Overordnet engagement i kvalitet

Transkript

1 chvpe Side Overordnet engagement i kvalitet er er ikke meget engagement i generel kvalitet af plejen der ydes eller anerkendelse af dets betydning. enne holdning kommer til udtryk på ledelsesniveau og i hele organisationen. er investeres meget lidt/intet i kvalitets vurdering eller forbedring. Hvis der er nogen revision, så mangler der er svar på, hvad der er opdaget. nspænder adfærd og manglende kvalitet tolereres eller ignoreres. n kvalitets ramme er udviklet som svar på specifikke direktiver eller forestående kontrolbesøg. er er ingen reel motivation og begejstring for at kvaliteten er på dagsordenen. et der pågår ad hoc, overfladiske og beskæftiger sig med 'se godt ud'. er er et absolut minimum af protokoller og politikker og disse har tendens til at blive forældede og ubrugte, medmindre en hændelse indtræffer, som udløser deres gennemgang. Udvikling af nye protokoller og politikker, opstår som reaktion på hændelser og klager. er er en defensiv holdning til kvaliteten. Ledelsen er motiveret af en ydre motivation og de potentielle belønninger for at blive set som kvalitet fokuseret. Frontlinjen personalet er ikke engageret i den proces, og de ser det som en ledelses aktivitet. Masser af revision sker, men der mangler en overordnet strategi, der danner forbindelse med lokale behov. Revisionsresultater anvendes kun, hvis der er en hændelse. er er et ægte ønske og entusiasme i hele organisationen til at give pleje af høj kvalitet, og man er på forkant med serviceniveauet. er er anerkendelse på toplederniveau. Kvalitet er alles ansvar og det er hele organisationen der skal involveres i udviklingen af en kvalitetsstrategi. isse organisationer sigter mod at være centre for ekspertise og sammenligner deres præstationer mod andres. Resultaterne anvendes og fører til kvalitetsforbedringer. n kvalitetskultur er indlejret i organisationen og er integreret i alle beslutningsprocesser på alle niveauer. Organisationen er et center for løbende vurderinger og sammenligner dens præstationer i forhold til andre, både inden og uden for sundhedsvæsenet. I denne visionære organisation er personalet forsigtige og opmærksomme på mulige patientsikkerheds risici. ette kan betyde, at der mindre behov for politikker og protokoller fordi patientsikkerhed er konstant på alles sind.

2 chvpe Side Prioriteringen af patientsikkerheden Patientsikkerheden gives en lav prioritet. e få risikostyringssystemer som findes, såsom strategier og udvalg, er symbolske og får intet leveret. ette er en 'chance' organisation, der mener, at risikoen er værd at tage, og at hvis en utilsigtede hændelse forekommer, kan de jo bare klage. Patientsikkerhed bliver prioriteret, når en hændelse indtræffer, men resten af tiden bruges et minimum af tid på kvalitets udvikling, udover hvad man skal for at opfylde lovens krav. er er kun få eksempler på implementering af en strategi for håndtering. Sikkerhed er kun diskuteret af ledelse eller ledende medarbejdere i forhold til specifikke hændelser. Patientsikkerhed har en forholdsvis høj prioritet, og der findes mange forskellige systemer. Men disse systemer er ikke udbredt til personalet eller revideret. e har også en tendens til manglende fleksibilitet til at reagere på uforudsete begivenheder. nsvaret for risikostyring er investeret i et enkelt individ, det er ikke integreret i den bredere organisation. et er en pålagt kultur. Patientsikkerhed er fremmet i hele organisationen, og personalet er aktivt involveret i alle sikkerhedsspørgsmål og processer. Patienter, offentligheden og andre organisationer er også involveret i risikostyringssystemer og revisionen heraf. er er klare ansvars linjer, én person tager føringen for patientsikkerhed i organisationen, men det er også en central del af alle ledernes roller. er er også indberetning af patientsikkerheds hændelser nationalt. Patientsikkerhed er en integreret del af arbejdet i organisationen og dens medarbejdere og er indlejret i alle aktiviteter. nsvaret for sikkerheden anses for at være en del af alles rolle og dette afspejles i den enkeltes kontakter. Personalet vurderer hele tiden risici og leder efter mulige forbedringer. Patientsikkerhed har en høj profil i problematikker på alle niveauer i organisationen fra topledelsen frem til front personalet, der har den daglige kontakt med patienterne. Gennemgang af patientsikkerheds spørgsmål er veletableret.

