Registreringshåndbog Sygehus Himmerland

Transkript

1 VERSION OKTOBER 2010 Nyeste version findes altid elektronisk i PRI I PRI kan hentes en række elektroniske vejledninger og registreringsskemaer, som håndbogen linker til. Registreringsgruppen på sygehuset har godkendt registreringshåndbogen og alle efterfølgende ændringer, inden det lægges i PRI. Registreringshåndbog Sygehus Himmerland

2 Indhold Indhold Generelle regler og introduktion Diagnoser og procedurer Aktivitet DRG E-learning Klinisk meningsfuld kodning Intern medicin Kardiologi Lungemedicin Gastroenterologi Diabetes Diætist Palliation Rehabilitering Rehabiliteringsteam Skadestue/Modtagelsen Indbragte døde i Skade/modtagelsen Hobro Diverse Generelt Fysioterapi og ergoterapi Ambulante patienter Indlagte patienter Genoptræningsplan (GOP) Flere behandlere om samme procedure Udvalgte procedurekoder Røntgen Forebyggelse Rygestopkurser Cancerregistrering Anmeldelsespligtige diagnoser Nyanmeldelser og tidligere anmeldt Anmeldelsesstatus Stadium med TNM Diagnosegrundlag Sideangivelse Eksempel på fuld anmeldelse

3 1. Generelle regler og introduktion Hvorfor er det vigtigt at registrere? Hvad bliver dataene brugt til? Det er vigtigt at registrere klinisk meningsfuldt først og fremmest for at sikre korrekte oplysninger om patientens behandling på sygehuset og dermed også den faglige kommunikation mellem forskellige faggrupper, afdelinger, sygehuse og praktiserende læger. Men registrering er også essentiel for andre aspekter af sundhedssystemet: arbejdsgangsog behandlingsanalyser, forsikrings- og klagesager, indberetning til Landspatientregisteret, forskning samt takstberegning i DRG-systemet. Klinisk relevante data Dokumentation Korrekte epikriser Genfinding Opfølgning Kodning Diagnoser og procedurer Forskning DRG Aktivitet Økonomi Sundhedsstatistik 1.1. Diagnoser og procedurer I registreringen af den enkelte patient er det særligt vigtigt at få registreret koder for aktionsdiagnose, relevante bidiagnoser samt procedurekoder for behandlingen. Dertil kan komme eventuelle tillægskoder, der præciserer de øvrige koder. I Sygehus Himmerland er aftalt, at lægen dikterer navn og kode for a- og b-diagnoser (bogstav+3 cifre) og sørger for ved eventuelle ændringer at revidere diagnoserne undervejs i forløbet og ved udskrivning, både for indlagte og ambulante patienter. Lægen dikterer ligeledes de gennemførte procedurer. Lægesekretærerne registrerer koderne i PAS. 2

4 Aktionsdiagnose (A) Bidiagnoser (B) Procedurer den diagnose, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller ambulant kontakt, og som er den væsentligste årsag til de gennemførte undersøgelses- og behandlingsprogrammer den diagnose, der bedst beskriver tilstanden, der blev handlet på manifestationen af sygdommen, snarere end grundsygdommen eller årsagen til manifestationen ved konkurrerende diagnoser anføres den væsentligste som a-diagnose. De øvrige diagnoser medtages som b-diagnoser tilgrundliggende sygdom med klinisk betydning for den aktuelle kontakt, f.eks. relevante kroniske sygdomme kontaktens øvrige klinisk relevante diagnoser, herunder betydende komplikationer og symptomer registrer ikke mange kun de få rigtige b- diagnoser omfatter behandling, operationer, undersøgelser mv. ikke al procedureregistrering er obligatorisk, men i Sygehus Himmerland registreres de udvalgte procedurer, som det kliniske personale vurderer relevante (se nærmere i afsnit for de enkelte specialer) under indlæggelse registreres ambulante ydelser for samme lidelse på indlæggelseskontakten ydelser i ambulant regi registreres som assistancer, hvis ptt. har en eksisterende ambulant kontakt på anden afdeling/ sygehus for samme lidelse Obs. pro-diagnoser (DZ03*): angiver observation pga. mistanke om. Disse diagnoser kan anvendes, når diagnosen enten ikke er stillet, mangler udredning eller er afkræftet. Når en diagnose bliver bekræftet, også efter afslutningen af en kontakt f.eks. efter afventning af prøvesvar, skal aktionsdiagnosen opdateres. Anamnese med (DZ85*-DZ88*): tidligere tilstande kan kodes med disse diagnoser som b-diagnoser, evt. med en tillægskode, der angiver den tidligere tilstand. 3

5 Kontroldiagnoser (DZ08* og DZ09*): anvendes som a-diagnose på kontakter, hvor der sker en kontrol, uden sygdommen fortsat er til stede. Koderne kan anvendes ved kontakter indeholdende eksempelvis samtaler med patienten, eller hvor der udføres simple procedurer som sårkontrol, skiftning og suturfjernelse. De skal ikke anvendes, hvor der udføres primær eller sekundær behandling af sygdommen, herunder egentlig efterbehandling. SKS-koderne for diagnoser og procedurer er inddelt i en række hovedgrupper, som giver det første bogstav i enhver kode. Kode SKS-hovedgruppe Indhold D Diagnoser ICD-10 K Operationer Nordisk operationsklassifikation B Behandlings- og plejeklassifikation Ikke-kirurgiske behandlinger og pleje U Undersøgelser Ikke-kirurgiske undersøgelser, f.eks. rtg. Z Diverse procedurekoder Midlertidigt oprettede koder,fx. dele af undersøg.klas. A Administrative koder F.eks. tidsangivelse, faggrupper N Anæstesi Anæstesiprocedurer E Ulykkeskoder Kode ifm. ulykke, vold- eller selvmordshandling M Lægemiddel Koder fra lægemiddelklassifikationen Tillægskoder (+) kan anvendes til at specificere både diagnoser og procedurer. Til nogle diagnoser er der krav om at indberette ATC kode (medicin) som tillægskode. KLIK HER Aktivitet Sygehusets aktivitet består af ambulante besøg og indlæggelser på sygehuset. Aktiviteten følger i denne forbindelse det producerende afsnit dvs. assistancer tilfalder her den udførende afdeling. Når aktiviteten opgøres, tælles antallet af ambulante besøg og indlæggelser på de enkelte afdelinger. Dette holdes op imod de kontraktmål, der er stillet op for den enkelte afdeling i Sygehus Himmerlands kontrakt med Region Nordjylland. Aktivitet opgøres løbende i KonceRNinfo og indberettes i økonomirapporter 3 gange om året samt i årsregnskabet ved årets afslutning. Sygehusets aktivitet følges desuden tæt gennem opgørelser af casemix. Der ses her nærmere på, hvilke patientgrupper sygehuset har, og om sammensætningen af patienter ændrer sig over tid. Dette bruges i planlægningsøjemed og har desuden betydning for sygehusets økonomi, da nogle patientgrupper og behandlingsformer er dyrere end andre. Da aktiviteten har stor betydning for sygehusets planlægning og økonomi, er det vigtigt, at registreringen altid er så tidstro som mulig, og at alt er registreret omkring fristen for færsigregistrering, der falder hvert år i januar måned. 4

