Dette er kun til orientering for patienter i opfølgningsfasen. Forsøget er lukket for inklusion af nye patienter.

Transkript

1 Dette er kun til orientering for patienter i opfølgningsfasen. Forsøget er lukket for inklusion af nye patienter.

2 Et åbent, ikke-kontrolleret, enkeltdosis fase I/II-multicenterforsøg med stigende dosis til undersøgelse af en adeno-associeret viral vektor indeholdende et kodon-optimeret humant faktor IX-gen (AAV5-hFIX), der indgives til voksne patienter med svær eller moderat svær hæmofili B Deltagerinformation Forsøgsansvarlig læge: Dr Peter Kampmann Hospital: Rigshospitalet, University Hospital of Copenhagen & Haemophilie Zentrum ved Johann Wolfgang Goethe-University i Frankfurt am Main, Tyskland Kære Bløder Vi vil spørge, om du vil deltage i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt (forsøg). Det drejer sig om en potentiel ny behandling med midlet AAV5-hFIX, der skal benyttes i behandlingen af patienter med hæmofili B. uniqure biopharma B.V.har taget initiativ til forsøget Du skal tage dig god tid til at læse denne deltagerinformation grundigt igennem. Du skal være sikker på at du forstår formål og risici, der er forbundet ved at deltage i forsøget for at kunne give dit samtykke. Du må gerne tale med andre om forsøget. Hvis du synes, at noget er beskrevet uklart, eller hvis du gerne vil vide mere, er du velkommen til at spørge den læge eller sygeplejerske, som forestår forsøget Forsøget er blevet godkendt af Den Nationale Videnskabsetiske Komité og Sundhedsstyrelsen og vil blive gennemført efter gældende regler for klinisk forskning og dansk lov. Sammen med denne patientinformation, får du også udleveret komitésystemets fortrykte tillæg "Forsøgspersonens rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt", som giver dig relevant oplysning i forbindelse med deltagelse i videnskabelige forsøg. Baggrund Hæmofili B er en sjælden, nedarvet sygdom i blodets størkningssystem, der er kendetegnet ved øget tendens til blødning. Hos patienter med hæmofili B findes der en gendefekt, som medfører, at kroppen slet ikke producerer koagulationsfaktor IX (i den fortsatte tekst benævnt FIX) eller ikke producerer tilstrækkelige mængder af det. Denne koagulationsfaktor er et vigtigt protein, som sammen med andre komponenter i blodet skal sikre dets evne til at størkne i tilfælde af blødning. Cirka patienter i hele verden har diagnosen hæmofili B, og de alvorlige former diagnosticeres normalt i løbet af de første leveår. Der findes aktuelt ingen behandling, der kan helbrede hæmofili B. Hæmofili B behandles ved at give erstatningsbehandling med FIX. Ved de alvorlige former af hæmofili B indebærer dette hyppige (2-3 gange om ugen) intravenøse infusioner af FIX-koncentrat, som skal beskytte mod episoder med blødning. Mennesker, der har alvorlig hæmofili B, kan potentielt opnå en fordel af genterapi. Genterapi er en teknik, der korrigerer for defekte eller manglende gener. Gener er de nedarvede koder i kroppens celler, som kroppen skal producere æggehvidestoffer (proteiner) ud fra. En fejlkode (en mutation) i et gen kan resultere i manglende evne eller nedsat evne til at producere et protein. Hos personer med hæmofili B er der en fejl i det gen, der bærer koden til produktion af FIX, og som derfor resulterer i mangel på FIX i blodet. Genterapi til hæmofili B er rettet mod cellerne i leveren, der normalt producerer FIX. Man kan, billedligt talt, sige, at man ved genterapi bruger en kuvert til at overbringe en kopi af genet, der koder for FIX. Kuverten bringer et raskt FIX-gen ind i levercellerne, hvor det kan blive aktivt og sørge for dannelse af ny, intakt FIX, som derefter slippes fri i blodet. Det har i tidligere studier af lignende produkter vist sig, at patienter, som har modtaget behandling med lignende produkter, begynder at producere FIX i de leverceller, der har optaget den pågældende kopi af FIX-genet. Det forsøgslægemiddel, der afprøves i dette forsøg, kaldes for AAV5-hFIX. AAV5-hFIX er en genterapi, der er udviklet af uniqure biopharma B.V. ( i den fortsatte tekst benævnt uniqure) specielt til behandling af hæmofili B. AAV5-hFIX forventes at virke ved at erstatte eller supplere produktionen af FIX hos patienter med hæmofili B som ovenfor beskrevet. Den kuvert, der bruges i dette forsøg, er en såkaldt viral vektor, kaldet(aav5). Når AAV5-hFIX kommer ind i levercellerne, frigiver kuverten genet for FIX. Efterfølgende nedbrydes kuverten af immunforsvaret, men FIX-genet forbliver i levercellerne, uafhængigt af dit eget, medfødte genetiske materiale. CT-AMT _Main ICF_V04DNK_1.1_25 May 2015_DNK_DOSING FRANKFURT Page 1 of 9

