Vejledning i - Diagnose- og - procedurekodning

Transkript

1 Vejledning i - Diagnose- og - procedurekodning Personaleinformation 2015 Hospitalsenheden Vest Version nr. 2.

2 Forord Denne udgave af vejledning i diagnose- og procedurekodning er planlagt anvendt i det daglige arbejde som en kittelbog. Bogen beskriver de generelle regler for diagnose- og procedurekodning. Den er udarbejdet af HospitalsRegistreringsGruppen og ved konstatering af fejl eller mangler kan denne kontaktes på mailadressen: HEVestHRG@rm.dkmailto:registrering@ringamt.dk Senest revideret maj 2015

3 Indholdsfortegnelse Side Væsentlige begreber... 4 Landspatientregistret... 4 Kontaktbegrebet... 4 Diagnoseregistrering... 5 Aktionsdiagnose... 5 Bidiagnose/r... 6 Tillægskode/r... 6 Obs.pro-diagnoser... 6 Kontroldiagnoser... 6 Canceregistrering... 7 Anmeldelsesstatus... 7 TNM klassificering... 8 Diagnosegrundlag... 8 Sideangivelse... 9 Diagnosekodning ved metastaserende cancersygdom... 9 Procedureregistrering Operationsregistrering Definitioner Assistancer Procedureart Kombinerede indgreb Reoperationer Aflyste operationer Tillægskodning(+) Komplikationer

4 Væsentlige begreber Landspatientregistret Indberetning af diagnose- og procedurekoder sker til LandsPatientRegisteret (LPR). Dette blev oprettet i 1977, og det primære formål var indsamling af data mhp. sundhedsstatistik, forbrugsstatistik, epidemiologiske undersøgelser og forskning. Siden 2000 er data i LPR også anvendt til DiagnoseRelateredeGruppe (DRG) systemet, som anvendes til at takstsætte ydelser i sundhedsvæsenet. Det er vigtigt, at informationerne i LPR er korrekte af hensyn til sundhedsstatistik, forbrugsstatistik, epidemiologiske undersøgelser og forskning. Det er ligeledes klart, at korrekt registrering er forudsætning for, at afdelingerne modtager korrekt afregning i forbindelse med DRGafregning. Væsentlige koder (diagnoser, procedurer, operationer, mv.) er beskrevet i Sundhedsvæsenets Klassifikations System (SKS-koder). Se: Kontaktbegrebet Et vigtig begreb i registreringen er patientkontaktbegrebet. Ved en patientkontakt forstår: en indlæggelse en ambulant kontakt (besøg og ydelser) I forbindelse med hver enkelt kontakt skal der ske registrering og indberetning til LPR af relevante diagnoser, behandling og procedurer. Et typisk patientforløb med ambulante besøg, indlæggelse og efterfølgende ambulante besøg bliver til i alt 3 kontakter i LPR. En sammenhængende ambulant kontakt kan bestå af såvel ambulante besøg som ydelser, der er udført uden besøg, og kan strække sig over lang tid. 4

5 Diagnoseregistrering Formålet med at tildele en patient diagnoser er at give et dækkende billede af en patients sygdom/forløb/tilstand. Dette billede giver andre sundhedsfaglige personer muligheder for at vurdere patienten, samt sikre korrekt indberetning til centrale registre (LPR). Enhver diagnose er tildelt en kode. Ved indberetning sættes et D foran (D for diagnose). Enhver kontakt med sygehuset kræver, at patienten tildeles en diagnose og samtidigt angivelse af eventuelle behandlinger og operationer. Det er vigtigt, at patienten ikke får påhæftet diagnoser, der ikke er belæg for, se nedenfor i afsnit om Obs. pro- og kontroldiagnoser. Patienten skal tildeles én (og kun én) aktionsdiagnose(a-diagnose) og relevante bidiagnoser(b-diagnoser), og disse kan præciseres ved anvendelse af tillægskoder. Begreberne gennemgås i det følgende. Aktionsdiagnose(A-diagnose) Den diagnose, der ved udskrivning eller afslutning af patientkontakten bedst angiver den tilstand, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller ambulant besøg/forløb, og som er den væsentligste årsag til det gennemførte undersøgelses- og behandlingsprogram. Hvis indlæggelsen kun beskrives tilfredsstillende ved anvendelse af to eller flere diagnoser, er det nødvendigt at prioritere og vælge én som aktionsdiagnose, nemlig den som har vejet tungest i anvendelsen af undersøgelses- og behandlingsressourcer. De øvrige diagnoser anvendes som bidiagnoser. Ved ambulante patienter skal man være opmærksom på, at såfremt aktionsdiagnosen ændres, skal forløbet afsluttes, og et nyt forløb oprettes. Dette skyldes at kun den sidst angivne aktionsdiagnose registreres i LPR, når et forløb afsluttes. Bidiagnoser(B-diagnoser) Diagnoser, der (udover aktionsdiagnosen) supplerer beskrivelsen af sygdomsbilledet i forbindelse med den aktuelle kontakt. 5

