Dermbio Årsrapport 2013

Transkript

1 Dermbio Årsrapport

2 Indholdsfortegnelse 1. Forord Databasens formål Konklusioner & anbefalinger Konklusioner Anbefalinger Baggrund Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler Dermbios historie & baggrund Indikatorer Økonomi Styregruppen Dataindsamling og datagrundlag Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm Datakvalitet Datagrundlag og datatæthed Ikke indikator-relaterede resultater : Inklusionskriterier for start af første biologiske behandling Indikatorrelaterede resultater Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI forbedring PASI DLQI-forbedring Benchmark-scoringer Alvorlige Bivirkninger (SAE) Appendiks Redaktører Publikationer Referencer mht. opgørelse af sværhedsgrad (PASI) Ordliste

3 1. Forord Databasen Dermbio kan hermed præsentere årsrapport for 2013 vedrørende danske psoriasis-patienter som behandles med biologiske præparater. Summariske data vil omhandle hele perioden fra databasens start i april Denne årsrapport udkommer kort tid efter den samlede rapport for 2011 og 2012, og viser overordnet data som peger på kvalitetsforbedring, således at der ses stadig bedre effekt af de biologiske behandlinger på psoriasis-sygdommen. Rapporten viser at Dermbio er en velimplementeret database i dansk dermatologi som leverer data direkte til den ansvarlige læge om effekten af behandlingen, således at der kan træffes rettidige beslutninger om evt. behandlingsskift (i henhold til gældende retningslinier). Igennem samarbejde med internationale databaser sikres det at behandlingsmålene ligger på niveau med den internationale standard på området. Mængden af observationsdata i Dermbio er ved udgangen af patient-år, heraf 6798 år med biologisk behandling. Dette er således et substantielt bidrag til de resultater der forefindes i randomiserede undersøgelser. Endelig bidrager databasen med indsamling af bivirkningsdata og har indbygget et selvstændigt modul der letter indberetningsopgaven. I fortsættelse af tidligere årsrapporter afdækker herværende rapport om indikationen for biologisk behandling af psoriasis stilles ens på de enkelte behandlingsenheder, da dette er et afgørende element af den nationale kvalitetssikring. Der fokuseres derudover fortsat på datatætheden på de enkelte enheder, dvs. besøgshyppigheden og mængden af data ved det enkelte besøg. Dermbio arbejder stadig for internationalisering og publikationslisten er voksende (se 7.2.). Dermbio deltager aktivt i sammenslutningen af europæiske databaser for psoriasisbehandling, kaldet PSONET. Dermbio er den næststørste af databaserne i dette samarbejde mht. til antal af registrerede patienter. Landets fem dermatologiske afdelinger og samtlige praksisser med patienter i biologisk behandling har indberettet data for hver patient. Der er fire gange årligt blevet udsendt rapport til sponsorer af databasen, og resultatet af rapporter er anbefalet fremlagt ved Dansk Dermatologisk Selskabs årlige efteruddannelseskurser. Endvidere er der i ultimo 2010 udviklet et online rapporteringsværktøj som giver den enkelte afdeling adgang til summariske data om egen patientkohorte i sammenligning med de landsdækkende registreringer. Der vil i 2014 være fokus på at videreudvikle dette rapporteringsværktøj og stille et standardiseret udtræk over egne patienter til rådighed for enhederne. Dermbio takker læger, sygeplejersker og sekretærer på landets afdelinger og praksisser for deres indsats, uden hvilken vi ikke ville have haft nogen registrering! Rapportens resultater, konklusioner og anbefalinger har været drøftet i Dermbio Styregruppe som har godkendt årsrapporten i sin herværende form. En kort forklarende ordliste er til rådighed i appendiks (se 7.4.). Tomas Norman Dam Formand for Dermbios Styregruppe 3

4 1.1 Databasens formål At etablere en landsdækkende webbaseret database omfattende både hospitalsafdelinger og praktiserende speciallæger. At sikre en samlet viden inden for et nyt behandlingsområde, specielt nævnes behandlingsindikationer, bivirkninger og effekt. Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af dermatologisk psoriasis behandling med biologiske behandlinger, som skitseret af Sundhedsstyrelsen i Basis-krav til Kvalitetssikringsdatabaser. At forbedre behandlingen inden for dette område, herunder sikre at behandlingsmålene i de nationale retningslinjer udarbejdet af Dansk Dermatologisk Selskab overholdes. 2. Konklusioner & anbefalinger 2.1. Konklusioner Årsrapporten sætter endnu engang fokus på indikationerne for indledning af biologisk behandling. 1 Samlet set finder vi at retningslinjerne er overholdt. Derudover viser data fra en markant stigning i antallet af patienter der opnår PASI-75. Forklaringen herpå kan ikke sikkert udledes af datasættet, men kan antages at være et resultat af Behandlingsvejledningen (denne har også eksisteret i en tidligere version), der mere klart afstikker hvornår der skal skiftes behandling ved manglende effekt. En anden mulig forklaring er introduktionen af Ustekinumab (Stelara), som er et IgG1k monoklonalt antistof som binder sig til til det p40-protein, der bruges både af interleukin (IL)-12 og IL-23 cytokinerne. IL-12 and IL-23 er involveret i inflammation og i immunforsvaret og regulerer natural killer (NK) celler samt aktivering og differentiering af CD4+ T-celler der er således tale om en virkningsmekanisme som er fundamentalt forskellig fra de hidtil kendte TNF-α hæmmende behandlinger, hvilket kan have gavnet en patientgruppe som oplevede manglende effekt ved de hidtidige behandlinger. Følgende observationer påkalder sig opmærksomhed: A. Tidligere fund af forskelle i intervallet mellem registreringer på de enkelte enheder skønnes at være løst ved indførelsen af bedre feedback til afdelingerne og ved brug af touchskærm der både for patienten og lægen sætter fokus på at huske indtastning. Flere afdelinger får aktuelt installeret touchløsningen der nu også anvendes i dermatologisk praksis. Anbefalingen om at foretage registrering med tilstræbte tre måneders-intervaller skønnes således opfyldt og forventes yderligere styrket fremadrettet vha. årskontroller hvor lægen mindes om indtastninger. B. Vurderingen af behandlingseffekten er stadig kompromitteret af at der er et antal patienter der ikke er registreret med både PASI og DLQI ved baseline, samt ved minimum en af de andre benchmark-perioder (ca. 10 %). Dette er blandt fokuspunkterne ved årskontrollerne. 1 Se Behandlingsvejledning for biologisk behandling af dermatologiske lidelse der er et resultat af arbejdet i Fagudvalget for biologisk behandling af dermatologiske lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS). Indikationen for indledning af behandling adskiller sig dog ikke fra rekommandationerne i Dansk Dermatologisk Selskabs guidelines for biologisk behandling (kan findes under formidling på Dermbio s hjemmeside). 4