6 1.3. DRG DRG (Diagnose Relaterede Grupper) er Sundhedsstyrelsens takstsystem, der måler produktionsværdien på de danske sygehuse. Systemet består af DkDRG for stationære patienter og DAGS for ambulante patienter. Derudover er der en række gråzonegrupper, hvor behandlingen både kan foregå i stationært og ambulant regi, hvorfor taksten er den samme. Hertil kommer sammedagspakker, hvor man honoreres ved flere procedurer på et besøg. Taksterne er beregnet på baggrund af gennemsnitlige udgifter til behandlingen pr. udskrivning/ambulante besøg på de danske sygehuse, herunder på Sygehus Himmerland. Dette betyder, at vi i nogle DRG-grupper kan få mindre DRG, end de udgifter vi har til behandlingen, mens vi i andre tilfælde kan få lidt mere, end behandlingen reelt koster os. I sidste ende er der altså tale om et gennemsnit. DRG grupperne valideres løbende på baggrund af anbefalinger fra de lægevidenskabelige selskaber samt input fra sygehusene og regionerne. I forhold til DRG kan nævnes et par tommelfingerregler, der er værd at vide: DRG tilfalder altid stamafsnittet (modsat aktivitet der tilfalder det producerende afsnit) der afregnes for ét besøg pr. patient pr. dag for ambulante patienter der afregnes ikke for ambulante besøg på samme dato som en indlæggelse eller udskrivning, hvis der er tale om samme lidelse i ambulant regi afregnes med en besøgstakst (1.271 kr.) + den dyreste procedure telefonkonsultationer kan aftregnes, hvis det er patientens eneste kontakt til sygehuset den pågældende dag (169 kr.) skadestuepatienter afregnes kun for besøget (1.000 kr.) og ikke for eventuelle procedurer. Der afregnes ikke for skadestuebesøg, hvis besøget fører til indlæggelse. indlagte patienter afregnes for hver sygehusudskrivning og ikke ved overflytninger mellem interne afdelinger. ved genindlæggelser afregnes en ny DRG-takst for indlagte patienter er diagnose(r) primært bestemmende for taksten, men visse procedurer kan også have betydning (f.eks. respiratorbehandling) for ambulante patienter er procedurer oftest bestemmende for taksten, men diagnose(r) kan også have betydning (f.eks. diagnoserne i rygambulatoriet) sygehuset får 20% af DRG-overskuddet, hvis kontrakten overholdes og skal omvendt betale 70% af DRG værdien tilbage, hvis kontraktmålene ikke nås. Mens det medicinske område får min kr. for hvert ambulante besøg, er terapiafdelingen og røntgenafdelingen ikke besøgsberettiget. I røntgenafdelingen afregnes for de forskellige gennemførte procedurer. For ergo- og fysioterapiydelser takseres alene for genoptræning, der bruges til at afregne mellem regionen og kommunerne E-learning Klinisk meningsfuld kodning Alle læger og lægesekretærer i Region Nordjylland skal have gennemgået og bestået e- learningskurset Klinisk meningsfuld kodning 5

7 Kurset giver grundlæggende viden om opbygningen i at kode klinisk meningsfuldt, samt hvor vigtigt det er. Der undervises bl.a. i kodning af diagnoser og procedurer, samt hvordan man laver epikriser. Kurset afsluttes med en prøve, som skal bestås. Tidsforbrug er ca. 2 timer til selve kurset og min. til prøven. Fristen for at bestå kurset for nyansatte er 3 måneder. Sygehuset modtager løbende lister over kursister, der mangler at bestå kurset. De kursusansvarlige i Sygehus Himmerland er: Afdelingsansvarlig for lægegruppen Lene Falk Afdelingsansvarlige for lægesekretærer Hobro Dorthe Hansen og Anette Løye Afdelingsansvarlige for lægesekretærer Farsø Tina Falkenhard og Majbritt Ellingsen Sygehusansvarlig - Heidi Mortensen Der er udarbejdet en huskeseddel til, hvordan man kommer i gang med kurset. Den finder du HER. 6

