Birte Glenthøj Overlæge, Dr.Med. Psykiatrisk afd. E Bispebjerg Hospital

Transkript

1 Medikamentel behandling af skizofreni: Akut- og vedligeholdelsesbehandling samt indikationer og bivirkninger Kursus 2003 Institut for Rationel Farmakoterapi Birte Glenthøj Overlæge, Dr.Med. Psykiatrisk afd. E Bispebjerg Hospital

2 Diagnostiske kriterier for skizofreni: ICD-10 F20 I II III 1. > 1 første rangs symptom 2. Vedvarende bizarre vrangforestillinger 3. > 2 af følgende: Vedvarende hallucinationer med vrangforestillinger uden affektivt indhold Sproglige tankeforstyrrelser Kataton adfærd Negative symptomer Varighed > 1 måned Udelukkes: 1. Primær affektiv sindslidelse 2. Organisk ætiologi

3 Skizofrene første-rangs rangs-symptomersymptomer i Tankepåvirkningsoplevelser: Styringsoplevelser: Trejde-persons hørelseshallucinationer: henhold til ICD-10 Legemlige påvirkningsoplevelser Vrangagtige sansningsoplevelser Tanke-fradrag Tanke-påføring Tanke-udspredning Tanke-hørlighed Påførte handlinger Påførte viljeimpulser Påførte følelser Kommenterende stemmer Diskuterende stemmer

4 Negative symptomer i henhold til ICD-10 Træghed Sløvhed Affekt-affladning Initiativløshed Passivitet Sprogfattigdom Kontakt-forringelse Manglende fremdrift eller interesser Tom eller formålsløs adfærd Indsynken i sig selv Social tilbagetrækning eller ensomhedssøgen

5 Differentialdiagnoser til skizofreni Organisk betingede akutte psykoser Skizotypisk sindslidelse (F21) Paranoide psykoser (F22) Akutte og forbigående psykoser(f23) Skizo-affektive psykoser (F25) Affektive psykoser Andre ikke-organiske psykoser (F28 og F29): Psykotiske tilstande, der ikke opfylder kriterierne for de foranstående tilstande Birte Glenthøj 2003

6 Symptomer ved skizofreni Positive psykotiske symptomer: f.eks. vrangforestillinger og hallucinationer. Negative skizofrenisymptomer: f.eks. passivitet og kontaktforringelse. Kognitive forstyrrelser Kognitive forstyrrelser Birte Glenthøj 2003

7 Kognitive forstyrrelser ved skizofreni Den tidlige informationsbearbejdning: Sensorisk gating Opmærksomhedsfunktion Højere kognitive funktioner: Arbejdshukommelse Eksekutive funktioner Reaktionstid Indlæring Birte Glenthøj 2003

8 The significance of information-processing abnormalities (from Braff 1992) Psychiatric Symptoms Cognition & Neuropsykological Function Attention & Information-Processing Psychophysiological Function Neurotransmitter Function Neuroanatomy

9 Informations-bearbejdningsforstyrrelser hos skizofrene patienter Tilstede fra første episode Relateret til ændringer i hjernens anatomi Relateret til nedsat evne til at aktivere specifikke hjerneregioner (fmri, PET, SPECT) Relateret til forskellige forstyrrelser i hjernens signalstofsystemer stemer Lignende ændringer ses hos mange slægtninge afhængig af det genetiske sammenfald Forudsiger risikoen for fortsat skrumpning af hjernen Af betydning for den funktionelle og sociale prognose Birte Glenthøj 2003

10 Betingelser for optimal behandling af symptomer ved skizofreni Kendskab til de biologiske og neuropsykologiske forstyrrelser ved skizofreni - og hos den enkelte patient Kendskab til psykofarmakas påvirkning af de biologiske og neuropsykologiske processer i hjernen, vi ønsker at påvirke med behandlingen Birte Glenthøj 2003

11 Transmitter disturbances in schizophrenia DA: The most robust clinical finding is increased responsiveness of the subcortical DA system (Lieberman, Laruelle, Glenthøj et al., ect.) EAA: The studies do point to a meaning of glutamatergic dysregulation for development of information-processing disturbances Birte Glenthøj 2003