5 C. Hidtil har registrering af det enkelte behandlingsforløb bygget på antagelsen at patienterne fik doser af de enkelte behandlinger svarende til de rekommanderede doser. Selvom den nuværende løsning tillader at registrere den aktuelle dosering er der grund til at antage at dette ikke altid lader sig gøre. En nøjere registrering af den enkelte patients medicinforbrug er ønskelig. D. Psoriasis afficerer lige ofte kvinder og mænd. At vi i Danmark også finder at der er relativt flere mænd i biologisk behandling (jf. tabel 5) er helt på linje med data observeret og publiceret internationalt, og er ofte tolket som et resultat af at mænd med psoriasis har en højere morbiditet. 2.2 Anbefalinger I forlængelse af ovenstående konklusioner opstilles følgende anbefalinger: A. Behandlingsvejledningens anbefaling om at registreringsintervallet ikke overstiger tre måneder er overholdt. Indførelsen af udvidede kontrolbesøg (i form af såkaldte årskontroller) blev implementeret i brugerfladen primo Der er således i 2013 blevet gennemført ca årskontroller i Dermbio. Effekten af disse kan dog endnu ikke demonstreres, men kan måske have bidraget til at også registreringsintervallet overholdes. Ultimo 2014 indføres et system der gennem det afdelingsbaserede afrapporteringsmodul advarer om patienter der har overskredet det anbefalede tre måneders interval. B. Feedback til afdelingerne skal gøre opmærksom på evt. manglende baselinedata for både PASI og DLQI. Data om forudgående konventionelle behandlinger uddybes endvidere fremadrettet således at det fra ultimo 2014 ved afkrydsning fremgår om en behandling er givet, ikke givet eller der ikke er taget stilling til om en given behandling er givet eller ikke givet. Endvidere indbygges påmindelse om indtastning af disse data og evt. manglende baseline værdier ved årskontrol. Ulempen vil være at det nye datasæt ikke direkte kan anvendes på de gamle data (idet disse som udgangspunkt kun var en positiv tilkendegivelse af om en givet behandling var givet på et tidligere tidspunkt). En mulig løsning er at alle data om konventionelle behandlinger for patienten opdateres, formodentlig kan dette ske ved påmindelse om opdatering af disse data og (efter et antal besøg) afkrydsning der tilkendegiver at datasættet er komplet. C. Indførelsen af stregkodelæser der vil tillade registrering af den udleverede medicin vil som omtalt tidligere være et meget værdifuldt redskab, men teknisk vil der gå minimum to år inden dette kan indføres. Andre tiltag overvejes, herunder at indhente data fra Fælles Medicinkort (FMK). Indtil disse systemer kan indføres må det tilsikres, at det modul hvori den aktuelle medicin indtastes har en så enkel og letforståelig brugergrænseflade som muligt, og at der med lethed kan registreres overspringelse af medicin m.v.. Flere muligheder overvejes, bl.a. at have et parallelt system hvor patienten selv indtaster medicinoplysninger. D. Forskellene i kønsfordeling mellem behandlingsstederne lader sig ikke forklare ud fra vore data, men er ikke desto mindre en interessant iagttagelse. Asymmetrien i allokering af biologisk behandling antages generelt at bero på forskelle i sværhedsgraden af sygdommen mellem kønnene, og ikke på diskrimination mellem kønnene ved beslutning om behandlingsvalg. I forbindelse med rapporten for 2014 vil vi dog forsøge at belyse forskellene i kønsfordeling på de enkelte behandlingsafsnit. 5

6 3. Baggrund 3.1. Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler Psoriasis er en kronisk hudsygdom som rammer 2-3% af befolkningen. Det er en immun-inflammatorisk tilstand i huden karakteriseret ved reaktiv epidermal hyperproliferation og abnorm keratinocyt differentiering. En del forskningsresultater tyder på at immunkompetente celler i epidermis kan initiere sygdomsudviklingen, hvorimod T-lymfocytter i dermis er ansvarlige for vedligeholdelsen af udviklede psoriasis plaque. Sværhedsgraden af sygdommen og varigheden af de enkelte udbrud varierer stærkt fra patient til patient. Sygdommen kan endvidere antage en række forskellige former, hvilket i sig selv kan være en udfordring rent behandlingsmæssigt. Oftest ses dog én form for psoriasis som dominerende hos den enkelte patient. Ca. 60 % af psoriasispatienter er generet af sygdommen hele tiden. Hos en gruppe af patienter er kløe et dominerende symptom (psora betyder kløende udslet på græsk). Sygdommen er i livskvalitets-undersøgelser vist at kunne påvirke patienten på linje med diabetes og hjertekarsygdomme. Skønsmæssigt er der psoriasis-patienter i Danmark, hvoraf ca har kronisk livslang sygdom. Ud fra udenlandske beregninger vil ca have behov for fototerapi og/eller systemisk terapi. De lidt ældre systemiske lægemidler har generelt ikke været udviklet specifikt til psoriasis, men er for de mest gængse behandlinger fuldt validerede. De fleste af disse systemiske behandlinger af psoriasis virker dæmpende på immunsystemet og er forbundet med en række mere eller mindre generende bivirkninger. Ved langtidsbehandling kan der være risiko for organpåvirkning, f.eks. kan methotrexat give leverpåvirkning og cyclosporin nyrepåvirkning og forhøjet blodtryk. Acitretin er et retinoid med velkendt effekt på psoriasis men også en dokumenteret terratogen effekt. I takt med den øgede viden om sygdommens immunpatogenese, en viden der bl.a. opstod ved undersøgelser af de tidligere systemiske behandlinger, opstod ønsket om at udvikle nye lægemidler specifikt rettet mod sygdomsårsagen og med færre bivirkninger end de eksisterende behandlinger. Biologiske lægemidler repræsenterer en helt ny behandlingsstrategi for psoriasis. Det drejer sig for de nu indregistrerede præparater som antistoffer, receptorantagonister og fusionsprodukter af immunglobuliner der virker ved at afbryde de signalveje som kan siges at være overaktive ved psoriasis-sygdommen, og herved mere specifikt dæmpe immunforsvaret. De nye biologiske lægemidler skal tages som indsprøjtning enten i huden (subkutant), i en muskel (intramuskulært) eller direkte i en blodåre (intravenøst). Dette skyldes at lægemidlerne består af proteiner, der ville blive nedbrudt i mave-tarmkanalen, hvis de indtages i tabletform. Generelt må de biologiske præparater opfattes som effektive og sikre behandlinger. For patienter med svær psoriasis og/eller psoriasis artrit har lægemidlerne medført en meget betydelig bedring i behandlingen, hvilket blandt andet afspejler sig i målinger af forbedret livskvalitet og mindre morbiditet. Opgørelsen af bivirkninger er fra et generelt synspunkt vanskeliggjort af at denne patientgruppe virker at have en række komorbiditeter, herunder øget forekomst af malignitet og øget infektionstendens, som er den hyppigst forekommende bivirkning registreret ved alle indregistrerede biologiske behandlinger. 6