8 2. Intern medicin Registreringsgruppen har valgt at lægge fokus på udvælgelsen af procedurer på det medicinske område, mens diagnoser vanskeligere lader sig standardisere. Det er lægen, der diagnosticerer, og a- og b-diagnoser vil altid være forskellig fra patient til patient. For at hjælpe lægegruppen til hurtigt at kunne finde den/de relevante diagnose(r) udleveres en lommeudgave med koder til grenspecialerne på det medicinske område. Procedurekoderne er udvalgt i et samarbejde mellem de registrerende lægesekretærer og det kliniske fagpersonale. Grundreglen har været, at koderne skal være beskrivende for den udførte behandling/undersøgelse, men der skal ikke registreres mere end højst nødvendigt. Principperne i DRG-afregningen er samtidig indtænkt i valget af koder, hvor dette ikke ændrer den faglige betydning. KLIK HER for at få oversigtskortet over de vigtigste medicinske procedurekoder det gule kort Kardiologi Kardiologi Ekkokardiografi Ekkokardiografi, transøsofagal Ekkokardiografi, transøsofageal med kontrast Transtorakal stress-ekkokardiografi Ekkokardiografi med vævsdoppler EKG Arbejds-EKG Oesophagus-ekg Døgn-blodtryksmåling Påsætning af døgn-bt Aftagelse af døgn-bt Holter Påsætning af Holter-monitorering Aftagelse af Holter-monitorering Eventrecorder Påsætning af kardiel eventrecorder Aftagelse af kardiel eventrecorder Gangtest Hyperventilationstest DC-konvertering Defibrillatio ventriculorum asynchronisata Distalt systolisk blodtryk Ortostatisk blodtryksmåling Vippebords test (tilt table) Carotis massage UXUC80 UXUC81 UXUC81C UXUC80A UXUC80E ZZ3925 ZZ3930 ZZ3926 ZZ3180 ZZ3181A ZZ3181B ZZ4020 ZZ4021A ZZ4021B ZZ4030 ZZ4031A ZZ4031B ZZ5080 ZZ3935 BFFA04 BFFA03 WPWSTXXXX WHBMAXXST ZZ3195 ZZ3197 7

9 Hjertepakker: Hjertepatienter, der startes i pakkeforløb, får én af følgende diagnoser: DZ035CA - Obs. på mistanke om stabil angina pectoris, pakkepatient DZ035DA - Obs. på mistanke om klaplidelse/endocarditis, pakkepatient DZ035EA - Observation på mistanke om hjertesvigt, pakkepatient Særligt om holter, event og døgnblodtryk: Fælles for disse procedurer er, at de kan løbe over to dage. For at ensliggøre registreringen er det aftalt, at påsættelse benyttes den første dag og den overordnede DRG-givende procedurekode på 2. dagen. Registreringen af hjerteholdene i Hobro er standardiseret. Kodeskemaet for 3-dages forløbet i medicinsk regi findes HER. Registreringsskemaet for den efterfølgende genoptræning på hjertehold i terapiafdelingen findes HER Lungemedicin Lungeområdet Arteriepunktur Lungefunktionsus., spirometri Lungefunktionsus., spirometri m. reversibilitetstest Lungefunktionsus., peak flow monitorering Iltbehandling NIV-behandling (indlagte) BMBA10 WLHLSXXXX WLHLSXXB2 WLHLPXXXX BGXA5 BGDA1 Registreringen af KOL-skolerne er standardiseret ud fra det faste skema, skolerne har lagt. Kodeskemaerne kan hentes her: Hobro KLIK HER Farsø KLIK HER 2.3. Gastroenterologi Gastroenterologi Gastroskopi Gastroskopi med biopsi Fleksibel sigmoideoskopi Fleksibel sigmoideoskopi m. biopsi Koloskopi Koloskopi med biopsi Kapselenteroskopi KUJD02 KUJD05 KUJF42 KUJF45 KUJF32 KUJF35 KUJF92 8

10 2.4. Diabetes Diabetes Initial diætvejledning Opfølgende diætvejledning Øjenbaggrundsscreening Måling af vibrationssans med biotesiometer Døgnblodtryksmåling Oplæring i injektionsteknik Forebyggelsessamtale vedr. rygning Fodterapeutisk behandling (terapeuter) Rådgivning om socioøkonomiske forhold (socialrådgiver) BUGA0 BUGA1 UCXA ZZ5104 ZZ3180 BWKB BQFS01 BLXB0 BRKC1 Registreringen af diabetesskolerne er standardiseret ud fra det faste skema, skolerne har lagt. Kodeskemaerne kan hentes her: Hobro KLIK HER Farsø KLIK HER 2.5. Diætist Diætisterne anvender typisk følgende koder: Diætist Initial diætvejledning Opfølgende diætvejledning Evt. tillægskoder (+) Diæt ved adipositas Fedt- og kolesterolreduceret diæt Diabetesdiæt ved diabetestype 1 Diabetesdiæt ved diabetestype 2 Diæt ved ernæringsterapi Kostberegning BUGA0 BUGA1 BUBS0 BUBD0 BUBE00 BUBE01 BUBS2 BUGS0 9

11 2.6. Palliation Der er udarbejdet fælles regionale retningslinjer for registreringen af palliation, som kan hentes HER. Følgende er en opsummering heraf. I Sygehus Himmerland registreres palliationsteamets ydelser på afsnit Palliationsdiagnoser Henvisningsdiagnose Diagnoseregistrering på den ambulante kontakt: A-diagnose Tillægskode (malign diagnose) B-diagnose Diagnoseregistrering ved benigne lidelser: A-diagnose Benign diagnose registreres som bidiagnose B-diagnose Den maligne diagnose (i sjældne tilfælde den non-maligne) DR521B (komplekse maligne smerter) DC + diagnosenr. DZ515 (behov for palliativ indsats) DR522E (komplekse langvarige/kroniske non-maligne smerter) DZ515 (behov for palliativ indsats) Der anvendes følgende procedurekoder: Palliationsprocedurer Hjemmebesøg Integreret tværfaglig smertebehandling AAF6 (registreres med besøgsart 30) BRXY8 Disse procedurer registreres altid Evt. samtaler Telefonkonsultation Tilsyn på afdelingen Integreret tværfaglig smertebehandling BVAA3 (samtale med patienten) BVAA5 (samtale med pårørende). Evt. BVAA92B (samtale med hjemmepleje) Med patient: BVAA33A + BVAA3 Med pårørende: BVAA33A + BVAA5 Med hjemmespl.: BVAA33A + BVAA92B Med prakt. læge: BVAA33A + BVAA90 Internt: BVAA33A + BVAA9 BRXY8 Registreringsskema til palliation kan hentes HER. 10