3 chvpe Side Opfattelser af årsagerne til UTH dens opståen Hændelser ses som 'uheld' og er uden for organisationens herredømme, det forekommer som en følge af personalets fejl eller patientens adfærd. d hoc-rapporterings systemer er på plads, men organisationen er i vid udstrækning i "lykkelig uvidenhed", medmindre alvorlige UTH opstå eller et klage breve modtages. Hændelser og klager er fejet ind under gulvtæppet hvis muligt. er er en stærk skyld kultur hvor enkeltpersoner udsættes for repressalier og disciplinære foranstaltninger. Organisationen ser sig selv som et offer for omstændighederne. Individer ses som årsagen og løsningen er omskoling og sanktioner. er er en skyld kultur, så personalet er tilbageholdende med at indberette hændelser. Når hændelser sker, er der ingen forsøg på at støtte nogen af de involverede, hverken personale eller patienter. er er en erkendelse af, at systemerne bidrager til hændelser og ikke bare individer. Organisationen siger, at den har en åben og fair kultur, men det er ikke opfattet på den måde af personalet. er laves forsøg på at fremme personale incitament til at indberette hændelser (herunder dem, der ikke fører til skade). et accepteres, at hændelser er en kombination af individuelle og systemfejl. Indberetning af patientsikkerheds hændelser opmuntres og de opfattes som læringsmuligheder. Tilgængelighed, personale venlige "elektronisk indberetnings metoder bruges, så tendenser kan let undersøges. Personale føler sig trygge ved rapportering af UTH. Organisationen har en skyldfri, samarbejdsorienteret kultur. Organisatoriske fejl er noteret, men personalet er også bevidste om deres egen professionelle ansvarlighed i forhold til fejl. Integrerede systemer gør det muligt at patientsikkerheds hændelser (herunder dem, der var forhindret og/eller førte til skade) klager og medicoudstyr kan analyseres sammen. Personale, patienter og pårørende er aktivt inddraget og støttes fra tidspunktet for hændelsen. Organisationen har en høj grad af åbenhed og tillid.

4 chvpe Side Undersøgelse af utilsigtede hændelser Hændelser er overfladisk undersøgt med det formål at "lukke bogen 'og' skjule eventuelle skeletter i skabet ". Information indsamlet fra undersøgelsen er gemt og der er kun lidt handling ud over disciplinære foranstaltninger( offentlige henrettelser ) og forsøg på at styre medierne. Undersøgelserne er iværksat med henblik på begrænsning af skader for organisationen og fordeling af den individuelle skyld. Undersøgelser er overfladiske og har fokus på en specifik begivenhed og de handlinger begået af en person. Quick fix løsninger foreslås, de beskæftiger sig med den specifikke hændelse og kan ikke bruges generelt. Ledelsen er involveret i undersøgelsen, som er smal og fokuserer på enkeltpersoner og systemer omkring hændelsen. er er en detaljeret procedure for at undersøge en proces. et indebærer fuldførelse af flere formularer. er er et ønske om at revidere procedurerne eller ændre formidling af procedurer. er lægges vægt på formilde til patienten / pårørende på en overfladisk måde frem for at informere og at være åben og støttende. Undersøgelser, sker for at få et uafhængigt perspektiv er bruges robuste metoder gerne kerneårsagsanalyse og det er en væsentlig begivenhed at identificere de medvirkende faktorer og system problemer, der førte til hændelsen. Formålet med undersøgelserne er at lære af hændelser og formidle resultaterne bredt. ata fra undersøgelser bruges til at analysere tendenser, identificere 'hot spots' og undersøge steder for kompetenceudvikling. et er en fremadrettet, åben organisation. Organisationen gennemfører interne uafhængige undersøgelser ved anvendelse af anerkendte teknikker som omfatter de ansatte og patienter, der deltager i hændelser. Undersøgelser ses som læringsmuligheder og fokus på forbedring i stedet for dommen og omfatter patient anbefalinger. et er en lærende organisation, hvor der fremgår en forpligtelse til at lære af hændelsen og undersøgelser over hele organisationen fra direktionen til front personale.