6 Det skal pointeres, at kun sygdomme, der afgørende bidrager til den aktuelle kontakt, skal medtages. Tilgrundliggende sygdom med klinisk betydning for den aktuelle kontakt registreres som bidiagnose. Tillægskoder Anvendelse af tillægskoder er et universelt princip i SKS-systemet, idet enhver kode i princippet kan anvendes som tillægskode til specifikation af en anden SKS-kode. Primærkode og tillægskode indberettes som en kode med et + mellem koderne. Det er vigtigt at skelne mellem bidiagnose og tillægskode. Obs. pro-diagnose En patient må ikke få tildelt en diagnose på en sygdom/tilstand, som ikke er til stede. En patient i ambulatoriet mistænkt for kræft i tyktarmen, skal kodes således: DZ031D: observation pga. mistanke om ondartet svulst i tyktarm, eller DZ031 + DC180: ved anvendelse af en tillægskode. Andre eksempler: F.eks. mistanke om colitis ulcerosa: DZ038 + DK510 Mistanke om galdeblærecancer: DZ031 + DC239 Kontroldiagnose(DZ00-DZ13) Hvis kontrolundersøgelsen ikke viser aktiv sygdom, skal kontrolundersøgelsen være aktionsdiagnose og årsagen til kontrolundersøgelsen kan anføres ved en tillægskode. Hvis kontrolundersøgelsen viser tilbagefald af sygdommen eller uændrede forhold, f.eks. ikke ophelet ulcus ventriculi, skal sygdommen være aktionsdiagnose og kontrolundersøgelsen anføres ikke som diagnose. Eksempler: DZ080: Kontrolundersøgelse efter operation af ondartet svulst DZ090: Kontrolundersøgelse efter operation af anden tilstand (fx benigne lidelser) DZ098: Kontrolundersøgelse efter anden behandling af anden tilstand (fx. kontrol af ulcus ventriculi, der er ophelet) 6

7 Cancerregistrering Patienter der får diagnosticeret en malign sygdom skal, når diagnosen stilles, have den maligne diagnose som aktionsdiagnose. Ved alle efterfølgende kontakter med hospitalsvæsenet, hvor sygdommen stadig er til stede, skal den maligne diagnose være aktions- eller bidiagnose: Aktionsdiagnose, hvis der handles direkte på sygdommen. Bidiagnose, hvis der primært handles på en afledt/symptomatisk tilstand, f.eks. anæmi eller smerter, hvor denne afledte/symptomatiske tilstand bliver aktionsdiagnose. Patienter, som bliver radikalt opereret for en malign sygdom, skal ved efterfølgende kontakter, f.eks. kontrolundersøgelser, ikke have den maligne diagnose. Hverken som aktions- eller bidiagnose. Den maligne diagnose kan hæftes på kontrolundersøgelsen som en tillægskode. Se ovenfor. Ved påvist recidiv skal cancerdiagnosen igen anføres som aktions- eller bidiagnose. Der er vedtaget obligatorisk anmeldelse af kræft til Cancerregisteret (CAR). Anmeldelsesstatus Alle cancerdiagnoser, enten som aktions- eller bidiagnose, skal have en af følgende status koder som tillægskode: AZCA1: Ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere anmeldt af afdelingen. Denne status anvendes første gang en anmeldelsespligtig sygdom diagnosticeres, behandles eller kontrolleres, og indtil den anmeldelsespligtige sygdom er fuldt anmeldt. AZCA3: Afdelingen er ikke involveret i diagnosticering, behandling eller kontrol af sygdommen AZCA4: Sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingen Hvis sygdommen ved første kontakt er metastaseret, registreres primærtumor med status 1 og tilhørende tillægskodninger. 7