12 2.7. Rehabilitering Genoptræningsdiagnoserne kan benyttes, når genoptræning har været vigtigste årsag til kontakten og/eller væsentligste årsag til gennemførte undersøgelser og behandlinger (der er her et ressourcemæssigt aspekt i bestemmelsen af A-diagnosen jf. Fællesindhold). Eksempel 1: Rehabiliteringsforløb i Sygehus Himmerland En patient har været akut indlagt på Neurologisk Afdeling i Aalborg og overflyttes til Sygehus Himmerland for rehabilitering. Aktionsdiagnosen i Sygehus Himmerland er da en genoptræningsdiagnose (DZ509). Eksempel 2: Akut fase og rehabiliteringsforløb i Sygehus Himmerland En patient indlægges med akut apopleksi i Sygehus Himmerland og har også efter den akutte fase sit rehabiliteringsforløb i Sygehus Himmerland. Da skal diagnosekodningen følge følgende princip: o Aktionsdiagnose = (A) DZ508 (genoptræningsforanstaltninger) o Tillægskodning = + DI649 (Apoplexia cerebri uden specifikation) o Bidiagnose = (B) DI649 (Apoplexia cerebri uden specifikation) Med ovenstående registrering i eksempel 2 vil patienten stadig blive inkluderet i NIPapopleksi, da patienten i første omgang har haft en akut kontakt til afdelingen. I eksemplet bruges DZ508 som a-diagnose frem for DZ509. Dette skyldes at sekretæren skal kunne skelne, så hun kan genfinde de akutte apopleksier og give dem tillægskoden, som ikke er muligt for lægen at sætte på i IPJ i Hobro. Uden tillægskoden figurerer patienten ikke i NIP-apopleksi Rehabiliteringsteam Rehabiliteringsteamet i Hobro udfører besøg i patientens hjem. Teamet består af personale fra både medicinsk afdeling og terapiafdelingen, hvilket har betydning for registreringen. Når der er tale om personale fra medicinsk afdeling (sygeplejerske og assistent) registreres der et ambulant besøg. Hvis besøget udføres af terapeuter alene, er der tale om en assistance. Ved en blanding med personale fra begge afdelinger gives der både et ambulant besøg og en assistance fra terapiafdelingen. Ydelserne skal registreres på afsnitsnummeret Rehabiliteringsteam Hjemmebesøg (registreres med besøgsart 20 eller 30) Generelle pædagogiske interventioner (herunder rådgivning, vejledning, instruktion og undervisning af patient, pårørende og andre behandlere) AAF6 BVD Registreringsskema til rehabiliteringsteamet kan hentes HER. 11

13 Henvisende instans vil typisk være den sygehusafdeling, som patienten udskrives fra og alternativt den praktiserende læges ydernummer, hvis det er en patient, der blot har været hos egen læge og ikke har været indlagt på én af vores afdelinger. Patientens diagnose(r) er udskrivningsdiagnoserne fra afdelingen eller alternativt den praktiserende læges henvisningsdiagnose, hvis patienten ikke har været indlagt på sygehuset. Når teamet har udført det sidste besøg hos en patient, skal det anføres i registreringsskemaet, så indskrivningen i rehabiliteringsteamet kan lukkes igen. Terapeuterne i rehabiliteringsteamet registrerer i øvrigt alt deres patientrelaterede aktivitet, også uden for regi af rehabiliteringsteamet Skadestue/Modtagelsen Medicinske og kirurgiske skader registreres på skadekort i Skadestue/Modtagelsen i Hobro og som skadekort i Farsø Skadekortene oprettet typisk, når der ikke er en lægehenvisning, dvs. en patient der indbringes af Falck efter at have ringet 112. Det kan også være lægehenviste patienter, der udskrives fra Modtagelsen igen efter kort tid. Det er obligatorisk at indberette røntgenprocedurer for skadepatienter. Det er til gengæld valgfrit at indberette andre procedurekoder. Der indberettes procedurer fra Skadestue/Modtagelsen, der typisk benytter følgende: Skadestue/Modtagelsen procedurer Skinnebehandling og forbinding Skinnebeh. af ankelled og fod, blød bandage Skinnebeh. af hånd og håndled, modellerbart mat. Skinnebeh. af albue og underarm, modellerbart mat. Skinnebeh. af fingre, hård skinne Skinnebeh. af ankelled og fod, modellerbart mat. Skinnebeh. af hånd og håndled, blød bandage Skinnebeh. af knæ, blød bandage Skinnebeh. af fingre, blød bandage Skinnebeh. af knæ, hård skinne Skinnebeh. af fingre, modellerbart mat. Skinnebeh. af ankelled og fod, hård skinne Skinnebeh. af albue og underarm, blød bandage Skinnebeh. af underben, modellerbart mat. Behandling med mitella eller slynge Behandling med tapening Sårbehandling Sutur af hud på overekstremitet Sutur af hud på hoved/hals Sutur af hud på underekstremitet BLPA80 BLPA32 BLPA22 BLPA41 BLPA82 BLPA30 BLPA60 BLPA40 BLPA61 BLPA42 BLPA81 BLPA20 BLPA72 BLPY90 BLPY91 KQCB00 KQAB00 KQDB00 12

14 Anden sårbehandling på overekstremitet Anden sårbehandling på hoved/hals Anden sårbehandling på underekstremitet Diverse undersøgelser Smertebehandling med infiltrationsanæstesi Medicinudlevering som led i behandling Øjenundersøgelse, simpel Øjenskylning Vaccination mod difteri og stivkrampe Behandling med penicillin Recepter KQCB99 KQAB99 KQDB99 BAFA7 BWDB ZZ7045 BCLA BPNC2 BPHA BWDA Indbragte døde i Skade/modtagelsen Hobro Når en patient erklæres død af en læge ved ankomsten til Skade/modtagelsen oprettes et skadekort på patienten 1 i afd Lægen laver et kort diktat, hvilket udgør epikrisen til egen læge. Eksempel: Patienten indbringes død, ses af vagthavende og erklæres død A-diagnosen er DR999 (Mors uden specifikation) Der kan evt. anvendes procedurekoderne ZZ0149AC (stetoskopi af hjerte) eller ZZ0149AB (stetoskopi af lunger), hvis disse procedurer er udført. Patienter, der allerede er erklæret døde af en læge ved ankomsten til Skade/modtagelsen, bliver ikke registreret på skadekort, idet indbragte døde ikke skal indberettes til LPR. Sygeplejerskerne har mulighed for at registrere den tid, de bruger på eventuel samtale med pårørende, på den fiktive afdelingskode Se Anæstesiens vejledning HER. HSMR: Opgørelserne over dødelighed på hospitaler i Danmark udtrykkes med HSMR-tal. Registreringen af de indbragte døde i skadestuen påvirker ikke sygehusets HSMR-tal, dels da patienterne i HSMR er indlagte patienter, dels da aktionsdiagnoserne DR99* er udeladt af opgørelserne Diverse En række procedurekoder lader sig vanskeligt entydigt klassificere under et specifikt speciale, men benyttes ofte: Diverse Smertebehandling med blokade Knoglemarvsbiopsi fra crista iliaca +knoglemarvsaspiration Lumbalpunktur BAFA6 KTNE25A +KTNE20A KTAB00 1 Argumentet herfor er, at afdøde patienter, der indbringes til Skade/modtagelsen, først formelt kan anses for at være døde, når de er erklæret døde af en læge. Lægen kan dødsformode ved at stetoskopere, og patienten er først erklæret død, når der er sikre dødstegn, evt. først efter et par timer på 6-timers stuen. 13