3 AAV er ikke kendt for at forårsage sygdom i leveren, eller andre steder i kroppen. AAV er en viruspartikel, som ikke kan dele sig selv, men derimod er afhængig af en anden, samtidig virus (Adenovirus) for at kunne formere sig. Forskere har brugt denne teknik i mere end 80 kliniske forsøg på mennesker, og AAVbaserede vektorer har vist sig at være sikre. Det vides endnu ikke, hvor længe det overførte FIX-gen vil fungere og, dvs. producere FIX. Man har erfaringer fra et lignende genterapiforsøg med det samme gen, hvor FIX-genet blev overført i en anden type af kuvert og hvor patienter indtil nu er blevet fulgt i mere end 3 år. Disse patienter viser stadig produktion af FIX. Forsøgets formål Hovedformålet med dette forsøg er at undersøge sikkerheden ved en enkelt infusion af AAV5-hFIX, der gives til voksne med svær eller moderat svær hæmofili B, i op til 5 år efter infusionen. Virkningen af AAV5-hFIX på personer, der er i forebyggende erstatningsbehandling med et FIX-præparat, vil også blive udforsket ved at undersøge, om den vanlige behandling med af FIX kan afbrydes på et eller andet tidspunkt efter infusionen,med den genetiske behandling (AAV5-hFIX). Dette er det første forsøg, hvor det kombinerede produkt AAV5-hFIX afprøves på mennesker. AAV5-hFIX er aktuelt ikke godkendt til, at det kan ordineres af en læge uden for rammerne af et klinisk forskningsforsøg. Målet i dette forsøg er at rekruttere 10 patienter med svær eller moderat svær hæmofili B på tværs af flere forsøgscentre og lande. Mænd, der er fyldt 18 år, vil blive inkluderet i dette forsøg. I Danmark er det planen at inkludere ca. 3 patienter. Den valgte dosering af AAV5-hFIX i dette forsøg forventes at øge patienternes produktion af FIX fra området 0-1% af værdien hos normale individer til området 2-10% af værdien hos normale individer. Dette vil betyde, at patienterne overgår fra at være svære til moderate blødere til at være milde blødere. Behandlingen Der findes aktuelt ingen behandling, der kan helbrede hæmofili B. I den vestlige del af verden indebærer behandling af hæmofili B i dag intravenøse infusioner af syntetisk fremstillet faktor IX (rekombinant Faktor IX). Denne behandling er i de fleste tilfælde effektiv til at standse blødninger, men FIX forsvinder fra blodbanen igen. Hos patienter med svær hæmofili B kan blødningsepisodernes hyppighed reduceres ved hjælp af forebyggende indgivelse af FIX, så man opretholder lave, funktionelle niveauer af FIX i blodbanen. Hos cirka 3-5% af patienter med svær hæmofili B udvikler kroppens immunsystem en reaktion mod det indgivne FIX. Denne reaktion kaldes en inhibitor og neutraliserer virkningen af indsprøjtet FIX. Inhibitorer anses for at være det største problem inden for behandling af sygdommen. Forsøgets procedurer Du kan indgå i forsøget, hvis du beslutter dig for at deltage og hvis det er bekræftet, at du opfylder kravene til deltagelse. For at sikre, at du opfylder alle kriterier for at indgå i projektet, kan det ske at din læge i forvejen gennemgår din journal for at checke din sygehistorie. Den samlede varighed af forsøget er cirka 5 år, og det er vigtigt, at du møder op til alle de planlagte besøg og følger forsøgslægens og forsøgsteamets anvisninger nøje. To grupper af patienter vil få hver sin dosis af AAV5-hFIX, så man kan finde ud af, hvilken dosis der er mest sikker og effektiv til behandling af patienter med svær eller moderat svær hæmofili B. De første 5 patienter vil komme i Gruppe 1 (den laveste dosis), og de næste 5 patienter vil komme i Gruppe 2 (den højeste dosis). Først vil patienterne i Gruppe 1 få deres infusion af AAV5-hFIX en deltager ad gangen, på forskellige dage, så der kan indhentes sikkerhedsdata for selve infusionen af hver patient, førend næste patient får en infusion. Først når informationerne fra Gruppe 1 er blevet evalueret, og det anses for sikkert at fortsætte, vil Gruppe 2 blive behandlet med den højere dosis en deltager ad gangen, på forskellige dage. Sikkert i et klinisk forskningsforsøg betyder, at selvom der kan være bivirkninger, anser man det for forsvarligt at give behandlingen. Alle patienter i forskningsprojektet vil deltage i det samme antal forsøgsbesøg, og vil gennemgå de samme procedurer, uanset hvilken af de to grupper, de er inddelt i. I løbet af projektet vil der være i alt 35 planlagte besøg i forsøgscenteret; 1 screeningsbesøg, 1 doseringsbesøg, 19 besøg indtil uge 26 efter infusionen af AAV5-hFIX, 10 besøg fra uge 26 til år 3 samt 4 besøg fra 3 til 5 år efter infusionen af AAV5-hFIX. Screening besøget og alle kontrolbesøg efter doseringsbesøget vil blive gennemført på hæmofilicentret Rigshospitalet i København. CT-AMT _Main ICF_V04DNK_1.1_25 May 2015_DNK_DOSING FRANKFURT Page 2 of 9

4 For doseringsbesøget, er du nødt til at rejse til Hæmofili Zentrum vedjohann Wolfgang Goethe-University i Frankfurt am Main, Tyskland, da denne lokalitet er bedre rustet til at imødekomme de strenge krav til opbevaring og tilberedning af genterapi produkter. Du kan blive indkaldt til ekstra besøg på hæmofilicentret Rigshospitalet i København, alt efter hvad lægen skønner er nødvendigt. Du kan også selv kontakte lægen med henblik på et ekstra besøg. Du vil blive bedt om i hele forsøgsperioden at registrere anvendelsen af din vanlige erstatningsbehandling med FIX - substitutionsterap og registrere informationer om blødningsepisoder i en elektronisk dagbog (e-dagbog) der gøres tilgængelig for dig via internettet. Du vil få undervisning i hvordan du bruger denne e-dagbog. Du vil blive bedt om at indtaste følgende oplysninger om hver blødning episode i denne e-dagbog: - Start og stop dato for blødning, lokalisering,, omstændigheder ved blødningens opståen, FIX behandling, indtag af smertelindrende medicin taget (hvis aktuelt), anden behandling og din evaluering af virkningen af behandlingen. Din læge eller sygeplejerske vil gennemgå de oplysninger du indtaster i e-dagbogen, og registrere sværhedsgraden af hver blødning. Du vil også blive bedt om at indtaste følgende oplysninger om FIX- substitutionsterapi i denne e-dagbog: - dato / tid for administration, medicinens navn og dosis. Igen vil din læge eller sygeplejerske gennemgå de oplysninger du indtaster i e-dagbogen Når du besøger klinikken vil du blive interviewet om de oplysninger, du har indtastet, og du vil have mulighed for igen at blive trænet i e-dagbog-systemet, hvis det er nødvendigt. Begge forsøgscentre er nøje udvalgt blandt hæmofilicentre i Vesteuropa, og skal opfylde strenge krav til faglig ekspertise, forsøgsfaciliteter og sikkerhedsaspekter. Besøg 1- Screeningsbesøg - udføres på hæmofilicentret Rigshospitalet i København Ved det første besøg gennemføres der nogle undersøgelser for at finde ud af, om du kan deltage i dette forsøg. Screeningsbesøget afvikles maksimalt 6 uger inden den dag, infusionen af AAV5-hFIX gives. Hvis du beslutter dig for at deltage og har underskrevet det informerede samtykke, inden nogle forsøgsrelaterede procedurer gennemføres, vil du blive bedt om at udfylde et helbredsrelateret spørgeskema om livskvalitet. Der laves en gennemgang af din sygdomshistorie, samt dit medicinforbrug (herunder også medicin mod andet end hæmofili B). Der måles blodtryk, puls, kropstemperatur, højde og vægt, og vi gennemfører en helbredsundersøgelse, samt en undersøgelse af dine led, og tager blod- og urinprøver. Når resultaterne af disse tests er klar, vil forsøgslægen fortælle dig, om du kan deltage i forsøget eller ej. Svaret får du et par uger efter besøget. Under screeningsbesøget vil du desuden få undervisning i brugen af e-dagbogen. Denne undervisning vil blive gentaget ved et andet besøg, hvis du selv eller forsøgsteamet mener, at det er nødvendigt. Der vil blive indsamlet tilgængelig information om din FIX-genmutation. Hvis der ikke er nogen information om din FIX-genmutation til rådighed, vil der blive taget en ekstra blodprøve ved dette besøg eller på et senere tidspunkt under din deltagelse i forsøget. Dette sker for at lave analyser af gensekventeringen. Denne del er frivilligt, og der vil blive indhentet særskilt samtykke til denne del (Tillæg 1) Du vil blive informeret om resultaterne af FIX gensekventeringen af din læge. At kende den præcise mutation er af høj videnskabelig værdi, men vil ikke have nogen konsekvens for dig i form af behandling og diagnose. Besøg 2 Doseringsbesøg - udføres på Hæmofili Zentrum Johann ved Wolfgang Goethe-University i Frankfurt am Main, Tyskland af Dr. Miesbach Som forklaret før, vil du rejse til Hæmofili Zentrum af Johann Wolfgang Goethe-University i Frankfurt am Main, Tyskland for doseringsbesøg. Ansvarlig læge på denne klinik vil modtage din lægelige oplysninger fra din behandlende læge i København. Din rejse og overnatning vil blive arrangeret og betalt for. Du vil blive ledsaget af en tolk under hele varigheden af dette besøg for at sikre alle trin og procedurer er klare for dig. Ved dette besøg skal du opholde dig ca. et døgn på hospitalet, hvor du vil være under nøje overvågning. Inden din infusion af AAV5-hFIX vil vi kontrollere, at du stadig opfylder kravene til at deltage i forsøget, og vi måler dit blodtryk, puls, kropstemperatur og vægt. Vi gennemfører en lægeundersøgelse og tager blod, urin, afføring -og sædprøver inden dosering. Hvis du ønsker det, kan afførings- og sædprøverne indsamles hjemme inden besøget (på besøgsdagen eller dagen før). Derefter får du AAV5-hFIX indgivet som en intravenøs infusion gennem en blodåre i din arm. Til det formål indføres der et meget lille, fleksibelt plastrør i en af dine blodårer, og AAV5-hFIX vil blive indgivet gennem CT-AMT _Main ICF_V04DNK_1.1_25 May 2015_DNK_DOSING FRANKFURT Page 3 of 9