12 Virkningsmekanismer: Typiske antipsykotika Blokade af ca. 65% af hjernens dopamin D2-receptorer, resulterer i: Øget sensorisk gating /beskyttelse mod mange samtidige stimuli. Psykiske bivirkninger. EPS Bivirkninger fra andre receptorsystemer Bivirkninger fra andre receptorsystemer Birte Glenthøj 2003

13 Virkningsmekanismer atypiske antipsykotika Birte Glenthøj 2003 Præparat Risperidon K off D 2 -? 5-HT 2A > D 2 Ja Limbisk selektivt + ACH/ Histamin -/- Ziprasidon (+)? Ja +(+)? -/- Olanzapin? Ja +/ Sertindol +? Ja + -/- Quetiapin + Ja +? (modstridende fund) +/

14 Før behandling overvejes Indikationer Kontraindikationer Tidligere respons på behandling Interaktioner Evt. nødvendige forundersøgelser Administrationsform og dosering Administrationsform og dosering Birte Glenthøj 2003

15 Antipsykotika modvirker Positive symptomer Stærk emotionalitet (angst og aggressivitet) Sekundære negative symptomer (atypiske) Primære negative symptomer? (atypiske) Aspekter af forstyrrelser i informationsbearbejdningen (atypiske, og for visse forstyrrelsers vedkommende formentlig også mindre doser af typiske antipsykotika) Birte Glenthøj 2003

16 Det ideelle antipsykotiske stof Effektivt imod: Positive symptomer Negative Symptomer Kognitive forstyrrelser Tilbagefald Birte Glenthøj 2003 Fri for bivirkninger: EPS Autonome bivirkninger Kognitive bivirkninger Vægtøgning Andre

17 Typiske antipsykotika Positive Symptomer 60%: Væsentlig forbedring 32% : Nogen forbedring Kognitive forstyrrelser og negative symptomer: Ingen eller beskeden effekt Tilbagefald: Seponering medfører tilbagefald hos 75% indenfor måneder Bivirkninger EPS: 50-75% Kognitive bivirkninger afhængigt af receptorprofil (DA, ACH og histaminerge receptors) Autonome bivirkninger ved højdosis og middeldosis præparater Birte Glenthøj 2003

18 Receptorbindingsprofiler: Typiske antipsykotika Birte Glenthøj 2003 Stofgruppe Lavdosis Middel dosis Højdosis Receptorbinding D HT 2A + α ACH - - Histamin - -

19 Bivirkninger Typiske Antipsykotika Birte Glenthøj 2003 Lav EPS Sedation Autonome Vægt dosis Middel dosis Høj dosis

20 Malignt neuroleptikasyndrom Birte Glenthøj 2003 Tilstanden vil i ca. 20% ende letalt, oftest pga. respirationsstop, op, kardiovaskulært kollaps eller myoglobulinæmi. Autonome forstyrrelser: temperaturforhøjelse, takykardi, labilt blod tryk, sveden, bevidst hedsændring: stupor - coma Ekstrapyramidale symptomer: parkinsonisme - dystoni Parakliniske fund: leukocytose, stærkt forhøjet CK, myoglobinuri Kan også ses ved behandling med atypiske antipsykotika, selv om hyppigheden formentlig er mindre. Specielt i forbindelse med clozapinbehandling er de ekstrapyramidale symptomer og CK stigningen mindre udtalte.

21 Antikolinergt syndrom Birte Glenthøj 2003 Agitation Restløshed Konfusion Forstyrrelser i korttidshukommelsen Dysarthri Myocloni Hallucinationer Delirium Kramper Takykardi Sløvt reagerende, dilaterede pupiller Sløret syn Varm, tør hud Tørre slimhinder TP forhøjelse Nedsatte tarmlyde Urinretention

22 Atypiske antipsykotika Birte Glenthøj 2003 Positive symptomer Som typiske eller bedre Negative symptomer Nogen effekt Kognitive forstyrrelser Effekt på visse forstyrrelser Depressive symptomer Nogen effekt Bivirkninger EPS: Få eller ingen, afhængigt af præparatet Kognitive: Få eller ingen Autonome: Afhænger af præparatet

23 Receptorbindingsprofiler: atypiske antipsykotika D 2 5-HT 2A α-1 ACH Histamin Amisulpirid* Risperidon Ziprasidon Clozapin +(+) + + Quetiapin + (+) + Olanzapin dskiller sig fra de øvrige ved selektiv dopaminbinding. Birte Glenthøj 2003

