Dermbio Årsrapport 2016

Transkript

1 Dermbio Årsrapport

2 Indholdsfortegnelse Dermbio Årsrapport Forord Databasens formål 4 2. Konklusioner og anbefalinger Konklusioner Anbefalinger 5 3. Baggrund Sygdomsområdet og behandlingen med de biologiske lægemidler Indikatorer Økonomi Styregruppen 8 4. Dataindsamling og datagrundlag Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm Datakvalitet Datagrundlag og datatæthed Ikke indikator-relaterede resultater Inklusionskriterier for start af første biologisk behandling Indikator relaterede resultater Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI <= PASI DLQI <= Benchmark-scoringer Alvorlige Bivirkninger (SAE) Appendiks Redaktører Publikationer Referencer vedr. PASI Ordliste 42 2

3 1. Forord Dermbio kan hermed præsentere årsrapporten for 2016 vedrørende danske patienter med psoriasis, som behandles med biologiske præparater. Summariske data vil omhandle hele perioden siden databasens start i april er et af de sidste år, hvor den biologiske behandling af psoriasis er domineret af behandlinger, hvis virkningsmekanisme er hæmning af tumor necrosis factor alpha (TNFα). Fremover tegner der sig et mere komplekst billede, idet der bliver indført en række nye præparater med anden virkningsmekanismer, heriblandt hæmmere af IL-17 og IL-12/23. Fremkomsten af nye biologiske præparater og af small molecules, samt introduktionen af biosimilære præparater, har gjort behandlingsområdet endnu mere komplekst og stiller samtidig større krav til monitorering af både behandlingseffekten og sikkerheden ved det enkelte produkt. Data for indeværende år afviger ikke meget fra de data, der er set igennem de foregående år, men viser en vedvarende kvalitetsforbedring og dokumenterer en bedre effekt af de biologiske behandlinger på psoriasis, siden databasens indførelse. Rapporten viser, at Dermbio er en velimplementeret database i dansk dermatologi, som leverer data direkte til den ansvarlige læge om effekten af behandlingen, således at der kan træffes rettidige beslutninger om evt. behandlingsskift (i henhold til gældende retningslinjer). Gennem samarbejde med internationale databaser vurderes behandlingsmålene at ligge på niveau med den internationale standard på området, uden at være begrænset af at skulle afvente resultater fra randomiserede undersøgelser. Endelig bidrager databasen med indsamling af bivirkningsdata og har indbygget et selvstændigt modul til indberetning. Denne årsrapport belyser, som de tidligere år, om indikationen for biologisk behandling af psoriasis stilles ens på de enkelte behandlingsenheder, hvilket er et afgørende element af den nationale kvalitetssikring. Der fokuseres derudover fortsat på kvaliteten af behandlingen på den enkelte enhed, dvs. besøgshyppigheden og mængden af data pr. besøg. I forbindelse med dette fokus blev der i andet halvår af 2016 igangsat en udviklingsproces for en ny udgave af Dermbio, som blev lanceret medio Flere videnskabelige projekter udspringer nu fra Dermbio, og data er både anvendt i forbindelse med Ph.D. og for medicinske forskningsårsstuderende. Dermbio arbejder stadig for internationalisering og er integreret i sammenslutningen af Europæiske databaser for psoriasis behandling, Psonet. Dermbio er den næststørste af databaserne i dette samarbejde målt på antal registrerede patienter. For en oversigt over publikationer se 7.2. Dermbio takker læger, sygeplejersker og sekretærer på landets afdelinger og i praksis for deres indsats, uden hvilken vi ikke havde nogen registrering. Rapportens resultater, konklusioner og anbefalinger har været drøftet i Dermbio Styregruppen, som har godkendt årsrapporten i sin indeværende form. 3

4 Endelig skal det bemærkes, at en kort ordliste er til rådighed i appendiks (se 7.4.) Mads Rasmussen Formand for Dermbios Styregruppe 1.1 Databasens formål At etablere en landsdækkende webbaseret database omfattende både hospitalsafdelinger og praktiserende speciallæger. At sikre en samlet viden inden for et nyt behandlingsområde, med vægt på behandlingsindikationer, bivirkninger og effekt. Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af dermatologisk psoriasis behandling med biologiske behandlinger, som skitseret af Sundhedsstyrelsen i Basis krav til Kvalitetssikringsdatabaser. At forbedre behandlingen inden for dette område, herunder sikre at behandlingsmålene i de nationale guidelines udarbejdet af Dansk Dermatologisk Selskab overholdes. 2. Konklusioner og anbefalinger 2.1. Konklusioner Årsrapporten fra Dermbio sætter som tidligere fokus på, om kriterier for indledning af biologisk behandling er opfyldt. 1 Samlet set finder vi, at guidelines er overholdt, og da datatæthed og kvalitet stadig fastholdes, er der nu god mulighed for at bedømme effekten af de biologiske behandlinger både på landsplan og på enhedsniveau. Følgende områder påkalder sig opmærksomhed: A. Vurderingen af behandlingseffekten er, til trods for tættere registrering stadig kompromitteret af at der er et antal patienter, der ikke er registreret med både PASI og DLQI ved baseline. B. Dermbio har hidtidigt opereret med årskontrol til sikring af at data var fyldestgørende indtastet og hvor man samtidig registrerede co-morbiditet inden for sygdomsgrupperne abusus alcoholica, hypercholesterolaemia, hypertensio art. (u. spec.), morb. cordis ischaemicus, non melanom skin cancer, diabetes mellitus og adipositas. Svagheden ved dette system er at komorbiditets data ikke var generaliserbare. C. Der har i 2016 været en ufyldestgørende mængde af SAE indrapporteringer. Det er ikke 1 Se Behandlingsvejledning for biologisk behandling af dermatologiske lidelse der er et resultat af arbejdet i Fagudvalget for biologisk behandling af dermatologiske lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS). Indikationen for indledning af behandling adskiller sig dog ikke fra rekommandationerne i Dansk Dermatologisk Selskabs guidelines for biologisk behandling (kan findes under formidling på Dermbios hjemmeside). 4