5 dette rør. Den totale dosis af AAV5-hFIX, som vil blive administreret til dig, afhænger af din legemsvægt og den dosisgruppe, du er inddelt i. Den samlede infusionsvolumen er altid 250 ml, og vil blive administreret over en periode på maksimum 30 minutter. Der laves også undersøgelser (blodtryk, puls og temperatur hver time) og der tages blodprøver flere gange de første 24 timer efter infusionen af AAV5-hFIX. Du vil blive overvåget nøje for eventuelle bivirkninger. E-dagbogen udfyldes en gang mere og der foretages yderligere lægeundersøgelse, før du kan forlade hospitalet (efter cirka 26 timer). Du vil få udleveret et patientkort med kontaktoplysninger til din forsøgslæge og hans team i København og information om det forsøgslægemiddel, du har fået. Du bliver bedt om at bære dette kort med dig på alle tidspunkter, også efter projektets afslutning, og vise det til sundhedspersonale (læger, sygeplejersker) ved lægebesøg, eller hvis du bliver indlagt på sygehus. Besøg 3 til 34: Kontrolbesøg - udføres på hæmofilicentret Rigshospitalet i København Generelt omfatter de undersøgelser og test, der gennemføres ved disse kontrolbesøg, en kontrol af dine vitale værdier (blodtryk, puls og kropstemperatur), vejning, en lægeundersøgelse, kontrol af ledstatus, bivirkninger og samtidige behandlinger med anden medicin. Herudover en samtale om, hvordan det går med at indtaste i e-dagbogen, spørgeskemaer om livskvalitet og prøveindsamling fra blod, urin, spyt, næsesekret, sæd og afføring (sæd og afføring kan indsamles hjemme dagen før besøget og medbringes til klinikken). Indsamling af kropsvæsker (udover blod og urinprøver) stopper når det er sikret, at du ikke længere udskiller partikler af den virale vektor, AAV5 ( kuverten ). Forebyggende erstatningsbehandling med FIX Hvis du får forebyggende erstatningsbehandling med FIX (din vanlige behandling med Faktor IXkoncentrat), vil du fortsætte med din aktuelle behandling indtil cirka 8-12 uger efter infusionen af AAV5-hFIX (dvs. besøg 10-14). Hvis dit niveau af FIX-aktivitet er mindst 2% i denne periode, vil din læge begynde at reducere din dosis af forebyggende erstatningsbehandling med FIX. Hvis lægen mener, at dit niveau af FIX-aktivitet skal være højere end 2%, for at du er beskyttet mod blødningsepisoder, kan ændringerne i din forebyggende erstatningsbehandling blive udsat. Reduktionen af dosis vil ske over to uger. Det vil sige, at du i løbet af den første uge vil få 50% af din sædvanlige dosis pr. infusion af FIX, og i den anden uge vil du få 25% af din sædvanlige dosis pr. infusion af FIX. Det antal infusioner af FIX, du får pr. uge, bør forblive uændret. I løbet af disse to ugers reduktion af dosis vil din forsøgslæge regelmæssigt tage blodprøver for at overvåge dit niveau af FIX-aktivitet. Efter to uger vil din forebyggende erstatningsbehandling med FIX blive afbrudt helt, men kun hvis dit niveau af FIX-aktivitet fortsætter med at være mindst 2%. Din læge vil tage blodprøver hver uge i op til fire uger herefter for at sikre, at dit niveau af FIX-aktivitet fortsat er mindst 2%. Lægen kan når som helst beslutte at genstarte din forebyggende erstatningsbehandling med FIX af helbredsmæssige årsager. Hvis dit niveau af FIX-aktivitet falder til under 2%, vil lægen desuden genstarte den forebyggende erstatningsbehandling med FIX. Du vil fortsat blive behandlet for eventuelle blødningsepisoder på samme måde som før og med samme lægemiddel og dosis. Der vil ikke blive udleveret nogen andre lægemidler som en del af dette forsøg. Du kan fortsætte med at tage din sædvanlige medicin og/eller andre behandlinger under forsøget. Du må ikke deltage i noget andet klinisk forskningsforsøg med lægemidler eller medicinske anordninger inden for et år efter din infusion af AAV5-hFIX i dette kliniske forskningsforsøg. Desuden må du ikke modtage genterapi og/eller deltage i et andet klinisk forskningsforsøg med genterapi, mens du deltager i dette forsøg. Besøg 35: Afslutningsbesøg -udføres på hæmofilicentret Rigshospitalet i København Når din deltagelse i forsøget er afsluttet cirka 5 år efter din infusion af AAV5-hFIX (eller før, hvis du trækker dig ud af forsøget på et tidligere tidspunkt) beder vi dig deltage i et afslutningsbesøg. Dette besøg markerer officielt afslutningen af din deltagelse i forsøget. Når du er færdig med at deltage i forsøget, vil din læge sørge for, at du fortsætter den relevante sygdomsbehandling og pleje i hæmofilicentret. Når du skal overveje, om du ønsker at deltage i forsøget, bør du tænke over, hvordan disse undersøgelser, tests og besøg i forsøgscenteret vil påvirke planlægningen i dit job og familieliv. Tal med din læge, hvis du har spørgsmål vedrørende de undersøgelser og tests, der bruges i forsøget. Laboratorieprøver Nogle blodprøver, der tages for overvågning af visse indikatorer for hæmofili vil blive analyseret straks på det lokale laboratorium. Alle andre prøver udtaget i forbindelse med forsøget (blod, urin, spyt, CT-AMT _Main ICF_V04DNK_1.1_25 May 2015_DNK_DOSING FRANKFURT Page 4 of 9