7 Target for den biologiske behandling er et meget dynamisk område, men flere behandlinger der retter sig imod tumornekrosefaktor alfa (TNFα) (Infliximab, Etanercept og Adalimumab), er nu registreret til behandling af psoriasis. TNFα er et cytokin med mange biologiske virkninger, herunder mediering af inflammation og modulation af immunsystemet. Behandling med det monoklonale antistof Ustekinumab (Stelara), som er rettet imod interleukin-12/23 er aktuelt den seneste indregistrerede biologiske psoriasis-behandling. Erfaringsgrundlaget for denne er mindre, selvom der nu er fremkommet meget lovende data samlet over fire år fra randomiserede kontrollerede studier. Flere biologiske behandlinger kan forventes indregistreret inden for en kortere årrække Dermbios historie & baggrund Dermbio er et initiativ fra Dansk Dermatologisk Selskab (DDS), og databasen har været i almindelig drift siden den 15. maj 2007 og blev godkendt af Sundhedsstyrelsen som kvalitetssikringsdatabase for biologiske behandlinger af psoriasis den 24. oktober Dette er den fjerde og femte årsrapport fra Dermbio databasen vedrørende biologiske behandlinger af psoriasis-sygdommen i Danmark. Bedømt på tilgangen af registrerede patienter i Dermbio er antallet af dermatologiske patienter i biologisk behandling fortsat stigende, og ved udgangen af 2013 var registreret 2210 patienter fra 50 indberettende hospitaler og praksisser. Af disse har 1979 psoriasis, mens 231 har en anden indikation. Af de 1979 patienter med psoriasis har 1835 patienter haft minimum en biologisk behandlingsserie tilknyttet (dvs. både en behandling og dertil tilknyttede besøg). 201 ud af de 231 patienter med anden indikation har været i biologisk behandling, men vil ikke fremgå i årsrapporten hvis patientkohorte udgøres af de 1835 patienter. Bemærk at da visse patienter (ca. 5%) i løbet af databasens levetid har været fulgt på mere end et behandlingssted, kan den enkelte patient figurere for mere end et behandlingsted. Rapporten er dog naturligvis korrigeret, så det enkelte behandlingssted kun stilles til ansvar for de data som er registreret i forbindelse med patientens faktiske forløb på behandlingsstedet. I overensstemmelse med de nationale krav til en kvalitetssikringsdatabase tilstræbes minimum 90% dækning. Derudover sigtes det at de enkelte patienter registreres i databasen hver 12. uge, samt ved ændringer i behandlingen og ved eventuelle bivirkninger. Databasen er nu kommet godt i gang og en registreringskontrol tyder på at den ønskede dækningsgrad er nået. Fra databasens start blev dels Psoriasis Area Severity Index (PASI) samt Dermatology Life Quality Index (DLQI) registreret. Disse to validerede bedømmelser af hudsygdommens sværhedsgrad er grundlaget for den indikator-relaterede monitorering i databasen (se 5.3. for detaljer vedr. disse). Begge de indikatorrelaterede registreringer kan foretages enten på papir eller indtastes direkte i databasen og gemmes online, så man har mulighed for mere detaljeret at følge både udvikling i den samlede score og de bagvedliggende registreringer. Man har endvidere registreret hvilke behandlinger patienten havde fået før indledning af biologisk behandling. Det er således muligt med disse instrumenter at kvalitetssikre de biologiske behandlinger af danske psoriasispatienter, samt at de nationale retningslinjer (afstukket af og løbende opdateret igennem DDSs Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler ) opfyldes, hvilket er relevant da der i retningslinjerne netop er defineret krav til tidligere behandlinger. 7

8 Sygdommens alvorlighed Med udgangspunkt i psoriasis-diagnosen kan der beskrives en population med kronisk sygdom, hvoraf kun en mindre gruppe har behov for systemisk behandling. Ny viden om denne gruppe patienter dokumenterer at der er tale om en systemisk sygdom med væsentlig øget komorbiditet. Der er således både fokuseret på forekomsten af artritis psoriatica, men som noget nyt også øget forekomst af metabolisk sygdom, med heraf følgende øget forekomst af hjerte- og kar-lidelser og øget mortalitet. Livskvaliteten for denne gruppe patienter er væsentligt nedsat, men der kan også dokumenteres væsentligt påvirket livskvalitet for let til moderat psoriasis Indikatorer I databasen anvendes to primære indikatorer, begge velvalideret i den dermatologiske litteratur, samt flere heraf-afledte mål som der ligeledes er generel konsensus om værdien af. PASI: Psoriasis Activity and Severity Index 1 er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk scoring af psoriasis-udbredelse og -sværhedsgrad. PASI bruges af hudlæger til at følge patienter med psoriasis over tid og til at evaluere effekten af behandlinger. Indekset har fundet udbredt anvendelse i talrige kliniske studier inden for psoriasis og kan bruges til at klassificere den inflammatoriske involvering i huden og korrelere med lægens og patientens opfattelse af sygdommens sværhedsgrad. PASI udregnes på baggrund af klinisk vurdering af rødme, elevation og skældannelse af psoriasislæsioner, samt procentandelen af hudens areal som er dækket af psoriasiselementer. Dette gøres for fire separate regioner af kroppen, som hver bedømmes individuelt, før tallene til sidst lægges sammen til en samlet score. Hver kropsdel vægter med en bestemt procentdel i beregningen. De fire regioner er som følger: ben og balder (40%), kroppen (mave, ryg, bryst osv.) (30%), armene (20%) og endelig hoved og hals, 10%). DLQI: Til vurdering af behandlingseffekt i psoriasis er det meget væsentligt at indbygge indikatorer af livskvalitet, til hvilket formål Dermatological Life Quality Index bruges. Livskvalitet hos patienter med psoriasis er kraftigt nedsat og korrelerer ikke altid med PASI. Især drejer det sig om tilfælde af ikke særligt udbredt psoriasis i kosmetisk eller funktionelt vigtige regioner såsom ansigt, hænder, genitalier, osv. DLQI er valideret mål af livskvalitet for patienter med psoriasis. DLQI er rutinemæssigt anvendt i kliniske studier for at dokumentere effekten af behandlingen af psoriasis. En DLQI over 10 tyder på kraftigt påvirket livskvalitet. Skemaet, der oprindeligt er udviklet af Finlay 2, består af 10 spørgsmål hvor hver svar graderes på en skala fra 0-3 således at der opnås en score på 0-30, hvor 30 repræsenterer den kraftigste påvirkning af livskvaliteten. Den gennemsnitlige tid det tager en patient at udfylde spørgeskemaet er to minutter. DLQI bruges til evaluering af mindst 33 forskellige hudlidelser i over 32 lande. DLQI findes på over 85 sprog og er beskrevet i mere end 800 videnskabelige publikationer, herunder 30 multinationale studier. Sammenfattende er DLQI det hyppigst anvendte livskvalitetsmål i randomiserede kontrollerede studier inden for dermatologi. Behandlingseffekt svarende til PASI 50 og DLQI <5 er foreslået som et brugbart mål for minimal effekt af psoriasisbehandling, og dette mål er senest implementeret i europæiske S3 guidelines. Endelig har PASI score på 10 og DLQI 10 har vist sig at korrelere med en række indikatorer for svær sygdom 3, f.eks. behov for hospitalsbehandling eller systemisk terapi. Der er international konsensus for, at 10- reglen afspejler et reelt behov for systemisk behandling, og reglen er blevet bredt anvendt i de danske 4 og europæiske retningslinjer 5 for biologisk behandling af psoriasis. 10-reglen er dog begrænset ved ikke at tage højde for andre symptomer (psoriasis arthropati, negleinvolvering, komorbiditeter, m.fl.). 8

