pills and high blood pressure: is there an association? A literature review. Hussain SF. Contraception Feb;69(2): : Blood pressure in women using oral contraceptives: results from the Health Survey for England Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. J Hypertens Oct;15(10): : Effect of four combined oral contraceptives on blood pressure in the pill-free interval. Nichols M, Robinson G, Bounds W, Newman B, Guillebaud J. Contraception Apr;47(4): : Low-dose oral contraceptives and 24-hour ambulatory blood pressure. Cardoso F, Polónia J, Santos A, Silva-Carvalho J, Ferreira-de-Almeida J. Int J Gynaecol Obstet Dec;59(3): : Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, Spiegelman D, Hunter DJ, Curhan G, Colditz GA, Stampfer MJ. Circulation Aug 1;94(3):