6 nasal sekret, sæd og afføring) vil blive sendt til et centralt laboratorium i Belgien. På dette laboratorium vil nogle prøver blive analyseret direkte, og nogle prøver vil blive sendt videre til andre laboratorier i Europa og USA med henblik på udførelse af specialiserede analyser. Alle prøver opbevares på laboratorierne under en bestemt kode, som ikke kan spores direkte til dig som person. Når prøverne er blevet analyseret, vil det overskydende materiale blive opbevaret i en biobank op til 1 år efter forsøgets afslutning, inden de destrueres. Grunden til, at prøverne gemmes i op til 1 år efter forsøgets afslutning, er, at der kan være behov for gentagelse af analyserne. I alt vil det blive taget følgende mængder (beregnet ud fra en gennemsnitlig deltagelse på 5 år = 35 besøg) Blood: Der vil i alt blive taget af 2416 ml Til sammenligning tages der ca. 450 ml per gang ved en blodtapning, hvis man er bloddonor i en blodbank. Urin: Der vil blive taget ca 270 ml i alt. (24 besøg x 10ml = 240 ml + 30 ml) for at sikre at du ikke udskiller AAV5 ( kuverten ), se nedenfor. Prøverne anført nedenfor vil kun tages i den periode, hvor du udskiller AAV5 ( kuverten ) fra forsøgsmedicinen. Dette vil højst sandsynligt være til og med uge 14 (3 måneder) efter indgift af forsøgsmedicinen Urin: Totalt 15 besøg x 2ml = 30 ml (Dette er i tillæg til den mængde, der er beskrevet ovenfor) Spyt: 2 ml indsamles per besøg, totalt 15 besøg x 2 ml = 30 ml Næsesekret: Ingen volumen kan angives for dette, 2 podninger (1 per næsebor) tages per gang, totalt 15 besøg og 30 podninger Afføring: 2 gram indsamles per besøg, totalt 7 besøg x 2 gram = 14 gram. Sæd: 1 ml indsamles per besøg, total 7 besøg x 1 ml = 7 ml Vi vil gerne indsamle ekstra blodprøver fra dig til opbevaring med henblik på fremtidig forskning. Denne ekstra prøveindsamling er frivillig og vil kun blive gennemført, hvis du specifikt giver dit samtykke til det på en særskilt samtykkeformular (Tillæg 2) Alle prøverne må kun anvendes til det formål som du har givet dit samtykke til. Hvis der tilføjes yderligere analyser, vil du blive spurgt igen, og en ny ansøgning vil blive sendt til Den Nationale Videnskabsetiske Komité. Risici og bivirkninger Enhver eksperimentel behandling indebærer potentielle risici, og der vil blive gjort mest muligt for at reducere disse risici. Der kan være andre bivirkninger eller risici forbundet med dette forsøgslægemiddel, som endnu ikke er kendte, selvom tidligere forsøg med både AAV5 og hfix-genet hver for sig er vurderet sikre. Din forsøgslæge vil studere resultaterne af dine prøver nøje for eventuelle tegn på ændringer. Dette er det første forsøg, hvor man afprøver AAV5-hFIX på mennesker. Derfor vil infusionen blive givet på vores fase 1-enhed, hvor der er den nødvendige og krævede kapacitet til netop dette, og hvor den nøje overvågning af dig er mulig. Lægemidlet er blevet afprøvet på dyr i højere doser end dem, der vil blive brugt i dette forsøg. Formålet med forsøget er at finde ud af, om AAV5-hFIX er sikkert at give til mennesker, og at indsamle informationer om virkningen. Begge doser, der gives i dette forsøg, er valgt således, at de forventes at være sikre, men også således at de forventes at resultere i,, at dine leverceller kan producere FIX efter infusionen af AAV5-hFIX (også i den laveste dosis). Hvis forsøget viser positive resultater, kan det være det første skridt mod at gøre dette produkt tilgængeligt for alle patienter med hæmofili B. De hyppige og regelmæssige kontrolbesøg i forsøgscentret er planlagt for at kunne overvåge din sikkerhed omhyggeligt. Der er nogle mulige risici/bivirkninger, som du kan få efter indgivelse af AAV5-hFIX: Der kan være risiko for bivirkninger forbundet med infusionen af AAV5-hFIX, for eksempel: Lokale reaktioner på infusionsstedet, irritation, kløe, rødmen. Kvalme, svimmelhed og hovedpine. Allergisk reaktion, nældefeber, stoppet næse, udslæt og alvorlig allergisk reaktion samt forhøjet kropstemperatur. Indtil dato er der imidlertid ikke indberettet nogen infusionsrelaterede bivirkninger i kliniske forskningsforsøg med AAV-genterapi, der er rettet mod leveren og på sammenlignelige dosisniveauer. Infusionen af AAV5-hFIX vil foregå under indlæggelse på hospital, og du vil blive kontrolleret hyppigt i op til 24 timer efter infusionen. CT-AMT _Main ICF_V04DNK_1.1_25 May 2015_DNK_DOSING FRANKFURT Page 5 of 9