9 3.4. Økonomi Midler til drift af databasen er løbende søgt igennem Regionernes Udviklingspulje, men hidtil er Dermbio ikke kommet i betragtning ved tildeling af midler. Udgifterne må derfor desværre fortsat dækkes alene ved sponsorstøtte. Midlerne beror (i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler for drift af kvalitetsdatabaser) på en til dette formål oprettet konto beroende på en hospitalsafdeling, navnligt en driftskonto på Gentofte Hospital. Regnskab forelægges årligt på Styregruppens efterårsmøde Styregruppen Styregruppen består af en repræsentant fra hver hospitalsafdeling og en repræsentant fra dermatologisk praksis (disse er forretningsudvalgsmedlemmer), samt en repræsentant fra Kompetencecenter Øst. DDS anmoder om at der med fire års interval udpeges medlemmer og suppleanter fra hver af landets dermatologiske afdelinger, samt at Danske Dermatologers Organisation (DDO) udpeger en repræsentant og en suppleant for praksis-området. Endvidere vælges en formand for organisationen for en fire-årig periode med mulighed for genvalg efter afstemning (simpelt flertal). Styregruppen kan ved flertalsbeslutning henstille at en afdeling udpeger et nyt medlem. Dette kan f.eks. være tilfældet ved manglende fremmøde til varslede møder. Styregruppens sammensætning i 2013 var (suppleanter i parentes): Tomas Norman Dam, Formand for udvalget, DDO (Monica Gniadecka) Lone Skov, Gentofte Hospital (Claus Zachariae) Robert Gniadecki, Bispebjerg Hospital (Bo Bang) Stine Lasthein, Odense Universitets Hospital (Klaus Ejner Andersen) Lars Iversen, Århus Sygehus (Mads Kirchheiner Rasmussen) Pia Arnum Frøslev, Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Øst Endvidere indkaldes ved møder bestyrelsen af DDS, der kan møde med et valgfrit medlem (der dog ikke er stemmeberettiget). 9

10 4. Dataindsamling og datagrundlag 4.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm. I indeværende rapport fremlægges primært summariske data udtrukket direkte fra databasen, som er udviklet baseret på Zope (zope.org) og Plone (plone.org), samt MySQL (mysql.com). Endelig benyttes R ( til skabelsen af konfidens- og boxplot-figurer (se figur-beskrivelserne for uddybende information). Alle anvendte programmer er open source, hvilket indebærer at de anvendes lovligt uden nogen form for licensbetaling og frit kan anvendes i andre projekter. Hvis kildekoden ønskes stillet til rådighed kan firmaet ZiteLab ApS kontaktes Datakvalitet For at sikre datakvaliteten (dvs. at relevante data er registreret, brugbart og korrekt) benyttes valideringsalgoritmer på de enkelte felter f.eks. tjekkes det at de indtastede PASI- og DLQI-scores er numeriske og falder indenfor de klinisk opsatte intervaller. I tilfælde af potentielle fejltastninger gøres brugeren opmærksom på disse. Ligeledes udføres der løbende kvalitetstjek af det gemte data, både på den enkelte behandlingsenhed samt centralt Datagrundlag og datatæthed Figur 1 Patienter fordelt på biologisk præparat ( ) Figuren afspejler udviklingen i fordelingen af antal psoriasis-patienter på de enkelte biologiske præparater. Bemærk at behandling med Ustekinumab først er påbegyndt i januar

11 Tabel 1 Antal af patienter i biologisk behandling registrerede med stamdata og minimum et besøg i databasen i Enhed Antal Patienter Gentofte 140 Bispebjerg 320 Roskilde 114 Odense 86 Århus 298 Praksis Sektor 183 Hele Landet 1116 Gentofte 156 Bispebjerg 381 Roskilde 111 Odense 112 Århus 327 Praksis Sektor 198 Hele Landet 1269 Gentofte 184 Bispebjerg 457 Roskilde 140 Odense 130 Århus 360 Praksis Sektor 188 Hele Landet 1444 Kun patienter med diagnosen DL40 (Psoriasis) er inkluderet i denne rundspørge. I forbindelse med en summarisk rundspørge har alle enheder tilkendegivet, at der ikke er kendskab til ikke-registrerede patienter, hermed kan med rimelighed antages en dækningsgrad over 95%. 11