8 Metastasekoden registreres med status 4, hvorved der ikke skal dobbelttillægskodes. Dette gælder uanset, om metastase eller primærtumor registreres som aktionsdiagnose. Anmeldelsesstatus AZCA3 anvendes af afdelinger, der ikke deltager i den primære udredning og behandling af sygdommen. I disse tilfælde kan den anmeldelsespligtige diagnose ikke være aktionsdiagnose. Ved anmeldelsesstatus AZAC1 ny anmeldelsespligtig sygdom - er der yderligere krav til tillægskodning: Klinisk stadie Klinisk-makroskopisk diagnosegrundlag Klinisk-mikroskopisk diagnosesgrundlag Ved cancer i parrede organer lateralitet TNM klassificering Der stadieinddeles efter TNM klassifikationen. Dog skal maligne lymfomer stadie-klassificeres efter Ann Arbor lymfom klassifikation. Første gang, der registreres en anmeldelsespligtig diagnose som aktionseller bidiagnose, skal der samtidig angives tillægskoder for klinisk stadie til diagnosen. TNM skal registreres med tillægskode for hver af grupperne: T (AZCD1*): T angiver primærtumors størrelse og udstrækning i og udenfor organet. N (AZCD3*): N angiver, om der er metastaser til regionale lymfeknuder eller ej. M (AZCD4*): M angiver, hvorvidt der er fjernmetastaser eller ej. Diagnosegrundlag For at dokumentere, hvilke undersøgelser, der ligger til grund for diagnosen, skal der ved anmeldelsen registreres mindst en kode fra hver af nedenstående 2 grupper. Klinisk-makroskopisk diagnosegrundlag (+) Når der registreres en anmeldelsespligtig diagnose med anmeldelsesstatus 1 som aktions- eller bidiagnose, skal der samtidig registreres tillægskoder for klinisk-makroskopisk diagnosegrundlag 8

9 [(+)AZCK*]. Tillægskoderne sammenfatter det klinisk-makroskopiske grundlag, som diagnosen er stillet på. AZCK0 operation (inkl. biopsi) AZCK1 endoskopisk undersøgelse/operation (inkl biopsi) AZCK2 billeddiagnostisk undersøgelse AZCK3 autopsi AZCK4 klinisk undersøgelse AZCKX ikke aktuel ved denne anmeldelse Klinisk-mikroskopisk diagnosegrundlag (+) Når der registreres en anmeldelsespligtig diagnose med anmeldelsesstatus 1 som aktions- eller bidiagnose, skal der samtidig registreres tillægskoder for klinisk-mikroskopisk diagnosegrundlag [(+)AZCL*]. Tillægskoderne sammenfatter det klinisk-mikroskopiske grundlag, som diagnosen er stillet på. AZCL0 histologi/cytologi fra primær tumor AZCL1 histologi/cytologi fra metastase AZCL2 histologi/cytologi, uvist om fra primær tumor eller metastase AZCL3 andre klinisk/mikroskopiske undersøgelser AZCL9 ingen histologisk/cytologisk/klinisk-mikroskopisk undersøgelse AZCLX ikke aktuel ved denne anmeldelse Sideangivelse Der skal obligatorisk registreres sideangivelse ved tumorer på ekstremiteter og i parrede organer: (+)TUL1 højresidig (+)TUL2 venstresidig (+)TUL3 dobbeltsidig Diagnosekodning ved metastaserende cancersygdom Ved cancersygdom med metastaser skal der registreres diagnosekode for såvel primærtumor som for metastase (dette gælder også ved spredning til regional lymfeknude). Metastaser klassificeres efter lokalisation, og ikke efter lokalisation af primærtumor. Den af de to tilstande (primærcancer og metastase), som interventionerne på den aktuelle kontakt overvejende rettes imod, registreres som aktionsdiagnose. Eksempel: (A) DC795B Neoplasma malignum ossium metastaticum (B) DC619 Cancer prostatae 9

10 Begge koder skal med den nuværende registrering ved indberetningen have tillægskode for anmeldelsesstatus. Hvis sygdommen er metastaseret ved første kontakt på afdelingen, registreres primærtumor med status 1 og dermed tilhørende tillægskodninger og metastasekoden med status 4. Hvis metastasen er nytilkommet, og sygdommen tidligere er anmeldt, registreres metastasekoden som A- diagnose med status 4 og den oprindelige cancer som B- diagnose med status 4 Eksempel: (A) DC795B Neoplasma malignum ossium metastaticum (+) AZCA4 (B) DC619 Cancer prostatae (+) AZCA4 10