5 obligatorisk at indrapportere SAE til Dermbio (alle regioner har andre officielle kanaler for indrapportering), men det ses gerne gjort, da de udgør vigtige data både kvalitets- og forskningsmæssigt. 2.2 Anbefalinger I forlængelse af ovenstående konklusioner opstilles følgende anbefalinger (som alle er blevet implementeret i Dermbio i forbindelse med lanceringen af en ny udgave medio 2017): A. Teknisk skal det sikres at det er nemmere at finde de patienter hvor baseline oplysninger mangler. Dette tænkes gjort både ved forbedringer i brugerfladen, samt indførelsen af en langt stærkere søgefunktionalitet. B. Charlson komorbiditetes indeks 2 som er en valideret score skal kunne registreres fortløbende for patienten i Dermbio. C. Det skal gøres nemmere at registrere SAE som en del af den gængse arbejdsgang i forbindelse med oprettelse af et besøg i databasen. Desuden undersøges muligheden for at nedsætte en gruppe til at forbedre registreringen af bivirkninger både fremadrettet, men også bagudrettet. 3. Baggrund 3.1. Sygdomsområdet og behandlingen med de biologiske lægemidler Psoriasis er en kronisk hudsygdom, som rammer 2-3% af befolkningen. Sværhedsgraden af sygdommen og varigheden af de enkelte udbrud varierer stærkt fra patient til patient. Sygdommen kan endvidere antage en række forskellige former, hvilket i sig selv kan være en udfordring rent behandlingsmæssigt. Oftest ses dog én form for psoriasis som dominerende hos den enkelte patient. Ca. 60% af psoriasispatienter er generet af sygdommen hele tiden. Hos en gruppe af patienter er kløe et dominerende symptom (psora betyder kløende udslæt på græsk), hvilket er medvirkende til at sygdommen, i livskvalitets-undersøgelser, har vist at kunne påvirke patienten på linje med diabetes og hjertekarsygdomme. Skønsmæssigt er der psoriasis-patienter i Danmark, hvoraf ca har kronisk livslang sygdom. Ud fra udenlandske beregninger vil ca have behov for fototerapi og/eller systemisk terapi. De lidt ældre systemiske lægemidler har generelt ikke været udviklet specifikt til psoriasis, men er for de mest gængse behandlinger, fuldt validerede. De fleste af disse systemiske behandlinger af psoriasis virker dæmpende på immunsystemet og er forbundet med en række mere eller mindre generende bivirkninger. 2 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):

6 I takt med den øgede viden om sygdommens immunpatogenese, en viden der bl.a. opstod ved undersøgelser af de tidligere systemiske behandlinger, opstod ønske om at udvikle nye lægemidler specifikt rettet mod sygdomsårsagen og med færre bivirkninger end de eksisterende behandlinger. Biologiske lægemidler repræsenterer en relativ ny behandlingsstrategi for psoriasis. Det drejer sig, for de nu indregistrerede præparater, om antistoffer, receptorantagonister og fusionsprodukter af immunglobuliner, der virker ved at afbryde de signalveje som kan siges at være overaktive ved psoriasis sygdommen og herved mere specifikt dæmpe immunforsvaret. De nye biologiske lægemidler skal tages som indsprøjtning enten i huden (subkutant), i en muskel (intramuskulært) eller direkte i en blodåre (intravenøst). Generelt må de biologiske præparater opfattes som effektive og sikre behandlinger. For patienter med svær psoriasis og/eller psoriasisartrit har lægemidlerne medført en betydelig bedring i behandlingen, som afspejler sig i målinger af forbedret livskvalitet og mindre morbiditet. Opgørelsen af bivirkninger er fra et generelt synspunkt vanskeliggjort af, at denne patientgruppe har en en række komorbiditeter, herunder øget forekomst af malignitet og øget infektionstendens, som er den hyppigst forekommende bivirkning registreret ved alle indregistrerede biologiske behandlinger. Target for den biologiske behandling er et meget dynamisk område, med flere behandlinger der retter sig imod tumornekrosefaktor alfa (TNFα). Heraf er infliximab, etanercept og adalimumab registreret til behandling af psoriasis. TNFα er et cytokin med mange biologiske virkninger, herunder mediering af inflammation og modulation af immunsystemet. I forhold til andre targets har det monoklonale antistof, ustekinumab, rettet mod interleukin-12/23, været indregistreret siden Desuden er der også indenfor de sidste år kommet flere nye til, med 2 antistoffer mod IL-17 (secukinumab og Ixekizumab), biosimilære lægemidler og small molekyler Dermbios historie og baggrund Dermbio er et initiativ fra Dansk Dermatologisk Selskab (DDS), og databasen har været i almindelig drift siden den 15. maj 2007 og blev godkendt af Sundhedsstyrelsen som kvalitetssikringsdatabase for biologiske behandlinger af psoriasis den 24. oktober I overensstemmelse med de nationale krav til en kvalitetssikringsdatabase tilstræbes minimum 90 % dækning, og derudover stiles der imod, at de enkelte patienter registreres i databasen hver 12. uge, samt ved ændringer i behandlingen og ved eventuelle bivirkninger. Fra databasens start blev der registreret Psoriasis Area Severity Index (PASI) og Dermatology Life Quality Index (DLQI). Disse to validerede bedømmelser af hudsygdommens sværhedsgrad er grundlaget for den indikator-relaterede monitorering i databasen (se 3.3. for detaljer vedr. disse). Begge de indikatorrelaterede registreringer kan foretages enten på papir eller indtastes direkte i databasen og gemmes online, så man har mulighed for mere detaljeret at følge både udvikling i den samlede score og de bagvedliggende registreringer. Derudover er det blevet registreret, hvilke behandlinger patienten havde fået før indledning af biologisk behandling. Ved hjælp fra disse registreringsværktøjer, er det således blevet muligt, at kvalitetssikre biologiske 6