7 Intravenøs indgivelse af AAV5-hFIX kan føre til forhøjede værdier af leverenzymer. Betændte eller beskadigede leverceller udskiller større mængde celleenzymer end normalt, og det kan føre til forhøjede niveauer i blodprøver. I et tidligere forsøg, hvor man anvendte en anden, men næsten tilsvarende virus-kuvert til at transportere hfix-genet ind i levercellerne, har det vist sig, at hvis der opstår forhøjede niveauer af leverenzymer, normaliseres de hurtigt igen efter midlertidig behandling med kortikosteroider (binyrebarkhormon). Du vil blive kontrolleret regelmæssigt for forekomst af forhøjede niveauer af leverenzymer, og om nødvendigt vil der blive iværksat behandling med kortikosteroider. Efter den intravenøse infusion fordeles AAV5-vektoren rundt i hele din krop, og kan på denne måde komme ind i andre celler end levercellerne. AAV5-hFIX er opbygget på en måde, så spredning af hfix undgås i andre celler end levercellerne. Studier har vist, at små mængder vektor-dna kan forekomme i spyt og urin i et begrænset tidsrum. Da vektoren ikke kan kopiere sig selv, spredes den ikke i miljøet, og der er ingen risiko for dig eller din familie. Du vil regelmæssigt blive kontrolleret for fund af vektor-dna i urin, blod, spyt, næsesekret, sæd og afføring. (Læs mere under næste afsnit, Frugtbarhed ) Der er risiko for, at dit immunsystem allerede har antistoffer mod AAV5-vektoren den kuvert, der bruges i forsøget. Et antistof er et protein, der fremstilles af kroppens immunsystem, når det opdager stoffer, der er ukendte. Disse antistoffer kan neutralisere virkningen af AAV5-hFIX. Eventuelle eksisterende antistoffer mod AAV5 vil blive målt ved screeningsbesøget. Hvis du har antistoffer mod AAV5, vil du ikke kunne opfylde kravene til deltagelse i forsøget. Der er desuden risiko for, at din krop udvikler antistoffer mod AAV5-vektoren efter din infusion af AAV5-hFIX, samt risiko for, at disse antistoffer ikke forsvinder. Dette vil sandsynligvis ikke have nogen betydning for virkningen af indgivelsen af AAV5-hFIX. Det kan imidlertid forhindre, at du i fremtiden får en behandling, hvor AAV5-vektoren bruges, da disse antistoffer kan udvikle sig til at neutralisere eventuelle nye AAV5-vektorer, der gives ved en infusion. Selvom det ikke er observeret i forsøg med lignende produkter, er der en teoretisk risiko for, at dit immunsystem vil udvikle antistoffer mod den udtrykte faktor IX (FIX). Disse antistoffer kan udvikle sig, så de neutraliserer virkningen af FIX. Hvis det sker, vil du ikke opnå nogen fordel af det FIX, din lever producerer, og du vil muligvis også have behov for højere doser FIX for at forebygge blødningsepisoder. Afhængigt af mængden af antistoffer kan de blive betegnet hæmmere/inhibitorer, og i værste tilfælde vil du få behov for anden behandling end FIX til dine blødningsepisoder. Dette inhibitor-fænomen kan også forekomme, hvis du behandles med almindelig erstatningsbehandling med FIX, og er ikke kun gældende for genterapi. Da AAV5-hFIX ikke tidligere er blevet afprøvet på mennesker, ved man aktuelt ikke, om der kan udvikles hæmmere, eller om disse i givet fald vil neutralisere erstatningsbehandlingen med FIX. Du vil blive kontrolleret regelmæssigt for udvikling af antistoffer, inklusiv inhibitor. Hvis du afbryder din erstatningsbehandling for hurtigt efter behandlingen med AAV5-hFIX, er der risiko for blødninger. For at nedsætte risikoen for blødninger i det tidlige forløb af forsøget benytter man en metode med nedtrapning, når din forebyggende erstatningsbehandling med FIX skal reduceres og afbrydes helt. Desuden vil dine niveauer af FIX-koncentration blive overvåget nøje, inden din forebyggende erstatningsbehandling med FIX afbrydes. Desuden overvåges du nøje i 5 år efter infusionen af AAV5-hFIX, og om nødvendigt vil din læge genstarte din forebyggende erstatningsbehandling med FIX. Tidligere forsøg med lignende AAV-vektorer og det identiske hfix-gen har vist, at der kan opnås stabilt og årelangt udtryk af FIX. Den tid, kræfter og energi, der kræves for at rejse til Frankfurt am Main, i Tyskland til behandling kan være en ulempe for dig. Der er kun få oplysninger om de langsigtede bivirkninger af AAV5-hFIX. AAV-vektorer er blevet anvendt til flere kliniske genterapiforsøg. Generelt anses gruppen af AAV-vektorer for at være sikker. For nylig har den Europæiske Health Care Authority godkendt den første AAV1 baseret genterapi til behandling af patienter. I et andet genterapiforsøg med det samme gen, overført i en anden type vektor, er patienter blevet fulgt i over 3 år efter afsluttet projekt og der er ikke rapporteret sene bivirkninger af behandlingen. Udover de bivirkninger, der kan opstå efter indgivelse af forsøgslægemidlet, er der andre, generelle risici forbundet med at deltage i dette forsøg: Når der indsamles en blodprøve fra en vene, er der risiko for blå mærker på stedet, ømhed og eventuelt blødning. Sommetider bliver man svimmel eller besvimer i kort tid CT-AMT _Main ICF_V04DNK_1.1_25 May 2015_DNK_DOSING FRANKFURT Page 6 of 9

8 grundet det psykiske ubehag ved blodprøvetagning. Der er en lille risiko for infektion i huden hvor du bliver stukket, men denne risiko er ikke højere, end den risiko du selv måtte have observeret ved anvendelse af faktormedicin. Frugtbarhed Det kræves, at du under forsøget bruger kondom, når du har sex. Det gælder i perioden fra din infusion af AAV5-hFIX, og indtil der ikke længere er nogen tegn på AAV5 i din sæd. Der skal være bevis for fravær af vektoren AAV5 i analyserne af mindst tre indsamlede sædprøver i træk. Forskning i dyr har vist tilstedeværelse af vektor-dna i sæden i flere uger efter administration af AAV5- hfix. Hvad det præcist betyder for mennesker er ukendt. Eventuelle graviditeter skal omgående indberettes til din læge, og i disse tilfælde, vil vi overvåge din partner for tilstedevær af AAV5 i hendes blod, og indsamle informationer om fosterets udvikling under graviditeten og om barnet op til 1 år efter fødslen. I tilfælde af graviditet vil vi bede dig og din partner om at give jeres samtykke til, at vi indsamler denne type oplysninger. Mulige fordele Der er ingen garanti for, at du vil få direkte fordele af dette forsøg. I andre forsøg med hfix har behandlingen, som anført, vist at kunne øge koncentrationen af FIX i blodet. Med de valgte to doseringstrin forventes effekten af AAV5-hFIX at være en stigning i FIX-niveau i blodet på 0-10%, således at man går fra at være svær eller moderat svær bløder til at være mild bløder. Uanset effekten kan den viden, man opnår under forsøget, muligvis bidrage til en bedre forståelse af din sygdom. Ser man bort fra enhver individuel fordel, vil dette forsøg muligvis kunne bidrage med information, som vil tillade brugen af denne behandling i fremtiden til patienter med hæmofili B. Andre behandlingsmuligheder Det er vigtigt, at du diskuterer andre eksisterende behandlinger for hæmofili B med din læge. Hvis du vælger ikke at deltage i dette forsøg, vil du naturligvis få tilbudt den tilgængelige relevante behandling efter danske retningslinjer. Du vil få oplysninger om disse behandlinger, inden du beslutter dig for, om du vil deltage i forsøget. Frivillig deltagelse Det er frivilligt at deltage i forsøget, og du kan når som helst afbryde din medvirken i forsøget uden forklaring. Din beslutning påvirker ikke din fortsatte behandling eller øvrige rettigheder i det danske sundhedsvæsen. Det er vigtigt at du kontakter din forsøgslæge og meddeler, hvis du vil afbryde forsøget. Hvis du afbryder forsøget, ophører den fortsatte indsamling af dine oplysninger, men de oplysninger, som allerede er blevet indsamlet, vil dog fortsat blive benyttet og bearbejdet. Din deltagelse kan ligeledes afbrydes uden dit samtykke, hvis din læge mener, at det er i din egen interesse. Sponsorfirmaet, uniqure biopharma B.V, kan ligeledes på et hvert tidspunkt stoppe denne undersøgelse. Som forsøgsdeltager vil du blive informeret om årsagen til en eventuel afbrydelse af din deltagelse. Efter forsøget er afsluttet Når dette forsøg er afsluttet, vil forsøgslægen sørge for, at du modtager relevant sygdomsbehandling. Når resultaterne af forsøget er klar, vil forsøgslægen udlevere et resumé af resultaterne skrevet i dansk lægmandssprog til dig. Det kan tage nogen tid inden resultaterne bliver klar. Forsikring Hvis du bliver udsat for en skade som følge af din deltagelse i dette forsøg, er du forsikret i henhold til dansk lov mod skader, som kan opstå på grund af din deltagelse i forsøget. Forsikringen dækker ikke en naturlig forværring af den sygdom, du allerede har. Herudover har det lægemiddelfirma, der har taget initiativet til projektet (uniqure biopharma B.V.) tegnet en separat forsikring som gælder for skader, der er identificeret under undersøgelsen eller inden for fire år efter afslutningen af undersøgelsen. Forsikringen dækker skader op til et maksimumbeløb på kr per deltager og højst kr for projektet som helhed. Forsikringen dækker ikke skader, der ville have gjort sig gældende, hvis du ikke havde deltaget i undersøgelsen. Hvis du føler at du har lidt skader, vil din læge drøfte dette med dig. CT-AMT _Main ICF_V04DNK_1.1_25 May 2015_DNK_DOSING FRANKFURT Page 7 of 9