11 Procedureregistrering Procedureregistreringen omfatter den obligatoriske operationsregistrering og registreringen af andre behandlinger og undersøgelser, hvoraf nogle er obligatoriske. Der gælder til dels særlige regler i forbindelse med operationsregistreringen. Vejledningen på de forskellige procedureområder er derfor adskilt i de følgende afsnit. Operationsregistrering For indlagte og ambulante patienter skal udførte operationer registreres og indberettes til LPR. Indberettede operationer indgår i DRG-afregningen af indlagte patienter og i den ambulante besøgsafregning (DAGSgruppering). Operationerne findes i Klassifikation af operationer kap. A-Y (opdelt efter anatomi), der er den danske oversættelse af den nordiske operationsklassifikation NCSP (NOMESKO). Operationskoderne indberettes med foranstillet (SKS-hovedgruppe) K. Der sker løbende en udbygning af klassifikationen med mere specificerede kodemuligheder. Disse kan ses i den elektroniske version af klassifikationen (SKS-browser: Definitioner Operationer registreres og indberettes med obligatorisk angivelse af procedureart (se dette), operationsdato og klokkeslet, samt producerende afdeling (producent). Kravene til indberetning er yderligere omtalt i Sundhedsstyrelsens Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter, som kan findes på 11

12 12

13 Assistancer En assistance er en procedure, hvor producenten er forskellig fra stamafdelingen. Ydelser udført som assistance, skal knyttes til indberetningen af stampatient-kontakten. Det vil normalt være den producerende afdeling, der registrerer ydelsen, f.eks. en CT-skanning. Operationsart Analogt med diagnoserne skal der sammen med hver SKSoperationskode registreres en procedureart til markering af primære operation(p) og (øvrige) del-operationer(d) i hvert kirurgisk indgreb. Udvælgelsen af primære operation i et indgreb(p) er journalførende afdelings kliniske valg. Som en tommelfingerregel er den vigtigste operation den, der mest direkte relaterer sig til patientens aktionsdiagnose. Er der flere lige vigtige vil man ofte vælge den mest ressourcetunge (tid, penge, teknik). Kombinerede indgreb Er der flere operationer (koder) i samme indgreb, knyttes disse sammen i registreringen, som omtalt i ovenstående vha. procedurearter. Yderligere indberettes operationsdato/klokkeslæt, hvorved de enkelte indgreb tidsmæssigt placeres i forhold til den samlede kontakt. Generelt skal operationer udført i samme anæstesi registreres som ét indgreb. Dette inkluderer operatio per occasionem og bilaterale indgreb. Dog kan man vælge at registrere flere indgreb, hvis der er flere producenter f.eks. ved multitraumer. Procedurer, der udføres samtidigt bilateralt, registreres generelt som 2 procedurer i samme indgreb. Reoperationer Der er i hvert operationskapitel et afsnit med koder for reoperationer som følge af postoperative komplikationer (sårinfektion, blødning mv.) i den umiddelbare postoperative periode (indenfor 30 dage). Ved kodning af efterfølgende operation skal denne kodes, som var den primær. Tillægskodning Der kan til procedurekoder, herunder til operationer, registreres tillægskoder for indikation (med diagnosekode), anvendt anæstesi, sideangivelse, anvendt transplantat, specificeret anatomi og anvendt teknik mv fx anvendelse af laser ved behandling af urinvejssten. 13

14 Disse muligheder er ikke obligatoriske, men det bør overvejes, om der ved tillægskodning kan opnås data, der også kan anvendes til andre formål, f.eks. til indberetning til kliniske kvalitetsdatabaser. Eksempler: Procedure udført i generel anæstesi: Procedure(+)NAAC* Sideangivelse kan registreres med tillægskoderne: (+)TUL1 = højresidig +)TUL2 = venstresidig Bilateral (TUL3) må ikke anvendes som tillægskode på procedurer. 14