7 behandlinger af danske psoriasispatienter. De nationale guidelines som er udstukket og løbende opdateret igennem DDSs Retningslinjer for behandling af psoriasis med 2.generations immunomodulatoriske lægemidler opfyldes, hvilket er relevant da der i guidelines netop er defineret krav til tidligere behandlinger. Sygdommens alvorlighed En ganske stor andel af patienter med mild sygdom klarer sig med lokalbehandling og denne gruppe følges oftest hos egen læge. Der er ikke dokumentation for at denne patientgruppes prognose eller mortalitet ændres ved mere intensiv behandling. Patienter med moderat til svær sygdom kan i en del tilfælde behandles med lokalbehandling i form af steroid, calcineurin inhibitor eller kombinationspræparater med calcipotriol, evt. kombineres disse behandlinger med UVB-narrowband. En del patienter i denne gruppe, der oftest følges i dermatologisk speciallægepraksis, progredierer og vil få behov for systemisk behandling i form af 1.generations immunomodulatoriske lægemidler. Ved svigt af denne type (kombinations) behandling og i henhold til guidelines, kan denne mindre gruppe overvejes skiftet til 2.generations immunomodulatoriske lægemidler. Dermbio beskriver denne population der oftest har kronisk livslang sygdom. Ny viden inden for denne gruppe patienter dokumenterer, at der er tale om en systemisk sygdom med væsentlig øget komorbiditet. Der er således både fokuseret på forekomsten af artritis psoriatica, men som noget relativt nyt også øget forekomst af metabolisk syndrom med deraf følgende øget forekomst af hjerte- og kar- lidelser og øget mortalitet. Livskvaliteten for denne gruppe patienter er væsentligt nedsat, men der kan også dokumenteres væsentligt påvirket livskvalitet for let til moderat psoriasis Indikatorer I databasen anvendes 2 primære indikatorer, begge velvalideret i den dermatologiske litteratur, samt flere heraf afledte mål som der ligeledes er generel konsensus om værdien af. PASI: Psoriasis Activity and Severity Index 3 er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad. Den har vundet udbredt anvendelse i talrige kliniske studier inden for psoriasis og er blevet vist at afspejle den samlede inflammatoriske involvering i huden og korrelere med lægens og patientens opfattelse af sygdommens sværhedsgrad. PASI udregnes på baggrund af en klinisk vurdering af rødme, infiltration og skældannelse af psoriasis-læsioner, samt procentdelen af hudens areal som er dækket med psoriasis elementer. Dette sker for fire separate regioner af kroppen, som hver bedømmes individuelt, før tallene til sidst lægges sammen til en total score. Hver kropsdel vægter med en bestemt procentdel i beregningen. De fire regioner er som følger: ben og baller (40 %), kroppen (mave, ryg, bryst osv.) (30 %), armene (20 %) og endelig hoved og hals (10 %). DLQI: Til vurdering af behandlingseffekt i psoriasis er det vigtigt at indbygge indikatorer af livskvalitet, til hvilket formål Dermatological Life Quality Index bruges. Livskvalitet hos patienter med psoriasis er kraftigt nedsat og korrelerer ikke altid med PASI. Det drejer sig især om tilfælde af ikke særligt udbredt psoriasis i kosmetisk eller funktionelt vigtige regioner såsom ansigt, hænder, genitalier, osv. DLQI er rutinemæssigt anvendt i kliniske studier for at dokumentere effekten af behandling på psoriasis. Skemaet er simpelt og udfyldes hurtigt af patienterne. Et DLQI indeks over 10 tyder på kraftigt påvirket 3 Se 7.3 7

8 livskvalitet. Skemaet, der oprindeligt er udviklet af Finlay, består af 10 spørgsmål, hvor hvert svar graderes på en skala fra 0-3, så der opnås en scoring på 0-30, hvor 30 repræsenterer den kraftigste påvirkning af livskvaliteten. Den gennemsnitlige tid det tager en patient at udfylde spørgeskemaet er 2 minutter. DLQI er brugt til evaluering af mindst 33 forskellige hudlidelser i over 32 lande. Samlet set har PASI score på 10 og DLQI 10 vist sig at korrelere med en række indikatorer for svær sygdom, med behov for f.eks. hospitalsbehandling eller systemisk terapi. Der er international konsensus for, at 10-reglen afspejler reelt behov for systemisk behandling og reglen er blevet bredt anvendt i de danske og europæiske guidelines for biologisk behandling af psoriasis. 10-reglen er begrænset ved, at den ikke tager højde for andre symptomer (psoriasis arthropati, negleinvolvering, komorbiditeter, m.fl.) Økonomi Midler til drift af databasen er søgt igennem Regionernes Udviklingspulje. Dermbio er dog indtil videre ikke kommet i betragtning ved tildeling af midler, hvorfor udgifterne desværre fortsat må dækkes alene ved sponsorstøtte fra Abbvie, Pfizer, Eli Lilly, Janssen-Cilag og Novartis i Midlerne beror, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler for drift af kvalitets-databaser, på en dertil oprettet konto beroende på en hospitalsafdeling. Der er oprettet en driftskonto på Herlev og Gentofte Hospital. Regnskab fremlægges årligt på Styregruppens efterårsmøde Styregruppen Styregruppen består af en repræsentant fra hver hospitalsafdeling og en repræsentant fra dermatologisk praksis (forretningsudvalgsmedlemmer), samt en repræsentant fra Kompetencecenter øst. DDS anmoder med 4 års interval om, at der udpeges medlemmer og suppleanter fra hver af landets dermatologiske afdelinger, og Danske Dermatologers Organisation (DDO) udpeger en repræsentant og en suppleant for praksisområdet. Endvidere vælges en formand for organisationen for en 4 års periode med mulighed for genvalg efter afstemning (simpelt flertal). Såfremt styregruppen finder det ønskeligt kan den ved flertalsbeslutning henstille, at en afdeling udpeger et nyt medlem. Dette kan f.eks. være tilfældet ved manglende fremmøde til varslede møder. Sammensætningen i 2016 var (suppleanter i parentes): Mads Kirchheiner Rasmussen, Formand for styregruppen, Århus Sygehus (Lars Iversen) Tomas Norman Dam, Formand for udvalget, DDO (Christian Grønhøj) Lone Skov, Herlev og Gentofte Hospital (Claus Zachariae) Robert Gniadecki, Bispebjerg Hospital (Patricia Danielsen) Lone Hvid, Odense Universitets Hospital (Rasmus Bach) Lars Erik Bryld, Sjællands Universitetshospital (Gregor Jemec) Anne Julie Tybjerg, RKKP. Endvidere indkaldes ved møder bestyrelsen af DDS, der kan møde med et valgfrit medlem (der dog ikke er stemmeberettiget). 8