5 chvpe Side Organisatorisk læring efter en UTH et er ikke en lærende organisation, da der ikke bliver gjort forsøg på at lære af hændelser, medmindre der er pålæg fra eksterne organer, såsom offentlige undersøgelser. Formålet med organisationen efter en hændelse er at beskytte sig selv - denne organisation mener at det har været en succes, når medierne ikke bliver klar over hændelser. Ingen ændringer er iværksat efter en hændelse, bortset fra dem, der er rettet mod personer. l læring er specifik til den pågældende hændelse. ventuelle ændringer iværksat i kølvandet på en hændelse er ikke bæredygtige, da de er reaktioner på individuelle fejl og er udtænkt og pålagt af ledende medarbejdere. erfor har lignende hændelser en tendens til at vende tilbage. Nogle systemer er på plads, således at organisatorisk læring kan finde sted. rfaringerne bliver ikke udbredt i hele organisationen. enne læring resulterer i at blive håndhævet lokalt og relaterer direkte til den specifikke hændelse. Udvalg og ledere træffe beslutning om de ændringer, der skal indføres, og denne mangel på personale engagement fører til, at ændringerne ikke at blive integreret i arbejdsmønstre. Organisationen har en læringskultur og proces, der findes fora til at dele læring, såsom refleksion og væsentlig begivenheder der fører til revision. Ændringer iværksat har adresse til underliggende årsager (dvs. systemet faktorer). Organisationen 'scanner horisonten for læringsmuligheder og er ivrige efter at lære af andres erfaringer. Organisatorisk læring efter hændelser bruges i fremadrettet planlægning. et er en åben, selvsikker organisation. er er en direktion som støtter at hændelser undersøges ved hjælp af f eks kerneårsagsanalyse. Organisationen lærer af interne og eksterne hændelser og er forpligtiget til at dele denne læring både inden for og uden for organisationen. UTH diskuteres i åbne fora, hvor alle medarbejdere føler sig i stand til at bidrage. Hændelser ses som et mulighed for at lære - de er uundgåelige, men med læring kan man reducere deres sandsynlighed. Organisatorisk læring i sig selv er evalueret. Forbedringer i praksis sker uden at det er udløst på baggrund af en hændelse. et er en kultur der er optaget af kontinuerlige forbedringer.

6 chvpe Side Kommunikation om sikkerheds spørgsmål Kommunikation generelt er dårlig. Kommunikation kommer fra toppen og ned uden mulighed for personalet for at tale med deres ledere. egivenheder holdes i hus og tales ikke om. Organisationen er stort set lukket. en kommunikation der er, er negativ, med fokus på skylden. Patienterne bliver kun givet oplysninger, som organisationen er juridisk forpligtet til at levere. Kommunikation opad er muligt, men først efter noget er gået galt. Kommunikation er ad hoc og begrænset til dem, der er involveret i en konkret hændelse. Kommunikation er meget direktiv, direktionen og ledere udsteder instruktioner. ette er en "fortæller-off" organisation. Patienten får de oplysninger ledelsen mener, er passende, og det er en envejs dialog. er er en generel kommunikationsstrategi, selv om det ikke udtrykkeligt er knyttet til en risikostyrings dagsordenen i organisationen. Politikker og procedurer som relateret til risiko er på plads, og der er masser af optegnelser om hændelse. er er formel kommunikation mellem myndigheder og en stor mængde af skriftlige oplysninger er tilgængelige. ette fører til et informations-overload og mange informationer udnyttes ikke. t risikokommunikation system er på plads, men der er ingen kontrollerer, om det virker. Oplysninger til patienterne er motiveret af frygten for retssager Kommunikationssystemer og journalføring generelt er fuldt revideret. er er kommunikation på tværs af organisationer og lettere benchmarking i forhold til områder med potentiel risiko. lle niveauer af medarbejdere er involveret fra direktionen til front personale og der er robuste mekanismer for at de kan lave feedback til organisationen. Information om sikkerhedsspørgsmål er delt, og der er regelmæssige risiko ledelse orienteringsmøder, hvor personalet opfordres til at sætte dagsordenen. er er lige kommunikation om sikkerhedsspørgsmål. irektionen og ledere har en åben dør-politik og indser, at de kan lære meget af det personale de leder. e forventer at alle kender til og lære af hinandens erfaringer, og at det sker. et er en gennemsigtig organisation med deltagelse i risikostyringens politiske udvikling. Innovative ideer fremmes. lektronisk kommunikations mekanismer er godt etableret og er den foretrukne i organisationen. ette er en "t rose" organisation.