15 Komplikationer Komplikationer til undersøgelse og behandling er tilstande, der er opstået som en utilsigtet følge af en procedure - dvs. et kirurgisk indgreb, anden behandling eller undersøgelse - uanset om proceduren er udført korrekt eller mangelfuldt, om der har været svigt af anvendt apparatur, eller om komplikationen kan tilskrives patientens tilstand eller andre forhold i øvrigt. Komplikationer kan fx være større peroperativ blødning, organlæsion, postoperativ blødning og sårinfektion. Til begrebet komplikation medregnes principielt enhver form for nosokomiel infektion dvs. infektion, der er erhvervet under kontakt med sygehuset, og som ikke var påvist, beskrevet eller under inkubation på tidspunktet for kontaktstart. Normalt anvendes en tidsmæssig afgrænsning på 30 dage mellem den formodede forårsagende procedure og den opståede tilstand, idet der udover denne periode i stigende grad bliver usikkerhed om årsagssammenhæng mellem udførte procedurer og opståede tilstande. Dette gælder især infektioner. For yderligere at fokusere på de væsentlige komplikationer gælder registreringskravene beskrevet i det følgende kun for behandlingskrævende tilstande. Hvis fx en blødning ikke har et omfang, der medfører intervention, skal denne ikke registreres som komplikation. Det er vigtigt at være opmærksom på, at fx en urinvejsinfektion efter kateterisering og en lungebetændelse efter kirurgisk indgreb klassificeres efter kodeafsnittet DT814*, når der er en klinisk begrundet årsagssammenhæng eller formodning om årsagssammenhæng mellem procedure og infektion. Hvis dette ikke er tilfældet, klassificeres infektionen som sygdom (i andre kapitler fx akut cystit DN300) og ikke som komplikation til procedure. Det anbefales, at der generelt og systematisk sker en dækkende registrering af alle behandlingskrævende tilstande, der er opstået som komplikationer til udført indgreb. 15

16 Tabel 11.2 Obligatoriske komplikationskoder for postoperative infektioner SKS-kode Komplikation DT814A Absces i operationscicatrice DT814B Postoperativ intraabdominal absces DT814C Postoperativ subfrenisk absces DT814D Postoperativ sepsis DT814E Postoperativ sårgranulom DT814F Postoperativ sårinfektion DT814G1 Postoperativ overfladisk sårinfektion DT814H1 Postoperativ dyb sårinfektion DT814I1 Postoperativ intraabdominal infektion UNS DT814J1 Postoperativ retroperitoneal infektion DT814P Postoperativ pneumoni DT814U Postoperativ urinvejsinfektion (forårsaget af udført procedure) DT814X Anden postoperativ infektion (forårsaget af udført procedure) Udvalgte definitioner: DT814G Postoperativ overfladisk sårinfektion Infektionen involverer hud og subcutis og opstår indenfor 30 dage efter indgrebet. Mindst ét af følgende tre punkter skal være opfyldt: purulent sekretion fra såret kirurgisk sårrevision med positiv dyrkning fra udtømt materiale bakterier isoleret fra subkutan ansamling i primært lukket sår DT814H Postoperativ dyb sårinfektion Infektionen involverer hud og subcutis, og opstår indenfor 30 dage efter indgrebet. Mindst ét af følgende tre punkter skal være opfyldt: purulent sekretion fra subfascielt dræn/incision sårruptur eller sårrevision med fund af infektion, der involverer fascie og muskel (dyrkning skal være positiv) fund af subfasciel absces ved punktur (vejledt punktur ved ULeller CT-skanning), kirurgisk revision eller fund ved reoperation DT814I Postoperativ intraabdominal infektion Infektionen involverer organer og/eller cavum peritonei og opstår indenfor 30 dage efter indgrebet. Mindst ét af følgende fire punkter er opfyldt: mikroorganismer isoleret fra prøve taget peroperativt 16

17 mikroorganismer isoleret fra væskeansamling intraperitonealt, enten taget fra ved reoperation, finnålsaspiration eller fra dræn påvisning af (makroskopisk eller mikroskopisk) absces ved enten reoperation eller finnålsaspiration anastomoselækage påvist ved røntgenundersøgelse eller reoperation DT814J Postoperativ retroperitoneal infektion Infektionen involverer det retroperitoneale rum og opstår indenfor 30 dage efter indgrebet. Mindst et af følgende punkter er opfyldt: purulent sekretion fra retroperitonealt placeret dræn fund af pus ved punktur (vejledt punktur ved UL- eller CTskanning), eller ved reoperation (abdominalt eller vaginalt) sårrevision med fund af infektion, der involverer det retroperitoneale rum 17

18 18

19 19

20 Hospitalsenheden Vest