9 4. Dataindsamling og datagrundlag 4.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm. I indeværende rapport fremsættes primært summariske data udtrukket direkte fra databasen, som er udviklet baseret på Zope (zope.org) og Plone (plone.org), samt MySQL (mysql.com). Endelig benyttes R ( til skabelsen af konfidens- og boxplot-figurer (se figur-beskrivelserne for uddybende information). Alle anvendte programmer er open source, hvilket indebærer at de anvendes lovligt uden nogen form for licensbetaling og frit kan anvendes i andre projekter. Hvis sourcekoden ønskes stillet til rådighed kan firmaet ZiteLab ApS kontaktes Datakvalitet For at sikre datakvaliteten (dvs. at relevant data er registreret, brugbart og korrekt), benyttes valideringsalgoritmer på de enkelte felter f.eks. tjekkes det at de indtastede PASI- og DLQI-scorer er numeriske og falder indenfor de klinisk opsatte intervaller. I tilfælde af potentielle fejltastninger gøres brugeren opmærksom på disse. Ligeledes udføres der løbende kvalitetstjek af det gemte data, både på den enkelte behandlingsenhed og centralt. 9

10 4.3. Datagrundlag og datatæthed Figur 1 Patienter fordelt på biologisk præparat ( ) Figuren afspejler udviklingen i fordelingen af antal psoriasis-patienter på de enkelte biologiske præparater. Bemærk at behandling med Ustekinumab først er påbegyndt i januar For Cosentyx og Otezla samt de biosimilære midler startede registreringen i april 2015 (Benepali dog sommeren 2016) og for Taltz i oktober

11 Tabel 1 Antal af patienter i biologisk behandling registrerede med stamdata og minimum et besøg i databasen i løbet af året Enhed Antal Patienter Gentofte 210 Bispebjerg 481 Roskilde 205 Odense 192 Aarhus 407 Praksis 195 Hele Landet 1674 Gentofte 235 Bispebjerg 509 Roskilde 217 Odense 217 Aarhus 465 Praksis 190 Hele Landet 1838 Gentofte 252 Bispebjerg 523 Roskilde 220 Odense 255 Aarhus 515 Praksis 169 Hele Landet 1922 Kun patienter med diagnosen DL40 (Psoriasis) er inkluderet i denne opgørelse. I forbindelse med en summarisk rundspørge har alle enheder tilkendegivet, at der ikke er kendskab til ikke-registrerede patienter. Hermed kan med rimelighed antages en dækningsgrad over 95%. 11

12 Tabel 2 Behandlingsår i databasen t.o.m I tabel 2 er angivet antallet af patienter i Dermbio (med psoriasis), andelen af disse uden registreret biologisk behandling, samt hvor mange behandlingsår der er registreret i databasen for de patienter som har minimum en behandlingsserie. I den henseende er kun de perioder, hvor den enkelte patient har været i aktiv biologisk behandling, og er blevet aktivt fulgt med min. et besøg i Dermbio i løbet af ordinationens varighed, medtaget. Tid fulgt Antal patienter Procentandel Procent med min. dette antal bio. behandlingsår Registreret i databasen pct. - Uden registreret behandling pct. - Mellem 0 og 1 år pct pct. Mellem 1 og 2 år pct pct. Mellem 2 og 3 år pct pct. Mellem 3 og 4 år pct pct. Mellem 4 og 5 år pct pct. Mere end 5 år pct pct. Gns. dage per patient Median dage per patient Totalt antal år (uanset beh.) Totalt antal år (m. bio beh.) 1795 dage 1762 dage år år Tre fjerdedele af kohorten er blevet fulgt i mindst et år, næsten to tredjedele i mindst to år og endelig er lidt mere end halvdelen blevet fulgt i mere end tre år. Da disse andele tager de ca. 11 pct. patienter uden registreret biologisk behandling med i betragtning, kan det - i forlængelse af konklusionerne vedr. samme tabel i den forrige årsrapport - anslås at brugen af Dermbio har opnået så stor en udbredelse, at det tempo hvormed tilgangen af nye patienter er foregået har nået sit endelige plateau, hvilket understøttes af den høje dækningsgrad. Ved udgangen af 2010 var den typiske patient i Dermbio således blevet fulgt i ca. 2 år (724 dage), hvilket ved udgangen af 2016 f.eks. var steget til ca. 5 år (1795 dage). Det føromtalte punkt Uden registreret behandling inkluderer både de patienter som kun har stamdata (CPR-nummer, diagnose osv.) registreret i Dermbio, samt de patienter som enten mangler hhv. en ordination eller et dertil hørende besøg før at de kan opfattes som havende minimum en behandlingsserie. Den førstnævnte gruppe udgør langt størstedelen af disse. 12

13 Tabel 3 Registreringstæthed mhp. besøg for patienter i aktiv biologisk behandling For at kunne følge de foreslåede retningslinjer for vurdering af behandlingseffekt (og evt. præparatskift), er det et ønske, men ikke et krav, at behandlingsforløb monitoreres initialt med ca. 3 måneders interval og senere med 1 års interval. Nedenstående tabel giver et overblik over hvorvidt de enkelte enheder tilstræber dette Enhed Dage mellem besøg (gns.) Dage mellem besøg (median) Max 3 mdr. mellem besøg Max 6 mdr. mellem besøg Gentofte pct pct. Bispebjerg pct pct. Roskilde pct pct. Odense pct pct. Aarhus pct pct. Praksis pct pct. Total pct pct. Gentofte pct pct. Bispebjerg pct pct. Roskilde pct pct. Odense pct pct. Aarhus pct pct. Praksis pct pct. Total pct pct. Gentofte pct pct. Bispebjerg pct pct. Roskilde pct pct. Odense pct pct. Aarhus pct pct. Praksis pct pct. Total pct pct. Ud fra data kan man se at der er længere mellem besøgene. Dette afspejler et nyt ønske om at se patienterne mindre hyppigt til lægekontroller. Ændringen ses i tallene fra 2015 til 2016, og det forventes at blive mere udtalt for