7 chvpe Side Personaleledelse og sikkerhedsspørgsmål Personalet ses som elementer til at udfylde stillinger. er er ingen erkendelse af, at personale ledelse er direkte knyttet til nogen risikostyrings dagsorden. er er en HR-politik men ingen struktureret medarbejderudvikling program eller fokus på medarbejder sundhed. Rekruttering og udvælgelsesprocesser er efter tur. Personale føler sig ikke understøttet og set. Personalet ses som 'dem' og ikke 'os'. Personale påtager sig en straffende rolle efter en hændelse, det anvendte sprog er negativt, der ses dårligt helbred og fremmødekontrol ses som disciplinærsager. Jobbeskrivelser og bemanding ændrer sig kun som reaktion på problemer. er er fastholdelses politikker på områder, hvor organisationen har været sårbar i fortiden. er er en meget grundlæggende HR-politik, men den er ufleksibelt og er udviklet som svar på problemer, der allerede er oplevet. Rekruttering og fastholdelse procedurer er på plads, men det er risikovurderinger og ledelsespolitikker ikke. er er en masse papirarbejde, og de politikker, der er lavet er tilgængelige for alle at se på dem. Procedurer for vurdering, undersøgelse af hændelser, medarbejderudvikling og arbejdsmiljø er der, men er ubøjeligt anvendt, og det gør at man ikke altid opnår, hvad de var designet til. isse procedurer ses som et redskab for direktionen og ledere til at kontrollere medarbejderne. er er en vis forpligtelse til at matche personers kompetencer til stillinger. er er også synligt, fleksibelt støttet systemer skræddersyet til den enkeltes behov. er er gennemgang af personaleledelse processer set i lyset af ændringer i forvaltningspolitik, og der foretages ændringer når det er nødvendigt. er er forsøg at forstå, hvorfor dårlig ydeevne opstår, og at kvæle problemer i opløbet. er er reel bekymring for personalets sundhed, og gode systemer til vurdering, overvågning og revision. Personale spørgsmål er aktivt søgte. Organisationen er forpligtet til sine ansatte, og alle har tillid til personaleledelses procedurer. Personaleledelse er ikke en separat enhed, men en integreret del af organisationen. Refleksion og anmeldelse om sikkerheds problemer opstår løbende og automatisk, snarere end sporadisk. fter en patient sikkerheds hændelse bliver en systemanalyse udført og den bruges til at træffe beslutninger. Personale prioriterer at sikre en ensartet og retfærdig behandling.

8 chvpe Side Personale uddannelse og træning i at tænke patientsikkerhed. Uddannelse har en lav prioritet. er tilbydes kun træning, der kræves af regeringen. et ses af direktion og ledende medarbejdere som irriterende, tidskrævende og dyrt. er er derfor ingen kontrol vedrørende kvaliteten eller relevansen af den uddannelse som gives. Personalet opfattes som at de allerede er trænet til at udføre deres arbejde, så hvorfor ville de så have brug for mere uddannelse? Uddannelse opstår, hvor der har været særlige problemer. Oplysninger om risiko lederuddannelse er til rådighed og bliver i første omgang givet til nye medarbejdere i en induktion pack. et er op til den enkelte at læse og reagere på dette. Uddannelse fokuserer på at maksimere indtægter. er er ikke noget dedikeret uddannelse budget. Uddannelsesprogrammet afspejler organisatoriske behov. Patientsikkerheds uddannelse understøttes kun, hvis det er til gavn for organisationen. asale personlige udviklingsplaner er på plads, så alle har deres egen fil. Men disse er ikke særlig effektive, da de ikke er tilstrækkelige som ressource eller prioriteres. Uddannelse om sikkerhedsspørgsmål ses som en måde at forebygge fejl. er er en lang række kursus tilbud, men ikke alle er relevante for de ansatte. er er et forsøg på at identificere risici. Lederuddannelse er organisationens behov, men også den enkeltes behov for viden om sikkerheds spørgsmål og mulighed for at matche dem. n sådan uddannelse er godt planlagt. Uddannelse ses som en integreret del af individuelle professionelle og personlige udvikling. irektionen og ledere forstår værdien af uddannelse af personalet. Organisationen er begyndt at tage ved lære af sine erfaringer. Tilgangen til uddannelse er fleksibel og ses som en måde at støtte personalet i at opfylde deres potentiale. nkelte personer er motiverede og forhandler deres eget træningsprogram. Uddannelse om sikkerhedsspørgsmål er en integreret del af organisationskultur. Læring er en daglig begivenhed, og sker ikke alene i et klasseværelse miljø.