9 Oplysninger om økonomiske forhold uniqure betaler en godtgørelse til forsøgscentrene/hæmofilicentrene for deres omkostninger i forbindelse med forsøget, ca. kr som et engangsbeløb til opstart og ca. kr pr.. deltager, som har gennemført samtlige besøg i forsøget. Den enkelte læge eller sygeplejerske, der arbejder med forsøget, er ikke særskilt aflønnet af uniqure. I godtgørelsen indgår alle udgifter i forbindelse med forsøget, såsom arbejdstid for personale, patientomkostninger, administrative udgifter, arkivering, gennemførelse af undersøgelser og afslutning af forsøget. Klinikken har ikke økonomiske forpligtelser eller interesser involveret i firmaet uniqure. uniqure leverer forsøgslægemidlet vederlagsfrit; dvs. medicinen er gratis for dig og hæmofilicentret. Du vil ikke modtage nogen økonomisk kompensation for at deltage i undersøgelsen. Du vil få refunderet alle dine udgifter til transport og parkering samt eventuelle måltider og hotelophold. Håndtering af data og fortrolighed De data, som indsamles i forbindelse med forsøget, bliver indført i skemaer, specielt til brug i dette forsøg. Alle dine personlige informationer (for eksempel dit navn, fødselsdato, adresse, detaljer om dine sygdomstilstande) vil holdes fortrolige. De data, som indhentes som en del af forsøget, er kodet. Kodning af data betyder, at dine personlige identificerende karakteristika vil blive erstattet af et nummer. Kun de informationer, der er nødvendige for at opfylde de videnskabelige formål, vil blive indsamlet. Databehandling foretages uden nogen forbindelse til den enkelte person. Afkodningsnøglen opbevares af den ansvarlige forsøgslæge. Data er beskyttet mod ubemyndiget adgang. Dit navn eller andre informationer, som kan identificere dig, vil ikke anvendes i nogen rapporter eller artikler, hvori forsøgsresultaterne fremlægges. De regler, der gælder for behandling af personoplysninger og datasikkerhed, vil blive respekteret. Kun autoriserede personer fra lægemiddelfirmaet eller deres repræsentanter, monitor, Videnskabsetiske Komité, Datatilsynet og/eller Sundhedsstyrelsen får adgang til din journal. Myndighederne har adgang til oplysningerne under forsøget i 10 år efter forsøget. Denne adgang er nødvendig for at sikre, at data er korrekt registrerede. Med din underskrift på det informerede samtykke giver du ovennævnte personer adgang til dine data fra dette forsøg, og du giver tilladelse til, at de kodede data og prøverne også sendes til lande uden for EU, herunder USA, hvor lovgivningen om beskyttelse af oplysninger kan være mindre strenge end i Danmark og Tyskland. Alle involverede personer vil være omfattet af tavshedspligt. Anonymiserede data vil blive indsamlet og bearbejdet elektronisk eller på anden vis af uniqure biopharma B.V. og videregivet til myndighederne med henblik på registrering eller markedsføring. Data fra dette forsøg kan blive brugt til at opnå godkendelse fra autoriserede myndigheder til senere at markedsføre forsøgslægemidlet. De kan også blive brugt til andre analyser af data, der er forbundet med dette projekt, til udarbejdelse af fremtidige forskningsprojekter, til publikationer i lægevidenskabelige tidsskrifter eller videnskabelige redegørelser. Data, der indsamles i dette forsøg, kan blive videregivet i anonymiseret form til associerede forskere eller kontraktparter, der arbejder for sponsor, eller til myndighederne i lande, hvor lovgivningen ikke giver samme beskyttelse af personlige oplysninger som i dit land. I sådanne tilfælde vil uniqure træffe alle rimelige foranstaltninger til beskyttelse af dine personlige oplysninger og til, at informationer om dit helbred behandles fortroligt, som beskrevet ovenfor. Yderligere information Du opfordres til at stille spørgsmål om forsøget på et hvilket som helst tidspunkt under forsøget. Kontakt venligst den læge, der har ansvaret for dette forsøg, hvis du oplever bivirkninger eller hvis du har andre spørgsmål: Læge: Telefon: Sygeplejerske: Telefon: CT-AMT _Main ICF_V04DNK_1.1_25 May 2015_DNK_DOSING FRANKFURT Page 8 of 9

10 Informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt Et åbent, ikke-kontrolleret, enkeltdosis fase I/II-multicenterforsøg med stigende dosis til undersøgelse af en adeno-associeret viral vektor indeholdende et kodon-optimeret humant faktor IX-gen (AAV5-hFIX), der indgives til voksne patienter med svær eller moderat svær hæmofili B Erklæring fra forsøgspersonen: Jeg har fået skriftlig og mundtlig information, og jeg ved tilstrækkeligt om formål, metoder, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage. Jeg har fået tilstrækkelig tid til at overveje min deltagelse. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg ved, at jeg bliver nødt til at rejse til Frankfurt am Main,Tyskland, for at doseres med AAV5-hFIX, og er blevet gjort bekendt med alle risici og byrder, som denne rejse kan forårsage mig. Jeg er enig i, at relevante medicinske data overføres til den behandlende læge i Frankfurt, Tyskland fortroligt, således at han / hun er bevidst om min sygehistorie. Jeg har fået en kopi af dette samtykke samt en kopi af den skriftlige information om forsøget til eget brug. Forsøgspersonens navn (blokbogstaver) Forsøgspersonens underskrift Dato Skulle nogen væsentlige nye oplysninger om dit helbred være kommet frem i løbet af undersøgelsen, vil du blive informeret om dette. Vil du frabede dig information om nye væsentlige helbredsoplysninger, som kan komme frem i forskningsprojektet, bedes du markere her: (sæt X) Ønsker du at blive informeret om forsøgets resultater samt eventuelle konsekvenser for dig? Ja (sæt X) Nej ( sæt X ) Erklæring fra den ansvarlige læge: Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget og har haft mulighed for at stille spørgsmål. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i forsøget. Den ansvarlige læges navn: Underskrift Dato Husk: En kopi af denne informerede samtykkeformular skal udleveres til patienten CT-AMT _Main ICF_V04DNK_1.1_25 May 2015_DNK_DOSING FRANKFURT Page 9 of 9