14 Tabel 4 Datatæthed for besøg tilknyttet et behandlingsforløb Antal besøg hvor der er registreret enten PASI, DLQI eller begge indikatorer (fordelt på år) Besøg m. Besøg m. Besøg m. Enhed Antal besøg DLQI-reg PASI reg. begge Gentofte pct pct pct. Bispebjerg pct pct pct. Roskilde pct pct pct. Odense pct pct pct. Aarhus pct pct pct. Praksis pct pct pct. Hele Landet pct pct pct. Gentofte pct pct pct. Bispebjerg pct pct pct. Roskilde pct pct pct. Odense pct pct pct. Aarhus pct pct pct. Praksis pct pct pct. Hele Landet pct pct pct. Gentofte pct. 98 pct pct. Bispebjerg pct pct pct. Roskilde pct pct pct. Odense pct pct pct. Aarhus pct pct pct. Praksis pct pct pct. Hele Landet pct pct pct. Overordnet set er datatætheden tilfredsstillende. Der arbejdes dog løbende på, at der i alle afdelinger og praksis sker patient-besvarelse af DLQI på touchskærm/tablet i venteværelserne. 14

15 5. Ikke indikator-relaterede resultater Tabel 5 Alder og køn ved start af første biologiske behandling Aldersgrupper differentieret ved køn ved start af første biologiske behandlingsserie. Procentdelen af kvinder er angivet i parentes. Enhed Alle aldre Gentofte 9 (33 pct.) 114 (31 pct.) 129 (23 pct.) 48 (46 pct.) 300 (30 pct.) Bispebjerg 20 (80 pct.) 304 (43 pct.) 289 (41 pct.) 107 (41 pct.) 720 (43 pct.) Roskilde <3 (0 pct.) 97 (28 pct.) 146 (34 pct.) 48 (23 pct.) 293 (30 pct.) Odense 6 (67 pct.) 124 (23 pct.) 137 (35 pct.) 43 (42 pct.) 310 (32 pct.) Aarhus 12 (68 pct.) 217 (30 pct.) 320 (36 pct.) 105 (39 pct.) 654 (35 pct.) Praksis (31 pct.) 193 (27 pct.) 55 (44 pct.) 403 (31 pct.) Landstotal 49 (61 pct.) 1011 (33 pct.) 1214 (34 pct.) 406 (39 pct.) 2680 (35 pct.) Procentandel af landskohorten 2 pct. 38 pct. 45 pct. 15 pct. 100 pct. Psoriasis afficerer lige ofte kvinder og mænd. Vore observationer af at der er relativt flere mænd i biologisk behandling er helt på linje med data observeret og publiceret internationalt, og er ofte tolket som et resultat af at mænd med psoriasis har en højere morbiditet. Forskellene i kønsfordeling i mellem behandlingsstederne lader sig dog ikke forklare ud fra vore data. Asymmetrien i allokering af biologisk behandling antages generelt at bero på forskelle i sværhedsgraden af sygdommen imellem kønnene og ikke på diskrimination mellem kønnene ved beslutning om behandlingsvalg. 15

16 Tabel 6 Forudgående behandling inden start af første biologiske behandling i 2016 Tabellen nedenfor viser andelen af nye patienter på enhedsniveau i 2016, som har fået de respektive konventionelle behandlinger før ordinationen af deres første biologiske behandling: UVB, PUVA, methotrexat, cyclosporin, og retinoid. De mere sjældent benyttede fumarsyre, salazopyrin m.fl. er samlet under 'Andre'. Kolonnerne Har data og Manglende data viser hhv. antallet af patienter på den enkelte enhed som har og mangler registreringen af forudgående behandling. Enhed UVB PUVA MTX CYA RETINOIDS Andre Har data Manglede data Gentofte 97 pct. 10 pct. 93 pct. 30 pct. 33 pct. 3 pct Bispebjerg 78 pct. 4 pct. 90 pct. 0 pct. 20 pct. 6 pct Roskilde 83 pct. 11 pct. 89 pct. 11 pct. 28 pct. 22 pct Odense 89 pct. 6 pct. 92 pct. 6 pct. 25 pct. 3 pct Aarhus 83 pct. 6 pct. 97 pct. 3 pct. 28 pct. 6 pct Praksis 100 pct. 0 pct. 100 pct. 0 pct. 0 pct. 0 pct. 4 1 Total 85 pct. 6 pct. 93 pct. 3 pct. 26 pct. 6 pct For at mindske mængden af patienter for hvilke registreringen af ikke-biologisk behandling (før oprettelse i Dermbio) mangler, blev feltet primo 2015 ændret fra at være en simpel checkliste til at man skal bekræfte både at behandlingen er givet og at den ikke er givet. Forskellene i brug af CYA skyldes sandsynligvis forskelle i tradition i behandlingsstrategi. 16