15 Ventrikelaspiration Venesektio Medicingivning ved i.v. infusion Anlæggelse af blærekateter Terapeutisk steroidinjektion i led på overekstremitet Terapeutisk steroidinjektion i led på underekstremitet Artrocentese på skulderens led Artrocentese på albuled Artrocentese på håndled eller hånd Artrocentese på knæled Artrocentese på ankel eller fod Osteodensitometri DXA ( collum femoris) Osteodensitometri DXA ( columna lumbalis) Blodtransfusion op til 1 liter Blodtransfusion op til 3 liter BIMA0 BMBA01 BWAA62 BJAZ0 BLHN00 BLHN01 KTNB10 KTNC10 KTND10 KTNG10 KTNH10 UXRG80 UXRE80 BOQA00 BOQA Generelt Mange af specialerne gør typisk brug af følgende fælles/generelle koder: Generelt Klinisk undersøgelse Klinisk kontrol Telefonkonsultation Hjemmebesøg Vejledning og instruktion Vurdering af prøvesvar Observation af patient efter undersøgelse/behandling Samtale med patient Samtale med pårørende Assistance ved ambulancetransport Aflysningskoder (udvalgte): Procedure aflyst pga. ptts udeblivelse Proc aflyst, pt's afbud Proc aflyst, pt's tilstand Proc aflyst, sygehuset Procedure aflyst af andre årsager ZZ0149 ZZ0151 BVAA33A AAF6 BVDY0 ZZV000 ZZ0202 BVA3 BVA5 NABS21 ZPP30 ZPP31 ZPP32 ZPP33 ZPP38 14

16 3. Fysioterapi og ergoterapi Terapiregistreringerne har de seneste år været i fokus i regionen for at få etableret en mere ensrettet registrering. Der er derfor udarbejdet forskellige retningslinjer i regionen, som vi skal følge på sygehusene. Nedenstående er et forsøg på at samle de forskellige regler og få klargjort, hvordan vi har valgt at indrette registreringen i Terapiafdelingen i Sygehus Himmerland. Selvom vi laver retningslinjer for registreringen, kan det være svært helt at undgå fejl. ITafdelingen fremsender derfor hver måned kvalitetslister til terapiafdelingen. Terapeuterne gennemgår deres egne patienter og retter eventuelle fejl. Hvis registreringsfejlen ikke ligger i Terapiafdelingen, sender regionen listen videre til anden afdeling, som patienten har kontakt til, og hvor fejlen kan ligge. Der udsendes ligeledes DOSA-lister fra IT-afdelingen med registreringsfejl, som chefterapeuten retter til Ambulante patienter Det er aftalt med ortopædkirurgien, at ambulante besøg hos fysio- og ergoterapeuter altid registreres som assistancer til ortopædkirurgien. IT-afdelingen sørger for at sende lister til ortopædkirurgien, når genoptræningen er afsluttet, således at de ambulante forløb i ortopædkirurgien bliver afsluttet. Fysio- og ergoterapeuternes ydelser er ligeledes assistancer på patientskolerne. Hvis patienten er fra en anden region eller kommer fra et privathospital oprettes egne forløb i Terapiafdelingen. Øvrige genoptræningsforløb oprettes ligeledes som selvstændige forløb i terapiafdelingen. Terapiafdelingens afdelingskoder er: Terapiafdelingens afdelingskoder Farsø Ergoterapi Farsø Fysioterapi Hobro Ergoterapi G Hobro Fysioterapi F Hobro Ergoterapi rehabilitering (M3 patienter) I Hobro Fysioterapi rehabilitering (M3 patienter) H Henvisende instans på Terapiafdelingens ambulante kontakter skal altid være den oprindeligt henvisende instans, altså den kliniske afdeling, som har henvist til genoptræning også selvom patienten har været igennem en anden ergo- og fysioterapiafdeling. Som tommelfingerregel kan en ergo- og fysioterapiafdeling ikke være henvisende instans. Diagnosekode DZ50* anvendes, hvis genoptræning er vigtigste årsag til kontakt. I Sygehus Himmerland anvendes typisk DZ509 (genoptræningsforanstaltninger uden specifikation). Hertil knytter sekretærerne tillægskoder for at præcisere diagnosen, hvilket tages fra en evt. udskrivningsdiagnose. Dette er dog kun muligt for patienter, der er udskrevet fra et sygehus, der bruger AS400, hvilket udelukker yderligere informationer fra Thy/Mors eller patienter fra en anden region. 15