12 Tabel 2 Behandlingsår i databasen t.o.m I tabel 2 er angivet antallet af patienter i Dermbio (med psoriasis), andelen af disse uden registreret biologisk behandling, samt hvor mange behandlingsår der er registreret i databasen for de patienter som har minimum en behandlingsserie. I den henseende er kun de perioder medtaget hvori den enkelte patient har været i aktiv biologisk behandling, og er blevet aktivt fulgt med minimum 1 besøg i Dermbio i løbet af ordinationens varighed. Tid fuldt Antal patienter Procentandel Procent med min. dette antal bio. behandlingsår Registreret i databasen pct. - Uden registreret behandling pct. - Mellem 0 og 1 år pct. 86 pct. Mellem 1 og 2 år pct. 75 pct. Mellem 2 og 3 år pct. 65 pct. Mellem 3 og 4 år pct. 55 pct. Mellem 4 og 5 år pct. 45 pct. Mere end 5 år pct. 32 pct. Gns. dage per patient Median dage per patient Totalt antal år (uanset beh.) Totalt antal år (m. bio beh.) 1262 dage 1290 dage 7586 år 6798 år Tre fjerdedele af kohorten er blevet fulgt i mindst et år, næsten to tredjedele i mindst to år og endelig er lidt mere end halvdelen blevet fulgt i mere end tre år. Da disse andele tager de 14 pct. patienter uden registreret bio. behandling med i betragtning, kan det i forlængelse af konklusionerne vedr. samme tabel i den foregående årsrapport anslås at brugen af Dermbio har opnået så stor en udbredelse, at det tempo hvormed tilgangen af nye patienter er foregået har nået sit endelige plateau, hvilket understøttes af den høje dækningsgrad. Ved udgangen af 2010 var den typiske patient i Dermbio således blevet fulgt i ca. 2 år (724 dage), hvilket ved udgangen af 2013 er steget til ca. 4 år (1290 dage). Det føromtalte punkt Uden registreret behandling inkluderer både de patienter som kun har stamdata (CPR-nummer, diagnose osv.) registreret i Dermbio, samt de patienter som enten mangler hhv. en ordination eller et dertil hørende besøg før at de kan opfattes som havende minimum en behandlingsserie. Den førstnævnte gruppe udgør langt størstedelen af disse. 12

13 Tabel 3 Registreringstæthed mhp. besøg for patienter i aktiv biologisk behandling For at kunne følge de foreslåede retningslinjer for vurdering af behandlingseffekt (og evt. præparatskift), er det et ønske at behandlingsforløb monitoreres med ca. 3 måneders interval. Nedenstående tabel giver et overblik over hvorvidt de enkelte enheder tilstræber dette Enhed Dage mellem besøg (gns.) Dage mellem besøg (median) Max 3 mdr. mellem besøg Max 6 mdr. mellem besøg Gentofte pct. 90 pct. Bispebjerg pct. 93 pct. Roskilde pct. 95 pct. Odense pct. 88 pct. Århus pct. 86 pct. Praksis pct. 88 pct. Total pct. 91 pct. Gentofte pct. 92 pct. Bispebjerg pct. 94 pct. Roskilde pct. 94 pct. Odense pct. 91 pct. Århus pct. 89 pct. Praksis pct. 92 pct. Total pct. 92 pct. Gentofte pct. 94 pct. Bispebjerg pct. 89 pct. Roskilde pct. 91 pct. Odense pct. 92 pct. Århus pct. 88 pct. Praksis pct. 92 pct. Total pct. 90 pct. Behandlingsstederne lever i udstrakt grad op til ønsket om at registrere data med ca. 3 mdr. mellem besøg, hvilket de flotte gennemsnit og medianer viser. Derudover kan det konstateres at kun ca. hver tiende besøg falder mere end et halvt år efter det foregående. 13

14 Tabel 4 Datatæthed for besøg tilknyttet et behandlingsforløb Antal besøg hvor der er registreret enten PASI, DLQI eller begge indikatorer (fordelt på år) Enhed Antal besøg Besøg m. DLQI-reg. Besøg m. PASI-reg. Besøg m. begge Gentofte pct. 97 pct. 92 pct. Bispebjerg pct. 55 pct. 46 pct. Roskilde pct. 93 pct. 71 pct. Odense pct. 99 pct. 92 pct. Århus pct. 99 pct. 92 pct. Praksis Sektor pct. 82 pct. 66 pct. Hele Landet pct. 79 pct. 68 pct. Gentofte pct. 96 pct. 95 pct. Bispebjerg pct. 58 pct. 49 pct. Roskilde pct. 84 pct. 78 pct. Odense pct. 99 pct. 91 pct. Århus pct. 99 pct. 93 pct. Praksis Sektor pct. 83 pct. 72 pct. Hele Landet pct. 80 pct. 73 pct. Gentofte pct. 96 pct. 95 pct. Bispebjerg pct. 93 pct. 79 pct. Roskilde pct. 94 pct. 91 pct. Odense pct. 99 pct. 95 pct. Århus pct. 98 pct. 91 pct. Praksis Sektor pct. 86 pct. 78 pct. Hele Landet pct. 95 pct. 87 pct. Mens registeringstætheden for de øvrige enheder har ligget stabilt højt i de tre angivne år, er det markant hvordan Bispebjerg i 2013 kraftigt har forbedret datatætheden mht. både DLQI- og PASI-registrering. Dette er sket før opstilling af touchskærme på afdelingen, hvilket forventes at ske i Det planlægges at alle afdelinger og praksis har adgang til en touch-løsningen inden for en kortere periode. 14

15 5. Ikke indikator-relaterede resultater Tabel 5 Alder og køn ved start af første biologiske behandling fordelt Aldersgrupper differentieret ved køn ved start af første biologiske behandlingsserie. Procentandelen af kvinder er opgivet i parentes. Enhed Alle aldre 2013 Gentofte 3 (33 pct.) 76 (32 pct.) 95 (26 pct.) 34 (47 pct.) 208 (32 pct.) Bispebjerg 14 (93 pct.) 238 (44 pct.) 232 (38 pct.) 78 (38 pct.) 562 (42 pct.) Roskilde 1 (0 pct.) 57 (23 pct.) 84 (31 pct.) 33 (21 pct.) 175 (26 pct.) Odense 3 (100 pct.) 61 (23 pct.) 74 (35 pct.) 18 (33 pct.) 156 (31 pct.) Århus 7 (43 pct.) 139 (30 pct.) 230 (37 pct.) 75 (40 pct.) 451 (35 pct.) Praksis Sektor (32 pct.) 171 (28 pct.) 42 (43 pct.) 350 (31 pct.) Landstotal 28 (71 pct.) 708 (34 pct.) 887 (34 pct.) 280 (38 pct.) 1903 (35 pct.) Andel af landskohorten 1,5 pct. 41,0 pct. 46,6 pct. 14,7 pct. 100 pct. Psoriasis afficerer lige ofte kvinder og mænd. Vore observationer af at der er relativt flere mænd i biologisk behandling er helt på linje med data observeret og publiceret internationalt, og er ofte tolket som et resultat af at mænd med psoriasis har en højere morbiditet. Forskellene i kønsfordeling i mellem behandlingsstederne lader sig dog ikke forklare ud fra vore data. Asymmetrien i allokering af biologisk behandling antages generelt at bero på forskelle i sværhedsgraden af sygdommen imellem kønnene og ikke på diskrimination imellem kønnene ved beslutning om behandlingsvalg. 15