11 . FULDMAGTSERKLÆRING Et åbent, ikke-kontrolleret, enkeltdosis fase I/II-multicenterforsøg med stigende dosis til undersøgelse af en adeno-associeret viral vektor indeholdende et kodon-optimeret humant faktor IX-gen (AAV5-hFIX), der indgives til voksne patienter med svær eller moderat svær hæmofili B Jeg er informeret om og giver fuldmagt til, at udenlandske myndigheder kan indhente relevante informationer fra min patientjournal i forbindelse med det aktuelle projekt. Jeg forstår, at denne adgang er nødvendig i forbindelse med inspektion af forsøget. Fuldmagten er gældende under forsøget og i 10 år efter fuldførelsen af forsøget så det kan kontrolleres, om forsøget udføres korrekt og efter gældende regler. I overensstemmelse med de nuværende lovgivningsmæssige rammer for kliniske forsøg med genterapi gemmes nogle data i 30 år efter forsøgets afslutning af hensyn til sporbarhed. Fuldmagten kan trækkes tilbage når som helst. Forsøgspersonens underskrift Dato Forsøgspersonens navn (blokbogstaver) CT-AMT _Power of Attorney_V04DNK_1.1_25May2015_DNK Side 1 af 1

12 Protocol: CT-AMT TILLÆG 1 Informeret samtykke till yderligere blodprøveindsamling med henblik på analyser af gensekventering af FIX-genmutation. Et åbent, ikke-kontrolleret, enkeltdosis fase I/II-multicenterforsøg med stigende dosis til undersøgelse af en adeno-associeret viral vektor indeholdende et kodon-optimeret humant faktor IX-gen (AAV5-hFIX), der indgives til voksne patienter med svær eller moderat svær hæmofili B Der vil blive indsamlet tilgængelig information om din FIX-genmutation. Hvis der ikke er nogen information om din FIX-genmutation til rådighed, vil der blive taget en ekstra blodprøve vid screeningbesøg eller på et senere tidspunkt under din deltagelse i forsøget. Dette sker for at lave analyser af gensekventeringen. Denne del er frivilligt. Med min underskrift herunder bekræfter jeg, at: - I det tilfælde, at der ikke findes oplysninger om min FIX-genmutation, accepterer jeg, at der indsamles en ekstra blodprøve (8.6 ml) til analyser af gensekventeringen. - Jeg har fået gennemgået formålet med denne ekstra blodprøveindsamling og har haft lejlighed til at stille spørgsmål, og mine spørgsmål er blevet besvaret tilfredsstillende. - Jeg har haft tid til at træffe en beslutning. - Jeg er indforstået med, at denne ekstra blodprøveindsamling med henblik på analyser af gensekventeringen af FIX-genmutation er helt frivillig. Det betyder, at jeg stadig kan deltage i forsøget, selvom jeg ikke ønsker, at der indsamles blodprøver til dette formål. Desuden vil det ikke være nødvendigt, at jeg trækker mig ud af forsøget, hvis jeg på et senere tidspunkt trækker mit samtykke til denne ekstra prøveindsamling tilbage. - Jeg er indforstået med, at disse ekstra blodprøver vil blive opbevaret i op til 1 år efter forsøgets afslutning med henblik på yderligere analyser efter behov, inden prøverne destrueres. - Jeg er indforstået med, at hvis jeg trækker mit samtykke tilbage, kan jeg ikke trække mit samtykke til anvendelse af resultater, der allerede indhentet fra tidligere indsamlede prøver, tilbage. Forsøgspersonens underskrift Dato Forsøgspersonens navn (blokbogstaver) Jeg bekræfter, at jeg har forklaret formålet og proceduren med denne indsamling af blodprøver til gensekventeringen af FIX-genmutation. Patienten har fået udleveret en kopi af informationsdokumentet og den underskrevne samtykkeformular. Den ansvarlige læges navn: Underskrift Dato Husk: En kopi af denne informerede samtykkeformular skal udleveres til patienten. CT-AMT _Appendix 1_FIX gene sequencing_v04dnk_1.0_10apr2015_dnk Side 1 af 1

13 TILLÆG 2 (side 1 af 2) Informeret samtykke til ekstra blodprøveindsamling med henblik på fremtidig hæmofili B forskning. Et åbent, ikke-kontrolleret, enkeltdosis fase I/II-multicenterforsøg med stigende dosis til undersøgelse af en adeno-associeret viral vektor indeholdende et kodon-optimeret humant faktor IX-gen (AAV5-hFIX), der indgives til voksne patienter med svær eller moderat svær hæmofili B Som nævnt i deltagerinformationen versions dato 10 Jun 2015 (Main ICF_ V04DNK_1.1) vil vi gerne indsamle ekstra blodprøver fra dig til opbevaring med henblik på fremtidig forskning af hæmofili B. Årsagen er, at dette er det første kliniske forskningsforsøg med genterapi med AAV5-hFIX til patienter med hæmofili B. Efterhånden som der indsamles flere oplysninger under forsøget, vil vores forskere fortsætte med at bruge disse oplysninger til at opnå en bedre forståelse af sygdommen og af virkningen af AAV5-hFIX. Under forsøgets forløb på fem år kan der blive nye metoder til for eksempel analyse af blod tilgængelige, og de gemte blodprøver vil så blive brugt til disse test og analyser. Hvis du accepterer at afgive disse ekstra blodprøver, vil der blive indsamlet yderligere 6 blodprøver (i alt 60 ml) som angivet i nedenstående tabel, taget på forskellige tidspunkter: Besøg # Totalmængde indsamlet 1 10 ml En yderligere prøve ved screeningsbesøget 2 10 ml Ved starten af besøget (dvs. før din AAV5-hFIX infusion) 7 10 ml 5. uge efter din AAV5-hFIX infusion ml 10. uge efter din AAV5-hFIX infusion ml 26. uge efter din AAV5-hFIX infusion ml 52. uge efter din AAV5-hFIX infusion Disse prøver sendes til uniqure og/eller et laboratorium i Holland, der arbejder for uniqure, hvor prøverne opbevares og bruges til medicinsk forskning, indtil der ikke er mere prøvemateriale tilbage. Når materialet befinder sig i Holland, er det underlagt Hollandsk lovgivning. Prøverne vil blive opbevaret under anvendelse af den unikke forsøgskode og vil ikke vise nogen af dine fortrolige oplysninger på etiketten. Disse ekstra 6 blodprøver vil kun blive indsamlet, hvis du specifikt bekræfter, at du har forstået informationerne på denne formular vedrørende ekstra blodprøveindsamling til anvendelse i forbindelse med fremtidig forskning, og hvis du specifikt giver dit samtykke til denne ekstra blodprøveindsamling ved at underskrive denne separate informerede samtykkeformular. Den ekstra prøveindsamling til fremtidig medicinsk forskning er helt frivillig, og det betyder, at du stadig kan deltage i forsøget, selvom du ikke ønsker at få indsamlet blodprøver til dette formål. Desuden vil det ikke være nødvendigt, at du trækker dig ud af forsøget, hvis du på et senere tidspunkt trækker dit samtykke til denne ekstra prøveindsamling tilbage. Du kan når som helst ændre mening om din tilladelse til den ekstra prøveindsamling. Hvis du ønsker at trække dit samtykke til prøveindsamling og/eller opbevaring til fremtidig forskning tilbage, bedes du informere Peter Kampmann, som vil kontakte uniqure. Hvis nogle af prøverne allerede er blevet analyseret, vil det normalt ikke være muligt at trække samtykket til anvendelse af allerede indhentede analyseresultater tilbage. Dine biologiske prøver vil blive opbevaret anonymt, og din identitet vil kontinuerligt være beskyttet. Dine biologiske prøver kan kun identificeres ved hjælp af en kode, og der vil være foranstaltet procedurer, som bevarer disse koder fortroligt. CT-AMT _Appendix 2_Future research_v04dnk_1.2_10jun2015_dnk Side 1 af 2