17 Som generelt princip gælder det, at registreringen skal være så tidstro som muligt. Dette er vigtigt, da registreringerne løbende bruges i aktivitetsopgørelser og i økonomisammenhænge. Terapeuterne skal derfor aflevere deres registreringssedler til sekretærerne løbende. Det er vigtigt at huske at registrere start- og slutkoder på henholdsvis start- og slutdatoen på de ambulante patienter for at kunne adskille genoptræningsforløb fra behandlingsforløb. Der skal start- og slutkoder på alle forløb, hvor der er en genoptræningsplan uanset om det er egne ambulante forløb eller assistancer. Hvis to genoptræningsforløb ligger efter hinanden, registreres start- og slutkode ved hvert forløb. Såfremt genoptræningsperioder hos eksempelvis ergoterapeut og fysioterapeut overlapper hinanden, skal der kun registreres én periode med start og slut. Der skal ikke start- og slutkoder på terapeuternes skoleforløb, hvor der ikke er en genoptræningsplan. Start og slutkoder START specialiseret ambulant genoptræning Evt. tillægskoder til START kode: Plan lavet uden for regionens off. sygehuse Genoptræningsplan er tidligere udarbejdet (ambulant forløb har været afbrudt, f.eks. af en indlæggelse) SLUT - specialiseret ambulant genoptræning AWG11 (+)XGOP4 (+)XGOP5 AWX Indlagte patienter Terapiafdelingens ydelser til de indlagte patienter registreres på patientens indlæggelse. Det vil sige, at Terapiafdelingen på de indlagte patienter altid kun registrerer procedurekoder og evt. tillægskoder hertil. Dette kan være koderne for genoptræningsplanerne eller andre genoptræningskoder Genoptræningsplan (GOP) Der skal altid laves en genoptræningsplan (GOP), når patienten har krav på ambulant genoptræning. Den afdeling, der har udarbejdet planen, registrerer den på dagen for færdiggørelse af GOP og senest på udskrivningsdatoen. I Sygehus Himmerland er det aftalt med ortopædkirurgien, at det altid er terapiafdelingen, der registrerer genoptræningskoden. GOP registreres generelt så vidt muligt som assistance på henvisende afdelings kontakt (stamafdelingen). I forbindelse med elektronisk afsendelse af genoptræningsplanen i Web-PAS er lavet en funktion i PAS, hvor systemet udfører et tjek på, om GOP er registreret. Hvis der er uoverensstemmelse mellem planen og registreringen opsamles disse på skærmlisten Manglende GOP-koder AM/GEN eller IN/GEN. Der er ligeledes lagt et tjek ind på diagnosebilledet, der gør opmærksom på, at koden for udarbejdelse af GOP mangler. Kontakten kan dog stadig færdigregistreres. 16

18 I sygehusregi er der altid tale om specialiseret genoptræning, mens den almindelige genoptræning foregår i kommunalt regi. I forbindelse med egentræning skal der kun laves genoptræningsplan i de tilfælde, hvor patienten modtager ydelser fra kommunen, f.eks. hjemmesygepleje, hjemmehjælp o.lign. Koder til genoptræningsplaner Udarbejdelse af genoptræningsplan: Specialiseret genoptræningsplan (sygehuset) Almindelig genoptræningsplan (kommunen) Plan til egentræning Evt. tillægskoder til GOP: Den specialiserede genoptræning skal udføres på et sygehus uden for Region Nordjylland. Patienten ønsker ikke genoptræning (ptt. hat sagt ja til GOP men melder fra inden indkaldelse) Patienten ønsker ikke genoptræning/er udeblevet (ptt. er indkaldt til genoptræning, men melder fra eller udebliver) (procedurekode) ZZ0175Y ZZ0175X ZZ0175Z (+)XGOP1 (+)XGOP2 XGOP Flere behandlere om samme procedure Er man flere behandlere om samme procedure f.eks. ved 2 x fys., 2 x ergo. eller fys. + ergo. skal tillægskoden for den medhjælpende personalekategori tilføjes (f.eks. APFC for ergoterapeut og APFB for fysioterapeut), og den medhjælpende persons behandlerkode skal noteres. Til gengæld behøver vi så ikke længere at benytte koden BZFD8 for flere behandlere. Når en fysioterapeut og ergoterapeut er sammen om en procedure, skal både fysioterapeut og ergoterapeut foretage en registrering med tillægskoden i egen afdeling, dvs. i henholdsvis F og G i Hobro og i og i Farsø. Der skal altså både registreres tillægskode for flere behandlere (AP*) og registreres procedurer fra hver afdeling, når både fys. + ergo. har været involveret. Kriterierne for at registrere flere behandlere er, at det fagligt skal være nødvendigt for behandlingen, at f.eks. både fysioterapeut og ergoterapeut deltager i den pågældende træning. Koderne er netop indført for at kunne vise kompleksiteten af den enkelte patients behandling/genoptræning, f.eks. at patienten både har behov for fysioterapi og ergoterapi. Personalekategorier Ergoterapeut Fysioterapeut Plejepersonale +APFC +APFB +APB 17

19 3.5. Udvalgte procedurekoder Der er defineret en række koder som genoptræningskoder. Disse er takstbærende og bruges i regionens afregning med kommunerne. Listen omfatter følgende koder: Genoptræningskoder Selvtræning efter instruktion i træningsrum Ergonomisk afprøvning vedrørende arbejdsmiljø Ergonomisk optimering af arbejdsprocesser og omgivelser Biomekanisk bevægelsesterapi Neuromuskulær bevægelsesterapi Aktivitetstræning af kognitive og intellektuelle funktioner Aktivitetstræning af psykosocial funktion Aktivitetstræning af psykisk funktion Aktivitetstræning af fysisk funktion Færdighedstræning i forbindelse med daglig livsførelse Hjemmebesøg BLKZO BTR BTRA BLNA BLNC BRAA BRB BRCA BLNR BTP AAF6 Der er i Sygehus Himmerland udvalgt en række procedurekoder, som Terapiafdelingen typisk benytter i grupperne. Disse skal ses som en hjælp til den daglige registrering og er samtidig et forsøg på at ensrette registreringerne. Kortene med terapiens koder kan findes her: Medicinsk/kirurgisk gruppe Hobro KLIK HER Rehabiliteringsgruppe, Hobro UNDER UDARBEJDELSE Ortopædkirurgisk gruppe, Farsø KLIK HER Medicinsk gruppe, Farsø KLIK HER Der findes et særligt kodekatalog for fysio- og ergoterapeuter, der præciserer de enkelte procedurekoder. Dette kan eksempelvis bruges, hvis man i listerne ikke kan finde en passende kode eller blot, hvis man er nysgerrig efter at se alle koderne og beskrivelserne, der kan anvendes. Kataloget kan hentes HER. Registreringsskemaer til brug i terapiafdelingen kan hentes her: Hobro hjertehold KLIK HER Hobro rehabiliteringsteam KLIK HER Hobro KOL-skole KLIK HER 18