17 Tabel 7 Komorbiditeter Procentandel af patienter på landsbasis som er registreret med de pågældende komorbiditeter. En patient kan have mere end en komorbiditet. Enhed Forhøjet blodtryk Iskæmisk hjertesygdom Forhøjet kolesterol Sukkersyge Fedme Alkohol misbrug Hudkræft Andre Ingen Gentofte 19 pct. 3 pct pct. 7.7 pct pct. 2.3 pct. 2.7 pct. 3 pct pct. Bispebjerg 9.0 pct. 1.9 pct. 7.6 pct. 3.5pct. 7.5 pct. 2.8 pct. 0.7 pct. 6.1 pct pct. Roskilde 8.9 pct. 3.4 pct. 4.8 pct. 3.8 pct pct. 2.7 pct. 1.0 pct. 5.1 pct pct. Odense 6.1 pct. 0.7 pct. 4.8 pct. 4.8 pct pct. 1.6 pct. 0 pct. 5.5 pct pct. Aarhus 17.4 pct. 2.1 pct pct. 5.5 pct pct. 1.5 pct. 1.8 pct. 6.4 pct pct. Praksis 8.2 pct. 1.5 pct. 5.0 pct. 2.7 pct. 8.2 pct. 1.7 pct. 1.2 pct. 4.7 pct pct. Total 11.7 pct. 2.1 pct. 8.1 pct. 4.5 pct pct. 2.1 pct. 1.2 pct. 5.4 pct pct. Forekomsten på landsbasis af befundne komorbiditeter er angivet for 81 % af patienterne. Det bemærkes at forhøjet blodtryk er den hyppigst forekommende komorbiditet, dog med betydelig variation i hyppigheden. På afdelingen i Gentofte har 22 % af patienterne fået konstateret forhøjet blodtryk og 15 pct. forhøjet kolesterol, imod kun hhv. 7 % og 6 % i Odense. Disse forskelle, som også kunne ses i tidligere årsrapporter, er overraskende. Data kan afspejle faktiske forskelle i forekomsten af komorbiditeter, men kan også være udtryk for hvor ofte disse er afdækket eller registreret. Ved lancering af den nye udgave af Dermbio i maj 2017 er der gjort tiltag for at forbedre registreringen af komorbiditet. Således er det nu muligt fortløbende at registrere Charlson komorbiditets index, samt andre (mere hyppige) komorbiditeter, ved hver enkelt besøg. På de enheder hvor touchskærme bruges i venteværelset, vil patienten blive spurgt på touchskærmen hvorvidt de har fået en ny diagnose siden sidste besøg. Den relevante bruger af Dermbio vil så blive orienteret om dette hvis en ny diagnose er givet. 17

18 Tabel 8 Bivirkninger for patienter i aktiv biologisk behandling Bivirkningsregistreringen i Dermbio blev ændret i 2012 og data i Tabel 8 lader sig derfor ikke direkte sammenligne med data fra før dette år. Tabel 8 angiver antallet af besøg (på årsbasis) ved hvilke den enkelte bivirkningstype er angivet som at have fundet sted i løbet af perioden mellem det pågældende besøg og det foregående. I parentes er angivet hvor stor en procentdel dette antal er af det samlede antal besøg registeret af behandlingsenheden i det pågældende år (for patienter i aktiv biologisk behandling). Det skal bemærkes at registreringstypen stemmer overens med den almindeligst forekommende registrering af ikke svære bivirkninger som den ofte foretages i randomiserede forsøg med biologisk behandling Enhed Infektion Neurologisk Hudkræft Andre Gentofte 34 (4.5 pct.) <3 (0,1 pct.) 0 (0 pct.) 19 (2,5 pct.) Bispebjerg 16 (1.7 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0 pct.) 19 (2,0 pct.) Roskilde 11 (1.9 pct.) <3 (0,2 pct.) 6 (1,1 pct.) 14 (2,5 pct.) Odense 23 (3.3 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0 pct.) 14 (2,0 pct.) Aarhus 97 (7.6 pct.) 6 (0,5 pct.) <3 (0,1 pct.) 44 (3.4 pct.) Praksis 10 (1.8 pct.) <3 (0,2 pct.) 0 (0,0 pct.) <3 (0,2 pct.) Landstotal 191 (4.0 pct.) 9 (0,2 pct.) 7 (0,2 pct.) 111 (2,3 pct.) Gentofte 27 (3,4 pct.) <3 (0,1 pct.) <3 (0,1 pct.) 18 (2,3 pct.) Bispebjerg 23 (2,3 pct.) 0 (0,0 pct.) <3 (0,1 pct.) 16 (1,6 pct.) Roskilde 18 (2,6 pct.) 4 (0,6 pct.) <3 (0,1 pct.) 13 (1,9 pct.) Odense 39 (4.4 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0,0 pct.) 24 (2,7 pct.) Aarhus 93 (6,5 pct.) 6 (0,4 pct.) 3 (0,2 pct.) 33 (2,3 pct.) Praksis 15 (2,7 pct.) 0 (0,0 pct.) <3 (0,2 pct.) 3 (0,5 pct.) Landstotal 215 (4,0 pct.) 11 (0,2 pct.) 7 (0,1 pct.) 107 (2,0 pct.) Gentofte 30 (3,9 pct.) 3 (0,4 pct.) <3 (0,1 pct.) 13 (1,7 pct.) Bispebjerg 23 (2,3 pct.) 3 (0,3 pct.) <3 (0,2 pct.) 19 (1,9 pct.) Roskilde 22 (3,4 pct.) <3 (0,2 pct.) 0 (0 pct.) 8 (1,2 pct.) Odense 10 (1.1 pct.) <3 (0,2 pct.) <3 (0,1 pct.) 10 (1,1 pct.) Aarhus 77 (5,2 pct.) 61 (0,1 pct.) 4 (0,3 pct.) 31 (2,1 pct.) Praksis 10 (2,2 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0 pct.) <3 (0,4 pct.) Landstotal 172 (3.2 pct.) 10 (0,2 pct.) 8 (0,2 pct.) 83 (1,6 pct.) Mest bemærkelsesværdigt er det høje antal af infektioner i Århus i flere år i træk. Der er dog intet der tyder på at dette afspejler andet end en manglende definition af hvilke infektioner, der skal registreres. En egentlig definition, f.eks. om infektionen er indlæggelseskrævende var ikke indført t.o.m I den nye udgave af Dermbio (maj 2017) blev det indført at alle bivirkninger skal registreres med en sværhedsgrad (jf. RKKPs definitioner af sværhedsgrad for bivirkninger). 18