16 Tabel 6 Forudgående behandling inden start af første biologiske behandling (2013) Tabellen nedenfor viser andelen af nye patienter på enhedsniveau i 2013 som har fået de respektive konventionelle behandlinger før ordinationen af deres første biologiske behandling: UVB (jf ), PUVA (jf ), methotrexat, cyclosporin, retinoid. De mere sjældent benyttede fumarsyre, hydrea, salazopyrin m.fl. er samlet under 'Andre'. Enhed UVB PUVA MTX CYA RETINOIDS Andre Ingen Mangler Gentofte 88 pct. 12 pct. 96 pct. 8 pct. 38 pct. 8 pct. 0 pct. 0 pct. Bispebjerg 74 pct. 2 pct. 76 pct. 2 pct. 20 pct. 1 pct. 3 pct. 14 pct. Roskilde 58 pct. 12 pct. 79 pct. 36 pct. 36 pct. 15 pct. 3 pct. 6 pct. Odense 79 pct. 8 pct. 88 pct. 13 pct. 38 pct. 0 pct. 0 pct. 4 pct. Aarhus 83 pct. 0 pct. 89 pct. 9 pct. 36 pct. 4 pct. 2 pct. 11 pct. Praksis 72 pct. 0 pct. 78 pct. 3 pct. 22 pct. 0 pct. 3 pct. 14 pct. Total 75 pct. 20,6 pct. 82 pct. 9 pct. 29 pct. 4 pct. 2 pct. 10 pct. Tolkningen på forskellene mellem enhederne er at denne primært skyldes lokal ekspertise/præference mht. til brugen af diverse konventionelle behandlinger. Alle afdelinger ses at anvende et bredt udsnit af ikke biologiske behandlinger. Samlet konkluderes det derfor at retningslinjerne for indledning af biologisk behandling er overholdt. 16

17 Tabel 7 Komorbiditeter Procentandel af patienter på landsbasis som er registreret med de pågældende komorbiditeter. En patient kan have mere end en komorbiditet. Enhed Forhøjet blodtryk Iskæmisk hjertesygdom Forhøjet kolesterol Sukkersyg e Fedme Alkohol misbru g Hudkræf t Andre Ingen Gentofte 26 pct. 4 pct. 18 pct. 10 pct. 21 pct. 3 pct. 4 pct. 4 pct. 34 pct. Bispebjerg 10 pct. 3 pct. 9 pct. 4 pct. 9 pct. 3 pct. 1 pct. 6 pct. 58 pct. Roskilde 11 pct. 5 pct. 5 pct. 4 pct. 13 pct. 2 pct. 2 pct. 6 pct. 51 pct. Odense 11pct. 1 pct. 6 pct. 8 pct. 18 pct. 2 pct. 0 pct. 6 pct. 49 pct. Århus 23 pct. 3 pct. 14 pct. 8 pct. 19 pct. 2 pct. 3 pct. 6 pct. 37 pct. Praksis 9 pct. 2 pct. 5 pct. 3 pct. 7 pct. 1 pct. 1 pct. 4 pct. 55 pct. Total 15 pct. 3 pct. 10 pct. 6 pct. 13 pct. 3 pct. 2 pct. 6 pct. 49 pct. Forekomsten på landsbasis af komorbiditeter (eller mangel på samme) er angivet for 81 % af patienterne. Det bemærkes at forhøjet blodtryk er den hyppigst forekommende komorbiditet, dog med betydelig variation i hyppigheden. På afdelingen i Gentofte har 26% af patienterne fået konstateret forhøjet blodtryk og 18% forhøjet kolesterol, imod kun hhv. 11% og 6% i Odense. Disse forskelle (som også kunne ses i tidligere årsrapporter) er ganske overraskende. Data kan afspejle faktiske forskelle i forekomsten af komorbiditeter, men kan også være udtryk for hvor ofte disse er afdækket eller registreret. I forbindelse hermed vil Dermbio således fremadrettet gøre det endnu lettere at angive evt. ændringer i komorbiditeter i forbindelse med årsbesøg. 17

18 Tabel 8 Bivirkninger for patienter i aktiv biologisk behandling Bivirkningsregistreringen i Dermbio blev ændret i 2012 og data i Tabel 8 lader sig derfor ikke direkte sammenligne med tidligere data (der henvises til foregående årsrapport for disse). Som konsekvens heraf præsenteres kun data fra 2012 og frem. Tabel 8 angiver antallet af besøg (på årsbasis) ved hvilke den enkelte bivirkningstype er angivet som have værende fundet sted i løbet af perioden mellem det pågældende besøg og det foregående. I parentes er angivet hvor stor en procentandel dette antal er af det samlede antal besøg registeret af behandlingsenheden i det gældende år (for patienter i aktiv biologisk behandling). Det skal bemærkes at registreringstypen stemmer overens med den almindeligst forekommende registrering af ikke-svære bivirkninger, som den ofte foretages i randomiserede forsøg med biologisk behandling Enhed Infektion Neurologisk Hudkræft Andre Gentofte 24 (4,4 pct.) 6 (1,1 pct.) 1 (0,2 pct.) 26 (4,7 pct.) Bispebjerg 52 (3,1 pct.) 1 (0,1 pct.) 0 (0 pct.) 46 (2,8 pct.) Roskilde 10 (2,6 pct.) 3 (0,8 pct.) 1 (0,3 pct.) 17 (4,5 pct.) Odense 17 (5,4 pct.) 0 (0 pct.) 0 (0 pct.) 16 (5 pct.) Århus 49 (4,65 pct.) 1 (0,1 pct.) 2 (0,2 pct.) 30 (2,9 pct.) Praksis Sektor 14 (2,3 pct.) 3 (0,5 pct.) 1 (0,2 pct.) 8 (1,3 pct.) Landstotal 166 (3,6 pct.) 14 (0,3 pct.) 5 (0,1 pct.) 143 (3,1 pct.) Gentofte 32 (4,8 pct.) 2 (0,3 pct.) 2 (0,3 pct.) 20 (3 pct.) Bispebjerg 25 (2,3 pct.) 0 (0 pct.) 2 (0,2 pct.) 17 (1,6 pct.) Roskilde 6 (1,3 pct.) 1 (0,2 pct.) 0 (0 pct.) 10 (2,2 pct.) Odense 19 (4,2 pct.) 1 (0,2 pct.) 1 (0,2 pct.) 11 (2,4 pct.) Århus 76 (7 pct.) 1 (0,1 pct.) 5 (0,5 pct.) 27 (2,5 pct.) Praksis Sektor 8 (1,6 pct.) 1 (0,2 pct.) 0 (0 pct.) 5 (1 pct.) Landstotal 166 (3,9 pct.) 6 (0,1 pct.) 10 (0,2 pct.) 90 (2,1 pct.) Generelt ses hyppigheden af bivirkninger at være lav og svarende til hvad der kendes fra randomiserede kontrollerede undersøgelser. Rapporteringen skelner i sin nuværende form ikke mellem forskellige infektionstyper eller om der er tale om gentagne infektioner hos den samme patient; ej heller er data her opdelt på de enkelte behandlinger. Data tænkes nærmere analyseret og opdelt på længere sigt, evt. anvendt sammen med tilsvarende data fra de europæiske samarbejdspartnere i Psonet. 18