20 4. Røntgen Diagnosen for en selvstændig kontakt i røntgenafdelingen er DZ016 radiologisk undersøgelse. Når patienten har en eksisterende kontakt til sygehuset, registreres de radiologiske procedurer som assistancer. Klassifikationen af radiologiske procedurer tilhører SKS-hovedgruppen U. Der kan desuden være behov for visse kirurgiske procedurer fra SKS-hovedgruppe K. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet klassifikation af radiologiske procedurer, som indeholder alle koder på røntgenområdet. Klassifikationen kan bruges som et opslagsværk til alle procedurer og kan hentes HER. I Sygehus Himmerland udføres røntgenundersøgelser (UXR*), ultralydsundersøgelser (UXU*) og CT-scanninger (UXC*). Det er besluttet i Sygehus Himmerland, at vi ikke behøver at bruge de mere administrative UWW-koder eller behandlingskoder (B). Der har tidligere været brugt koder for kanyler BMBZ men disse er altså ikke nødvendige at registrere. Der er en gennemgående systematik i røntgenkoderne, der følger kroppens anatomi. Efter de tre første bogstaver i en kode (UXR, UXU, UXC) viser det fjerde bogstav, hvilken del af kroppen, der undersøges. Systematik i radiologiske undersøgelser Hoved Hals Thorax Abdomen Columna Overekstremitet Underekstremitet Hud og tilgrænsende struktur Vævsprøve A B C D E F G H P Følgende figurer er en hjælp til systematikken, som passer særligt godt på røntgenundersøgelser og CT-skanninger. Ultralydsundersøgelser deler noget af systematikken. 19

21 For visse undersøgelser er det obligatorisk at registrere sideangivelse, ligesom nogle undersøgelser obligatorisk kræver registrering af anvendelsen af kontrast. I nedenstående vises tillægskoderne. Sundhedsstyrelsens samlede oversigt over undersøgelser, der kræver sideangivelse og/eller anvendelse af kontrast, kan hentes HER. 20

22 Obligatoriske tillægskoder til procedurer Anatomi/lateralitet Højresidig Venstresidig Anvendelse af kontrast Med i.v. kontrast Med i.v. kontrast samt peroral kontrast Uden i.v. kontrast Både med og uden i.v. kontrast Både med og uden i.v. kontrast samt peroral kontrast Med peroral kontrast Med fistulografi +TUL1 +TUL2 +UXZ10 +UXZ10A +UXZ11 +UXZ12 +UXZ12A +UXZ14 +UXZ16 21

23 5. Forebyggelse KRAM-aktiviteterne kan registreres med følgende forebyggelseskoder (Kost, Rygning, Alkohol og Motion): Forebyggelseskoder Forebyggelsessamtaler om: Rygning Alkohol Ernæring Fysisk aktivitet Kombineret risikoadfærd (Livsstilssamtalen) Intervention, rehabilitering og efterbehandling Rygestop Alkoholintervention Ernæringsintervention Træning Integreret intervention kombineret risikoadfærd BQFS01 BQFS02 BQFS03 BQFS04 BQFS19 BQFT01 BQFT02 BQFT03 BQFT04 BQFT19 Det er besluttet, at livsstilssamtalen (BQFS19) ikke er obligatorisk at registrere Rygestopkurser Ved rygestopkurser i Hobro og Farsø benyttes koden BQT01. Registreringsskema til brug for rygestoprådgiverne kan hentes HER. 6. Cancerregistrering Anmeldelse til Cancerregistret påhviler de ansvarlige overlæger ved afdelinger, der første gang diagnosticerer, kontrollerer eller behandler et anmeldelsespligtigt sygdomstilfælde. Anmeldelsespligten omfatter alle førstegangs kontakter på den anmeldelsespligtige sygdom, og indtil sygdommen er fuldt anmeldt, uanset om denne tidligere er anmeldt af andre afdelinger. Der skal foretages fuld anmeldelse af sygdommen, også selvom anden afdeling overtager patientens videre behandling Anmeldelsespligtige diagnoser Anmeldelsespligtige diagnoser klassificeres efter ICD10-klassifikationen i følgende overordnede grupper: (En samlet, detaljeret oversigt over anmeldelsespligtige diagnoser kan hentes HER) 22