14 TILLÆG 2 (side 2 af 2) Informeret samtykke til ekstra blodprøveindsamling med henblik på fremtidig hæmofili B forskning. Et åbent, ikke-kontrolleret, enkeltdosis fase I/II-multicenterforsøg med stigende dosis til undersøgelse af en adeno-associeret viral vektor indeholdende et kodon-optimeret humant faktor IX-gen (AAV5-hFIX), der indgives til voksne patienter med svær eller moderat svær hæmofili B Med min underskrift herunder bekræfter jeg, at: - Jeg har læst og forstået informationerne i deltagerinformation versions dato 10 Jun 2015 (Main ICF_ V04DNK_1.1) Tillæg 2 vedrørende ekstra blodprøveindsamling med henblik på fremtidig forskning. - Jeg har fået gennemgået dette og har haft lejlighed til at stille spørgsmål, og mine spørgsmål er blevet besvaret tilfredsstillende. - Jeg har haft tid til at træffe en beslutning. - Jeg er indforstået med, at denne blodprøveindsamling med henblik på fremtidig hæmofili B forskning er helt frivillig. Det betyder, at jeg stadig kan deltage i forsøget, selvom jeg ikke ønsker, at der indsamles blodprøver til dette formål. Desuden vil det ikke være nødvendigt, at jeg trækker mig ud af forsøget, hvis jeg på et senere tidspunkt trækker mit samtykke til denne ekstra blodprøveindsamling tilbage. - Jeg accepterer, at der indsamles yderligere 6 blodprøver fra mig på de oplyste tidspunkter. - Jeg accepterer, at mine biologiske prøver sendes til forsøgets sponsor og/eller et laboratorium i Holland, der arbejder for sponsor, og at de der opbevares anonymt med henblik på fremtidig forskning. - Jeg accepterer, at mine biologiske prøver kan blive brugt til fremtidig forskning, indtil der ikke er mere prøvemateriale tilbage. - Jeg er indforstået med, at hvis jeg trækker mit samtykke til ekstra prøveindsamling og/eller opbevaring af mine prøver til fremtidig hæmofili B forskning tilbage, kan jeg ikke trække mit samtykke til anvendelse af analyseresultater, der allerede er indhentet fra tidligere indsamlede prøver, tilbage. Forsøgspersonens underskrift Dato Forsøgspersonens navn (blokbogstaver) Jeg bekræfter, at jeg har forklaret beskaffenheden af og formålet med denne indsamling af blodprøver til fremtidig hæmofili B forskning. Patienten har fået udleveret en kopi af informationsdokumentet og den underskrevne samtykkeformular. Den ansvarlige læges navn: Underskrift Dato Husk: En kopi af denne informerede samtykkeformular skal udleveres til patienten. CT-AMT _Appendix 2_Future research_v04dnk_1.2_10jun2015_dnk Side 2 af 2

15 Forsøgspersoners rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt Som deltager i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt skal du vide at: Din deltagelse i forskningsprojektet er helt frivillig og kun kan ske efter, at du har fået både skriftlig og mundtlig information om forskningsprojektet og underskrevet samtykkeerklæringen Du til enhver tid mundtligt, skriftligt eller ved anden klar tilkendegivelse kan trække dit samtykke til deltagelse tilbage og udtræde af forskningsprojektet. Såfremt du trækker dit samtykke tilbage påvirker dette ikke din ret til nuværende eller fremtidig behandling eller andre rettigheder, som du måtte have Du har ret til at tage et familiemedlem, en ven eller en bekendt med til informationssamtalen Du har ret til betænkningstid, før du underskriver samtykkeerklæringen Oplysninger om dine helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om dig, som fremkommer i forbindelse med forskningsprojektet, er omfattet af tavshedspligt Opbevaring af oplysninger om dig, herunder oplysninger i dine blodprøver og væv, sker efter reglerne i lov om behandling af personoplysninger og sundhedsloven Der er mulighed for at få aktindsigt i forsøgsprotokoller efter offentlighedslovens bestemmelser. Det vil sige, at du kan få adgang til at se alle papirer vedrørende din deltagelse i forsøget, bortset fra de dele, som indeholder forretningshemmeligheder eller fortrolige oplysninger om andre Der er mulighed for at klage og få erstatning efter reglerne i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. Hvis der under forsøget skulle opstå en skade kan du henvende dig til Patienterstatningen, se nærmere på Dette tillæg er udarbejdet af det videnskabsetiske komitésystem og kan vedhæftes den skriftlige information om det sundhedsvidenskabelige forskningsprojekt. Spørgsmål til et konkret projekt skal rettes til projektets forsøgsansvarlige. Generelle spørgsmål til forsøgspersoners rettigheder kan rettes til den komité, som har godkendt projektet. De Videnskabsetiske Komiteer for Region Hovedstaden (6 komiteer) Tlf vek@regionh.dk Hjemmeside: Den Videnskabsetiske Komité for Region Sjælland Tlf / RH-komite@regionsjaelland.dk Hjemmeside: videnskabsetisk-komite De Videnskabsetiske Komiteer for Region Syddanmark (2 komiteer) Tlf / / / komite@rsyd.dk Hjemmeside: komite De Videnskabsetiske Komiteer for Region Midtjylland (2 komiteer) Tlf / / komite@rm.dk Hjemmeside: Den Videnskabsetiske Komité for Region Nordjylland Tlf vek@rn.dk Hjemmeside: Den Nationale Videnskabsetiske Komité Tlf.: dketik@dketik.dk Hjemmeside: Revideret august 2014