19 5.1.: Inklusionskriterier for start af første biologiske behandling Ved introduktionen af Dermbio og den efterfølgende godkendelse som kvalitetsdatabase er der lagt stor vægt på, at databasen skal kunne monitorere om de nationale retningslinjer for biologisk behandling overholdes. Det er således et krav for at indlede biologisk behandling at der foreligger moderat til svær kronisk plaque psoriasis, defineret ved 10-reglen, hvor patienten ikke responderer på, har kontraindikationer overfor eller er intolerant (uacceptable virkninger) overfor methotrexate og lysbehandling i form af smalspektret UVB eller PUVA. Undtagelser vil således kunne dreje sig om patienter der samtidig har psoriasis artrit og som skønnes samlet set at kunne gavnes bedst ved biologisk behandling, f.eks. fordi methotrexate ikke har haft den ønskede effekt på ledgenerne. Nogle patienter kan også have været behandlet med konventionel behandling i en så lang periode, at man skønner at et behandlingsskift er nødvendigt, og en del af disse patienter kan ikke ophøre med behandling før indledning af biologisk behandling således at 10-reglen ikke kan opfyldes på tidspunktet for indledning af behandling, men måske har været opfyldt få måneder forinden. Reglerne er forklaret i detaljer for de enkelte præparater og findes i DDS retningslinjer (appendix 10.9.). 19

20 Figur 2 Inklusionskriterie: PASI, DLQI eller BSA >= 10 Ifølge DDS retningslinjer (som følger internationale vejledninger) er det en anbefaling at 10-reglen overholdes hos mindst 80% af patienterne, idet 20% ifølge retningslinjerne kan behandles på særlig indikation (jf ). Se endvidere generel beskrivelse af indikatorer. Overordnet skønnes 10-reglen i retningslinjerne at være overholdt for bio-naive patienter hvilket også bekræftes af figur 10 og 14 som viser hhv. PASI og DLQI på baseline-tidspunktet. Tilbagerapportering til behandlingsenhederne og opmærksomhed på at reglerne monitoreres forventes ligeledes at kunne virke selvforstærkende i fremtiden. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 20

21 Figur 3 Inklusionskriterie: Svigt af Konventionel behandling Principielt bør dette kriterie være overholdt hos alle patienter. Det er dog blevet erfaringen at spørgsmålet kan mistolkes i tilfælde hvor patienter i en meget lang periode har fået konventionel behandling og man på denne baggrund beslutter at skifte til biologisk behandling. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 21

22 Figur 4 Inklusionskriterie: Anden årsag Anden årsag kan dreje sig om patienter der har fået stillet indikation for biologisk behandling, f.eks. fordi psoriasis er lokaliseret på særligt generende anatomisk lokation uden at 10-reglen dermed er opfyldt. Ofte suppleres markeringen Anden årsag af en uddybende kommentar i det tilhørende felt. Konklusion Samlet set afspejler data at indledning af den første biologiske behandling følger de indikationer og retningslinjer som er udstukket nationalt. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 22

23 6. Indikatorrelaterede resultater Behandlingseffekt-figurerne fortæller noget om behandlingens effekt for de enkelte patienter på de respektive afdelinger, mens benchmark-figurerne på afdelingsbasis fortæller hvordan patienterne generelt har det på de forskellige stadier af deres behandling. PASI er et statisk parameter som ikke afspejler sygdommens dynamiske udvikling. Til dette formål udregnes procentvis ændring i den initiale PASI. I Dermbio anvendes primært PASI-75, dvs. 75% reduktion i PASI, hvilket svarer til meget god effekt af behandling. For at kunne vurdere behandlingseffekten mht. livskvalitet sammenholdes patientens baseline DLQIscore med hhv. tre måneders, et års og to års DLQI-score for at fastslå hvorvidt et fald er frembragt. Et besøgs DLQI- eller PASI-score udregnes som baseline, tre-måneders, et-års eller to-års score afhængigt af opsatte tidsintervaller ud fra den konkrete dato. Disse tidsintervaller er udregnet i forhold til ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandlingsserie. En score betragtes som baseline-score hvis den er tilknyttet et besøg indenfor +/- 2 uger ift. ordinationsdatoen. Hvis mere end et besøg med en opgiven score falder indenfor det relevante tidsinterval, udvælges det besøg som ligger tættest på den konkrete dato. Den uoverensstemmelsen der vil kunne ses mellem de relativt lave og høje n-værdier for hhv. figurerne for behandlingseffekt og benchmark-scoringer, skyldes at der i figurerne vedr. behandlingseffekt kræves både en score for baseline og det relevante benchmark-tidspunkt (dvs. enten tre måneder, et år eller to år efter ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandling). Hvorimod benchmark-figurerne for patientens inklusion kun fordrer rådigheden af den enkelte relevante score (hhv. baseline, tre måneder, et år eller to år). Det skal klargøres at de enkelte benchmark-scorer er blevet tilknyttet årene ud fra datoen for benchmarkscoren, og ikke ud fra ordinationsdatoen for første ordination af biologisk behandling. Så hvis man har en et års-score d tilhørende en patient hvis første biologiske behandling blev ordineret d , så tilhører scoren 2010-rækken i den relevante figur. 23