24 Anmeldelsespligtige diagnosegrupper Godartet tumor Neoplasma benignum Carcinoma in situ (CIS) Primær (ondartet) kræft Neoplasma malignum inkl. HIV infektion medførende ondartet svulst Metastaser Neoplasma malignum metastaticum Neoplasi af usikker eller ukendt karakter Dysplasi i livmoderhals (cervix uteri) Mola (vandblære) DD ; DD32; DD33; DD352; DD353; DD354 DD05; DD06; DD076; DD090; DD091 DC00-76; DC80; DC81-97 DB21 DC77-79 DD37-48 DN87 DO01 Hvis patienten udskrives, før et endeligt eller konfirmerende svar foreligger, vil det være korrekt som aktionsdiagnose at registrere: ved sikker klinisk malignitet: DC-kode for cancersygdom med tilhørende anmeldelse ved sikker klinisk carcinoma in situ (CIS): DD00-09 kode; nogle er anmeldelsespligtige ved sikker klinisk benign tumor: DD10-36 kode; nogle er anmeldelsespligtige ved sikker neoplasi (uden nærmere mulig klinisk specificering afbenign, CIS eller malign på det foreliggende grundlag): DD37-48 kode for Svulst af usikker eller ukendt karakter. Disse diagnoser er alle anmeldelsespligtige ved tumor uden sikker viden om neoplasi eller ej, men hvor den tungeste kliniske sandsynlighed er cancer : DZ031*-kode for Mistanke om kræft (gælder også ved afkræftet mistanke ). Her er ikke anmeldelsespligt. For yderligere specificering, kan der registreres med tillægskode for sygdommen, der observeres for. Der skal registreres koder for både primærtumor og metastase, når begge er til stede. Nyanmeldelse knyttes altid til diagnosekoden for primærtumor med mindre, at denne ikke behandles på kontakten, ikke er til stede eller ikke er kendt. Den tilstand (primærtumor hhv. metastase), der er hovedfokus på kontakten, registreres som aktionsdiagnose den anden som bidiagnose. Hvis der også efter, at patienten er afsluttet fremkommer svar på patologi, billeddiagnostik eller andre undersøgelser, der korrigerer diagnosen, skal slutregistreringen rettes, og der skal foretages anmeldelse ved anmeldelsespligtig neoplasi samt genindberetning af kontakten. Dette gælder også opdatering af obs. pro ved bekræftelse af anmeldelsespligtig sygdom til stede Nyanmeldelser og tidligere anmeldt Følgende oversigtsskema giver et overblik over de tilstande, der skal anmeldes (+) som ny anmeldelsespligtig sygdom, når der er tale om en førstegangsdiagnosticering og ved progression dvs. trin til højre i oversigten fra én type til en højere. Dette udløser en fuld nyanmeldelse dvs. med anvendelse af anmeldelsesstatus AZCA1 med tilhørende tillægskodning. Ved senere fund af samme eller lavere type, skal der ikke nyanmeldes. I disse tilfælde anvendes anmeldelsesstatus AZCA4 tidligere fuldt anmeldt af afdelingen. 23

25 6.3. Anmeldelsesstatus Når en anmeldelsespligtig sygdom er aktions- eller bidiagnose, er det obligatorisk at indberette anmeldelsesstatus som tillægskode til den anmeldelsespligtige diagnosekode. For patienter med flere anmeldelsespligtige diagnoser gælder kravene for hver enkelt diagnose. Anmeldelsesstatus Anmeldelsesstatus endnu ikke angivet Ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere fuldt anmeldt Af afdelingen Afdelingen er ikke involveret i primær diagnosticering, behandling eller kontrol af sygdommen Sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingen AZCA0 AZCA1 AZCA3 AZCA4 24

26 6.4. Stadium med TNM Ved nyanmeldelse med status AZCA1 skal registreres stadium for alle anmeldelsespligtige sygdomme, undtagen visse blodsygdomme, primære svulster i centralnervesystemet, cervixdysplasi, mola samt benigne tumorer. Til stadieinddelingen benyttes TNM-klassifikationen (ved maligne lymfomer klassificeres dog efter Ann Arbor lymfom klassifikation). I TNM registreres med 3 tillægskoder en fra hver af grupperne. TNM T angiver forhold ved primærtumor, især størrelse Primærtumor ikke påvist Tumor uden invasion Carcinoma in situ Tumors størrelse Oplysning om primærtumors størrelse foreligger ikke i afdelingen N angiver, om der er metastaser til regionale lymfeknuder eller ej Ingen regionale lymfeknudemetastaser Ingen lymfeknudemetaser, positiv immunhistokemi, <0,2 mm Ingen lymfeknudemetastaser, negativ immunohistokemi Graduering af lymfeknudemetastasering Oplysning om lymfeknudestatus foreligger ikke i afdelingen M angiver, hvorvidt der er fjernmetastaser eller ej Ingen fjernmetastaser Metastasering Oplysning om fjernmetastaser foreligger ikke i afdelingen AZCD1* AZCD10 AZCD11 AZCD12 AZCD13-16 AZCD19 AZCD3* AZCD30 AZCD301 AZCD302 AZCD31-33 AZCD39 AZCD4* AZCD40 AZCD41* AZCD Diagnosegrundlag For at dokumentere hvilke undersøgelser, der ligger til grund for diagnosen, skal der ved anmeldelsen registreres mindst én kode fra hver af nedenstående 2 g rupper (makroskopisk og mikroskopisk). Makroskopisk diagnosegrundlag Operation Endoskopisk undersøgelse/operation Billeddiagnostisk undersøgelse røntgen, CT-skanning, ultralyd, MR-skanning og lign. Obduktion Klinisk undersøgelse inkluderer eksploration, palpation og lign. Diagnosegrundlag ikke aktuel ved denne anmeldelse AZCK0 AZCK1 AZCK2 AZCK3 AZCK4 AZCKX 25

27 Mikroskopisk diagnosegrundlag Histologi/cytologi fra primærtumor inkl. knoglemarvsundersøgelse Histologi/cytologi fra metastase Histologi/cytologi, uvist om fra primærtumor eller metastase Andre klinisk/mikroskopiske undersøgelser blodanalyse, differentialtælling, immunologi, cytogenetik, tumor- o. lign. markører Ingen histologisk/cytologisk/klinisk-mikroskopisk undersøgelse udover almindelige blodprøver, fx Hgb, elektrolytter og lign. Diagnosegrundlag ikke aktuel ved denne anmeldelse AZCL0 AZCL1 AZCL2 AZCL3 AZCL9 AZCLX 6.6. Sideangivelse Der skal obligatorisk registreres sideangivelse ved tumorer på ekstremiteter og i parrede organer. Følgende diagnoser skal obligatorisk have tillægskode for sideangivelse: 6.7. Eksempel på fuld anmeldelse 26

28 REGISTRERINGSHÅNDBOG SYGEHUS HIMMERLAND Udgivet af Registreringsgruppen Sygehus Himmerland. Medlemmer: Direktør Christen Lyhne (formand) Overlæge med. Kent Dencker Christensen Ledende lægesekretær Lene Byrresen Vestergaard Oversygeplejerske røntgen Annamarie Sparre Chefterapeut Helle Kooij Med. lægesekretærer Farsø: Tina Harbo Falkenhard og Majbritt Ellingsen Med. lægesekretærer Hobro: Dorthe Hansen og Anette Nyborg Løye Lægesekretær røntgen: Connie K. Christensen Registreringskontaktperson Heidi Mortensen (sekretær) Sygehus Himmerland Stolbjergvej 8/ Højgaardsvej Hobro/ 9640 Farsø