9 chvpe Side Teamet, der arbejder sammen omkring sikkerhedsspørgsmål Personer arbejder hovedsageligt i isolation, men hvor der er hold er de ineffektive med hensyn til risikostyring. er er spændinger mellem teamets medlemmer og en stiv hierarkisk struktur. e er mere som en gruppe af mennesker bragt sammen med nogle nominelle leder og ingen retning er er et hold, men det har fået besked på at arbejde sammen. Personalet arbejder kun sammen efter en UTH for at kunne honorer ydre krav. er er et klart hierarki i hvert hold, svarende til hierarkiet af organisationen som helhed. Teams gør arbejdet sammen, men individerne har faktisk ikke forpligtet sig til holdet. Holdene er sat sammen til at reagere på regeringens politik, men der er ingen måde at måle, hvor effektive de er. er er en risikostyring team. er er ikke megen udveksling af ideer eller information om sikkerhedsspørgsmål på tværs af teams. Team strukturen er væske med mennesker, der påtager sig fleksible roller, der er til tiden mest hensigtsmæssige. Teams er samarbejdsorienteret og tilpasse sig, og aktivt bidrager til ledelse dagsordenen i organisationen. er er evaluering af, hvor effektive holdet er, og der foretages ændringer når det er nødvendigt. Teamets medlemskab er fleksibelt, med forskellige folk, der yder bidrag, når det er hensigtsmæssigt. Teams er fælles om forståelse og vision om sikkerheds spørgsmål snarere end gennem geografisk nærhed. enne måde at arbejde på er bare en accepteret måde i organisationen. lle er lige værdsat og føler sig fri til at bidrage med hvad de kan. lle er en del af risikoen ledelsesteam, dette omfatter alle niveauer i organisationen fra direktionens medlemmer igennem til dem, der har daglige kontakt med patienterne. (Kilde: National primary care research and development center, Manchester Patient Safety Framework)

10 chvpe Side valuerings skema TO: INT: Trin patientsikkerhedskulturens modenhed 1. Overordnet engagement i kvalitet 2. Prioriteringen af patientsikkerheden 3. Opfattelser af årsagerne til UTH dens opståen 4. Undersøgelse af utilsigtede hændelser 5. Organisatorisk læring efter en UTH 6. Kommunikation om sikkerheds spørgsmål 7. Personaleledelse og sikkerhedsspørgsmål 8. Personale uddannelse og træning i at tænke patientsikkerhed. 9. Teamet, der arbejder sammen omkring sikkerhedsspørgsmål Patologisk Reaktive ureaukratisk Proaktiv Skabende Index forklaring: Patologisk: Hvorfor behøver vi at bruge vores tid på risikostyring og sikkerheds spørgsmål? Reaktiv: Vi tage utilsigtede hændelser alvorlig og handler når der opstår en hændelse. ureaukratisk: Vi har systemer på plads til at kunne håndtere utilsigtede hændelser. Proaktiv: Vi er altid opmærksomme og tænker på risici som kan opstå. Skabende: Vi tænker og handler patientsikkert i kortsigtede og landsigtede planer på alle niveauer. (Kilde: National primary care research and development center, Manchester Patient Safety Framework)