19 5.1. Inklusionskriterier for start af første biologisk behandling Ved introduktionen af Dermbio og den efterfølgende godkendelse som kvalitetsdatabase er lagt stor vægt på at databasen skal kunne monitorere om de nationale guidelines for biologisk behandling overholdes. Det er således et krav for at indlede biologisk behandling at der foreligger moderat til svær, kronisk plaque psoriasis, defineret ved 10-reglen, hvor patienten ikke responderer på, har kontraindikationer overfor eller er intolerant (uacceptable virkninger) over for methotrexat og lysbehandling i form af smalspektret UVB eller PUVA. Undtagelser vil således kunne dreje sig om patienter der samtidig har psoriasis artrit og som skønnes samlet set at kunne gavnes bedst ved biologisk behandling f.eks. fordi methotrexat ikke har haft den ønskede effekt på led generne. Nogle patienter kan også have været behandlet med konventionel behandling i en så lang periode, at man skønner at et behandlingsskift er nødvendigt, og en del af disse patienter kan ikke ophøre med behandling før indledning af biologisk behandling således at 10-reglen ikke kan opfyldes på tidspunktet for indledning af behandling, men måske har været opfyldt få måneder forinden. Reglerne er detaljeret for de enkelte præparater og findes i DDS guidelines. 19

20 Figur 2 Inklusionskriterie: PASI, DLQI eller BSA >= 10 Ifølge DDS guidelines, er det en anbefaling, at 10-reglen overholdes. Se endvidere generel beskrivelse af indikatorer. Overordnet skønnes 10-reglen i guidelines at være overholdt for bio-naive patienter hvilket også bekræftes af figur 10 og 14 som viser hhv. PASI og DLQI på baseline-tidspunktet tilbagerapportering til behandlingsenhederne og opmærksomhed på at reglerne monitoreres forventes ligeledes at kunne virke selvforstærkende i fremtiden. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra venstre mod højre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 20

21 Figur 3 Inklusionskriterie: Svigt af Konventionel behandling Ved svigt skal der forstås både manglende effekt og bivirkninger. Principielt bør dette kriterium være overholdt hos alle patienter. Det er dog blevet erfaringen at spørgsmålet kan mistolkes i tilfælde hvor patienter i en meget lang periode har fået konventionel behandling og man på denne baggrund beslutter at skifte til biologisk behandling. Dette vil fremadrettet blive gjort klarere i Dermbio. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra venstre mod højre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 21

22 Figur 4 Inklusionskriterie: Anden årsag Anden årsag kan dreje sig om patienter der har fået stillet indikation for biologisk behandling, f.eks. fordi psoriasis er lokaliseret på særligt generende anatomisk lokalisation uden at 10-reglen herved er opfyldt. Ofte suppleres markeringen af Anden årsag af en uddybende kommentar i dertil hørende felt. Konklusion Samlet set afspejler data, at indledning af den første biologiske behandling følger de indikationer og guidelines som er afstukket nationalt. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra venstre mod højre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 22

23 6. Indikator relaterede resultater Behandlingseffekt-figurerne beskriver behandlingens effekt for de enkelte patienter på de respektive afdelinger, mens benchmark-figurerne på afdelings-basis fortæller en historie om hvordan patienterne generelt har det på de forskellige stadier af deres behandling PASI er et statisk parameter, som ikke afspejler sygdommens dynamiske udvikling. Til dette formål udregnes den procentvise ændring i den initiale PASI. I Dermbio anvendes primært PASI-75, dvs. 75 % reduktion i PASI, hvilket svarer til meget god effekt af behandlingen. Dette bestemmes efter 3 måneder og hvert år (eller ved behandlingsophør). I tidligere rapporter sammenholdes patientens baseline DLQI-score med hhv. 3 måneder og 1 års DLQIscore for at kunne vurdere behandlingseffekten mht. livskvalitet. Vi er gået bort fra at vise om der for DLQI har været et fald i forhold til baseline, da vi fandt at kriteriet om at der skulle være et fald, uanset hvor stort, stort set altid var opfyldt og derfor ikke er særlig meningsfyldt at præsentere. Vi viser nu i stedet hvorvidt DLQI ved 3 mdr, 1 år og 2 år er faldet til en absolut værdi <= 5. Da DLQI <= 5 svarer til at patienten oplever at sygdommen kun har en lille effekt på livskvaliteten. 4 Et besøgs DLQI- eller PASI-score udregnes som baseline, 3-måneder. 1 år eller 2-års score afhængigt af opsatte tidsintervaller omkring den konkrete dato. Disse tidsintervaller er udregnet i forhold til ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandlingsserie. En score betragtes som baseline-score hvis den er tilknyttet et besøg indenfor +/- 2 uger ift. ordinationsdatoen. Hvis flere end et besøg med en opgiven score falder indenfor det relevante tidsinterval, udvælges det besøg som ligger tættest på den konkrete dato. Den uoverensstemmelse der vil kunne ses mellem de relativt lave og høje n-værdier for hhv. figurerne for behandlingseffekt og benchmark-scoringer, skyldes at der i figurerne vedr. behandlingseffekt, kræves både en score for baseline og det relevante benchmark-tidspunkt (dvs. enten tre måneder, et år eller to år efter ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandling). Hvorimod benchmark-figurerne for patientens inklusion kun fordre rådigheden af den enkelte relevante score (hhv. baseline, tre måneder, et år eller to år). Det er vigtigt at pointere, at de enkelte benchmark-score er blevet tilknyttet årene ud fra datoen for benchmark-scoren, og ikke ud fra ordinationsdatoen for første biologiske ordination. Så hvis man har en 1 års-score d tilhørende en patient hvis første bio. behandling blev ordineret d , tilhører scoren 2016-rækken i den relevante figur. 4 Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Translating the science of quality of life into practice: What do dermatology life quality index scores mean? J Invest Dermatol Oct;125(4):