24 6.1. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI forbedring Vurderingen af behandlingseffekten sker ved udregning af PASI (i forbindelse med besøg) og DLQI rapportering (som kan ske via spørgeskema udleveret til patienten eller direkte via touch screen opstillet i afdelingen). I henhold til de nationale retningslinjer vurderes behandlingseffekten efter 12 uger: målet er at der indtræder mindst en 75% bedring vurderet ud fra PASI. Ved <50 % bedring seponeres behandlingen. Ved en 50-75% bedring foretages en individuel vurdering. Ifølge nye europæiske retningslinjer vil man i en sådan situation lægge vægt på om der er forbedring i DLQI. Det er i den forbindelse værd at bemærke, at man opererer med numerisk forbedring på skalaen 0-30, så der er ikke tale om en procentuel forbedring. Internationalt er der nu ved at opstå konsensus om at kravet til, at forbedringen skal være opnået efter 12 uger ikke altid er hensigtsmæssig. I fremtiden vil man nok se at retningslinjer på området vil opfordre til at denne vurdering (der evt. kan danne grundlag for et præparatskift) gøres efter 24 uger (seks måneder). I den aktuelle opgørelse er der lagt vægt på PASI 75% forbedring efter tre måneder, og disse data følger overordnet set hvad man har set fra RCT undersøgelser med de tilsvarende præparater. Omtrent 50% af patienterne opnår således denne markante 75% reduktion i hudlidelsen. 24

25 PASI-75 Figur 5 PASI forbedring (75 % fald) efter 3 måneder Det er vigtigt at hæfte sig ved de relativt små n-værdier før forskellene mellem de enkelte afdelinger tillægges større vægt (hvilket de store konfidensintervaller også understreger). Den flotte stigning for hele landet er dog bemærkelsesværdig. Samlet belyser data at anvendelsen af biologisk medicin ved psoriasis er effektiv, og at effekten ligger helt på linie med hvad man kan forvente ud fra randomiserede undersøgelser. Der kan ikke udledes en direkte forklaring på at andelen af patienter der når PASI 75 er stigende, men det er nærliggende at antage at introduktionen af Ustekinumab (primo 2009) (som gradvist har udgjort en større del af behandlingsfeltet indtil sommeren 2013 hvor en ny behandlingsvejledning trådte i kraft) har spillet en rolle, bla. fordi anti-tnf-α non-respondere har kunnet skifte til behandling med anden virkningsmekanisme. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval Figur 6 PASI forbedring (75 % fald) efter 1 år 25

26 Bemærk at patienter som indgår i opgørelsen af figur 7, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 (da en patient godt kan have baseline og et-års score, men mangle en tre mdr.-score). Det samme er gældende mht. forholdet mellem kohorterne i figur 8 og 9. Data demonstrerer samlet set at mere end 50% af patienterne er i stand til at fastholde en 75% forbedring i PASI efter et års behandling og at denne andel er stadigt stigende. Se venligst figur 6 for en mulig forklaring. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 26

27 Figur 7 - PASI forbedring (75 % fald) efter 2 År Bemærk at patienter som indgår i opgørelsen af figur 8, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 eller 7 (da en patient godt kan have baseline og et-års score, men mangle en tre mdr.-score). Det samme er gældende mht. forholdet mellem kohorterne i figur 8 og 9. Data demonstrerer samlet set at mere end 50% af patienterne er i stand til at fastholde en 75% forbedring i PASI efter to års behandling. Der er dog ikke statistisk forskel på de enkelte år på landsbasis, hvilket kan skyldes at det endnu er for tidligt at se den begyndende brug af Ustekinumab i disse data. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 27

28 DLQI-forbedring Figur 8 DLQI fald til absolut værdi < 5 efter 3 måneder Her har vi set på andelen af patienter der kommer under en absolut DLQI på 5 svarende til at DLQI på 2-5 anses for kun at have small impact og at dette mål sammen med opnået PASI 50 i europæiske retningslinjer anses for potentially useful minimum efficacy goal. Selvom der ikke er korrelation imellem absolutte værdier af PASI og DLQI score, er det bemærkelsesværdigt at DLQI tilsyneladende forbedres tidligt i behandlingsforløbet. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval Figur 9 DLQI fald til absolut værdi < 5 efter 12 måneder 28

29 er til resultater: Data peger på at forbedring målt i DLQI opnået efter tre måneder er varig, men samtidigt at for få patienter er fulgt op med disse data til at der kan tegnes et samlet billede. Omfanget og validiteten af DLQI data forventes begge markant forbedret efter indførelsen af touchskærms-registrering på alle behandlingsenheder. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 29

30 Figur 10 DLQI fald til absolut værdi < 5 efter 24 måneder er til resultater: Data peger dog på at DLQI forbedringen opnået efter tre måneder er varig, men for få patienter er fulgt op med disse data til at der kan tegnes et samlet billede. Omfanget og validiteten af DLQI data forventes begge markant forbedret efter indførelsen af touchskærms-registrering på alle behandlingsenheder. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 30

31 6.2. Benchmark-scoringer 31

32 Figur 11 - PASI Baseline Den samlede n-værdi er 1205, medianen er 12 og gennemsnittet er 12,56. Datasættet demonstrerer at patienterne i gennemsnit lever op til kriteriet om moderat til svær psoriasis med PASI >10, før der indledes behandling. Derudover er tallene relativt ensartede, og der er ingen signifikante forskelle mellem de forskellige enheder og år. 32

33 Figur 12 - PASI 3 måneder Den samlede n-værdi er 1363, medianen er 2 og gennemsnittet 3,76. Den samlede behandlingsindsats på området ses at resultere i en PASI-reduktion efter tre måneders behandling, til et niveau der svarer til mild psoriasis. Det er bemærkelses at der i 2009 på afdelingerne i Odense og Århus har været patienter med PASI score nær 10 efter tre mdr. behandling, hvilket der ikke umiddelbart er nogen oplagt forklaring på. 33

34 Figur 13 PASI 1 år Den samlede n-værdi for figuren er 1124, medianen er 2 og gennemsnittet På landsbasis ser PASI efter et år ud til at have været stabil på tværs af de forskellige perioder. Der kommenteres yderligere på denne figur i kommentarerne til den næste figur. 34

35 Figur 14 PASI 2 år Den samlede n-værdi for figuren er 900, medianen er 1,6 og gennemsnittet 2,97. Datasættet demonstrerer at behandlingseffekten opnået efter tre måneder ikke blot kan fastholdes efter et år men også efter to år. Forbedringen opnået efter tre måneder udviser ikke signifikant tendens til yderligere forbedring men fastholdes. En del patienter vil efter to års behandling have skiftet præparat pga. manglende effekt tidligere i forløbet eller uacceptable bivirkninger, og data er derfor udtryk for resultatet af den samlede behandlingsindsats inden for dette område. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges. 35

36 Figur 15 DLQI Baseline I perioden t.o.m er den samlede n-værdi 897. Medianen er 12 og gennemsnittet 12,65, hvilket ingen af enhederne afviger markant fra. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges mhp. de forskellige enheder og år. 36