24 Bivirkninger: Atypiske antipsykotika * EPS dosisafhængige Birte Glenthøj 2003 Stof EPS Sedation Autonome Vægt Prolakt. Risp. * + +(+) + + Ziprasi. +* + +(+) 0 0 Quetiap Olanza. +* +(+) (+) 0 Clozap

25 Præparatvalg debutanter Birte Glenthøj 2003 Dominerende symptomer Positive symptomer i lettere eller middelsvær grad Positive symptomer i svær grad Negative symptomer Kognitive forstyrrelser Depressive symptomer Angst, uro og anspændthed Psykotisk uro: Se senere figur Præparatvalg Atypisk præparat i lave doser Atypisk præparat kombineret med benzodiazepin (evt. typisk i doser sv.t. 6 mg hal.) Atypisk præparat i lave doser Suppler med benzodiazepin (evt. højdosis antipsykotikum)

26 Præparatvalg ved tilbagefald Birte Glenthøj 2003 Identificer årsag og udarbejd resume over tidligere behandling Dårlig compliance God compliance Genstart beh. vejledt af tidligere response Fjern stressorer overvej øgning eller tillæg af benzodiazepin Utilfredsstillende effekt eller bivirkninger Skift præparat

27 Dosistitrering debuterende psykose Birte Glenthøj 2003 tart med mindste anbefalede dosis (ved svære symptomer optitreres over dage) Evaluer i mindst 2 uger (ved svære symptomer hyppigere) Ved utilfredsstillende effekt øges dosis med 25-50% Gentag evaluering x 1 ugentligt, øg om nødvendigt dosis

28 Agitation og uro: Peroral behandling Debutant/ukendt Agitation og uro: Peroral, kendt pt. Svær anspændthed: Samarbejder ikke * Akut delir Akutte psykotiske urotilstande Atypisk, lav- eller middeldosis stof Sv.t. haloperidol 6 mg* Dosis og præparatvalg afhænger af tidl. respons* Mikstur/smeltetabletter: Risp., olanz., typiske Injektion: typiske (evt. ziprasidon ved EPS) Ukendt: start m dosis sv.t. 5 mg hal* (sv.t. 10 mg peroralt) (ziprasidon 10 mg im)* Kendt pt.: Afhænger af tidl. Respons* NB! Akineton ved doser > 5 mg Behandlingen kan gentages efter 2 timer. Ved behov for > 20 mg hal/døgn: Kontakt bagvagt ECT Benzodiazepiner Clonazepam: 1-21 mg af gangen do do Birte Glenthøj 2003

29 Vedligeholdelsesbehandling Birte Glenthøj 2003 Patienter uden positive symptomer: Dosisreduktion på 20% hver 6. Måned til lavest mulige dosis. Risikoen for recidiv øges ved haloperidol doser < 4mg/dg (eller doser ækvipotente hermed). Der er stor individuel variation. Visse pt. Klarer sig med 2 mg/dg (Haloperidol).

30 Varighed af behandling Birte Glenthøj 2003 Debuterende skizofreni/kortvarig anamnese: Udtrapning påbegyndes ½ - 1 år efter symptomfrihed. Debuterende skizofreni/længerevarende symptomer/prodomalsymptomer: Langsom seponering påbegyndes tidligst efter 1 2 års symptomfrihed.

31 Varighed af behandling Birte Glenthøj 2003 Patienter med mere end 2 recidiver og effekt af behandling: Mindst 5 år.. Ved psykotiske episoder forbundet m selvdestruktiv eller aggressiv adfærd, eller ved gentagne psykotiske recidiver er varig behandling ofte indiceret (lavest mulige dosis).

32 Ældre patienter Birte Glenthøj 2003 Er mere følsomme overfor antipsykotikas effekt og bivirkninger pga.: Nedsat DA og Ach-aktivitet Nedsat udskillelse Evt. somatisk lidelse og polyfarmaci Evt. organisk hjerneskade Indikation for plasmamonitorering

33 Præparatvalg/Ældre Birte Glenthøj 2003 Præparater med antikolinerg effekt og antikolinergika almindeligvis kontraindicerede Dosis ca ¼, evt. administreret x 2/dg Haloperidol mg/dg Risperidon mg/dg Olanzapin mg/dg