24 6.1. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI <= 5 Vurdering af behandlingseffekten sker ved udregning af PASI i forbindelse med besøg og DLQI rapportering, som kan ske via spørgeskema udleveret til patienten eller direkte via touch screen opstillet i flere behandlingssteder. I henhold til de nationale guidelines vurderes behandlingseffekten efter 12 uger, hvor målet er, at der indtræder mindst en 75 % bedring sædvanligvis vurderet ud fra PASI. Ved <50 % bedring seponeres behandlingen. Ved en % bedring foretages en individuel vurdering. Ifølge nye europæiske guidelines vil man i en sådan situation lægge vægt på, om der er forbedring i DLQI. Det er i den forbindelse værd at bemærke, at man opererer med numerisk forbedring på skalaen 0-30, så der er ikke tale om en procentvis forbedring. Internationalt er der nu ved at opstå konsensus om, at kravet til at forbedringen skal være opnået efter 12 uger, ikke altid er hensigtsmæssig. I fremtiden vil man nok se, at guidelines på området vil opfordre til at denne vurdering, der evt. kan danne grundlag for et præparatskift gøres efter 24 uger (6 måneder). I den aktuelle opgørelse er der lagt vægt på PASI 75 % forbedring efter 3 måneder, og disse data følger overordnet set, hvad man har set fra RCT undersøgelser med de tilsvarende præparater. Omtrent 50 % af patienterne opnår således denne markante 75 % reduktion i hudlidelsen. 24

25 PASI-75 Figur 5 PASI forbedring (75 % fald) efter 3 måneder Det er vigtigt at hæfte sig ved de relativt små n-værdier før forskellene mellem de enkelte afdelinger tillægges større vægt (hvilket de store konfidensintervaller også understreger). Der spores en samlet tendens i retning af et bedre behandlingsresultat. Dette kan bl.a. skyldes bedre effekt af de nyeste præparater samt mere opmærksomhed på at skifte præparat ved behandlingssvigt. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra venstre mod højre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 25

26 Figur 6 PASI forbedring (75 % fald) efter 1 år Data demonstrerer samlet set at mere end 50 % af patienterne er i stand til at fastholde en 75 % forbedring i PASI 1 år efter opstart af biologisk behandling (1. registrering i Dermbio) og at denne andel er stadigt stigende. Bemærk at patienter som indgår i opgørelsen af figur 7, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 (da en patient godt kan have baseline og 1-års score, men mangle en 3 mdr.-score). Det samme er gældende mht. forholdet mellem kohorterne i figur 8 og 9. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra venstre mod højre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 26

27 Figur 7 - PASI forbedring (75 % fald) efter 2 År Data demonstrerer samlet set at mere end 50 % af patienterne er i stand til at fastholde en 75 % forbedring i PASI 2 år efter opstart af biologisk behandling (1. registrering i Dermbio). Figur 7 understøtter indtrykket af den forbedring som blev set i figur 6. Bemærk at patienter som indgår i opgørelsen af figur 8, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 eller 7 (da en patient godt kan have baseline og 1-års score, men mangle en 3 mdr. score). Det samme er gældende mht. forholdet mellem kohorterne i figur 8 og 9. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra venstre mod højre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 27

28 DLQI <= 5 Figur 8 DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 3 måneder Overordnet set ses det at DLQI forbedres hos stort set alle patienter efter 3 mdr. Det er bemærkelsesværdigt at DLQI tilsyneladende forbedres tidligt i behandlingsforløbet. Denne observation er dog velkendt fra den kliniske hverdag, hvor patienterne ofte mærker en prompte forbedring af hudkløe og fravær af nyudviklede hudelementer. Den tryghed der skabes ved at patienten mærker at sygdommen bremses virker således forbedrende på livskvaliteten, før effekten afspejler sig i regression af de bestående hudforandringer. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra venstre mod højre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 28

29 Figur 9 DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 12 måneder er til resultater: Data peger på at forbedringen i DLQI opnået efter 3 måneder er varig, men at der er follow-up på for få patienter til, at der kan tegnes et samlede billede. Registreringen af DLQI data er markant forøget efter indførelsen af touchskærm registrering på de fleste behandlingsenheder. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra venstre mod højre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 29

30 Figur 10 DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 24 måneder er til resultater: Data peger på at forbedringen i DLQI opnået efter 3 måneder er varig, men at der er follow-up på for få patienter til, at der kan tegnes et samlede billede. Dog ser det ud til at antallet af pt. med DLQI fald til <= 5 stiger en smule jo længere tid de er observeret. Registreringen af DLQI data er markant forøget efter indførelsen af touchskærm registrering på de fleste behandlingsenheder. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra venstre mod højre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 30

31 6.2. Benchmark-scoringer Boxplot Figur-forklaring 31

32 Figur 11 - PASI Baseline Den samlede n-værdi er 1826, medianen er 11,45 og gennemsnittet er 12,03. Datasættet demonstrerer at patienterne i gennemsnit lever op til kriteriet om moderat til svær psoriasis med PASI 10 før der indledes behandling. Derudover er tallene relativt ensartede, og der er ingen signifikante forskelle imellem de forskellige enheder og år. Påfaldende er dog at antallet af nystartede pt. i Dermbio falder fra 2014 til 2016 i Roskilde. 32

33 Figur 12 - PASI 3 måneder Den samlede n-værdi er 2057, medianen er 1,8 og gennemsnittet 3,34. Den samlede behandlingsindsats på området ses at resultere i en PASI reduktion efter 3 måneders behandling til et niveau der svarer til mild psoriasis. 33

34 Figur 13 PASI 1 år Den samlede n-værdi for figuren er 1784, medianen er 1,3 og gennemsnittet 2,93. På landsbasis ser PASI efter 1 år ud til at have været stabil på tværs af de forskellige perioder. Der kommenteres yderligere på denne figur i kommentarerne til den næste figur. 34

35 Figur 14 PASI 2 år n-værdien for figuren er 1479, medianen er 1,2 og gennemsnittet 2,48. Datasættet demonstrerer at behandlingseffekten opnået efter 3 måneder ikke blot kan fastholdes efter 1 år men også efter 2 år. Forbedringen opnået efter 3 måneder udviser ikke signifikant tendens til yderligere forbedring men fastholdes. En del patienter vil efter to års behandling have skiftet præparat pga. manglende effekt tidligere i forløbet eller uacceptable bivirkninger, og data er derfor udtryk for resultatet af den samlede behandlingseffekt af den biologiske terapi. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges. 35

36 Figur 15 DLQI Baseline Den samlede n-værdi er Medianen er 12 og gennemsnittet 12,64, hvilket ingen af enhederne afviger markant fra. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges mhp. de forskellige enheder og år. 36